スクルドエンジェル保育園梶ヶ谷園 平成 29 年度 4 月入園応募書類一式 当書類は平成 29 年度 4 月入園応募用の書類一式です 事前に下記の書類 1~5 に必要事項をご記入いただき 6~8 に指定する母子手帳のコピーをご準備 ください 提出時に本シートにチェックしたも

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1 平成 29 年度 4 月入園応募書類一式 当書類は平成 29 年度 4 月入園応募用の書類一式です 事前に下記の書類 1~5 に必要事項をご記入いただき 6~8 に指定する母子手帳のコピーをご準備 ください 提出時に本シートにチェックしたものと一緒にご提出ください 面談書類一式チェックリスト 1 平成 29 年 4 月入園申込書 2 児童票 3 健康報告書 4 食物アレルギーチェックシート 5 入園アンケート 6 母子手帳のコピー ( 出産時の状態のページ ) 7 母子手帳のコピー ( 最近の健康診断のページ ) 8 母子手帳のコピー ( 予防接種のページ ) 提出書類の内容に変更が生じた際は速やかにお申し出ください また 新しい内容を書面にてご提出 ください 提出書類や面談の際のお話に虚偽の内容があった場合 入園後でも契約を解除することがご ざいます

2 入園申込書 記入日 : 平成年月日 性別 生年月日 児童氏名 平成年月日生 ( 歳ヶ月 ) 連絡先 住所 続柄 生年月日 保護者氏名 昭和 平成年月日生 ( 歳 ) 主な仕事内容 最寄駅 通勤時間 勤務先 車 電車線駅 ( 約分 ) 続柄 生年月日 保護者氏名 昭和 平成年月日生 ( 歳 ) 主な仕事内容 最寄駅 通勤時間 勤務先 車 電車線駅 ( 約分 ) ベネフィット ワンの利用 園児の情報 保護者の情報 利用する 希望の保育内容 利用しない 日数 週 ( ) 日 ( 月 火 水 木 金 ) 時間帯 午前時分 ~ 午後時分 (10 分単位で設定可能です 例 :8 時 10 分 ~18 時 10 分等 ) 応募条件の確認 1.4 月 1 日時点で川崎市内に住んでおり 住民票も川崎市になっていますか? はい いいえ 2. 仕事に復帰する予定日について 4 月 10 日の週 4 月 17 日の週 4 月 24 日の週 応募条件 3. 仕事は月に 16 日以上かつ 1 日当たり 4 時間以上の労働ですか? はい いいえ 4. の見学はしましたか? はい ( ) 月ごろ いいえ

3 園児氏名 児童票 性別 記入日 : 平成年月日 生年月日 平成 年 月 日生 ( 歳 ヶ月 ) 保護者から見た家庭でのこどもの生活 食事 食べ物の好み 睡眠 排泄 * 離乳食 ( ) 回 ( ) 時頃と ( ) 時頃 * 食事の量 ( 多い 普通 少ない ) * 食事の様子 ( 早い 普通 遅い ) * 好きな食べ物 ( ) * 嫌いな食べ物 ( ) * 起床時間時分頃 * 就寝時間時分頃 * 午睡 ( いつもする あまりしない ) * 寝つき ( 良い 悪い ) * 寝る時のくせ ( うつ伏せ 仰向け ) * 大便が自分で ( できる できない ) * 小便が自分で ( できる できない ) * 夜尿 ( しない 時々する よくする ) 言語 * 赤ちゃん語 * はっきり言える * どもる * その他 ( ) 遊び 運動 続柄 * 友達が ( いる いない ) * 家では ( 一人で遊ぶ 大人と遊ぶ 兄弟と遊ぶ ) * 特に興味を持つもの ( ) * 寝返り * ハイハイ * つかまり立ち * つたい歩き * 転びやすい * その他 ( ) 氏名勤務先 学校上段 : 勤務先 下段 : 携帯 家族構成 ( 同居 ) 備考

4 健康報告書 性別 記入日 : 平成年月日生年月日血液型 園児氏名 平成年月日生 ( 歳ヶ月 ) かかりつけの病院 病院 TEL 平均体温 度 睡眠時間 時間 発育歴 予防接種 かか った病気 かかりやすい病気 * 出産歴第 ( ) 子 * 離乳完了平成年月 * 出産普通 帝王切開 早産 ( ヶ月 )* おむつが外れた時平成年月 * 出産時の体重 ( )g * 首のすわり平成年月 * 栄養母乳 人口乳 混合 * 歩行開始平成年月 * 主な養育者 ( ) * 発語 ( マンマ ブーブー等 ) 平成年月種類摂取日種類摂取日 * 肺炎球菌 第 1 回 平成 年 月 * ヒブ 第 1 回 平成 年 月 第 2 回 平成 年 月 第 2 回 平成 年 月 第 3 回 平成 年 月 第 3 回 平成 年 月 第 4 回 平成 年 月 第 4 回 平成 年 月 *B 型肝炎 第 1 回 平成 年 月 * ロタ 第 1 回 平成 年 月 第 2 回 平成 年 月 第 2 回 平成 年 月 第 3 回 平成 年 月 第 3 回 平成 年 月 * 四種混合 第 1 回第 2 回第 3 回第 4 回 平成平成平成平成 年年年年 月 *BCG 月 *MR( はしか 風しん ) 月 * 水痘月 * おたふくかぜ 平成平成平成平成 年年年年 月月月月 * はしか 平成 年 月 * 手足口病 平成 年 月 * 風しん 平成 年 月 * とびひ 平成 年 月 * おたふくかぜ 平成 年 月 * 突発性発疹 平成 年 月 * 水ぼうそう 平成 年 月 * その他 ( ) 平成 年 月 * 脱臼 * ひきつけ * ぜんそく * かぜ * 気管支炎 * 扁桃腺炎 * 肺炎 * 中耳炎 * 便秘 * 下痢 * 自家中毒 * 急性消化不良性 * ヘルニア * その他 ( ) * 異常体質 ( 例 / アレルギー性鼻炎 アトピー性皮膚炎 じんましん等 )

5 アレルギーチェックシート 園児氏名 性別 記入日 : 平成年月日 生年月日 平成年月日生 ( 歳ヶ月 ) 血液型 1. アレルギーの有無に を付けてください アレルギー有無有無不明 アレルギー有の方は検査結果と医師の指示書も一緒に提出してください 2. 食材ごとに食べられるものに を食べたことないものに アレルギー反応があった等で食べられないものに を付けてください 法令で規定する特定原材料 表示を推奨する特定原材料 小麦 あわび オレンジ 5 大アレルゲン そば卵乳 魚介類 いかいくらえび 果物 キュウイりんごもも 落花生 かに バナナ さけ くるみ 食べられる さば 大豆 食べたことがない 牛肉 その他 まつたけ 食べられない 肉類 とり肉 やまいも 豚肉 ゼラチン 3. 卵と乳にアレルギーがある方は以下の項目にも か または を付けてください 卵黄 牛乳そのまま 卵白 オボムコイド 加工品 ( ヨーグルト チーズ等 ) 卵 加工品 ( パン ちくわ等 ) 乳 つなぎ ( ハンバーグ ソーセージ等 ) つなぎ ( ハンバーグ等 ) 生クリーム マヨネーズ 4. 過去に食事が原因と思われる体の変化が見られたことがあればご記入ください 症状 : 体のどこに どのような症状が どのくらいの時間でていたか等 詳しくご記入ください 原因 : 対処法 : 医師の診断内容 :

6 入園アンケート 記入日 : 平成年月日その他 1. いつ頃から活動を開始しましたか? 年月頃 2. 何ヶ所の保育園を見学しましたか? ヶ所 保育園探し について 3. 当園に入園を申し込む決め手となったポイントは何ですか? 4. 保育園探しでどんなことに困りましたか? 5. お子さまにどのように育ってほしいですか? 成長について 6. 卒園後は進路希望 ( 予定 ) はどちらになりますか? ア ) 幼稚園イ ) 保育園ウ ) その他 ( ) 7. お子さまの成長 行動について気になることはありますか? 特にない場合は 特になし とお書きください 8. 朝 8 時より早く登園 または夜 7 時より遅く降園の希望はありますか? 仕事について 複数チェック可 早く登園したい 遅く降園したい 今後可能性がある ない 希望がある場合は 何時を希望しますか?( ) 9. 土曜日保育の希望はありますか? 毎週頼みたい 月 1 2 回頼みたい ない

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