教育講座 Jpn J Rehabil Med 2018;55: 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ Renal Rehabilitation:Chronic Kidney Disease is a New Target of Rehabilitation 上月正

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1 教育講座 Jpn J Rehabil Med 2018;55: 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ Renal Rehabilitation:Chronic Kidney Disease is a New Target of Rehabilitation 上月正博 * Masahiro Kohzuki 東北大学大学院医学系研究科内部障害学分野 Key words: 慢性腎臓病 / 透析 / 腎臓リハビリテーション / 運動療法 はじめに わが国の成人人口における慢性腎臓病 (chronic kidney disease:ckd) 患者数は, 約 ø,úú 万人 もいると推計される. 腎機能の低下が進むと, 生 命を維持するためには透析が必須となる.ù øý 年 末の透析人口全体 úùā,ý Ā 人の平均年齢は ýÿ.øü 歳,ù øü 年新規導入透析患者 úā,úûû 人の平均年 齢は ýā.û 歳で, 年々増加している ø). 運動不足は, 肥満, がん, 糖尿病, 脂質異常症, うつ病, 認知症 などさまざまな国民病の誘因になり, 一人暮らしを していたり, 基礎体力が低下していたりする高齢 者にとっては, 自立を脅かす大敵である ù).ckd 患者でも運動不足や死亡率上昇に影響を及ぼすこ とが明らかとなり ú),ckd の治療は 運動制限か ら運動療法へ のコペルニクス的転換を果たした. 本稿では, 腎臓リハビリテーションの効果と実際に 関して述べる. CKD 患者におけるサルコぺニア, フレイル, 運動不足 韓国の一般住民を対象にした横断研究で, サル * 東北大学大学院医学系研究科内部障害学分野 ( 宮城県仙台市青葉区星陵町 1-1) DOI: /jjrmc コぺニアそのものが独立して尿アルブミン排泄量に関与しており, その関与は高齢者で大きいことが報告されている û, ü). また, 推算糸球体濾過量 (egfr) が低いほどサルコぺニアやフレイルの割合が大きくなる ý, þ). さらに,CKD 患者におけるフレイルは, 透析, 入院, 死亡のそれぞれ独立した危険因子である ÿ). CKD 患者においては, 食思不振や食事制限による栄養摂取不足はサルコぺニア フレイルの主要因である. しかし, 尿毒症, 全身性の炎症, 糖尿病や心血管病などの併存疾患, 代謝性アシドーシスやインスリン抵抗性などの代謝 内分泌的異常もサルコぺニア フレイルの発症に関与している Ā). さらに, 透析患者では, 透析による栄養素の喪失 ( アミノ酸や蛋白質の透析液中への流出 ) や透析治療に関連した因子 ( 透析液中のエンドトキシンや透析膜の生体適合性など ) も加わり, サルコぺニア フレイルを非常にきたしやすい. サルコぺニア フレイルは感染症, 心血管疾患, 虚弱や抑うつなどを引き起こし, さらにこれらの合併症がサルコぺニア フレイルを増悪させる要因となる Ā). 加えて,CKD やその重複障害は運動不足や死亡率上昇に影響を及ぼす ú). 運動不足は心肺フィットネスの低下やサルコぺニア フレイルを引き起こし, 病状の進行, 日常生活動作 (ADL) の低下, 死亡率の増加にもつながる. さらに, 運動不足は, 高血圧, 糖尿病, 脂質異常症, 血管内皮機能の異 682 Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

2 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ 図 ø CKD と重複障害が運動不足や死亡率上昇に及ぼす影響 ( 文献 ú より改変引用 ) 度の生命予後短縮の要因となっている øù).ckd 患者では, かつて安静が治療と考えられてきたが, 最近, その生命予後は身体機能に関係し, 歩行速 度が遅く,ý 分間歩行距離が短く, 握力の小さい患 者などでは死亡率が高いことが報告されているの は注目に値する ( 図 ú) øú). 腎臓リハビリテーションの定義 内容 効果 図 ù CKD の発症と進行の概念 ( 文献 ø より引用 ) 常を助長し, 直接あるいは炎症や酸化ストレスなどを介して間接的にも死亡率を高める ( 図 ø) ú). 保存期 CKD 患者では,CKD の進行に伴って心血管疾患の発症率は加速的に高まり, 末期腎不全に至るよりも心血管系の合併症で死亡する患者が多い ( 図 ù) ø ). CKD 透析患者の運動耐容能は, 心不全患者や慢性閉塞性肺疾患 (chronic obstructive pulmonary disease:copd) 患者のものと同レベルまで低下している øø). 運動耐容能の低い透析患者や運動習慣のない透析患者の生命予後は悪く, 透析患者にとっての運動不足は, 低栄養や左室肥大と同程 腎臓リハビリテーションは, 腎疾患や透析医療に基づく身体的 精神的影響を軽減させ, 症状を調整し, 生命予後を改善し, 心理社会的ならびに職業的な状況を改善することを目的として, 運動療法, 食事療法と水分管理, 薬物療法, 教育, 精神 心理的サポートなどを行う, 長期にわたる包括的なプログラムである øû). まさに,CKD 患者のトータルケアを目的としている. 腎臓リハビリテーションの中核である運動療法は, 透析患者に対して運動耐容能改善,proteinenergy wasting(pew) 改善, 蛋白質異化抑制, QOL 改善などをもたらすことが明らかにされている ( 表 ø) øû-øý). サルコペニア フレイルの予防 治療のターゲット臓器とゴールは骨格筋とその機能維持であり, 骨格筋量, 筋力, 身体機能は栄養 Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

3 上月正博 図 ú CKD 患者における身体機能と生存率の関係 ( 文献 øú より引用 ) 表 ø CKD 透析患者における運動療法の効果 ( 文献 øû より改変 ) ø. 最大酸素摂取量の増加 ù. 左心室収縮能の亢進 ( 安静時 運動時 ) ú. 心臓副交感神経系の活性化 û. 心臓交感神経過緊張の改善 ü.pew(protein-energy wasting) の改善 ý. 貧血の改善 þ. 睡眠の質の改善 ÿ. 不安 うつ QOL の改善 Ā.ADL の改善 ø. 前腕静脈サイズの増加 ( 特に, 等張性運動による ) øø. 透析効率の改善 øù. 死亡率の低下 素としては蛋白質摂取量に強い関連があるため, 蛋白質の重要性が注目される. ø. 栄養管理 栄養管理は腎臓リハビリテーションの基本的構 成要素であり, 重要な役割を担っている. 保存期 CKD 患者では腎機能低下予防としての蛋白質摂 取制限があり, これがサルコペニア フレイルを招きやすい理由の ø つになっている. 低栄養が存在すると, サルコペニアにつながり, 活力低下, 筋力低下 身体機能低下を誘導し, 活動度, 消費エネルギー量の減少, 食欲低下をもたらし, さらに栄養不良状態を促進させるというフレイル サイクルが構築される øþ). 基本的に十分なエネルギー摂取量確保が不可欠である. 良質な蛋白質 アミノ酸 ( ロイシンなどの必須アミノ酸 ), ビタミン D, カルシウムなどの摂取が重要である. エネルギーが不足すると, 身体中の蛋白質が分解されエネルギー源になり ( 異化作用 ), 体内の尿素窒素 (BUN) が増えるため, 蛋白質を多く食べたことと同じ状態になり, 保存期 CKD 患者では蛋白質を制限する意味がなくなってしまう. 蛋白調整ごはん パン もち, でんぷん加工製品など, 治療用特殊食品も市販されているので, 積極的に利用する. 684 Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

4 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ 表 ù CKD 患者に推奨される運動処方 ( 文献 øÿ より引用 ) 有酸素運動 (aerobic exercise) レジスタンス運動 (resistance exercise) 頻度 (frequency) ú~ü 日 / 週 ù~ú 日 / 週 ù~ú 日 / 週 強度 (intensity) 時間 (time) 種類 (type) 中等度強度の有酸素運動 [ 酸素摂取予備能の û ~üā%, ボルグ指数 (RPE)ý~ù 点 (øü 点法 ) の øù~øú 点 ] 持続的な有酸素運動で ù ~ý 分 / 日, しかしこの時間が耐えられないのであれば,ú~ü 分間の間欠的運動曝露で計 ù ~ý 分 / 日 ウォーキング, サイクリング, 水泳のような持続的なリズミカルな有酸素運動 ø-rm の ýü~þü%[ø-rm を行うことは勧められず, ú-rm 以上のテストで ø-rm を推定すること ] ø ~øü 回反復で ø セット. 患者さんの耐容能と時間に応じて, 何セット行ってもよい. 大筋群を動かすための ÿ~ø 種類の異なる運動を選ぶ マシーン, フリーウエイト, バンドを使用する 柔軟体操 (flexibility exercise) 抵抗を感じたり, ややきつく感じるところまで伸長する 関節ごとに ý 秒の静止 (ø ~ú 秒はストレッチ ) 静的筋運動 RPE:rating of perceived exertion( 自覚的運動強度 ),ø-rm:ø repetition maximum( 最大 ø 回反復重量 ) 運動に際しての特別な配慮 ø) 血液透析を受けている患者 運動は非透析日に行うのが理想的である 運動を透析直後に行うと, 低血圧のリスクが増えるかもしれない 心拍数は運動強度の指標としての信頼性は低いので,RPE を重視する.RPE が軽度 (Ā~øø) から中等度 (øù~øú) になるようにめざす 患者の動静脈シャントに直接体重をかけない限りは, 動静脈接合部のある腕で運動を行ってよい 血圧測定は動静脈シャントのない側で行う 運動を透析中に行う場合は, 低血圧を防止するために, 透析の前半で行うべきである 透析中の運動としては, ペダリングやステッピングのような運動を行う 透析中には動静脈接合部のある腕の運動は避ける ù) 腹膜透析を受けている患者 持続的携帯型腹膜透析中の患者は, 腹腔内に透析液があるうちに運動を試みてもよいが, 不快な場合には, 運動前に透析液を除去して行うことが勧められる ú) 腎移植を受けている患者 拒絶反応の期間中は, 運動自体は継続して実施してよいが, 運動の強度は軽くする 一方で,CKD 患者では, 栄養治療として工夫された食事を摂取しても, 摂取した蛋白質やアミノ酸は筋蛋白の合成には利用されにくい. 筋蛋白合成の最大の刺激因子は運動であり, これがなければ筋蛋白としてではなく体脂肪として蓄積され, 窒素は尿素に分解されてしまう.CKD 患者に栄養治療を行う際には, 適切な運動量を確保することがきわめて重要である. ù. 運動療法 ø)ckd 透析患者に対する運動療法透析患者に対する運動療法の標準的なメニューは, 原則として, 非透析日に週 ú~ü 回,ø 回に ù ~ý 分の歩行やエルゴメータなどの中強度, あるいは Borg スケール øø( 楽である )~øú( ややきつい ) での有酸素運動が中心となる. 通常は運動施設か自宅で行う. また, 運動前後のストレッチング, 関節可動域維持訓練, 低強度の筋力増強訓練 ( レジスタンストレーニング ) を追加することが望ましい ( 表 ù) øÿ). Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

5 上月正博 表 ú 糖尿病腎症生活指導基準 ( 文献 ùý を改変 ) 病期 生活一般運動 ù øù-ù øú ù øû-ù øü ù øý-ù øþ ù øù-ù øú ù øû-ù øü ù øý-ù øþ 第 ø 期 ( 腎症前期 ) 普通生活 普通生活 普通生活 第 ù 期 ( 早期腎症期 ) 普通生活 普通生活 普通生活 第 ú 期 ( 顕性腎症期 ) 第 ú 期 A ( 顕性腎症前期 ) 第 ú 期 B ( 顕性腎症後期 ) 普通生活 軽度制限 疲労の残らない生活 普通生活 普通生活 原則として運動可 ただし病態により, その程度を調節する 原則として運動可 過激な運動は不可 運動制限 体力を維持する程度の運動は可 ただし病態により, その程度を調節する 過激な運動は不可 原則として運動可 ただし病態により, その程度を調節する 過激な運動は避ける 第 û 期 ( 腎不全期 ) 制限 軽度制限 疲労を感じない程度の生活 運動制限 散歩やラジオ体操は可 運動制限 散歩やラジオ体操は可 体力を維持する程度の運動は可 体力を維持する程度の運動は可 第 ü 期 ( 透析療法期 ) 軽度制限 疲労の残らない範囲の生活 軽度制限 疲労の残らない範囲の生活 軽度制限 疲労の残らない範囲の生活 原則として軽運動 過激な運動は不可 原則として軽運動 過激な運動は不可 原則として軽運動 過激な運動は不可 最近は, 透析の最中に下肢エルゴメータなどの運動療法を行う施設も増加してきた. 透析中に運動療法を行う場合は, 低血圧反応を避けるために, その運動は治療の前半中に試みられるべきである øû, øÿ). また, 週 ú 回の透析の際に運動療法を行ってしまうことで, 透析以外の時間帯にあらためて長い運動時間を設定しなくてよい. ù) 保存期 CKD 患者に対する運動療法腎不全患者の運動処方の考え方としては,CKD 透析患者の場合と同様に, 初期の運動強度を軽強度 ( 酸素摂取予備能の û % 未満 ) から中強度 ( 酸素摂取予備能の û ~ý %) とし, そして患者の運動耐容能に基づいて時間をかけて徐々に進行させていくとされている ( 表 ù) øÿ). また, 安定した腎不全患者であれば, 筋力増強運動も健康のために重要である øÿ). 筆者らは長期的運動による腎への影響について検討してきたが, ある種の CKD 動物モデルでは, 療法を行うことで腎機能 (egfr) が改善すること ùú, ùû), 運動療法としての歩行が ø 年間の全死亡リスクを úú%, 透析などの腎代替療法移行率を ùù% 低下させ, 週あたりの運動実施回数が多いほどそれらのリスクをより低下させることが報告されている ùü). 糖尿病治療ガイド ù øù-ù øú,ù øû-ù øü, ù øý-ù øþ にある糖尿病性腎症生活指導基準を表 ú にまとめた ùý). この数年の間に第 ú 期, 第 û 期の運動や生活一般から 制限 の文字がなくなり, むしろ運動を 推奨 する方向に変化してきたことが明らかである. もちろん,CKD 患者の運動能力は個人差が大きいため, 具体的な運動の実施は個々の身体機能を考慮したうえで設定すべきである. 極度に激しい運動は腎機能の悪化を招く可能性があり, 特に腎機能が重度低下している患者やネフローゼ症候群などの蛋白尿が多い患者には不適当であるとされる. 長期的運動が腎保護作用を有することを見出し た øû, øü, øā-ùù). 臨床でも, 保存期 CKD 患者が運動 686 Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

6 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ 図 û CKD 患者における腎臓リハビリテーションの考え方 ( 文献 ùþ より引用 ) 世界初の診療報酬化に成功 日本腎臓リハビリテーション学会は, 腎臓リハビリテーションに関する世界初の学術団体である. 腎臓リハビリテーションに関しては, わが国が世界に先駆けて対処 解決する役割が期待されている. 図 û に CKD 患者に対する腎臓リハビリテーションの考え方を示した ùþ). 腎臓リハビリテーションでは, サルコぺニア フレイルに陥った CKD 患者を早期に発見し, 腎臓リハビリテーションの介入をすることが期待される. これまでのリハビリテーション医療は,ʠAdding Life to Yearsʡ( 生活機能予後や QOL の改善 ) を主目的に発展してきた. しかし, 腎臓リハビリテーションに積極的に取り組むことにより CKD 患者の ʠAdding Life to Years and Years to Lifeʡ( 生活機能予後や QOL の改善のみならず生命予後の延長 ) を達成できる. 診療報酬に関して, 日本腎臓リハビリテーション学会が中心になって要求してきた 慢性腎臓病運動療法料 は, 保存期糖尿病性腎症の患者のみならず, 保存期 CKD 患者一般や透析患者をも含む 出来高のリハビリテーション料 運動療法料であったが,ù øý 年度診療報酬改定では, 糖尿病性腎症の患者が重症化し, 透析導入となることを防ぐため, 進行した糖尿病性腎症の患者に対する質の高い運動指導を評価する新たな腎不全期患者指導加算 ( 月 ø 回 ø 点 ) が設定され, さらに,ù øÿ 年度の診療報酬改定では, 高度腎機能障害患者指導加算 として egfr ûü ml/ 分 /ø.þú m ù 未満まで対象が拡大された ùÿ). 腎臓リハビリテーションに関する保険収載は世界初である. 腎臓保護効果判定指標は, 運動療法の介入前と介入後 ú カ月程度のアウトカムとして,1 血清クレアチニンまたはシスタチン C の不変 低下,2 尿蛋白排泄量の軽減 (ù % 以上 ),3 血清クレアチニン推定 GFR(eGFRcr) または血清シスタチン C 推定 GFR(eGFRcys) の低下率の軽減 (ú % 以上 ) (3では介入 ú カ月前, 介入開始時, 介入後 ú カ月の ú 回の採血検査が必要 ) を目標とするため, これらの検査を必須とすることが望ましい ùÿ). Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

7 上月正博 世界初の腎臓リハビリテーションガイドラインと腎臓リハビリテーション指導士制度 ù øý 年度の診療報酬化に際し, 厚生労働省から 医療の質の担保が求められ, 日本腎臓リハビリテー ション学会理事会では,ù øý 年に学会ホームペー ジ上に 保存期腎不全に対する腎臓リハビリテー ションの手引き を示し ùā), さらに, この腎臓リハ ビリテーションガイドラインの発刊と, 腎臓リハビ リテーション指導士制度の導入を決定した. 腎臓リハビリテーションの具体的な運動内容, 禁忌, 中止基準などに関しては, 世界初の 腎臓リ ハビリテーションガイドライン ù øÿ 年版 などを 参考にされたい ú ). 本ガイドラインは, 英文化す るとともに, 今後も大規模臨床試験, 疫学研究の成 績に基づいて改訂する予定であり, 腎臓リハビリ テーションに携わる多くの方々に活用されることを 願っている. また, 世界初の腎臓リハビリテーショ ン指導士に関しては第 ø 回の試験を ù øā 年 ú 月 に行う予定で準備を進めている. おわりに CKD の治療は 運動制限から運動療法へ のコ ペルニクス的転換を果たし, これまでとかく軽視さ れがちだった運動療法が, 腎臓リハビリテーション の主要な構成因子として考えられるようになった. 事実, この数年間に, 透析患者や保存期 CKD 患 者での運動療法の安全性 有効性に関する論文が さまざまな学術誌に掲載された.Stage ú~û の保 存期 CKD 患者, 肥満を合併した保存期 CKD 患 者, 虚血性心疾患を合併した保存期 CKD 患者に 対する運動療法が egfr を改善することも報告さ れ, 腎臓リハビリテーションがサルコぺニア フレ イルの予防 改善,ADL QOL の改善, 心血管疾 患予防による生命予後改善のみならず, 腎機能改 善 透析移行防止のための新たな治療としての大 きな役割が期待されている. 今後の腎臓リハビリ テーションの普及 発展を願うとともに, 関係者の 積極的な参加を期待する. 文献 ø) 日本透析医学会 : 図説わが国の慢性透析療法の現況.ù øû.available from URL: jp/overview/index.html ù) 上月正博 : 安静 が危ない! ø 日で ù 歳も老化する! らくらく運動療法 で病気を防ぐ! 治す!. さくら舎, 東京,ù øü ú) Zelle DM, Klaassen G, van Adrichem E, Bakker SJ, Corpeleijn E, Navis G:Physical inactivity:a risk factor and target for intervention in renal care. Nat Rev Nephrol ù øþ;øú:øüù-øýÿ û) Kim TN, Lee EJ, Hong JW, Kim JM, Won JC, Kim MK, Noh JH, Ko KS, Rhee BD, Kim DJ:Relationship between sarcopenia and albuminuria. The ù øø Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Medicine(Baltimore)ù øý;āü:eùü ü) Han E, Lee YH, Kim G, Kim SR, Lee BW, Kang ES, Ahn CW, Cha BS:Sarcopenia is associated with albuminuria independently of hypertension and diabetes:knhanes ù ÿ-ù øø. Metabolosm ù øý; ýü:øüúø-øüû ý) Foley RN, Wang C, Ishani A, Collins AJ, Murray AM:Kidney function and sarcopenia in the United States general population:nhanes III. Am J Nephrol ù þ;ùþ:ùþā-ùÿý þ) Reese PP, Cappola AR, Shults J, Townsend RR, Gradegbeku CA, Anderson C, Baker JE, Carlow D, Sulik MJ, Lo JC, Go AS, Ky B, Mariani L, Feldman HI, Leonard MB;CRIC Study Investigators: Physical performance and frailty in chronic kidney disease. Am J Nephrol ù øú;úÿ:ú þ-úøü ÿ) Roshanravan B, Khatri M, Robinson-Cohen C, Levin G, Patel KV, de Boer IH, Seliger S, Ruzinski J, Himmelfarb J, Kestenbaum B:A prospective study of frailty in nephrology referred patients with CKD. Am J Kidney Dis ù øù;ý :Āøù-Āùø Ā) Fahal IH:Uraemic sarcopenia:aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant ù øû;ùā:øýüüøýýü ø ) 日本腎臓学会編 :CKD 診療ガイド ù øù. 東京医学社, 東京,ù øù øø) Painter P:Physical functioning in end-stage renal disease patients:update ù ü. Hemodial Int ù ü; Ā:ùøÿ-ùúü øù) OʼHare AM, Tawney K, Bacchetti P, Johansen KL: Decreased survival among sedentary patients undergoing dialysis:results from the dialysis morbidity and mortality study wave ù. Am J Kidney Dis 688 Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

8 腎臓リハビリテーションの効果と実際 運動制限から運動療法へ ù ú;ûø:ûûþ-ûüû øú) Roshanravan B, Robinson-Cohen C, Patel KV, Avers E, Littman AJ, de Boer IH, Ikizler TA, Himmelfarb J, Katzel LI, Kestenbaum B, Seliger S:Association between physical performance and all-cause mortality in CKD. J Am Soc Nephrol ù øú;ùû:ÿùù-ÿú øû) 上月正博 : 腎臓リハビリテーション ( 上月正博編著 ). 医歯薬出版, 東京,ù øù øü) 上月正博 : 腎臓リハビリテーション 現況と将来展望. リハビリテーション医学 ù ý;ûú:ø ü-ø Ā øý) Kohzuki M:Renal Rehabilitation:Present and Future Perspectives. Hemodialysis(Suzuki H ed). Intech Open, London, ù øú;pp þûú-þüø øþ) Xue QL, Bandeen-Roche K, Varadhan R, Zhou J, Fried LP:Initial manifestations of frailty criteria and the development of frailty phenotype in the Womenʼs Health and Aging Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci ù ÿ;ýú:āÿû-āā øÿ) American College of Sports Medicine(ed): ACSMʼs Guidelines for Exercise Testing and Prescription ø th Ed. Walters Kluwer, Philadelphia, ù øþ øā) Kohzuki M, Kamimoto M, Wu XM, Xu HL, Kawamura T, Mori N, Nagasaka M, Kurosawa H, Minami N, Kanazawa M, Saito T, Yoshida K:Renalprotective effects of chronic exercise and antihypertensive therapy in hypertensive rats with renal failure. J Hypertens ù ø;øā:øÿþþ-øÿÿù ù ) Kanazawa M, Kohzuki M, Li L, Sasaki Y, Matsumoto K, Kataoka H, Ito O, Mimai N, Sato T, Ootaka T, Kohzuki M:Combination of exercise and enalapril enhances renoprotective and peripheral effects in rats with renal ablation. Am J Hypertens ù ý;øā: ÿ -ÿý ùø) Tufescu A, Kanazawa M, Ishida A, Lu H, Sasaki Y, Ootaka T, Sato T, Kohzuki M:Combination of exercise and losartan enhances renoprotective and peripheral effects in spontaneously type ù diabetes mellitus rats with nephropathy. J Hypertens ù ÿ; ùý:úøù-úùø ùù) Ito D, Cao P, Kakihana T, Sato E, Suda C, Muroya Y, Ogawa Y, Hu G, Ishii T, Ito O, Kohzuki M, Kiyomoto H:Chronic running exercise alleviates early progression of nephropathy with upregulation of nitric oxide synthases and suppression of glycation in Zucker diabetic rats. PLoS One ù øü;ø :eøúÿ úþ ùú) Baria F, Kamimura MA, Aoike DT, Ammirati A, Rocha ML, de Mello MT, Cuppari L:Randomized controlled trial to evaluate the impact of aerobic exercise on visceral fat in overweight chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant ù øû;ùā:ÿüþ-ÿýû ùû) Greenwood SA, Koufaki P, Mercer TH, MacLaughlin HL, Rush R, Lindup H, OʼConnor E, Jones C, Hendry BM, Macdougall IC, Cairns HS:Effect of exercise training on estimated GFR, vascular health, and cardiorespiratory fitness in patients with CKD:a pilot randomized controlled trial. Am J Kidney Dis ù øü;ýü:ûùü-ûúû ùü) Chen IR, Wang SM, Liang CC, Kuo HL, Chang CT, Liu JH, Lin HH, Wang IK, Yang YF, Chou CY, Huang CC:Association of walking with survival and RRT among patients with CKD stages ú-ü. Clin J Am Soc Nephrol ù øû;ā:øøÿú-øøÿā ùý) 日本糖尿病学会編著 : 糖尿病治療ガイドライン ù øý. 南江堂, 東京,ù øý ùþ) 上月正博 : 高齢の CKD 患者において, サルコぺニア フレイル protein-energy wasting(pew) 対策をどうとるか. 内科 ù øü;øøý:āûø-āûü ùÿ) 厚生労働省 : 平成 ú 年度診療報酬改定について. ù øÿ.available from URL: p/stf/seisakunitsuite/bunya/ øÿÿûøø.html ùā) 日本腎臓リハビリテーション学会 : 腎臓リハビリテーションの手引き.Available from URL: imdo.com/ 腎臓リハビリテーションの手引き / ú ) 日本腎臓リハビリテーション学会編 : 腎臓リハビリテーションガイドライン. 南江堂, 東京,ù øÿ Jpn J Rehabil Med Vol. 55 No

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