The Japanese Congress of Neurological Neurologioal Surgeons CTA および CTP 併用によるクモ膜下出血後 脳血管攣縮診断法の有用性と問題点 有本裕彦 * 1 * 2 * 1 和田孝次郎 * 2 * 1 南村鎌三 * 2 長谷公洋 * L

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1 CTA および CTP 併用によるクモ膜下出血後 脳血管攣縮診断法の有用性と問題点 有本裕彦 * 1 * 2 * 1 和田孝次郎 * 2 * 1 南村鎌三 * 2 長谷公洋 * L * Z * 大川英徳 1, * 2 松下芳太郎 * 1 * 2 高 原 呑 * 1 * 2 司 城谷寿樹 * 1 * 2 Evaluation of Vasospasm after Subarachnoid Hemorrhage using CT Angiography and CT PerfusionMethod, Ef 丘 cacies and Problems Hirohiko Arimoto,M.D. * 1 * 2,K ()jirowada,md. * 1 * 2, Kenzo Minamimura, M.D. * 1 * 2, KimihiroNagatani, M.D, * 1 * 2, Hidenori Okawa, M.D. * 1 * 2, YoshitaroMatsushita, M.D. * L * 2, Takashi Takahara, M.D. * 1 * 2,and Toshiki Shirotani, MD. * 1 * 2 * 1Department from of Neurosurger } JapanSelfDefenceR )rce CentralHospital,and * 2 Department of Neurosurgery,Mishuku Hospital Recent popularization of multidetector row CT makes it possible to evaluate cerebral vessels anatomically and cerebral perfusion noninvasively To evalllate the usefulness and limitations of 3 dimensionalct angiography (CTA >combined with CT perfu sion (CTP )for the diagnosisand management of vasospasm we examined 18, patientswith ruptured aneurysmal subarachnoid hemorrhage. In a totalof 5 cases,vasospasm was demonstrated angiographically on CTA findingsas well as hypoperfusion state on CTP findings.four of these with CTP diagnose decreasein cerebral blood volume (CBV )demonstrated the developmentof permanent cerebral infarction the subsequent CT 且 ndings,whereas another case without CBV abnormality demonstratedreversible ischemia. Moreover, 1case showed hypoperfusionon CTP but not vasospasm on CTA finding.thispatient was diag nosed as havingvery mild vasospasm of middle cerebral artery. In conclusion using CTA incombination with CTP methods was able to establish the diagnosis, pronlptly and was very useful forthe accurate detectionof vasospasm afしer subarachnoid hemorrhage. (ReceivedAugust 24,2006 ;accepted December 19,2006) Ke 酬 words : CT angiography,ct vasospasm perfusion,, Jpn J Neurosurg : (Tokyo) , 2007 subarachnoid hemorrhage はじめに 近年,multidetector row CT ( 以下,MDCT ) の導入 により良好な分解能の CT angiography ( 以下,CTA ) が 得られるようになり, 画像処理技術の進歩と相まって, さまざまな脳神経外科疾患に対しても広く応用されるよ * ] 自衛隊中央病院脳神経外科 / 世田谷区池尻 連絡先 : 有本裕彦 Addressreprint requests t : HirohikoArimoto,M.D.,Departmentof Neurosurger 猛 JapanSelfDefeuce R )rce CentralHospital, kejiri, Selagaya ku, Tbky } ,Japan * 1. 三宿病院脳神経外科 562 脳外誌 16 巻 7 号 2007 年 7 月

2 Table l Patientprofi 且 es Case H &K C 1 A CTP finding 量 )110w CT Sex Age Location Symptoms GOS No. grade finding MTT CBF CBV finding 1F881C PC II N.S. Rt.MC Rt.MC N.S. no deteriora しion hydrocephalusmd 2i M 74 ACdiStal V RtAC,MC VS Rt,AC,MC R しAG, MC Rt,AC mental disturbance in 毎 rction SD 3M33 Acom II N,S. N.S. N,S, N.S. no dctcrioration N.S. GR 4 M 61 Acom V N,S. N,S. N.S, N.S. no deterioration N,S. GR 5 F 85 Acom lv N.S. N.S, N.S. N.S, rlo deterioration hydrocephalus SD 6F621C PC II N,S. N.S N,S. N.S. nc) deterioration N,S. GR 7 F 78 AcOill lv N.S. N.S, N,S, N.S. no deterioration hydrocephalus MD 8F571C PC IH N,S. N.S, N,S. N.S. no deteriorationhydrocephalusgr g F 76 MC II N.S. N.S, N,S. N.S. no deterioration N.S. GR lo F 61 Acom 11 [I N,S. N.S. N,S, N.S. Ilc) deterioration N,S. GR F451C PC IH Lt,MC VS Lt.MC Lt.MC N.S. Rt.faciul patsy N,S. GR 12M75 Acom I! N.S. N.S, N,S. N.S. uo deterioration hydrocephalus MI ) 13 F 77 1C PC 1H N.S. N S. N.S, N.S, no deterioration hydrocephalus MD l4 * F 55 MC 田 Lt.MC VS Lt,MC Lt.MC L しMC Lt,hemiparesis infurction MD 15F461C PC 皿 N.S. N.S, N.S. N.S. rlodeteriorati m N.S. GR 16 F 76 MC 皿 N.S. N,S, N,S. N.S. no deterioration hydrocephalus GR 17 F 80 Acom V Rt MC VS BiLAC Bi1.AC BiLAC mental disturbance infarction SD 18 F 59 Acom II Rt.MC VS Rt,AC Rt.AC Rt.AC no deterioratiqn infarction GR Acom ;anterior comrnunicating artery.ac ;anterior cerebral artery,ac distal;distal branchof anteri,r cerebral arter } IC PC ;intenlal car,tid artery posterier communicating artery,mc ;Iniddle cerebral artery,vs ;vasospasm,n.s.;not significant, ;increase, ;decrease, * ;illustrated cases, GOS ; Glasgow Outc,me Scale,GR ;good recovery,md ;moderate disability,sd ;severe disabili し y うになった 2);), 脳動脈瘤に関しては, 未破裂のものだけ でなく, クモ膜下出血をきたした症例でも通常の digital subtraction angiography ( 以下,DSA ) を行わず,CTA の画像だけでクリッピングを行う施設も増えてきてい る 6 ). クモ膜下出血術後の脳 1 血管攣縮は血管撮影上約 70% の患者に認められ, その約半分の患者に脳虚血の 症状が発生すると報告されている 8. 脳血管攣縮をいか に早期に診断し治療するかが患者の予後に深く影響する ため, 種々の real time modality の報告がなされてき上 M 髄た 1. 厂従来,C ra による脳血管の評価に関しては末 梢血管の描出が不良であることが指摘されてきたが, MDCT が導入されてからは末悄枝の描出能も向上して きた 4), また CT perfusion ( 以下,CTP ) に関しても, CT 機器の進歩に伴い撮影および解析が迅速に行えるよ うになり, 臨床使用が普及してきている 2, 今回われわれは, クモ膜下出血の 18 症例に対して, クリッピング術後の脳血管攣縮の診断に MDCT を用い た 3 次元 CTA および CTP を利用し術後管理の指標とし てきたので, これらの有用性および問題点に関して考察 し報告する. モ膜下出血の患者は 33 例で, うち開頭クリッピング術 を施行した 18 例を対象とした. 年齢は 歳 ( 平均 年齢 67 歳, 男性 4 例, 女性 14 例. 破裂脳動脈瘤の部位は, 前交通動脈瘤 8 例,. 前大脳動脈遠位部 1 例, 内 頸動脈系 6 例, 中人脳動脈瘤 3 例であっ た. 当施設で は術前の 3 次元 CTA のみの情報で開頭クリッピング術 を施行してきた. また術後の CT 検査施行時のアーチ ファクトを防 i ヒする日的で, 予術時のクリップはチタン 性の YA $ ARGIL Titenium Aneurysm Clip( ピー ブラウ ンエースクラップ昧式会社 ) を使用している. 脳血管攣 縮の評価は, 神経学的に悪化微候が認められなければ, クモ膜. ド出血後 7 日目に CTA および CTP を実施するこ とを原則とした. 撮影機器は CT Aquilion16 ( 東芝メディ カルシステム ズ社 ) を使用した.CTA の撮影範囲を, 内頸動脈およ び椎骨動脈頭蓋内入口部から頭蓋内主要血管 ( 大後頭ロ レベルから側脳室レベル ) まで約 140rnm, 撮影条件は 管電圧 120kv, 管電流 300 ma,.5 秒 / 回転, ヘリカル ピッチ 15,CT 閾値は HU とした. また撮影ス ライス厚が 0,5mm のため, 最小で 0.5 mm 以上であれ ば描出することは可能である.CTA 元画像をワークス 対象と方法 2005 年 4 月 2006 年 6 月の問, 当院に搬送されたク テーション ZIO M900 ( アミン社 ) にて 3 次元構成 ( 撮影から画像構成まで平均 分 ) した. CTP の撮影条件は, 管電圧 120kv, 管電流 70 ma,1.0 JpnJ Neuresurg vol,16 No

3 The Japanese Congress of Neurological Neurologloal Surgeons AI 恥 F 壌,1 Case l l CTA fi 掘蓄 lh 卵 perfermed m D 綱 y6 A ; Pre perative C 1 A sh ( ) ws leftic. [ 田 eur } Sm (whitenrrew ). 脉 ;Postoperat [ve CTA shows severc vasospas1 of lefま MCA (white ar! ow ), ヱ王 童幽 Fig 2 c 漏 e 混更 CTP 輸 d 藤慈 s pe 痴 ed on Day ej A : MTT map show3 MT r va 恥 inereng.e o 1eft s 渝 MCA area (white arr w ), B ; CBF map shows CBF vriue decrease on eft side MCA area (whlk arrow ). C CB : >map sltovvs no sigll 鬘 icantd 量 fference on bothherr}isphei p. 秒図転,25 V(,, 50 検の問欠スキャン, 線量 3501uGy, 撮影 1 折面は大脳取底核上ドの中大脳動脈領域を中心した スライス厚 8 nmi x 4 断廟 (32 mm ) とした, ヂータ解 析は B )X. MTF 法を用 いて,cei ebral b[o }d 恥 W ( 以ド, C 后 F ),cere.bralbleerivulunie ( 以ド,CBV ) および rr]ean t} ansit 1 irrle( 以下,M 1 1 ) を測定し各 map 画像を作成 した. 造影剤注人器は DUAL SIIOT ( 根本杏林蛍 ), 冶影剤は イオメブロール 350 囎認,75m! シリンジを使用し, 透影剤の低片撮化する R 的で生理食塩水でのフラッシュ 法を用い,CTP の撮影 ( 造影剤 4 櫛 20 ni 昌 1 i4! 食塩 水後押し 41 鉱 2rh 互の終ゴ後に引き続き CTA 影剤 3n ψ 30 mj r した 31. [k]c 雀 A の判建法 の撮影 ( 造 生り l! 食 Jk 水後揮し 4 nti 2e ml ) を実施 頭蕊内 k 幹 1 配管の内頸鋤脈 (.1 C2 部 ), 薩大脳動脈 (IX] A2 部 ), 中大脳働脈 (M1 へ M2 部 ), 後大脳動脈, ノ ; 脳底勤脈および椎骨動脈の各 血昌径を 2 名以上の脳神経外科專門医が以ドの方法で判定した. 1)CTA 画像が評価可饑な両像か沓かを判定. 2) 辞価ロ 鑢な画像に対しては, 術前および術後 CTA 画像を比較し, 各 E 要甌管を, の臨管攣縮を認めない, 1 鋤 lll 管攣縮軽度,3) 前し管欒縮中程度, 虹管攣縮重度の 4 種に分類. 前後の C 艶 1 由 1 像で, 各分類は以ドのよう に定義を行った 認めない : まったく径に変化な 1 軽度 : おおむれ 2 綴未満の攣縮 中稈度 : おおむね 20% 以.L:5 % 未 1 崎の攣縮 重度 ; おおむね 5f}% 以 b. の攣縮 3) 少なくとも 2 名以上の専門医が軽度以上と判断し た主要匠匪管が存在した症例を陽性所見とした. 慶 ctp 驂遡黨法 CB };CBV,MTT の各 map 画像を 2 名以 h の脳神経外 科専門医が読影し, 以眇, 方法で判定した. 1)CTP 画像が評価町倉自な画像か否かを輝定, 2) 判定呵能な CTP 画 f 象に対して,MTT map,c 擁 F map,cbv map の各 nlap 画像を, 左右差を認める, 左右差を認めないの 2 種に分類. 各 map 画像の皮質領 564 脳外, 憲 16 巻 7 弓 20 げ 1 鰯 71 NII-Electronic N 工工 Eleotronlo Llbrary Library

4 A B Fig.3 C 黙 se 2 綴 A 鯒 d 三 ngfi performed on Dny 7 A :l! ) reoperalive C 1 A shows right ACA dis talaneurytsn ] (whitt arr ()w >. B ;P }stope1 航 lve CTA shows severe vaso spasm frigh 乞 ACA (white arrow ). 塾二 F 蟾,4Ca 縊 e 語 CTP 血訌曲喀 8 P 曾漁 Dr d m 夏 )ay 7 A : MTT map shows MTT vabd 齟汽 creas o 創腰ユt side ACA and MC 践 area (white a.rrow >. IS : CllFmai ) sh ws CBF v 蜘 e decrease n ri 私 hい i{iea しA and M し二 A area (whiiearr w ). C ;CBV map shows CBV iv 1)UCI decrease or ) right siclctaca ヨre 凄 (wtnte arrow ). 域. 皮負 T 領域, 埴底核 1 日桟を商田に疋旺三的に比鮫検寸 し, r 峯ノ, ナ百 L ヒ メド a 冫ように瓮義した. 左右差あり : 各 map の 4 断面中, 少も. くとも 2 断 UilLAL で同領 i 戈の低ドを黒めみもの ノ r イげなし : 各 map 間でまったく差を勗めないカ, 4 断商 ii,1 断面のみでしか低 を烈めないもの 3) なくとも 2 名以 h の嘱門喫が左右左ありと判断 した rnap 画像が 1 つでも惇在した fr 例ノ雌殴所見とし た. 結 1 cta の餝晃 ( rahle1) 18 例中 5 例 (28/) に,CTA で職瓶答苧縮陽片とノ 断 L た.CTA 累 で険性と 断したが,CT 旦で島比と今断 みれ广疲 1 列力 1 例存在した (91 例 1). 歪 ]CTP の醗穏 (Tnhie 1) 工 8 例中 6 { 列 (33% ) に CTP で L: 右差を τ 忍め, 目畄 i 血管 CBF の砥 1 を認めたが, その中で CBV の変化右忍めな い脅例 (2 { 列 ), ノ L: 右差 を認める疔例 (41 列 ) 力存在し f, 臨疲側提淤ぐ置誠 ble 正 ) 1 癨例 1. 懇臠 :it5 戒, 女 1t 空然の激しい頭鮪が出暇し, 当院に救 PSv, となる. H & Kgrade 雪,WFNS gr:cie2, 頭粥 CT にて脳低季 カら再測シルビウス列 1こクモ継匹 } 甑身を烈め (Fishet gr (]up 3 ).CTA で右ド 1 睡鱒陥晒駄 勸脈旛を認め, 同日 嗣唄クリッでング術を艫行した. 術後 611 目に史然右鱒 面神経麻 が出現し. ノ广め, 恒鳥鼠 ka i よび CTP を施 行したところ, く TA に 1 て左中人脳軸脈の書明な甑金攣 紬ご品めた (F 蒐.1) i 1 ) ではノ [: 中大肭助唄域の MTT の廴長,CBF の低卜旁認め, 癌による肭ド : 血を演 i わ!! たが,CBV では甲 1 らかな左右腔は認めず ( 鮴昏粉, 厳 君なる tril)lel1 癆 : 法に並より神径蔓 Lピ状は麗 { 齢ロ女 EitESCT でも明リカ / 捷奉渠は衆めなカった. し, 攣系帽陽性と断した.MTT の延 : 長桝 (6 例 ) ii べて JPf ].JN uresurg lel.16 Y 7 2(>07.T 緬纒

5 The Japanese Congress of Neurological Neurologloal Surgeons A 昼 Fig,5 CEIs {11CTA findings performeri { 鴛 D 乱 y7 A : Pre.operative CTA shows rlght 豆 C PC al/eu rysin (whi し c arr W ). B :PostoperativeC) J A loeg.not show significant vasqspasm ( 蜘醺 rr W ). ム 塾区 F 三 9.6Ca 騨 1CTP 伽 dl 縦篝 s per 触鯲曲 n Day 7 A : MTT rnnp shows MTT value mcrease on left side MCA area (white arrow >. B CBF : map shows CBFv31ue decrease on lefし side MCA area (white arr w ), C CBV : n エap shows no signiticantdifferencen both hetmsphe [e. 瞭例鑓 騒麕 174 歳, 男性 臼宅で倒れているところを発兄され, 当院に救急搬送 となった.H & Kgradc 5,WFNS grade 5, 頭部 C.T に て脳底糟, 脳室内にクモ膜ド出血 (F 匸 sher group 4 ) お よび CTA にて 煩クリッ CTP 認め 前左脳勳脈膝部に t 拶 j 脈瘤を認め, 同日開 ピング術を施行. 術後 7 日目に CTA および を実施. たが,C i ; A では的大脳働脈に血管攣縮を 領域に MTT (F 艢,2S),CTP でも右前大脳動脈および中大脳勳脈 の延長,CBF の低下を認め, また右前大脳 勤脈領域の CBV の抵ドを認めた (Fig,4). 厳重なる保存 的治療を継続 1 たにもかかわらず, 術後 9. 目凵に左下肢 の麻痺が ili 現し, 頭部 CT で に梗塞巣力警士 } 現しプ : 症例 s] 憲脅 :88 歳, 女挫 も右繭大脳動脈領域を 1 { 心 竃車内で突然級頸部痛が }h 現し, 独歩来院となる, 1 1 & Kgrude 2,WFNS grade 2, 要貞音 βct l りこて右月畄底槽にクモ膜下出瓶を認めた (Fig.hergi oup 3 厂 ).C A にて右 内頸動脈後交通勳那ゼミ分岐部に動脈瘤を認め, 同口開頭ク リッピンゲ術を施行した. 術後 71 ll に CTA お.k び CTP を施行した. 術後 C 1 A では左 M1 の狭窄所見を認 めるが, 術前より左 M 至の狭小化を認めたため, 陽性所 見とは判定しなかったが ( 鵞経 5 ),()TP にて左中大脳勳 脈領域の MTT の延長,CBF の紙ドが認められたため (Fig.6>, ごく軽度の血管攣縮が存在すると診断した. 湾 従来, 脳甑管攣縮による脳虚 lill の微候に関しては. 神 経学的徴候の悪化の有無が最も信頼できる指標であると 報告されている 7. しかしながら, クモ膜ド出由 1 そのも のによるダメ ジに 察 より意識状態の低下を示す患昔, 集 中治療のため鎮静薬を投与中の患者, 長期の点滴治療に k る電解質の隅常により意識状態の低ドを示す慇冓な ど, 判断に窮する状況にしばしば遭遇サる. そのため 種々の診断機器による診断法が報告されてい る ( Mable 2 ). その rl r でも DSA は脳 1 血管欒縮の診断法としては最も 正確かつ確疏されたものであるが, 脳 il 流や脳循畷に関 o G6 月漸夕十誌 16 巻 7F } 20 }7 { 番 7 月 NII-Electronic N 工工 Eleotronlo Llbrary Library

6 Table2 Comparison among various diagnosticmetods iorcerebral vasospasm Method DSA TCD MRA SPECT icta /CTP 1.Accurate 1.Non invasive Non invasive 1.Non invasive 1.Non invasive Advantages2.Establishedstanda diagnosticmethod エ d 2.Simple3.Can allow repeat lneasu エ e ments 2.C quantify CBF2.Short scan time 3.Can evaluate CBF 1,Time consuming1. 鴨 riability in quanti 負.lnSUHiCicnt anatomi cation among equipment.1.invasive 恰 riability due to examinees 1,Time consuming 2.Can not evaluate CBFindividua 王 differences and dir2.poorvisu 烈 1ization of2 3.Use ofcontrast me ferccesinexperience amougperipheral blood ves cal information types and institutions DisadvaDtagesdium operators 5els 3,Cannotbeperformed2.Use ofcontrast me 3.Can not be per 1n eme gency dlurn formed in cxaminees with metals inthe body 3.Artifactsdue to rnetals しては DSA では評価はできず, また手技に関連した種々の合併症の危険性も認められ, クモ膜下出血患者の 約 1.8% に合併症が認められたとの報告もあり, 侵襲的な検査に属する 4, そのため非侵襲的診断法として transcranialdoppler ( 以下,TCD ) 診断法は, 脳血管攣縮の検査法として広く普及してきた. しかしながら TCD 倹査法は, 昇圧薬が投与されている患者の場合に誤って陽性と判断してしまうなど,DSA と比較した場合 67% の specificity しか認めない. また TCD を施行する術者の経験の差や非検者の側頭骨の形状の差による測定値のばらつきも報告されている 8. その他の非侵襲的検杳法である MRA に関しても, 現時点では末稍血管の描出能に限界があり, その特異性, 信頼性の点で実用性に問題を認める 8. 方, 近年 MDCT が導入され, 良好な分解能の CTA 画像の作製や迅速な CTP の解析が可能となった 2)6}.CTA TP による脳血管攣縮の評価法の利 点としては, ルーチンの CT 検査後に引き続き非侵襲的 に脳血管の解剖学的評価や脳循環動態の評価が同時かっ迅速に可能なことである. しかも短時間で検査が終 できるため, 安静の協力が得られない患者には最小限の鎮静剤の使用で, また人工呼吸器を必要とするなど, 集中治療中の重症患者に対しても最小限のリスクで施行可能 である s ). 今回, われわれの検討では,CTA によるC1 C2,Al A2,M1 M2, 後大脳動脈, 優位側の椎骨動脈および脳底動脈の血管経の判定は全例で可能であり,CTA のみで 18 例中 5 例に脳血管攣縮を認めた, また動脈瘤ク リッピング後の残存ネックの有無や近傍枝の温存などの 評価に関しても, DSA を実施なしで全例可能であった. CTA で血管攣縮陽性と診断された 5 症例は CTP でも明 らかな脳血流の左右差が全例に認められた, しかしなが ら CTA で脳血管攣縮陰性と診断された 1 症例で,CTP の MMT および CBF map 画像にて脳血流の低下が認め られ ( 症例 1), ごく軽度の攣縮によるものと的確に診断 し, さらなる厳重な昇圧療法 循環療法により攣縮期を 神経徴候の悪化なく経過した. この症例から,CTA 単 独だけの情報では診断を誤る可能性があり, さらなる正 確な検出のためには CTP との併用が重要と考えた. このように CTA 〆 CTP による脳 litl 管攣縮の診断法は, 両者を併用することで DSA,TCD などの診断法に変わり うるものと思われる. しかしながら問題点としては, CTA による解剖学的情報および CTP による脳 i1 流, 脳 循環の定性的情報から脳血管攣縮と診断された症例の ち,percutaneous translurninal angioplasty ( 以下,PTA ) などの血管内治療による侵襲的治療を要する症例の選別法が確立されていないことである.2channel MDCT を 使用し, 超急性期脳梗塞の脳循環を CTP で詳細に検討 した Suzuki ら 5 ) の結果では,MMT,CBF map が内頸系動脈系の虚血診断には最も鋭敏に相関が認められ,CBF の低下部位は最終的な梗塞巣の範囲と相関が認められた と赧告されている. また CBV map による血流量の低下 は虚血の重症度の指標であると報告されている, しかしながら再灌流が困難な脳梗塞と異なり, 血管攣 縮の場合は攣縮期を乗りきれば再度脳に灌流が起こり, その間の CBF の低下の程度とその期間が要因となり, 永久的な梗塞巣へ 移行するか否かが決定される.CBF の低下の程度に関しては, 定性的検査のみではなく将来 的に定量化が確立されれば, さらなる指標による予知の 可能性はあるが, クモ膜下出血による脳血管攣縮の症例 では全大脳半球にび漫性に血流低 う ドする症例があり, 脳 梗塞とは異なり健常側との絶対値の対比が困難で ある 点, また脳血流, 脳血液量の絶対値に関しても使用 CT 器機, 解析ソフトなど, さまざまな要因で変動が生じる ことが報告されている 2 ) 点から,CTP による定量化に JpnJ Neurosu エ g vol.16 No

7 関してはさらなる種々の検討と工夫が必要であると考える. 今回われわれの CTP の結果では,map 画像にて左右 差を認め脳血管攣縮と診断した症例は 6 症例あり, MTT の延長および CBF の低下を認めたが, 全例永久的 な梗塞へ移行したわけではなく,CBV map では有意な 左右差を認めない 2 症例では厳重なる triple H 療法で全 例新たな梗塞には至らずに経過するこ とができた. しか しながら CBV map で低ドを示した 4 例に関しては, 厳 重な triple H 療法にもかかわらず, 低下した領域に. 致 した梗塞巣を残した. これらの結果か ら, 少なくとも CTA /CTP を施行した時点で CBV の低下がすでに認め られた脳血管攣縮に関しては, 脳虚 lf[1 がかなり重度で保 存的治療単独での治療は限界であり,PTA などの血管 内治療の適応選別となりうる可能性が示唆された. また 金属によるアーチファクトを軽減する日的で, 手術時は すべてチタン製クリップを使用しなければならない とい う制限もあり, 近年症例が増加傾向にある血管内治療で コイルを使用された瘤内塞栓術の症例は, 現時点では対象とはならない. 最後に, 今回の検討では CTP の撮影条件に後頭蓋窩 領域は含まれず, 椎骨脳底動脈系の脳血流, 脳循環動態の評価が困難であるが, 今後使用機器の MDCT および 解析ソフトの機能向上により, さらなる脳血管攣縮の正確かっ迅速な診断に寄与するものと期待される. 謝 辞 本研究の実施にあたり, ご指導ご尽力賜りました国冢公務員共 済組合三宿病院放射線科山名大吾先生, 診療技術部放射線科弓 場孝治先生, 鈴木久美子先生に深謝致します. 文献 1)Ko U,VatesGE,Smith WS :Correlationef CT angiogra phy invasospasm secondary to aneurysmal subarachnoid hemorrhage.neurology 60 (Suppl1) : A23 231, ) 工藤興亮 :CT MRI 灌流画像の信頼性技術的課題と今後の展開, 画像診断 25 : , ) 小野健郎, 弓場孝治, 鈴木久美 r, 城谷寿樹, 山名大吾, 平柳則之 : 低用量造影剤による CT angiography,ct perfusion 連続撮影法, 臨床画像 21 : , )OtawaraY,OgasawaraK,Ogawa A,SasakiM,TakahashiK : Evaluation of vasospasm after subarachnoid hemorrhage by use of multislice computered tomographic angiography. Neuros rgery 51 : , )SuzukiY,NakajimaM, IkedaH,Abe T Evaluation : of hy peracute stroke using perfusion computed t mography. Neurol Med Chir (T ) feyo) 45 : , > 土屋 洋 : 造影 CT MRI : When ind How? 頭部, 造影 CT MRI の適応と撮影法. 臨床画像 21 : , > 山崎信吾, 橋本邦雄, 河野能久, 芳村雅隆,li 体崇裕, 原睦也 : クモ膜下出血後の脳血管攣縮の評仙と血管内治療. 脳外誌 15 : , )WintermarkM,Ko NU,Smith WS,Liu S,Higashida RT,Dil lonwp : Vusospasmaftersubarachnoid hemorrhage : Uti1 ity of perfusion CT and CT angiography on diagnosisand management.afnr Am / Neuroradiot 27 : 26 34,2006. 要 旨 CTA および CTP 併用によるクモ膜下出血後脳血管攣縮診断法の有用, 1 生と問題点 有本裕彦和田孝次郎南村鎌三長谷公洋 大川英徳松下芳太郎高原喬城谷寿樹 近年,multidetector row CT の導入により, 非侵襲的に脳血管の解剖学的評価や脳循環動態の評価が可能となった, 今回,18 例の破裂脳動脈瘤の患者を対象に 3 次元 CT angiography ( 以下,CTA) および CT perfusion( 以下,CTP ) を併用し, クモ膜下出血後の脳血管攣縮の診断法の有用性を検討した.18 例中 5 例に CTA で血管攣縮を認め,C 丁 P でも低灌流を示した. うち CBV の低下した 4 例は, 後に 永久的な梗塞巣が出現し,CBV で左右差のない 1 II 例の低灌流は過生であった, また CTA で有意な 攣縮を認めないが CTP で低灌流を認めた 1 症例は, こく軽度の血管攣縮と的確に診断できた, この ように CTA と GTP を併用する診断法は,DSA と異なり非侵襲的で迅速かつ簡便に行える検査法であるうえ, クモ膜下出血後の血管攣縮の診断に大変有用であった, 脳外誌 16 : , 脳外誌 16 巻 7 号 2007 年 7 月

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症例_佐藤先生.indd 症例報告 JNET 7:259-265, 2013 後拡張手技を行わない頚動脈ステント留置術後の過灌流状態においてくも膜下出血とステント閉塞を来した 1 例 Case of Subarachnoid Hemorrhage and In-Stent Occlusion Following Carotid rtery Stenting without Post alloon Dilatation ccompanied

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