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- おきまさ うづき
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2 38:648胆 道21巻5号(2007) 図3腹 部CT所 見 十 二指 腸 水 平 脚 に 結石 の嵌 頓 が 認 め られ る.ま た, 羅箪 一 齢1じ 肖げ 卍 図1上 _ヤ.ヒ 撒. 同部 の 十二 指 腸壁 外 の 脂肪 識 の 濃 度上 昇 が 認 め られ, 部 消化 管 内視 鏡 検査 十 二指 腸 下 行脚 に直 径4cmほ 炎 症 の 波及 が 疑 わ れ る. どの結 石 を 認め る( ), IIEIectrohydraulicLithotripterProbe,NORTECH 社)を 使 用 した. まず,初 回 は2チ ャ ンネ ル ス コ ー プGIF-2T200(オ リ ンパ ス メ デ ィ カ ル シス テ ム ズ 社 製)を 用 いた 鉗子 孔 か ら送 水 し な が ら,も う一 方 の鉗 子 孔 か らEHLプ ブ を挿 入 し,砕 石 した.EHLの 7pulse/1footと し た.術 ロー 設 定 は60 70%power 中,EHLプ ロー ブ が 鉗 子 孔 手 元 部 分 で 屈 曲 し,先 端 に衝 撃 波 が 伝 わ ら な い た め合 計 1200発 で 終 了 した,結 石 は 非 常 に 固 く,初 回 の 治 療 で は 外 郭 の 一 部 を破 砕 す る に留 ま っ た. 初 回 の 治 療 後,腹 部CT検 が 確 認 され(図4),イ 査 で 胆 石 の 肛 門 側 へ の移 動 レ ウス 症 状 も 強 く な っ た た め, イ レ ウ ス 管 を 挿 入 し た,結 石 は 空 腸 ま で 移 動 して お り, 2チ ャ ン ネ ル ス コー プ で は 結 石 に到 達 で き な い と判 断 し, 2回 目以 降 はDBEを 長2300mm,有 孔 内 径2.8mm)を 図2腹 部 単純X線 写真 い,比 リ ング状 の石 灰 化 をみ る( ). 5).2回 石 を 認 め る と と もに,十 結 二指 腸下行 脚 の壁肥厚 と 胃の 著 明 な 拡 張 を 認 め た(図3). 治 療 経 過:十 にEHLに EHL装 置 はAutolith(NORTECH社)を 長 さ250cmのEHLプ 子 挿 入 は2人 法 で 行 目以 降 は,EHLプ ロ ー ブ の 屈 曲 予 防 の た め, 造 影 カ テ ー テ ル で あ る タ ンデ ムXL (ボス トン社)の ガ イ ドワ イ ヤ ー ル ー メ ン に 通 し て 治 療 を 行 っ た,こ れ に よ っ て,鉗 子孔 部分 で の プロ ーブの 屈 曲 が な く,プ ロ ー ブ操 作 が 格 段 に 向 上 し た(図6). 分 な イ ン フ ォ ー ム ドコ ンセ ン トの も と よ る砕 石 を 試 み た, ベ は 径19F 端 部 径%mm,鉗 使 用 した.DBEの 較 的 容 易 に結 石 の 嵌 頓 部 位 ま で 到 達 で き た(図 プ ロ ー ブ をERCP用 像 は 認 め な か っ た.十 二 指 腸 水 平 脚 に 直 径 約4cmの 用 い た,DBEはEN-450T5/W(全 効 長2000mm,先 ま た,DBEの 先 端 バ ル ー ン を拡 張 させ る こ とで,十 分 な水 の貯 留 が 得 ら れ,注 水 は タ ンデ ムXLの 用 い,プ ロー ロ ー べ(MICRO 造影 ルーメ ン か ら の 注 水 に よ り効 果 的 に 砕 石 術 を 施 行 で きた, DBEに よ る2回 目の 治 療 の 際 に は,胆 石 は さ ら に肛
3 ダ ブル バ ルー ン内視 鏡 を用 い て 電気 水 圧衝 撃 波結 石 破砕 術 で 治療 し得 た胆 石 イ レウス の一 例39:649 図6EHLプ 図4腹 部CT所 見(1回 ロ ー ブの屈 曲予 防 の ため の工 夫 EHLプ ロ ー ブ をERCP用 XL,ボ ス トン 社 製)の 造 影 カ テ ー テ ル(タ ンデ ム ガ イ ドワ イ ヤ ー ル ー メ ン に 通 し た,注 水 は 造 影 剤 ル ー メ ン よ り行 な っ た. 図7ダ ブ ル バ ル ー ン 内 視 鏡 に よるEHL療 目の 治療 終 了後) 胆 石 は 空腸 まで移 動 して い る. 結 石 はEHLに 法(3回 よ り,破 砕 さ れ て い る.矢 目) 印 はEHLプ ロ ー ブ を示 して い る. た2回 の 治 療 に て胆 石 は 砕 石 で き(図7),砕 便 と と も に排 出 さ れ る と判 断 し た.ま た,治 石 片 は排 療 中 に胆 嚢 と十 二 指 腸 と の 聞 の痩 孔 を 確 認 し た(図8). 図5ダ DBEが ブ ルバ ル ー ン内視 鏡 に よるEHL療 結 石( )嵌 砕 石 片 を 回 盲 部 で 嵌 頓 す る こ と も な く,イ 法 頓 部 まで挿 入 され てい る. 石2日 開始 した.砕 石1週 胆 石 の残 存 が な い こ と 間 後 のCTで を確 認 し,砕 石 後12日 門 側 に 移 動 し て い た が,比 た,EHLの 較 的 容 易 に 結 石 に到 達 で き 設 定 お よ び 衝 撃 波 の 回 数 は,DBE1回 50%power 5shoレlfoot power 5shot/1foot 計1100発,DBE2回 目が 計1800発 で あ っ た.DBEを 目 は60% 用 い レ ウス の 再 発 も み ら れ なか っ た た め,砕 後 よ り,食 事 を 目 に施 行 し た 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 で は,治 療 時 に み られ た痕 孔 の 消 失 を確 認 し退 院 した.
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5 6) Cooper SG, Sherman SB, Steinhardt JE, et al. Bouveret's syndrome. Diagnostic considerations. 9) Dumonceau JM, Delhaye M, Deviere J, et al. Endoscopic treatment of gastric outret obstruction caused by a gallstone a (Bouveret's syndrome) after extracorporeal shock-wave lithotripsy. Endoscopy 1997; 29: A case of gallstone ileus successfully treated by the combination therapy of electrohydraulic lithotripsy and double balloon endoscopy Hideki Kamada, Naohito Uchida, Masahiro Ono, Yuichi Aritomo, Kunihiko Tsutsui Double balloon endoscopy (DBE) is a novel technique for the diagnosis and treatment of the small bowel. We endoscopically treated a case with ileus from an impacted gallstone in the duodenum. A 70-year-old woman was referred to our hospital because of vomiting. Abdominal CT and duodenoscopy showed an impacted calcified gallstone 4cm in diameter in the second portion of the duodenum. We attempted to remove the stone endoscopically using electrohydraulic lithotripsy (EHL). Then we performed EHL with duodenoscopy; however, the gallstone, which had gotten smaller from the first session of EHL, passed into the small bowel. Therefore, we performed further EHL treatment using DBE. After two sessions of EHL using DBE, the stone could be fragmented. Abdominal CT performed 7 days after the last session of EHL therapy showed complete disappearance of the stone. We recommend that endoscopic treatment including the combination of EHL and DBE is considered before the decision for surgery is made. JJBA 2007; 21: Department of Gastroenterology and Neurology, Kagawa University School of Medicine (Kagawa) Key Words: double balloon endoscopy (DBE), electrohydraulic lithotripsy (EHL), gallstone ileus Japan Biliary Association
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