胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携

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ふじよしこやぎ
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1 Title 胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携 Author(s) 菱谷, 隆 Citation 北海道大学. 博士 ( 医学 ) 乙第 6928 号 Issue Date DOI /doctoral.r6928 Doc URL Type theses (doctoral) Note 配架番号 :1681 File Information Takashi_Hishitani.pdf Instructions for use Hokkaido University Collection of Scholarly and Aca

2 学位論文胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携 (Medical Link Using Telediagnosis With Fetal Ultrasound) 2014 年 9 月北海道大学菱谷隆

3 目次発表論文目録および学会発表目録 1 頁緒言 5 頁略語表 7 頁実験方法 8 頁実験結果 11 頁考察 19 頁結語 25 頁謝辞 26 頁引用文献 27 頁

4 発表論文目録および学会発表目録本研究の一部は以下の論文に発表した 1. 菱谷隆小川潔林正敏瀬川裕史宇井万津男木野秀郷厚川裕志松本二朗埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築最小限の設備投資で日本遠隔医療学会雑誌, 5(2) , (2009) 2. 菱谷隆小川潔星野健司菅本健司伊藤怜司飯島正紀小児医療センターを中心とした胎児遠隔診断システム埼玉県医学雑誌, 45(1) , (2010) 3. 菱谷隆小川潔地域の産科と小児医療センターとの間に胎児超音波遠隔診断システムを構築し周産期医療の向上をめざす日本医事新報, , (2010) 4. 菱谷隆埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築 ( 第 2 報 ) 日本遠隔医療学会雑誌, 6(2) , (2010) 5. 菱谷隆超音波を用いた胎児遠隔診断で生まれる前に病気を診断! 全国自治体病院協議会雑誌, , (2011) 6. 菱谷隆埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築 ( 第 3 報 ) 日本遠隔医療学会雑誌, 8(2) , (2012) 7. Takashi Hishitani, Yoshitaka Fujimoto, Yukinori Saito, Kenji Sugamoto, Kenji Hoshino, Kiyoshi Ogawa A medical link between local maternity hospitals and a tertiary center using telediagnosis with fetal cardiac ultrasound image transmission Pediatr Cardiol, 35(4) , (2014) 1

5 8. Takashi Hishitani, Yoshitaka Fujimoto, Yukinori Saito, Kenji Sugamoto, Kenji Hoshino, Kiyoshi Ogawa Accuracy of telediagnosis of fetal heart disease using ultrasound images transmitted via internet Pediatr Int , (2014) 本研究の一部は以下の学会で発表した 1. 菱谷隆小川潔林正敏瀬川裕史宇井万津男木野秀郷厚川裕志松本二朗埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築最小限の設備投資で日本遠隔医療学会学術大会, 熊本 2. 菱谷隆小川潔星野健司菅本健司伊藤怜司飯島正紀城宏輔小児医療センターを中心とした胎児遠隔診断システム第 47 回埼玉県医学会総会, さいたま 3. 菱谷隆小川潔厚川裕志宇井万津男木野秀郷瀬川裕史林正敏松本二朗超音波動画送受信による胎児遠隔診断システムの構築と運用第 16 回日本胎児心臓病研究会学術集会, 大阪 4.Takashi Hishitani, Masaki Iijima, Reiji Ito, Kenji Sugamoto, Kenji Hoshino, Kiyoshi Ogawa Establishment and operation of fetal telediagnosis system using ultrasound image transmission 第 3 回アジア - 太平洋小児循環器学会総会, 千葉 5. 菱谷隆埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築 ( 第 2 報 ) 日本遠隔医療学会 MISHIMA 大会, 三島 6. 菱谷隆小川潔厚川裕志宇井万津男木野秀郷稲毛幸子瀬川裕史田口知里丸山千鶴林正敏松本二朗北川優吉越和江埼玉県東部における胎児超音波遠隔診断を用いたスクリーニングの現状第 17 回日本胎児心臓病学会, 旭川 2

6 7. 菱谷隆遠隔診断第 45 回神奈川胎児エコー研究会アドバンスセミナー, 東京 8. 菱谷隆小川潔木野秀郷稲毛幸子瀬川裕史田口知里丸山千鶴寺内友恵船川咲絵松本二朗北川優吉越和江胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携の効果第 18 回日本胎児心臓病学会, つくば 9. 菱谷隆埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築 ( 第 3 報 ) 日本遠隔医療学会 JTTA2012, 舞子 10. 菱谷隆厚川裕志宇井万津男林正敏木野秀郷稲毛幸子田中亜紀松本二朗北川優吉越和江瀬川裕史丸山千鶴田口知里寺内友恵船川咲絵藤本義隆斎藤千徳菅本健司星野健司小川潔胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携 ~3 年間のまとめ ~ 第 19 回日本胎児心臓病学会, 津 11. 菱谷隆胎児診断って何?- 埼玉県の遠隔診断システム - 群馬胎児心エコー研究会第 2 回講座, 群馬 12. 菱谷隆埼玉県東部の ICT を用いた胎児遠隔診断システム - 産科施設との医療連携 - 第 15 回日本医療マネジメント学会シンポジウム ICT を活用した地域連携, 盛岡 13. 菱谷隆 ICT を用いた胎児超音波遠隔医療システム第 3 回小児循環器遠隔医療学会, 東京 14. 菱谷隆 ICT を活用した胎児超音波遠隔診断システム第 49 回日本周産期新生児医学会, 横浜 3

7 15. 菱谷隆胎児心エコーの現状と当院での遠隔診断について東京慈恵会医科大学小児科医局, 東京 16. Takashi Hishitani Accuracy of telediagnosis of fetal heart disease using ultrasound image transmission via internet The 18th ISfTeH (international society for telemedicine and ehealth) International Conference in Japan, 香川 17. 菱谷隆胎児エコーによるスクリーニング方法と当院での胎児心疾患の遠隔診断について北大小児科特別集談会, 札幌 18. 菱谷隆河内文江藤本義隆菅本健司星野健司小川潔胎児遠隔診断に従事して ~ 産科施設スタッフへのアンケート調査第 20 回日本胎児心臓病学会, 浜松 4

8 緒言産科医療の分野においても高精度の超音波診断装置の登場により子宮内の胎児の状態を詳細に観察できるようになり胎児疾患の早期発見が可能となってきている先天奇形による乳児死亡は 10 万人あたり 151 人 ( 乳児全死亡の 35%) でありこのうち 55.6% は新生児期に死亡しておりこの中で呼吸循環器系の奇形が 7 割を占める 1) 妊娠中に正確な胎児診断を実施し産科施設と小児専門施設との連携をとることで新生児死亡乳児死亡を少なくしていくことが今後の課題である正確な胎児超音波診断を実施するためには高度の知識とテクニックが必要とされる産科施設のスクリーニング検査で見つかった異常が重大な疾患につながることもあるため胎児診断に精通する専門家による精査が必要である妊娠中に産科で胎児異常を指摘された場合妊婦は精査目的で専門医のいる施設に紹介されることとなるが遠方の場合や移動の制限される妊婦満期に近い妊婦が専門施設へ行くことが容易でない場合もあるまた埼玉県立小児医療センターの場合近隣の産科スタッフが診断結果に自信を持てない時など画像を DVDに保存し専門医のいる当施設へ持ち込んで診断を求めるケースも多く産科スタッフの間でインターネットを利用した胎児診断を求める声が上がっていた 2008 年 7 月に開かれた小児循環器学会にて岡山大学で行われている胎児遠隔診断についての発表を聴いて埼玉県東部地域でインターネットを利用した胎児超音波遠隔診断システムの実現が妊婦や産科スタッフにとって便利なツールとなり地域の周産期医療へのメリットが大きいと考えた今回埼玉県立小児医療センターを中心とした胎児遠隔診断システムを構 5

9 築し 2009 年 2 月から送受信テストによる受信画像の検証を行い 2) 2009 年 10 月から近隣の産科施設との間で運用を開始した今回運用開始後 3 年が経過したためこれまでの遠隔診断実績のまとめ遠隔診断の正確さ及びこの遠隔診断システムが産科施設との医療連携に与えた効果を検証した 3) なお胎児遠隔診断の実施に関しては 2009 年 2 月に当センター内の倫理委員会で検討され承認を得ている 6

10 略語表 AO AS bps CAVC CCAM CoA CPVA DORV FO fps ICT LSVC LV PA IVS PE PR PS STIC TAPVC TOF TGA VSD VPC VPN aorta aortic stenosis bit per second common atrioventricular canal congenital cystic adenomatoid malformation coarctation of aorta common pulmonary vein atresia double outlet right ventricle foramen ovale frame per second information and communication technology left superior vena cava left ventricle pulmonary atresia with intact ventricular septum pericardial effusion pulmonary regurgitation pulmonary stenosis spatio-temporal image correlation total anomalous pulmonary venous connection tetralogy of Fallot transposition of the great arteries ventricular septal defect ventricular premature contraction virtual private network 7

11 実験方法 1. 遠隔診断の手順必要設備小児医療センター側の設備として光ファイバーを用いた通信機能の完備したテレビ会議システム (NTT Meeting Plaza ver 年 4 月 ~ver. 6.0) を使用したまた産科側の必要設備は院内にすでにある超音波診断装置とパソコン新たに購入したビデオキャプチャー及びヘッドホンマイクウェブカメラであった ( 産科側の初期投資額は光ファイバー設置料金を別にすると概ね 2 万円以内 ) 各産科施設のパソコン (Windows XP 2012 年 4 月 ~Windows 7 も可能 ) からインターネット経由でサーバにログインしてプログラムファイルの自動ダウンロードを行いまた情報保護のためセンター側と産科側との間にフレッツ網を介した VPN(virtual private network 仮想専用回線 ) を構築した ( 産科側負担月額約 2000 円 ) 超音波遠隔診断の方法 ( 図 1) 遠隔診断は以下のように実施した 1ヘッドホンマイクを装着しウェブカメラをセットした遠隔診断システム端末のパソコンの前に座り小児医療センター医師と産科スタッフ ( 技師または産科医 ) があらかじめ打ち合わせた時刻にテレビ会議システムのサーバにログイン 2モニター画面に映し出されたお互いの顔を見ながらヘッドホンマイクで会話しながら遠隔診断を開始 3 産科側からあらかじめ録画してあった胎児画像を送信し小児医療センター側で受信した画像を共有画面で見ながら診断をすすめるまたリアルタイム送受信の場合は実際に妊婦の胎児エコーを実施している状 8

態で超音波機器の端子からリアルタイム画像をパソコンに取り込み送信 4 診断後には産科医とともに妊婦へ診断結果の説明を実施 5 以上すべてのやりとりを後日検証できるようにハードディスクに保存図 1 インターネット経由で産科から小児医療センターへ動画を送信専門医とヘッドホンマイクで会話しながら遠隔診断を行う STIC:

12 態で超音波機器の端子からリアルタイム画像をパソコンに取り込み送信 4 診断後には産科医とともに妊婦へ診断結果の説明を実施 5 以上すべてのやりとりを後日検証できるようにハードディスクに保存図 1 インターネット経由で産科から小児医療センターへ動画を送信専門医とヘッドホンマイクで会話しながら遠隔診断を行う STIC: spatio-temporal image correlation PC: personal computer 2. 統計 1 遠隔診断開始前後で産科からの周産期医療施設への紹介件数の割合の増加 2 外来診断例と遠隔診断例の心疾患陽性率の差これらについて 2 群の母比率の差の検定として実施し P<0.05 の場合に有意差ありとした 9

13 3. 接続テスト 2009 年 2 月より産科 6 施設との接続テストを開始した 2) 方法センター側と産科側に 1 人ずつシステム担当者を配置し接続作業の手助けを行った検証項目は 1あらかじめ録画した心エコー画像を産科施設から送信し受信した画像のクオリティ (Bモード画像の鮮明さコマ落ちの程度カラーフローの色彩 ) の検証 2 動画を見ながらヘッドセットでの会話が可能なこと 3 入力画像をウェブカメラに切り替え相手の顔を見ながらヘッドセットでの会話が可能なこと 4 胎児心エコー機器のリアルタイム画像を送信し受信した画像のクオリティの検証 5 録画機能を用いてすべての行程を録画録音した画像及び音声の検証である結果送信側で圧縮され受信側で伸張された画像はシステムの設定を高画質モード ( 最大ネットワーク速度 6000kbps (bit per second) 最大 frame rate 30fps (frame per second)) にすることでコマ落ちも目立たず精度及び心臓の動き等元の画像と遜色ないものが得られたディスプレイに表示された動画を見ながらヘッドセットでの会話がスムーズにできたまた適宜切り替えスイッチにてウェブカメラに変更し相手の顔を見ながら会話できることを確認したリアルタイム送受信では鮮明な Bモード画像と遜色ないカラーフローの色彩を得ることができたまたプローブの移動による画像変化への追従性も優れていた録画した画像の劣化はほとんど無かったが画質優先モードとしているため音声はやや聞き取りにくい部分があった以上接続テストにて画像は録画送受信及びリアルタイム送受信ともに鮮明でコマ落ちなく臨床使用可能と判断した 10

14 実験結果 1. 胎児遠隔診断の実績 2009 年 10 月 1 日から 6 産科施設 (2014 年 8 月現在 9 施設 ) との間で運用開始した外来診断件数と遠隔診断件数方法当科胎児外来診断台帳及び胎児遠隔診断台帳からそれぞれの件数内訳を調べた 3) 結果外来診断件数は徐々に増加し年間平均 35±11(17~50) 件で推移している 2009 年 10 月に遠隔診断を開始してからもほぼ横ばいの件数である ( 図 2) 図 2 外来診断件数 (35±11 件 ) と遠隔診断件数 (40 件前後 ) の推移 (2003 年 1 月 1 日 ( 遠隔診断は 2009 年 10 月 1 日 )~2012 年 9 月 30 日 ) 11

15 胎児遠隔診断は 2009 年 10 月から運用開始し 2009 年 10 月 1 日 ~2012 年 9 月 31 日まで年間平均 40 件 ( 図 2) 3 年間合計で 119 件 (117 例 ) 実施している ( 表 1) 内訳は心疾患( 疑い ):104 例 ( 左心低形成大血管転換大動脈縮窄重症肺動脈狭窄肺動脈閉鎖 + 心室中隔欠損ファロー四徴総肺静脈還流異常共通房室弁口無脾症候群 ( 複雑心奇形 ) 心室中隔欠損左上大静脈遺残動脈管瘤動脈管早期閉鎖卵円孔早期閉鎖心臓腫瘍全内臓逆位心室性期外収縮心房性期外収縮その他 ) 腹部疾患:4 例 ( 総胆管 / 胆嚢拡大卵巣嚢腫胆嚢腫大腹水 ) 中枢神経疾患 :3 例 ( 側脳室拡大 2 例 Dandy Walker 症候群うち 2 例は心疾患合併 ) 泌尿器疾患 : 3 例 ( 水腎症腎嚢胞疑い腎盂拡大 ) 整形外科疾患 :2 例 ( 四肢短縮 2 例 1 例は中枢神経疾患合併 ) 形成外科疾患 2 例 ( 口蓋裂 + 心疾患 ) 肺疾患 : 4 例 ( 胸腺腫瘍 2 例胸水 CCAM(congenital cystic adenomatoid malformation)) であったこれらのうち録画送受信 110 件 ( うち STIC (spatio -temporal image correlation) 36 件 ) リアルタイム送受信 9 件であった表 1 胎児遠隔診断件数 / 例数と内訳 (2009 年 10 月 1 日 ~2012 年 9 月 30 日 ) 結果遠隔診断 119 件 (117 例 ) 内訳心疾患 ( 疑い ) 104 例小児外科疾患 5 例中枢神経疾患 3 例 (2 例心疾患合併 ) 泌尿器疾患 3 例整形外科疾患 2 例 (1 例中枢神経疾患合併 ) 形成外科疾患 2 例 ( ともに心疾患合併 ) 肺疾患 3 例リアルタイム送受信 9 件録画送受信 110 件 (STIC 36 件 ) 12

2. 遠隔診断と胎児精査又は出生後診断との比較方法 2009 年 10 月 1 日 ~2013 年 5 月 8 日までで当科胎児外来診断台帳 ( 胎児精査結果及び判明している出生後診断を記載 ) 及び胎児遠隔診断台帳から診断の比較が可能な例を抽出して遠隔診断の精度を検討した 4) 結果 25 例で比較が可能であった ( 表 2) 大きく診断が違ったのは 2 例であったうち 1 例は在胎 38

16 2. 遠隔診断と胎児精査又は出生後診断との比較方法 2009 年 10 月 1 日 ~2013 年 5 月 8 日までで当科胎児外来診断台帳 ( 胎児精査結果及び判明している出生後診断を記載 ) 及び胎児遠隔診断台帳から診断の比較が可能な例を抽出して遠隔診断の精度を検討した 4) 結果 25 例で比較が可能であった ( 表 2) 大きく診断が違ったのは 2 例であったうち 1 例は在胎 38 週産科入院中で分娩の近い妊婦であった遠隔診断に 30 分近く費やしたが四腔断面のみの不鮮明な画像であり詳細診断は不可能であった出生後に下肢脈の触知を確認し大動脈縮窄を否定するようにアドバイスをして終了した実際は出生後にチアノーゼを呈し緊急搬送となった出生後の診断は大血管転換であった他の1 例は左心房が小さいという理由で遠隔診断を実施したが受信画像 (STIC 画像 ) が不鮮明であり異常は指摘できなかった胎児精査を行い卵円孔早期閉鎖と診断した表 2 遠隔診断と胎児精査または出生後診断との比較 (2009 年 10 月 1 日 ~2013 年 5 月 18 日心疾患を疑われた 25 例 ) 13

17 3. 医療連携への効果の検討スクリーニングを積極的に実施している産科施設を三つ選び胎児遠隔診断 ( 心疾患に関して ) を開始したことによる効果を検証した 3) 方法 3 産科施設 (A,B,C) はいずれも埼玉県東部に位置する産科開業施設であり年間分娩数はそれぞれA:1600~1800 件 B:600~700 件 C: 600~700 件である 2007((1) のみ 2006) 年 1 月 1 日から 2012 年 9 月 30 日までの期間でこれら 3 施設から当科外来へ紹介され胎児診断を行った件数産科施設との間で行った遠隔診断件数また産科施設から周産期医療施設へ紹介になった件数および病名出生後緊急搬送された件数及び病名胎児外来診断例と胎児遠隔診断例の診断陽性率と発見心疾患例数を検討した産科施設台帳および当科胎児外来診断台帳胎児遠隔診断台帳から後方視的に抽出した (1) 外来診断件数と遠隔診断件数の比較結果産婦人科から心疾患を疑い小児医療センター胎児診断外来へ紹介となった年間の件数は遠隔診断開始前は 8~14 例 ( 3 施設合計 ) であったが遠隔診断開始後は 3~5 件に減少このうち 8 割近くはC 産婦人科からの遠隔診断後の確認目的で来院した例であった ( 図 3) また遠隔診断件数は年間 16~38 件 (3 施設合計 )( 図 4) であった従って遠隔診断開始後は遠隔診断で確定診断される場合が多く診断目的に外来へ紹介される件数は大幅に減少した遠隔診断後にC 産科から外来へ来院した例では診断確定とともに紹介先選定も主たる目的であった 14

18 図 3 外来診断件数の推移 ( 心疾患疑いで産科 3 施設からの紹介例 ) 図 4 遠隔診断件数の推移 ( 心疾患疑いで産科 3 施設からの紹介例 ) 15

(2) 産科からの周産期医療施設紹介例数と診断方法結果紹介例数 : 周産期施設紹介件数は年間 5~8 件 (3 施設合計 ) 胎児遠隔診断開始後は 5~11 件で A 及びB 産婦人科は遠隔診断開始前後で不変であったが C 産婦人科からの紹介件数が増加した ( 図 5) 図 5 周産期医療施設への紹介件数の推移 ( 心疾患疑いで産科

19 (2) 産科からの周産期医療施設紹介例数と診断方法結果紹介例数 : 周産期施設紹介件数は年間 5~8 件 (3 施設合計 ) 胎児遠隔診断開始後は 5~11 件で A 及びB 産婦人科は遠隔診断開始前後で不変であったが C 産婦人科からの紹介件数が増加した ( 図 5) 図 5 周産期医療施設への紹介件数の推移 ( 心疾患疑いで産科 3 施設からの紹介例 ) 診断方法 : 遠隔診断開始前は当科胎児外来診断後に周産期医療施設へ紹介された件数が 2~4( 合計 8) 件産科施設から直接紹介された件数は 2~ 3( 合計 7) 件で後者は全体の 39% であった遠隔診断開始後は胎児外来診断後の周産期医療施設への紹介件数はゼロとなり産科施設からの直接紹介 16

20 が 3~8( 合計 12) 件と増加した後者は全体の 46% に上昇した (P=0.631) また遠隔診断後の周産期医療施設への紹介は 2~8 件で全体の 54% を占めうち半数は遠隔診断のみで周産期医療施設へ紹介されまた残りの半数は遠隔診断後の確認と紹介先選定のため外来受診した ( 図 6) 図 6 周産期医療施設紹介例の診断方法の推移 ( 心疾患疑いで産科 3 施設からの紹介例 ) (3) 出生後の緊急搬送胎児遠隔診断開始前出生後に産科施設から緊急搬送された例は 8 例 ( 内訳は総肺静脈還流異常 6 例共通房室弁口ファロー四徴 ) 胎児遠隔診断開始後は 3 例 ( 総肺静脈還流異常 2 例卵円孔早期閉鎖 ) であったもともとスクリーニングレベルの高い産科施設であり重症例は以前から周産期医療施設へ紹介されている総肺静脈還流異常はレベルの高い産科でもスクリ 17

21 ーニングから漏れる傾向があり遠隔診断開始後も出生後の緊急搬送 3 例のうち 2 件が総肺静脈還流異常であった ( 図 7) 図 7 産科 3 施設から出生後緊急搬送された心疾患例 CAVC: common atrioventricular canal CPVA: common pulmonary vein atresia TOF: tetralogy of Fallot TAPVC: total anomalous pulmonary venous connection (4) 外来診断例と遠隔診断例の診断陽性率と発見心疾患例数 2007 年 1 月 1 日 ~2012 年 3 月 31 日までの心疾患陽性率 ( 心疾患例数 / 紹介された例数 ) は遠隔診断では 50 例 /89 例 (56%) 外来診断では 22 例 /29 例 (76%) と遠隔診断では偽陽性が多かった (P=0.059) 発見心疾患例数は遠隔診断では 50 例 ( 全期間 30 カ月 ) 外来診断 22 例 ( 全期間 75 カ月 ) と遠隔診断は短い期間中であったがより多くの心疾患が見つかった ( 図 8) 18

22 図 8 心疾患の診断率 ( 産科 3 施設から紹介された外来診断例と遠隔診断例との比較 ) (2007 年 1 月 1 日 ~2012 年 3 月 31 日 ) 考察今回 ICT(information and communication technology) を利用した胎児遠隔診断システムを構築し産科施設との間で実際に運用を実施しその有用性について検討した結果 1 接続テストにて送信側で圧縮された画像はインターネット経由で受信し伸張され端末に表示された ( 圧縮方式は非公開 ) 録画送受信及びリアルタイム送受信ともに動画は鮮明でコマ落ちなく臨床使用可能と判断した 2 運用後産科スタッフは専門医から診断補助を受けることによって正確な診断をすることができたまた産科スタッフの教育に 19

23 もなり産科施設のスクリーニング能力が向上し重症例は周産期医療施設へあらかじめ紹介されるようになり出生後の緊急搬送は減少した運用では録画したビデオ映像の送受信とリアルタイムの送受信を行った実際には産科側で記録したビデオ画像をあらかじめ決めた時刻に送信し産科側と小児医療センター側とで同時に画面を見て診断を進めていく方法と妊婦から直接得た超音波画像をリアルタイムで送受信する方法を使い分けることが必要と思われたリアルタイム送受信の優れた点は 1 送る側の技師が専門医の指示で専門医が要求する画面を出すことが可能となり正確な診断ができること 2ハンズオンのような感覚で技師に対する教育ができること3 家族への説明がすぐに行えることなどである 5) 小児や新生児と違って胎児の場合は一般には時間的余裕があるのでリアルタイム送受信を実施する場合は一部の緊急の場合 ( 分娩が迫る事態胎児の状態が悪い場合 ) を除いて専門医の対応可能な時間に再度妊婦に来院してもらう必要があったまた産科スタッフとのやりとり及び本人と家族に説明するのに時間を要し全体の検査時間が長くなることが専門医と産科スタッフに負担となった McCrossan 等によると平均所要時間は 13.9 分と報告されている 8) が我々の場合は 30 分前後かかったまたリアルタイムの場合は診断結果に対する家族の期待値が高くなりすぎることもあるため胎児診断そのものの限界と遠隔診断の限界について十分納得してもらう必要があると考えられた 3 年間の運用結果では胎児遠隔診断開始後産科施設スタッフがスクリーニング中に気になった画像を簡便に送信して専門医に相談できる遠隔診断の件数が増加した ( 図 2) 以前は軽微な異常のみの場合などは妊婦に遠方の専門施設への受診をすすめることに躊躇いがあったが遠隔診断では 20

24 積極的に相談できるようになったと推測されるその結果産科からの遠隔診断紹介例が増加し軽微な異常も含めて遠隔診断で精査するようになり偽陽性が増加する半面見逃し例が減少し結果として疾患が多く見つかるようになったと考えられる ( 図 8) 遠隔診断例と出生後診断との比較においては遠隔診断であってもほぼ正確な診断が可能である事が確認された通常鮮明でコマ落ちのない受信画像であり一時的なネットワーク環境の影響で送受信速度が遅くなり受信画像に影響することはあったが診断には支障ないレベルであった菅原等もテレビ会議システムを用いて映像音声送受信により胎児超音波検査動画像をライブで共有し妊婦健診に利用可能なことを示した 6) 比較検討した 25 例中診断できなかった大血管転換の例では送信されたのは四腔断面のみであり流出路や大動脈の断面はほとんど含まれていなかったまた卵円孔早期閉鎖例では受信画像が不明瞭な STIC 画像であったため卵円孔の開存性の診断が難しかった以上より遠隔診断に影響したのは通信機器類の動作ではなく産科スタッフの技術力つまり診断に必要な部分の鮮明な画像を送ることができるかどうかであり基礎的な胎児心エコーの技術が正確な遠隔診断に必要不可欠と思われた遠隔診断の結果に基づいて疾患の重症度を専門医から産科側にアドバイスを行い重症例は周産期施設へ紹介 ( またはセンター施設でさらに精査後に紹介 )( 図 6) その他重症度に応じて出生後搬送出生後の外来受診などを決定したその結果重症例が周産期施設へ紹介され出生後の緊急搬送例は総肺静脈還流異常以外ほとんど無くなった ( 図 7) また軽症例は地域の産科施設で分娩し重症例のために周産期施設のベッドを確保することが 21

25 できるためこれらは安全で効率の良い新生児医療につながると思われたまた専門医との相談の過程でヘッドホンマイクを通して診断ポイントの説明を聞くなどでフィードバックを受けることが可能となり産科スタッフにとっての良い教育ツールとして機能することとなり診断技術の向上が得られたと思われるこれは遠隔診断開始後産科スクリーニングでかなり詳細な診断が実施され専門施設を経由することなく直接周産期施設へ紹介される例が増加したことからも推察される ( 図 6) この点鈴木等や McCrossan 等も遠隔診断の教育効果について言及している 7)8) 遠隔診断を開始した 2009 年 10 月以降に緊急搬送された 2 例の総肺静脈還流異常は胎児期には診断が難しいとされている ( 図 7) 産科での一次スクリーニングで疑い専門医の診断にまで至るためにはより良いスクリーニング方法の確立と軽微な異常も見逃さない産科スタッフの技術を磨くことが重要であり産科施設での技術の向上が今後の日本の胎児診断の発展のために必要不可欠であるこの産科側のスタッフを育てるという観点から産科医師や技師がヘッドホンマイクで会話しながら専門医と診断を進める両者参加型の遠隔診断の方式は今後有用であると思われる近年 STIC 画像を3 次元のデータの固まりとして保存しあとで詳細に診断ができるという画期的な方法が考案された産科で保存した STIC データを専門医へ伝送 9) あるいは郵送して診断する方法が行われており今回行った遠隔診断でも 119 件のうち 36 件は STIC 画像で行っている産科施設の超音波機器に保存してある STIC 画像を産科側と専門施設で共有しヘッドセットで会話しながら産科側で画像を動かして診断を進めたこの場合も STIC 画像を一方的に専門医側へ送り診断結果を受け取る方法 (off-line STIC) では診断精度に限界があるため 22

26 10) 産科側スタッフの疑問箇所について共有画像を前に会話しながら診断を進める方法 (on-line STIC) が診断精度と産科スタッフ教育という二つの面で有用と思われる遠隔診断が遠方や移動の制限される妊婦の場合にも使用できるメリットは大きいと思われた産科施設に入院中で移動が難しい妊婦に関して急いで専門医に相談したい場合などは簡単に画像を送り相談できるまたリアルタイム送受信ではインターネット経由で妊婦や家族へ直接説明が可能であり安心感を与えることができる点もすぐれている 5)7)11)12) 一方超音波遠隔診断で今後問題として解決していくべきことは超音波遠隔診断実施上の法的問題報酬と特典及び責任の所在であるまず個人情報保護の点から産科側から妊婦の個人情報に属する超音波エコー動画を他施設の専門医へ提供して助言を得ることをあらかじめ文書で確認しておくことが必要であるまたリアルタイムの遠隔診断では妊婦を前にして診断をすすめるこの行為が対面診療を原則とする医師法第 20 条に触れないかが問題となる IT 戦略本部内のデジタル利用活用のための重点点検専門調査会への厚生労働省の遠隔診療に関する回答 ( 平成 21 年 10 月 20 日 ) では直接の対面診療が原則だが直接の対面診療による場合と同等ではないにしてもこれに代替し得る程度の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には特定の疾病に関して遠隔診療を行っても医師法第 20 条に抵触しないことを示している 13) 胎児の超音波画像診断は画像のみでの診断であるので鮮明な画像転送ができる場合には対面での超音波診断により得られる情報は受信画像による遠隔診断で代替できると考えられる当センター顧問弁護士の見解でも遠隔診断によって得られる情報が対面診療 23

27 の場合と同等の情報が得られるとの前提であれば医師法第 20 条には抵触しないとしているただし産科医が送信側に同席することが望ましいとのことである医師法第 20 条が遠隔診療に対してどこまでの行為を許容しているのか未だ明確な基準がなく今後の司法的判断の集積立法的措置が期待される 13) 従って現時点では産科医が送信側に同席して医師対医師のコンサルトという形をとれば法的には問題ないと考えられる今後遠隔診断が普及するために行政側が行うべきことは放射線画像の遠隔診断と同様に超音波を使用した遠隔診断を保険診療としてその診療報酬の算定を可能にすることである現在われわれの場合遠隔診断について無報酬で実施している今後保険診療が認められるまでは遠隔診断を実施した場合に相談料を産科側から専門施設側に支払い産科施設は医療費追加分として家族に請求することなども考慮する必要があるまた遠隔診断を取り入れて周産期管理体制を改善している地元の産科施設に対して現場の負担を軽減する何らかの特典を与える体制を整えることも行政側に期待される前述したとおり無報酬ではあるが顧問弁護士の見解では誤診が起きた場合には専門医側の責任は生ずる可能性がある当センターが契約している保険会社は遠隔診断を行ったセンター医師の誤診により病院が提訴された場合には通常の診療の場合と同様に対処するとの見解であるが今後本格的な運用を行う場合には診断を依頼した側と専門医側の責任の割合などの検討も必要である今回使用したTV 会議システム (Meeting Plaza ver4.5) では遠隔診断をした過程の記録は送受信画像と会話内容すべてを各 PC 端末やサーバに保存することが可能であり後日検証が可能である 2) 24

28 結語小児医療センター既存のテレビ会議システムを Web ベースで使用することで産科側の最小限の設備投資で診断に使用可能な動画を送受信することができた実際の運用ではインターネット経由により専門医から疾患の診断や周産期管理方法を含めサポートを受けることで産科スタッフの負担が軽減したまた教育ツールにもなり産科での診断能力が向上早期発見される先天性心疾患が増えた重症例を拾い上げ周産期医療施設での分娩につなげることが可能となり産科からの新生児緊急搬送が減少したまた遠方や移動の制限される妊婦の診断にも使えリアルタイム送受信ではインターネット経由で妊婦や家族へ説明ができるので安心感を与えることができた今後の普及のため関連法規の確認報酬の設定責任分担の明確化など議論する必要があると思われる 25

29 謝辞本研究を行うにあたり多大なご協力を頂いた下記産科施設のスタッフの方々および小児医療センタースタッフの方々に感謝いたします ( あいうえお順 ) 木野産婦人科 : 木野秀郷医師稲毛幸子技師田中亜紀氏双鳳会山王クリニック : 松本二朗医師北川優医師吉越和江技師ワイズレディスクリニック : 瀬川裕史医師丸山千鶴技師田口知里技師寺内友恵技師船川咲絵技師小児医療センター : 業務部長増田健氏システム担当山下徹也氏鈴木安徳氏岡田甲一氏 ( 現埼玉県庁 ) 医事担当三森信一氏 ( 現埼玉県庁 ) 萩原美季氏 ( 現埼玉県庁 ) 黛哲男氏生理機能検査室鈴木みどり技師益子明子技師岡和田智美技師また本研究を行うにあたり川野正登記念 ( 財 ) 川野小児医学奨学財団の研究助成により多大な援助をしていただきましたことに謝意を表しますまた北海道大学において学位申請の機会を与えて下さった北海道大学大学院医学研究科小児科学分野有賀正教授に感謝いたします 26

30 引用文献 1. 多田裕, 日暮眞, 中村敬, 長坂典子. 死亡診断書による乳児死亡原因の解析 2. 菱谷隆埼玉県東部の胎児遠隔診断システムの構築最小限の設備投資で- 日本遠隔医療学会雑誌 5, (2009) 3. Hishitani, T. et al. A medical link between local maternity hospitals and a tertiary center using telediagnosis with fetal cardiac ultrasound image transmission. Pediatr. Cardiol. 35, (2014) 4. Hishitani, T. et al. Accuracy of telediagnosis of fetal heart disease using ultrasound images transmitted via Internet. Pediatr. Int. 56, (2014) 5. Sable, C.A. et al. Impact of telemedicine on the practice of pediatric cardiology in community hospitals. Pediatrics 109, e3 (2002) 6. 菅原千裕ほか岩手県立大船渡病院での胎児超音波映像伝送システムによる妊婦遠隔医療の取り組み岩手県立病院医学会雑誌 53, (2013) 7. 鈴木真リアルタイム高画質超音波画像遠隔配信システム導入の提言日本遠隔医療学会雑誌 5, (2009) 8. McCrossan, B.A. et al. Fetal diagnosis of congenital heart disease by telemedicine. Arch. Dis. Child.- Fetal Neonatal Ed. 96, F394-F397 (2011) 27

31 9. 大久保智治ほか京都府における胎児超音波遠隔診断システムの構築産婦人科治療 103, (2011) 10. Adriaanse, B.M. et al. Interobserver agreement in detailed prenatal diagnosis of congenital heart disease by telemedicine using four-dimensional ultrasound with spatiotemporal image correlation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 39, (2012) 11. McCrossan, B.A. et al. A fetal telecardiology service: patient preference and socio-economic factors. Prenat. Diagn. 32, (2012) 12. Sharma, S. et al. Screening fetal echocardiography by telemedicine: efficacy and community acceptance. J. Am. Soc. Echocardiogr. 16, (2003) 13. 富岡康充, 中島功, 猪口貞樹. 遠隔医療における対面診療の法的評価医師法 20 条に関連して日本遠隔医療学会雑誌 6, (2010) 28

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-99- Title 総合討議 : 1 日目を通して Author(s) Citation Issue Date 2016-03-31 DOI Doc URLhttp://hdl.handle.net/2115/61143 Right Type bulletin (other) Additional Information File Information CATS8_5tougi_1.pdf

胎児超音波遠隔診断を用いた医療連携

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