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のぶのすけのたけ
4 years ago
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1 救急カンファ 2019/7/26 HHS と DKA の治療松山赤十字病院内科 ( 糖尿病代謝内分泌 ) 近藤しおり

2 糖尿病治療ガイド日本糖尿病学会編著税込み 864 円

3 HHS hyperosmolar hyperglycemic syndrome 高浸透圧高血糖症候群 ( 状態 ) 診断著しい高血糖 (600 mg/dl 以上 ) と高度な脱水に基づく高浸透圧血症により循環不全をきたした状態著しいアシドーシスは認めない (ph 7.3~7.4) 高齢の 2 型糖尿病患者が感染症脳血管障害手術高カロリー輸液利尿薬やステロイドの投与により高血糖をきたした場合に発症しやすい発症までに数日の期間

4 DKA deiabetic ketoacidosis 糖尿病ケトアシドーシス診断極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどのインスリン拮抗ホルモンの増加により高血糖 (300 以上 ) 高ケトン血症 (β- ヒドロキシ酪酸の増加 ) アシドーシス (ph 7.3 未満 ) をきたした状態最近 SGLT2 阻害薬の投与により高血糖がなくても糖尿病ケトアシドーシスが生じることもある直ちに初期治療を開始専門医のいる医療機関へ移送

5 HHS と DKA の初期治療は同じ 1 十分な輸液 2 インスリンの少量持続静注 1 直ちに生理食塩水点滴静注 (500mL/h) 開始尿量みながら調整. 成人で 2000~3000mL の脱水 2 速効型インスリン = ヒューマリン R R ( 当院採用 ) 0.1 単位 /kg 体重 /h をシリンジポンプで静脈内投与 3 血清 K 5.0 meq/l 切り始めたら輸液中に K 補充 * 重炭酸塩 (HCO3-) によるアシドーシスの補正は ph 7.0 以上では行わない.

6 HHS と DKA の初期治療の実際直ちに生理食塩水点滴静注 (500 ml/h) 開始速効型インスリン = ヒューマリン R R 0.5ml=50 単位 + 生食 49.5 ml= 50 単位 /50ml をシリンジポンプで 5.0mL/h で持注 ( 生食ルートの側管 ) 2 時間ごとに血糖チェックインスリン量調整 4~6 時間後には初回血清 K 値確認 K 調整 6 時間程度でインスリン定常状態まで減量翌朝改善あれば翌日昼 ~ インスリン皮下注射に変更可能となることが多い

7 HHS hyperosmolar hyperglycemic syndrome 高浸透圧高血糖症候群 ( 状態 ) 合併症脳浮腫肺炎消化管出血腎不全脳血管合併症肺動脈塞栓症低 K 血症対策意識状態バイタルサイン電解質の経時的モニター

8 DKA deiabetic ketoacidosis 糖尿病ケトアシドーシス合併症脳浮腫高 Cl 性代謝性アシドーシス低 K 血症対策意識状態バイタルサイン電解質の経時的モニター

9 DKA HHS 糖尿病の病態インスリン依存状態インスリン非依存状態発症以前には糖尿病と診断されていないこともある発症前の既往誘因インスリン注射の中止や減量インスリン抵抗性の増大感染心神ストレス清涼飲料の多飲 SGLT2 阻害薬の投与感染症脱水手術脳血管障害薬剤 ( ステロイド利尿薬高カロリー輸液 SGLT2 阻害薬 ) 内分泌疾患 ( クッシング症候群バセドウ病 ) 心疾患

10 DKA HHS 発症年齢若年者 30 歳以下が多い高齢者が多い前駆症状消化器症状 : 悪心腹痛嘔吐呼吸困難感激しい口渇多飲多尿体重減少甚だしい倦怠感明確かつ特異的なものに乏しい倦怠感ぼーっとしている頭痛消化器症状

11 身体所見 DKA 脱水アセトン臭 Kussmaul 大呼吸循環虚脱頻脈 HHS 脱水アセトン臭はなし循環虚脱けいれんや振戦など背景にある基礎疾患の症状検査所見血糖値 300~1000 mg/dl ph 7.3 以下血清 Na 正常 ~ 軽度低下尿ケトン体 (+)~(3+) 血清総ケトン体 3mM 以上血糖値 600~1500 mg/dl ph 7.3~7.4 血清 Na 150 meq/l 以上尿ケトン体 (-)~(+) 血清総ケトン体 0.5~2mM

12 簡易ケトン体チェックアボットフリースタイル血糖値用電極 : 青ケトン体用電極 : 紫血糖値用 β ヒドロキシ酪酸正常 0.6 mmol/l 未満

13 糖尿病ケトアシドーシス (DKA) と高血糖高浸透圧症候群 (HHS) の違いインスリン欠乏の程度の違いより高度のインスリン欠乏ケトン体産生インスリン欠乏度 : DKA > HHS 2 型でも重症感染症合併時などは DKA になる

14 ケトン体ケトン体 3 分画総ケトン体 βヒドロキシ酪酸アセト酢酸 3 つ目のケトン体 : アセトンは呼気中に排泄される * 血中ケトン体と尿中ケトン体は必ずしも平行しない尿ケトン陰性でもケトアシドーシスは否定できない * ケトン体簡易測定器も有用 ( 当院救外にもあり )

15 症例提示 < 症例 >53 歳女性主婦 < 主訴 > 旅行中の東京で嘔吐意識もうろう < 家族歴 > 糖尿病の家族歴無し < 経過 >33 歳時急性 1 型糖尿病発症 8 年前に低血糖昏睡で救急搬送歴あり強化インスリン療法中であるが SMBGはほとんどせずインスリンを注射しないことも良くある HbA1Cは 8~12 % と変動有り 3 日前から東京観光中で昨夜から食事がほとんど摂れていない為インスリンはほぼ一昼夜注射していないとのこと

16 <その後の経過 > 同行の友人が看護師であり主治医に状況を電話で説明インスリン中断によるケトアシドーシスが疑われ直ちに救急病院を受診指示同日東京の病院に入院補液とインスリン投与を受け 3 日後軽快退院 (S) 旅先で低血糖が嫌なので食べなかったからインスリンは注射しなかったインスリン依存状態であることを説明基礎インスリンは食べなくても必要であることを説明

17 2009 年 6 月の事例 40 歳代後半の男性 2 日前 ( 木 ) 夕方から悪心 1 日前 ( 金 ) 開業医を受診制吐薬胃腸薬を処方当日 ( 土 ) 午前 2 時 30 分頭が痛い眠れないと総合病院の救急外来を歩いて受診救急外来担当医は心気症と判断し帰宅させた同日午前 7 時妻の目の前で心肺停止救急車で再来院血糖値 1500 mg/dl, Na 108 meq/l, Cl 67 meq/l HbA1c(JDS)6.6 % 蘇生に無反応午前 9 時死亡確認

18 劇症 1 型糖尿病 DKAで発症することが多い日本人 1 型糖尿病の約 20% 日本人 1 型糖尿病有病率 10 万人に1.5 人劇症 1 型は日本全体で年間 300 人程度の発症免疫チェックポイント阻害薬の副作用として 1 型糖尿病頻度は400 人投与して約 1 人慢性高血糖症状ではなく腹痛嘔吐頭痛など急性代謝失調症状

19 低血糖糖 10g( カレースプーン 1 杯 ) 摂取糖尿病治療における緊急事態血糖値が 70 mg/dl 以下中枢神経系は 100% ブドウ糖に依存血糖低下に対しては拮抗調節反応 (counter regulation) で対応血漿ブドウ糖 (mg/dl) カテコラミンとグルカゴンの分泌自律神経症状発汗動悸コルチゾールと成長ホルモンの分泌神経症状嗜眠昏睡植物状態 0 死亡

20 低血糖の対応意識障害を診たらまず血糖測定を SU 薬による低血糖昏睡は処置で意識が回復しても1~2 日は必ず経過観察入院意識障害が4 時間以上では不可逆な高次脳機能障害をひきおこす

21 高齢者の低血糖の特徴生理機能低下認知症で症状を自覚できない伝えられない自律神経反応低下冷や汗や動悸などを経ず中枢神経症状がいきなり現れてしまう * 低血糖による不穏異常行動を認知症と間違えられる

22 低血糖の対応意識障害を診たらまず血糖測定を SU 薬による低血糖昏睡は処置で意識が回復しても1~2 日は必ず経過観察入院意識障害が4 時間以上では不可逆な高次脳機能障害をひきおこす

23 まとめ 1.DKAやHHSでは, 大量の生食とインスリンの持続静脈内投与が必要. 2. 意識障害をみたらまず血糖値. 3. SU 薬による低血糖昏睡は, 一度覚醒しても必ず経過観察入院.

脂質異常症を診断できる高尿酸血症を診断できる C. 症状病態の経験 1. 頻度の高い症状 a 全身倦怠感 b 体重減少体重増加 c 尿量異常 2. 緊急を要する病態 a 低血糖 b 糖尿性ケトアシドーシス高浸透圧高血糖症候群 c 甲状腺クリーゼ d 副腎クリーゼ副腎不全 e 粘液水腫性昏睡

脂質異常症を診断できる高尿酸血症を診断できる C. 症状病態の経験 1. 頻度の高い症状 a 全身倦怠感 b 体重減少体重増加 c 尿量異常 2. 緊急を要する病態 a 低血糖 b 糖尿性ケトアシドーシス高浸透圧高血糖症候群 c 甲状腺クリーゼ d 副腎クリーゼ副腎不全 e 粘液水腫性昏睡糖尿病内分泌内科 ( 必修 1 ヶ月 ) GIO(General Instructive Objective: 一般目標 ) 医学及び医療の果たすべき社会的役割を認識しつつ診療を受ける者に対応する医師としての人格をかん養し一般的な診療において頻繁にかかる負傷または疾病に適切に対応できるよう基本的な診療能力を身に付ける SBO(Specific Behavioral. Objectives:

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