『見て感じてNST　ラウンド＆カンファレンス』

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おきまさたかにし
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1 見て感じて NST ラウンド & カンファレンス ~ 豪華キャストが繰り広げる症例実演会 ~ はじめに昨今 NST( 栄養サポートチーム ) が稼動している施設はかなり増えてきており他団体ではあるが日本静脈経腸栄養学会の NST 稼動施設の認定は全国で 1,223 施設 (2008 年 7 月 1 日現在 ) に上っている一方当学会では 2007 年 4 月にチーム医療実践推進委員会の活動の一環としてチーム医療実践検査室ネットワークが立ち上がったが現在 NST への登録は 18 施設である多くの施設は NST のチームメンバーに臨床検査技師が加わっているが参画している技師の活動状況は必ずしも一様とは言えず積極的に病棟ラウンドに参加している施設もあればデータを出すには出しているが何をやったらよいか分からないといった声も聞こえてくる施設によってラウンド ( 病棟回診 ) カンファレンスの仕方など様々あると思われるが今セミナーではラウンドに参加したいがそのきっかけがない参加していても何を話したらよいかわからないといった方々を対象にラウンド状況その後のカンファレンスにおける技師の役割などを見て感じて活動の参考にして頂きたく実践 NST を企画した症例実演会本日 (2008 年 10 月 9 日 ) 提示の症例はに入院中の 2 名の患者さんですそれぞれサマリーと臨床検査データを参照に事前にわかることはアセスメント票に書き入れてみてください壇上では患者訪問の風景が演じられますがあなたが訪問したつもりになって考えてくださいまた病棟ラウンドを行なった後はカンファレンスが行なわれますがあなたなら何を提言しますか? 一緒に考えてみてください配役医師 ( チェアマン ): 山中英治 ( 若草第一病院外科 ) 管理栄養士 ( ディレクター ): 佐藤敏子 ( 自治医科大学附属さいたま医療センター栄養部 ) 薬剤師 : 小園幸輝 ( 東邦大学医療センター大森病院薬剤部 ) 看護師 : 津畑亜紀子 ( 新座志木中央総合病院看護部 ) 臨床検査技師 A: 畑中徳子 ( 天理よろづ相談所病院臨床病理部 ) 臨床検査技師 B: 高田千浩 ( 埼玉医科大学総合医療センター中央検査部 )

2 症例 1 患者プロファイル患者名 : 東京子 ( アズマキョウコ ) 年齢 :67 歳性別 : 女性病歴 : 胃癌術後 (StageⅢA) 食欲不振筋力低下腎機能障害肝機能障害職業 : 主婦家族 : 夫 (69 歳 ) 息子夫婦孫 2 人患者サマリ 2008 年正月には老人会の旅行に行くなど活動的であったが旅行から帰ったあとなかなか疲れがとれなかったその後も倦怠感が続き 4 月頃から吐き気胃もたれ食欲不振を感じ近医を受診した 2008 年 5 月 10 日当センター消化器内科を紹介され受診胃内視鏡病理学的検査の結果小彎部の癌と診断される 6 月 4 日胃幽門側切除術を行い 2/3 を摘出した 6 月 26 日に退院入院中に認知症様の行動が出現したためメンタルクリニック受診うつ病と診断される 10 月 3 日自宅にて加療中被害妄想や異常行動意識障害 (JCSⅡ-10) が起こり当センター救急外来を受診血圧は 178/120mmHg 発熱 38.6 緊急検査にて BUN mg/dl Cr.1.83 mg/dl の値を示したために腎高血圧内科に入院となるその後意識は比較的良好になったが食事摂取は無く吐き気胃もたれふらつきの訴えあり 10 月 8 日の検査ではアルブミンが 1.1 g/dl と極度の低アルブミンを示したために NST へ依頼があった NST 依頼状況依頼内容は摂食障害の改善, 血清アルブミン値 UP の相談現在は輸液 ( 末梢 )1,000mL+エレンタール 3 缶 ( 経口 ) ですが退院も考慮しており経口でのカロリー水分摂取が望ましいと考えています食欲低下が強くなっている為食べられるもので食事構成をお願いしますとのこと東京子さんの身体状況入院時体重 47.0 kg TSF 7 mm 皮下脂肪の減少 (++) 筋肉の消失 (++) 下腿浮腫 (-) 仙骨部浮腫 (-) 腹水 (-) 嚥下障害 (-) 褥瘡 (-) 身長 154 cm AC 20.3 cm

3 < 症例 1> 患者 ID: 氏名 : 東京子 ( アズマキョウコ ) 病棟 : 腎高血圧内科部屋 :101 号室検査日 10 月 3 日 10 月 8 日項目基準値入院時 RBC M: F: /μl Hb M: F: g/dl Ht M:38-50 F:36-45 % Plt /μl WBC /μl CRP 0.2 mg/dl 以下 BUN 7-19 mg/dl Cre M: F: mg/dl Glu mg/dl TP g/dl 5.5 Alb g/dl T-Cho mg/dl 114 LD IU/L AST IU/L ALT 3-30 IU/L T-Bil mg/dl 0.7 ALP IU/L Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/L Ca mg/dl mol/l Zn μg/dl 10/3 カテ尿 MSSA 10 5,E.coli 10 5 検出 10/6 血培 MSSA 検出

4 症例 1: 東京子 ( 薬歴 ) 内容単位 10 月 3 日 10 月 4 日 10 月 5 日 10 月 6 日 10 月 7 日 10 月 8 日 10 月 9 日アルロイドG ml 大塚糖液 5% 50mL 大塚糖液 5% 250mL 大塚糖液 5% 500ml 1 ソービタ組ピーエヌツイン1 号 1L 生食 50mL 生食 100mL 2 注射用水 500ml フィジオ35 500ml ラシックス注 20mg ヒューマリンR 100 単位メロペン 0.5g 注射用フサン (50mg) 瓶ユナシン-S 静注用 (1.5g) 瓶

5 症例 2 患者プロファイル患者名 : 湊未来雄 ( ミナトミキオ ) 年齢 :78 歳性別 : 男性病歴 : 平成元年より RA にてフォロー中平成 10 年膜性腎症間質性肺炎を指摘される職業 : 無職 ( 元公務員 ) 家族 : 妻と二人暮し患者サマリ平成 20 年 6 月 24 日肺炎にて緊急入院呼吸状態かなり悪く直ちに抗生剤 PAPM 0.5 g 2 day で治療開始脱水もあり乏尿を認め利尿がつくまで充分の補液を行ったその後抗生剤を PAPM( カルベニン ) CTRX( ロセフィン ) LVFX( クラビット ) で治療 NST 依頼状況と回診の経過 7 月 12 日 NST 介入依頼炎症反応は改善傾向にあり抗生剤は中止とした小康状態ではあるが炎症による衰弱と長期臥床により ADL 低下のためリハビリ開始下肢に褥瘡が発生し NST の介入依頼となった 7 月 15 日 NST による栄養評価 1 体重 51.9 kg( 入院時体重 53.0 kg) 身長 155 cm 褥瘡 : 右踝に cm ポケットありデブリードメント実施 D4e2s1i0G5N1P1 食事摂取状況 :5 割程度食事内容の変更 : 普通食ハーフ + テルミールゼリー朝昼夕 + テゾン朝夕 ( 少量でカロリーが確保できることと亜鉛補充を目的に変更 ) 8 月 25 日 NST による栄養評価 2 体重 51.5 kg 褥瘡 :2 1.8 cm 不良肉芽なくきれいな創面 D3e1s1i0g1n0 食事摂取状況 :7~10 割患者談 : 杖をついてトイレまで歩けるようになりましたでも腰と太ももが痛いのはつらい食事は食欲が出てだいぶ食べられるようになりました嫌いなものが出たときはあまり食べられませんゼリーはおいしくいただいています食事内容の変更 : 普通食 + テルミールゼリー朝夕 9 月 11 日 NST による栄養評価 3 体重 50.5 kg 褥瘡 : cm 周りから少し表皮化みられる D3e1s1i0g1n0 摂食状況変わりなく経過観察

6 < 症例 2> 患者 ID: 氏名 : 湊未来雄 ( ミナトミキオ ) 病棟 : 総合内科部屋 :201 号室検査日 6 月 24 日 7 月 12 日 8 月 25 日 9 月 11 日 9 月 20 日 10 月 8 日項目基準値入院時 NST 依頼回診 2 回診 3 RBC M: F: /μl Hb M: F: g/dl Ht M:38-50 F:36-45 % Plt /μl WBC /μl CRP 0.2 mg/dl 以下 BUN 7-19 mg/dl Cre M: F: mg/dl Glu mg/dl TP g/dl Alb g/dl T-Cho mg/dl LD IU/L AST IU/L ALT 3-30 IU/L T-Bil mg/dl ALP IU/L Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l mg/dl Ca mol/l Zn μg/dl

7 I D( ) 氏名 ( ) 男 : 女年齢 ( ) 診療科 ( ) 主治医 ( ) 身長 (cm) 体重 (kg) 体温 ( ) 身体状況嚥下状態食欲下痢褥瘡 ADL BMI TSF(mm) %TSF 身体 AC( 上腕周囲長 )(cm) アセスメント %AC AMC( 上腕筋周囲長 )(cm) 基礎代謝量 (kcal) 必要エネルキー (kcal) ヘモグロビン (g/dl) RBC( 10 6 /μl) WBC( 10 3 μl) データアルブミン (g/dl) 総コレステロール (mg/dl) 中性脂肪 (mg/dl) 血糖 (mg/dl) CRP(mg/dL) 熱量 (kcal) 摂取栄養量蛋白質 (g) 脂肪 (g) 糖質 (g) AMC(cm)=AC-π TSF(cm) 栄養療法の提言アセスメント票月日月日月日経口経腸輸液

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