特集 : 栄養アセスメントの重要性とピットホール臨床検査技師の立場から栄養評価のために知っておきたい臨床検査値の変動要因 * keywords: 臨床検査値変動要因栄養評価畑中徳子 Noriko HATANAKA, PhD 天理よろづ相談所病院臨床病理部 Department of Cli

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たいちいくのや
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1 特集 : 栄養アセスメントの重要性とピットホール臨床検査技師の立場から栄養評価のために知っておきたい臨床検査値の変動要因 * keywords: 臨床検査値変動要因栄養評価畑中徳子 Noriko HATANAKA, PhD 天理よろづ相談所病院臨床病理部 Department of Clinical Pathology, Tenri Hospital 栄養アセスメントは身体計測身体徴候臨床検査値食事調査などから得られた情報を基に行われるなかでも臨床検査は日常手軽に行うことができその時々の患者の状態を良く反映し多くの情報を与えてくれるしかし臨床検査値は当然のことながら栄養状態だけでなく他の病態病状によっても変動するものであるさらには検体のサンプリングから測定実施測定結果の解釈まで色々な段階でのピットホールが存在する今回は臨床検査値を栄養アセスメントに上手に活用するため臨床検査値の結果解釈をする上でのポイントを 1 生理的変動要因 2 検査項目の持つ特性による変動要因 3 患者の病態による変動要因 4 検体採取方法や処理方法による変動要因 5 測定方法の違いによる変動要因の 5 点で整理した栄養状態と検査値 1. 極度の低栄養状態に陥った患者の検査値 1 例 ( 症例 1 ): 表 1に極度の低栄養状態に陥った患者の検査値例を示した患者は 5 0 歳代男性慢性膵炎にて P D 手術後続発性 D M にてフォロー中吸収障害にて極度の栄養不良となり改善目的で入院した入院時臨床所見は一年前から両足の疼痛自覚あり 2 3 ヶ月前からひどくなったまた味覚低下も自覚爪の葬薄化縦割れがみられる顔面下肢に浮腫を認め皮膚はかさついていた 2. 検査データと臨床所見 : 表 1の入院時の検査値が示すように低栄養状態になると様々な検査値が基準範囲を外れてくるまたその臨床検査値の異常と合致した臨床症状が現れてくる蛋白合成の低下からアルブミンコリンエステラーゼ値は低値を示し浮腫をきたす体蛋白の消耗により尿素窒素値は低値を示し爪の葬薄化縦割となり現れるコレステロールの合成低下によりステロイドホルモンであるコーチゾールや尿 17OH C S 値も低下を示す体内にて合表 1 極度の低栄養症例 ( 症例 1) の臨床検査値項目基準値開始時 2ヶ月後 RBC /μl 3.24 Hb g/dL Plt /μl 26.6 WBC /μl 7.9 CRP 0.2mg/dL 以下 2 BUN 7 19mg/dL Cre mg/dL Glu mg/dL 110 TP g/dL Alb g/dL T-Cho mg/dL コルチゾール μg/dL OHCS mg/day 0.8 Fe μg/dL Zn μg/dL Se 100<μg/dL リノール酸 μg/dL *Changes in laboratory values you Should know for nutritional management 静脈経腸栄養 Vol.27 No (903)

2 成できず摂取することでしか補うことのできない微量元素や必須脂肪酸も低値を示しそれぞれの欠乏症に特有の症状小球性貧血味覚障害筋炎皮膚のかさつきとなって現れるこの患者には TPNによる栄養状態の改善が施され 2ヶ月後にはこれらの臨床症状がなくなるとともに検査値も改善したこのように低栄養状態のとき上記のような臨床検査値は低値を示すしかしこれらの検査値が低値であるからと言って低栄養とは言えず臨床検査値は他の様々な要因によって変動するため総合的に判断していく必要がある検査値を変動させる様々な因子栄養評価にもっとも一般的に用いられる血漿タンパクにはアルブミン (Alb) やトランスサイレチン (TTR) などがあるアルブミンの生体内貯蔵量は 4~ 5g / 体重 1kg 全体の約 40% は血管内に残りの 60% が血管外に分布する栄養状態の悪化によりその濃度は低下するがその低下の程度は必ずしも摂取量の低下に比例せず血管内外のプールの大きさとその移行度合い細胞外液量の変化合成能漏出量代謝の亢進や低下血中半減期など種々の要因に左右されるだけでなく検体のサンプリングの条件によっても左右される生理的変動要因臨床検査値を読む際各項目の生理的変動要因の理解が欠かせない 1) 以下に 3つの例を挙げる Alb 値や T TR 値は立位採血 > 臥床採血 : 蛋白である Albや TTRの値は座位採血条件では臥床採血に比べ約 10 % 高値を示す外来採血した A l b 値 3. 5g /d L が入院となりベット上採血で 3. 2 g /d L となったとき患者の栄養状態に変化があったとは解釈しないこれは血管外の水分が血管内外へ移行したことにより起こると考えられる体位の変化による臨床検査値の変化は臥位 < 坐位 < 立位の順に高い傾向にあり Albや T TRなどの蛋白のほかに乳酸脱水素酵素 (LD) HDL-コレステロール L DL -コレステロールなどは外来時採血のほうが入院臥位より約 5 ~ 10% 高値となる変化のない項目にはナトリウム ( N a ) 塩素 ( C l ) 尿酸尿素窒素 ( B U N ) があり例外的にはクレアチニン ( C r) は立位坐位で低くなるこれは腎血流が変化するためである鉄 ( F e ) は朝採血 > 夕方採血 : 日内変動 (1 日のうち高い時間帯と低い時間帯を持つ ) のある検査項目がある Fe は朝午前中に高く夕方に低下し 2 0 ~ 7 0μ g / d L の変化を示す無機リン ( I P ) は朝低く夕方から 1 m g / d L 程度上昇するまた血糖トリグリセリド ( T G ) インスリンなどは食事摂取ごとに上昇する食事後のカリウム (K) は逆に低下するこれはインスリンの上昇により糖とともに細胞内に取り込まれることによって起こる性別や年齢などによる違い : 検査値は性別による違い加齢による変化性周期により違いを生じるこれらを考慮した検査結果の見方が必要となる検査項目の持つ特性による変動要因 Alb 値や TTR 値の評価には CRPを同時に評価 : A l b 値や T T R 値は炎症や感染症があると低下する逆に炎症や感染が治まると回復するため C R P 値の変化と同調するこの変化は炎症による血管透過性の変化により A lbなどの蛋白が血管外に漏れ出るためと考えられている A l b 値や T T R 値を評価する際は必ず C R P 値もともに観察する必要があり検査値の上下が栄養状態の改善悪化に伴うものか炎症の改善悪化によるものかをみていく必要がある半減期の影響 :A l b の血中半減期は約 2 0 日と長く短期間の栄養状態の変化では Alb 値の変化は少ない逆に Alb 値の明らかな低下は体内プールに大きな減少があると考える必要がある短期間の栄養摂取の評価には T T R のように半減期が短い蛋白が適しているとされているが前述したように C R P との同時測定が欠かせない A l b のように半減期が長いものは栄養療法の変更とその効果を判断するのに時期的なズレがあるので注意する必要がある体内の存在様式の違いによる落とし穴 : カルシウム ( C a ) の値は同じでも Alb 値が違うと解釈は変わる血液中 40(904) 栄養アセスメントの重要性とピットホール

3 表 2 高カルシウム血症 ( 症例 2) の臨床検査値項目基準値回診日 RBC /μl 3.47 Hb g/dL 10.4 Plt /μl 26.3 WBC /μl 8.3 CRP 0.2mg/dL 以下 5.4 BUN 7 19mg/dL 29.2 Cre mg/dL 1.2 Glu mg/dL 74 TP g/dL 6.1 Alb g/dL 2.6 T-Cho mg/dL 168 LD IU/L 437 AST IU/L 25 ALT 3 30 IU/L 22 ALP U/L 987 T-bil mg/dL 0.7 Na mmol/L 136 K mmol/L 4.4 Cl mmol/L 104 Ca mg/dL 9.8 の Caはイオン化した遊離型のものと Albと結合した結合型の 2 種類があり血中 Ca 値はこれら 2つの総和として測定されている生物学的活性を持つのは遊離型のみである表 2に症例 2の臨床検査値を示した症例 2は70 歳代男性肺がん ( ターミナル期 ) 食欲の低下を訴えていた患者の臨床検査値をみると Ca 値は 9.8mg/dL と基準範囲内を保っていたしかし Alb 値が2.6g /d Lであることを考慮すると A lbと結合していないイオン化 C a は大きく増えていることが予想できる Alb 値が 4g/dL 相当になるよう補正する補正 Caは [ 測定 Ca(mg/dL)-Alb 値 (g/dl)+4] で求めることができる 2) この患者の場合補正 Ca=[ ] で m g /d L となり高 C a 血症であることがわかる高 Caは食欲低下を引き起こすことがあり患者の症状とも一致した悪性腫瘍からくる高 Caと判断し治療をした結果食欲低下は改善した担がん患者に高 Ca 血症が起こることはよくあり多くの場合 A l b 値も低いことが多い Ca 値を補正 Caで判断してくことは重要であるこのように一見基準範囲内を示す検査値であっても生体内の存在様式と生理学活性を理解しデータを読むことも必要なことがある患者の病態による変動要因脱水や希釈による検査値の変動 : 検査値は血管内の濃度で表現されるため血液の希釈や濃縮によっても変化表 3 脱水により検査値が高値症例 ( 症例 3) の臨床検査値項目基準値回診日 5 日後 RBC /μl Hb g/dL Plt /μl WBC /μl CRP 0.2mg/dL 以下 BUN 7 19mg/dL Cre mg/dL Glu mg/dL TP g/dL Alb g/dL T-Cho mg/dL AST IU/L ALT 3 30 IU/L T-bil mg/dL Na mmol/L K mmol/L Cl mmol/L Ca mg/dL する脱水状態では高値となった検査値は輸液による脱水補正で低下する食事摂取が出来ていない患者は同時に脱水にも陥っていることが多くこのような患者では A l b 値は相対的に高めに出ていることが多い入院後輸液により脱水が補正されると A l b 値が 1g /d L 以上低下することも経験する表 3に症例 3としてその例を示した症例 3は50 歳代女性で身長 150cm 体重 50.8kg 腹腔内リンパ節腫大があり放射線治療目的での入院であった入院当日は夕食 8 割摂取し Alb 値は 3.3g/dL を示し入院時の栄養評価では栄養状態に問題はなしと判断された症例であった 5 日後の血液検査の結果 Alb 値は 2.3g/dL に低下したため再度栄養評価を行った患者への聞き取りにより最近 1ヶ月は 5 割程度の食事摂取状況が続き 1ヶ月で 4 k g の体重減少を認めていたことが判明した入院直後の検査値は食事摂取不良による脱水のため高めに出ていたと考えられた栄養評価を行う際は 1 点だけの結果で判断せず身体状況摂食状況検査値の変化から総合的に判断すべきことを再認識させられる症例であった合成と異化摂取と漏出のバランス : たとえば栄養状態の指標として用いられる Albであれば肝臓にて合成されるため肝硬変のように合成機能が低下した疾患では低下するまた甲状腺機能亢進症のように基礎代謝が更新した状態でも低下するネフローゼでは尿中にあるいは蛋白漏出性胃腸症の場合は便中にまた熱傷のよ静脈経腸栄養 Vol.27 No (905)

4 うに細胞外液に漏出するような状態でも Alb 値は低下する加えて栄養摂取状況の悪化による摂取不足で低下する栄養摂取状態の悪化も短期的なものか長期的なものかで糖や蛋白の分解や合成はの速度は変化しさらに侵襲が加わることによりその速度はまた変化する蛋白である A lb 値の変動は合成と異化摂取と漏出のバランスで決定されるため (Alb 値の低下 )=( 栄養状態不良 ) とはならない基礎疾患や病態を考慮し判断する必要がある最後に次に示す 2つの要因については栄養管理チームの中では臨床検査技師が最もよく知る部分であるが他の職種の方には馴染みの少ない部分かもしれないしかし臨床検査値が患者の病態を正しく反映したものであるためには欠かせない部分でもあり普段何気なく扱っている採血検体にいかに多くの落とし穴があるかを知っていただきたい特殊な場合も多いが理解することで臨床検査値の解釈の幅が広がると考える検体採取方法や処理方法による変動要因溶血による影響 : 採血時に注射器の内筒を強く引き必要以上の陰圧をかけたりディスポーザブル注射器から採血管に移す際陽圧をかけたりすることにより試験管内溶血は起こる赤血球中に多く存在する物質が血清中に漏れ出ることにより高値を示す K LD AST Fe などがそうである無理な採血 : 採血はスムーズに行われなければ注射器内での血液凝固が始まり血小板数や凝固検査に影響を与えるまた駆血帯にて強く長い時間縛った場合クレアチンキナーゼ ( C K ) や K の上昇を招く採血管の中で細胞は生きている : 採血終了後サンプルはそれぞれの検査項目に適した方法で処理されなければならないそれを怠り放置すると検査値に大きく影響を及ぼす血液ガスやアンモニア乳酸などは時間とともに変化するため何よりも早い処理が必要となる採血後も採血管内で血球による代謝は進んでいる特殊な例では白血病など白血球数が激増している場合酸素分圧の低下血糖の消費さらに血糖の枯渇による Kの上昇など白血球による代謝が普通の場合とは違う速度で進んでいくまた使用している薬剤により代謝が異常に進む場合もあるロイナーゼ ( 抗腫瘍酵素製剤 ) 使用中はアンモニアが急上昇しラスブリカーゼ使用中 ( 腫瘍崩壊症候群の予防的治療 ) は尿酸の分解が急速に進むこのように採血管内での代謝が進むことにより患者の体内での状態とは異なってしまうので注意する必要がある採血が終了した検体は速やかに適切な処理をすることが肝要である K 値は血漿 < 血清 : この差は血小板数と採血管の種類に左右される血液凝固が十分に進み赤血球と血小板とフィブリンが絡まり血餅となりそれが収縮した状態で遠心分離して得られる上清が血清である血餅収縮と遠心分離の際血小板から Kが漏れ出るため K 値は血漿 < 血清となるまた最近では多くの場合血清と血餅をきれいに遠心分離するために分離剤入り採血管が用いられるこの採血管を使用した場合分離剤により血餅が圧縮されるためより多くの Kが血清中に漏れ出ることになる血小板数が 2 0 ~ 3 0 万 /μ L の場合でも K 値は0.2~ 0.4mmol/Lの高値となる K 値の上昇は血中の血小板数が多いほど大きく万 /μ L を超えると正常な K 値が 6mmol / L にまで上昇することがあるこのように血小板数が異常に高い患者の場合はへパリン採血などの血漿を用いることが望ましい K 値の動きを経時的にみていく場合へパリン採血と普通採血の混在は血漿と血清での違いを考慮する必要がある測定方法の違いによる変動要因血糖値は検査室で測定されるほか自己血糖測定器 ( S M B G) を使用してベッドサイドで測られる場合がある SM BG で測定された場合全血を用いるため患者のヘマトクリット値が基準範囲外にあると影響を受けるまたマルトースなどグルコース以外の糖の測りこみなどの影響も受ける Naも特殊な場合測定方法により差が生じることがある N a の測定方法は大きく分けて 2 つの方法血清検体を希釈して用いる方法 ( 間接法 ) と全血直接用いる方法 ( 直接法 ) がある間接法の場合血清中の水分量が通常とは違ってくる場合たとえば著しい高脂血症や高蛋白血漿で血清の水分量が低下した場合に 10mmol/L 程 42(906) 栄養アセスメントの重要性とピットホール

5 度低値となるこのようなとき血液ガス測定とともに測定した直接法による Naの値と血清で測定した Naの値に差が生じる目にする臨床検査値が何で測定されたか値を変化させる特殊な状態ではないかを注意してみていく必要がある栄養状態は検査値だけでなく総合的に判断する臨床検査値を読む際各検査項目の生理的変動要因の理解は欠かせない体位や日内変動年齢性別などの生理的変動だけでなく無理な採血による溶血や採血後の不適切な処理 ( 放置や汚染 ) による影響などによっても検査値は変動する得られた検査値が患者本来の状態を反映しているかどうか変動要因を念頭に考慮しながら検査値を読む必要があるまた検査値を読む際には単独の項目ではなく関連する項目その他全体をみて腎疾患肝疾患炎症感染脱水など状態を読み取った上で判断していきさらに基礎疾患臨床所見身体所見輸液の有無使用薬剤なども考え合わせ検査値だけでなく臨床情報とともに動的かつ多角的に解釈していくことが重要と言える参考文献 1) 河口勝憲ほか. 生理的変動要因. 検査と技術 35(11) 増刊 ) 日本臨床検査医学会ガイドライン作成委員会編. 臨床検査のガイドライン JSLM2009: 検査値アプローチ症候疾患検査の評価法. 宇宙堂八木書店東京 2009 p11. 3) 竹浦久司. ナトリウム (Na) の値が分析方法によって違うことの問題点.J JSPEN 24(3): 静脈経腸栄養 Vol.27 No (907)

九州支部卒後研修会症例

九州支部卒後研修会症例血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ症例提示症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター症例 2 荒木敏造浜の町病院症例 3 古城剛鹿児島大学病院症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター症例 5 矢田佳愛大分県立病院症例 6 下田博臣健康保険諫早総合病院症例 7 堤陽子佐賀県医療センター好生館症例 8