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ひとおのたけ
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1 第 2 回高知県県市町村資料 3 国民健康保険事業運営検討協議会 < 協議事項 > (1) 標準保険料 ( 税 ) 率の算定方式について (2) 国保事業費納付金の配分方法について 1 配分に当たって使用する被保険者数等のシェアについて 2 高知県内の保険料水準の統一について 3 賦課限度額の設定について 4 納付金配分における応能応益割合について平成 28 年 8 月 17 日高知県健康政策部国保指導課

2 平成 30 年度以降の国保財政の基本的な仕組み ( イメージ ) 医療給付費等の見込みに基づき市町村ごとの納付金を決定し請求 ( 医療費水準所得水準を考慮 ) 県全体 A 市 B 町億円億円千万円標準保険料率の提示都道府県 7 1 事業費納付金保険給付費交付金都道府県は市町村からの事業費納付金国庫負担金等の公費等を財源に支払い都道府県は各市町村が保険料率を定めるにあたって参考とする標準保険料率を示す 2 徴収した保険料等を財源として納付金を都道府県に支払い標準保険料率を参考に各市町村が納付金等を賄うための保険料率を決定し賦課徴収市町村保険料の賦課徴収被保険者 4 診療報酬の請求支払保険給付の実績に基づき請求県から国保連合会へ直接支払いも検討中国保連合会診療報酬の請求支払医療機関 1

3 納付金制度の対象事業費納付金制度の対象範囲と算定額の計算事業費納付金は対象に含む費用医療給付費分後期高齢者支援金分医療給付費介護納付金分に分けて算定後期高齢者支援金等介護納付金財政安定化基金交付の補填分 ( 市町村分 ) 財政安定化基金貸付の返済分 ( 都道府県市町村 ) 都道府県における納付金算定基礎額 ( 総額 ) の計算医療給付費 ( 一般分 ) + 後期高齢者支援金等 ( 一般分 ) + 介護納付金 + 財政安定化基金積立金 ( 県全体の返済分補填分 ) + 都道府県の事務費委託費 ( 県交付税分除く ) + 特別高額医療費共同事業拠出金等定率国庫負担 ( 地方単独事業減額調整後 ) 国普通調整交付金国特別調整交付金 ( 市町村向けを除く ) 都道府県繰入金 ( 市町村向けを除く ) 国県高額医療費負担金特別高額医療費共同事業負担金特別高額医療費共同事業交付金保険者努力支援制度 ( 市町村向けを除く ) 前期高齢者交付金等保険料収納必要額 + 国県高額医療費負担金 + 特別高額医療費共同事業負担金地方単独事業の減額調整分納付金算定基礎額この額を医療費水準や所得水準に応じ各市町村へ配分対象に含まない費用保健事業費国保直診費用条例減免等の地方単独事業出産育児諸費葬祭費事務費各市町村での保険料必要額の計算各市町村において納付金から差し引く公費保険給付費等交付金市町村向け特別調整交付金相当分市町村向け都道府県繰入金相当分市町村向け保険者努力支援制度相当分特定健診等負担金激変緩和分 ( 都道府県繰入金の一部 ) 保険基盤安定繰入金 ( 保険料軽減分 ) 保険基盤安定繰入金 ( 保険者支援制度分 ) 出産育児一時金 ( 法定繰入分 ) 各市町村において納付金に加算する費用保健事業直診勘定繰出金出産育児諸費葬祭費育児諸費条例減免に要する費用特定健診等に要する費用その他保険給付費医療費適正化等事務費等保健事業や出産育児諸費等は市町村間で金額の格差があることから含んでいないが保険料水準の統一を図るために含ませることも可能各市町村の標準保険料率の算出に使用財政安定化支援事業による一般会計繰入分は現在国で協議中県で各市町村ごとの納付金算定の際の調整各市町村の納付金基礎額国県高額医療費負担金特別高額医療費共同事業負担金 + 地方単独事業の減額調整分 + 財政安定化基金積立金 ( 各市町村分 ) + 審査支払手数料 = 各市町村の納付金保険基盤安定繰入金 ( 保険料軽減分 ) は保険料率を決定するための賦課総額を算出する際は控除しない退職被保険者分の納付金はこの納付金額を基にして算出した標準保険料率により算出する一般分と合算して市町村へ請求する 2

4 国民健康保険事業費納付金標準保険料率の算定方法について県は財政運営の責任主体として医療給付費を県全体で賄うために 1 医療給付費等の見込みに見合う保険料収納必要額を算出 2 各市町村が県に納める額 ( 国保事業費納付金 ) を決定 ( 医療費水準所得水準を考慮 ) 3 標準的な保険料の算定方法 ( 算定方式市町村規模別の標準的な収納率等 ) 市町村ごとの標準保険料率を示す市町村は医療費や収納率の違いにより保険料率が違ってくることを被保険者に対して明確化将来的な保険料の平準化につなげる 4 県が示した標準保険料率等 (3) を参考に実際の保険料算定方式や保険料率等を定め保険料を賦課徴収 1 市町村標準保険料率 2 各市町村の算定基準に基づく標準的な保険料率 3 都道府県標準保険料率県市町村 2< 国保事業費納付金 > 3< 標準保険料率 > 4< 保険料 ( 税 )> ( 保険給付費後期高齢者支援金介護納付金等 ) 医療給付費等支出公費等 1 保険料収納必要額収入医療費が高い市町村ほど多くの保険料が必要 ( 医療費への年齢構成の差異の影響は調整 ) 所得が高い市町村は保険料の負担能力が高い受益 ( 医療費 ) と能力 ( 所得 ) に応じて納付金を算定医療費水準が高いほど納付金が大所得水準が高いほど納付金が大効果医療費水準 : 市町村の医療費適正化などの取組努力を反映所得水準 : 負担能力の格差是正 A 市が納める納付金 B 市が納める納付金 G 町が納める納付金 A 市 :10 万人 ( 標準的な収納率 89%) B 市 :5 万人 ( 標準的な収納率 91%) G 町 :1 万人 ( 標準的な収納率 93%) 現行の保険料算定方法応能割応益割の割合の基本を50:50とし各市町村が自由に算定方式や割合を設定 4 方式 ( 所得割資産割均等割平等割 ) 3 方式 ( 所得割均等割平等割 ) 保険料の比較が困難標準保険料率の設定県が標準的な算定方式や規模別の標準的な収納率等の算定方法を設定したうえで各市町村の標準保険料率を提示効果被保険者が自分の市町村の保険料水準を理解 A 市の標準保険料率 B 市の標準保険料率 G 町の標準保険料率算出方法の統一により比較可能になる! 算出方法の統一により比較可能になる! 県が定めた標準的な保険料算定方式等を参考に実際の算定方式や保険料率等を定め保険料を賦課徴収市町村は県が設定する標準的な収納率よりも高い収納率をあげれば標準保険料率よりも安い保険料率を設定できる ( 収納インセンティブの確保 ) A 市の保険料率 B 市の保険料率 G 町の保険料率 ( 例 ) 4 方式 ( 所得割資産割均等割世帯割 ) 予定収納率 :90% 3 方式 ( 所得割均等割世帯割 ) 予定収納率 :89% 2 方式 ( 所得割均等割 ) 予定収納率 :93% 医療費水準所得水準等をどの程度反映させるかなどを県と市町村で協議標準的な保険料の算定方法を県と市町村で協議検討 3

5 国保事業費納付金の算定に関する検討協議事項のポイント各市町村の国保事業費納付金の算定方法事業費納付金とその総額事業費納付金等高知県全体の保険給付費や後期高齢者支援金を賄うために各市町村に負担を求めるもの納付金総額医療給付費後期高齢者支援金介護納付金の県総額から国県の公費前期高齢者交付金等を控除した額各市町村への配分納付金総額を各市町村の負担能力 ( 所得水準 ) や医療費水準に応じ配分医療費水準による調整は医療給付費分のみ ( 後期高齢者支援金分及び介護納付金分は行わない ) 事業費納付金を算定するにあたって協議調整を要する事項前期高齢者交付金 ( 社会保険診療報酬支払基金 ) 医療給付費 + 後期高齢者支援金 + 介護納付金国負担金 (32%) 国調整交付金 (9%) 県繰入金 (9%) 国保事業費納付金 50% 50% 区分協議の内容協議にあたっての課題問題点 50% は全国標準割合 1 配分にあたって使用する所得と固定資産税被保険者数と世帯数及び配分割合 2 保険料水準の統一との関係 3 負担能力 ( 応能 ) と受益 ( 応益 ) の部分への配分割合 4 決定された配分方法による現在のあるべき保険料への影響の緩和応能部分は所得総額と固定資産税額総額応益部分は被保険者数と世帯数の組合せ 2 種類を使用する場合はそれぞれの配分割合標準保険料率の算定方式とも密接に関連国のガイドラインの原則では保険料水準は統一しないこのため事業費納付金のうち医療給付費分の配分は医療費水準に応じ配分一方で県又は 2 次医療圏ごとに保険料水準の統一も可能とされている統一する場合は納付金の配分方法を医療費水準の違いによる調整は行わない統一しない場合はどの程度まで保険料水準の平準化を図るか市町村への納付金配分額を算定する際は応能と応益に分けて計算応能部分と応益部分の割合を変えることにより市町村への配分額が相違することからどのような割合とするか納付金の算定方法が現在と変わることにより各市町村の保険料水準への影響が生じる基本的には 2 と 3 により調整を行うがこの調整によっても緩和が必要な場合の対応 ( 県繰入金及び県財政安定化基金の活用 ) どの要素を使用するかまた配分割合により各市町村への配分額が相違する要素ごとの使用の適否固定資産税を使用する場合は高知市のシステム改修が必要医療費水準は年齢調整後の 3 カ年平均を使用するが H23~ 25 平均で 1.7 倍の格差 ( 最少大川村最大芸西村 ) 統一した場合現行方法によるあるべき保険料水準との乖離が大きくなる保険料水準の統一の場合納付金の対象範囲に葬祭費等を含めるか否か ( 含める場合は各市町村で金額が違う葬祭費や取組状況に相違がある保健事業等の調整が必要 ) 現状の応能 : 応益の県平均はほぼ 50:50 国の示した算出方法では 42:58 程度 ( 所得の全国比較で算出 ) 応能応益割合 42:58 では 50:50 と比べ所得の低い市町村への配分が多くなり低所得者の保険料が上昇する比較すべき現状のあるべき保険料水準の算出( 法定外繰入や前年度繰越金等による影響を調整する必要がある ) 緩和を必要とする保険料への影響の程度( 容認できる現状との乖離幅 ) 4

6 議題 (1) 応能応益応能 (50) 応益 (50) 全国の状況 ( 医療分 ) 応能応益の区分所得割 (40) 固定資産割 (10) 被保険者割 (35) 世帯割 (15) 標準保険料 ( 税 ) 率の算定方式について現行の国保料 ( 税 ) の算定方式 () 内の数字は標準割合 2 方式 (50) 3 方式 (50) (50) (35) (15) 4 方式 (40) (10) (35) (15) 市町村数 3.8% 32.13% 64.08% 被保険者数 17.29% 53.50% 29.22% 必須項目課題固定資産を所有することが必ずしも担税能力と一致しない固定資産税との二重課税感他の市町村に所有する固定資産には賦課されない固定資産以外の資産 ( 金融資産など ) には賦課されない所得額を補完する役割高知市四万十町はデータの収集が必要 < 算定に含まない場合の影響 > 低所得者層の負担感が増える必須項目被保険者数が多い世帯の負担軽減という世帯割の必要性は世帯人数の減少により低下 ( 高知県 S36 末 :3.95 人 H26 末 : 1.63 人 ) 被保険者数を補完する役割 < 算定に含まない場合の影響 > 所得が少ないにも拘わらず被保険者数の多い世帯の応益割が多くなる市町村数ベースでは 4 方式が多いものの都市部ほど 3 方式 2 方式が多いことから被保険者数ベースでは 4 方式は 3 割未満で 3 方式が 5 割以上となっている近年は 4 方式が減少し 3 方式が増加している (4 方式 :90.43%(H10) 64.08%(H26) 3 方式 :8.28% 32.13%) 高知県の状況 ( 医療分 ) 市町村数 0% 5.88%(2) 94.12%(32) 高知市と四万十町のみが 3 方式を採用している被保険者数 0% 41.68% 58.32% 保険料 ( 税 ) の算定は医療分後期分介護分ごとに行うがその内の医療分に係る算定方式の状況 ( 全国高知県 ) 5

7 平成 30 年度の国保改革 ( 都道府県化 ) に向けて県が示す 3 つの標準的保険料率目的 2 方式 3 方式 4 方式 1 都道府県標準保険料率 ( 全国統一の算定方式に基づくもの ) 2 市町村標準保険料率 ( 都道府県の算定方式に基づくもの ) 3 各市町村の算定基準に基づく標準的な保険料率 ( 市町村の現状の算定方式に基づくもの ) 都道府県のあるべき保険料水準の見える化他都道府県との保険料水準の比較が容易各市町村のあるべき保険料率の見える化他市町村との保険料水準の比較が容易各市町村が具体的に目指すべき参考にできる値を示す各市町村のあるべき保険料率の見える化各市町村が具体的に目指すべき参考にできる値を示す算定方式は県と市町村で協議のうえ決定各市町村の算定基準による県の基本的な考え方今後の高知県における国保料 ( 税 ) の算定方式のあるべき姿とする必要があり固定資産割や世帯割の有する問題点や全国的な流れも考慮して検討する必要があるそのことも踏まえて県内の全市町村にアンケート調査を実施県の提案 ( 幹事会での検討結果市町村アンケート結果等を踏まえて ) 固定資産税額を用いることについて前ページのとおり課題が多いこと市町村アンケートで 76%(26 市町村 ) が固定資産割額を用いることについて問題があると考えていること市町村アンケートで世帯数を用いることについて問題があると考えている市町村は少数 (10 市町村約 30%) であったこと標準保険料算定方式は 4 方式が適当と考える市町村は 17% にとどまり 3 方式が適当と考える市町村は 20 市町村で 50% を超えること以上により標準的保険料率の算定方式は 3 方式とする ( 医療分後期分介護分ともに ) 6

議題 (2) 県は財政運営の責任主体として医療給付費を県全体で賄うために 1 医療給付費等の見込みに見合う保険料収納必要額を算出 ( 医療費分後期高齢者支援金分介護分に分けて算出 ) 2 各市町村が県に納める額 ( 国保事業費納付金 ) を決定 ( 医療費水準 ( 医療給付費分のみ ) 所得水準を考慮 ) 県全体の国保事業費納付金算定基礎額の総額のイメージ ( 金額は 26

8 議題 (2) 県は財政運営の責任主体として医療給付費を県全体で賄うために 1 医療給付費等の見込みに見合う保険料収納必要額を算出 ( 医療費分後期高齢者支援金分介護分に分けて算出 ) 2 各市町村が県に納める額 ( 国保事業費納付金 ) を決定 ( 医療費水準 ( 医療給付費分のみ ) 所得水準を考慮 ) 県全体の国保事業費納付金算定基礎額の総額のイメージ ( 金額は 26 年度決算ベース介護納付金以外は一般被保険者分 ) 支出収入国保事業費納付金の配分方法について保険給付費等交付金総額 ( 保険給付費後期高齢者支援金介護納付金等 ) 医療給付費等公費等 1 保険料収納必要額医療給付費 629 億円後期高齢者支援金 102 億円介護納付金 2 国民健康保険事業費納付金 (171 億円 ) 2 国民健康保険事業費納付金 (47 億円 ) 2 国民健康保険事業費納付金 (22 億円 ) 調整交付金 ( 国 ) 9% (57 億円 ) 定率国庫負担 ( 療養給付費等負担金 ) 32% (106 億円 ) 調整交付金 ( 県 ) 9% (31 億円 ) 調整交付金 ( 国 ) 9%(14 億円 ) 定率国庫負担 ( 療養給付費等負担金 ) 32%(32 億円 ) 調整交付金 ( 県 ) 9%(9 億円 ) 調整交付金 ( 国 ) 9%(7 億円 ) 定率国庫負担 ( 療養給付費等負担金 ) 32%(15 億円 ) 所得全国平均並み所得全国平均以下所得全国平均以上前期高齢者交付金等 (261 億円 ) 国調整交付金の 9% は全国平均であり所得の少ない本県へは多く配分され国保料税の負担が少なくなっている国保料税 50% 調交 9% 国保料税国保料税調交調交 48 億円 50% ( 納付金 ( 保険料 )) 50% ( 公費 ) 調整交付金 ( 県 ) 9%(4 億円 ) 7

9 納付金方式による保険料への影響の激変緩和措置国保の財政運営の仕組みが変わる ( 納付金方式の導入等 ) ことに伴い一部の市町村においては被保険者の保険料負担が上昇する可能性があるここでは本来保険料で取るべき額の変化に着目しており決算補填目的等のための法定外一般会計繰入を削減したことによる変化は緩和措置の対象外被保険者の保険料負担が急激に増加することを回避するための措置ア ) 市町村ごとの納付金の額を決定する際の配慮納付金の算定にあたって各都道府県は医療費水準の反映割合 (α) や応能応益割合を設定するがその際各都道府県は市町村の年齢調整後の医療費指数の格差や29 年度までに実施している保険財政共同安定化事業の拠出金の算定方式等により激変が生じにくい割合を用いることを可能とする医療費水準の反映割合 =α ( 医療費水準を反映しない 0 α 1 医療費水準を全て反映 ) 標準の応能応益割合のうち応能割合 β (1+β) β= 各都道府県の一人当たり所得全国の 1 人当たり所得イ ) 都道府県繰入金による配慮ア ) 納付金の算定方法の設定による激変緩和措置については都道府県で一つの計算式を用いるため個別の市町村についての激変緩和措置が行えるわけではないそのため都道府県繰入金による激変緩和措置を設け市町村ごとの状況に応じきめ細やかに激変緩和措置を講じることが可能な仕組みを設けるウ ) 特例基金による配慮施行当初においては予め激変緩和用として積み立てる特例基金を計画的に活用することとし当該基金を都道府県特別会計に繰り入れることでイ ) 都道府県繰入金による激変緩和措置により他の市町村の納付金の額に大きな影響が出ないように調整を行うこととする (H30~35) 8

10 激変緩和措置のイメージア. 市町村ごとの納付金の額を決定する際の配慮集めるべき保険料額保険料額の急上昇激変緩和措置 A 市 B 市 C 市 D 市平成 29 年度平成 30 年度 ( 激変緩和措置を加味しない算定方式の場合 ) 平成 30 年度 ( 激変緩和措置を加味した算定方式の場合 ) イ. 都道府県繰入金による配慮 29 年度はあるべき保険料の水準都道府県繰入金による激変緩和措置 % 以内本来の算定方式における保険料額当該年度の保険料額激変緩和措置不要 29 年度 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度ウ. 特例基金による配慮仮に D 市のような自治体が多数あった場合当該県において必要となる激変緩和用の都道府県繰入金総額の推移 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度都道府県繰入金を激変緩和用として多く活用する場合他の市町村の納付金を増加させる影響が大きいことから激変緩和用の特例基金を活用する各都道府県の状況に応じ適切な規模を適切な年度に繰り入れ 30 年度 31 年度 32 年度 33 年度 9

11 < 議題 (2)-1> 配分にあたって使用する被保険者数等のシェアについて応能部分 % 応益部分 % 論点 1 所得シェア標準保険料率の算定方式と納付金算定の配分のパターン ( 納付金ガイドライン P.22 ) 3 被保険者数シェア 1 所得シェア ( %) 2 固定資産税シェア ( %) 3 被保険者数シェア ( %) 4 世帯数シェア ( %) 1:1~4 のシェアの使用パターンは下図のとおり今回の論点 2: 内の割合は国が示す β ( 所得係数 ) を用いるか県独自の β を用いるかは今後県と市町村で協議 3:( ) 内の割合は今後県と市町村で協議納付金の配分に所得総額 ( シェア ) と被保険者総数 ( シェア ) を用いることは必須県が定める標準保険料算定方式を 3 方式とした場合世帯総数 ( シェア ) を用いるかどうか県が定める標準保険料算定方式を 4 方式とした場合固定資産税総額 ( シェア ) と世帯総数 ( シェア ) を用いるかどうか納付金の各市町村への配分は保険料 ( 税 ) として納付金を負担する各市町村の被保険者の負担能力に応じて行うべき都道府県が定める標準保険料率算定方式 (i) 所得 ( 応能 ) のシェア納付金の算定 (ii) 人数 ( 応益 ) のシェア ( ア )2 方式 ( 所得割被保険者均等割 ) 1 所得総額で按分 1 被保険者総数で按分 ( イ )3 方式 ( 所得割被保険者均等割世帯平等割 ) 1 所得総額で按分 1 被保険者総数で按分 ( ウ )3 方式 ( 所得割被保険者均等割世帯平等割 ) 1 所得総額で按分 2 被保険者総数世帯総数で按分 ( エ )4 方式 ( 所得割資産割被保険者均等割世帯平等割 ) 1 所得総額で按分 1 被保険者総数で按分 ( オ )4 方式 ( 所得割資産割被保険者均等割世帯平等割 ) 2 所得総額資産税総額で按分 2 被保険者総数世帯総数で按分 10

12 納付金総額の各市町村への配分方法応能保険料部分応益保険料部分所得総額のみで配分する場合被保険者総数のみで配分する場合応能保険料部分の県総額 B 市の所得総額のシェア (B 市の所得総額 A 県の所得総額 ) 応益保険料部分の県総額 B 市の人数のシェア (B 市の被保険者総数 A 県の被保険者総数 ) 所得総額と固定資産税総額 ( ) で配分する場合被保険者総数及び世帯総数で配分する場合応能保険料部分の県総額 B 市の所得のシェア B 市の所得総額 A 県の所得総額所得割指数 B 市の資産税総額 A 県の資産税総額資産割指数応益保険料部分の県総額 B 市の人数のシェア B 市の被保険者総数 A 県の被保険者総数均等割指数 B 市の世帯総数 A 県の世帯総数平等割指数所得割指数資産割指数は国保運営方針に定めた応益割賦課総額に占めるそれぞれの割合 ( 現行の国保法施行令の標準割合 40:10) 均等割指数平等割指数は国保運営方針に定めた応益割賦課総額に占めるそれぞれの割合 ( 現行の国保法施行令の標準割合 35:15) 国保料税賦課総額に含まれる固定資産割の額ではなく被保険者に係る固定資産税の総額 11

13 国保事業費納付金の各市町村への配分方法の課題及び対応課題固定資産税総額 ( シェア ) を用いることの課題固定資産税額は地価等に連動して高くなるが所得には連動していないため負担能力を表していない ( 固定資産税シェアが高い負担能力が高い ) 固定資産税総額 ( シェア ) による納付金の配分は単純に固定資産税額のシェアのみで行うことから各市町村の被保険者の負担応力に関係なく固定資産税が高い市町村の配分が多くなる世帯総数 ( シェア ) を用いることの課題少子化が進み世帯構成人数が減少している中で世帯割の必要性が変化している市町村の考え ( アンケート結果より ) 納付金の配分に固定資産税総額 ( シェア ) を使用すべきでないと回答した市町村は 62%(21 市町村 ) であり一方使用すべきと回答した市町村は 12%(4 市町村 ) と少数である納付金の配分に世帯総数 ( シェア ) を使用すべきかという質問にどちらとも言えないと回答した市町村は 50% (17 市町村 ) であり残りの 50% のうち使用すべきと回答した市町村は約 2/3(11 市町村 ) である県の提案 ( 幹事会での検討結果等を踏まえて ) 国保事業費納付金の配分方法について医療分後期分介護分全て (1) 固定資産税総額 ( シェア ) について固定資産税総額( シェア ) を用いることには問題があり使用すべきでないと考えている市町村が多いこと標準保険料率算定方式は3 方式という意見が多くこの場合は納付金の配分に固定資産税総額 ( シェア ) を用いることは出来ないこと納付金の配分に固定資産税総額 ( シェア ) を用いないことが適当であると考える (2) 世帯総数 ( シェア ) について世帯割は全市町村で保険料率の算定に用いられている現状にあり大きな課題までには至っていないこと納付金の配分に世帯総数 ( シェア ) を用いることが適当であると考える 12

議題 (2)-2 高知県内の保険料水準の統一について ( 国保事業費納付金 ( 医療給付費分 ) に医療費指数を反映させるか ) 厚生労働省の考え原則として新制度施行後は都道府県内市町村間で医療費水準に差異がある都道府県においては年齢調整後の医療費指数を各市町村の医療給付費分の納付金に反映する ( 即ち α=1) 保険料水準の統一は行わない ( つまり医療費が高い市町村納付金多

14 議題 (2)-2 高知県内の保険料水準の統一について ( 国保事業費納付金 ( 医療給付費分 ) に医療費指数を反映させるか ) 厚生労働省の考え原則として新制度施行後は都道府県内市町村間で医療費水準に差異がある都道府県においては年齢調整後の医療費指数を各市町村の医療給付費分の納付金に反映する ( 即ち α=1) 保険料水準の統一は行わない ( つまり医療費が高い市町村納付金多医療費が低い市町村納付金少 ) 後期高齢者支援金分と介護納付金分については費用額に差がないことから費用額での調整は行なわないただし都道府県内で統一的な保険料水準とする観点から医療費指数を反映させないこと ( 即ち α=0) また当該都道府県における平成 29 年度までの保険財政共同安定化事業のあり方等を踏まえ激変緩和の観点から医療費指数の納付金への反映を段階的に行うこと ( 即ち α を徐々に 1 に近づけていく ) も可能とする医療費指数 : 全国平均医療給付費 ( 医療費から患者負担を除く ) を 1 とする (1 より大は全国平均以上 ) ( 参考 ) 芸西村 :1.383 大川村 :0.820 高知市 :1.130 など ( 平成 23~25 年度平均の地域差指数費用額ベース ) メリットデメリット ( 課題 ) 保険料水準を統一しない ( 医療費水準を納付金配分に反映させる ) 県内各市町村の医療費水準の差 ( 約 1.7 倍 ) や受けられる医療サービスに差がある現状に適している医療サービスの違いや医療費適正化への取組の差を反映させることから被保険者の理解が得られやすい市町村の医療費適正化機能が積極的に反映される ( 医療費水準が高い市町村は納付金が多く医療費水準が低い市町村は納付金が少なくなる ) 県民から県が保険者となったことがわかりにくい保険料水準を統一する ( 医療費水準を納付金配分に反映させない ) 県が保険者 ( 財政責任主体 ) となることからすると保険料水準が統一されることが望ましい県民からも県が保険者となったことがわかりやすい市町村間の医療費格差等の違いを考慮しないことになり公平性に欠け被保険者の理解が得られにくい市町村の医療費適正化への取組が行なわれにくい 13

15 市町村名地域差指数 (H 23~25) 順位所得比率 ( 県平均を順位 1) 1 高知市室戸市安芸市南国市土佐市須崎市四万十市土佐清水市宿毛市東洋町奈半利町田野町安田町北川村馬路村芸西村香美市香南市大川村土佐町本山町大豊町いの町仁淀川町佐川町越知町中土佐町四万十町日高村津野町梼原町黒潮町大月町三原村県平均人当たり実績医療費と 1 人当たり所得の相関図低医療費高所得大川村高知県平均地域差指数低医療費低所得出典 1 人当たり医療費 : 厚生労働省医療費の地域差分析 (H23 年度 ~25 年度平均 ) 1 人当たり所得 : 厚生労働省 H25 国保実態調査 1.3 宿毛市四万十市安芸市高知市馬路村安田町越知町香南市須崎市土佐市 1.0 中土佐町南国市佐川町土佐清水市香美市田野町いの町大月町本山町 0.9 黒潮町四万十町三原村日高村梼原町土佐町 0.8 津野町 0.7 仁淀川町所得比率 ( 県平均を :1) 高医療費高所得奈半利町高医療費低所得東洋町室戸市大豊町地域差指数 ( 全国平均 :1) 芸西村北川村 14

16 事業費納付金 ( 医療費分 ) の各市町村への配分と医療費水準の調整方法のイメージイメージのための諸係数納付金総額 200 億円応能応益割合 50:50 各市のデータ所得総額被保険者数医療費水準総額 ( 百万円 ) 割合被保険者数割合指数対県平均県全体 100, , A 市 30,000 30% 50,000 25% B 市 15,000 15% 20,000 10% C 市 3,000 3% 10,000 5% 納付金を 2 つに分割 1 医療費水準を反映させない保険料水準を統一する場合保険料率は同じ医療費水準を反映さる保険料水準を統一しない場合医療費指数の県平均との比率保険料率は相違負担能力に応じ配分する部分 100 億円県の所得総額に占める各市町村の所得総額の割合等により配分 A 市 B 市 C 市 100 億 30% =30 億 100 億 15% =15 億 100 億 3% =3 億 30 億 300 億円 =10% 15 億 150 億円 =10% 3 億 30 億円 =10% 30 億 15 億 3 億億 18.9 億 2.2 億 30 億 300 億円 =10% 18.9 億 150 億円 =12.6% 2.2 億 30 億円 =7.3% 受益に応じて配分する部分 100 億円 2 県の被保険者総数に占める各市町村の被保険者数の割合等により配分 A 市 B 市 C 市 100 億 25% =25 億 100 億 10% =10 億 100 億 5% =5 億 25 億 5 万人 =50,000 円 10 億 2 万人 =50,000 円 5 億 1 万人 = 50,000 円 25 億 10 億 5 億億 12.6 億 3.6 億 25 億 5 万人 = 50,000 円 12.6 億 2 万人 =63,000 円 3.6 億 1 万人 = 36,000 円各市町村へは 1 と 2 の合計を請求 15

17 α を使った医療費指数の反映 ( 調整 ) 方法 ( 保険料水準の統一の方法 ) 県納付金基礎総額 {1+α ( 年齢調整後の医療費指数 -1)} {β ( 所得 ( 応能 ) のシェア ) +( 人数 ( 応益 ) のシェア )}/(1+β) γ = c = 各市町村ごとの納付金基礎額市町村ごとの納付金額を算定する際に使用する α 年齢調整後の医療費指数 α : 医療費指数反映係数 ( 医療費指数をどの程度反映させるかを調整する係数 ) 0 α 1 年齢調整後の医療費指数 : 全国平均医療給付費を 1 とする (1 より大は全国平均以上 ) α=1 と設定年齢調整後の医療費指数を市町村ごとの納付金の配分に全て反映 ( 所得を反映させず被保険者数のみで按分した場合は医療費指数の格差がそのまま 1 人当たり納付金の市町村格差となる ) 平成 23~25 年度の医療費の地域差分析での地域差指数の平均では 1.69 倍 α=0 と設定年齢調整後の医療費指数を市町村ごとの納付金の配分に全く反映させない ( 都道府県内統一の保険料水準 ) 県の提案及び今後の検討事項保険料水準を統一するには前述のような課題があることから保険料水準の統一は困難であり当面は行わないこととする ( 即ち α=0 とはしない ) 今後の検討事項 αを 0<α 1 で試算等を行い各市町村の納付金額に医療費指数をどの程度反映させるかについて県と市町村で検討協議するその際には現在行っている保険財政共同安定化事業 ( ) の財政調整の考え方等を踏まえ県と市町村で検討協議を行う保険財政共同安定化事業とは? 県内の市町村国保間の保険料の平準化及び財政の安定化を図るためレセプト 1 件当たり 80 万円までのすべての医療費を対象として市町村が運営主体である国保連合会に拠出して構成する財源により費用負担を調整する制度拠出額の算定に当たっては医療費実績割 50% 被保険者数割 50% となっている ( つまり医療費実績で 50% 調整されており高医療費の市町村は負担軽減されている ) このことにより拠出額が増加した市町村には県調整交付金 ( 第 2 号 ) を活用し激変とならないよう財政支援を行っている 16

試算の目的参考 α を調整 ( 変化 ) することによる納付金への影響 α を 1 0.

18 試算の目的参考 α を調整 ( 変化 ) することによる納付金への影響 α をと変化させることによる各市町村への納付金配分額への影響を見る試算の前提条件納付金算定基礎額 ( 医療分 ) は 170 億円年齢調整後の医療費指数は平成 23~25 年度の医療費の地域差分析での地域差指数の平均納付金の配分方法は 3 方式 ( 所得シェア被保険者数シェア世帯数シェア ) 各シェアは平成 26 年度年報応能 : 応益 =0.67:1(β( 所得係数 )=0.67( 高知県の実情に近い形 )) 40:60 応益割のうち被保険者数均等割 : 世帯別平等割 =35:15 ⅰ)α=1 の場合 ( 年齢調整後の医療費指数を市町村ごとの納付金の配分に全て反映 ) < 一人当たり納付金額 > 最大 : 芸西村最小 : 大川村格差倍 < 要因分析 > 芸西村の医療費指数はで県内最高大川村はで県内最低でありそれらの要因が全て反映されたことによる ⅱ)α=0.5 の場合 ( 年齢調整後の医療費指数を市町村ごとの納付金の配分に半分反映 ) < 一人当たり納付金額 > 最大 : 芸西村 ( 同上 ) 最小 : 大川村 ( 同上 ) 格差倍 (α=1 と場合と比べて格差縮小 ) < 要因分析 > 芸西村の医療費指数はで県内最高大川村はで県内最低でありそれらの要因が反映されたことによる α を 1 0 へ変化格差縮小 ⅲ)α=0 の場合 ( 年齢調整後の医療費指数を市町村ごとの納付金の配分に全く反映させない ) < 一人当たり納付金額 > 最大 : 馬路村最小 : 北川村格差倍 ( 上記 2 つと比べてさらに格差縮小 ) < 要因分析 > 馬路村は一人当たり所得金額が県内 2 位と上位でありまた世帯数シェアが被保数シェアより高い ( 世帯構成人数が相対的に少ない ) ことによる北川村は一人当たり所得金額が県内 31 位と下位でありまた世帯数シェアが被保数シェアと同じ ( 世帯構成人数が相対的に多い ) ことによる 17

19 α を調整することによる納付金額の変化のイメージ ( 注 ) この資料は医療費指数の反映割合を変えることにより (α を変えることにより ) 各市町村の事業費納付金の配分額がどのように変化するかをイメージするために作成したものであり今後検討協議された後に決定する実際の配分額とは相違する < 前提条件 > 納付金算定基礎額 170 億円保険料算定方式は 3 方式 ( 所得割均等割平等割 ) で医療給付費分の算出方法で試算課税対象所得総額被保険者数世帯数は平成 26 年度事業年報 B 表によるまた課税対象所得総額は限度超過額相当額を含む額年齢調整後の医療費指数は地域差指数の平成 23~25 年度の 3 ヵ年平均応益割のうち被保険者数均等割 : 世帯別平等割 =35:15 応能 : 応益 =40:60 β=0.67 医療費指数の反映割合の調整による影響を試算 (α=1 α=0.5 α=0 の 3 パターン ) この金額で決定するものではない保険者所得割シェア被保険者数シェア世帯数シェア H26 年報 B 表 H26 年報 B 表 H26 年報 B 表年齢調整後 < 試算 1-1> の医療費指 α=1 数応能: 応益 =40:60 β=0.67 被保者均等割: 世帯平等割 =35:15= 42:18 H23~25 の 3 ヵ年の平均各市町村ごとの納付金基礎額円シェア 1 一人当たり納付金基礎額円 ( 納付金基礎額 / 被保者数 ) 順位最少市町村を 1 とした場合各市町村ごとの納付金基礎額円算定方式 :3 方式 < 試算 1-2> α=0.5 応能 : 応益 =40:60 β=0.67 被保者均等割 : 世帯平等割 =35:15= 42:18 シェア 2 一人当たり納付金基礎額円 ( 納付金基礎額 / 被保者数 ) 順位最少市町村を 1 とした場合 < 試算 1-3> α=0 応能 : 応益 =40:60 β=0.67 被保者均等割 : 世帯平等割 =35:15= 42:18 各市町村ごとの納付金基礎額円シェア 3 一人当たり納付金基礎額円 ( 納付金基礎額 / 被保者数 ) 1 高知市 37,039, % 75, % 47, % ,908,746, % 91, ,865,859, % 90, ,818,023, % 89, % 2 室戸市 2,194, % 5, % 3, % ,249, % 97, ,353, % 91, ,774, % 84, % 3 安芸市 3,268, % 6, % 3, % ,043, % 90, ,810, % 89, ,972, % 89, % 4 南国市 5,154, % 11, % 7, % ,066,566, % 90, ,038,550, % 87, ,007,300, % 85, % 5 土佐市 3,907, % 8, % 4, % ,338, % 89, ,925, % 87, ,924, % 84, % 6 須崎市 3,177, % 7, % 4, % ,758, % 80, ,306, % 82, ,418, % 84, % 7 四万十市 3,863, % 9, % 6, % ,160, % 70, ,427, % 76, ,842, % 82, % 8 土佐清水市 2,523, % 5, % 3, % ,947, % 79, ,708, % 84, ,212, % 89, % 9 宿毛市 3,031, % 6, % 4, % ,035, % 74, ,673, % 79, ,193, % 84, % 10 東洋町 435, % 1, % % ,897, % 97, ,234, % 90, ,803, % 83, % 11 奈半利町 436, % 1, % % ,940, % 90, ,754, % 85, ,969, % 80, % 12 田野町 360, % % % ,555, % 81, ,630, % 81, ,714, % 81, % 13 安田町 436, % 1, % % ,428, % 88, ,157, % 86, ,623, % 83, % 14 北川村 122, % % % ,614, % 93, ,474, % 85, ,971, % 76, % 15 馬路村 115, % % % ,425, % 100, ,064, % 98, ,662, % 96, % 16 芸西村 857, % 1, % % ,387, % 113, ,094, % 102, ,920, % 91, % 17 香美市 3,168, % 7, % 4, % ,004, % 84, ,187, % 84, ,044, % 83, % 22 香南市 4,374, % 10, % 6, % ,263, % 85, ,161, % 85, ,355, % 84, % 26 大川村 26, % % % ,499, % 60, ,264, % 71, ,118, % 82, % 27 土佐町 369, % 1, % % ,532, % 78, ,099, % 79, ,732, % 79, % 30 本山町 383, % % % ,070, % 82, ,391, % 84, ,865, % 85, % 31 大豊町 342, % 1, % % ,107, % 84, ,098, % 81, ,626, % 77, % 32 いの町 2,532, % 6, % 3, % ,745, % 88, ,898, % 86, ,222, % 83, % 36 仁淀川町 543, % 1, % 1, % ,893, % 72, ,441, % 74, ,399, % 77, % 37 佐川町 1,545, % 3, % 2, % ,352, % 83, ,063, % 84, ,086, % 85, % 38 越知町 772, % 1, % 1, % ,450, % 82, ,367, % 85, ,736, % 87, % 39 中土佐町 889, % 2, % 1, % ,253, % 84, ,037, % 83, ,679, % 83, % 40 四万十町 2,115, % 5, % 3, % ,767, % 68, ,740, % 73, ,057, % 79, % 41 日高村 559, % 1, % % ,976, % 84, ,258, % 83, ,456, % 83, % 42 津野町 638, % 1, % 1, % ,818, % 77, ,710, % 79, ,935, % 81, % 46 梼原町 395, % 1, % % ,187, % 78, ,588, % 80, ,150, % 81, % 48 黒潮町 1,506, % 3, % 2, % ,683, % 73, ,354, % 77, ,718, % 81, % 50 大月町 1,050, % 2, % 1, % ,224, % 80, ,587, % 83, ,800, % 87, % 53 三原村 162, % % % ,070, % 66, ,723, % 71, ,683, % 76, % 市町村計課税対象所得額千円課税対象被保険者数人課税対象世帯数世帯 88,302, % 196, % 121, % ,000,000, % 86, ,000,000, % 86, ,000,000, % 86, 順位最少市町村を 1 とした場合 3/1 ( 一人当たり納付金基礎額の比較 ) 18

20 保険財政共同安定化事業による財政調整イメージ (3 市の被保険者数は同じ前提 ) 共同事業による財政調整がない場合公費保険料対象医療給付費 ( 一人当たり ) 必要保険料額給付費の50% を保険料で賄う拠出超過の C 市拠出超過額が交付金の 1% を超えた額を県調交により補填交付金都道府県調整交付金による支援 0.25 拠出金 1% A 市 B 市 C 市 A 市 B 市 C 市保険財政共同安定化事業ただし拠出超過の場合は共同事業による財政調整がある場合基準拠出対象額 ( 必要交付額 )=150 ( ) 医療費実績割 (50%) 75 を給付費実績で按分 (100:150:50) 被保険者数割 (50%) 75 を被保険者数で按分 (=75 3) 25 拠出額過去 3 年の医療費実績 ( 交付実績 ) の平均から算定 A 市 B 市 C 市 50 交付額実際に必要な給付費の保険料相当額を交付 A 市 B 市 C 市 50 (±0) 必要保険料額拠出金額が必要保険料となる ( ) は共同事業を行った場合と行わなかった場合の必要保険料の差 62.5 ( 12.5) 37.5 (+12.5) A 市 B 市 C 市 19

21 20 議題 (2)-3 賦課限度額の設定について現状 ( 平成 28 年度の県内市町村の賦課限度額 ( 上限 )) : 市町村が世帯主に賦課できる年間の保険料の上限医療分後期高齢者支援金分介護納付金分 540,000 円 ( 政令 ) 高知市以外 190,000 円 ( 政令 ) 高知市 170,000 円 160,000 円 ( 政令 ) 賦課限度額の設定による影響など国保運営方針に賦課限度額 ( 医療分後期高齢者支援金分介護納付金分 ) を定めることが必要所得シェアの算定や市町村標準保険料率の算定に影響する賦課限度額の設定金額により総所得から控除する限度超過相当分の所得が変化し納付金の額に影響する賦課限度額を低く設定高所得者の多い市町村は納付金額減少賦課限度額を高く設定高所得者の多い市町村は納付金額増加なお各市町村が実際に賦課する保険料率の算定の際は各市町村が条例で定める賦課限度額を考慮する県の提案 ( 幹事会での検討結果等を踏まえて ) 平成 30 年度以降の賦課限度額 ( 医療分後期高齢者支援金分介護納付金分 ) について 1 賦課限度額を低く設定することはその分低所得者の負担が重くなること 2 県内 34 市町村のうち 33 市町村が国が政令で定める賦課限度額と同額にしていること 3 これまでの財政保険料 ( 税 ) 作業部会の検討では国が政令で定める額で行くという方向性であること 4 所得係数 (β) を国が定める際には政令で定める賦課限度額を控除後の所得総額を用いることとされていることこれらの理由により国が政令で定める賦課限度額とすることが適当であると考える

22 議題 (2)-4 納付金配分における応能応益割合について β( 所得係数 ) の取扱いについて応能応益割合と β ( 所得係数 ) の役割事業費納付金の配分において設定する応能応益割合により各市町村への配分額が相違する国ガイドラインでは都道府県の所得水準に応じて応能応益割合は設定するものとしている国ガイドラインでの応能割合の算出方法 β (1+β) ( 応益割合は 1- 応能割合 ) β= 都道府県平均の 1 人当たり所得 / 全国平均の 1 人当たり所得 ( 全国平均の都道府県 =1 となる ) 平成 27 年度所得での高知県の β=0.73( 医療分 ) 応能 : 応益 =42:58 ただし激変緩和等の観点から新制度施行後当面の間は各都道府県において別途 β 以外の β を決定し使用することも可能な仕組み応能への配分割合が増加 (β が増加 ) するほど所得の低い市町村の納付金は減少し所得の高い市町村は増加平成 26 年度高知県内市町村の平均応能応益 ( 医療給付費分 ) 約 50:50 市町村保険料率算定における応能応益割合各市町村における応能応益割合は国保運営方針における標準保険料の算定方式において考え方を示すこととなる各市町村の所得水準によって納付金の配分が違うことから応能応益割合も市町村ごとに相違することとなる 21

事業費納付金の配分における応能応益割合の設定について応益 : 応能の配分比率の変化による各市町村の納付金額への影響のイメージ ( 納付金総額 170 億円 ) モデル市町村の諸元 ( 人数シェアは同じで所得シェアが相違 ) 被保険者数 1 人当たり所得総所得シェア被保険者数所得総額 A 市 10,000 400,000 4,000,000,000 5.00% 5.

23 事業費納付金の配分における応能応益割合の設定について応益 : 応能の配分比率の変化による各市町村の納付金額への影響のイメージ ( 納付金総額 170 億円 ) モデル市町村の諸元 ( 人数シェアは同じで所得シェアが相違 ) 被保険者数 1 人当たり所得総所得シェア被保険者数所得総額 A 市 10, ,000 4,000,000, % 5.00% B 市 10, ,000 5,000,000, % 6.25% C 市 10, ,000 3,000,000, % 3.75% 合計 200, ,000 80,000,000, % % 応能保険料部分 40% 68 億円応益保険料部分 60% 102 億円応能 : 応益 40:60 応能割総額応益割総額計 A 市 340,000, ,000, ,000,000 B 市 425,000, ,000, ,000,000 C 市 255,000, ,000, ,000,000 応益の配分割合が増加するほど所得の低い市町村の納付金が増加応能保険料部分 50% 85 億円応能保険料部分 60% 102 億円応益保険料部分 50% 85 億円応益保険料部分 40% 68 億円応能 : 応益 50:50 応能 : 応益 60:40 応能割総額応益割総額計 A 市 425,000, ,000, ,000,000 B 市 531,250, ,000, ,250,000 C 市 318,750, ,000, ,750,000 応能割総額応益割総額計 A 市 510,000, ,000, ,000,000 B 市 637,500, ,000, ,500,000 C 市 382,500, ,000, ,500,000 納付金配分後の応能応益割合は市町村によって相違今後の協議の方向性国の算出方法や現在の応能応益割合等により各市町村の納付金額を試算し保険料水準への影響を把握被保険者への影響を踏まえ激変とならない応能応益割合を協議全体の激変緩和の調整と併せ個別市町村への対応も検討 ( 県 2 号交付金や財政安定化基金の活用 ) 22

☆表紙・目次（国会議員説明会用：案なし）

☆表紙・目次（国会議員説明会用：案なし） 1 都道府県単位化に係る財政措置の確実な実施国の対応状況昨年 5 月の国民健康保険法の改正により, 全国市町村国保の赤字総額約 3,500 億円に見合う, 約 3,400 億円の公費拡充を前提として, 平成 30 年度から, 都道府県が市町村とともに国保の運営を担うこととされた市町村国保被保険者の一人あたりの医療費の状況本県における平成 26 年度の市町村国保被保険者一人当りの医療費は,389,958