HIV薬剤耐性検査ガイドライン Ver.9

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3 はじめに 4 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 (ジェノタイプ) 検 査 推 奨 事 例 5 解 説 6 1. 新 規 診 断 時 ( 急 性 感 染 症 例 および 慢 性 経 過 症 例 を 含 む) 2. 治 療 開 始 時 3. 治 療 開 始 後 十 分 な 治 療 効 果 が 認 められない 時 4. 治 療 中 薬 剤 耐 性 HI の 出 現 が 疑 われた 時 5. ウイルス 学 的 失 敗 以 外 の 理 由 で 薬 剤 を 変 更 する 時 6. 治 療 の 中 断 と 再 開 時 7. HI 感 染 妊 婦 において 予 防 投 与 を 行 う 時 補 足 1: 薬 剤 耐 性 獲 得 症 例 の 減 少 補 足 2: 血 中 HI RNA コピー 数 が 10 2 のレベルで 持 続 して 検 出 される 場 合 補 足 3: 針 刺 し 事 故 など 感 染 者 血 液 に 曝 露 した 場 合 の 予 防 的 措 置 付 録 11 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 法 薬 剤 耐 性 関 連 アミノ 酸 変 異 リストと 参 考 事 項 指 向 性 検 査 Gene2pheno [coreceptor] 参 考 文 献 18 HI 薬 剤 耐 性 検 査 に 関 する 問 い 合 わせ 先 20 3

4 はじめに HI/AIDSの 治 療 を 進 める 際 に 治 療 薬 剤 を 選 択 する 指 標 として 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 が 有 効 であることは 多 くの 研 究 により 実 証 されている 従 来 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 は 全 国 各 地 のウイルス 研 究 所 等 で 実 施 されてきたが 平 成 18 年 4 月 の 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 保 険 収 載 *に 伴 い 民 間 検 査 会 社 等 に 委 ねられる 事 になった 本 ガイドライン9 版 ではHI/AIDSの 診 療 現 場 においてどの 様 な 時 に 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 が 推 奨 されるのかについて 記 す 尚 8 版 まで 記 載 していた 薬 剤 耐 性 性 変 異 の 説 明 については 本 版 から 削 除 した 代 わりに 薬 剤 耐 性 HIインフォメーションセンター ( 論 文 検 索 サイトを 参 照 されたい 2015 年 3 月 謝 辞 本 ガイドラインの 作 成 に 当 たっては 下 記 の 先 生 方 をはじめ 多 くの 先 生 方 にご 意 見 を 頂 きました この 場 を 借 りて 御 礼 申 し 上 げます 伊 部 史 朗 ( 北 里 大 塚 バイオメディカルアッセイ 研 究 所 ) 岡 田 清 美 ( 北 里 大 塚 バイオメディカルアッセイ 研 究 所 ) 和 山 行 正 ( 北 里 大 塚 バイオメディカルアッセイ 研 究 所 ) 潟 永 博 之 ( 国 立 国 際 医 療 研 究 センター) 加 藤 真 吾 ( 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 ) 鯉 渕 智 彦 ( 東 京 大 学 医 科 学 研 究 所 ) 杉 浦 亙 ( 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター) 橋 本 修 ( 株 式 会 社 LSIメディエンス) 蜂 谷 敦 子 ( 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター) 服 部 純 子 (National Cancer Institute/Drug Resistance Program) 松 下 修 三 ( 熊 本 大 学 エイズ 学 研 究 センター) 松 田 昌 和 ( 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター) 宮 崎 菜 穂 子 ( 東 京 大 学 医 科 学 研 究 所 ) 横 幕 能 行 ( 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター) 吉 田 繁 ( 北 海 道 大 学 大 学 院 保 健 科 学 研 究 院 ) 渡 邉 大 ( 国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター) 敬 称 略 五 十 音 順 平 成 26 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 エイズ 対 策 研 究 事 業 HI 感 染 症 の 医 療 体 制 の 整 備 に 関 する 研 究 研 究 分 担 者 : 杉 浦 亙 ( 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター 臨 床 研 究 センター) 研 究 代 表 者 : 伊 藤 俊 広 ( 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センターHI/AIDS 包 括 医 療 センター) * 保 険 上 の 規 定 HI 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 (ジェノタイプ) 検 査 は 抗 HI 治 療 の 選 択 及 び 再 選 択 の 目 的 で 行 った 場 合 に 3ヶ 月 に1 回 を 限 度 として 算 定 できる 保 険 点 数 6000 点 4

5 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 (ジェノタイプ) 検 査 推 奨 事 例 ( 図 1) 以 下 の 項 目 の 事 例 では 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 が 望 ましい 1 HI 感 染 の 新 規 診 断 時 ( 急 性 感 染 症 例 および 慢 性 経 過 症 例 を 含 む) 治 療 開 始 時 治 療 開 始 後 十 分 な 治 療 効 果 が 認 められない 時 治 療 中 薬 剤 耐 性 の 出 現 が 疑 われた 時 5 ウイルス 学 的 失 敗 以 外 の 理 由 で 薬 剤 を 変 更 する 時 6 7 治 療 の 中 断 と 再 開 時 HI 感 染 妊 婦 において 予 防 投 与 を 行 う 時 図 1 HI 感 染 症 の 経 過 と 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 うタイミング この 図 は 典 型 的 なHI 感 染 症 例 の 経 過 と 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 ポイントを 示 したものである 青 実 線 : 治 療 が 成 功 した 時 のLの 変 動 赤 点 線 : 治 療 開 始 後 6ヶ 月 を 経 ても 十 分 な 治 療 効 果 が 認 められず 薬 剤 耐 性 が 疑 われる 場 合 のLの 変 動 赤 実 線 : 一 旦 治 療 が 成 功 しLが 検 出 限 界 以 下 に 抑 え 込 まれたが その 後 再 びLが 増 加 を 始 め 薬 剤 耐 性 の 出 現 が 疑 われた 場 合 のLの 変 動 5

6 解 説 HI 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 は 治 療 を 適 切 に 進 める 指 標 として 必 要 な 検 査 である 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 治 療 における 有 用 性 については 今 まで 多 くのコホート 研 究 が 行 われてきたが その 多 くが 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 が 良 い 治 療 成 績 に 繋 がったと 報 告 している [1-9] 我 が 国 では 多 剤 併 用 療 法 (Antiretroviral therapy: ART)の 導 入 と 同 じ 頃 から 国 立 感 染 症 研 究 所 エイズ 研 究 センタ ーや 各 地 のウイルス 研 究 所 ( 衛 生 研 究 所 等 )において 実 施 されてきたが 平 成 18 年 4 月 に 保 険 収 載 されたのに 伴 い 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 は 検 査 を 必 要 とする 感 染 者 に 広 く 供 給 されることになっ た しかしその 一 方 で 従 来 は 研 究 として 無 料 で 実 施 されてきたこの 検 査 は 保 険 収 載 されたこ とにより1 回 あたり60000 円 3 割 負 担 で18000 円 の 個 人 負 担 が 発 生 し 特 に 医 療 費 の 助 成 を 受 けていない 患 者 では 医 療 費 の 自 己 負 担 が 大 きくなることになる( 註 1) また 必 要 以 上 の 検 査 の 実 施 は 医 療 費 の 無 駄 遣 いを 招 くことから 慎 まなければならない 本 ガイドラインは 検 査 の 適 切 な 使 用 を 目 的 に 作 成 したが 以 下 前 頁 で 示 した 推 奨 される 事 例 について 解 説 をしていく 註 1: 医 療 費 などの 問 題 で 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 が 困 難 な 場 合 は 本 ガイドライン 巻 末 に 記 載 されている 検 査 実 施 施 設 などに 相 談 することを 薦 める 1 新 規 診 断 時 ( 急 性 感 染 症 例 および 慢 性 経 過 症 例 を 含 む) 多 剤 併 用 療 法 が 標 準 的 な 治 療 法 として 定 着 して20 年 余 りとなる が 治 療 薬 剤 に 対 して 耐 性 を 獲 得 したウイルス( 薬 剤 耐 性 ウイル ス)の 出 現 が 適 切 な 治 療 の 障 害 として 問 題 となっている 近 年 未 だ 治 療 を 始 めていない 新 規 に 感 染 あるいは 感 染 が 診 断 された 者 の 中 にも 薬 剤 耐 性 を 獲 得 した 症 例 が 確 認 されており 治 療 感 染 者 集 団 からの 薬 剤 耐 性 ウイルスの 感 染 拡 大 が 危 惧 されている 新 規 診 断 症 例 における 薬 剤 耐 性 HI-1の 出 現 頻 度 の 疫 学 的 調 査 研 究 は 欧 米 各 国 で 行 われており その 頻 度 は 地 域 や 集 団 により 数 % 24.1%と 広 い 分 布 を 示 す( 図 2) [10-35] 我 が 国 においても2003 年 より 新 規 未 治 療 症 例 における 薬 剤 耐 性 症 例 の 全 国 調 査 が 行 われており 年 ごとに 増 減 はあるも のの 基 本 的 に 増 加 傾 向 を 示 し 現 在 では 新 規 未 治 療 症 例 の10% 前 後 に 何 らかの 薬 剤 耐 性 変 異 が 観 察 される( 図 3) [27, 28] 治 療 前 における 薬 剤 耐 性 の 有 無 を 確 認 することは 初 回 治 療 の 選 択 に 極 めて 重 要 な 情 報 である が [36-38] 薬 剤 耐 性 を 獲 得 したウイルスは 往 々にして 薬 に 対 して 感 受 性 を 保 持 したウイルスより も 増 殖 能 力 などが 劣 ることなどから 未 治 療 の 環 境 下 では 野 生 型 に 隠 れて 通 常 の 遺 伝 子 検 査 法 で は 確 認 されない 場 合 がある この 事 実 は 高 感 度 検 出 法 を 用 いた 研 究 により 確 認 されている [39-42] 従 ってHI 感 染 診 断 確 定 後 は 直 ちに 抗 HI 療 法 を 開 始 しない 場 合 でも 将 来 の 適 切 な 抗 HI 療 法 選 択 の 指 標 の 一 つとして 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 うことが 医 学 的 に 望 ましい 事 実 Little 等 は 診 断 時 に 薬 剤 耐 性 変 異 の 有 無 を 確 認 することが 治 療 開 始 後 の 治 療 の 成 否 に 影 響 を 及 ぼすと 報 告 し ている [43] 6

7 但 し 当 該 患 者 にとって 診 断 確 定 時 の 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 に 緊 急 性 があるとは 言 えないことか ら 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 の 際 は 費 用 やその 意 義 について 患 者 に 十 分 な 説 明 を 行 い 了 承 を 得 ることは 必 須 である 早 期 に 医 療 費 助 成 制 度 を 利 用 することを 考 える 場 合 には その 後 に 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 う 選 択 肢 もある あるいは 巻 末 に 示 した 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 実 施 施 設 に 相 談 をすることも 検 討 されたい EU 13.5% ( ) (10) Italy % ( ) (16) 8.4% ( ) (11) 5.9% (2009) (17) UK 7.1% ( ) (12) Cyprus 5.4% ( ) (18) 3.3% ( ) (13) Greece 9.0% ( ) (19) Belgium 9.5% ( ) (14) Slovenia 3.9% ( ) (20) Portugal 7.78% (2003) (15) Morocco 4.2% (2009) (6) Cameroon 7.8% (2006) (81) Uganda 0% (56) Japan 5-10% ( ) (27,28) S Korea 4.3% ( ) (29) 3.0% ( ) (30) US 19.7% ( ) (21) 8.3% ( ) (22) 13.2% ( ) (21) 14.6% (2006) (23) NY 13.2% ( ) (24) 24.1% ( ) (24) Mexico 15.0% ( ) (25) 2.5% ( ) (26) Brazil 3% (2005) (34) Argentina 4.2% (2007) (35) 図 年 新 たにHI/AIDSが 判 明 した 症 例 数 および 報 告 されている 薬 剤 耐 性 HI 検 出 頻 度 (%) 14% 13% 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% NRTI NNRTI 11.9% PI All 9.9% 9.3% 8.1% 8.1% 8.3% 8.0% 8.7% 5.8% 6.8% 5.3% 図 3 新 規 HI/AIDS 診 断 症 例 における 薬 剤 耐 性 変 異 の 検 出 頻 度 ( ) 7

8 2 3 4 治 療 開 始 時 治 療 開 始 時 に 薬 剤 耐 性 検 査 を 実 施 する 事 は 急 性 慢 性 感 染 を 問 わ ず 治 療 薬 剤 投 与 前 の 基 本 的 な 臨 床 情 報 として 必 要 であり またこの 時 点 での 薬 剤 耐 性 獲 得 の 有 無 の 確 認 は 適 切 な 抗 HI 薬 剤 を 選 択 する ために 有 効 である [36-38] 但 し 薬 剤 耐 性 検 査 の 結 果 を 待 つために 治 療 の 開 始 を 遅 らせることは 避 けるべきである 治 療 開 始 後 十 分 な 治 療 効 果 が 認 められない 時 治 療 開 始 後 6ヶ 月 を 経 過 しても2 回 以 上 の 測 定 において 血 中 HI RNAコ ピー 数 が500 以 上 を 示 す 場 合 あるいは 治 療 中 にコピー 数 が500 未 満 に 到 達 していない 場 合 薬 剤 耐 性 ウイルスの 存 在 が 疑 われる 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 い 至 適 な 薬 剤 を 選 択 するための 指 標 にすることが 推 奨 される 治 療 中 薬 剤 耐 性 HIの 出 現 が 疑 われた 時 治 療 中 に 以 下 の 事 態 を 観 察 した 場 合 には 速 やかに 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 い 薬 剤 耐 性 変 異 の 有 無 とそのパターンを 判 定 し 効 果 の 高 い 薬 剤 を 選 択 するための 参 考 とすることが 推 奨 される 1. 血 中 HI RNAコピー 数 が 検 出 限 界 以 下 (<20コピー/mL)に 到 達 していたが 治 療 中 に 増 加 して500コピー/mL 以 上 となった 場 合 尚 血 中 HI RNAコピー 数 が コピーの 場 合 は 薬 剤 耐 性 検 査 の 成 功 率 が1000コピー 以 上 の 場 合 に 比 して 低 くなるが その 場 合 でも 耐 性 検 査 を 試 みて 耐 性 の 有 無 を 確 認 することが 推 奨 される( 図 4) ( 註 2) 図 4 血 中 HI RNA 量 が 検 出 感 度 以 上 の 時 の 対 応 の 目 安 註 2: 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 はPCRによるプロテアーゼ 逆 転 写 酵 素 およびインテグラーゼ 遺 伝 子 増 幅 産 物 の 配 列 解 析 を 基 本 とする 検 査 法 である( 図 5) このため 目 的 とする 遺 伝 子 産 物 の 増 幅 に 成 功 しないと 解 析 を 行 うことはできない DHHSのガイドライン [46] および 本 ガイドラインで 検 査 実 施 の 閾 値 として 記 載 して いる1000コピー/mLは 現 在 用 いられているHI RNA 定 量 検 査 の 実 状 と 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 う 際 の 実 用 感 度 の 目 安 を 示 すものである <1000 コピー/mLの 場 合 でも 超 遠 心 操 作 等 の 濃 縮 により 遺 伝 子 配 列 解 析 は 可 能 になることもあるが それでも 遺 伝 子 産 物 増 幅 の 成 功 率 は 低 い 反 対 に>1000コピー/mLの 場 合 で も 遺 伝 子 産 物 の 増 幅 ができず 解 析 できないこともある これはHI 本 来 の 特 性 である 遺 伝 的 多 様 性 等 によ る( 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 法 参 照 ) いずれの 場 合 も 巻 末 に 示 した 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 可 能 な 施 設 に 相 談 をすることも 検 討 されたい 8

9 2. 安 定 していた 血 中 HI RNAコピー 数 が1 log 以 上 増 加 した 場 合 : この 場 合 は 薬 剤 の 継 続 的 な 投 与 による 薬 剤 耐 性 の 獲 得 および 関 連 する 変 異 の 集 積 のみなら ず アドヒアランスが 低 下 した 事 態 も 考 えられる 事 から 患 者 の 服 薬 状 況 を 確 認 することが 必 要 である アドヒアランスに 問 題 が 認 められた 場 合 の 対 応 についてはアドヒアランスのガ イドラインを 参 照 のこと また 稀 な 事 例 として 薬 剤 耐 性 ウイルスによる 重 感 染 も 考 えられ る 血 中 HI RNAコピー 数 のモニタリングでは 時 に 一 過 性 の 上 昇 を 経 験 することがある (blip) 上 昇 が 一 過 性 である 場 合 その 次 の 採 血 機 会 に 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 が 施 行 された としてもHI 遺 伝 子 の 検 出 ができないことがある 従 って 血 中 HI RNA 量 の 上 昇 を 観 察 し た 場 合 には どの 時 点 で 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 うか 慎 重 な 判 断 が 要 求 される 専 門 家 の 意 見 を 聞 くことも 考 慮 すべきである 補 足 1: 薬 剤 耐 性 獲 得 症 例 の 減 少 近 年 のARTの 進 歩 により 薬 剤 耐 性 の 獲 得 によるウイルス 学 的 失 敗 に 陥 る 症 例 は 激 減 してい る 2009 年 に 我 々が 実 施 した 全 国 調 査 では 臨 床 的 に 問 題 となるレベルの 薬 剤 耐 性 を 獲 得 してい た 症 例 はART 患 者 の1.5% 以 下 の 頻 度 であることを 明 らかとしている [44, 45] 補 足 2: 血 中 HI RNAコピー 数 が10 2 のレベルで 持 続 して 検 出 される 場 合 十 分 な 服 薬 にも 関 わらず 血 中 HI RNAコピー 数 が 数 百 コピーのレベルで 持 続 的 に 検 出 される ものの 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 で 耐 性 変 異 が 確 認 されない 症 例 に 遭 遇 する 事 が 稀 にある その 場 合 は 通 常 の 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 法 以 外 の 方 法 で 精 査 をする 必 要 があるため 専 門 研 究 機 関 に 相 談 する ことを 推 奨 する 5 ウイルス 学 的 失 敗 以 外 の 理 由 で 薬 剤 を 変 更 する 時 副 作 用 等 ウイルス 学 的 失 敗 以 外 の 理 由 で 抗 HI 薬 を 変 更 する 場 合 も 万 が 一 変 更 後 の 治 療 でウイルス 学 的 失 敗 に 陥 った 際 に 過 去 の 耐 性 変 異 情 報 が 次 の 治 療 薬 選 択 の 指 標 になることから 変 更 前 に 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 することが 望 ましい この 様 な 事 例 では 血 中 HI RNAコピー 数 が 低 いために 検 査 が 困 難 な ことも 想 定 されるので 検 査 会 社 あるいは 巻 末 の 研 究 機 関 等 に 相 談 することが 望 ましい 1. 2 回 目 以 降 の 治 療 変 更 1 回 目 の 治 療 変 更 がウイルス 学 的 失 敗 であった 時 は その 時 に 獲 得 された 薬 剤 耐 性 変 異 の 有 無 の 確 認 が 強 く 推 奨 される 2. 1 回 目 の 治 療 変 更 : ウイルス 学 的 失 敗 で 治 療 を 変 更 する 訳 ではないので 薬 剤 耐 性 を 獲 得 している 可 能 性 は 低 いが minor resistance 等 が 選 択 されている 可 能 性 があるため 検 査 の 実 施 が 推 奨 される 9

10 6 7 治 療 の 中 断 と 再 開 時 1. 中 断 時 : 何 らかの 理 由 により 治 療 が 中 断 された 場 合 は ( 血 中 HI RNA 量 >500コピー/mL と 考 えられるので) 将 来 の 治 療 再 開 の 際 の 治 療 薬 選 択 の 指 標 として 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 行 うことが 推 奨 される 中 断 してから 検 査 実 施 までの 期 間 が 長 ければ 野 生 型 に 隠 れて 薬 剤 耐 性 変 異 の 有 無 が 確 認 されないことがあるため 中 断 から 早 い 時 期 (4 週 間 以 内 )の 検 査 を 強 く 推 奨 する 中 断 時 期 が 明 確 でない 場 合 も 検 査 を 行 うことが 望 ましい 2. 再 開 時 : 治 療 再 開 時 も 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 することが 推 奨 される しかし 現 在 の 保 険 上 の 規 定 では 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 頻 度 は3ヶ 月 に 一 度 までとなっていることに 留 意 する 尚 再 開 時 の 薬 剤 選 択 の 際 には 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 の 結 果 だけでなく 治 療 中 断 に 至 った 理 由 も 重 要 な 情 報 と なる HI 感 染 妊 婦 において 予 防 投 与 を 行 う 時 垂 直 感 染 予 防 を 目 的 として 母 親 に 抗 HI 薬 の 予 防 投 与 を 行 う 際 には 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 し 治 療 歴 と 併 せて 至 適 薬 剤 選 択 の 指 標 にすることが 推 奨 される また 予 防 投 与 歴 の ある 母 親 の 治 療 を 開 始 する 際 には 予 防 投 与 で 使 用 した 薬 剤 歴 および 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 し その 結 果 を 参 考 にして 治 療 薬 剤 を 選 択 することが 推 奨 される 児 への 感 染 が 確 認 された 際 は 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 を 実 施 し 母 親 の 治 療 歴 と 併 せて 至 適 な 薬 剤 選 択 の 指 標 にすることが 推 奨 される 補 足 3: 針 刺 し 事 故 など 感 染 者 血 液 に 曝 露 した 場 合 の 予 防 的 措 置 針 刺 し 事 故 などHI 感 染 血 液 への 曝 露 が 発 生 した 場 合 は 針 刺 し 事 故 に 対 するガイドラインに 準 ずる 対 応 を 基 本 とする 但 し 薬 剤 耐 性 症 例 の 血 液 に 曝 露 した 場 合 は 事 故 の 状 況 に 応 じて 個 別 に 対 応 していく この 事 例 は 検 査 の 主 目 的 が 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 被 験 者 の 診 断 治 療 ではな いことから 補 足 とした 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 に 基 づく 被 曝 後 薬 剤 予 防 投 与 薬 剤 の 選 択 が 感 染 予 防 にどれほど 有 効 であるかは 現 時 点 では 報 告 事 例 がほとんどないことから 明 確 ではない 今 後 の 事 例 の 収 集 が 肝 心 である 10

11 付 録 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 法 HI 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 は 体 内 で 増 殖 しているHIの 遺 伝 子 解 析 を 行 い 検 出 したアミノ 酸 変 異 のパターンをデータベースや 評 価 アルゴリズムと 照 合 して 薬 剤 耐 性 の 度 合 いを 間 接 的 に 評 価 す る 方 法 である 測 定 手 順 は まず 検 体 からのウイルス 核 酸 (RNA)の 抽 出 を 行 い RT-PCR 法 により 標 的 遺 伝 子 の 増 幅 を 行 った 後 ダイレクトシーケンスで 塩 基 配 列 を 決 定 するのが 一 般 的 である 現 在 検 査 対 象 となっているのはpol 領 域 のプロテアーゼ(PR) 逆 転 写 酵 素 (RT) 前 半 部 及 びインテグラーゼ(IN)である( 図 5) 通 常 血 中 HI RNA 量 が1000コピー/mL 以 上 であればサブタイプに 関 係 なく μLの 血 漿 ( 血 清 も 可 )で 検 査 可 能 である 血 中 HI RNA 量 が1000コピー/mLより 低 値 の 場 合 でも 検 査 は 可 能 ではあるが 成 功 率 は 低 くなる また 超 遠 心 操 作 等 の 濃 縮 により 検 査 が 可 能 になることもあるが その 場 合 1 1.5mLの 血 漿 ( 血 清 )が 必 要 となる 尚 PCR 法 の 限 界 そしてHI 本 来 の 特 性 である 遺 伝 的 多 様 性 の 理 由 により 血 中 HI RNA 量 の 高 低 に 関 係 な くプライマーのミスマッチのため 遺 伝 子 増 幅 が 出 来 ないことがある 次 に 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 により 検 出 されたアミノ 酸 変 異 がどの 抗 HI 薬 に 対 し 耐 性 を 示 すの かを 判 定 する 必 要 がある 様 々な 臨 床 試 験 や in vitro 試 験 によりそれぞれの 抗 HI 薬 とそれによ り 誘 導 されるアミノ 酸 変 異 のパターンが 報 告 されている その 報 告 には 大 別 すると 以 下 の3 種 類 がある a) 抗 HI 薬 とそれにより 誘 導 される 薬 剤 耐 性 関 連 アミノ 酸 変 異 を 示 したもの b) 臨 床 試 験 により 確 認 された 抗 HI 薬 で 誘 導 される 薬 剤 耐 性 アミノ 酸 変 異 と 耐 性 度 を 示 したもの c) 独 自 のアルゴリズムにより 検 出 された 薬 剤 耐 性 アミノ 酸 変 異 を 総 合 的 に 評 価 し 耐 性 度 を 示 し たもの vif tat nef 5 LTR gag pol rev vpu env 3 LTR PR RT RNase IN vpr C23 図 5 HI-1 遺 伝 子 と 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 と 指 向 性 検 査 の 解 析 領 域 11

12 薬 剤 耐 性 関 連 アミノ 酸 変 異 リストと 参 考 事 項 ( 表 1) 各 薬 剤 とそれに 対 する 薬 剤 耐 性 変 異 をまとめた 薬 剤 耐 性 変 異 リストがInternational Antiviral Society-USAよりほぼ 毎 年 更 新 報 告 されている [47a] 但 し この 表 では 耐 性 レベルの 評 価 は 考 慮 されていないことに 留 意 することが 必 要 である codon No A.A in wild type M A K D T K L F R/E/N R/E/N R/E/N R/E/N E codon No A.A in wild type M A K D T K L F A A L K K Y F E Q Y M Y G L T K C /I /I F codon No A.A in wild type M A K D T K L F A L K K Y F E Q Y M Y G L T K C L N R W Y/FQ/E L R/E/N N R W Y/F Q/E L N R W Y/F QE L ins R W Y/F Q/E R/E/N I L Y M I G L K K Y F E Q Y M Y G L T K C P I P N/S M I C/I L S/A H I P N/S A/M I C/I C/L/H A I E/H/P I A/G/K/Q D/F/T C/I/ S/A I E/P A/G/K/Q/R L C/I/ L Y codon No A.A in wild type L G K L D L E M K M I G I F I Q D I L I H A G T L N I I N L L I I/F//C E R/M/I/T/ I I I/F/ Q I/L/ I/L L L/Y L//M/T/A E L/M/ /I/T/L C/S/T/A A/T/F/I S M L/M I I F M/L P codon No A.A in wild type L G K L D L E M K M I G I F I Q D I L I I/R/ I /L /T S I/R/ M/R I I I I/L /T S/A F/I N I I/L /T F/I/R/ I I/L L//M S F/I/R/ M/R I I F I/L /A L /L/A/M/T/S P /T S F I/L/ T L A/M/ E K/R P H A G T L N I I I A/F/T/S I A/F/T I A/F/S/T A/F/S/T A/F/T/S L/T D D/S P P I/M/ F F F C M M M M M M M M L L L I/L N L L I codon No A.A in wild type T L E T F E G Y S Q N M Q A Y A/K A/S R/H/C H/K/R H I/A/K Q/C A Y G R/H/K H Y A/K S/A H codon No A.A in wild type G I Q Q N N D/S A/M/E R H T D 表 1 抗 HI-1 薬 剤 と 誘 導 される 耐 性 変 異 のまとめ (2013.Mar 版 IAS-USAを 元 にした) 12

13 し 耐 性 変 異 のレベルについては 以 下 一 般 に 公 開 され 使 用 が 可 能 なアルゴリズムを 参 照 された 1. スタンフォード 薬 剤 耐 性 データベース( 2. The Agence Nationale de Recherche sur le SIDA (ANRS) 薬 剤 耐 性 評 価 ( 3. RegaDB( Institute KU Leuvenの 研 究 グループが 開 発 したソフト 4. 薬 剤 耐 性 HIインフォメーションセンター( 耐 性 変 異 の 読 み 方 スタンフォード 薬 剤 耐 性 データベースの 評 価 は 薬 剤 耐 性 に 寄 与 する 度 合 いによって 変 異 毎 に 点 数 が 決 められており これを 合 計 することによる 総 合 点 数 の 大 小 で 耐 性 レベルを 判 定 する(スコ アリング) これに 対 して ANRSとREGAのものは 耐 性 変 異 の 組 み 合 わせのパターンに 基 づき 耐 性 を 推 定 する 尚 使 用 するアスゴリズムによって 耐 性 レベルの 結 果 は 変 わることがあるの で 臨 床 経 過 と 合 わせての 判 断 が 重 要 である 薬 剤 耐 性 インフォメーションセンターは 推 定 アル ゴリズムではなく 耐 性 変 異 既 報 論 文 とそれぞれの 論 文 で 報 告 された 耐 性 レベルが 検 索 できるので 参 考 にされたい 使 用 する 評 価 方 法 により 同 じアミノ 酸 配 列 であっても 異 なる 結 果 が 導 き 出 されることがある 今 までに 幾 つかの 研 究 グループがアルゴリズム 間 の 違 いを 解 析 し 報 告 をしている Revela 等 は4 つのアルゴリズム(ANRS, Stanford, Rega and Bayer)を 用 いて 同 じアミノ 酸 配 列 の 評 価 を 行 った [47b] その 結 果 評 価 が4つのアルゴリズム 全 てで 一 致 したものは66.4% 結 果 が 多 少 乖 離 したもの( 感 受 性 が 軽 度 耐 性 軽 度 耐 性 が 耐 性 )は29.2%であった つまり95%はどの 方 法 を 用 いても 概 ね 一 致 した 評 価 が 得 られたことになる その 一 方 で5%については 全 く 異 なる 評 価 結 果 ( 感 受 性 が 耐 性 )が 得 られており 更 なる 解 析 プログラムの 精 度 の 向 上 が 必 要 と 思 われる 現 在 のところいずれの 評 価 アルゴリズムもサブタイプBを 主 に 作 られており サブタイプの 違 いが 評 価 の 結 果 を 左 右 することが 指 摘 されている [47c] 我 が 国 ではサブタイプBに 次 いでCRF01_AE 症 例 が 多 いことから 今 後 CRF01_AEの 評 価 方 法 について 取 り 組 んでいくことが 必 要 と 思 われ る 13

14 指 向 性 検 査 Geno2pheno[coreceptor] 1. Trofile から 遺 伝 子 型 による 判 定 へ マラビロクの 使 用 にあたっては 指 向 性 検 査 を 行 いCCR5 指 向 性 (R5)ウイルスの 感 染 で あることを 確 認 する 必 要 がある これまで 指 向 性 検 査 として 米 国 モノグラムサイエンス 社 [48] が Trofile というフェノタイプ 試 験 を 行 ってきたが Beerenwinkel 等 は 遺 伝 子 型 と 表 現 型 が 一 致 した1100 例 のデータに 基 づき 遺 伝 子 型 からX4 指 向 性 の 確 率 を 評 価 する Geno2pheno[coreceptor]( 以 下 G2P)を 構 築 した( 図 6) このサイトでは HIのgp120 の3 領 域 を 含 む 塩 基 配 列 を 入 力 する と 自 動 的 にCXCR4 指 向 性 (X4)が 誤 ってCCR5 指 向 性 と 判 定 される 確 率 をFalse Positive Rate(FPR)として 表 示 する また 指 定 したFPR cut offに 従 いCCR5 阻 害 剤 が 有 効 かどうか ( 結 果 例 ; 図 7a b)の 結 果 を 表 示 する 図 6 Geno2pheno[coreceptor]サイトトップページ 及 びデータ 入 力 画 面 図 7a R5 指 向 性 14

15 図 7b X4 指 向 性 2. Cut-off 値 Cut offに 関 してMOTIATE [49] Study1029 [50] [51] あるいはMERIT studyの 症 例 再 解 析 では5.75% European guidelinesでは10% [52] など 複 数 の 数 値 が 提 案 されているが 臨 床 的 なデータに 基 づく 根 拠 があるのは 現 時 点 ではMOTIATE/1029 再 解 析 研 究 の5.75%しか ない 尚 この 再 解 析 研 究 では2 5.75%の 症 例 群 も5.75% 以 上 の 症 例 群 と 互 角 の 臨 床 成 績 を 呈 しており2 5.75%の 範 囲 でもマラビロクの 使 用 が 考 慮 に 値 すると 思 われる しかしなが ら2% 以 下 の 症 例 の 臨 床 成 績 はTrofileでX4と 判 定 されたものと 一 致 しており マラビロク 使 用 には 一 考 が 必 要 であろう 一 方 European guidelinesの10%という 閾 値 に 関 しては 原 文 に も Although a G2P cutoff (false-positive rate) of 5.75% was a good predictor of a sustained response in retrospective analyses of clinical trial data, the panel has concerns for direct translation of these data into routine clinical practice and prefers to advise a more conservative higher false-positive rate cutoff. とあるように 科 学 的 臨 床 的 な 根 拠 はなく あくまでも5.75%という 数 値 を 基 点 に より 安 全 な 数 値 を 選 んだに 過 ぎない また FPRの 数 値 の 評 価 は 感 染 初 期 と 病 気 が 進 行 し た 状 況 では 異 なる 可 能 性 があり さらには 血 清 中 のHI RNAで 検 査 した 場 合 と 末 梢 血 単 核 球 から 抽 出 されたproviral DNAで 検 査 した 場 合 とでも 評 価 が 変 わってくる 可 能 性 がある いずれ にせよ FPRと 治 療 効 果 の 関 連 を 示 す 臨 床 情 報 が 不 足 している 現 状 ではこれ 以 上 の 議 論 は 困 難 であり 本 ガイドラインではFPRの 判 定 を 図 8のように 提 案 する 15

16 図 8 指 向 性 検 査 の 判 定 に 用 いられるcut-off 値 のまとめ 3. サブタイプによる 判 定 基 準 の 違 いについて 本 邦 ではサブタイプBに 次 いでCRF01_AEによる 感 染 が 多 いが CRF01_AEにおいてG2P の 判 定 が 適 用 できるか 結 論 が 出 ていない Los Alamos HI Sequence Databaseに 登 録 され た3 配 列 および 我 々が 検 査 した 範 囲 ではCRF01_AEはG2PでX4 指 向 性 と 判 定 される 割 合 がサ ブタイプBよりも 高 いことがわかっている CRF01_AE 症 例 ではGeno2pheno-C_NGS- Sangerの 使 用 を 推 奨 する 4. Geno2pheno 以 外 の 判 定 アルゴリズム 遺 伝 子 型 により 指 向 性 を 推 定 する 方 法 としては G2P 以 外 にも 数 種 類 が 知 られており ウェ ブサイトから 自 由 に 利 用 することができる Fortinbras PSSM ( Jensen 等 が 構 築 したPSSM(position-specific scoring matrices) [53, 54] [55] とPoveda 等 によるその 改 良 法 が 利 用 可 能 である PSSMはMOTIATE においてG2Pと 並 んで 指 向 性 評 価 に 用 いられた その 他 Wetcat( ucsd.edu:8080/wetcat/v3.html)では C4.5 C4.5with positions 8 to 12 only PART SM Charge Ruleの 各 ソフトが 利 用 可 能 であるが [56] 最 近 の 臨 床 研 究 ではほとんど 利 用 されていない これらの 指 向 性 判 定 アルゴリズムの 比 較 評 価 に 関 する 研 究 が20 08 年 に 報 告 されている 16

17 5. 指 向 性 検 査 のタイミングと 検 体 ( 図 9) 指 向 性 検 査 は 以 下 のタイミングで 施 行 することが 推 奨 される 1) 初 回 治 療 もしくはサルベージ 治 療 としてCCR5 阻 害 剤 の 使 用 を 考 慮 する 時 2) CCR5 阻 害 剤 の 使 用 で 十 分 な 抑 制 が 認 められない 時 3) 経 過 が 良 好 であってもCCR5 阻 害 剤 を 含 む 治 療 に 切 り 替 える 場 合 指 向 性 遺 伝 子 検 査 は 血 中 HI RNA 末 梢 血 単 核 球 中 のHI DNAいずれからも 実 施 をすること は 可 能 であるが 血 中 HI RNAからの 解 析 は 血 中 HI RNAコピー 数 に 大 きく 依 存 し 一 般 に 血 中 HI RNAが<1000コピー/mLの 場 合 血 中 HI RNAからの 解 析 成 功 率 は 大 きく 下 がる 一 方 HI DNAはLが 低 くとも 解 析 に 成 功 する 確 率 が 高 い このことから 本 ガイドラインでは 血 中 HI RNA 量 が1000コピー/mL 以 上 の 場 合 はRNAからの 検 査 を 1000コピー/mLを 下 回 る 場 合 はDNAからの 解 析 を 推 奨 する( 図 10) 尚 長 期 間 に 渡 りLが 検 出 限 界 以 下 を 維 持 しているような 経 過 が 良 好 な 症 例 ではHI DNAか らの 検 査 の 場 合 でもHIの 遺 伝 子 増 幅 がうまくいかず 解 析 できない 場 合 があるため 検 査 会 社 あ るいは 巻 末 の 研 究 機 関 等 に 相 談 されたい 図 9 指 向 性 遺 伝 子 検 査 を 行 うタイミング 図 10 指 向 性 遺 伝 子 検 査 実 施 の 際 に 用 いる 検 体 鋳 型 17

18 参 考 文 献 1. Durant, J., et al., Drug-resistance genotyping in HI-1 therapy: the IRADAPT randomised controlled trial. Lancet, (9171): p Clevenbergh, P., et al., Persisting long-term benefit of genotype-guided treatment for HI-infected patients failing HAART. The iradapt Study: week 48 follow-up. Antivir Ther, (1): p Baxter, J.D., et al., A randomized study of antiretroviral management based on plasma genotypic antiretroviral resistance testing in patients failing therapy. CPCRA 046 Study Team for the Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. AIDS, (9): p. F Cingolani, A., et al., Usefulness of monitoring HI drug resistance and adherence in individuals failing highly active antiretroviral therapy: a randomized study (ARGENTA). AIDS, (3): p De Luca, A., et al., Three-year clinical outcomes of resistance genotyping and expert advice: extended follow-up of the Argenta trial. 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19 32. ergne, L., et al., HI-1 drug-resistance mutations among newly diagnosed patients before scaling-up programmes in Burkina Faso and Cameroon. Antivir Ther, (5): p Ndembi, N., et al., Transmitted antiretroviral drug resistance surveillance among newly HI type 1-diagnosed women attending an antenatal clinic in Entebbe, Uganda. AIDS Res Hum Retroviruses, (6): p Rodrigues, R., et al., Low prevalence of primary antiretroviral resistance mutations and predominance of HI-1 clade C at polymerase gene in newly diagnosed individuals from south Brazil. irus Res, (1-2): p Dilernia, D.A., et al., Drug-resistance surveillance among newly HI-1 diagnosed individuals in Buenos Aires, Argentina. AIDS, (10): p Kuritzkes, D.R., et al., Preexisting resistance to nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors predicts virologic failure of an efavirenz-based regimen in treatment-naive HI-1-infected subjects. J Infect Dis, (6): p Pillay, D., et al., The impact of transmitted drug resistance on the natural history of HI infection and response to firstline therapy. AIDS, (1): p Sax, P.E., et al., Should resistance testing be performed for treatment-naive HI-infected patients? A cost-effectiveness analysis. Clin Infect Dis, (9): p Nishizawa, M., et al., Highly-sensitive allele-specific PCR testing identifies a greater prevalence of transmitted HI drug resistance in Japan. PLoS One, (12): p. e Balduin, M., et al., Prevalence of minor variants of HI strains at reverse transcriptase position 103 in therapy-naive patients and their impact on the virological failure. J Clin irol, (1): p Metzner, K.J., et al., Minority quasispecies of drug-resistant HI-1 that lead to early therapy failure in treatment-naive and -adherent patients. Clin Infect Dis, (2): p Johnson, J.A., et al., Minority HI-1 drug resistance mutations are present in antiretroviral treatment-naive populations and associate with reduced treatment efficacy. PLoS Med, (7): p. e Little, S.J. and D.M. Smith, HI treatment decisions and transmitted drug resistance. Clin Infect Dis, (2): p 宮 崎 菜 穂 子 松 下 修 三 藤 井 毅 岩 本 愛 吉 杉 浦 亙, 多 剤 耐 性 症 例 治 療 を 目 的 とした 新 規 抗 HI 薬 使 用 症 例 に 対 する 緊 急 全 国 調 査, in 第 23 回 日 本 エイズ 学 会 学 術 集 会 総 会. 2009: 名 古 屋. 45. 宮 崎 菜 穂 子 杉 浦 亙, 我 が 国 における 抗 HI 治 療 と 多 剤 耐 性 症 例 の 現 状. IASR, : p Department of Health and Human Services Panel on antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HI-1-infected adults and adolescents a. Johnson,.A., et al., Update of the drug resistance mutations in HI-1: March Top Antivir Med, (1): p b. Ravela, J., et al., HI-1 protease and reverse transcriptase mutation patterns responsible for discordances between genotypic drug resistance interpretation algorithms. J Acquir Immune Defic Syndr, (1): p c. Snoeck, J., et al., Discordances between interpretation algorithms for genotypic resistance to protease and reverse transcriptase inhibitors of human immunodeficiency virus are subtype dependent. Antimicrob Agents Chemother, (2): p Sing, T., et al., Predicting HI coreceptor usage on the basis of genetic and clinical covariates. Antivir Ther, (7): p Hardy, W.D., et al., Two-year safety and virologic efficacy of maraviroc in treatment-experienced patients with CCR5- tropic HI-1 infection: 96-week combined analysis of MOTIATE 1 and 2. J Acquir Immune Defic Syndr, (5): p Saag, M., et al., A double-blind, placebo-controlled trial of maraviroc in treatment-experienced patients infected with non-r5 HI-1. J Infect Dis, (11): p McGovern, R.A., et al., Population-based sequencing of the 3-loop can predict the virological response to maraviroc in treatment-naive patients of the MERIT trial. J Acquir Immune Defic Syndr, (3): p andekerckhove, L.P., et al., European guidelines on the clinical management of HI-1 tropism testing. Lancet Infect Dis, (5): p Jensen, M.A., et al., A reliable phenotype predictor for human immunodeficiency virus type 1 subtype C based on envelope 3 sequences. J irol, (10): p Jensen, M.A., et al., Improved coreceptor usage prediction and genotypic monitoring of R5-to-X4 transition by motif analysis of human immunodeficiency virus type 1 env 3 loop sequences. J irol, (24): p Poveda, E., et al., Design and validation of new genotypic tools for easy and reliable estimation of HI tropism before using CCR5 antagonists. J Antimicrob Chemother, (5): p Pillai, S., et al., A new perspective on 3 phenotype prediction. AIDS Res Hum Retroviruses, (2): p

20 HI 薬 剤 耐 性 遺 伝 子 検 査 に 関 する 問 い 合 わせ 先 札 幌 北 海 道 大 学 大 学 院 保 健 科 学 研 究 院 病 態 解 析 学 吉 田 繁 仙 台 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 伊 藤 俊 広 新 潟 新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 感 染 管 理 部 田 邊 嘉 也 さいたま 埼 玉 県 衛 生 研 究 所 ウイルス 担 当 内 田 和 江 東 京 東 京 都 健 康 安 全 研 究 センター 微 生 物 部 貞 升 健 志 独 立 行 政 法 人 国 立 国 際 医 療 研 究 センター エイズ 治 療 研 究 開 発 センター 潟 永 博 之 茅 ヶ 崎 神 奈 川 県 衛 生 研 究 所 微 生 物 部 近 藤 真 規 子 横 浜 横 浜 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 病 態 免 疫 制 御 内 科 学 上 田 敦 久 名 古 屋 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センター 岩 谷 靖 雅 大 阪 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター 白 阪 琢 磨 大 阪 府 立 公 衆 衛 生 研 究 所 ウイルス 課 森 治 代 福 岡 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 南 留 美 沖 縄 琉 球 大 学 大 学 院 感 染 症 呼 吸 器 消 化 器 内 科 学 健 山 正 男 20

21 21

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