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1 WEB 申し込みチームはこの書式は不要です ( 書式 ) 5 回サクラマスターズスイミング選手権申込書 申込チーム情報 チーム 0 チーム略称 チーム正式名称 住所 TEL FAX 携帯電話 チーム責任者名 大会当日緊急時の連絡先 大会当日の緊急時に責任者に連絡の取れる電話番号を記入してください 次要項の送り先 上記の 申込チーム 宛 上記以外の宛先 ( 送り先を下記へご記入ください ) 住所 : お名前 : TEL: FAX: 申込数 参加者数個人参加種目数リレー 申込金額 個人種目リレー種目プログラムランキング 女 子 男 子 混 合 合 計 名 名 名 種目 種目 種目 種目 種目 種目 種目,800 円 種目 = 円,800 円 種目 = 円,000 円 部 = 円,500 円 部 = 円 申込金額合計 円 振込明細書のコピーを必ず ( 書式 4) に貼付してください 競技役員名 * 5 名以上の参加チームは 競技役員の協力をお願いします * 5 名以下の参加チームからもご協力いただける方はご記入ください * 希望役職 経験役職等を記入してください 役職については希望に添えない場合もあります 年齢 希望役職 公認競技役員資格 A 級 B 級 C 級 なし A 級 B 級 C 級 なし A 級 B 級 C 級 なし

2 コピーしてお使いください (A4 サイズ白統一裏紙不可 ) ( 書式 ) 登録者シールの貼り付けがない場合は受付できません 個人種目申込書 ( 人 枚記入 ) 大会名 : 5 回サクラマスターズスイミング選手権開催日 : 09 年 0 月 6 日会場名 : 横浜国際プール 登録者シールを貼ってください 大会当日の緊急時連絡先 電話番号 ( 携帯可 ) 登録者シール貼付位置 個人 所属 性別 年齢が記載された 09 年度のシールを貼ってください ( 本人以外 ) 親者 族 責任 エントリーする種目番号に 印を付け 必ずタイムを記入してください (/00 秒まで ) エントリーは 日 種目までとします エントリーする種目のタイムは 競技の円滑な進行のために大会当日に泳ぐことのできる正確なタイムを記入してください 女子女子エントリータイム男子エントリータイム男子競技種目種目番号 /00 /00 種目番号 00m 個人メドレー 5 00m 自由形 m 背泳ぎ m 平泳ぎ 0 00mバタフライ 3 00m 個人メドレー 4 6 5m 自由形 7 8 5m 背泳ぎ 9 0 5m 平泳ぎ 5mバタフライ m 自由形 m 自由形 m 背泳ぎ m 平泳ぎ mバタフライ 34 以下のことに同意し 申し込みます 誓約項目 エントリー種目 : ) 私は 開催要項に記載の事項を了承し申し込みます ) 私は 医師の健康診断に基づき 健康管理に十分配慮し良好な健康状態で本大会に出場することを誓約します 3) 私は 大会期間中 大会医務委員より出場停止の勧告があった場合 その指示に従うことを誓約します 4) 私は 本大会の出場にあたり 定期的に週 回以上の水泳練習を行っています 5) 私は 大会期間中の事故については自己責任において処理し 主催者側の責任を問いません 6) 私は 記録の発表後インターネットや新聞 雑誌に競技結果や写真を掲載することを同意します 7) 私は 一般社団法人日本マスターズ水泳協会競泳競技規則を順守します 種目 次要綱同封の カードに署名をしてください

3 コピーして使用してください (A4 サイズ白統一裏紙不可 ) ( 書式 3) 5 回サクラマスターズスイミング選手権リレー申込書 ( この大会の個人種目に全員がエントリーしていなければなりません ) 大会名 5 回サクラマスターズスイミング選手権 期日 会場横浜国際プール チーム No. 0 チーム略称 申込責任者 エントリータイム 分 秒 出場種目 プログラムNo 組 レーン 女子 男子 混合 フリーリレー 4 5m メドレーリレー 3 4 合計年齢 リレー区分 9 以下 0~ 59 60~ 99 00~ 39 40~ 79 80~ 39 30~ ~ 399 自動計時 手動計時 記録 網掛け箇所以外全て記入してください ( 一社 ) 日本マスターズ水泳協会

4 コピーして使用してください (A4 サイズ白統一裏紙不可 ) ( 書式 5) 5 回サクラマスターズスイミング選手権リレー変更届 ( この大会の個人種目に全員がエントリーしていなければなりません ) 大会名 5 回サクラマスターズスイミング選手権 期日 会場横浜国際プール チーム No. 0 チーム略称 申込責任者 エントリータイム 分 秒 出場種目 プログラムNo 組 レーン 女子男子 4 5m 混合フリーリレーメドレーリレー 3 4 合計年齢 リレー区分 9 以下 0~ 59 60~ 99 00~ 39 40~ 79 80~ 39 30~ ~ 399 自動計時 手動計時 記録 網掛け箇所以外全て記入してください ( 一社 ) 日本マスターズ水泳協会

5 コピーして使用してください (A4 サイズ白統一裏紙不可 ) ( 書式 4) 5 回サクラマスターズスイミング選手権エントリーチェック 入金証明書 エントリーチェックリスト 以下の内容を確認し チェック を入れて書式 ~4 を送付してください マスターズ登録 ( チーム 個人 ) は完了していますか? 使用した ( 書式 ~4) 登録者シールは 09 年度の書式ですか? 大会申込書 ( 書式 ) は入っていますか? 大会申込書 ( 書式 ) 個人種目申込書 ( 書式 ) に大会当日緊急時の連絡先の記入はありますか? 個人種目申込書 ( 書式 ) は入っていますか? エントリー種目 エントリータイムは正確に記入されていますか? リレー申込書 ( 書式 3) は入っていますか?( リレー申込時のみ ) エントリーチェック 入金証明書 ( 書式 4) は入っていますか? 入金明細は貼付していますか? エントリー料の振込先 振込金額は合っていますか? エントリー料の振込者名は チーム番号 + チーム名 になっていますか? 提出する書類のコピーは手元に残っていますか? 入金証明書貼付 エントリー料の入金を証明できる受取控えや受領証のコピーをこちらに貼付してください 貼付なき場合は受付できません

6 大会名 チーム名 0 申告日 : 09 年月日 横浜国際プール 出場にあたって申告が必要な項目 ( にチェックをしてください ) 障がいをお持ちの部位による泳法違反を回避したい ( 当日の確認が必要です ) 障がい等により招集後も介助者の同行もしくは補助具の使用が必要 リレーの 以降が水中スタートする その他 詳細な申告内容は 申告内容に記入すること 申告内容 下記事項に該当する方のみ提出が必要です 該当しない方は提出の必要はありません! 5 回サクラマスターズスイミング選手権 出場申告用紙 会場名 登録番号 フリカ ナ年齢チーム 個人 3 出場種目 プログラム No. 種目組 レーン 大会のお申込みの際に申告する方は組 レーンは空白で提出してください 大会当日申告する方は組 レーンまで記入のうえ 提出してください 大会当日 審判長による許可が必要です 受付者 審判長

また 同一のリレー種目では複数の区からの出場は出来ません 3 混合リレーは女性 2 名 男性 2 名での参加となります 表彰 エントリー 1 出場者には参加賞と ( 一社 ) 日本マスターズ水泳協会公認記録証を贈ります 2 各種目の年齢グループごとに個人種目 リレー種目ともに上位 3 位にメダルを授

また 同一のリレー種目では複数の区からの出場は出来ません 3 混合リレーは女性 2 名 男性 2 名での参加となります 表彰 エントリー 1 出場者には参加賞と ( 一社 ) 日本マスターズ水泳協会公認記録証を贈ります 2 各種目の年齢グループごとに個人種目 リレー種目ともに上位 3 位にメダルを授 ( 一社 ) 日本マスターズ水泳協会公認 13 回コナミスポーツクラブマスターズ水泳競技会 大会日程 2018 年 6 月 24 日 ( 日 ) 西日本大会開催要項 会場 コナミスポーツクラブ本店西宮 (25m 8 レーン ) 663-8204 兵庫県西宮市高松町 3-7 主催 主管 公認 株式会社コナミスポーツクラブ コナミスポーツクラブ本店西宮 一般社団法人日本マスターズ水泳協会 公認番号 18-121

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