骨盤臓器脱の診断と治療 産業医科大学若松病院産婦人科 吉村 和晃

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1 骨盤臓器脱の診断と治療 産業医科大学若松病院産婦人科 吉村 和晃

2 はじめに POPの治療はこの20 年間で大きく変化し続けている 特に手術療法に関しては 世界のトレンドは変化しており 常にアップデートする必要がある

3 ラパロ LSC LSC 導入 保険収載 若松病院診療開始 195 Lille 大学見学 ラパロ NTR 完成 産業医大のウロギネ年報 1855 例日本女性骨盤底 学会主催 IRCAD 研修 TVM 導入 142 FDA alert1 102 Lille 大学見学 FDA alert 女性泌尿器外来開始

4 骨盤臓器脱の診断

5 POP-Q システム

6 骨盤臓器脱の治療

7 骨盤臓器脱の治療 リングペッサリー療法 手術療法

8 ペッサリーの適応 合併症のためオペを避けたい症例 若年 POPでオペを避けたい症例 オペを希望しない症例 重症 POPで日常生活に支障を来す症例で ベッド待ちの期間に使用 術後の排尿状態を予測したい場合

9 リングペッサリー療法 ペッサリーのサイズはなるべく小さく レベル3( 腟入口部 ) 損傷例では自然滑脱しやすい ドーナツリングを試してみる 可能なら自己着脱療法を指導 帯下 出血などのトラブルが少ない自然滑脱しても自己挿入できる

10 リングペッサリー療法と腟内細菌叢 網羅的遺伝子学的細菌叢解析 =クローンライブラリー法 リングペッサリー挿入により 腟内が嫌気状態 治療前に乳酸菌が存在した症例では 正常細菌叢になる

11 リングペッサリー療法持続装着 vs 自己着脱 細菌叢の撹乱はどちらでも起こっている 自己着脱群では帯下異常 出血少ない 炎症細胞なし Changes of Intravaginal microbial flora and inflammation after self-replacement ring pessary therapy compared to continuous ring pessary usage for pelvic organ Prolapse Kazuaki Yoshimura, Nobuo Norotomi, Kazumasa Fukuda, Toru Hachisuga, Hatsumi Taniguchi

12

13 骨盤臓器脱の治療 リングペッサリー療法 手術療法

14 失敗しないウロギネ手術とは 周術期合併症なし短時間で出血しない手術 臓器損傷なし QOLを改善できる 再発しない

15 大原則 1 とって終わりの手術ではない 骨盤臓器の位置を修復 排尿 排便 性機能の回復 QOL の改善

16 大原則 2 QOL 疾患の手術で重篤な合併症を起こさない 低侵襲手術を選択する *2 時間以内に終わる! * メッシュの使用は最低限

17 大原則 3 手術を患者に合わせる 患者の年齢 経産回数 肥満度 職業 趣味 生活習慣 性生活を考慮する

18 Site specific repair (gyne) 損傷部位を診断し修復 NTR, LSC, TVM VS Total repair (uro) 全例に前後メッシュ挿入 AP-LSC, AP-TVM

19 POP の術式バリエーション 経腟手術 ノンメッシュ : 子宮全摘 + 断端固定 / 腟閉鎖メッシュ :TVM 腹腔鏡手術 ノンメッシュ : 子宮全摘 + 断端固定メッシュ :LSC

20 当科における術式選択 2018 レベル I II III 脱の種類子宮脱小腸瘤膀胱瘤直腸瘤尿道過可動会陰損傷 若年 LSC (NTR) TVT/TOT 会陰形成 子宮全摘 + 断端固定 TVM 高齢合併症 腟閉鎖 損傷部位年齢経産回数 BMI 合併症性生活生活習慣職業趣味スポーツ

21 腹腔鏡下仙骨腟固定術 for all type of POP 当科における術式選択 腟内に創なし : 性交への影響やメッシュびらん少ない 2. トレーニングが容易 3. すべてのタイプのPOPに対応可能 : 強力なlevel 1 補強 4. 難易度が高く 手術時間が長いレベル脱の種類若年 5. 全身麻酔 気腹 頭低位が必要子宮脱 6. メッシュ関連合併症 I II III 小腸瘤 膀胱瘤 直腸瘤 尿道過可動 会陰損傷 LSC (NTR) TVT/TOT 会陰形成 子宮全摘 + 断端固定 TVM 高齢合併症 腟閉鎖 損傷部位年齢経産回数 BMI 合併症性生活生活習慣職業趣味スポーツ

22 腹腔鏡下仙骨腟固定術 (LSC)

23 LSC の内訳と合併症 再発について (n=164) A-LSC AP-LSC 手術時間 H26 H27 H28 H29 H30 0 H26 H27 H28 H29 H30 周術期合併症 筋腫合併出血 1600ml 膀胱損傷 2 例 膀胱損傷 1 例尿管狭窄 1 例 なし 再発 (stage2) 膀胱瘤 1 例膀胱瘤 2 例なしなし - 尿失禁手術なし 1 例 4 例なしなし

24 当科における術式選択 2018 レベル I 脱の種類 子宮脱 腹腔鏡下子宮全摘小腸瘤 + 断端固定 膀胱瘤 1. 婦人科腹腔鏡の標準器具 技術で II OK 直腸瘤 (NTR) 尿道過可動 4. トレーニングが容易 III 会陰損傷 若年 for level I injury 2. 尿管トラブルが少ない 3. メッシュ関連合併症なし 5. 重症例では再発が多い 6. 全身麻酔 気腹 頭低位が必要 LSC TVT/TOT 会陰形成 子宮全摘 + 断端固定 TVM 高齢合併症 腟閉鎖 損傷部位年齢経産回数 BMI 合併症性生活生活習慣職業趣味スポーツ

25 腹腔鏡下の腟断端固定法 仙骨子宮靭帯の遠位端を 腟断端両端に固定し 中央に向かって順に左右 3 針ずつ固定する Shull BL, AJOG, 2000

26 当科における術式選択 2018 レベル 脱の種類 子宮脱 TVM Ifor level II injury 1. 単純な手術操作 II 小腸瘤 2. 脊椎麻酔 短時間手術膀胱瘤 若年 3. メッシュによる強力な補強直腸瘤 4. 予期せぬ出血 5. メッシュ関連合併症尿道過可動 6. ハンズオントレーニングが必須 III 会陰損傷 7. 術後の排尿障害 LSC (NTR) TVT/TOT 会陰形成 子宮全摘 + 断端固定 TVM 高齢合併症 腟閉鎖 損傷部位年齢経産回数 BMI 合併症性生活生活習慣職業趣味スポーツ

27 当科における術式選択 2018 レベル I 脱の種類 子宮脱 腟閉鎖術小腸瘤 for older severe POP 膀胱瘤 2. 特殊な道具や技術が不要 II 直腸瘤 尿道過可動 5. 術後の尿失禁 III 会陰損傷 若年 LSC (NTR) TVT/TOT 会陰形成 子宮全摘 + 断端固定 1. 局所麻酔でも施行可能 ( 最短 1 泊 2 日 ) 3. メッシュ関連合併症なし 4. 性交不能となる TVM 高齢合併症 腟閉鎖 損傷部位年齢経産回数 BMI 合併症性生活生活習慣職業趣味スポーツ

28 2018 年度若松病院手術統計 total 361cases 腹腔鏡手術 227 経腟手術 131 卵巣 28 TVM 42 子宮 子宮全摘 38 腟閉鎖 26 筋腫核出 4 TVT 16 POP 子宮全摘 + 腟断端固定 35 その他 7 LSC 117 子宮外妊娠 1 子宮鏡手術 40 その他 4 開腹手術 3

29 POP 手術の内訳 2018 年度 : n=220 腟閉鎖 12% 子宮全摘 + 断端固定 16% TVM 19% LSC 53%

30 POP 手術件数の内訳と推移 LSC TVM NTR 腟閉鎖 TVM LSC TLH+Shull TVH+Colpocleisis TVH+USLS

31 最近の変化 1. 腹腔鏡技術の向上 経腟手術 腹腔鏡手術 2. LSCの時間短縮 = 低侵襲 適応拡大 80 歳未満で高度肥満のない症例 3. TVM 手術は減少 4. 腟閉鎖術は増加

32 まとめ 1. POP-Q システムによる正確な下垂度診断 2. 排尿状態の評価 3. 症例毎の最適な治療法の選択 4. 低侵襲で有効な手術法の選択

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