様式第1号(第5条関係)

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1 申込書等記入上の注意放課後児童クラブ入室申込書記載例 ( あて先 ) 令和 2 年 11 月 日 さいたま市長 NPO 法人子育て支援キッズスペース 世帯主名 住 所さいたま市中央区上落合 ( 保護者 ) 氏 名埼玉西夫 電話番号 048( ) 携帯電話 1090( ) 父 母 ( ) 次のとおり放課後児童クラブへの入室を申し込みます サイタマミドリフリガナ 氏 名 生年月日入室を希望地区を確かめて 奈良 別所 きぼう つばさ みらい たいよう する児童小学校名ぎんが 新クラブ を記入してください たいよう ぎんが は 1 クラブとして取り扱います 申込者との続柄 第 2 希望以下の記入がない場合 待機となる場合があります ( 第 2 第 3 希望のない方は なし と記入してください ) どうしても入りたいクラブがある場入室希望放課後児童クラブ合は 第 2 第 3 希望を書かないで待つなど よくご検討ください 入室を希望する理由 入室を希望する期間 両親が共働きのため 携帯電話 2090( ) 父 母 ( ) 埼玉緑 男 女 平成 26 年 6 月 11 日 ( 6 ) ( 注 ) 年齢は 令和 3 年 4 月 1 日現在を記入してください 小学校 ( 第 1 学年 ) ( 注 ) 学年欄は 令和 2 年度の学年を記入してください 子 令和 3 年 4 月 1 日から 第 1 希望キッズスペース 第 2 希望キッズスペース 第 3 希望キッズスペース最長で令和 4 年 令和 4 年 3 月 31 日まで ( 注 ) 現在キッズスペース在籍の方で 令和 3 年度継続利用となった場合は 春休み初日 ( 令和 3 年 3 月 27 日 ) から令和 3 年度利用クラブへの移動となります 令和 3 年度 3 月 31 日までで 他の児童クラブへの申込有 ( クラブ名 ) 審査には影響無しません 1 同時期に全員が入室できない場合兄弟姉妹 ひとりでも入室する 全員入室できるまで入室しない 同時申込時 2 複数の児童クラブを希望している方で 同じ児童クラブに入室できない場合の希望 別々のクラブでも入室する 同じクラブに入室できるまで待つ 1 減額申請 有 無 減額申請の有無 ある特記事項有の場合 単親家庭 兄弟利用 市民税非課税世帯 生活保護受給世帯場合は にチェック 2 その他知らせておきたい事等 ( ) してください 週 3 日利用の希望 (5 6 年生のみ ) 有 ( 月火水木金土 ) 無

2 様式第 3 号 ( その 1) フリガナ 児童の保護者 同居者の氏名 家庭状況調書記載例 申込児童 生年月日 との続柄 ( 入室希望日現在の年齢 ) 進学等で学校名が不明の場合は 学年のみ記入してください 職業 学校名 ( 学年 ) 等 サイタマニシオ埼玉西夫 父 会社員 サイタマウラノ埼玉浦乃サイタマヨシオ埼玉義央 母兄 職業 ( 会社員 求職中等 ) 学校 名又は病気療養中等と記入して T S ください H R パート職員 小 5 年 サイタマサクラ埼玉桜 妹 保育園年中組 サイタマミナミ埼玉南 祖母 病気療養中 サイタマナミ埼玉奈美 叔母 会社員 住民票上別世帯であっても 同居している方全員を記入してください 二世帯住宅や同一敷地内別棟の居住者 も 同居者として取り扱います 令和 3 年度の学年を記入してください 主にお迎えをする方氏名 所要 時間 1 名のみ記入してください 埼玉浦乃 児童との続柄: 母 職場からクラブまで 1 時間 20 分 交通手段: 車 電車 バス バイク 自転車 徒歩 その他( ) 自宅からクラブまで時間分所要時間は 分 と明 交通手段: 車 電車 バス バイク 自転車 徒歩 その他記してください ( ) 自宅の位置 別の場所を経由してから迎えに行く場合も 職場 ( 自宅 ) からクラブまでの直行時間を記入してください 移動時間に幅がある場合は平均の時間を記入 ( 分 ~ 分 ではなく 分 と明記 ) してください ( 同封の区域図のご自宅の位置に赤丸を付けてご提出ください )

3 親について緊急時に引き取りに来られる方 (12 の順に連絡をします ) 緊急連絡先 2 緊急連絡先番号 03( ) 氏名埼玉西夫続柄父父親について1 緊急連絡先番号 090( ) 氏名埼玉浦乃続柄母 状況同居 別居中 離婚 未婚 失踪 拘禁 調停中 裁判中 死亡 その他 ( ) 職業会社員 公務員 パート 学生 その他 ( ) 勤務先名称 勤務先所在地 いずれかに を付けてください 勤務時間等 ( 月 ~ 金 ) 時分 ~ 時分 ( 土曜日 ) 時分 ~ 時分 東京都千代田区 町 電話番号 03( ) 時間母クラブまでの所要時間 分 状況 同居 別居中 離婚 未婚 失踪 拘禁 調停中 裁判中 死亡 その他 ( ) 職業会社員 公務員 パート 学生 その他 ( ) 実際の勤務地 電話番号を 勤務先名称 勤務先所在地 勤務時間等 ( 月 ~ 金 ) 時分 ~ 時分 ( 土曜日 ) 時分 ~ 時分 出産出産予定日 病院名 記入してください 電話番号 ( ) クラブまでの所要時間 時間 分 氏名続柄病名 保護者又は家族が病気の場合 病院名 入室希望理由 入院の期間 ~ いずれかに を付けてください 祖父母について父方祖父埼玉和也同居 別居 死亡 その他 ( ) 電話有 無祖母職業 勤務先 母方祖祖父母の勤務 埼玉南同居 別居 死亡 その他 ( 先も記入して ) 71 ください さいたま市中央区上落合 職業勤務先 電話有 無 氏 名 年齢 状 況 大宮岩雄 64 同居 別居 死亡 その他 ( 父さいたま市見沼区御蔵 職業 勤務先 電話 有 祖無 氏 名 年齢 状 況 株式会社 母大宮北美 61 同居の場合入室を希望する理由 さいたま市見沼区御蔵 電話 病気療養のため ( 診断書を提出 ) 同居 別居 死亡 その他祖父母が同居している場合は 必 ( ) 職業ず記入してください 勤務先有 無

4 友達関係で心配ごとがある ( はい 具体的に いいえ ) 既往症 通院等の状況 就学前の施設との連絡 ( 同意する 同意しない ) 児童の性格 生活状況他児童の記録 漏れなく記入してください ( この記録は児童クラブの入室に関すること以外での利用はいたしません ) 体質 平 熱 ( 36 度 1 分 ) を付けてください 風邪をひきやすいひきつけをおこしやすい扁桃腺がはれやすい喘息をおこしやすい吐きやすい便秘がち下痢しやすい鼻血がでやすい 湿疹がでやすい 化膿しやすい その他 ( ) 衣服の着脱が 1 人でできる ( はい いいえ 部分的介助 全面的介助 ) はい に が付く場合は 内容を記入 生 食事が 1 人でできる ( はい いいえ してください 部分的介助 全面的介助 ) 排泄面で失敗することがある ( はい 具体的に いいえ ) 活ウイ牛乳スギ花粉 ) を記入し面 脱臼しやすい ( はい 部位 いいえ ) 薬品にかぶれやすい ( はい 薬品名アレルギーは原因物質 ( 例落花生キ いいえ ) これらの情報は 育成支援上でのみ参考にし それ以外には使用しません アレルギー体質である ( はい 具体的に いいえ ) 関係機関と連携し お子様の生活をサポートするためにお聞かせください かかったことがあるものには 既往症 はしか 水痘症 百日咳 けいれん 流行性耳下腺炎予防注射をうけたものには ( おたふく風邪 ) を付 風疹 中耳炎 ヘルニア 熱性けいれん 肺炎けてください その他 ( ) 現在および過去に 定期的な診察や投薬を受けたことがありますか ( はい いいえ ) てんかん 喘息等アレルギー疾患 川崎病 心臓病 腎臓病等 ( いつ頃 ) ころ ( 場所 ) 病院病院で 喘息の薬について お子様の発達について心配がある ( はい いいえ ) 具体的に 今まで言葉や発育のことで相談をしたことや指導を受けたことがある ( はい いいえ ) ( 場所 ) でについて 児童発達支援センターや療育機関への通所がある ( はい いいえ ) ( 場所 ) でについて 身体障害者手帳や療育手帳を持っている ( はい いいえ ) 手帳級 総合判定 特別支援学級等に在籍 在籍予定がある 又は検討中である ( はい いいえ ) 潤いファイルの有無 ( 有 無 ) 有る場合 関係機関との連携 ( 同意する 同意しない ) 保育歴 幼稚園 保育園等の集団生活の経験がある ( はい いいえ ) 幼稚園保育園ナーサリールーム 家庭保育室お子さんの様子をより理解するために / その他 ( ) 幼稚園 保育園等在園中に特別な配慮が必要だったことがある 入室決定前に面談等をさせていただく ( はい いいえ ) 具体的に場合があります お子様が児童クラブで安心して生活するための記録です 集団生活でその他心配な点がありましたら 遠慮なくご記入ください 喘息治療のため 朝と夜に薬を飲んでいます 児童クラブにいる時間には特に飲む必要はありませんが クラブで過ご す際に留意していただければ幸いです

5 放課後児童クラブ入室申込書 ( あて先 ) 令和 年 月 日 さいたま市長 NPO 法人子育て支援キッズスペース 世帯主名 住 所 ( 保護者 ) 氏 名 電話番号 ( ) 携帯電話 1 ( ) 父 母 ( ) 携帯電話 2 ( ) 父 母 ( ) 次のとおり放課後児童クラブへの入室を申し込みます フリガナ 氏名男 女 入室を希望する児童 生年月日 小学校名 申込者との続柄 平成年月日 ( ) ( 注 ) 年齢は 令和 3 年 4 月 1 日現在を記入してください 小学校 ( 第学年 ) ( 注 ) 学年欄は 令和 3 年度の学年を記入してください 子第 1 希望キッズスペース 入室希望放課後児童クラブ 第 2 希望キッズスペース 入室を希望する理由 入室を希望する期間 第 3 希望キッズスペース令和年月日から令和年月日まで ( 注 ) 現在キッズスペース在籍の方で 令和 3 年度継続利用となった場合は 春休み初日 ( 令和 3 年 3 月 27 日 ) から令和 3 年度利用クラブへの移動となります 他の児童クラブへの申込有 ( クラブ名 ) 無 兄弟姉妹同時申込時の希望 特記事項 1 同時期に全員が入室できない場合 ひとりでも入室する 全員入室できるまで入室しない 2 複数の児童クラブを希望している方で 同じ児童クラブに入室できない場合 別々のクラブでも入室する 同じクラブに入室できるまで待つ 1 減額申請 有 無 有の場合 単親家庭 兄弟利用 市民税非課税世帯 生活保護受給世帯 2 その他知らせておきたい事等 ( ) 週 3 日利用の希望 (5 6 年生のみ ) 有 ( 月火水木金土 ) 無

6 様式第 3 号 ( その 1) 家庭状況調書記載例 フリガナ 児童の保護者 同居者の氏名 申込児童 との続柄 生年月日 ( 入室希望日現在の年齢 ) 職業 学校名 ( 学年 ) 等 主にお迎えをする方氏名 所要 時間 1 名のみ記入してください 児童との続柄: 職場からクラブまで時間分 交通手段: 車 電車 バス バイク 自転車 徒歩 その他( ) 自宅からクラブまで時間分 交通手段: 車 電車 バス バイク 自転車 徒歩 その他( ) 自宅の位置 別の場所を経由してから迎えに行く場合も 職場 ( 自宅 ) からクラブまでの直行時間を記入してください 移動時間に幅がある場合は平均の時間を記入 ( 分 ~ 分 ではなく 分 と明記 ) してください ( 同封の区域図のご自宅の位置に赤丸を付けてご提出ください )

7 親について緊急時に引き取りに来られる方 (12 の順に連絡をします ) 緊急連絡先 2 緊急連絡先番号 ( ) 氏名続柄父親について1 緊急連絡先番号 ( ) 氏名続柄 状況同居 別居中 離婚 未婚 失踪 拘禁 調停中 裁判中 死亡 その他 ( ) 職業会社員 公務員 パート 学生 その他 ( ) 勤務先名称 勤務先所在地 電話番号 ( ) 時間分母勤務時間等 ( 月 ~ 金 ) 時分 ~ 時分クラブまで ( 土曜日 ) 時分 ~ 時分の所要時間 状況 同居 別居中 離婚 未婚 失踪 拘禁 調停中 裁判中 死亡 その他 ( ) 職業 会社員 公務員 パート 学生 その他 ( ) 勤務先名称 勤務先所在地 勤務時間等 ( 月 ~ 金 ) 時分 ~ 時分 ( 土曜日 ) 時分 ~ 時分 電話番号 ( ) クラブまでの所要時間 時間 分 出産出産予定日 病院名 保護者又は家族が病気の場合 氏名続柄病名 病院名入院の期間 ~ 入室希望理由 祖父母について父方祖父 電話有 無祖母同居 別居 死亡 その他 ( ) 職業勤務先 電話有 無母父方祖同居 別居 死亡 その他 ( ) 職業勤務先 電話 同居 別居 死亡 その他 ( 職業勤務先 同居 別居 死亡 その他 ( ) 有 無祖母電話 職業有 無 勤務先 同居の場合入室を希望する理由

8 質 生活往症 通院等の状況 就学前の施設との連絡 ( 同意する 同意しない ) 児童の性格 生活状況他児童の記録 漏れなく記入してください ( この記録は児童クラブの入室に関すること以外での利用はいたしません ) これらの情報は 育成支援上でのみ参考にし それ以外には使用しません 体面 脱臼しやすい ( はい 部位 いいえ ) 平 熱 ( 度 分 ) 風邪をひきやすい ひきつけをおこしやすい 扁桃腺がはれやすい 喘息をおこしやすい 吐きやすい 便秘がち 下痢しやすい 鼻血がでやすい 湿疹がでやすい 化膿しやすい その他 ( ) 衣服の着脱が 1 人でできる ( はい いいえ 部分的介助 全面的介助 ) 食事が 1 人でできる ( はい いいえ 部分的介助 全面的介助 ) 排泄面で失敗することがある ( はい 具体的に いいえ ) 薬品にかぶれやすい ( はい 薬品名 いいえ ) アレルギー体質である ( はい 具体的に いいえ ) ( ) 既 関係機関と連携し お子様の生活をサポートするためにお聞かせください 既往症 はしか 水痘症 百日咳 けいれん 流行性耳下腺炎 ( おたふく風邪 ) 友達関係で心配ごとがある はい 具体的に いいえ 風疹中耳炎 ヘルニア 熱性けいれん 肺炎 その他 ( ) 現在および過去に 定期的な診察や投薬を受けたことがありますか ( はい いいえ ) てんかん 喘息等アレルギー疾患 川崎病 心臓病 腎臓病等 ( いつ頃 ) ( 場所 ) 病院で について お子様の発達について心配がある ( はい いいえ ) 具体的に 今まで言葉や発育のことで相談をしたことや指導を受けたことがある ( はい いいえ ) ( 場所 ) で について 児童発達支援センターや療育機関への通所がある ( はい いいえ ) ( 場所 ) で について 身体障害者手帳や療育手帳を持っている ( はい いいえ ) 手帳 級 総合判定 特別支援学級等に在籍 在籍予定がある 又は検討中である ( はい いいえ ) 潤いファイルの有無( 有 無 ) 有る場合 関係機関との連携 ( 同意する 同意しない ) 保育 幼稚園 保育園等の集団生活の経験がある ( はい いいえ ) 幼稚園保育園ナーサリールーム 家庭保育室 / その他 ( ) 歴 幼稚園 保育園等在園中に特別な配慮が必要だったことがある ( はい いいえ ) 具体的に お子様が児童クラブで安心して生活するための記録です 集団生活でその他心配な点がありましたら 遠慮なくご記入ください

7 転園届

7 転園届 転園届第 3 号様式 船橋市保育所等変更申込書 船橋市長あて 届出者 ( 保護者 ) 令和 船橋市氏名 電話番号 ( ) 保育所等の利用について 次のとおり変更したいので申請します 現在利用している保育所等の名称 氏名 : 保護者船橋市 児童 昭和 平成 : 氏名 平成 令和 保護者との続柄 変更したい保育所等の名称 第 1 希望第 2 希望第 3 希望第 4 希望第 5 希望第 6 希望以下 (

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