専門医に求められる最新の知識リハビリリハビリ 脳神経外科速報 vol.30 no , 2020 緊急寄稿 COVID-19 の脅威から, 濃厚接触が多いリハビリテーション施設が生き残る対応とは? 1,2) 酒向正春 Masaharu SAKOH 1,2) 1) ねりま健育会病院院長

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1 専門医に求められる最新の知識リハビリリハビリ 脳神経外科速報 vol.30 no , 2020 緊急寄稿 COVID-19 の脅威から, 濃厚接触が多いリハビリテーション施設が生き残る対応とは? 1,2) 酒向正春 Masaharu SAKOH 1,2) 1) ねりま健育会病院院長 東京都練馬区大泉学園町 ) ライフサポートねりま管理者 新型コロナウイルス感染症 (COVID -19) により, 日本でも感染者が増加している. 濃厚接触を伴う, リハビリテーション治療を行う回復期リハ病院や高齢者施設でのアウトブレイクが懸念されている. リハ施設でのアウトブレイクの起こり方と対策, そして感染発生時の対応方法, さらに今後の医療者が進むべき方向性について提言する. 新型コロナウイルス感染症 (COVID-19), 回復期リハ病院, アウトブレイク, 高齢者, コロナうつ Ⅰ. はじめに 新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) が世界中で猛威をふるい, 日本でも感染者が毎日増加している.2020( 令和 2) 年 4 月 19 日現在の感染者数は10,361 名, 死亡者数は161 名である. 欧米に比べ, 死亡者数が極めて少なく保たれているのは, 日本が世界に誇る国民皆保険制度を有するからであろう. しかし,COVID-19の猛威は, 刻々と日本の医療現場の機能を麻痺させている. 急性期病院での院内感染が多発して, 救急医療に支障が生じてきた. 次にこの院内感染は, 急性期, 回復期, 維持期の医療連携も破壊しつつある. すなわち, 急性期治療後に, 濃厚接触を伴うリハビリテーション ( 以下, リハ ) 治療を行う回復期リハ病院や維持期の介護老人保健施設 ( 以下, 老健 ) でのアウトブレイクが報告されてきた 1). これらの高齢者リハ How to survive from the threat of COVID-19, for rehabilitation facilities with frequent heavy contact Correspondence to Masaharu SAKOH, M.D., Ph.D., Nerima Kenikukai Hospital, Oizumigakuen-cho, Nerima-ku, Tokyo , Japan 598 脳神経外科速報 vol.30 no

2 月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日 部屋番号年齢性別ワクチン 入所者 職員の別 咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咽頭咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱咳発熱痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛痛 女患者 解熱回復 女月日患者 回復解熱回復 男月日患者 回復解熱 女患者 解熱 女患者 解熱 男患者 解熱 男患者 解熱 男患者 解熱 男月日患者 解熱 男患者 解熱 男月日患者 解熱 男月日職員 回復回復 解熱 女月日職員 解熱 女月日職員 解熱 女月日職員 解熱 女月日職員 解熱 回復 〇 女月日職員 女月日職員 〇〇〇〇 男月日職員 〇〇 男患者 〇〇 女月日職員 女月日職員 女月日職員 男月日職員〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 男月日職員〇〇〇 女月日職員〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 女月日職員〇〇〇〇〇〇〇 男月日職員〇〇〇〇 男月日職員〇〇 女月日職員〇〇〇 女月日職員 図 1 アウトブレイク時の発病経過 施設でのアウトブレイクは大量の死亡患者を生む可能性が高い. そこで, リハ施設でのアウトブレイクの起こり方と対策, そして, 感染発生時の対応方法と今後の医療者が進むべき方向性を考えたい. Ⅱ. アウトブレイクの恐怖と対策 我々は数年前に, リハ施設の1 病棟 (50 病床, 職員 80 名 ) で, インフルエンザのアウトブレイクを経験した. そのため,COVID-19 発生時より, インフルエンザ予防対策と同様に, 院内 COVID-19 対策マニュアルを作成して, 職員一同で予防を行ってきた. 幸いなことに,COVID-19 感染は経験していない. まず, アウトブレイクの恐怖を説明する. イン フルエンザのアウトブレイクは, 図 1に示すように, 一人の患者と一人の職員の孤発感染から始まった. そのときは, スタンダードプリコーションで解決できると軽く考えていた. しかし,5 日目にはアウトブレイクとなり, 合計 31 名の患者と職員が感染し, 終息するまでに 12 日間を要した. 図 2 は感染経路を示す. 感染は患者と患者間はなく, 一人の職員から多くの患者と職員に感染した. その感染は2 次感染を生み, さらに多くの職員に拡大した. 幸い死亡例なく, 感染者全員が回復した. リハ施設は濃厚なチーム医療が特徴であり, 医師, 看護師, ケアワーカー, 理学療法士, 作業療法士, 言語聴覚士, ソーシャルワーカー, ケアマネジャー, 病棟クラーク, 管理栄養士, 薬剤師という多職種が密接にかかわりカンファレンスや相 脳神経外科速報 vol.30 no

3 専門医に求められる最新の知識 リハビリ /16 12/17 12/18 12/19 12/20 12/21 12/22 12/23 12/24 12/25 12/26 12/2712/28 AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM Dr MJ PT MJ A階患者の移動制限 A階新規入院中止A階リハビリ中止 OT PT PPE講習開始A階セラピストのマスク手洗発熱6 時間後検査発熱者リハ中止環境清掃の徹底発熱患者リハ中止マスク着用指示面会制限患者 職員の移動制限保健所届出アウトブレイク宣言OT リハビリ再開プリコーションでのマキシマムCW OT RD OT 解除宣言 アウトブレイク1 い徹底など予防投与図 2 アウトブレイク時の感染経路 談が多いため, アウトブレイクを起こしやすい職場環境にある. このときは, 一人の職員が体調不良をインフルエンザ感染と疑わず, 自己判断で良かれと業務遂行したことがアウトブレイクの起点になってしまった. その終息までの対応は, ゾーニングと移動制限, マキシマムプリコーションに尽きる. まず, 感染症がインフルエンザであるため, 陽性者と陰性者, そして, 疑い患者 ( 濃厚接触や体調不良による ) をゾーニングした. 移動制限に関しては, 患者の 移動制限 外出 面会禁止, 職員の移動制限 ( 病棟間の交流禁止 ) とし, 陽性と疑い患者に対応する職員は限定し対応した. スタンダードプリコーションは全職員のマスク着用と処置後の毎回手指衛生の上で, マキシマムプリコーションとして陽性と疑い患者対応時はガウン+ 手袋 +キャップ+ シューズカバー着用とした. さらに, 発熱者や体調不良者は迅速に報告し, 出勤しない勤務体制管理を徹底した. この対応により, インフルエンザは 12 日間で終息できた. しかし, この 12 日間のア 600 脳神経外科速報 vol.30 no

4 ウトブレイクがリハ施設に与えた損害は計り知れ ない.COVID-19 のアウトブレイクが発生した場 合, 何日間で終息し, 死亡者なしに乗り越えるこ とができるのかは不明である. Ⅲ. リハ施設における COVID-19 の脅威と予防 COVID-19 感染症では, 高齢者は約 2 割が死亡す ると報告され 1,2), 容易に感染が拡大することが知 られている.McMichael らの報告では 1), 米国 ワシントン州の長期療養施設の入居者 1 名が感染 すると, 入居者 職員 訪問者の感染率は 55% 50% 6% であり, 死亡率は 34% 0% 6% であ った. このため, 濃厚接触が業務であるリハ施設 ( 回復期リハ病院や老健などの高齢者施設 ) には, COVID-19 を絶対持ち込んではならない. COVID-19 はどこから持ち込まれるのか. 患者 が外出禁止で家族面会も禁止であれば, 持ち込み は職員か, 新規入院入所患者に限られる. このた め, 職員の健康管理と密集 密閉 密接の 3 密を 避ける行動管理が必須であり, 職員指導が重要で ある. もう一つは, 新規入院入所管理である. リ ハ施設の新規入院入所を止めることは, 急性期, 回復期, 維持期の医療連携を止めることになり, 結果として, 急性期医療を止めることになる. こ のため, リハ施設の新規入院入所を止めてはなら ない. 大切なことは, 急性期治療を終え, 回復期や維 持期に転院転所になる患者が COVID-19 陰性を保 証する医療連携である. これは,PCR 検査や抗体 血液検査を行うこと以上に, 連続 2 週間発熱なく, 体調が安定している急性期管理が必要であろう. アウトブレイクした急性期病院も含めた急性期病 院からの転院が,COVID-19 陰性が保証され安心 できる医療連携の構築が急がれる. Ⅳ. リハ施設で COVID-19 が発生したら, どう対応するか 回復期リハ病院や老健などの高齢者施設で, COVID-19 疑いの患者が発生したら, どうするか. それは, アウトブレイクにならないように, ゾー ニングと移動制限, マキシマムプリコーションを 迅速に進めることである. もちろん, 迅速に急性 期病院に転院させたいであろう. しかし, 急性期 医療が崩壊しつつある現状では, 軽症者の転院が 難しく, 個々のリハ施設に軽症者治療が任される 可能性が高い. そこで, 個々の施設対応 ( 図 3) と しては, 疑い患者と濃厚接触者を健康者からゾー ニングして, 迅速に移動制限を行う. 以下に当院での具体的な対応を示す. 発熱や上気道症状などが出現した場合, 初期で は COVID-19 感染が否定できないため, 迅速に居 室カーテン隔離対応とし, 患者はサージカルマス ク着用, リハビリ中止, 排泄はポータブルトイレ または専用トイレを用意する. 接触介助する場合 は, マスク + 手袋 + エプロン + アイガード装着対 応とする. 次に, 胸部 CT で COVID-19 を疑う異常 陰影を認めた場合または診断確定例は, 原則個室 対応 ( 大部屋の個室化も含めて ) として, 入室は マキシマムプリコーション対応 ( マスク + 手袋 + 袖付きガウン + アイガード + キャップ + シューズ カバー ) とする. また, 診断確定例, または感染 を疑う患者の同室者は濃厚接触者として対応し, 部屋の入り口とトイレをシートで覆い居室内隔離 とし, トイレ以外はそれぞれの患者毎にカーテン 隔離対応を行う. 上記は当施設での対応例である 脳神経外科速報 vol.30 no

5 専門医に求められる最新の知識 リハビリ A1 A2 A3 B1 B2 図 3 施設対策 A1: ビニールゾーニング ( 職員出入口側 ) A2: ビニールゾーニング A3: ゾーニング内病床とトイレ B1: カーテン隔離 B2: カーテン隔離内ビニール感染予防壁 が, 実際の感染者が出る前にシミュレーションを 繰り返し行うことが大切である. この感染対策の構築は, それぞれの施設長であ る医師や, 医師がいない施設では訪問診療でかか わっている訪問診療医の役割である. それぞれの リハ施設の担当医師が感染担当チームを迅速に結 成して, 準備体制を整えることが喫緊の課題であ る. Ⅴ. コロナうつ からの脱却 ( コロナ恐れて, 人恐れず ) すでに地球上で COVID-19 感染症からは避けら れない現状である. インフルエンザウイルスと共 存できたように,COVID-19 と共存する思考と勇 気と決断が必要である. 感染後の死亡率が高いた め,COVID-19 は恐怖である. しかし,COVID-19 に感染した人は大切な人であり, 助けなくてはならない. コロナ恐れて, 人を恐れず の気持ちを忘れてはならない. 人を助けて, 喜んでもらうことが医療の原点である. 医療従事者は,COVID-19に感染した大切な患者を, 家族を, 仲間を助けたいと考えている. しかし, 今, 世界に コロナうつ が蔓延している. それは, 身体にCOVID-19が感染していなくとも, 脳の中の思考にCOVID-19が感染している からである. 医療従事者は,COVID-19を予防して,COVID-19で弱った患者を助ける仕事に誇りを感じることができる. 医療従事者のみんなの力で, 患者を, 家族を, 仲間を助けて喜びを共有する日々の生活を感謝できる心は, 速やかに COVID-19との共存を獲得し, コロナうつから脱却する思考を日常で獲得できると思われる. 602 脳神経外科速報 vol.30 no

6 Ⅵ. まとめ リハ施設におけるアウトブレイクは, 感染予防知識の不足と一瞬の気のゆるみで容易に生じ得る. COVID-19 感染症のアウトブレイクは, 高齢者の多くの命を奪う可能性が高い.COVID-19 感染症の予防対策は, 持ち込まないことである. すなわち, リハ施設の感染予防対策の入り口は, 患者の外出 面会禁止, 職員のCOVID-19 感染予防, 新規入院入所患者からのCOVID-19 持ち込み対策となる. 患者の外出 面会禁止は, 患者の精神状態に寄り添い, 期間限定なら可能であろう. 職員の感染予防対策は,1) 日々の自己体調管理,2) 体調不良時は迅速に申告し休暇容認,3)3 密の環境を自発的に避ける,4) スタンダードプリコーションとマキシマムプリコーションを正確に理解し実践, 5) 移動制限を含めた十分な感染予防を行う自覚を 持つことが必要である. 新規入院入所患者の感染 予防対策は, 急性期病院の感染管理体制とモラル に依存する. 急性期病院は医療連携を維持するた めに, 回復期や維持期に COVID-19 陽性患者を転 院転所させない体制の構築が必須であり, その基 準を決めることが喫緊の課題である. それは, 濃 厚接触がなく,2 週間の発熱と体調不良がないこ とが目安である. 最後に, 今, リハ施設は感染予防対策が十分で ないことをお互いに指摘できる風土, 指摘を受け たときに感謝できる風土を再確認するときである. 職員一人ひとりは 人のために働きたい と思っ た初心を思い出し, 医療従事者としての使命感を 持ち, チームで働けている感謝の心を持つことが, コロナうつから私たちを脱却させよう. ( 本内容は,MRIC 医療ガバナンス学会 ウェブページにて先行公開されています ) 文献 1) McMichael TM, Currie DW, Clark S, et al: Epidemiology of Covid-19 in a Long-Term Care Facility in King County. N Engl J Med. Mar 27: NEJMoa , 2020 [Online ahead of print] 2) Wu Z, McGoogan JM: Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019(COVID-19) Outbreak in China. JAMA Feb 24, 2020 [Online ahead of print] 脳神経外科速報 vol.30 no

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