2. 自 律 神 経 障 害 を 疑 った 時 は ある 疾 患 を 念 頭 に 置 いて 問 診 診 察 する( 少 なくとも2つ) そもそも 自 律 神 経 障 害 を 疑 う 時 とは? 起 立 性 低 血 圧 発 汗 障 害 排 尿 障 害 イ ン ポ テ ン ツ な ど 他 覚 的 所 見

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1 身 体 所 見 の 小 テスト ver.7 市 立 堺 病 院 作 成 1. 体 位 での 変 化 を 調 べないといけない 病 態 は?(2つ) 思 いつくだけ 挙 げてみた 起 立 性 低 血 圧 10 分 間 仰 臥 位 安 静 と 立 位 3 分 以 内 の 血 圧 の 測 定 立 位 3 分 以 内 に 収 縮 期 が>20mmHg, または 拡 張 期 >10mmHg 低 下 (ベイツ 診 察 法 9 版 109 原 因 として 薬 物 失 血 長 期 臥 床 自 律 神 経 障 害 など 左 心 不 全 ( 僧 帽 弁 狭 窄 症 閉 塞 性 肺 疾 患 なども) 臥 位 より 坐 位 または 前 傾 坐 位 の 方 が 呼 吸 が 楽 ( 起 座 呼 吸 ) 良 性 発 作 性 頭 位 変 換 めまい 症 体 位 または 頭 位 によりめまい 眼 振 が 誘 発 される 上 腸 間 膜 動 脈 症 候 群 十 二 指 腸 水 平 脚 が 上 腸 間 膜 動 脈 (SMA)によって 圧 迫 されることにより 閉 塞 し 嘔 吐 や 腹 部 膨 満 などの 腸 閉 塞 症 状 を 引 き 起 こす 疾 患 15~30 歳 の 比 較 的 若 い 痩 せ 型 の 女 性 に 多 いとされる 食 事 摂 取 により 増 強 する 腹 部 の 膨 満 感 食 欲 不 振 嘔 気 嘔 吐 ( 胆 汁 性 ) 腹 痛 などが 主 症 状 であり これらの 症 状 は 腹 臥 位 や 左 側 臥 位 胸 膝 位 で 軽 快 し 仰 臥 位 で 増 悪 する (My med; ) 肺 炎 例 えば 右 肺 炎 の 場 合 左 側 臥 位 ( 健 側 を 下 )にして 寝 ると 酸 素 化 が 改 善 する 重 力 の 影 響 で 換 気 の 良 い 健 側 に 血 流 が 増 加 し 酸 素 化 が 改 善 するからと 言 われている 急 性 心 膜 炎 心 膜 摩 擦 音 ( 前 傾 姿 勢 で 呼 気 で 息 止 めをして 貰 うと 良 く 聞 こえる)が 体 位 により 変 化 する 事 がある 胸 骨 左 縁 第 3 肋 間 で 通 常 最 も 良 く 聞 こえる ひっかくような こするような 音 急 性 膵 炎 エビ 型 姿 勢 で 軽 快 体 を 反 ると 痛 みが 増 強

2 2. 自 律 神 経 障 害 を 疑 った 時 は ある 疾 患 を 念 頭 に 置 いて 問 診 診 察 する( 少 なくとも2つ) そもそも 自 律 神 経 障 害 を 疑 う 時 とは? 起 立 性 低 血 圧 発 汗 障 害 排 尿 障 害 イ ン ポ テ ン ツ な ど 他 覚 的 所 見 を 伴 う 場 合 を 指 す の か? (http://www.azegami.com/jiritu/ )を 参 考 にすると 自 律 神 経 失 調 症 の 症 状 として 以 下 のような 症 状 が 羅 列 されて いたが 医 学 的 に 言 う 自 律 神 経 障 害 とは 少 し 意 味 が 異 なっている 様 に 感 じる 更 年 期 障 害 (ホルモン 異 常 ) 糖 尿 病 うつ 病 脊 髄 小 脳 変 性 症 Shy-Drager 症 候 群 多 系 統 萎 縮 症 パーキンソン 病 自 律 神 経 失 調 症 の 症 状 頭 : 頭 痛 頭 重 感 耳 : 耳 鳴 り 耳 の 閉 塞 感 口 : 口 の 乾 き 口 中 の 痛 み 味 覚 異 常 目 : 疲 れ 目 なみだ 目 目 が 開 かない 目 の 乾 き のど: のどの 異 物 感 のどの 圧 迫 感 のどのイガイガ 感 のどがつまる 心 臓 血 管 系 : 動 悸 胸 部 圧 迫 感 めまい 立 ちくらみ のぼせ 冷 え 血 圧 の 変 動 呼 吸 器 : 息 苦 しい 息 がつまる 息 ができない 酸 欠 感 息 切 れ 消 化 器 : 食 道 のつかえ 異 物 感 吐 き 気 腹 部 膨 満 感 下 腹 部 の 張 り 腹 鳴 胃 の 不 快 感 便 秘 下 痢 ガスがた まる 手 : 手 のしびれ 手 の 痛 み 手 の 冷 え 足 : 足 のしびれ 足 のひえ 足 の 痛 み 足 がふらつく 皮 膚 : 多 汗 汗 が 出 ない 冷 や 汗 皮 膚 の 乾 燥 皮 膚 のかゆみ 泌 尿 器 : 頻 尿 尿 が 出 にくい 残 尿 管 生 殖 器 : インポテンツ 早 漏 射 精 不 能 生 理 不 順 外 陰 部 のかゆみ 筋 肉 関 節 : 肩 こり 筋 肉 の 痛 み 関 節 のいたみ 関 節 のだるさ 力 が 入 らない 全 身 症 状 : 倦 怠 感 疲 れやすい めまい 微 熱 フラフラする ほてり 食 欲 がない 眠 れない すぐ 目 が 覚 め 起 きるのがつらい 精 神 症 状 : 不 安 になる 恐 怖 心 におそわれる イライラする 落 ち 込 む 怒 りっぽくなる 集 中 力 がない やる 気 でない ささいなことが 気 になる 記 憶 力 や 注 意 力 が 低 下 する すぐ 悲 しくなる

3 3. 脱 水 を 疑 った 時 にチェックする 身 体 所 見 は? ( 少 なくとも3つ) 起 立 性 低 血 圧 (もしくは 臥 位 坐 位 での 血 圧 脈 拍 の 変 化 ) 皮 膚 Turgor (ベイツでは 小 児 の 場 合 腹 壁 を 摘 むと 書 いてある ) JVP ( 極 端 には 臥 位 に 近 い 状 態 でも 内 頚 静 脈 拍 動 が 観 察 されない 時 もあるらしい) 口 腔 内 腋 窩 の 乾 燥 (これは hypovolemic の 所 見?) 四 肢 冷 感 ちなみの 小 児 の 脱 水 を 見 る 所 見 として 異 常 な 毛 細 血 管 再 充 満 時 間 :capillary refill time かる)もあるが 成 人 には 臨 床 的 意 義 なしと? (JAMA Mar 17;281(11):102

4 4. 下 記 の 脈 の 違 いは? ( 代 表 的 な 不 整 脈 の 名 前 を 記 載 ) regularly irreg. と irregularly irreg. 用 語 の 解 説 そのまま 読 むと 規 則 的 な 不 規 則 不 規 則 な 不 規 則 で 意 味 がさっぱりなこの 用 語 だが 臨 床 的 に は irregular は arrhythmia と 同 じ 意 味 と 捕 える つまり regularly ir irregular は 不 規 則 な 不 整 脈 となる また 不 整 脈 の 定 義 は もともと 心 拍 数 やリズムが 一 定 でない 状 態 の 事 を 言 うが 心 拍 や 脈 拍 が 整 であっても 心 電 図 異 常 がある 場 合 は 臨 床 的 には 不 整 脈 である (wikipedia) つまり 臨 床 的 に 異 常 な 心 電 図 は 不 整 脈 と る 以 上 のような 考 えの 下 代 表 的 な 心 電 図 を 分 類 すると regularly irregular pulse ( 規 則 的 な 不 整 脈 ) 洞 性 不 整 脈 ( 一 般 人 にも 認 められる 呼 吸 性 変 動 や 洞 性 頻 脈 徐 脈 ) 第 Ⅲ 度 房 室 ブロック SSS 心 房 粗 動 (ただし block を 伴 ったりすると irregular になる) irregularly irregular pulse ( 不 規 則 な 不 整 脈 ) 上 室 性 or 心 室 性 期 外 収 縮 心 房 細 動 Wenkebach, MobitzⅡ 型 房 室 block 心 停 止 ( 心 室 細 動 心 静 止 PEA)などは 脈 が 触 れない 訳 だが 身 体 所 見 上 は 一 体 どっちに 分 けられるのか

5 5. 循 環 呼 吸 に 問 題 がある Pt.で 意 識 して follow (プレゼンテーション)することは? vital で (いくつでも) 意 識 状 態 血 圧 脈 拍 呼 吸 数 SpO2 ( 体 温 ) 末 が 梢 冷 たくないかどうか? ただし 降 圧 薬 (?) Ca 拮 抗 薬 や PDEⅢ ( 薬 阻 剤 害 )を 薬 など? 内 服 点 滴 していると 温 かい 事 がある

6 6. 口 腔 内 をしっかり 見 ておかないといけない 病 態 は? 感 染 症 誤 嚥 性 肺 炎 / 膿 胸 の 場 合 や 感 染 性 心 内 膜 炎 人 工 のリスクのある 関 節 炎 方 では 齲 歯 のチェックが 必 要 副 鼻 腔 炎 ( 特 に 洞 上 顎 炎 )の 場 合 は 上 顎 の 歯 痛 の (?) 有 無 に 注 意 ステロイド 投 与 中 や 免 疫 抑 制 状 態 : 口 腔 内 カンジダ 症 ( 時 々 見 ておかないと 見 落 とす 事 がある) 膠 原 病 関 連 で ( 少 なくとも1つ): ベーチェット 病 の 口 腔 内 アフタ 性 潰 瘍, シェーグレン 症 候 群 の 口 腔 内 乾 燥 症, SLE の 無 痛 性 口 腔 内 潰 瘍 ( 口 腔 上 部 に 多 い) ( 参 照 : ROCKY NOTE 副 鼻 腔 ) 炎 の 診 断

7 7. 扁 桃 炎 と 扁 桃 周 囲 膿 瘍 の 大 きな 違 いは?( 図 で 描 いて 下 さい) 扁 桃 炎 は 扁 桃 (おもに 口 蓋 扁 桃 )の 急 性 炎 症 を 指 す ウイルス 感 染 が 約 40%で 最 多 次 に A 群 β 溶 連 菌 (15- その 他 (インフルエンザ 菌 黄 色 ブドウ 球 菌 肺 炎 球 菌 など 1% 未 満 ) ~0 点 迅 速 検 査 も 治 療 も 必 要 としない) 中 等 度 リスク(1~2 点 迅 速 検 査 や 培 養 検 査 が 必 要 ) 高 リスク(3 [McIsaac Modification of the Centor Strep Score] が 簡 便 点 経 験 的 な 抗 生 物 質 の 投 与 も 考 慮 してよい)に 分 類 される Does this patient have strep throat? (JAMA. 284(22): 度 以 上 の 発 熱 または 発 熱 の 病 歴 ( 得 点 と 尤 度 比 ) +1 咳 がない -1か 前 頚 部 リンパ 節 腫 脹 疼 痛 を 伴 う 扁 桃 腫 大 または 滲 出 物 歳 未 満 歳 以 上 4か5 4.9 A 群 β 溶 血 性 連 鎖 球 菌 迅 速 診 断 キット (Rapid Antigen test としてクリアビュー ストレップ A が 有 名 )で 陽 性 ということで 行 うことも 多 く この 場 合 は 感 度 90.8%で 特 異 度 は 96.0% A 群 β 溶 連 菌 の 場 合 ペニシリン 系 薬 剤 を 用 いる ペニシリンアレルギーの 場 合 は CAM (クラリス 200mg 1 日 2 回 内 服 10 日 間 ) もしくは CLDM (150mg 1 日 4 回 内 服 10 日 間 ) 一 方 扁 桃 周 囲 炎 は 扁 桃 皮 膜 をこえて 咽 頭 収 縮 筋 との 間 の 結 合 織 におよぶ これを 扁 桃 周 囲 炎 と 呼 び 膿 瘍 を 形 成 するものは 扁 桃 周 囲 膿 瘍 と 呼 ぶ 起 炎 菌 としては 主 に A 群 β 溶 連 菌 に 加 え 口 腔 内 嫌 気 性 菌 (Peptostreptococcus, Fusobacterium, など)の Bacteroides 続 発 性 感 染 が 起 こる 開 口 障 害 口 蓋 垂 の 偏 位 口 蓋 扁 桃 周 囲 部 分 の 著 明 な 張 り 出 しがあれば 本 疾 患 を 疑 う 治 療 は 切 開 排 膿 の 上 Ampicillin/ sulbactam 1.5g/6 時 間 毎, PCG + CLDM など Lemierre 症 候 群 咽 頭 感 染 症 から 副 咽 頭 間 隙 頸 動 脈 鞘 に 感 染 が 波 及 し 血 栓 性 静 脈 炎 を 引 き 起 こ す 特 徴 を 持 つ また 感 染 性 血 栓 は 血 流 に 乗 って 肺 などで 感 染 性 塞 栓 (Septic ( 参 考 : 感 染 症 診 療 の 手 引 き) emboli)を 引 き 起 こす

8 8. 耳 をしっかり 見 ておかないといけない 病 態 と 理 由 は? 中 耳 炎 の 疑 いがある Pt. : 診 断 のため 顔 面 神 経 麻 痺 がある Pt. : 下 記 参 照 顔 面 神 経 の 走 行 について 顔 面 筋 の 運 動 を 司 る 顔 面 神 経 核 は 橋 の 被 蓋 と 延 髄 の 網 様 体 にあり ここから 起 こって 菱 形 窩 の 顔 面 神 経 弓 へ 向 か い 内 膝 をつくり 急 に 方 向 を 変 えて 橋 と 延 髄 の 境 に 於 いて その 外 側 縁 から 脳 を 離 れ 内 耳 神 経 と 共 に 内 耳 道 へ 入 り 顔 面 神 経 管 を 通 る 顔 面 神 経 管 裂 孔 の 部 分 で 顔 面 神 経 膝 ( 外 膝 )をつくって 直 角 に 後 ろへまがり 鼓 室 の 後 壁 の 骨 の 中 を 弓 なりに 下 へ 向 かい 茎 乳 突 孔 から 頭 蓋 の 外 へ 出 る 次 いで 耳 下 腺 の 中 で 神 経 叢 を 作 り ここか ら 放 射 状 に 顔 面 筋 へ 向 かう 中 耳 内 耳 の 構 造 と 運 動 神 経 内 耳 神 経 1. 前 庭 神 経 2. 蝸 牛 神 経 3. 顔 面 神 経 4. 膝 神 経 節 ( 顔 面 神 経 外 膝 ) 5. 鼓 索 神 経 6. 蝸 牛 管 7. 半 規 管 8.つち 骨 9. 鼓 膜 10. 耳 管 (ユースタキー 管 ) ( 出 典 Wikipedia) 慢 性 中 耳 炎 特 に 骨 破 壊 を 伴 う 炎 症 像 を 呈 する 真 珠 腫 性 中 耳 炎 にお いて 側 頭 骨 内 の 顔 面 神 経 管 へ 炎 症 が 波 及 すると 顔 面 神 経 麻 痺 を 伴 う 場 合 がある

9 9. リンパ 節 に 関 して 全 身 のリンパ 節 のチェックは 出 来 ますか? 触 り 方 のコツは? 表 在 リンパ 節 としては 頭 頸 部 鎖 骨 上 窩 腋 窩 鼠 径 のリンパ 節 が 触 知 できる 触 診 時 には 以 下 の 点 に 注 意 をする 1 分 布 : 全 身 性 か 局 所 性 か 2 部 位 3 リンパ 節 の 硬 さ 圧 痛 大 きさ 周 囲 の 炎 症 所 見 の 有 無 ( 可 動 性 ) 皮 膚 所 見 4 その 他 の 全 身 症 状 ( 発 熱 咳 寝 汗 など) 脾 腫 の 有 無 頭 頸 部 前 後 耳 介 後 頭 部 下 顎 オトガイ 下 頸 部 後 頸 部 リンパ 節 がある 前 頸 部 の 触 診 には 首 を 軽 く 前 傾 させ 触 診 する 側 を 向 くようにすると 皮 膚 の 緊 張 が 取 れ 診 察 しやすい 鎖 骨 上 鎖 骨 と 胸 鎖 乳 突 筋 の 交 わる 部 位 に 指 をかけ 外 側 に 向 かって 触 診 する この 際 Valsalva 手 技 ( 息 こらえ)を と 触 診 が 容 易 になる 腋 窩 左 側 の 場 合 左 手 で 患 者 の 左 腕 を 保 持 し 腕 の 力 を 抜 いて 貰 い 胸 壁 に 指 を 押 しつけるように 診 察 する 腋 窩 には 前 腋 窩 後 腋 窩 中 心 腋 窩 外 側 腋 窩 リンパ 節 (+ 肘 関 節 滑 車 上 リンパ 節 )がある 鼠 径 鼠 径 靱 帯 や 大 腿 の 血 管 の 走 行 に 沿 って 触 診 1cm 程 度 の 腫 大 は 正 常 人 にも 認 める 事 がある ( 参 考 : 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 : 羊 土 社 )

10 10. 咽 頭 痛 を 訴 えて 来 た Pt. で 必 ず 取 らなければいけない 病 歴 と 身 体 所 見 は? 咽 頭 痛 の 鑑 別 疾 患 で 重 要 なものとして 主 に 一 般 的 な 急 性 (ウイルス 性 細 菌 性 ) 咽 頭 炎 の 他 急 性 喉 頭 蓋 炎 咽 頭 周 囲 膿 瘍 腫 瘍 HIV, クラミジア 咽 頭 炎 そして 放 散 痛 としての 咽 頭 痛 (ACS, 大 動 脈 解 離 )などが 挙 全 ての 患 者 に 必 ず 取 らなければならない 病 歴 と 身 体 所 見 というのは 難 しい 所 だがルーチンでやるとすれば 病 歴 : 性 交 歴 呼 吸 困 難 感 の 有 無 身 体 所 見 :Vital 咽 頭 口 腔 の 観 察 ( 口 蓋 垂 の 偏 移 齲 歯 の 有 無 ) 頚 部 リンパ 節 触 診 呼 吸 音 くらいだろうか EBV 感 染 を 疑 う 時 に 肝 脾 腫 の 有 無 なども 調 べても 良 いが 全 例 にはやらないと 思 う

11 11. 喫 煙 との 関 連 を 示 唆 する 所 見 や 1 秒 量 の 推 測 となる 所 見 は? 喫 煙 との 関 連 を 示 唆 する 所 見 かどうかは 分 からないが 一 般 的 な COPD 患 者 の 身 体 所 見 としては 気 管 短 縮 吸 気 時 肋 間 陥 凹 胸 鎖 乳 突 筋 の 活 動 亢 進 と 肥 大 口 すぼめ 呼 吸 呼 気 時 のみの 頚 静 脈 の 怒 張 胸 郭 のビアダル 状 変 形 ( 前 後 径 の 拡 大 ) 心 拍 最 強 点 の 胸 骨 剣 状 突 起 下 への 偏 位 聴 診 で 呼 気 延 長 呼 吸 音 減 弱 連 続 性 断 続 性 ラ 音 (rhonchi: 呼 気 吸 に 聞 こえる 低 調 な 音 で 分 泌 物 による 気 道 の 狭 窄 を 示 唆 する) などがある しかしこれらの 所 見 は COPD が 完 成 してから 出 現 する 物 なので 喫 煙 との 関 連 を 示 唆 する 程 度 の 段 階 で 認 められるかどうかは 疑 問 1 秒 量 の 推 測 となる 所 見 ポンプの 把 っ 手 様 運 動 の 消 失 胸 郭 を 側 面 から 観 察 すると 正 常 人 では 吸 気 時 に 鎖 骨 及 び 第 一 肋 骨 の 胸 骨 との 接 合 部 を 支 点 とした 胸 郭 のポンプ の 把 っ 手 様 の 運 動 が 認 められる 重 篤 な 閉 塞 性 肺 疾 患 ではこの 呼 吸 性 胸 郭 運 動 が 消 失 する FEV1.0 < 0.7L, %FEV1.0 < 40%, PFR < 2L の 気 流 障 害 の 指 標 となる ( 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 羊 土 社 からの 引 用 だが ポンプの 把 っ 手 様 という 例 えがわかりづらい つまり 胸 郭 が 上 下 するという 事 を 指 しているのか??) バケツの 把 っ 手 様 運 動 の 消 失 胸 郭 の 呼 吸 性 運 動 を 正 面 から 観 察 すると 季 肋 部 は 外 上 方 に 拡 大 するが FEV1.0 < 0.7L の 閉 塞 性 肺 疾 の 動 きが 消 失 する ( 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 羊 土 社 肋 間 の 開 くような 運 動 が 無 くなるという 事 か?) Hoover の 徴 候 ( 肋 骨 の 奇 異 運 動 ) 上 と 同 じ 内 容 両 手 を 両 側 の 肋 骨 縁 に 置 き 患 者 の 呼 吸 によって 両 手 がどう 動 くのかを 観 察 する 正 常 人 では 吸 気 によって 下 部 肋 骨 の 側 面 がバケツの 取 っ 手 のような 形 となって 外 側 に 動 き 肋 骨 角 の 広 がりにつれて 医 師 の 両 手 が 離 れていく のに 対 し COPD 患 者 では 過 膨 脹 した 胸 郭 はそれ 以 上 拡 張 できず その 代 わり 平 坦 化 した 横 隔 膜 が 肋 骨 縁 を 引 き 寄 せ 医 師 の 両 手 を 互 いに 近 づける (マクギーの 身 体 診 察 学 初 版 ) 剣 状 突 起 下 の 心 尖 拍 動 通 常 左 心 室 が 作 る 心 尖 拍 動 は 肺 性 心 を 有 する COPD 患 者 では 右 室 により 作 りだされる その 位 置 は 心 窩 部 に 存 在 し FEV1.0 < 1.0L, %FEV1 < 50%, FVC < 2L, PF ( 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 羊 土 社 ) %FEV1 < 60-70%, FEV1.0 < , FEV1% <40% に 対 する 感 度 (マクギーの 身 体 診 察 学 第 2 版 ) 基 本 事 項 : PFR (または PEFR: Peak Expiratory Flow Rate: いわゆるピークフローの FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1st second: 1 秒 量 : 1 %FEV1 (%1 秒 量 : FEV1 の 予 測 値 : 患 者 の 年 齢 性 別 身 長 を 元 に 算 出 された 標 準 値 に 対 する 相 対 値 FEV1% (1 秒 率 : 1 秒 あたりの 呼 出 空 気 の 流 速 ) 上 と 表 記 が 似 ているので 注 意!

12 COPD の 重 症 度 分 類 では 対 標 準 1 秒 量 (%FEV1)が 用 いられるが これには 訳 がある COPD 診 断 時 に 利 1 秒 率 (FEV1/FVC=FEV1%)だと 中 等 症 以 上 では FVC( 努 力 肺 活 量 )も 低 下 し 重 症 度 を 適 切 に 反 される 第 14 項 にもあるが early crackle は COPD に 関 する 感 度 25-77%, 特 異 度 97- 呼 吸 音 の 強 さ(breath sound intensity: BSI )によるスコア 呼 吸 音 の 強 さ(BSI )は 患 者 の 努 力 や 換 気 能 に 左 右 される 閉 塞 性 呼 吸 器 疾 患 で 気 道 閉 塞 により 流 量 が 減 少 して れば 弱 くなる 方 法 患 者 を 座 らせて 口 呼 吸 で 息 を 吐 ききった 状 態 から 息 を 早 く 深 く 吸 わせることで 可 能 な 限 り 大 きな 呼 吸 音 を 作 らせ る 胸 部 の 6 ヶ 所 ( 左 右 の 上 前 部 腋 窩 中 線 背 部 肺 底 部 )を 聴 診 し 以 下 のように 点 数 化 する 0 点 吸 気 音 なし 1 点 殆 ど 聞 こえない 2 点 かすかだが 確 かに 聞 こえる 3 点 正 常 4 点 正 常 以 上 Pardee の BSI スコアが 慢 性 気 道 閉 塞 (%FEV1 <40%, or FEV1% <60%)を 検 出 す 9 点 以 下 : 感 度 23-46% 特 異 度 96-97% 陽 性 LR: 10.2, 点 : 陽 性 LR: 点 : 陽 性 LR: NS 15 点 以 上 : 陽 性 LR: 0.1 BSI が 9 点 以 下 なら 気 道 閉 塞 (COPD)を 示 唆 し 15 点 より 大 きければ 気 道 閉 塞 (COPD)はないこと (Chest 70: ; 1976, Thorax 33: ; 1978) これを 日 常 の 診 察 に 利 用 するとすれば 喫 煙 歴 ( 受 動 喫 煙 歴 も 含 む)があるすべての 人 に BSI が 15 点 以 下 場 合 ( 正 常 より 音 が 弱 い 部 位 が3ヶ 所 以 上 でおおよそあてはまる)は 所 見 の 根 拠 でもって スパイロメトリーを 受 るようにすすめるとよいかもしれない 町 医 者 ( の 現 象 学 的 日 常 ) 強 制 呼 気 時 間 (forced expiratory time : FET) の 延 長 (Br Med J. 胸 骨 上 陥 凹 部 の 気 管 上 にベル 型 の 聴 診 器 を 置 き 患 者 に 深 く 息 を 吸 い それを 思 いっきり 早 く 呼 出 するように 指 示 する(スパイロメトリーと 同 じように 恥 ずかしいぐらいの 大 きな 号 令 でもって 指 示 しないと 気 流 閉 塞 による 呼 気 長 がでてこないので 注 意 ) ストップウォッチを 使 い 聴 取 可 能 な 呼 気 の 時 間 を 測 定 する FET が 慢 性 気 流 閉 塞 (1 秒 率 <70%)を 検 出 する FET<3 秒 感 度 8-10% 特 異 度 26-62% 陽 性 LR 0.2 FET 9 秒 感 度 29-50% 特 異 度 86-98% 陽 性 LR 4.1 FET が 3 秒 以 内 であれば 閉 塞 性 肺 疾 患 は 否 定 的 となり FET が 9 秒 以 上 であればその 可 能 性 が 高 まる FET は 閉 塞 性 肺 疾 患 に 対 する 特 異 的 な 検 査 法 であり 拘 束 性 肺 疾 患 では FET が 4 秒 以 内 であるのが 一 般 的

13 12. stridor があります と 回 診 で 言 ってはいけない 理 由 は? stridor ( 吸 気 時 喘 鳴 )とは 吸 気 時 に 認 められる 強 くハッキリした 楽 音 様 の 音 で 上 気 道 の 閉 塞 を 示 唆 してい 聴 診 器 無 しで 聴 取 できる 事 が 多 い stridor と wheezing の 違 いは 以 下 の 2 点 である 1 stridor は 頚 部 で 強 く 聴 取 され wheezing は 常 に 胸 部 で 強 く 聴 取 される 2 stridor は 吸 気 時 に 限 られるが wheezing は 呼 気 時 (または 呼 気 吸 気 両 方 )に 聞 こえる (マクギーの 身 体 診 察 学 初 版 ) 回 診 で 言 ってはいけない 理 由 かどうかは 分 からないが ぱっと 考 え 付 くのは 1. stridor は 普 通 にしていても( 聴 診 器 無 しで) 聞 こえるのでわざわざ 言 う 必 要 が 無 い 2. stridor があるという 事 は 強 い 呼 吸 困 難 を 自 覚 しているという 事 であり 緊 急 に 治 療 が 必 要 であるため 回 診 でのんびりプレゼンしている 場 合 ではない こんな 所 だろうか??

14 13. rattle / rattling とは 何 ですか? ここの 辞 書 で 検 索 すると 以 下 の 様 に 書 いてある RATTLE (noun): The noun RATTLE has 3 senses: 1. a rapid series of short loud sounds (as might be h 2. a baby's toy that makes percussive noises when sha 3. loosely connected horny sections at the end of a r Familiarity information: RATTLE used as a noun is RATTLE (verb): The verb RATTLE has 2 senses: 1. make short successive sounds 2. shake and cause to make a rattling noise Familiarity information: RATTLE used as a verb is rattle という 英 単 語 は ガラガラ ゴロゴロ 鳴 る という 意 味 であり rale(ラ 音 )と 同 義 である これはつまり 気 道 分 泌 物 による 水 泡 音 (rhonchi)を 指 すが 上 記 に 書 いてあるように rattle や ra 使 われず 臨 床 で 使 われる 場 合 は death rattle( 死 前 喘 鳴 )のような 表 現 で 使 われる 事 が 多 いようだ ちなみに rale を 患 者 が (death) rattle と 聞 き 間 違 えないために rhonchus (rh いう (マクギーの 身 体 診 断 学 初 版 )

15 14. 下 記 の crackles の 違 いは? ( 理 論 上 ) 呼 吸 複 雑 音 ( 断 続 性 複 雑 音 ラ 音 )は 今 日 crackles で 統 一 されている イギリスの 臨 床 医 は crackle mid, holo (pan) crackle, late, expiratory に 分 類 することで そ ( 参 考 : 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 羊 土 社, Thorax 29: 223, 1974, Thorax 3 を 反 映 疾 患 疾 患 その 他 early 閉 塞 性 病 変 COPD early to mid 気 道 病 変 気 管 支 拡 張 症 late 間 質 病 変 間 質 性 肺 炎 肺 線 維 症 うっ 血 性 心 不 全 ( 後 ~ 全 期 ) pan 肺 胞 病 変 乾 性 肺 胞 性 疾 患 肺 炎 皮 下 気 腫

16 15. 胸 部 腹 部 の 打 診 をする 上 で 知 っておかないといけない 手 技 的 な 理 論 は? 手 は? 姿 勢 は? どの 方 向 に? 叩 き 方 は? その 他? 打 診 法 中 指 の 遠 位 関 節 部 分 を 素 早 くノックして 離 す (というのが 従 来 の 説 だが 離 さなくても 聞 こえる 音 調 に 変 化 は 無 い しい) ただし 力 加 減 を 一 定 にする 事 が 左 右 の 比 較 において 重 要 である 軽 く 叩 いた 場 合 は 強 く 叩 いた 場 合 に 比 べ 濁 音 が 出 やすい スクリーニングでの 叩 き 方 は 胸 部 では 左 右 交 互 に 上 から 順 に 腹 部 では 左 上 左 中 左 下 中 下 中 中 上 右 上 右 中 右 下 腹 部 のように S 字 に 叩 くのが 一 般 的 (マクギーの 身 体 診 断 学 初 版 エビデンス 身 体 診 察 初 版 )

17 16. JVP は 診 る 事 が 出 来 ますか? 頚 静 脈 の 診 察 頚 静 脈 の 診 察 は 内 頸 静 脈 の 拍 動 を 観 察 し 頚 静 脈 圧 ひいては 循 環 血 液 量 を 評 価 する 目 的 で 行 われる 内 頸 静 脈 は 下 図 の 通 り 胸 鎖 乳 突 筋 の 内 背 側 にあり 観 察 しづらいが 体 位 を 変 換 させながら 注 意 深 く 観 察 診 察 手 順 1 患 者 を 仰 臥 位 とし 胸 鎖 乳 突 筋 の 緊 張 を 解 くため 枕 を 挟 む 2 ベッドの 角 度 を 約 30 度 上 げ 首 を 軽 く 反 対 側 へ 反 らせる 3 頚 静 脈 に 接 線 方 向 の 光 を 当 て 外 頸 静 脈 を 同 定 し そこから 内 頸 静 脈 拍 動 を 見 つける ( 胸 鎖 乳 突 筋 と 鎖 骨 への 付 着 部 位 を 目 印 に 探 すと 良 い) 4 適 切 に 評 価 できる 角 度 ( 後 述 )になるまで 角 度 を 上 げ 下 げし 右 内 頸 静 脈 の 最 高 点 を 特 定 する 5 この 高 さから 胸 骨 角 までの 垂 直 方 向 への 距 離 を 計 測 する 臨 床 実 習 ではベッド 角 度 は 30~60 度 と 習 ったが 一 番 観 察 しやすい 角 度 であれば 何 度 でも 構 わない 極 端 に 言 え ば 脱 水 の 患 者 であればベッドをフラット(0 度 )にしても 良 いし 静 脈 圧 が 非 常 に 高 まっている 場 合 は 90 度 で 出 来 る 場 合 もある ( とは 言 え 上 記 は 理 論 上 の 事 であり ベッドサイドでは 恐 らく 体 位 によって 値 が 上 下 するだろう また 人 間 の 静 脈 圧 基 準 軸 は 胸 骨 角 よりも 後 方 9~10cm にあり 実 際 の 測 定 値 は この 簡 便 な 測 定 法 よりも 2O 高 数 くなる ) cmh

18 基 準 値 胸 骨 角 から 3cm 以 上 ( 右 房 からは 3+5=8cm 以 上 )が 静 脈 圧 上 昇 あるいは 異 常 となる 中 心 静 脈 圧 の 基 準 ~10cmH 2O であり 実 際 の 静 脈 基 準 点 からの 測 定 値 とは 若 干 のズレがあるが カテーテル 法 との 誤 差 は 2O 4 cmh 以 内 に 収 まっている また 鎖 骨 上 縁 は 右 房 からおよそ 13~15cm あるため 坐 位 で 頚 静 脈 怒 脹 が 認 められれば CVP は 13cmH 2O 以 上 あると 推 定 出 来 る 内 頸 静 脈 拍 動 が 診 にくい 場 合 には 外 頸 静 脈 の 怒 脹 を 診 ても 良 い ( 両 者 の 測 定 値 は 変 わらない) ちなみに 12 歳 以 下 では 静 脈 拍 動 の 観 察 が 困 難 であるため この 手 技 を 用 いた 心 血 管 系 の 評 価 は 有 用 でない 診 断 精 度 胸 骨 角 からの 垂 直 距 離 が 3cm 以 上 であった 場 合 2つの 報 告 がある 各 々カテーテル 法 で CVP CVP 8cmH 2O 以 上 感 度 42-92%, 特 異 度 93-96%, 陽 性 LR cmH 2O 以 上 感 度 78-95%, 特 異 度 89-93%, 陽 性 LR 10.4 臨 床 的 意 義 腹 水 や 浮 腫 のある 患 者 心 不 全 or not?の 鑑 別 術 前 に 静 脈 圧 上 昇 の 所 見 があれば 術 後 に 肺 水 腫 (LR = 11.3)や 心 筋 梗 塞 (LR = 9.4)を 高 い 確 率 で 引 き 起 こす JVP の 上 昇 する 疾 患 としては うっ 血 性 の 右 心 不 全 収 縮 性 心 膜 炎 ( 感 度 98%) 心 タンポナーデ( 感 度 100%) 三 尖 弁 狭 窄 症 上 大 静 脈 の 閉 塞 などがある その 他 ちなみに 基 本 事 項 であるが 1 mmhg = 2O 1.36 cmh つまり 中 心 静 脈 圧 5~10 cmh 2O = 4~8 mmhg 中 心 静 脈 圧 は 大 静 脈 あるいは 右 心 房 圧 の 平 均 値 であり 三 尖 弁 狭 窄 が 無 い 場 合 には 右 室 の 拡 張 終 期 圧 に 等 しい これに 関 する 身 体 所 見 として 腹 部 頚 静 脈 テスト (abdominojugular test)がある 患 者 の 腹 部 中 央 を 10 秒 間 強 く 圧 迫 して 頚 静 脈 を 診 る 正 常 人 は CVP の 上 昇 無 し もしくは 1~2 拍 動 分 上 昇 の すぐ 正 常 に 戻 るが CVP が 4cm 以 上 上 昇 し 10 秒 間 その 上 昇 が 続 けば 陽 性 と 判 断 する 良 く 言 う Hepatojugular-reflux であるが 肝 臓 の 上 でなくても 腹 部 であればどこでもこの 徴 候 れている このテストの 陽 性 は 左 房 圧 上 昇 ( 15mmHg, LR = 8.0)を 示 す 徴 候 である ( 参 考 資 料 :ベイツ 診 察 法 ( 第 9 版 ) マクギーの 身 体 診 断 学 ( 初 版 ))

19 17. JVP を 経 時 的 に 診 ないといけない 病 態 は? ( 少 なくとも2つ) 心 不 全 ( 輸 液 による 循 環 血 液 量 が 適 切 か 評 価 する 必 要 がある) 心 タンポナーデ 緊 張 性 気 胸 ( 治 療 効 果 の 目 安?) など?

20 18. エコー/ 心 電 図 / X-p があるのに 触 診 を 含 む 身 体 所 見 を 取 る 意 義 は? ( 自 分 の 意 見 で 結 構 です) 患 者 を 総 合 的 に 診 る 姿 勢 が 養 われる ( 木 を 見 て 森 も 見 る) 検 査 所 見 だけ 見 ていると 時 に 誤 診 を 招 く (ECG の 電 極 の 付 け 間 違 え フィルム 取 り 違 えなど) 患 者 の 満 足 度 無 侵 襲 で 簡 便

21 19. 肝 硬 変 を 疑 ったら 注 意 する 所 見 ( 少 なくとも4つ) 肝 左 葉 の 腫 大 脾 腫 くも 状 血 管 腫 手 掌 紅 斑 眼 球 結 膜 黄 疸 羽 ばたき 振 戦 腹 部 皮 静 脈 怒 脹 (メズサの 頭 ) 浮 腫 女 性 化 乳 房 など

22 20. Murphy 徴 候 は 取 る 事 が 出 来 ますか? 右 季 肋 下 を 押 した 状 態 で 深 呼 吸 をした 時 に 痛 みが 生 じ 深 呼 吸 が 止 まる 徴 候 を Murphy 徴 候 と 呼 び 急 性 胆 のう の 徴 候 と 言 われる 原 法 では 医 師 の 手 を 鉤 状 にし 右 季 肋 下 に 差 し 込 むと 書 かれているが 仰 臥 位 で 下 方 から 伸 ばした 指 を 差 し 込 んでも 同 じである 感 度 48-97%, 特 異 度 48-79%, LR+ 2.0, LR- NS 超 音 波 Murphy 徴 候 というものもあり 右 季 肋 部 の 超 音 波 走 査 中 に 同 様 の 所 見 を 得 るものであるが こちらは 感 度 63%, 特 異 度 94%, LR+ 9.9, LR- 0.4 (マクギーの 身 体 診 断 学 初 版 ) となっている 直 接 胆 嚢 の 位 置 を 確 かめながら 出 来 るため より 正 確 なのであろうとの 事 (とはいえ 超 音 波 ではそれ 以 上 の 情 報 が 得 られるためこの 所 見 がどれほど 有 用 かは 不 明 だが )

23 21. を 疑 ったら 場 所 何 を 意 味 している? 聴 く 時 のコツ S1 心 尖 部 (lubdup) 胸 骨 左 縁 S2 (lub dup ) S3 (lub dubub) 胸 骨 下 縁 S4 (belub 僧 帽 弁 の 閉 鎖 音 三 尖 弁 の 閉 鎖 音 1 音 の 強 さはどうか 心 室 収 縮 MS, 左 房 粘 液 腫 で S1 心 室 収 縮 PR 延 長 急 性 AR で S1 2つの 成 分 の 分 裂 があるか 右 脚 ブロックでは 三 尖 弁 閉 鎖 が 遅 れるので 聴 取 さ れる 事 がある 左 第 2 肋 間 大 動 脈 弁 閉 鎖 成 分 (A2) 第 2 音 では 分 裂 が 重 要 心 尖 部 や 左 心 尖 部 下 dup) 部 胸 骨 下 縁 剣 状 突 起 下 部 など 肺 動 脈 弁 閉 鎖 成 分 (P2) 第 2 音 の 分 裂 のスクリーニング 分 裂 は 胸 骨 左 縁 第 2 第 3 肋 間 で 聴 取 2 音 発 生 の 原 理 は 血 流 に 対 する 肺 循 環 の 抵 抗 が 極 めて 小 さいために 右 室 の 収 縮 が 終 わってもし ばらくの 間 肺 へ 血 液 が 流 入 する(P 弁 が 閉 鎖 しない) 3 事 を 意 味 している 呼 気 と 吸 気 を 規 則 正 しく 行 わせ 呼 気 時 に 坐 位 で or 持 続 する 分 裂 音 を 聴 取 する 1 幅 広 い 生 理 的 分 裂 呼 気 以 上 に 吸 気 で 分 裂 の 場 合 P2 出 現 遅 い(RBBB)など 肺 高 血 圧 では hang-o が 起 こらず S2 は 単 一 音 となる 2 幅 広 い 固 定 的 分 裂 A2-P2 感 覚 が 呼 吸 で 変 化 しない 場 合 ASD, RBBB, 右 心 不 全 など 奇 異 分 裂 吸 気 より 呼 気 の 方 が 分 裂 する 場 合 これを hang-out と つまり 呼 ぶ P2-A2 となっているとこのようになる 拡 張 早 期 の 迅 速 充 満 期 に 拡 張 が 心 室 の 長 軸 方 向 へ LBBB, 急 激 に 制 限 される 事 によ 以 下 の2つである って 起 こる ( 心 室 への 急 1 速 な 血 液 の 流 入 により 心 室 壁 が 振 動 する) 右 室 ペーシング, AS など S3 は 心 房 圧 の 異 常 な 上 臨 床 的 意 義 として S3 が 聴 取 される 場 合 EF 昇 を 示 唆 し うっ 血 性 心 不 30% 以 下 (LR ), 左 房 圧 上 昇 全 心 筋 症 などを 意 味 し 12mmHg; LR 5.7)を 示 唆 する また 全 ての 房 室 弁 に 流 入 過 剰 を 引 き 起 こ す TR, MR VSD, ASD, 左 右 シ ャントなどの 存 在 も 示 す 拡 張 末 期 の 心 房 収 縮 期 に 血 液 が 心 室 に 急 速 に S3,S4 いずれも 低 周 波 音 であり ベル 型 をそっと 胸 壁 に 当 てる 程 度 でよい S3とS4に 関 わる 因 子 は 2 流 入 期 の 流 入 率 心 室 の 硬 度 S3 の 原 因 としては 主 に1が 重 要 (40 歳 以 下 では 生 理 的 に 聴 取 する 場 合 もある) 流 入 する 事 により 心 室 壁 硬 化 を 示 す 高 血 圧 虚 血 性 心 筋 症 肥 大 型 心 筋 が 振 動 する 事 によって 起 症 AS などが 挙 げられる こる S4 の 原 因 としては 上 の 主 に2が 重 要 ゆえに 疾 患 としては 肥 大 や 線 維 化 による 心 室 の S4 は 臨 床 的 にはあまり 診 断 価 値 が 無 い 50~

24 AS 右 第 2 肋 間 ////////////////////// 期 外 収 縮 + 雑 音 は( 増 強 ) 心 尖 部 頸 動 脈 放 散 収 縮 中 期 ~ 全 収 縮 期 性 頸 部 放 散 の 陽 性 LR+ 代 償 性 期 外 収 縮 後 の 収 縮 では AS や 硬 化 症 があ 1.4 れば 雑 音 は 増 強 する(MR との 鑑 別 ) だが LR- 0.1 と 中 重 等 症 度 AS 以 上 では 頸 動 脈 拍 動 遅 延 A2 の 減 弱 ~ 欠 に 限 り 除 外 に 有 用 あまり如 などを 伴 う また 大 動 脈 弁 から 遠 ざかる( 心 尖 部 早 期 検 出 に 敏 感 な 所 見 は へ 聴 取 部 を 移 動 する)につれて 雑 音 は 減 弱 する 無 い AR 第 3~4 ////////////////////// 肋 水 槌 脈 (みずつち: Corrigan 脈 ) 動 脈 血 が 急 間 胸 骨 左 縁 1 拡 張 早 期 ~ 全 期 雑 音 虚 脱 し 拍 出 で 突 然 立 ち 上 がるため 脈 圧 の 増 大 を (LR + 9.9) 示 唆 する 上 肢 の 挙 上 により 顕 著 になる 2 大 動 脈 の 収 縮 期 血 行 性 同 様 の 所 見 として Quincke 拍 動 ( 爪 を 軽 く 圧 迫 し 雑 音 白 い 部 分 と 赤 い 部 分 の 境 界 に 現 れる 拍 動 ) など 3Austin Flint がある 雑 音 ( 重 症 の 際 に 聴 取 される 心 尖 部 の 拡 張 期 ランブル) MR 心 尖 部 ////////////////////// 期 外 収 縮 + 雑 音 は( 不 変 ) 腋 窩 や 左 肩 全 収 縮 性 雑 音 甲 骨 の 内 角 部 へ 放 散 TR 胸 骨 左 縁 下 ////////////////////// 75%で 吸 気 時 の 増 強 が 認 められる (Carvallo 部 全 収 縮 性 雑 音 右 心 系 血 流 量 を 増 加 させる 肝 臓 圧 迫 時 などにも 剣 状 突 起 下 に 放 散 高 圧 性 TR は 左 心 系 疾 患 増 強 を 認 める また 頚 静 脈 怒 脹 (90%)や 肝 臓 の に 多 く 低 圧 性 TR は 三 尖 拍 動 (30-91%) 浮 腫 または 腹 水 (90%)などは 弁 の 心 内 膜 炎 による 場 合 性 ( 肺 動 脈 圧 が 高 い)TR の 存 在 を 示 唆 する 補 助 診 が 多 い しかし TR 患 者 の断 に 役 立 つ 多 くは 雑 音 を 欠 く 事 が 多 い MS 心 尖 部 低 調 な 拡 張 中 期 ラ ン ブ MS の 音 波 振 動 は 人 間 の 聴 力 限 界 ぎりぎりである ル しばしば 左 側 臥 位 の ので 聞 き 取 りにくい 不 明 瞭 な 音 である 時 のみ 聞 こえる friction rub 収 縮 中 期 拡 張 中 期 前 2 枚 の 紙 ヤスリを 擦 り 合 わせたような 音 であり 膜 ( 心 膜 摩 擦 音 ) 収 縮 期 の3 相 で 聴 取 され 型 を 用 い 胸 膝 位 や 最 大 吸 気 など 臓 側 壁 側 心 る 膜 が 振 れやすい 体 位 で 聴 取 しやすくなる 収 縮 期 雑 音 は 若 年 者 5-52%, 高 齢 者 29-60%に 聴 取 されるが 若 年 者 の 90% 以 上 高 齢 者 の 半 数 以 図 の 異 常 は 認 められず 機 能 性 ( 無 害 性 ) 雑 音 と 呼 ばれる 正 常 の 肺 動 脈 弁 の 低 い 振 動 や 左 心 室 の 偽 腱 索 の 周 期 的 振 動 によると 言 われている 機 能 性 雑 音 は 収 縮 早 期 ~ 中 期 の Levine 2/6 以 下 の 雑 音 で 胸 骨 左 縁 に 限 ら この 定 義 と 異 なる 全 ての 雑 音 は 心 臓 弁 膜 症 の 存 在 を 強 く 示 唆 する (LR+ 38.3, LR- 0.3) ( 以 上 参 考 : マクギーの 身 体 診 断 学 ( 初 版 ) 身 体 所 見 からの 臨 床 診 断 : 羊 土 社 )

25 22. 脾 腫 のチェックポイントは? 普 通 の 脾 腫 と 巨 脾 を 疑 う 場 合 脾 臓 の 触 診 は 仰 臥 位 右 側 臥 位 による 双 手 診 指 をカギのように 使 う 単 手 診 など 様 々だが それぞれの 方 法 を 比 較 しても 大 差 ない という 報 告 がある 一 般 的 に 脾 臓 を 触 知 した 場 合 は 脾 腫 の 有 力 な 所 見 (LR+ = 9.6)であるが 脾 臓 は 相 当 大 きくても 触 知 出 来 ず 実 質 的 に 触 知 出 来 るのはいわゆる 巨 脾 ( 重 量 1kg)である 打 診 法 では Traube 領 域 の 濁 音 界 が 有 名 ( 第 6 肋 骨 前 腋 窩 線 肋 骨 弓 に 囲 まれた 領 域 ) 通 常 鼓 音 であるが 脾 腫 や 胸 水 などの 存 在 で 濁 音 となる 事 がある 打 診 による LR+ = 2.0~ 有 意 差 無 し と 不 確 実 で 肥 満 体 や 食 直 後 などではさらに 不 確 実 となる この 設 問 に 対 しては 解 答 が 難 しいが 打 診 (+) 脾 腫 を 疑 う 触 診 (+) 巨 脾 を 疑 う という 事 なのか? (マクギーの 身 体 診 断 学 ( 初 版 ))

26 23. 虫 垂 炎 を 疑 った 時 に 行 わなければいけない 身 体 所 見 は? (いくつでも) 一 般 的 な 虫 垂 炎 に 対 する 身 体 所 見 の 感 度 特 異 度 所 見 感 度 (%) 特 異 度 (%)LR+LR- 発 熱 右 下 腹 部 圧 痛 強 い 右 下 腹 部 の 圧 痛 NS McBuney 点 の 圧 痛 Rovsing 徴 候 heel drop test 93 直 腸 圧 痛 NS NS 腹 膜 炎 の 所 見 として 筋 性 防 御 筋 強 直 NS 5.1 反 跳 性 圧 痛 咳 嗽 テスト 直 腸 圧 痛 NS NS 他 Rosenstein 徴 候 ( 左 下 腹 部 の 圧 迫 で 右 下 腹 部 に 痛 みが 生 じる) obturator sign み) psoas sign ( 右 股 関 節 の 過 伸 展 による 右 下 腹 部 痛 )などがあるが いずれも 単 独 での 診 断 価 値 は ない 病 歴 や 時 間 経 過 などが 診 断 に 有 用 となる 直 腸 診 は 虫 垂 炎 の 診 断 には 有 効 でないが 骨 盤 膿 瘍 や 直 腸 腫 瘤 という 稀 な 患 者 ( 2%)の 診 断 のため 実 施 すべきである (マクギーの 身 体 診 断 学 ; 初 版 ) また 女 性 の 場 合 は 大 腿 ヘルニアの 嵌 頓 という 場 合 もあるため パンツはきちんと 下 ろして 診 察 した 方 が 良 いと 大 腿 ヘルニアの 写 真 は 上 参 照 限 局 性 の 腹 膜 炎 を 診 る 場 合 には 反 跳 痛 よりも 軽 打 診 (light percussion)の 方 が 良 いとされている 病 歴 では 嘔 吐 がある 場 合 嘔 吐 の 前 に 腹 痛 がない 場 合 は 可 能 性 が 低 くなる(LR=0.02) 発 熱 が 無 い(LR = 0.42) 右 下 腹 部 痛 が 無 い(LR = 0.18)などは 有 用 な 所 見 (いずれも 大 人 の 場 合 ) 臍 周 辺 右 下 腹 部 への 痛 みの 移 動 (LR = 3.6)とまあまあ 有 用 小 児 の 場 合 は MANTELS Score というものがある 右 下 腹 部 への 痛 みの 移 動 1 点 左 方 移 動 ( 好 中 球 75% ) 1 点 嘔 気 嘔 吐 1 点 白 血 球 数 増 加 ( 10,000) 2 点 右 下 腹 部 圧 痛 1 点 反 跳 痛 2 点 発 熱 ( 37.3 ) 1 点 合 計 7 点 を cut offlr+ にして = 4.0, LR- = 0.2

27 6 歳 以 上 に 使 える Ohmann Score などもある 右 下 腹 部 圧 痛 4.5 スコア 虫 垂 炎 の 確 率 (%) 反 跳 痛 未 満 0 排 尿 困 難 なし 持 続 する 痛 み 白 血 球 数 増 加 ( 10,000) 歳 未 満 右 下 腹 部 への 痛 みの 移 動 腹 部 硬 直 より 高 い 74 American Family Physician より (http://www.aafp.org/afp/2008/0315/p828.html ) (http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html ) 虫 垂 炎 には 画 像 診 断 が 良 い 腹 部 超 音 波 感 度 %, 特 異 度 % 腹 部 CT 感 度 %, 特 異 度 % 超 音 波 は 直 径 6mm 以 上 の 圧 迫 しても 潰 れない 虫 垂 があれば 陽 性 である (ロッキーノート: 虫 垂 炎 のエコーより)

28 24. 原 因 がはっきりしない 発 熱 ( 特 に 亜 急 性 ~ 慢 性 )があれば 感 染 性 心 内 膜 を 炎 疑 って 心 臓 以 外 に 皮 膚 眼 底 口 腔 粘 膜 をチェックする 手 足 膿 を 瘍 疑 って 叩 きまくる: 具 体 的 に 肝 脾 腎 後 腹 膜 骨 副 鼻 腔 ( 脳 耳 ) 脊 柱 Roth s spot ロス 斑 は 白 色 の 中 心 を 持 つ 網 膜 出 血 を 指 す 中 心 の 白 斑 は 凝 固 したフィブリンより 成 る Osler s node 痛 みを 伴 う 赤 色 で 盛 り 上 がった 病 変 で 手 掌 や 足 底 に 現 れる 免 疫 複 合 体 の 沈 殿 によると 言 われている Janeway lesion 手 掌 もしくは 足 底 に 認 められる 直 径 数 mm の 疼 痛 を 伴 わない 小 さな 紅 斑 もしくは 出 血 斑 病 理 学 的 には 真 皮 における 壊 死 と 炎 症 を 伴 う 真 皮 の 微 小 膿 瘍 で 表 皮 には 達 しない

29 Splinter hemorrhage 爪 下 に 認 められる 垂 直 に 走 る 小 さな 線 最 初 は 濃 紫 色 をしているが 2~3 日 で こげ 茶 や 黒 色 に 変 化 する 感 染 性 心 内 膜 炎 強 皮 症 旋 毛 虫 症 SLE 関 節 リウマチ 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 外 傷 などに 認 められる 非 特 異 的 な 所 見 成 因 としては 微 小 血 管 の 障 害 などが 挙 げられている ただ 感 染 性 心 内 膜 炎 で 認 められるのは 6 人 中 1 人 程 である ( 参 考 文 献 : Wikipeidia)

30 25. 若 い 人 の 尿 閉 をみた 場 合 病 変 脊 を 髄 疑 って 必 ずチェック 同 時 に 会 陰 領 域 の 感 覚 障 害 もチェックする 必 要 がある 若 年 者 の 尿 閉 の 原 因 としては 脊 髄 病 変 ( 腫 瘍 外 傷 機 械 的 圧 迫 梅 毒 による 脊 髄 癆 多 発 性 硬 化 症 ) 糖 尿 病 薬 剤 性 ( 三 環 系 抗 うつ 薬 など)がある 高 齢 者 では 前 立 腺 病 変 脳 卒 中 による 神 経 因 性 膀 胱 など

31 26. 絶 対 に 前 立 腺 のチェックをしなければいけない 病 態 は? ( 若 年 ) が 男 尿 性 路 感 染 症 を 起 こした 場 合 (?) 原 因 不 明 の 血 尿 ( 慢 性 前 立 腺 炎 ) 排 尿 障 害 排 尿 時 不 快 感 ( 慢 性 前 立 腺 炎 前 立 腺 肥 大 症 ) 腰 痛 ( 前 立 腺 癌 骨 転 移 ) 発 熱 ( 急 性 がある 前 立 腺 場 炎 合 ) ( 症 状 や 検 査 異 常 など 少 なくとも2つ)

32 27. 下 腹 部 痛 を 訴 える 女 性 で 虫 垂 炎 と 婦 人 科 疾 患 を 推 定 する 方 法 は? 虫 垂 炎 の 診 断 については 上 記 に 述 べたので 婦 人 科 疾 患 を 鑑 別 する 方 法 について 下 腹 部 痛 を 訴 える 女 性 の 婦 人 科 的 鑑 別 疾 患 と 言 えば 子 宮 外 妊 娠 卵 巣 茎 捻 転 子 宮 内 膜 症 子 宮 筋 腫 ( 性 ) 感 染 症 (PID) 不 妊 治 療 による OHSS など 問 診 としては 通 常 の 腹 痛 の 診 察 に 加 え 月 経 歴 ( 最 終 月 経 : 不 正 出 血 の 場 合 があるため 2 回 分 の 月 経 歴 を 聞 く 月 経 周 期 月 経 痛 ) 妊 娠 分 娩 歴 帯 下 異 常 や 性 交 時 痛 の 有 無 の 聴 取 診 察 検 査 として 妊 娠 反 応 検 査 直 腸 診 による 子 宮 頚 部 の 圧 痛 など (おまけ) 直 腸 診 をしない 状 態 2つは? あまり 思 い 浮 かばない 患 者 の 拒 否 がある 時 好 中 球 減 少 時 ( 菌 血 症 を 誘 発 ) PSA 測 定 前 など?

33 28. DM 患 者 さんを 診 た 時 に 靴 下 を 脱 がせてまで 診 察 する 利 点 は? 糖 尿 病 の 足 病 変 の 評 価 ( 潰 瘍 白 癬 爪 病 変 など) 足 背 動 脈 の 触 診 知 覚 障 害 の 有 無 が 出 来 る

34 29. 血 管 炎 症 を 候 疑 群 う 患 者 さんでは 皮 膚 生 検 (が 出 来 るかどうか)を 念 頭 に 置 いて 診 察 する その 場 合 の 末 梢 神 経 障 害 は focal pattern である 事 が 多 いので glove & stocking 意 しながら 診 察 を 行 う ( 末 梢 神 経 障 害 について pattern の 呼 び 名 が 合 っているか 分 からないが いわゆる 多 神 経 炎 と 多 発 神 経 炎 の 違 いを 示 している)

35 30. 関 節 痛 の 訴 えがある 患 者 さんでは 関 節 きるかどうかをチェックする か 炎 関 節 周 囲 炎 かを 意 識 し 整 形 外 科 に 関 節 穿 刺 をお 願 いで

36 31. 下 腿 浮 腫 を 認 める 患 者 さんでは 何 秒 で 戻 るかと 眼 周 瞼 囲 の 浮 腫 もチェックする アレルギー 性 浮 腫 Quincke 浮 腫 は 眼 瞼 足 背 手 背 口 唇 等 に 限 局 性 浮 腫 を 生 じる

37 32. slow edema と fast edema の 違 いは? fast edema: 秒 以 内 で 戻 る: 40 低 アルブミン 血 症 ( 肝 硬 変 低 栄 養 ネフローゼなど) が 疑 われる slow edema: 秒 でも 戻 らない: 40 炎 と 症 アレルギー ( 血 管 透 過 性 亢 進 )が 疑 われる

38 33. 下 腿 の 左 右 差 がある 場 合 炎 症 の 兆 候 (4つ) 発 赤 腫 脹 熱 をチェックし 感 疼 痛 炎 症 の 主 体 がどこにあ るのかと 蜂 窩 織 炎 ( 疾 患 )を 疑 ったら 静 脈 還 流 異 常 ( 疾 患 )を 疑 ったら 発 熱 血 液 検 ( 査 所 見 の 有 無 )をチェックする 疼 痛 (?) 超 ( 音 所 波 見 など の 有 無 )をチェックする リンパ 浮 腫 ( 疾 患 )を 疑 ったら 画 像 検 査 ((?) 所 見 の 有 無 )をチェックする アレルギー 性 浮 腫 ( 疾 患 )を 疑 ったら 皮 疹 眼 瞼 浮 腫 ( 所 呼 見 吸 の 有 無 )をチェックする

39 34. 難 聴 を 訴 えて 来 た 場 合 には test Rinne と test Weber (+ 平 衡 機 能 (Romberg 等 ))をしておく 必 Rinne 試 験 ( 病 変 部 位 が 内 耳 かそれ 以 外 か 感 音 性 難 聴 か 伝 音 性 難 聴 か) 音 叉 を 振 動 させ 柄 を 乳 様 突 起 に 当 てる 振 動 が 聞 こえなくなった 時 点 で 外 耳 近 くに 音 叉 を 持 って 行 く 正 常 では 空 気 伝 導 は 骨 伝 導 よりも 感 度 が 良 いので 再 び 音 叉 の 音 を 聞 くことができるが 外 耳 で 聴 取 できないとき は 外 耳 もしくは 中 耳 の 障 害 であり 内 耳 神 経 の 障 害 は 除 外 される Weber 試 験 ( 障 害 側 の 推 定 ) 音 叉 を 振 動 させ 柄 を 額 の 正 中 線 上 に 当 て 左 右 差 を 聞 く 側 に 傾 く 感 音 性 難 聴 では 健 耳 側 に 傾 き 伝 音 性 難 聴 では 患 部

40 35. 筋 力 低 下 を 疑 った 場 合 は 優 近 位 か 筋 また 遠 位 筋 優 位 かを 意 識 して 病 歴 と 身 体 所 見 を 取 る 必 要 がある 廃 用 症 候 群 のため 筋 力 低 下 や 可 動 域 制 限 が 見 られる 事 があるので 注 意 する 神 経 筋 性 の 筋 力 低 下 には 4 つの 原 因 がある 1 上 位 運 動 神 経 疾 患 ( 脳 血 管 障 害 多 発 性 硬 化 症 脳 腫 瘍 (ALS)など) 2 下 位 運 動 神 経 疾 患 ( 多 発 性 神 経 炎 紋 扼 性 神 経 障 害 外 傷 (ALS)など) 3 神 経 筋 接 合 部 疾 患 ( 重 症 筋 無 力 症 など) 4 筋 肉 疾 患 ( 薬 物 性 筋 障 害 甲 状 腺 疾 患 多 発 性 筋 炎 など) 上 位 下 位 運 動 神 経 性 の 筋 力 低 下 は 遠 位 筋 に 出 やすく 筋 肉 疾 患 の 筋 力 低 下 は 近 位 筋 に 出 やすい 具 体 的 な 問 診 の 仕 方 上 肢 近 位 上 肢 遠 位 下 肢 近 位 下 肢 遠 位 電 車 の 吊 革 に 掴 まる, 洗 濯 物 を 干 す 布 団 の 上 げ 下 ろし ペットボトルや 缶 入 り 飲 料 の 蓋 を 開 ける 屋 外 で 1 階 段 /バスのステップ 昇 降 ( 特 に 上 り) 2 電 車 で 座 席 の 端 に 座 る: 端 の 棒 を 掴 まないと 立 ち 上 がれない. 自 宅 で 1 畳 の 上 の 座 位 から トイレの 便 座 からの 立 ち 上 がり 2 片 足 で 立 ってズボンがはけない スリッパが 脱 げやすい つまずきやすい 階 段 を 上 るとき つま 先 がひっかかる ( 参 照 : マクギーの 身 体 診 断 学 : 初 版, Massie 病 歴 から 学 ぶ Ikeda: 神 経 内 科 )

41 36. 小 脳 疾 患 を 疑 った 場 合 FNF test だけでなく 失 調 を 自 疑 律 って 神 経 Schellong s test ( をする 起 立 性 必 低 要 血 がある 圧 のチェック) 脊 髄 小 脳 変 性 症 は 自 律 神 経 障 害 を 伴 う 一 般 的 に 小 脳 疾 患 によって 起 こりえる 症 状 所 見 は 運 動 失 調 眼 振 構 音 障 害 である

42 37. 乳 頭 の 観 察 が 出 来 ますか? 内 科 医 なので うっ 血 乳 頭 くらいは 診 られるようになっておきたい 他 高 血 圧 性 眼 底 糖 尿 病 性 眼 底 網 膜 剥 離 網 膜 出 血 など 見 るべき 所 見 はありますが 写 真 を 載 せすぎる と WelchAllyn から 怒 られそうなので 興 味 がある 方 は 検 眼 鏡 耳 鏡 の 使 い 方 ガイド をお 買 い 求 めくだ 上 の 写 真 もそこから 抜 粋 しています 回 答 作 成 者 ruteth ( ) 2010 年 06 月 間 違 いあるかも 知 れません 何 かあれば 連 絡 下 さい

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