Vol. 58 No. 1, 音声言語医学 58:29 33,2017 症 例 心因的要因の関与が疑われた機能性発声障害に対して音声治療を行った 1 例 1) 梅田陽子 2) 東川雅彦 中井 2,3) 健 二村 2,4) 吉継 要約 : 心因的要因の関与が疑われた機能性発声障害

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1 29 音声言語医学 58:29 33,2017 症 例 心因的要因の関与が疑われた機能性発声障害に対して音声治療を行った 1 例 1) 梅田陽子 2) 東川雅彦 中井 2,3) 健 二村 2,4) 吉継 要約 : 心因的要因の関与が疑われた機能性発声障害に対して音声治療を行った症例を報告する. 本症例は, 初診時の喉頭所見, 服薬内容, 失声の既往から心因性発声障害の可能性もあった. 音声治療の初回より症状は改善の傾向が見られ, その後の経過観察においても良好な発声状態を維持できた. 心因性発声障害を疑う場合でも, 初期段階で音声治療を試み, 患者の治療に対する反応が良好な場合には治療を継続し, その後の治療経過のなかで必要時に精神科にコンサルトするという方針も音声症状の改善に有効と考えた. 索引用語 : 機能性発声障害, 心因性発声障害, 音声治療, 精神科 Voice Therapy for a Case of Functional Dysphonia with Suspected Psychogenic Factor Yoko Umeda 1), Masahiko Higashikawa 2), Ken Nakai 2,3) and Yoshitsugu Nimura 2,4) Abstract: We report a case of functional dysphonia which we initially suspected of psychogenic dysphonia. Some reasons why we suspected psychogenic dysphonia were that fiberoptic observation of the vocal folds showed conversion aphonia, the patient had suffered aphonia in the past, and she was taking paroxetine hydrochloride hydrate for dizziness. We then tried voice therapy, and she was generally satisfied with her voice. She continued the voice therapy, and after six sessions of therapy her complaint disappeared without psychogenic symptoms. We concluded that priority of treatment for psychogenesis was low in this case. Our findings suggest that when psychogenic dysphonia is suspected, voice therapy may be tried when the response of the patient at the initial session is favorable. Key words: functional dysphonia, psychogenic dysphonia, voice therapy, psychiatry 1) 2) 社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会中津病院リハビリテーション技術部, 同耳鼻咽喉科 頭頸部外科 : 大阪市北区芝田 ) 小西耳鼻咽喉科 : 大阪市北区天神橋 二村耳鼻咽喉科ボイスクリニック 4) : 大阪市阿倍野区昭和町 F 1) Division of Rehabilitation, 2) Department of Otolaryngology Head & Neck Surgery, Social Welfare Organization Saiseikai Imperial Gift Foundation, Inc., Osaka Saiseikai Nakatsu Hospital: , Shibata, Kita-ku, Osaka , Japan 3) Konishi ENT Clinic: , Tenjinbashi, Kita-ku, Osaka , Japan 4) Nimura ENT Voice Clinic: F, Showa-cho, Abeno-ku, Osaka , Japan 2015 年 11 月 23 日受稿 2016 年 3 月 30 日受理

2 30 音声言語医学 機能性発声障害とは, 発声器官に明らかな器質的異常がないにもかかわらず発声障害を呈するものと定義されている. そのうち, 心因的な要因によって持続的な声の異常をきたした状態を心因性発声障害という 1). 心因性かどうかの鑑別は慎重に行わなければならないが, 実際の臨床において, 初診時の問診で明らかな心因があると判断できるケースは多くはなく, 問診内容に加えて表情を含めた身体的な印象を判断材料とすることが多い. 今回, 心因的要因が関与する可能性が疑われた機能性発声障害に対して音声治療を行い, 結果的に音声改善が得られた症例を経験した. 治療の経過について検討から, 若干の知見を得たので報告する. めなかった ( 図 1a). : 最長発声持続時間 (Maximum Phonation Time: MPT)11.0 秒, 呼気流率 103 ml/ : 聴覚心理的評価 G2R0B2A1S0, 話声位 261 Hz(C4), 声域下限 196 Hz(G3), 声域上限 659 Hz(E5),VHI(Voice Handicap Index)65 点 (P: 30 点,F:24 点,E:11 点 ), 会話音声はピッチが高く裏声様の発声で, 著明な息切れを認めた. ( 図 2) 1~2 週間に 1 回のペースで行い, 約 3 ヵ月間に計 6 回施行した. 初回に声の衛生指導とともに試験的音声治療を実施した 2). 声門閉鎖を促す目的で pushing 法 :30 代, 女性 : 僧侶 ( 見習い ) : 嗄声 ( 電話で聞き取ってもらえない ) : 某年 4 月に感冒後失声状態となり, 近医耳鼻咽喉科を受診, 声帯炎と診断された. 内服治療にて発声は可能となるが, 嗄声が残存.10 月に音声の改善を希望して当院を紹介受診. : 失声 (20 歳頃, 詳細不明だが自然に改善した ), めまい ( パロキセチン ( パキシル CR 錠 ), 抗めまい薬などを内服中 ) : 表情は硬く, 会話中の表情変化に乏しい印象を受けた. : 喉頭内視鏡所見では発声時の声門閉鎖不全と軽度の声門上部の過緊張を認めた. 声帯麻痺は認 a: 初回診療時 b: 音声治療終了時 音声治療前後の喉頭所見 ( 上段吸気時, 下段発声時 ) 服薬内容, 失声の既往などから心因的な要因の関与を疑う 新たな訴え 音声疲労 大声での翻転 高い声が出ない 初診時 2 ~ 4 回目 5,6 回目 終了 指圧法で聴覚的な嗄声の軽減と自覚症状の改善 手技 : ハミング好調不調の波はあるが, 会話での症状軽減 手技 :VFE に準じた練習 音声治療経過

3 31 や硬起声, 声帯の緊張を緩める目的でハミングやチューブ発声を行ったが, 嗄声の変化はなかった. さらに, 声門閉鎖を促すために指圧法 ( 甲状軟骨外側板を用手的に圧迫 ) 3) を行ったところ, 気息性嗄声が著明に軽減した. その際, 今回の発症前に近い発声ができたとの発言とともに, 音声治療の継続を希望された. 表情も柔らかくなり, 治療に対する積極的な態度が見られたことから治療継続を決定した. 課題として, 電話など普段聞き取ってもらえない場面で指圧法を用いるように指導し, 実際の電話でも用いるよう指示した. 音声治療 2~3 回目に, 指圧法なしでも発声が可能となっていたため, さらに音声治療を継続した. そのなかで,/m:/ では発声持続が 23 秒と延長し, かつ鼻梁を響かせるという感覚が良好であったハミングを用いて, 実用的な会話音声に誘導する目的で訓練を継続した. 訓練は, 城本 3) の手順に従い /m:/ から /m/ が語頭につく単語, 短文へと徐々に長くしていった. 音声治療 4 回目に短文まで段階が上がったところで, 会話音声についてはまだ嗄声が出たり出なかったりといった症状の変動が認められたが, 全体的に症状の改善を自覚できた. しかし, 音声疲労や大声での翻転, 抑揚のついた読経でピッチの高い部分に合わせられないなど, 新たな訴えが聞かれた. そのため, 声域拡大, 音声疲労の軽減を目的として, 音声治療 5 回目に vocal function exercise に準じた発声持続時間の延長, 音階上昇練習, 音階下降練習を中心に行った. それぞれの訓練については以下のとおりである 4). : 時間を計測しながら母音 /i/ イ で柔らかい声で顔の前面( 鼻梁 ) での振動を感じながら, できるだけ長く発声させる. : 口型を オ の形にして,/no:/ ノオー と低い音階からゆっくり音階を上昇させる. 途中で音声が途切れないように注意する. : 音階上昇練習と同様に, 高い音階からゆっくり音階を下降させる. : 表情は明るくなり, 表情変化も豊かになった. : 発声時の声門閉鎖不全は改善を認めたが, 後部の声門閉鎖不全は残存していた. 声門上部の過緊張は残存していた ( 図 1b). :MPT 32.0 秒, 呼気流率 130 ml/ : 聴覚心理的評価 G1R0B1A0S0, 話声位 207 Hz(G3 # ), 声域下限 174 Hz(F3), 声域上限 783 Hz(G5),VHI 37 点 (P:20 点,F:14 点,E:3 点 ), 会話音声のピッチは全体的に低下, 若干嗄声は残存していたが, 大声の発声や読経ができるようになり, 日常生活や仕事でおおむね支障なく発声できるようになった. : 後部の声門閉鎖不全や声門上部の過緊張は残存していたが, ストロボスコピー所見では終了直後に比べ閉鎖期の延長を認めた. :MPT 27.0 秒, 呼気流率 140 ml/ : 聴覚心理的評価 G1R0B1A0S0, 話声位 207 Hz(G3 # ), 声域下限 164 Hz(E3), 声域上限 698 Hz(F5),VHI 24 点 (P:15 点,F:7 点,E:2 点 ), 会話音声は音声治療終了直後に比べ嗄声の軽減を認め, 仕事や日常生活での自覚症状も改善が得られた. 初回, 音声治療終了時, 音声治療終了 3 ヵ月後の音声評価を表 1 にまとめた. 本例の発声障害は, 初診時評価より器質的要因ではなく, 機能的要因であると考えられた. さらに, 機能的要因のなかでも, 抗うつ剤を服用中であることや失声の既往, 身体的印象から心因的要因の関与も疑われた. 喉頭内視鏡所見でも,Morrisonが提唱した 音声評価結果 初回時 音声治療終了直後 音声治療終了 3 ヵ月後 MPT 11.0 秒 32.0 秒 27.0 秒 呼気流率 103 ml/ 130 ml/ 140 ml/ 聴覚心理的評価 G2R0B2A1S0 G1R0B1A0S0 G1R0B1A0S0 話声位 261 Hz(C4) 207 Hz(G3 # ) 207 Hz(G3 # ) 声域下限 196 Hz(G3) 174 Hz(F3) 164 Hz(E3) 声域上限 659 Hz(E5) 783 Hz(G5) 698 Hz(F5) VHI 65 点 37 点 24 点 (P:30,F:24,E:11) (P:20,F:14,E:3)(P:15,F:7,E:2)

4 32 音声言語医学 muscle misuse voice disorders(mmvd) の 6 タイプ 5) のうち, 本邦で心因性失声症といわれている 発声時に両側声帯が接触せず, 声門閉鎖不全により失声状態となる MMVD type 4(conversion aphonia) 所見 を呈していた 6). 一方で今回の発症に関して, 感冒以外の契機は認めなかった. また薬剤の発声に与える影響については, 抗精神病薬 ( メジャートランキライザー ) のなかには副作用としてパーキンソン病様症状の声の震えをきたす薬剤があるとの報告がある 7). 本症例では声の震えは認めず, また服用薬剤の添付文書 8) にも副作用として音声障害の記載はないことから, 薬剤に起因する音声障害の可能性は低いと考えた. 心因性発声障害の治療には, 一般的に音声治療と心理療法などの精神科的治療の組み合わせが有効とされている 1,9-11). 心因性失声症の場合, 心因により身体症状としての発声障害 ( 失声 ) を呈する. そのため, 対症療法により音声の再獲得が得られても, 原因となる心因が残存しているため, 発声が可能となった時点で治療を打ち切ると, 別の症状が出現する危険性があるといわれている 12). このことは心因性発声障害に関しても同様の可能性があると考えられる. 本例では, パロキセチンの服用, 失声の既往があるなど, 心因的な要因の関与が当初より疑われたため, 精神科へのコンサルトも念頭におきながら音声治療を開始した. 結果として, 心因に対しての治療をすることなく音声症状は改善し, 終了後も良好な発声状態を維持することができた. その後の経過観察において, 音声以外の症状出現もなかったことから, 心因に対する介入の優先度は低い症例であったと考えられる. 発症の誘因や心理的負担となる問題がなかったかを調べることは, 心因性障害の診断上有効とされているが, 初診時の問診のなかで明確な答えを引き出すことは容易ではなく 1), 治療を行うなかで患者との信頼関係を築きながら引き出していくことが重要であると考える. 本症例では, 一連の治療経過のなかで, 幾度か発症の誘因や心因について自己洞察を促したが, 感冒以外に失声をきたすような契機がなかったことから, 心因性の疑いは残るものの確定にはいたっていない. 臨床においてこのような場合はときおり遭遇するが, 慎重に音声治療を試み, その治療経過のなかで必要時に精神科にコンサルトするという方針も音声症状の改善に有効と考えられた. なおこの場合の必要時とは, 転換症状が繰り返し起こる例や, 不安や抑鬱などの精神症状が強い例に相当する 12). 心因的要因に関連して 声が出ない と訴える患者 のなかには, 精神科受診に抵抗感をもっているケースも多くあると思われる. そのようなケースにあえて音声治療を導入する場合には, 心理面のケアの必要性を説明しておくことが重要である. 厚生労働省の みんなのメンタルヘルス総合サイト によると 13), 医療機関を受診する精神疾患の患者数は近年大幅に増加しており, 平成 23 年には 320 万人を超えている. その一方で, 精神科病床の入院患者数はゆるやかに減少, さらには精神病床の平均在院日数も短縮する傾向が続いていることから, 精神科外来を受診する患者数は増加傾向にあると推定される. 精神科のクリニックは予約でいっぱいであることが多く, 新患の予約待ちもクリニックによっては数ヵ月待ちとなっている 14). 心因の影響が強く疑われる症例では精神科の受診が必要ではあるが, 受診が必要と判断する, あるいは受診にいたるまでの期間に慎重に音声治療を先行しても, ケースによっては良いのではないかと考えた. 本例の治療にあたり印象的であった点は, 初回の試験的音声治療でいくつかの訓練法のうち, 指圧法によって聴覚的に嗄声が軽減し, 自覚的な音声症状も改善が得られたことであった. 治療開始早期に, 今回の発症前の状態に近い発声が可能であることを認識自覚できたことによって, 訓練に積極的になり, その後は症状改善へ順調な経過をたどったと思われる. 心理的な要因の関連は不明であるが, 結果的に音声改善へ良い方向への契機づけができたと考えている. 本例のような機能性発声障害において, 初回治療時の反応, 特に音声症状の自覚的改善が得られるかどうかが治療効果や予後を予測するうえで重要と考えた. なお, 今回音声に関して VHI での評価は行ったが, 精神的な側面に関する自覚的評価を行っていなかった. 心理面での関与を少しでも客観的にとらえる目的で, 現在音声治療前後での不安や抑鬱に関する質問紙の導入を進めている. 1. 心因的要因の関与が疑われた機能性発声障害に対して音声治療を行い, 初回時に症状の改善が得られた. 治療終了後も良好な発声状態が維持されており, 結果的に心因に対する介入の優先度の低い症例であったと考えた. 2. 心因性発声障害を疑う症例でも, まず音声治療を試み, その治療経過のなかで必要時に精神科にコンサルトするという方針も有効であると考えた.

5 33 本論文の要旨は第 59 回日本音声言語医学会 (2014 年 10 月, 福岡県 ) にて口演した. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし. 文献 1) 廣瀬肇 : 機能性発声障害. 耳鼻臨床,80(9): , ) 城本修 : 音声治療の一般的原則.ST のための音声障害診療マニュアル ( 廣瀬肇監修 ), インテルナ出版, 東京, 頁, ) 城本修 : 症状対処的音声治療.ST のための音声障害診療マニュアル ( 廣瀬肇監修 ), インテルナ出版, 東京, 頁, ) 城本修 : 包括的音声治療.ST のための音声障害診療マニュアル ( 廣瀬肇監修 ), インテルナ出版, 東京, 頁, )Morrison MD and Rammage LA: Muscle misuse voice disorders: description and classification. Acta Otolaryngol, 113: , ) 馬場均 : 機能性発声障害の診断における内視鏡的評価のポイント. 音声言語医学,48: , ) 進武幹 : あまり知られていない薬剤起因性の疾患と症状 知っておきたい薬剤起因性の疾患 症状薬剤性音声障害. 臨床と薬物治療,12(4): , ) グラクソ スミスクライン株式会社 : パキシル CR 製品情報, hcpportal/ja_jp/products-info/paxil_cr/paxil_cr.pdf 9) 矢野純 : 心因性発声障害.JOHNS,2(5): , ) 城本修, 城本貞子, 田中信三, 他 : 機能性音声障害に対する音声治療の効果. 耳鼻臨床, 補冊 62:86-90, ) 田山二朗 : 心因性発声障害. 耳喉頭頸,73(12): , ) 矢野純, 牛嶋達次郎 : 心因性失声症の治療について. 日耳鼻,90(6): , ) 厚生労働省 : みんなのメンタルヘルス総合サイト, 14) 樋口輝彦 : これからの精神医学 医療の課題. 精神経誌, 115(1):76-83,2013. 別刷請求先 : 大阪市北区芝田 社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会中津病院リハビリテーション技術部梅田陽子

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