日本小児放射線学会雑誌 J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(1): 日本小児放射線学会症例報告複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例秋山佳那子 1), 田中文子 1), 阿部礼 2), 臼井秀仁 3), 新開真人 3) 1) 済生会横

Size: px

Start display at page:

Download "日本小児放射線学会雑誌 J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(1): 日本小児放射線学会症例報告複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例秋山佳那子 1), 田中文子 1), 阿部礼 2), 臼井秀仁 3), 新開真人 3) 1) 済生会横"

めぐのふじつぐ
3 years ago
Views:

J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(: 41 45 日本小児放射線学会症例報告複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例秋山佳那子, 田中文子, 阿部礼, 臼井秀仁, 新開真人済生会横浜市南部病院小児科済生会横浜市南部病院放射線科神奈川県立こども医療センター外科 A case of gastrointestinal perforation

1 J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(: 日本小児放射線学会症例報告複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例秋山佳那子, 田中文子, 阿部礼, 臼井秀仁, 新開真人済生会横浜市南部病院小児科済生会横浜市南部病院放射線科神奈川県立こども医療センター外科 A case of gastrointestinal perforation caused by the ingestion of multiple magnets in a 1 year old boy Kanako Akiyama, Fumiko Tanaka, Aya Abe, Hidehito Usui and Masato Shinkai Department of Pediatrics, Saiseikai Yokohamashi Nanbu Hospital Department of Diagnostic Radiography, Saiseikai Yokohamashi Nanbu Hospital Department of Surgery, Kanagawa Children s Medical Center Abstract Foreign body ingestion in small children is common. Because most foreign bodies pass innocuously through the gastrointestinal tract, it is not so often for them to require endoscopic removal or emergency surgery. We herein report a case in which emergency surgery was required after the ingestion of multiple magnets. A 1 year old boy was referred to our hospital for vomiting and drowsiness. An X-ray revealed 5 small magnetic balls in the right abdomen, in addition, CT revealed free air in the abdominal cavity. We diagnosed the patient with gastrointestinal perforation caused by the ingestion of multiple magnets and he was quickly transferred to the children s hospital for surgery. During the operation, one magnet was found in the stomach in apposition to 4 magnets in the abdominal cavity. These 4 magnets had caused multiple perforations associated with pressure bowel necrosis in the intestine wall. In the present case, the boy had ingested neodymium magnets, which are small and powerful. Recently, the incidence of magnet-related injuries has increased with the spread of neodymium magnets. Because such magnets can be easily obtained, the restriction of their use and sale is desired, and appropriate education must be provided for people including health-care workers. Keywords: Foreign body ingestion, Magnets, Gastrointestinal perforation はじめに症例小児の異物誤飲は日常よく経験する. その多くは自然排泄が期待でき, 外科的治療や内視鏡等の処置を要する症例は多くない. しかしながら複数磁石の誤飲は消化管穿孔や腸閉塞の危険性が高く, 緊急の処置が必要となる場合が多いとされている. 今回われわれは複数磁石を誤飲し, 消化管穿孔をきたした症例を経験したため報告する. 症例 :1 歳 4 か月. 主訴 : 嘔吐, 活気不良. 家族歴既往歴 : 特記事項なし. 現病歴 :X 3 日に嘔吐 2 回あり前医を受診し, 胃腸炎の診断にて整腸剤, 制吐剤を処方され帰宅した. X 2 日に再度嘔吐 2 回あり, 前医を再診し内服継続となった.X 1 日に 38 の発熱を認め, 活気がなくなった.X 日の朝, 嘔吐 1 回あり前医を再診し, 精査目的に当院に紹介受診となった. 41

Table 1 当院受診時血液検査 WBC 5,700/μl TP 7.1 g/dl PT 12.2 sec Seg 56.0% Alb 4.2 g/dl APTT 25 sec Band 1.0% AST 34 IU/L Fib 386 mg/dl Lym 33.0% ALT 10 IU/L FDP 22.2 μg/ml Mon 11.0% LDH 212 IU/L Eos 0.

2 Table 1 当院受診時血液検査 WBC 5,700/μl TP 7.1 g/dl PT 12.2 sec Seg 56.0% Alb 4.2 g/dl APTT 25 sec Band 1.0% AST 34 IU/L Fib 386 mg/dl Lym 33.0% ALT 10 IU/L FDP 22.2 μg/ml Mon 11.0% LDH 212 IU/L Eos 0.0% Na 135 meq/l ph Bas 0.0% K 4.4 meq/l PCO mmhg RBC /μl Cl 99 meq/l HCO mmol/l Hb 11.3 g/dl BUN 15 mg/dl BE 4.1 mmol/l Ht 35.0% Cr 0.24 mg/dl Plt /μl CRP mg/dl NH3 20 μg/dl Fig. 1 当院受診時腹部臥位単純 X 線検査 7 mm 大の球体が 5 個連なった異物が右腹部背側寄りに認められる. 拡張した小腸ガス像も認める. 来院時理学所見 : 体温 37.8 C, 脈拍 140 回 / 分, 血圧 110/52 mmhg, 意識はぼんやりして視線が定まらない状態, 顔色不良あり, 眼窩陥凹あり, 腹部膨満あるが軟, 腸蠕動音弱いが聴取可, 上腹部圧迫にて苦悶様表情あり, 筋性防御なし, 末梢冷感なし, capillary refilling time <2 秒. 血液検査所見 (Table :CRP 15.8 mg/dl と著明な上昇を認めたが, 白血球数はむしろ低値であった. また静脈血ガス ( 室内気 ) で ph 7.311,HCO mmol/l と軽度の代謝性アシドーシスを認めた. 腹部臥位単純 X 線写真 (Fig. : 著明に拡張した小腸ガス像を認め,7 mm 大の球体が 5 個連なった異物が右腹部背側寄りに小腸ガス像と重なるように存在していた. 腹腔内遊離ガス像は認めなかった. 腹部単純 CT(Fig. 2a: 当院受診時 ): 十二指腸下行脚付近に金属アーチファクトを伴う異物を認め, 小腸は全体的に拡張していた. 肝周囲に少量の腹腔内遊離ガス像を認めた. 腹水は認めなかった. 来院後経過 : 来院当初は胃腸炎による脱水活気不良を考え, 細胞外液の投与を開始した. しかし急速補液開始 30 分後にさらに意識レベルの増悪を認め, 炎症反応が高値であることもあわせて, なんらかの感染による septic な状態が考えられた. 腹部単純 X 線写真 (Fig., 単純 CT 画像 (Fig. 2a) より金属製の異物誤飲が疑われ, 母に再度問い直したところ, チラシを貼り付けるために複数の磁石が冷蔵庫に付いており, 児はよくそれを触って遊んでいたとのことであった. 複数磁石誤飲とそれに伴う消化管穿孔が疑われ, 手術目的に同日小児病院へ転院搬送となった. 当院の画像では, 遊離ガス像を認めるもの 42

Vol. 35 No. 1, 2019 Fig. 2 当院受診時腹部単純 CT (a) CTDIvol 11.60 mgy, DLP 316.00 mgycm 転院先搬送後腹部造影 CT (b) CTDIvol 7.10 mgy, DLP 227.

3 Vol. 35 No. 1, 2019 Fig. 2 当院受診時腹部単純 CT (a) CTDIvol mgy, DLP mgycm 転院先搬送後腹部造影 CT (b) CTDIvol 7.10 mgy, DLP mgycm a 肝臓周囲に少量の腹腔内遊離ガス像あり小腸は拡張しており十二指腸下行脚付近に異物点線が存在する b 小腸壁の浮腫腹腔内遊離ガスの増加腹水の出現 * を認める Fig. 3 手術記録神奈川県立こども医療センター外科手術記録に追記の磁石は 5 個連なったものが消化管に存在するよ Treitz 靭帯より 150 cm 肛門側の小腸に 3 箇所 180 うに見え全身状態不良を起こす程の腹膜炎をきた cm 肛門側に 2 箇所盲腸前壁に 1 箇所のいずれもしているとは考えにくかった画像と臨床所見に乖磁石大の穿孔があり磁石同士が腸管壁を挟んで接離があるとの判断で初回 CT から 3 時間後に転院先着したことで腸管壊死が起きてそれによってできで造影 CT Fig. 2b 転院先搬送後を撮影したとたものと考えられた胃後壁盲腸前壁の穿孔はトころ腸管壁の浮腫腹水の増加と所見の進行をリミングして縫合 Treitz 靭帯から 150 cm 180 cm 認めたため同日緊急手術の方針となったの小腸部位はそれぞれ切除して吻合したダ手術所見 Fig. 3, 4 右上腹部横切開で開腹腹腔グラス窩にドレーンを挿入し閉創して手術終了し内に黄色腹水を認めた洗浄しながら腹腔内を検索た摘出された磁石はネオジム磁石という強力磁石すると胃後壁から腹腔内に向かって 4 個連なったであった磁石が突き出ており胃内にある 1 個の磁石と胃術後経過術後経過良好で術後 4 日目から経口摂後壁を挟み込んで接着していることが分かった取開始し術後 8 日目に退院となった 43

Fig. 4 考術中画像神奈川県立こども医療センター外科手術記録より借用左上胃後壁を挟み込んで胃内の 1 個の磁石と 4 個の腹腔内の磁石が接着している右上小腸穿孔部小腸の穿孔はいずれも磁石大であった下取り出されたネオジム磁石察必要であると考えられた次に磁力から考察すると磁力の弱いトラベル用小児の異物誤飲は小児の全事故の約 20%を占

4 Fig. 4 考術中画像神奈川県立こども医療センター外科手術記録より借用左上胃後壁を挟み込んで胃内の 1 個の磁石と 4 個の腹腔内の磁石が接着している右上小腸穿孔部小腸の穿孔はいずれも磁石大であった下取り出されたネオジム磁石察必要であると考えられた次に磁力から考察すると磁力の弱いトラベル用小児の異物誤飲は小児の全事故の約 20%を占オセロ石を 67 個誤飲したが全て便と一緒に排泄さめ日常よく遭遇する誤飲異物の種類としてはれたとの報告もあり 7) 消化管損傷のリスクは誤飲硬貨ボタン電池磁石等が多い通常多くの異した磁石の磁力にも起因すると考えられる本症例物は自然排泄され外科的処置を必要とするのは 1% で誤飲したネオジム磁石はレアアースであるネオジ程度であるムと鉄ホウ素を主成分とする強力磁石であり従磁石誤飲も単数であれば危険性は低く経過観察来の鉄を主成分とした磁石の約 10 倍の磁力を有すが原則であるしかし複数磁石の誤飲の場合腸るとされ玩具の小型化に寄与するようになった管壁を挟み込んで磁石同士が接着することで腸管の磁石誤飲による消化管損傷例のうち玩具の小部品穿孔壊死閉塞をきたしとくに時間差をもってによるものが 149 例中 66 例 43.1% と約半数を誤飲した場合その危険性が高くなる一方複占めており 8) 米国や欧州連合 EU は玩具の小部数磁石であっても同時に飲み込んだ場合などは磁品への強力な磁力を持つ磁石の使用を規制してい石同士が早期に接着して消化管内で一塊となり経る子ども向けの玩具のみでなく大人を対象とし過観察で排泄された症例報告もある本症例の初た商品の誤飲事故も報告されている 2009 年に 5 診時の腹部単純 X 線写真 CT では 5 個の磁石が一 mm 前後の小型のネオジム磁石の球体を数百個の連となって写っていたまた本症例では誤飲を家族セットで様々なモチーフを作って楽しむ製品商品が目撃しておらず穿孔の時期が不明であり今後ど名 bucky ball 等が登場し以降小児の誤飲事故のような速度で悪化をしていくのかの予測が困難でが激増したトロント小児病院での研究では同商あったが全身状態および数時間での CT 所見の変品の販売前の 8 年間と販売後の 3 年間の 2 期間で化から結果的には当院での CT 撮影の直前に穿孔しの比較を行い後期間では磁石誤飲事故の IRR たものと推測されたこれらから単回の画像所見 Incidence Rate Ratio が 2.94 倍になったことを報のみでの緊急性の判断は困難であり慎重な評価が告した 9) さらに後期間では複数磁石の誤飲が 8.4 4,5) 6) 44

5 Vol. 35 No. 1, 2019 倍に増加し, 誤飲磁石の平均サイズは約 1/3 程度になっており, 同商品の小型化かつ強力な磁力が誤飲事故に大きく関与していた 9 ). 米国やカナダでは小型球形ネオジム磁石を含む磁石性玩具のリコールを発表し, 以降磁石誤飲事故は減少傾向にある 10 ). 一方わが国では国としての磁石に関する規制が存在しておらず, ホームセンターやネット通販,100 円均一ストアでも販売されており, 安価で簡単に手に入る状況である. 磁石誤飲による消化管損傷の初期症状は嘔吐や腹痛などの非特異的なものであり, 今回のように目撃がなく, 児が誤飲したことを伝えられない場合, 診断に時間を要する可能性が高い. また一般市民, 医療従事者の認識として, 画鋲や安全ピン等の鋭利な物やボタン電池等と比較して磁石誤飲の危険度の認識は薄いように思われる. 本症例でも, 冷蔵庫の児の手の届く位置に多数のネオジム磁石が置かれており, 母親は児が時々それで遊んでいるのを認識していたにも関わらず今回の事故が起きてしまった. 今後同様の事故を防ぐために, 玩具への磁石使用の規制や小型磁石玩具の販売中止等の対応を国として早急に行い, 子どもの手が届かない状況をつくることが望まれる. それと同時に複数磁石誤飲の危険性を一般市民, 医療従事者の啓発することは, われわれ小児科医の役目として重要と考えられる. 文中川淳一郎, 李兆亮, 布施貴司, 他 : 磁石多量誤飲の小児治験例. 日本腹部救急医学会雑誌 2008; 28: 岡陽一郎, 浅部浩史, 白日高歩 : 異物誤飲誤嚥症例の検討. 日本臨床外科学会雑誌 2007; 68: Kay M, Wyllie R: Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: ) Liu S, de Blacam C, Lim FY, et al.: Magnetic foreign body ingestions leading to duodenocolonic fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: ) 西佳史, 笹島耕二, 松谷毅, 他 : 複数個の磁石誤飲により腸管に内瘻形成を来した成人の 1 例. 日本消化器外科学会雑誌 2008; 41: ) Injury Alert No. 57. 日本小児科学会雑誌 2016; 120: ) 市川光太郎, 後藤保, 津田文史郎 : 大量磁石誤飲症例. 日本小児救急医学会雑誌 2013; 12: ) Liu S, Li J, Lv Y: Gastrointestinal damage caused by swallowing multiple magnets. Front Med 2012; 6: ) Strickland M, Rosenfield D, Fecteau A: Magnetic foreign body injuries: A large pediatrics hospital experience. J Pediatr 2014; 165: ) Rosenfield D, Strickland M, Hepburn CM: After the recall: Reexamining multiple magnet ingestion at a large pediatric hospital. J Pediatr 2017; 186: 献責任著者 : 秋山佳那子済生会横浜市南部病院小児科神奈川県横浜市港南区港南台 adutchman0730@gmail.com 本報告に関連し, 日本小児放射線学会の定める利益相反に関する開示事項はありません. 45

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI 20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old

日本小児放射線学会雑誌 J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(1): 日本小児放射線学会 症例報告 複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例 秋山佳那子 1), 田中文子 1), 阿部礼 2), 臼井秀仁 3), 新開真人 3) 1) 済生会横

日本小児放射線学会雑誌 J Jpn Soc Pediatr Radiol 2019; 35(1): 日本小児放射線学会症例報告複数磁石の誤飲による消化管穿孔をきたした 1 歳男児例秋山佳那子 1), 田中文子 1), 阿部礼 2), 臼井秀仁 3), 新開真人 3) 1) 済生会横