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れいなえんの
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1 チェック! 申請する前に必ず以下の項目をご確認ください申請の手続きは公募要領申請の手引きよくあるご質問に記載されていますのでご確認くださいご提出していただく申請書には如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください STP 軽減税率制度を理解し複数税率対応レジの導入または改修をする必要がある事業者である STP 下記の申請者要件の確認につでも該当しない場合補助金の申請は行えません中小企業小規模事業者等である申請者要件の確認レジを使用して日頃から飲食料品 ( 酒類は除く ) を販売しており将来にわたり継続的に販売を行う事業者である ( 外食サービスを提供する事業者の場合 ) テイクアウト宅配飲食料品 ( 酒類は除く ) の物販を継続的に行っている補助金を申請するレジは日頃から使用しており予備のレジイベント用などの一時的な使用目的のものではない消費税率 8% で販売した売上実績が確認できる書類 ( ジャーナル日計表 ) を提出できる導入支払が 209 年 0 月日以降となる場合は 209 年 9 月 0 日までに売買契約を締結している 209 年 0 月日以降の新規開店ではない補助金を申請するレジはレジとして使用しておりレジ以外の用途のみで使用していない軽減税率対策補助金事務局が定める同意事項を確認し内容を理解している同意事項にある電話による問合せや追加書類の提出調査員の立ち入りを含めた現地調査について同意している上記の項目全てにチェックが入った場合 STP.に進んでください上記の項目につでも該当しない場合は申請要件外となり STP 補助金の申請は行えません申請書類郵送前の確認申請書類は全て揃っていますか? 申請書の記入欄や欄への記入漏れ漏れはありませんか? 領収書等の費用明細にマーカーを引き申請対象項目を明記しましたか? 申請書類のは取りましたか? 申請書類の送付先は間違っていませんか? 申請書類を折り曲げていませんか? 上記の項目内容全てをご確認いただいたうえでご郵送ください不備や不足等がある場合は提出書類一式を返却する場合があります

2 消費税軽減税率対策補助金同意事項必ずお読みください. 事業の概要について本事業は消費税軽減税率対策補助金交付規程 ( 以下交付規程という ) で定める交付要件 ( 以下交付要件という ) を満たす中小の小規模事業者等に対する複数税率対応レジの導入等事業者間で行われる電子的商取引のシステム ( 受発注システム ) の改修等及び請求書管理システムの改修等に要する経費の一部を補助する補助金です申請にあたっては軽減税率対策補助金事務局 ( 以下事務局という ) の定める交付要件様式公募要領等に則り申請期限までに申請してください 2. 申請について事務局宛にご提出いただく申請書には如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合民事及び刑事上の法的責任が生ずるとともに本同意事項 8 項に記載の補助金の返還を求められる可能性があることを認識し誠実且つ正確な申請を行ってください. 代理申請による申請手続きについて申請者は補助対象機器やシステムの調達先たる第三者に補助金の申請を委任することができます申請者から補助金申請の委任を受けた者 ( 以下代理申請者という ) は申請書類の作成提出から補助金の交付が決定するまでの間申請者と同等の義務及び責任を負いますまた補助金の交付が決定した後は事務局が行う調査に協力するなど補助金の適正な運営に協力していただきます申請者は代理申請者に補助金の申請を委任した場合であっても当該申請に係る申請手続きが滑に完了するよう協力しなければなりませんまた代理申請者が申請に際して必要となる申請者の個人情報については申請者が同意のうえ提供してくださいなお代理申請者が交付要件を満たすために新たに軽減税率対象商品を販売する事業を行うよう持ちかけるなどの行為は行わないでください 4. 共同申請について指定リース事業者による申請はリース物品の設置先となる全ての事業者が公募要領等に定める要件を満たす場合に限りこれらリース物品設置先の事業者と共同で補助金を申請することができますまた指定リース事業者が申請に際して必要となるリース物品設置先事業者の個人情報については指定リース事業者がリース物品設置先事業者の同意を得たうえで提供してください. 申請の不受理等申請者又は代理申請者が本同意事項または交付規程等において認められていない行為を行うまたは行おうとした場合事務局は直ちに申請の受理を取り消し以降の当該申請者又は代理申請者に係る申請を受理しない場合があります 6. 個人情報の管理事務局は事務局運営にあたり申請者から提出された情報についてデータベースへの不正アクセスや個人情報の紛失破壊改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行いまたその見直しを継続して図ることにより個人情報の保護に努めるものとします事務局は本事業を通じて取得した情報を本事業の目的の範囲内で個人属性について統計的に処理したデータを公表することがありますまた事務局は国が行う調査等に対して本事業を通じて取得した情報を提供しその確認作業を情報の提供先と共同して行うことがありますなお本事業の適正な実施を図るための確認や調査にあたり取得した申請情報を申請に係る指定メーカー等に提供することがあります 7. 交付の決定について交付決定の結果については交付規程に従って事務局より申請者に対して書面をもって通知しますなお交付決定前に国の他の補助金と重複する事業については補助事業の対象として含まないものとする 8. 現地への立入り調査補助金の返還について事務局は本事業の適正な実施を図るため必要に応じて電話による問合せや追加書類の提出調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合がありますまた事務局が認める場合を除き調査への協力が得られない場合補助金の返還を求めることがありますなお事務局は返還を求めるに際し当該補助金を交付した日から返還の日までの日数に応じて当該補助金 ( その一部を返還した場合におけるその後の期間については既返還額を控除した額 ) につき年利 0.9% の割合で計算した加算金の納付を求めます 9. 専属的合意管轄裁判本同意事項に基づく申請者と事務局との間に生じた紛争については東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします 0. 事業の内容変更終了事務局は本事業の終了または内容の変更を行うことができるものとしますこの場合事務局は本事業の終了停止制度内容の変更等によって申請者に何らかの損害不利益が生じた場合であっても事務局の故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り一切の責任を負わないものとしますまた本同意事項の変更については事務局が自らのホームページ等で変更内容を公表した後は申請者が変更の事実およびその内容を承認したものとみなします. 免責申請対象機器の不具合や故障および申請手続きにおけるメーカーやベンダー等との間に生じるトラブル等については事務局はその責任の一切を負いませんまた事務局が申請を受け取る以前に生じた書類の紛失郵送遅延等の事故についても事務局はその一切の責任を負わずそれらに起因して生じる当該申請者の損失に対していかなる義務も負いません 2. 注意事項交付申請から補助金の交付までには一定の手続期間を要します手続期間は交付申請の受付状況等により変わります事務局等は補助金の交付に係る振込みの遅延その他事由によって生じたいかなる損害についても一切の責任を負いません申請に関して不明な点は ( 各申請区分の ) 申請者様向け手引きをご参照ください申請者及び代理申請者が申請書に記名押印し事務局に提出することにより本同意事項に同意したこととなります申請者及び代理申請者間での個人情報保護におけるトラブル等に関して事務局は一切の責任を負いません申請者及び代理申請者間で個人情報保護における適正な取引を行うことをお奨めいたしますご提出いただいた申請書は返却いたしません申請者は本申請書の控えを取りお手元に大切に保管してください住所等の変更について申請者が事務局に対し届出を行わなかったために事務局からの通知または送付書類が延着不着となった場合でも当該通知または送付書類は通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします事務局は国との協議に基づき本事業を終了または制度内容の変更を行うことができるものとしますまたその際は事務局のホームページやその他通知物等によって速やかに告知を行います最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された本同意事項や事務局からの告知等の内容はすべて過去の同意事項や告知等の内容に優先するものとします最新の同意事項や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は最新の事務局のホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします申請書様式が改定された場合事務局のホームページに公開されている最新の申請書様式でご申請くださいなお旧様式の申請書でご申請された場合原則申請を受理しません 209 年月版

3 対象パッケージ導入のみの場合交付申請書 A を記入してくださいどちらか対象サービス契約または対象パッケージ導入に交付申請書 - 別紙または -別紙 2 を記入してください合わせて機器を個別購入した場合過去に本補助金 A 型において申請したことがある申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を行います申請内容に偽りがあることが判明し補助金の返還加算金の納付等を求められた場合にはこれに従います申事業者名 ( 屋号 ) 申請者名請( 中小企業者等 ) す個人事業主の場合は事業者名に屋代表者号を代表者氏名に個人名を記入る肩書氏代理申請または共同申請を行う場中合であってもこの欄は申請者が記名押印チェックしてください小申請内容に偽りがある場合補助金を返還し加算金を納付することを理解しています企レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており将来にわたり継続的に販売を行います業申請者の種別ず法人れ法人番号法人の場合は法人番号を団体等及び者か個人事業主の場合は生年月日を記入選団体等の団体等で法人番号がある場合択生年月日明治大正昭和平成年月日法人番号も記入個人事業主情報ー都道風営法に規定する風俗営業性風俗関連特殊営業接客業務受託営業の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思はありません共同申請 ( リース事業者 ) の場合は左記ボックスにチェックを入れてください補助金の振込先に関する情報への記入は不要です金融機関コード ( 数字 4 桁 ) 補助金の振込先支店コード ( 数字桁 ) 法人が申請する場合個人の口座は指定できません 209 年月版預金種別 ( 該当のものに印をつけてください ) 口座番号 ( 右詰めで記入してください ) 普通当座その他 ( ) 口座名義人 ( カナ表記 ) 口座名義人欄の記入方法について口座名義人( カナ表記 ) の記入上の注意 ❶ カタカナで記入してください株式会社鈴木商店と記入する場合濁点半濁点は文字として記入してください ❷ 濁点半濁点は文字として扱います 2 小文字は大文字に直して記入してください ❸ 口座名義が枠内 (0 文字 ) を超える場合は名義名称の冒頭から0 文字までを記入してください金融機関名支店名 ( 通帳等に記載されているカタカナを記入してください ) ケージを導入した店舗情報ケージの導入費に関わる情報助金申請額助金の振込先に関する口座情報は正しく記入してください記入を間違えると入金できないことがあります質問以下のいずれかの団体に所属していますか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてください商工会議所商工会組合質問 2 本補助金は何によって知りましたか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてくださいカフシキカイシヤその他団体所属していない ( 例 ) 本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合質問 2 は商工会議所と広報誌機関誌チラシにチェックしてください注意事項記入漏れ等がある場合確認のための連絡をしますススキシヨウテン商工会議所商工会組合取引先の民間金融機関 ( 銀行や信金信組など ) 取引先の公的金融機関自治体レジメーカーシステムベンダー販売店 ( レジ販売店家電量販店など ) 中小機構税務署テレビラジオ新聞広報誌機関誌チラシインターネットサイト (Youtue) インターネットサイト (NewsPicks) SNS その他 209 年月版 ( 店舗目 ) 設置した店舗が複数ある場合は別紙に記入モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数 / 枚目の申請者の所在地と同じであるチェックをした場合は記入不要導入した対象パッケージ対象パッケージ名対象パッケージ型番リースの場合は開始日対象パッケージの補助金申請額対象パッケージ証明書に記載されたこの申請の補助金額を記入導入したレシートプリンタの数 ( 対象パッケージに含まれるレシートプリンタの数 ) 該当する場合のみ記入軽減税率対策補助金交付申請書 A 対象パッケージの導入のみの際に記入してください設置に要する経費 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用を含む ) 補助金申請額の計算補助金申請額対象パッケージ費用 /4 金額金額 = 上限 20 万事業者あたりの上限 200 万複数枚になる場合軽減税率対策補助金別紙交付申請書枚目枚中店舗目以降については本様式をして記入してくださいモバイルPOSレジシステムを複数店舗に設置した際記入してくださいパッケージを導入した店舗情報ッケージを導入した店舗情報の他重要確認情どちらか請する中小企業者の情報対象パッケージ導入のみの場合対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合過去に本補助金 A 型において申請したことがある申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を行います申請内容に偽りがあることが判明し補助金の返還加算金の納付等を求められた場合にはこれに従います事業者名 ( 屋号 ) 申請者名 ( 中小企業者等 ) 個人事業主の場合は事業者名に屋代表者号を代表者氏名に個人名を記入肩書代理申請または共同申請を行う場合であってもこの欄は申請者が記名押印チェックしてください担当者名所属氏申請者の種別ず法人れ法人番号法人の場合は法人番号を団体等及びか個人事業主の場合は生年月日を記入選団体等団体等で法人番号がある場合択生年月日法人番号も記入個人事業主ー都道申請者の所在地事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます交付申請書 A を記入してください交付申請書 - 別紙または -別紙 2 を記入してください明治大正昭和平成年月日氏名確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入担当者固定携帯いずれか必ず記入資本金万従業員数人中小企業者であることの確認主たる業種卸売業小売業サービス業旅館業その他 ( ) 主たる事業内容 ( ) みなし大企業に該当しない直近年度分の売上高,000 万以下,000 万超 ~,000 万以下,000 万超 ~ 億以下億超 ~0 億以下 0 億超風営法に規定する風俗営業性風俗関連特殊営業接客業務受託営業の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思はありません代理申請または共同申請の場合のみ以下の内容を記入してください代理申請者または共同申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を代行しますち2 ら代理申請者代理申請協力店番号か種別選択共同申請者 ( リース契約によりレジを導入した場合 ) 理指定リース事業者番号申請代理申請者または事業者名 ( 屋号 ) 者共同申請者ま個人事業主の場合は事業者名に代表者屋号を代表者氏名に個人名をた記入肩書名は共同代理申請者またはー都道市区申共同申請者の所在地町村請事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます者の情報担当者名所属氏名氏名確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入担当者固定携帯名レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合補助金を返還し加算金を納付することを理解しています金融機関コード ( 数字 4 桁 ) 補助金の振込先支店コード ( 数字桁 ) 法人が申請する場合個人の口座は指定できません名 209 年月版預金種別 ( 該当のものに印をつけてください ) 口座番号 ( 右詰めで記入してください ) 普通当座その他 ( ) 口座名義人 ( カナ表記 ) 口座名義人欄の記入方法について口座名義人( カナ表記 ) の記入上の注意 ❶ カタカナで記入してください株式会社鈴木商店と記入する場合濁点半濁点は文字として記入してください ❷ 濁点半濁点は文字として扱います 2 小文字は大文字に直して記入してください ❸ 口座名義が枠内 (0 文字 ) を超える場合は名義名称の冒頭から0 文字までを記入してください金融機関名支店名 ( 通帳等に記載されているカタカナを記入してください ) パッケージを導入した店舗情報助金の振込先に関するの他重要確認情共同申請 ( リース事業者 ) の場合は左記ボックスにチェックを入れてください補助金の振込先に関する情報への記入は不要です口座情報は正しく記入してください記入を間違えると入金できないことがあります質問以下のいずれかの団体に所属していますか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてください商工会議所商工会組合質問 2 本補助金は何によって知りましたか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてくださいカフシキカイシヤその他団体所属していない ( 例 ) 本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合質問 2 は商工会議所と広報誌機関誌チラシにチェックしてください注意事項記入漏れ等がある場合確認のための連絡をしますどちらか請する中小企業者の情報ススキシヨウテン商工会議所商工会組合取引先の民間金融機関 ( 銀行や信金信組など ) 取引先の公的金融機関自治体レジメーカーシステムベンダー販売店 ( レジ販売店家電量販店など ) 中小機構税務署テレビラジオ新聞広報誌機関誌チラシインターネットサイト (Youtue) インターネットサイト (NewsPicks) SNS その他対象パッケージ導入のみの場合対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合過去に本補助金 A 型において申請したことがある申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を行います申請内容に偽りがあることが判明し補助金の返還加算金の納付等を求められた場合にはこれに従います事業者名 ( 屋号 ) 申請者名 ( 中小企業者等 ) 個人事業主の場合は事業者名に屋代表者号を代表者氏名に個人名を記入肩書代理申請または共同申請を行う場合であってもこの欄は申請者が記名押印チェックしてください担当者名所属氏申請者の種別ず法人れ法人番号法人の場合は法人番号を団体等及びか個人事業主の場合は生年月日を記入選団体等団体等で法人番号がある場合択生年月日法人番号も記入個人事業主ー都道申請者の所在地事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます 209 年月版交付申請書 A を記入してください交付申請書 - 別紙または -別紙 2 を記入してください明治大正昭和平成年月日氏名確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入担当者固定携帯いずれか必ず記入資本金万従業員数人中小企業者であることの確認主たる業種卸売業小売業サービス業旅館業その他 ( ) 主たる事業内容 ( ) みなし大企業に該当しない直近年度分の売上高,000 万以下,000 万超 ~,000 万以下,000 万超 ~ 億以下億超 ~0 億以下 0 億超風営法に規定する風俗営業性風俗関連特殊営業接客業務受託営業の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思はありません代理申請または共同申請の場合のみ以下の内容を記入してください代理申請者または共同申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を代行しますち2 ら代理申請者代理申請協力店番号か種別選択共同申請者 ( リース契約によりレジを導入した場合 ) 理指定リース事業者番号申請代理申請者または事業者名 ( 屋号 ) 者共同申請者ま個人事業主の場合は事業者名に代表者屋号を代表者氏名に個人名をた記入肩書名は共同代理申請者またはー都道市区申共同申請者の所在地町村請事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます者の情報担当者名所属氏名氏名確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入担当者固定携帯共同申請 ( リース事業者 ) の場合は左記ボックスにチェックを入れてください事務局使用欄 ( 補助金の振込先に関する情報への記入は不要です申請者は記入不要 ) 金融機関コード ( 数字 4 桁 ) 金融機関名 209 年月版助金の補助金の振込先支店コード ( 数字桁 ) 支店名振法人が申請する場合個人の口座は指定できま込せん先預金種別 ( 該当のものに印をつけてください ) 口座番号 ( 右詰めで記入してください ) に関普通当座その他 ( ) する口座名義人 ( カナ表記 ) 名レジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており将来にわたり継続的に販売を行います申請内容に偽りがある場合補助金を返還し加算金を納付することを理解していますモバイルその他 POS レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 ( 例 ) 本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合質問 2 は商工会議所と広報誌機関誌チラシにチェックしてください注意事項記入漏れ等がある場合確認のための連絡をします対象サービスまたは対象パッケージに合わせて機器を個別購入した場合申請額の合計を本紙にて計算してください 4 情報モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) をのみ導入した場合モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) を複数導入した場合 ( 店舗目 ) / 枚目の申請者の所在地と同じであるチェックをした場合は記入不要契約した対象サービスまたは導入した対象パッケージサービス名またはパッケージ名サービス型番またはパッケージ型番リースの場合は開始日導入したレジ ( レシートプリンタ ) の数導入したモバイルPOSレジサービス初期費用の按分 A ア ( レシートプリンタ ) で按分した費用個別購入した機器はレシートプリンタの数以内が対象となります A が対象サービスの場合は導入費を対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費 ( 機器以外の費用 ) を記入してください助金申請額設置した店舗が複数ある場合は別紙に記入別紙に関する情報該当する場合 /- 別紙に記入した m の金額またはイに記入した枚数分の/- 別紙 2 の l の金額の合計設置に要する経費の補助金申請額 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用を含む ) 補助金申請額ア設置に要する経費対象サービスまたは対象パッケージ ( 機器以外の費用 ) 導入費 /4 - 別紙 - 別紙 2 = = 上限名を記入してくださいを記入してください事業者あたりの上限 200 万 /- 別紙または/- 別紙 2 導入機器の費用合計計算にイ含めてください以下の欄は/- 別紙または/- 別紙 2 を記入いただきレジごとの補助金申請額または l を計算した上で記入してください /- 別紙または /- 別紙 2 の合計枚数 (= 導入したレジ ( レシートプリンタ ) の数 ) 補助金申請額 20 万枚 m A イ F モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数店舗目の情報は A またはに記入してくださいモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数 A 209 年月版 209 年月版軽減税率対策補助金交付申請書対象サービスまたは対象パッケージに合わせて機器を個別購入した場合申請額の合計を本紙にて計算してくださいモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) をのみ導入した場合 - 別紙を記入してくださいモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) を複数導入した場合 - 別紙 2 を記入してください 4 ( 店舗目 ) 象設置した店舗が複数ある場合は別紙に記入サーモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) のビ設置数スまたー都道市区は町村対象/ 枚目の申請者の所在地とパ同じであるッチェックをした場合はケ記入不要ージの導サービス名入またはパッケージ名費サービス型番に契約した対象サービスまたは関またはパッケージ型番わ導入した対象パッケージ対象サービスるまたは A 情リースの場合は開始日対象パッケージ ( 機器以外の費用 ) 導入費報導入したレジア ( レシートプリンタ ) の数導入したモバイルPOSレジサービス初期費用の按分 A ア = ( レシートプリンタ ) で按分した費用個別購入した機器はレシートプリンタの数以内が対象となります A が対象サービスの場合は導入費を対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費 /- 別紙または/- 別紙 2 ( 機器以外の費用 ) を記入してください導入機器の費用合計計算に含めてください以下の欄は/- 別紙または/- 別紙 2 を記入いただきレジごとの補助金申請額 m または l を計算した上で記入してください助/- 別紙または /- 別紙 2 の合計枚数金別紙に関する情報枚イ (= 導入したレジ ( レシートプリンタ ) の数 ) 申/- 別紙に記入した m 請の金額またはイに記入した枚数分の/- 別紙 2 の l の金額設置に要する経費該当する場合設置に要する経費の補助金申請額 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用を含む ) 補助金申請額 /4 = 上限イ 20 万補助金申請額 F 事業者あたりの上限 200 万軽減税率対策補助金レジシステム - 別紙交付申請書モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) をのみ導入した場合本紙へ記入してください 209 年月版タブレット等や付属機器のみでの申請は不可モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) 目の情報レシートプリンタの情報製造番号 a 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください該当する付属機器にチェックを入れそれぞれのを記入してください ( タブレット P スマートフォンはチェック欄と製品名製造番号含む ) 入本体価格のみであることを確認のうえ左記にチェックを入れてくださいしタブレットたP 製品名機スマートフォン製造番号器に関バーコードリーダー c わる情キャッシュドロア d 報クレジットカード決済端末 e 補助電子マネーリーダーカスタマーディスプレイルーター補助金申請額の計算導入機器の費用合計タブレット P スマートフォンを除く費用合計ちらか選択金申請象サービスまたは対象パッケージの導入費に関わる口座情報は正しく記入してください記入を間違えると入金できないことがあります口座名義人欄の記入方法について口座名義人( カナ表記 ) の記入上の注意 ( 通帳等に記載されているカタカナを記入してください ) ❶ カタカナで記入してください株式会社鈴木商店と記入する場合濁点半濁点は文字として記入してください ❷ 濁点半濁点は文字として扱いますカフシキカイシヤススキシヨウテン 2 小文字は大文字に直して記入してください ❸ 口座名義が枠内 (0 文字 ) を超える場合は名義名称の冒頭から0 文字までを記入してくださいの質問以下のいずれかの団体に所属していますか ( 複数回答可 ) 他いずれかに必ずチェックをしてください重要商工会議所商工会組合確認その他団体情所属していない質問 2 本補助金は何によって知りましたか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてください商工会議所商工会組合取引先の民間金融機関 ( 銀行や信金信組など ) 取引先の公的金融機関自治体レジメーカーシステムベンダー販売店 ( レジ販売店家電量販店など ) 中小機構税務署テレビラジオ新聞広報誌機関誌チラシインターネットサイト (Youtue) インターネットサイト (NewsPicks) SNS モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数 209 年月版 209 年月版 i <0,000 0,000 i タブレット P スマートフォンの補助金申請額このページの補助金申請額導入の場合またはレシートプリンタがの対象パッケージでタブレットまたは付属機器を個別購入する場合リース契約の場合は開始日を記入してください a ~ h は/ 参照 i k - l の金額 4/= /4= /2= 上限 20 万交付申請書 / 補助金申請額の計算で計算 f g h i k l m 209 年月版複数枚になる場合軽減税率対策補助金 - 別紙 2 交付申請書枚目枚中目以降については本様式をして記入してくださいモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) を複数導入した場合本紙へ記入してくださいレシートプリンタにつき別紙枚ずつ記入してくださいタブレット等や付属機器のみでの申請は不可モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) [ ] 目の情報レシートプリンタの情報製造番号 a 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください該当する付属機器にチェックを入れそれぞれのを記入してください ( タブレット P スマートフォンはチェック欄と製品名製造番号含む ) 入本体価格のみであることを確認のうえ左記にチェックを入れてくださいしタブレットたP 製品名機スマートフォン製造番号器に関バーコードリーダー c わる情キャッシュドロア d クレジットカード決済端末 e 電子マネーリーダー f カスタマーディスプレイ g ルーター h タブレット P スマートフォンを除く a c ~ h i 導入機器の費用合計は/ 参照タブレット P スマートフォンを除く補助金申請額 /4 申このページの請補助金申請額の計算 /2 = 額このページの補助金申請額 k l 上限 20 万リース契約の場合は開始日を記入してください交付申請書 / 補助金申請額の計算で計算複数枚になる場合軽減税率対策補助金別紙交付申請書枚目枚中店舗目以降については本様式をして記入してくださいモバイルPOSレジシステムを複数店舗に設置した際記入してください店舗目の情報は A またはに記入してください 209 年月版パッケージを導入した店舗情報ッケージを導入した店舗情報パッケージを導入した店舗情報モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数 209 年月版軽減税率対策補助金リース料金の算定根拠明細書 < リース会社 > 住所 < リース会社 > 担当者氏名 : 所属 : TL : 共通別紙 A- レジシステム軽減税率対策補助金該当申請書類一覧表提出不要申請書記入の前にご確認ください申請に必要な書類を下記でご確認ください種別レジシステムの数必要な書類リースご利用の場合対象パッケージのみを導入 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書選択押印作成日申請者に関する情報 2 名い A A- レジシステム 4 パッ対象パッケージ導入のみの場合の情報対象パッ6 別紙アア補 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 2 情報スペース ( 空白 ) 音引を正しく記入してください補 A- レジシステム振込先の口座情報モバイルPOSレジを複数店舗にその他重要確認情報は必ず回答してください ( リースご利用の場合は記入不要 ) 設置した場合の情報報税理士その他のインターネットサイト (Yahoo! Google 等 ) 展示会説明会そ複数店舗に設置する場合記入してくださいパ A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書選択押印作成日 A- レジシステム共通別紙対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入のみ申請者に関する情報 2 氏い( 出資金 ) 申いずれか必ず記入代押印氏どA- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 2 対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入した場合の情報対/ - 別紙のみ記入補 A- 印名称リースをご利用の場合の情報 ( リース料金の算定根拠明細書 ) 情報スペース ( 空白 ) 音引を正しく記入してください補振込先の口座情報その他重要確認情報は必ず回答してください ( リースご利用の場合は記入不要 ) 報税理士その他のインターネットサイト (Yahoo! Google 等 ) 展示会説明会そモバイルPOSレジを導入した場合の情報額対象サービスに合わせてレジ ( レシートプリンタ ) をのみ / - 別紙 2 購ど複数 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書選択押印作成日申請者に関する情報氏い( 出資金 ) 申いずれか必ず記入代押印氏ど A- 2 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 2 情報スペース ( 空白 ) 音引を正しく記入してください補対象サービス又は対象パッケージと合わせて機器を個別購入した場合の情報対 A- レジシステム複数のレジを購報導入した場合の情報補助i = 金タブレット P スマートフォンの補助金申請額 k 別紙 A- レジシステム振込先の口座情報モバイルPOSレジを複数店舗にその他重要確認情報は必ず回答してください ( リースご利用の場合は記入不要 ) 設置した場合の情報報税理士その他のインターネットサイト (Yahoo! Google 等 ) 展示会説明会そ複数店舗に設置する場合記入してくださいパ個別購入の機器はレシートプリンタの数以内が対象ですのみ記入補209 年月版

4 A- レジシステム必ず提出が必要な書類軽減税率対策補助金申請書類確認書提出不要 2 原本原本軽減税率対策補助金 (A- 型レジシステム ) 交付申請書 ( 事務局指定 ) 対象サービス証明書または対象パッケージ証明書 ( 指定サービスベンダー発行の証明書 ) 対象サービス対象パッケージタブレット等レシートプリンタ付属機器購入時の領収書等の費用明細 * リース契約 ( 共同申請 ) の場合提出不要 4 飲食料品等を記載した仕入請求書 ( または仕入納品書 ) 振込口座が確認できる通帳等 * リース契約 ( 共同申請 ) の場合提出不要申請者が個人事業主または法人格を持たない団体等の場合 6 個人事業主の本人確認書類申請者が法人格を持たない団体等の場合 7~ - 公募要領等の提出書類一覧に記載の書類一式申請者が風営法の許可を受けた事業者であって風営法の適用外の事業で複数税率対応レジの導入や改修の必要がある場合 2~4 - 公募要領等の提出書類一覧に記載の書類一式設置した店舗が外食等である場合原本外食等での軽減税率対象商品の取扱いの申告書 * 設置した店舗分提出導入したレジ ( レシートプリンタ等 ) が店舗に複数ある場合 6 原本レジに関する複数使用状況申告書 * 設置した店舗分提出導入したレジ ( レシートプリンタ等 ) が 6 以上ある場合 7 - レジ ( レシートプリンタ含む ) 設置写真 * 設置した数分提出申請者が個別購入したタブレット等レシートプリンタ付属機器を申請する場合レシートプリンタの数以内タブレット等や付属機器のみでの申請不可 8 付属機器購入時の領収書等の費用明細 * リース契約 ( 共同申請 ) の場合提出不要設置に要する経費 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用も含む ) を申請する場合設置に要する経費のみでの申請は不可 9 設置に要する経費が確認できる領収書等の費用明細 * リース契約 ( 共同申請 ) の場合提出不要申請対象となる機器経費等に必ずマーカーを引いてくださいまた補助対象経費ごとに申請対象項目を明記してください領収書が複数にわたる場合はすべて提出してください共同申請者 ( リース事業者 ) が申請する場合原本共通別紙リース料金の算定根拠明細書 ( 事務局指定 ) リース契約書リース対象機器の見積書レジ等の導入または支払いの完了日 ( リースの場合はリース開始日またはリース契約日 ) が 209 年 0 月日以降の場合 2 補助対象契約期間中に契約を締結したことがわかる書類 * リースによりレジ等を導入した場合申請者共同申請者 ( 指定リース事業者 ) 販売事業者の三者間でレジ等の導入を行うことに合意した書類を提出してください注意事項記入上の注意必ず黒のボールペン( 消えないペン ) で記入してください記入内容の訂正は訂正箇所を二重線で消し訂正印を押してください ( 訂正印がない場合は受け付けできません ) 押印は実印以外の認印でも可能です電子印鑑は使用できません提出された申請書類は返却できませんので申請書類はを取り保管してください補助金申請額を計算する上での注意金額は消費税別で記入してください未満の数字は切り捨てて計算してください補助金申請額の計算他補助対象となる金額に誤りがある場合は補助金申請額を事務局で訂正の上で交付決定をする場合があります 209 年 9 月版

5 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書選押どちらか対象パッケージ導入のみの場合交付申請書 A を記入してください択対象サービス契約または対象パッケージ導入に合わせて機器を個別購入した場合交付申請書 - 別紙または -別紙 2 を記入してください過去に本補助金 A 型において申請したことがある申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を行います申請内容に偽りがあることが判明し補助金の返還加算金の納付等を求められた場合にはこれに従います成日印作西暦 20 年月日申請する中小企業者の情報( 出資金 ) 申請者名 ( 中小企業者等 ) 担当者名事業者名 ( 屋号 ) 代表者肩書氏確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入担当者固定携帯いずれか必ず記入資本金万従業員数人中小企業者であることの確認主たる業種卸売業小売業サービス業旅館業その他 ( ) 主たる事業内容 ( ) みなし大企業に該当しない直近年度分の売上高,000 万以下,000 万超 ~,000 万以下,000 万超 ~ 億以下億超 ~0 億以下 0 億超風営法に規定する風俗営業性風俗関連特殊営業接客業務受託営業の許可又は届出をしていません反社会的勢力に該当せず今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思はありません代理申請または共同申請の場合のみ以下の内容を記入してください代理申請者または共同申請者は事務局が定める同意事項を確認同意の上補助金申請を代行します 2 理申請者または共同申請者の情報いずれか必ず記入代個人事業主の場合は事業者名に屋号を代表者氏名に個人名を記入代理申請または共同申請を行う場合であってもこの欄は申請者が記名押印チェックしてください申請者の種別ず法人れ法人番号法人の場合は法人番号を団体等及びか個人事業主の場合は生年月日を記入選団体等団体等で法人番号がある場合択生年月日法人番号も記入個人事業主ー都道申請者の所在地事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます所属氏い種別代理申請者または共同申請者個人事業主の場合は事業者名に屋号を代表者氏名に個人名を記入代理申請者または共同申請者の所在地事務局からの郵送物は本欄の住所に送付されます担当者名担当者ちらか選択事業者名 ( 屋号 ) 代表者肩書氏ど所属固定代理申請者共同申請者 ( リース契約によりレジを導入した場合 ) 名申請内容に偽りがある場合補助金を返還し加算金を納付することを理解していますレジを使用して日頃から軽減税率対象商品を販売しており将来にわたり継続的に販売を行います明治大正昭和平成年月日氏名代理申請協力店番号指定リース事業者番号名氏名携帯氏確認時ののため日中に連絡がとれる番号を記入名名押印 209 年月版

6 の他重要確認情その他のインターネットサイト (Yahoo! Google 等 ) 展示会説明会そ A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 2 助金の振込先に関する情報スペース ( 空白 ) 音引を正しく記入してください補共同申請 ( リース事業者 ) の場合は左記ボックスにチェックを入れてください補助金の振込先に関する情報への記入は不要です補助金の振込先法人が申請する場合個人の口座は指定できません金融機関コード ( 数字 4 桁 ) 支店コード ( 数字桁 ) 口座名義人欄の記入方法について ❶ カタカナで記入してください ❷ 濁点半濁点は文字として扱います ❸ 口座名義が枠内 (0 文字 ) を超える場合は名義名称の冒頭から0 文字までを記入してください預金種別 ( 該当のものに印をつけてください ) 口座番号 ( 右詰めで記入してください ) 普通当座その他 ( ) 口座名義人 ( カナ表記 ) 口座名義人( カナ表記 ) の記入上の注意株式会社鈴木商店と記入する場合濁点半濁点は文字として記入してください 2 小文字は大文字に直して記入してください金融機関名支店名口座情報は正しく記入してください記入を間違えると入金できないことがあります ( 通帳等に記載されているカタカナを記入してください ) カフシキカイシヤススキシヨウテンその他重要確認情報は必ず回答してください質問以下のいずれかの団体に所属していますか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてください商工会議所商工会組合その他団体報所属していない質問 2 本補助金は何によって知りましたか ( 複数回答可 ) いずれかに必ずチェックをしてください商工会議所商工会組合取引先の民間金融機関 ( 銀行や信金信組など ) 取引先の公的金融機関税理士自治体レジメーカーシステムベンダー販売店 ( レジ販売店家電量販店など ) 中小機構税務署テレビラジオ新聞広報誌機関誌チラシインターネットサイト (Youtue) インターネットサイト (NewsPicks) SNS その他 ( 例 ) 本補助金を商工会議所による広報誌で知った場合質問 2 は商工会議所と広報誌機関誌チラシにチェックしてください注意事項記入漏れ等がある場合確認のための連絡をします 209 年月版

7 4 パッケージを導入した店舗情報6 対 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 A 対象パッケージの導入のみの際に記入してください ( 店舗目 ) 設置した店舗が複数ある場合は別紙に記入レジ ( レシートプリンタ ) の設置数 / 枚目の申請者の所在地と同じであるチェックをした場合は記入不要象パッケージの導入費に関わる情報助金申請額対象パッケージ名導入した対象パッケージ対象パッケージ型番リースの場合は開始日対象パッケージ費用 A 対象パッケージの補助金申請額対象パッケージ証明書に記載されたこの申請の補助金額を記入金額導入したレシートプリンタの数ア設置に要する経費 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用を含む ) 金額該当する場合のみ記入補助金申請額 /4 = ア補( 対象パッケージに含まれるレシートプリンタの数 ) 上限 20 万補助金申請額の計算事業者あたりの上限 200 万 209 年月版

8 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書対象サービスまたは対象パッケージに合わせて機器を個別購入した場合申請額の合計を本紙にて計算してくださいレジ ( レシートプリンタ ) をのみ導入した場合レジ ( レシートプリンタ ) を複数導入した場合 - 別紙 - 別紙 2 を記入してくださいを記入してください 4 象サービスまたは対象パッケージの導入費に関わる対情報 ( 店舗目 ) 設置した店舗が複数ある場合は別紙に記入 / 枚目の申請者の所在地と同じであるチェックをした場合は記入不要契約した対象サービスまたは導入した対象パッケージモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) の設置数サービス名またはパッケージ名サービス型番またはパッケージ型番リースの場合は開始日導入したレジ ( レシートプリンタ ) の数ア対象サービスまたは対象パッケージ ( 機器以外の費用 ) 導入費 A 導入したレジ ( レシートプリンタ ) で按分した費用サービス初期費用の按分 A ア = 個別購入した機器はレシートプリンタの数以内が対象となります A が対象サービスの場合は導入費を対象パッケージの場合はパッケージに含まれる導入費 ( 機器以外の費用 ) を記入してください /- 別紙または /- 別紙 2 導入機器の費用合計計算に含めてください助金申請額のみ記入補以下の欄は/- 別紙または/- 別紙 2 を記入いただきレジごとの補助金申請額または l を計算した上で記入してください別紙に関する情報該当する場合 /- 別紙に記入した m の金額またはイに記入した枚数分の/- 別紙 2 の l の金額の合計設置に要する経費の補助金申請額 ( 運搬費商品マスタ設定に係る費用を含む ) /- 別紙または /- 別紙 2 の合計枚数 (= 導入したレジ ( レシートプリンタ ) の数 ) 補助金申請額設置に要する経費 /4 = 上限イ 20 万枚 m イ補助金申請額事業者あたりの上限 200 万 F 209 年月版

9 購入した機器に関わる情報補助金申請 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書 - 別紙レジ ( レシートプリンタ ) をのみ導入した場合本紙へ記入してくださいタブレット等や付属機器のみでの申請は不可モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) 目の情報レシートプリンタの情報製造番号 a 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください該当する付属機器にチェックを入れそれぞれのを記入してください ( タブレット P スマートフォンはチェック欄と製品名製造番号含む ) タブレット P スマートフォンバーコードリーダーキャッシュドロアクレジットカード決済端末電子マネーリーダーカスタマーディスプレイルーター本体価格のみであることを確認のうえ左記にチェックを入れてください製品名製造番号 c d e f g h 導入機器の費用合計 a ~ h は/ 参照 i タブレット P スマートフォンを除く費用合計 i - の金額補助金申請額の計算ちらi <0,000 か選択0,000 i タブレット P スマートフォンの補助金申請額ど 4/= /4= /2= k l 額対象サービスに合わせてレジ ( レシートプリンタ ) をのみこのページの補助金申請額 k l m 上限 20 万導入の場合またはレシートプリンタがの対象パッケージでタブレットまたは付属機器を個別購入する場合リース契約の場合は開始日を記入してください交付申請書 / 補助金申請額の計算で計算 209 年月版

10 購入した機器に関わる情補助i = 金申請額 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書複数枚になる場合枚目枚中 - 別紙 2 目以降については本様式をして記入してくださいモバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) を複数導入した場合本紙へ記入してくださいレシートプリンタにつき別紙枚ずつ記入してくださいタブレット等や付属機器のみでの申請は不可モバイルPOSレジ ( レシートプリンタ ) [ ] 目の情報レシートプリンタの情報製造番号 a 対象パッケージに含まれる機器と個別購入した機器を合わせて全て記入してください該当する付属機器にチェックを入れそれぞれのを記入してください ( タブレット P スマートフォンはチェック欄と製品名製造番号含む ) 本体価格のみであることを確認のうえ左記にチェックを入れてくださいタブレット P スマートフォンバーコードリーダー製品名製造番号キャッシュドロア d 報クレジットカード決済端末 e 電子マネーリーダー f カスタマーディスプレイ g ルーター h タブレット P スマートフォンの補助金申請額 k c このページの補助金申請額の計算タブレット P スマートフォンを除く a c ~ h i 導入機器の費用合計は/ 参照タブレット P スマートフォンを除く補助金申請額 /4 /2 = このページの補助金申請額 k l 上限 20 万リース契約の場合は開始日を記入してください交付申請書 / 補助金申請額の計算で計算 209 年月版

11 パッケージを導入した店舗情報 A- レジシステム軽減税率対策補助金交付申請書複数枚になる場合別紙枚目枚中店舗目以降については本様式をして記入してくださいレジシステムを複数店舗に設置した際記入してください店舗目の情報は A またはに記入してくださいレジ ( レシートプリンタ ) の設置数ッケージを導入した店舗情報パッケージを導入した店舗情報パレジ ( レシートプリンタ ) の設置数レジ ( レシートプリンタ ) の設置数 209 年月版

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A-1申請書（全様式）.indd チェック! 申請する前に必ず以下の項目をご確認ください申請の手続きは公募要領申請の手引きよくあるご質問に記載されていますのでご確認くださいご提出していただく申請書には如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください STP 1 軽減税率制度を理解し複数税率対応レジの導入または改修をする必要がある事業者である STP 2 1 2 4 7 下記の申請者要件の確認に 1