リウマチ診療患者名簿

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れれのあき
4 years ago
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1 ウマチ性疾患理学療法指導患者名簿記載例番号患者名 ( イニシャル ) 患者番号性別年齢診断名実施療法と指導の内容 1 A.B. 整形外科ウマチクニック歳関節ウマチ理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導, 痛みに対する対処法の指導理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( パ 2 B.C. 整形外科ウマチクニック歳関節ウマチラフィン ), 関節可動域運動, 上肢機能改善アプローチ, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホ 3 C.D. 整形外科ウマチクニック歳関節ウマチットパック ), 関節可動域運動, 持久力運動, 筋力増強運動, 日常生活活動の教育指導, 痛みに対する対処法の指導 4 D.E. 整形外科ウマチクニック歳変形性膝関節症理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 筋力増強運動, バランス運動, 日常生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導, 痛みに対する対処法の指導 5 E.F. 整形外科ウマチクニック歳変形性股関節症理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 筋力増強運動, 日常生活活動の活動量の指導理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホ 6 F.G. 整形外科ウマチクニック歳骨粗鬆症サルコペニアットパック ), 関節可動域運動, 基本動作の練習, 杖使用の指導, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホ 7 G.H. 整形外科ウマチクニック歳関節ウマチットパック ), 下肢関節可動域運動, 持久力運動, 杖歩行の指導, 日常生活活動の活動量の指導 8 H.I. 整形外科ウマチクニック歳 SLE 理学療法実施関節可動域運動, 持久力運動, 筋力増強運動, 日常生活活動の活動量の教育指導, 痛みに対する対処法の指導 THA 実施後の理学療法実施疼痛に対す 9 S.T. 整形外科ウマチクニック歳変形性股関節症る温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 基本動作の練習, 杖使用の指導, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導 10 T.U. 整形外科ウマチクニック歳変形性膝関節症理学療法実施疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 筋力増強運動, バランス運動, 杖歩行の指導, 痛女みに対する対処法の指導患者番号は施設による連結可能な番号で可能 ( 診療録の ID 番号でなくてもよい )11~12 番も同様に記載してください

2 ウマチ性疾患作業療法指導患者名簿記載例番号患者名 ( イニシャル ) 患者番号性別年齢診断名実施療法と指導の内容 1 A.B. 温泉病院歳代関節ウマチの作業療法実施生活行為や活動におけるセルフマネージメントの教育的指導及び自主トレーニング方法指導 2 B.C. 温泉病院歳代関節ウマチの作業療法実施上肢機能改善アプローチ及び変形予防にスプント作製 3 C.D. 温泉病院歳代関節ウマチ股関節人工関節置換術後の自助具作製と日常行為と復職に向けての留意点の説明を行った 4 D.E. 温泉病院歳代強直性脊椎炎の作業療法実施姿勢指導手関節及び手指の疼痛軽減目的にスプント作製復職に向けての環境調整 5 E.F. 温泉病院歳全身性エテマトーデス疾患受容と共生の方法を患者の不安悩みに配慮して生活行為指導 6 F.G. 温泉病院歳若年性特発性炎関節炎の作業療法実施小学校高学年児であり両親へ成長障害上の活動方法指導 7 G.H. 温泉病院歳代線維筋痛症拘縮や廃用予防のための自主トレ方法および心理支持的作業療法実施 8 H.I. 温泉病院歳代悪性関節ウマチの作業療法実施疼痛軽減目的に手関節スプントと整容更衣動作自立のため長柄ブラシドレッシングエイド作製動作上の使用方法説明 9 S.T. 温泉病院歳代関節ウマチの作業療法実施母指 MP 関節の疼痛出現 ADL や IADL に支障有り疼痛軽減及び関節保護目的に軟性素材の動的母指スプント作製 10 T.U. 温泉病院歳代関節ウマチ MP 関節の炎症により尺側偏位軽度発生変形の進行予防に尺側偏位防止スプント作製患者番号は施設による連結可能な番号で可能 ( 診療録の ID 番号でなくてもよい )11~12 番も同様に記載してください

3 ウマチ性疾患のハビテーション指導記録 ( 申請者 : 理学療法士作業療法士 )* いずれかにを付す A.B 患者番号 N-01 年齢 55 歳性別女ウマチ性疾患診断名整形外科ウマチクニック関節ウマチ院 H28 年 12 月現在特になしハビテーション区分入院外来患者の職業会社員平成 28 年 3 月手両側手関節痛 ( 運動痛 ) とこわばり出現, やがて両側膝関節痛出現し, 徐々に歩行時に痛みが強くなり当院を受診した X 線画像にて著明な変形所見は膝にはないが, 関節水症と滑膜炎症の存在が疑われ,MRI にて膝関節水症と滑膜炎が確認された非ステロイド系抗炎症 (NSAID) の投与とともに, 採血検査が行われた膝関節痛は持続し, 手指のこわばりも起床時に認められていた検査結果から関節ウマチ (RA) が疑われたため, 関節ウマチ (RA) と診断され治療開始となった診察所見, 画像所見, 血液検査結果から RA(stage Ⅰ, class 1) と診断された治療として, 薬物療法が開始された薬物療法は, はじめにステロイドの短期使用と疾患修飾性抗ウマチ薬 (DMARDs) がとしてメトトレキサート (MTX) が処方された徐々に膝関節痛は軽減した MTX 投与後 6 週目ころからコントロールされ CRP <1.5 を維持することができたその後, 外来にて理学療法の処方疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導, 痛みに対する対処法の指導を実施し継続しているハビテーションの処方及び評価法ハビテーション実施内容及び評価ハビテーション処方 1 理学療法評価,2 膝関節の温熱療法,3 関節可動域運動,4 関節保護と杖歩行指導評価内容 1 膝関節の腫脹と関節水症はなし,2 関節可動域膝関節可動域制限なし, 3 下肢筋力徒手筋力検査法にて 4 レベル,4 握力 rt: 15 kg, Lt: 10 kg,6 ADL 制限なし,7 10 m 歩行時間 11 sec RA 発症後まもない症例であり,RA の疾患の概要について教育が必要であることから, 担当医からの説明を補完する内容で行い疑問に対して応えた当クニックでの治療方針が決まった段階で, 担当医を含め各種医療職による症例カンファランスを行い, 症例に個別化した指導 (RA としてどの時期にあるか, 治療内容の確認, 薬剤コンプライアンスの徹底, 必要なハビ, 日常生活上の注意など ) を行った理学療法の目的は, 膝関節痛の疼痛コントロールとした問題点 1 膝関節痛,2 杖歩行実施内容 1 膝に対する温熱療法,2 関節可動域練習,3 軽負荷でのエルゴメータでの持久力運動, 4 自重を用いた下肢筋力運動,5 杖歩行の指導備考広島一郎

4 ウマチ性疾患のハビテーション指導記録 ( 申請者 : 理学療法士作業療法士 )* いずれかにを付す D.E 患者番号 N-04 年齢 62 歳性別女ウマチ性疾患診断名整形外科ウマチクニック両膝変形性膝関節症院 H28 年 12 月現在糖尿病, 高血圧ハビテーション区分入院外来患者の職業飲食業のアルバイト (3 回 / 週 ) 10 年前から両膝痛のため, 他院にて通院平成 28 年から, 当クニックにて診療開始現在, 安静痛はないが,30 分の連続歩行, 立位にて膝関節痛が強くなる x 線画像 (Kellgren-Laurence(KL) 分類 ) にて rt knee: grade 2,lt knee : grade 3 のため, 治療開始となる非ステロイド系抗炎症 (NSAID) の投与, 関節ヒアルロン酸注射とともに, 物理療法を行なっていた膝関節痛は持続していた歩行時の疼痛強くなり, 跛行が認められ, 仕事や日常生活活動に支障が生じてきている平成 30 年 8 月より外来にて理学療法の処方疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導, 痛みに対する対処法の指導を実施し継続しているハビテーションの処方及び評価法ハビテーション処方 2 理学療法評価,2 膝関節の温熱療法,3 関節可動域運動,4 関節保護と杖歩行指導評価内容 1 膝関節の腫脹と関節水症はあり,2 関節可動域膝関節可動域制限あり, 3 下肢筋力徒手筋力検査法にて 4 レベル,4 ADL 制限なし,7 10 m 歩行時間 9 sec ハビテーション実施内容及び評価理学療法の目的は, 膝関節痛の疼痛コントロールとした膝関節破壊はある程度起こり, 進行しているよって, 疼痛の完全な消失は期待できない可能性が高かった将来的に TKA を実施する可能性があり, 医師からも説明を受けている理学療法に関しては過剰な期待を持たせぬよう, 症状の改善を目的に行なった以下のことを実施し, 現在疼痛はあるものの自制できている問題点 2 膝関節痛のコントロール不良,2 跛行実施内容 1 膝に対する温熱療法,2 関節可動域練習,3 下肢筋に対する筋力増強運動, 4 杖歩行の指導,5 痛みの教育備考来年痛みの強い左膝の人工膝関節置換術を受ける予定広島一郎

5 ウマチ性疾患のハビテーション指導記録 ( 申請者 : 理学療法士作業療法士 )* いずれかにを付す D.E 患者番号 N-06 年齢 81 歳性別女ウマチ性疾患診断名整形外科ウマチクニック骨粗鬆症, サルコペニア院 H28 年 12 月現在第 12 胸椎圧迫骨折, 両膝変形性膝関節症ハビテーション区分入院外来患者の職業無職平成 30 年 10 月に倒し, 第 12 胸椎圧迫骨折を起こし, 入院加療したその時に骨粗鬆症と診断され, 投薬治療開始約 6 週間入院加療し, 当クニックにて診療開始現在, 強い腰背部痛はないが, 自制内の疼痛はあり易疲労感, 活動量の減少が認められる腰背部痛は持続しているが, 受傷時のような激痛はない退院後, 疲れやすく, 仕事や日常生活活動に支障が生じてきている紹介にて平成 30 年 12 月より外来にて理学療法の処方疼痛に対する温熱療法 ( ホットパック ), 関節可動域運動, 基本動作の練習, 杖使用の指導, 生活活動におけるセルフマネージメントの教育指導ハビテーションの処方及び評価法ハビテーション処方 3 理学療法評価,2 腰背部の温熱療法,3 筋力増強運動,4 日常生活活動の改善評価内容 1 10 m 歩行時間 13 sec,2 30 秒間椅子からの立ち上がり回数 5 回,3 膝関節筋力 rt, Lt: 80% ( 体重比 ),6 ADL 制限なし,7 外出通所デイサービス以外はなしハビテーション実施内容及び評価理学療法の目的は, 下肢筋力, 日常生活活動の活動量の向上とした圧迫骨折の椎体は, 楔状変形はあるが偽関節や癒合不全はない姿勢は円背であり, 下肢は全体的に屈曲位である膝関節破壊はある程度起こっている腰背部痛はあり, 背臥位が難しい問題点 1 運動耐用能の低下,2 下肢筋力の低下,3 日常生活活動量の減少実施内容 1 背部膝に対する温熱療法,2 下肢筋に対する筋力増強運動,3 基本的動作訓練, 4 杖歩行の指導,5 日常生活活動量の教育指導備考来年痛みの強い左膝の人工膝関節置換術を受ける予定広島一郎

6 ウマチ性疾患のハビテーション指導記録 ( 申請者 : 理学療法士作業療法士 )* いずれかにを付す A.B 患者番号 N-01 年齢 45 歳性別女ウマチ性疾患診断名温泉病院関節ウマチ院 H28 年 11 月現在特になしハビテーション区分入院外来患者の職業専業主婦平成 28 年 3 月手両側手関節痛 ( 運動痛 ) 出現やがて関節痛は両側第 1~ 第 3 中手指節関節まで拡大し起床時の手指のこわばりも自覚するようになり近医を受診し非ステロイド系抗炎症 (NSAID) の投与とともに採血検査が行われた多発性関節炎は持続しこわばりも午前中認められていた前回の検査結果から関節ウマチ (RA) が疑われたため当院ウマチ外来へ紹介受診となったハビテーションの処方及び評価ハビテーション実施内容及び評価診察所見画像所見血液検査結果から活動性の高い RA(stage Ⅱ, class 1) と診断された今後の治療として薬物療法の検討ハビテーションの介入が必要となったため. 当院一般病棟に後日入院となった入院後 MTX が投与された MTX 投与後 6 週目ころからコントロールされ DAS28 (CRP)<2.6 を維持することができ約 1 ヶ月で退院となったその後 4-6 週ごとに定期的外来通院加療中であるハビテーション処方 4 作業療法評価 2ウマチ教育 3 関節保護法指導 4スプント作製 5 関節可動域訓練 6 IADL 指導評価内容 1 関節可動域 2 変形 ( 手指足趾 ) 3ーチ範囲 4 握力ピンチ力 5STEF( 簡易上肢機能評価 )6ADL( バーセルインデックス ) 問題点 3 手関節の痛み炎症腫脹関節裂隙の狭小化もともない手関節可動域低下確認 4 握力ピンチ力低下 5 包丁動作自動車運等で手関節の痛みが出現する主婦として家事動作は必須である実施内容 1 スプント作製 2 関節可動域練習 3 握力ピンチ力促進練習 4 包丁動作評価及び練習 5 その他家事動作及び生活関連動作における指導備考伊豆太郎

リウマチ診療患者名簿

リウマチ診療患者名簿リウマチケア護師申請用に作成した記載例ですリウマチ性疾患ケア指導患者名簿番号患者名 ( イニシャル ) 患者番号性別年齢診断名主なケアと指導の内容 1 A.B. 病院リウマチセンター 0136602 30 歳代日常生活上の留意点異常時の対応と家族への対応今回は特に MTX 誤内服の説明を行った 2 B.C. クリニック 0253581 肺への不安に傾聴し担当医の説明を解りやすく説明し