HIV感染患者透析医療ガイドライン

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1 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 日 本 透 析 医 会 日 本 透 析 医 学 会 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 策 定 グループ

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3 iii はじめに 平 成 21 年, 都 内 で 血 液 透 析 に 導 入 された HIV 患 者 から, 厚 労 省 にある 相 談 があった. 田 舎 に 帰 って 透 析 を 継 続 したいが, 地 元 で 受 け 入 れてくれる 透 析 施 設 が 見 つからない.どうにかならないか との 内 容 だった.これに 対 して 厚 労 省 疾 病 対 策 課 HIV/AIDS 担 当 の 喜 多 洋 輔 医 師 は, 日 本 透 析 医 会 の 山 﨑 親 雄 会 長 と 日 本 透 析 医 学 会 の 秋 澤 忠 男 理 事 長 に 相 談 を 持 ちかけた. どこか 紹 介 できないか, また 同 様 の 問 題 が 持 ち 上 がらないような 対 策 を 取 ってほしい との 内 容 だった.これに 対 して, 医 会 医 学 会 としては 個 別 に 紹 介 する ことはできないので,HIV 患 者 の 透 析 について 注 意 点 をまとめ, 透 析 施 設 が HIV 患 者 を 受 け 入 れるにあたって 参 考 となるようなガ イドラインを 作 成 するとの 対 策 をとることを 厚 労 省 に 約 束 した. このような 経 緯 で, 医 会 医 学 会 は, 日 本 腎 不 全 看 護 学 会 日 本 臨 床 工 学 技 士 会 にも 協 力 を 依 頼 し,またこの 領 域 に 経 験 の 深 い 専 門 家 にも 参 加 を 依 頼 して 日 本 透 析 医 会 日 本 透 析 医 学 会 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 策 定 グループが 結 成 された.この 会 には, 厚 労 省 からの 参 加 もお 願 いし, 勉 強 会 を 1 回,ガイドライン 策 定 会 議 を 5 回 開 催 し, HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン を 策 定 した. このガイドラインは, 一 般 的 な 感 染 予 防 策 は 透 析 医 療 における 標 準 的 な 透 析 操 作 と 院 内 感 染 予 防 に 関 するマニュアル( 三 訂 版 ) 厚 労 省 ウエブサイト に 詳 しいのでこれに 任 せ,HIV 感 染 患 者 の 透 析 操 作 と 患 者 指 導, スタッフの 針 刺 事 故 対 策 に 焦 点 をあてて,HIV 患 者 を 受 け 入 れる

4 iv 透 析 施 設 の 準 備 をどうするかについて 解 説 することを 目 的 に 小 冊 子 にまとめたものである. 透 析 に 携 わる 医 師 やスタッフが 1 2 時 間 読 めば 簡 単 に 理 解 できるコンパクトなガイドラインを 目 指 し,その 構 成 は HIV 感 染 の 現 状 と 基 本 的 な 考 え 方 基 本 的 予 防 策 ス タッフの 針 刺 事 故 時 の 対 応 策 の 3 部 構 成 とし, 最 後 に 今 後 整 備 す べき 問 題 点 をまとめた. この 小 冊 子 が, 透 析 従 事 者 の HIV に 関 する 理 解 を 深 め,いわれ なき 誤 解 を 払 拭 することで, 透 析 施 設 における HIV 患 者 の 受 け 入 れがスムースにおこなわれ, 全 国 どこでも HIV 患 者 の 透 析 医 療 が 確 保 できる 状 況 が 来 ることを 祈 っている. 日 本 透 析 医 会 日 本 透 析 医 学 会 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 策 定 グループ 委 員 長 秋 葉 隆 ( 東 京 女 子 医 科 大 学 血 液 浄 化 療 法 科 )

5 v HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 策 定 グループ 名 簿 名 前 所 属 委 員 長 秋 葉 隆 東 京 女 子 医 科 大 学 副 委 員 長 杉 崎 弘 章 医 療 法 人 社 団 心 施 会 委 員 隈 博 政 くま 腎 クリニック 篠 田 俊 雄 萩 原 千 鶴 子 大 濱 和 也 松 金 隆 夫 安 藤 稔 安 藤 亮 一 日 ノ 下 文 彦 照 屋 勝 治 水 上 由 美 子 河 北 総 合 病 院 横 須 賀 クリニック 埼 玉 医 科 大 学 病 院 東 葛 クリニック 病 院 都 立 駒 込 病 院 武 蔵 野 赤 十 字 病 院 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 自 治 医 科 大 学 附 属 さいたま 医 療 センター 会 議 日 時 HIV と 透 析 勉 強 会 平 成 21 年 7 月 31 日 国 立 国 際 医 療 センター 戸 山 病 院 生 活 習 慣 病 教 室 第 1 回 会 議 平 成 21 年 12 月 1 日 17 時 19 時 ホテルマイステイズ 御 茶 ノ 水 会 議 室 第 2 回 会 議 平 成 22 年 1 月 26 日 17 時 19 時 ホテルマイステイズ 御 茶 ノ 水 会 議 室 第 3 回 会 議 平 成 22 年 3 月 23 日 17 時 19 時 ホテルマイステイズ 御 茶 ノ 水 会 議 室 第 4 回 会 議 平 成 22 年 5 月 11 日 17 時 19 時 ホテルマイステイズ 御 茶 ノ 水 会 議 室 第 5 回 会 議 平 成 22 年 7 月 20 日 17 時 19 時 ホテルマイステイズ 御 茶 ノ 水 会 議 室

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7 vii 目 次 はじめに iii 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 1.HIV 感 染 症 の 現 状 1 1) HIV 患 者 数 は 加 速 的 に 増 加 している 1 2) HIV 患 者 の 予 後 は 1997 年 以 降, 著 明 に 改 善 している 2 3) HIV 治 療 の 現 状 3 2.HIV 患 者 の 血 液 透 析 治 療 6 1) HIV 感 染 と 血 液 透 析 6 2) HIV 患 者 のケアに 必 要 な 考 え 方 7 第 2 章 基 本 的 予 防 策 1. 感 染 防 御 の 基 本 11 1) HIV 陽 性 患 者 の 的 確 な 評 価 11 2) 起 こりうる 問 題 や 事 態 への 予 測 11 3) 感 染 防 御 マニュアルの 作 成 12 4) 透 析 環 境 の 整 備 12 5) CAPD における 注 意 洗 浄 消 毒 と 廃 棄 物 14 1) 器 材 の 洗 浄 について 14 2) 器 材 の 消 毒 について 15 3) 廃 棄 物 について 血 液 媒 介 ウイルス 感 染 防 止 の 盲 点 と 対 策 16 1) 手 指 や 手 袋 による 2 次 血 液 汚 染 の 防 止 16 2) 2 次 血 液 汚 染 の 防 止 策 17 4.HIV 陽 性 患 者 の 透 析 を 取 り 巻 く 環 境 整 備 と 心 理 的 な 問 題 18 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 1.HIV 汚 染 事 故 フローチャート 21 1) 感 染 症 専 門 医 が 常 勤 している 医 療 機 関 21 2) 一 般 医 療 機 関 など 21 2.HIV 汚 染 事 故 における 抗 レトロウイルス 薬 の 予 防 的 服 用 ( 暴 露 後 予 防 内 服 post-exposure prophylaxis : PEP) 32

8 viii 第 4 章 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドラインをまとめるにあたって 今 後 の 課 題 と 方 向 性 1.HIV 診 療 と 透 析 医 療 の 関 わり 東 京 都 以 外 のエイズ 診 療 拠 点 病 院 の 現 況 予 防 薬 投 与 に 関 する 労 災 適 応 について 34 4.HIV 検 査 の 保 険 適 応 について 針 刺 事 故 時 の 予 防 薬 準 備 の 費 用 負 担 の 件 最 後 に 36 付 録 38 平 成 21 年 エイズ 対 策 研 究 事 業 医 療 体 制 の 整 備 に 関 する 研 究 ( 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 山 本 政 弘 先 生 )による 全 国 のエイズ 診 療 ブロッ ク 拠 点 病 院 中 核 拠 点 病 院 の 院 内 院 外 の 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など) 対 応 状 況 アンケート 調 査 結 果

9 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 1 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 1.HIV 感 染 症 の 現 状 1) HIV 患 者 数 は 加 速 的 に 増 加 している 表 1 に 2008 年 末 現 在 の HIV 患 者 数 (HIV 感 染 者 と AIDS 患 者 報 告 数 の 合 計 )を 示 した 1). 性 的 接 触 による 感 染 拡 大 が 見 られており, 国 内 の 患 者 数 累 計 は 人 に 達 している. 図 1 は HIV 患 者 の 累 計 数 の 年 次 推 移 であるが, 右 肩 上 がりの 曲 線 を 描 きながら 急 速 に 患 者 数 が 増 加 しており,この 事 実 を 緊 迫 感 をもってとらえる 必 要 があ ると 考 えられる. 感 染 者 の 報 告 は 首 都 圏 のみでなく, 地 方 への 拡 大 も 見 られており, 今 後 国 内 の 患 者 数 増 加 に 伴 い, 各 医 療 機 関 におい て HIV 患 者 を 診 療 する 機 会 ( 確 率 )は 加 速 的 に 増 加 することが 予 想 される.HIV は 血 液 媒 介 感 染 症 であり, 通 常 の 接 触 においては ヒト ヒト 感 染 が 起 こらない, 制 御 の 容 易 な 感 染 症 であるが, 感 染 者 の 血 液 および 体 液 にウイルスが 含 まれるため, 特 に 針 などの 鋭 利 物 を 用 いた 医 療 行 為 では 注 意 が 必 要 である. 報 告 患 者 数 の 3 割 は 表 1 HIV/AIDS 患 者 の 報 告 状 況 (~ 2008 年 12 月 31 日 ) 感 染 経 路 男 女 合 計 ( 構 成 比 ) 異 性 間 性 的 接 触 (32.2%) 同 性 間 性 的 接 触 (39.8%) 静 注 薬 物 ( 0.5%) 母 児 感 染 ( 0.3%) その 他 ( 2.3%) 不 明 (16.3%) 凝 固 因 子 製 剤 ( 8.5%) 合 計

10 2 図 1 日 本 における HIV/AIDS 報 告 数 の 累 計 ( 凝 固 因 子 製 剤 による 感 染 を 除 く) AIDS 発 症 後 に 感 染 が 判 明 しているのが 現 状 であり, 診 断 の 遅 れも 目 立 つ.これは,HIV に 感 染 しているがまだ 診 断 されていない 隠 れた 感 染 者 が, 報 告 患 者 数 の 数 倍 は 存 在 しているであろう 可 能 性 を 示 している. 2) HIV 患 者 の 予 後 は 1997 年 以 降, 著 明 に 改 善 している HIV 感 染 症 は 1996 年 以 前 には 有 効 な 治 療 法 がなく,AIDS を 発 症 すれば 平 均 1-2 年 のうちに 死 亡 する 極 めて 予 後 不 良 の 疾 患 であっ た.しかし 1996 年 から HAART(ハート,highly active anti-retroviral therapy)と 呼 ばれる 多 剤 併 用 療 法 が 行 われるようになり, 我 が 国 を 含 め 多 くの 国 で 死 亡 者 数 の 激 減 が 報 告 され, 患 者 の 予 後 の 劇 的 な 改 善 が 見 られている.これによりそれまで 致 死 性 の 疾 患 であ った HIV 感 染 症 は, 現 在 では 慢 性 疾 患 であるとまで 言 われるよう になった.ただし 現 在 のレベルの HAART では, 体 内 から HIV を 完 全 に 除 去 することはできないと 考 えられており, 一 旦 内 服 治 療 を 開 始 した 場 合 には, 原 則 として 年 余 にわたり 内 服 を 継 続 する 必 要 が

11 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 3 ある. デンマークにおける 検 討 によると 25 歳 時 点 での HIV 患 者 の 平 均 余 命 は,HAART が 行 われていなかった 年 は 7.6 年 であ ったが HAART の 導 入 以 後 に 劇 的 な 改 善 が 見 られており, 年 には 22.5 年, 年 には 32.5 年 となっており,C 型 肝 炎 を 合 併 している 16% の 症 例 を 除 けば, 平 均 余 命 は 38.9 年 とな っている 2).HIV 非 感 染 者 の 25 歳 時 点 の 平 均 余 命 は 51.1 歳 であり まだ 12 年 程 度 の 開 きがあるが, 治 療 薬 剤 の 副 作 用 の 改 善 と 早 期 診 断, 早 期 治 療 導 入 の 徹 底 により, 今 後 さらに 改 善 が 見 られると 予 想 されている. 3) HIV 治 療 の 現 状 HIV 患 者 は 免 疫 能 (CD4 数 )がある 程 度 低 下 するまで 日 和 見 疾 患 の 発 症 リスクはほとんどないこと,また 抗 HIV 薬 の 多 くが 何 らか の 副 作 用 を 来 しうることから,HIV 感 染 者 のすべてが HAART の 適 応 となるわけではない. 現 時 点 では 多 くの 専 門 家 が CD4 数 が 350/nl 未 満 になってからの 治 療 開 始 を 推 奨 している. 治 療 は 基 本 的 に 3 種 類 以 上 の 薬 剤 を 組 合 わせたレジメンで 行 われる.2010 年 3 月 時 点 で 使 用 可 能 な 抗 HIV 薬 は 21 種 類 もあるが( 表 2), 服 薬 錠 数 や 飲 みやすさ, 副 作 用 プロフィール,これまでの 治 療 成 績 などを 考 慮 すると, 実 際 に 可 能 な 組 合 せはそれほど 多 いものではない. 治 療 法 については, 世 界 的 には 米 国 DHHS ガイドラインが 参 考 にさ れることが 多 いが, 頻 回 に 更 新 されるため, 治 療 に 当 たっては 常 に 最 新 の 情 報 を 確 認 することが 必 要 である 3).HIV の 診 療 に 関 連 した 日 本 独 自 のガイドラインも 作 成 されており,インターネット 上 で 無 料 で 閲 覧 が 可 能 である 4).

12 4 表 2 使 用 可 能 な HIV 治 療 薬 (2010 年 3 月 現 在 ) 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 剤 (NRTI) 一 般 名 略 号 商 品 名 1 日 内 服 量 透 析 時 テノフォビル TDF ビリアード (300 mg 錠 ) 300 mg 1 回 300 mg 週 1( 透 析 後 ) エムトリシタ ビン FTC エムトリバ (200 mg 錠 ) 200 mg 1 回 200 mg 96 時 間 毎 ( 透 析 日 は 透 析 後 投 与 ) アバカビル ABC ザイアジ(300 mg 錠 ) ラミブジン 3TC エピビル(150, 300 mg 錠 ) 600 mg 1 回 or 300 mg 2 回 300 mg 1 回 or 150 mg 2 回 通 常 量 mg 1 回 (データに 乏 しい) ジドブジン AZT レトロビル( mg カプセル) mg 2 回 100 mg 3 回 サニルブジン d4t ゼリット( 1 5 m g, mg 2 回 mg 1 回 透 析 後 20 mg カプセ ル) ジダノシン ddi- EC ヴァイデックス EC(125, 200 mg カプセル) mg 1 回 推 奨 しない TDF/ ツルバダ 1 錠 1 回 推 奨 しない FTC (TVD) 合 剤 ABC/ 3TC AZT/ 3TC エプジコム 1 錠 1 回 推 奨 しない コンビビル 1 錠 2 回 推 奨 しない 非 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 剤 (NNRTI) 一 般 名 略 号 商 品 名 1 日 内 服 量 透 析 時 エファビレン ツ EFV ストックリン (200, 600 mg 錠 ) 600 mg 1 回 通 常 量 エトラビリン ETR インテレンス (100 mg 錠 ) ネビラピン NVP ビラミューン (200 mg 錠 ) 200 mg 2 回 通 常 量 200 mg 2 回 通 常 量

13 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 5 デラビルジン DLV レスクリプター (200 mg 錠 ) 400 mg 3 回 通 常 量 プロテアーゼ 阻 害 剤 (PI) 一 般 名 略 号 商 品 名 1 日 内 服 量 透 析 時 ダルナビル DRV プリジスタ (300, 400 mg 錠 ) (DRV800 mg+zrtv 100 mg) 1 回 or (DRV600 mg+rtv 100 mg) 2 回 通 常 量 ロピナビル LPV/r カレトラ 400 mg 2 回 通 常 量 ( 透 析 患 者 は 血 (200 mg 錠, 中 濃 度 低 い) 80 mg/ml 液 ) アタザナビル ATV レイアタッツ (150 mg, 200 (ATV300 mg+rtv 100mg) 1 回 mg カプセル) 通 常 量 ( 透 析 患 者 は 血 中 濃 度 低 い) ホスアンプレ ナビル FPV レクシヴァ (700 mg 錠 ) FPV1400 mg 2 回 or(fpv700 mg+rtv 100 mg) 2 回 or(fpv1400 mg+rtv mg) 1 回 通 常 量 ネルフィナビ ル NFV ビラセプト (250 mg 錠 ) 1250 mg 2 回 or 750 mg 3 回 通 常 量 インジナビル IDV クリキシバン (200 mg カプ セル) 800 mg 3 回 通 常 量 サキナビル SQV- HGC インビラーゼ (SQV1000 mg+rtv (200 mgカプセ 100 mg) 2 回 ル, 500 mg 錠 ) 通 常 量 リトナビル RTV ノービア( mg 2 回 通 常 量 mg カプセル, 80 mg/ml 液 ) インテグラーゼ 阻 害 剤 (II) 一 般 名 略 号 商 品 名 1 日 内 服 量 透 析 時 ラルテグラビ ル RAL アイセントレス (400 mg 錠 ) 400 mg 2 回 通 常 量

14 6 侵 入 阻 害 剤 (EI) 一 般 名 略 号 商 品 名 1 日 内 服 量 透 析 時 マラビロク MVC シーエルセント リ(150 mg 錠 ) 300 mg 2 回 通 常 量 2.HIV 患 者 の 血 液 透 析 治 療 1) HIV 感 染 と 血 液 透 析 HIV 患 者 の 3 分 の 1 近 くで 病 的 な 蛋 白 尿 を 認 めるという 報 告 も あり,HIV 患 者 では 腎 炎 や 急 性 腎 不 全 による 腎 障 害 を 合 併 しやす いと 考 えられる. 抗 HIV 薬 や, 合 併 する 日 和 見 疾 患 の 治 療 や 予 防 に 用 いられる 薬 剤 の 中 には, 副 作 用 として 腎 障 害 を 来 すものも 少 な くなく,HAART による 治 療 が 確 立 した 現 在 でも,HIV 患 者 の 腎 疾 患 には 十 分 に 注 意 を 払 う 必 要 がある. HAART が 行 われる 以 前 ( 1996 年 )は,エイズを 発 症 すると 1-2 年 で 死 に 至 る 病 気 であったため 維 持 的 な 血 液 浄 化 療 法 への 導 入 が 躊 躇 されることもあったが, 現 在 は 上 述 のように 生 命 予 後 の 著 明 な 改 善 が 見 られており, 今 後 は 患 者 の 高 齢 化 に 伴 って, 糖 尿 病, 高 血 圧 などを 原 因 とする 慢 性 腎 臓 病 の 増 加 も 考 えられ, 今 後, 透 析 導 入 例 が 増 加 するであろうと 予 想 される. HIV 汚 染 血 による 曝 露 事 故 は, 針 刺 しの 場 合 でも 感 染 リスクは 低 く(<0.3%),また 暴 露 後 予 防 により 感 染 をほぼ 確 実 に 阻 止 でき ることから,B 型 C 型 肝 炎 ウイルスと 比 較 しても 決 して 危 険 であ るとは 言 えない.しかしながら HIV 感 染 に 対 する 医 療 従 事 者 の 理 解 が 不 十 分 である 事 を 原 因 として, 一 部 で 患 者 の 受 入 を 躊 躇 する 施 設 が 存 在 しているのが 現 状 である.HIV 患 者 への 対 応 の 不 安 を 解 消 し, 職 員 の 理 解 を 得 るためには, 医 療 従 事 者 が 感 染 リスクに 関 す

15 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 7 る 正 しい 知 識 を 持 つことが 必 要 である. 2) HIV 患 者 のケアに 必 要 な 考 え 方 先 述 のように HAART により,HIV 感 染 症 は 死 の 病 から コ ントロール 可 能 な 慢 性 疾 患 と 位 置 づけられるようになった. 内 服 を 続 けながら 通 常 の 社 会 生 活 を 営 む 事 も 可 能 となっている.しかし 一 方 で, 完 治 することのない 慢 性 疾 患 として 治 療 は 長 期 に 及 び, 副 作 用 や 薬 剤 耐 性 HIV の 出 現 などの 課 題 は 依 然 として 残 されている. 長 期 に 治 療 を 継 続 していくためには, 患 者 の 主 体 的 なセルフケア, 特 に 確 実 な 服 薬 のための 患 者 自 身 の 強 い 意 志 と 努 力 を 必 要 としてい る. HIV 感 染 症 は, 感 染 による 身 体 や 身 体 機 能 の 影 響 にとどまらず, 心 理 状 態 や 社 会 生 活 にも 大 きな 影 響 を 及 ぼす. 患 者 は 完 治 すること のない 疾 患 そのものに 対 する 不 安 や 不 確 実 性 に 加 え, 未 だに 根 強 い 社 会 の 偏 見 や 差 別 にさらされることになり, 社 会 生 活 からの 孤 立 や 心 理 的 傷 害 を 負 うことになる. 根 治 薬 のない 現 在,たとえ 通 常 の 社 会 生 活 が 送 れたとしてもウイルスが 体 内 から 消 えることは 無 く, 感 染 者 というスティグマは 生 涯 続 くことになる.このような 存 在 その ものさえ 危 うくさせるような 生 きづらさから, 周 囲 や 家 族 にも 感 染 の 事 実 を 隠 し, 孤 独 に 治 療 に 耐 えている 感 染 者 も 少 なくない.また 心 理 的 な 傷 つきや 自 尊 感 情 の 低 下, 社 会 からの 孤 立 は 患 者 の 療 養 態 度 やセルフケアにも 影 響 を 与 え, 治 療 や 服 薬 の 継 続 を 困 難 にするこ とにもつながる.HIV 感 染 症 は, 患 者 の 身 体, 心 理, 社 会 的 さら には 個 人 のアイデンティティのどの 局 面 にも 危 機 的 な 影 響 を 与 えて いる. HIV 感 染 症 を 慢 性 疾 患 と 捉 えた 場 合, 透 析 スタッフは 透 析 患 者

16 8 表 3 HIV 陽 性 透 析 患 者 のケアに 必 要 な 考 え 方 1.HIV 感 染 症 に 関 する 基 礎 的 知 識 を 持 つ 基 本 的 な 病 態 経 過 治 療 の 理 解 ヒトの 免 疫 システム,HIV/AIDS,CD4 陽 性 リンパ 球, 治 療 の 概 要, 治 療 費 など 正 しい 知 識 に 基 づいた 感 染 防 御 感 染 経 路 と 2 次 感 染 予 防, 日 常 生 活 の 注 意 事 項 ( 性 生 活 上 の 注 意 点, 易 感 染 状 態 に 対 する 注 意 点, 出 血 時 の 対 応 など) 2.HIV 患 者 を 取 り 巻 く 環 境 を 理 解 する HIV 感 染 症 は 身 体 面 のみならず, 心 理 社 会 面 にも 危 機 的 影 響 を 及 ぼす. 特 に 社 会 に 存 在 する HIV 感 染 症 に 対 する 誤 解 や 偏 見 差 別 は 患 者 の 療 養 生 活 にダメージを 与 えることを 理 解 する. 患 者 が 求 めるケアニーズやサポートは 多 面 的 であるため, 必 要 に 応 じて HIV 診 療 機 関 の 専 門 家 チームと 協 力, 連 携 を 図 る. 感 染 対 策 を 含 む 透 析 施 設 における 対 応, 看 護 ケアは 患 者 のニーズに 配 慮 し, 了 解 を 得 た 上 で 実 施 する. 3.プライバシーの 保 護 と 偏 見 や 差 別 を 感 じさせない 対 応 を 心 がける 患 者 に, 差 別 感, 不 信 感, 不 安 感 を 抱 かせないような, 態 度, 対 応 を 心 が ける. カルテや 透 析 記 録, 検 査 伝 票 など 患 者 名 や 病 名 が 明 示 された 物 品 の 取 り 扱 いに 注 意 する. 面 談 に 際 しては, 他 者 に 会 話 が 聞 かれないプライバシーの 確 保 ができる 場 所 で 行 う. 患 者 から 知 りえた 情 報 に 関 してチーム 内 での 共 有 が 必 要 と 判 断 された 場 合, 患 者 に 了 解 を 得 た 上 で 共 有 するなどの 配 慮 を 行 う. 病 名 について 誰 に,どのように 話 してあるか 患 者 本 人 に 確 認 し, 本 人 の 了 解 なしで 他 者 に 病 名 などを 伝 えないように 注 意 する. 病 院 外 はもちろん 院 内 でも 不 必 要 に 個 人 情 報 を 話 題 にしない. の 抱 える 困 難 さと 多 くの 共 通 点 があることに 気 がつく. 慢 性 病 看 護 に 携 わってきた 透 析 スタッフであれば HIV 感 染 症 と 慢 性 腎 不 全 と いう 二 重 の 慢 性 病 と 共 に 生 きる HIV 感 染 者 の 苦 痛 は 容 易 に 理 解 で きる.HIV 感 染 症 に 対 する 基 礎 知 識,HIV 患 者 の 置 かれている 状 況 を 正 しく 理 解 し, 感 染 者 スタッフ 両 者 にとって 安 全 な 治 療, 信 頼 し 安 心 できる 関 係 環 境 を 構 築 していくことが 必 要 である( 表 3). 対 応 の 基 本 は,HIV 感 染 を 開 示 することへの 不 安 や 偏 見, 差 別 へ

17 第 1 章 HIV 感 染 の 現 状 と 血 液 透 析 における 基 本 的 考 え 方 9 の 恐 怖 を 抱 える 患 者 に 対 し,プライバシーの 保 護 や 配 慮 にはより 細 心 の 注 意 を 払 うこと, 偏 見 や 差 別 を 感 じさせない 対 応 を 心 がけるこ とであろう. 参 考 文 献 1) 平 成 20(2008) 年 エイズ 発 生 動 向 年 報. survey/08nenpo/nenpo_menu.htm 2) Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark Ann Intern Med 146 : 87-95, ) AIDS Info. 4) APINET エイズ 予 防 情 報 ネット.

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19 第 2 章 基 本 的 予 防 策 11 第 2 章 基 本 的 予 防 策 1. 感 染 防 御 の 基 本 1) HIV 陽 性 患 者 の 的 確 な 評 価 HIV 陽 性 透 析 患 者 と 言 っても,AIDS を 発 症 せず 元 気 に 通 院 して いる 患 者 から 敗 血 症, 多 臓 器 不 全 に 陥 り 入 院 を 要 する 重 症 者 までさ まざまである.したがって,HIV 陽 性 者 に 透 析 を 実 施 する 場 合, まず HIV 感 染 の 状 況 をしっかり 把 握 しておく 必 要 がある.ウイル スのコピー 量 や AIDS 発 症 の 有 無 ( 既 往 ),HIV 感 染 に 伴 う 過 去 の 合 併 症 や 現 在 の 治 療 薬 など 的 確 に 把 握 しておく. 無 論,HIV の 専 門 家 に 定 期 的 な 評 価 をしてもらい 普 段 からきちんと 情 報 交 換 をして おく 必 要 がある 1). HIV 陽 性 者 は 煩 雑 な 服 薬 や 精 神 的 ストレスから 情 緒 不 安 定 にな ることも 多 く, 生 活 パターンや 連 絡 先, 性 格, 職 業 などをきちんと 把 握 しておくことも 看 護 上 重 要 である.プライバシー 保 護 にも 十 分 気 をつける. 2) 起 こりうる 問 題 や 事 態 への 予 測 HIV 感 染 に 対 する 知 識 の 修 得 や 基 本 的 予 防 策 の 実 行 は 常 に 必 要 だが,シャント 穿 刺 も 容 易 で 透 析 中 のトラブルが 少 ない HIV 陽 性 患 者 なら,HBV,HCV 陽 性 者 を 扱 う 時 とほぼ 同 等 に 対 応 できるこ とを 認 識 すべきである. 過 剰 に 防 御 すれば 患 者 に 無 用 な 心 理 的 負 担 をかけることもあり, 状 況 に 応 じた 対 応 が 最 も 重 要 である.

20 12 3) 感 染 防 御 マニュアルの 作 成 医 療 施 設 によって 環 境 が 異 なるので, 基 本 的 予 防 策 も 多 少 変 わっ てくる. 表 1 に 示 したような 感 染 防 御 マニュアルを 各 施 設 で 作 成 し ておく 2). 患 者 の 血 液 体 液 とどの 程 度 接 触 があるかを 予 測 したう えで,マニュアルに 従 った 医 療 処 置 看 護 ケアを 実 施 する. 平 穏 な 維 持 透 析 患 者 では, 穿 刺 から 止 血 終 了 まで III のレベル, 血 液 体 液 が 付 着 した 物 品 の 片 付 けは II のレベルといった 具 合 である.ベ ッドメイキングやベッドの 移 動 など HIV 患 者 に 直 接 触 れない 時 に はレベル I を 適 用 すればよい.HIV 以 外 の 患 者 を 扱 う 時 もそうだが, 必 要 な 時 にすぐディスポの 手 袋 を 取 り 出 せるようにしておいたり, 医 療 者 自 身 の 体 調 が 悪 いような 場 合 に, 周 りのスタッフの 支 援 を 依 頼 してリスクを 回 避 したり,いわゆる fail-safe のルールに 則 って 作 業 をすることが 重 要 である. 4) 透 析 環 境 の 整 備 必 要 に 応 じて 透 析 ベッドを 固 定 する.また, 施 設 によっては 使 用 する 血 圧 計 やマンシェット,バインダー, 筆 記 具 を 専 用 にしている ところもある. HCV,HBV 感 染 患 者 と 同 様 に, 穿 刺 時 には 必 ず 2 名 で 作 業 をお こない,マスク, 手 袋 はもちろんのこと,ディスポのガウンあるい はエプロン,フェースシールドマスク,ゴーグルあるいはメガネを 着 用 する.また, 抜 針 後 の 止 血 は 確 実 に 行 い, 手 袋 は 患 者 ごとに 常 に 新 しいものに 交 換 する. 接 続 部 はロック 式 の 血 液 回 路 を 使 用 し, なるべく 採 血 輸 液 輸 血 時 に 金 属 針 を 用 いない.したがって, 開 始 時 採 血 は 穿 刺 と 同 時 に 施 行 し, 透 析 中 の 採 血 や 注 射 などは 輸 液 ラ インを 利 用 する.

21 第 2 章 基 本 的 予 防 策 13 表 1 防 御 レベルに 応 じた 感 染 看 護 防 御 マニュアル 血 液, 体 液 に 接 触 する 可 能 性 のある 処 置 を 行 う 時 は 感 染 防 御 レベルに 準 じて 防 御 する. 患 者 の 状 態, 症 状 によりレベルをかえることもある. 印 のあるものについては, 欄 外 を 参 照. レベル 基 準 防 御 方 法 医 療 処 置 例 看 護 ケア I 血 液, 体 液 に 触 れ ない 医 療 処 置, 看 護 ケ ア 必 要 なし 日 常 診 療 点 眼 吸 入 環 境 整 備, 検 温 清 拭 洗 髪 足 浴 手 浴 II 血 液, 体 液 に 手 が 汚 染 される 可 能 性 が 高 い 医 療 処 置 や 看 護 ケア 手 袋 血 糖 測 定 静 脈 注 射 時 のヘパロッ ク 抜 針 鼻 口 腔 内 出 血 時 のケア スキンケア( 皮 膚 症 状 ある 場 合 ) III 血 液 体 液 が 飛 散 し, 口 腔 眼 鼻 腔 内 に 入 る 可 能 性 のある 医 療 処 置 看 護 ケア 手 袋 マスク 口 腔 気 道 内 吸 引 M チューブ 挿 入 抜 去 胃 洗 浄 浣 腸 バルンカテー テル 挿 入 抜 去 膀 胱 洗 浄 穿 刺 生 検 創 部 の 包 交 IVH 挿 入 ( 介 助 ) 処 置 後 の 後 片 付 け 口 腔 ケア 嘔 吐 時 のケア 排 泄 物 の 取 り 扱 い 陰 部 洗 浄 摘 便 肛 門 ケ ア 下 血 時 のケア IV 広 範 囲 に 血 液 体 液 が 飛 散 しかつ 口 眼 鼻 に 入 る 可 能 性 のある 医 療 処 置 看 護 ケア 手 袋 マ スクガウ ン ゴー グル 創 傷 部 の 包 交 ( 実 施 ) 内 視 鏡 生 検 を 必 要 とする 内 視 鏡 ( 介 助 ) 透 析 針 穿 刺 抜 針 措 置 死 後 の 処 置 吐 血 喀 血 時 のケ ア V レベル IV で,かつ 床 などにも 大 量 汚 染 する 可 能 性 のあ る 医 療 処 置 看 護 ケア 手 袋 マ スクガウ ン ゴー グル 靴 カ バー キ ャップ :ベナンバックス 吸 入 時 は,マスクを 着 用 する. : 患 者 に 皮 膚 症 状 のある 場 合 ケアする 側 に 創 傷 がある 場 合 はレベル II とする. : 口 腔 気 管 内 吸 引 時, 飛 散 する 恐 れのある 場 合 はフェースシールド 付 マスクを 使 用 する. : 大 量 出 血 の 後 片 付 けは,レベルⅤとする. : 必 要 に 応 じて 手 袋 を 重 ねる.

22 14 HIV 感 染 看 護 を 行 う 上 で 普 段 から 気 をつけるべき 注 意 点 手 袋 はフィットするものを 選 択 する. 血 液 の 付 着 した 衣 類 やリネンは 速 やかに 交 換 する.( 消 毒 方 法 は 別 記 参 照 ) 血 液 の 付 いた 針 などはすぐに 廃 棄 できるように 考 慮 する( 針 刺 し 事 故 防 止 マニュ アル 参 照 ) 床 などに 体 液, 血 液 が 飛 散 する 可 能 性 の 高 い 場 合 は ディスポシーツを 敷 くなど 環 境 汚 染 を 最 小 限 にする. 可 能 であれば, 手 袋 やアルコールガーゼは 各 部 屋 に 置 いておく. 手 袋,マスク,ガウンは 防 御 レベルに 応 じたものを 選 択 する. ナースシューズは 足 を 覆 う 靴 タイプのものが 望 ましい. 新 人 教 育 の 段 階 から 常 に 感 染 防 御 を 意 識 して 処 置 ができるよう, 繰 り 返 し 指 導 し ていく. [ 独 立 行 政 法 人 国 立 国 際 医 療 研 究 センター AIDS clinical Center ホームページより 改 変 引 用 ] 5) CAPD における 注 意 CAPD 排 液 中 には HIV ウイルスが 存 在 するので, 取 り 扱 う 際 に は, 手 袋,ガウン(エプロン),フェースシールドマスクあるいは ゴーグル(メガネ)を 使 用 する. 2. 洗 浄 消 毒 と 廃 棄 物 1) 器 材 の 洗 浄 について 確 実 な 消 毒 効 果 を 得 るために, 消 毒 前 の 洗 浄 が 重 要 である. 有 機 物 が 付 着 したまま 消 毒 薬 に 浸 漬 すると, 次 亜 塩 素 酸 ナトリウムなど 有 機 物 に 影 響 を 受 けやすい 消 毒 薬 は 殺 菌 効 果 が 著 しく 低 下 する 3). また, 熱 や 消 毒 剤 による 化 学 反 応 が 有 機 物 を 凝 固 させてしまい,そ の 後 洗 浄 を 行 なっても 十 分 に 除 去 されない 場 合 があるためである. 洗 浄 工 程 では, 病 原 体 が 付 着 している 器 材 を 取 り 扱 うため, 厳 重 な 防 御 を 行 い, 一 か 所 で 器 材 を 取 り 扱 う. 利 用 可 能 なら 洗 浄 と 熱 水 消 毒 ができるウォッシャーディスインフェクターの 使 用 が 推 奨 される.

23 第 2 章 基 本 的 予 防 策 15 2) 器 材 の 消 毒 について HIV はエンベローブを 持 つウイルスであり, 消 毒 薬 や 熱 に 対 す る 抵 抗 性 が 低 く, 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム,グルタラール,フタラー ル, 過 酢 酸, 消 毒 用 エタノール,70% イソプロパノール,ポビド ンヨードで 消 毒 が 可 能 である 4, 5) ( 表 2).そのため,HIV 汚 染 があ っても 特 別 な 消 毒 薬 は 必 要 ない. 尚, 低 水 準 消 毒 薬 は 効 果 がみとめ られたという 報 告 もあるが, 現 在 の 治 療 薬 では HIV を 根 治 できな いため 推 奨 されていない.また,2008 年 に 米 国 疾 病 予 防 管 理 センタ ー(CDC)から 公 開 された 医 療 施 設 における 消 毒 と 滅 菌 のための ガイドライン , (http 7) : // 血 液 感 染 性 病 原 体 表 2 血 液 等 で 汚 染 された 物 品 の 消 毒 器 材 ウォッシャーディスインフェクターを 使 用 した, 洗 浄 + 熱 水 消 毒 を 第 一 選 択 とする. 非 耐 熱 性 の 器 材 は, 洗 浄 後,0.1% 次 亜 塩 素 酸 ナトリウムで 30 分 以 上 浸 漬 消 毒 する. 浸 漬 や 次 亜 塩 素 酸 ナトリウムが 使 用 できない 器 材 は, 血 液 を 拭 き 取 っ た 後, 消 毒 用 エタノールまたは 70% イソプロパノールを 含 有 した 布 等 で 清 拭 消 毒 する. 尿 便 器 ベットパンウォッシャーを 使 用 した, 洗 浄 + 熱 水 消 毒 を 第 一 選 択 とす る. ベットパンウォッシャーがない 場 合 や 非 耐 熱 性 の 尿 便 器 は, 内 容 物 を 処 理 洗 浄 後,0.1% 次 亜 塩 素 酸 ナトリウムで 30 分 以 上 浸 漬 消 毒 する. リネン 水 溶 性 ランドリーバック 等 に 密 封 し, 熱 水 洗 浄 (80 10 分 )を 行 う. 非 耐 熱 性 の 素 材 の 場 合 には, 微 温 湯 で 洗 浄 した 後 にすすぎで w/v% 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム 溶 液 で 5 分 間 浸 漬 処 理 する,または, 0.1% 次 亜 塩 素 酸 ナトリウムに 30 分 1 時 間 浸 漬 してから 洗 濯 する. 尚, 外 部 委 託 を 行 っている 場 合 の 場 合, 病 院 内 で 消 毒 後 に 委 託 する. 環 境 表 面 ペーパータオル 等 で 血 液 等 を 拭 き 取 った 後,0.5% の 次 亜 塩 素 酸 ナト リウムで 清 拭 消 毒 する. 尚, 金 属 部 分 は 錆 防 止 のために, 消 毒 後 に 水 拭 きを 行 う.

24 16 (HBV,HCV,HIV)で 汚 染 された 患 者 ケア 器 具 の 扱 い 方 として, 患 者 ケア 器 材 は(このガイドラインで 勧 告 されているような) 標 準 的 な 滅 菌 と 消 毒 手 順 を 使 用 する.これらの 手 順 は 血 液 感 染 性 病 原 体 やプリオンを 除 く 新 興 病 原 体 に 感 染 した 患 者 の 血 液 や 体 液 で 汚 染 された 器 具 や 機 器 を 滅 菌 又 は 消 毒 するのに 十 分 である.プリオン 以 外 の 病 原 体 を 除 去 するために,これらの 洗 浄, 消 毒, 滅 菌 手 順 を 変 更 する 必 要 はない(カテゴリー IA) と 強 く 勧 告 している. 3) 廃 棄 物 について 通 常 の 患 者 と 同 様 に 処 理 する. 血 液 や 体 液 が 付 着 した 物 は 感 染 性 廃 棄 物, 針 やメスなどの 先 端 が 鋭 利 な 器 材 は 耐 貫 通 性 容 器 に 廃 棄 す る.これらの 感 染 性 廃 棄 物 は, 廃 棄 容 器 の 7 8 割 程 度 入 ったら 密 閉 し, 廃 棄 する. 一 杯 まで 入 れてしまうと, 廃 棄 時 に 血 液 に 触 たり, 鋭 利 器 材 が 廃 棄 容 器 の 口 からはみ 出 し, 針 刺 しの 原 因 となる 可 能 性 があるためである. 血 液 や 体 液 が 付 着 していない 廃 棄 物 は 一 般 廃 棄 物 として 処 理 する. 3. 血 液 媒 介 ウイルス 感 染 防 止 の 盲 点 と 対 策 1) 手 指 や 手 袋 による 2 次 血 液 汚 染 の 防 止 CDC のガイドラインには, 血 液 透 析 装 置 やその 部 品 が 血 液 媒 介 ウイルスの 患 者 間 感 染 の 媒 介 物 となり,とくに 装 置 の 外 装 表 面 が 汚 染 源 となりやすいため, 適 切 な 消 毒 を 要 することが 示 されている. しかし, 実 際 にはこの 対 策 が 徹 底 されているとは 言 い 難 い. 血 液 透 析 開 始 時 の 穿 刺 操 作 や 終 了 時 の 返 血 操 作 では, 患 者 への 処 置 と 装 置 操 作 が 交 錯 して 行 われるため, 穿 刺 者 や 介 助 者, 返 血 者 の 手 袋 が 血 液 で 汚 染 され,これにより 装 置 の 操 作 部 位 や 血 液 回 路 が 2 次 汚 染 す

25 第 2 章 基 本 的 予 防 策 17 る 危 険 性 が 高 い.スタッフが 2 次 汚 染 部 位 を 知 らずに 触 れた 手 で 患 者 の 処 置 を 行 うことにより, 別 の 患 者 に 感 染 を 伝 播 する 危 険 性 や, スタッフ 自 身 の 傷 から 感 染 する 危 険 性 がある. 実 際,C 型 ウイルス 肝 炎 が HCV 抗 体 陽 性 透 析 患 者 から, 血 液 汚 染 手 袋 または 酒 精 綿 を 介 して, 他 の 血 液 透 析 患 者 に 感 染 した 例 が 報 告 されている 8). 2) 2 次 血 液 汚 染 の 防 止 策 血 管 アクセス 肢 や 近 傍 の 血 液 回 路 など 清 潔 シーツ 内 の 領 域 は, 一 見 血 液 汚 染 がなくとも, 血 液 汚 染 部 位 とみなして 処 置 にあたる 必 要 がある. 穿 刺 者, 介 助 者, 返 血 者 は 使 い 捨 て 手 袋 を 装 着 し, 処 置 終 了 後 は 手 袋 を 廃 棄 する. i) 穿 刺 操 作 時 の 防 止 策 穿 刺 針 の 固 定 や 血 液 回 路 の 仮 固 定 は 穿 刺 者 が 行 い, 採 取 血 液 の スピッツへの 分 注 も 穿 刺 者 (または 第 三 者 )が 行 う. 介 助 者 は 間 接 的 介 助 と 装 置 の 操 作 に 専 従 し,すべての 装 置 操 作 が 終 了 した 後 に, 血 液 回 路 の 固 定 などの 直 接 介 助 を 行 う. ii) 返 血 操 作 時 の 防 止 策 返 血 操 作 は 1 名 で 行 う 場 合 が 多 いが, 生 理 食 塩 液 置 換 返 血 法 で は, 装 置 の 操 作 を 終 えた 後 に 血 液 回 路 の 操 作 と 抜 針 処 置 を 行 う ことが 可 能 である.これにより, 手 袋 からの 2 次 汚 染 が 防 止 可 能 である. 血 液 回 路 やシャント 肢 の 処 置 を 行 った 後 に, 装 置 の 操 作 を 行 う 場 合 には, 手 袋 で 触 れた 部 位 を 返 血 終 了 後 に 1% 次 亜 塩 素 酸 ナ トリウム 液 で 消 毒 する.

26 18 4. HIV 陽 性 患 者 の 透 析 を 取 り 巻 く 環 境 整 備 と 心 理 的 な 問 題 透 析 は 定 期 的 に 治 療 を 行 い 継 続 していくことから 多 くの 患 者 と 接 触 する 可 能 性 がある.HIV に 感 染 した 透 析 患 者 に 対 しては 正 しい 取 扱 いが 必 要 とされる. HIV の 正 しい 情 報 を 把 握 して 適 正 な 取 扱 いを 行 うために 医 療 従 事 者 は 冷 静 に 対 応 することが 求 められる. HIV は 非 常 に 感 染 力 が 弱 い 1, 9). 感 染 者 の 血 液, 精 液 や 腟 分 泌 液 が 感 染 源 となるため 感 染 経 路 は 非 常 に 限 られている. HIV の 三 大 感 染 経 路 は, 性 的 接 触 母 子 感 染 血 液 媒 介 である. 血 液 透 析 を 行 っている 患 者 に 対 してスタッフは 直 接 血 液 を 扱 うことから 適 切 な 取 り 扱 いと 消 毒 法 が 必 要 である 10). HIV 患 者 の 転 院 などにおいては 施 設 間 での 連 携 も 必 要 となる ために, 医 療 従 事 者 は HIV 陽 性 透 析 患 者 への 心 理 的 の 配 慮 を 行 わなければならない. 参 考 文 献 1) 透 析 医 療 における 感 染 症 予 防 治 療 マニュアル,pp , 日 本 メ ディカルセンター,2005 2) 独 立 行 政 法 人 国 立 国 際 医 療 研 究 センター AIDS Clinical Center ホーム ページ,2009 3) 改 訂 消 毒 と 滅 菌 のガイドライン,へるす 出 版,2005 4) 医 療 施 設 における 消 毒 と 滅 菌 のための CDC ガイドライン 2008,ヴァ ンメディカル,2009 5) CDC : Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008, 6) 感 染 制 御 のための 消 毒 の 基 礎 知 識,ヴァンメディカル,2009 7) 感 染 管 理 QUESTION BOX 1 洗 浄 消 毒 滅 菌 と 病 院 環 境 の 整 備, 中 山 書 店,2005 8) 中 川 勇 人, 三 瀬 直 文, 清 水 英 樹, 他, 維 持 血 液 透 析 中 に 顕 性 C 型 肝 炎

27 第 2 章 基 本 的 予 防 策 19 が 急 性 発 症 した 1 例 HCV-RNA の 塩 基 配 列 同 定 による 感 染 源 の 特 定, 透 析 会 誌 37 : , ) 透 析 療 法 のリスクマネージメント,pp , 中 外 医 学 社, ) 慢 性 血 液 透 析 患 者 における 感 染 予 防 のための CDC ガイドライン, pp. 35 & 66,メディカ 出 版,2001

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29 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 21 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 1.HIV 汚 染 事 故 フローチャート 1) 感 染 症 専 門 医 が 常 勤 している 医 療 機 関 汚 染 事 故 発 生 時 の 対 応 の 流 れをフローチャート( 図 1)に 示 した. この 例 は 事 故 職 員 が 看 護 師 ( 女 性 )の 場 合 を 想 定 した. 暴 露 後 予 防 内 服 ( 次 項 ) 開 始 の 際 には 妊 娠 の 有 無 が 問 題 になるため, 妊 娠 検 査 が 必 要 である. 看 護 師 長, 産 業 医 または 管 理 責 任 医 師, 感 染 症 科 医, 臨 床 検 査 科, 事 務 系 は 一 体 となって 動 く. 予 防 内 服 用 の 抗 レトロウ イルス 薬 は 指 定 された 病 棟 の 処 置 室 冷 蔵 庫 内 の 薬 剤 保 管 箱 に 常 備 さ れ, 次 項 で 説 明 する 予 防 的 服 用 に 関 する 説 明 文 書 ( 表 1), 薬 剤 添 付 説 明 書, 予 防 内 服 を 開 始 する 同 意 書, 内 服 拒 否 の 場 合 の 同 意 書, 妊 娠 反 応 検 査 を 行 わないで 内 服 を 開 始 する 同 意 書 なども 一 緒 に 保 管 しておく. 2) 一 般 医 療 機 関 など 感 染 症 医 が 常 設 していない 医 療 機 関 や 透 析 クリニックにおいては 抗 レトロウイルス 薬 常 備 の 問 題 や 暴 露 後 予 防 内 服 開 始 の 判 断 などが 困 難 である.したがって, 東 京 都 福 祉 保 健 局 では, 一 般 医 療 機 関 で HIV 感 染 のおそれのある 医 療 事 故 が 発 生 した 場 合 に, 協 力 病 院 を 緊 急 受 診 し, 予 防 内 服 が 可 能 となるような 体 制 を 整 備 するため, 一 般 医 療 機 関 向 け HIV 感 染 防 止 のための 予 防 服 用 マニュアル 医 療 事 故 緊 急 対 応 用 ( 東 京 都 エイズ 診 療 協 力 病 院 運 営 協 議 委 員 会 編 東 京 都 福 祉 保 健 局 )を 作 成 している.これは, 抗 HIV 薬 の 新 規 承 認 や 治 療 ガイドラインの 変 更 など, 治 療 をめぐる 状 況 の 変 化 にともない 適 時 改 訂 が 行 われているが, 最 新 版 を 東 京 都 福 祉 保 健 局

30 22 図 1 感 染 症 専 門 医 が 常 勤 している 医 療 機 関

31 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 23 既 知 の HIV 汚 染 事 故 時 の 各 担 当 者 の 動 き A: 看 護 長 現 場 責 任 者 B: 産 業 医 C: 臨 床 検 査 科 D: 庶 務 課 1. 汚 染 事 故 の 現 場 を 確 認 する. 2. 汚 染 事 故 報 告 を 受 けたら, 事 故 対 応 を 指 示 する. 3. 産 業 医 ( 専 門 医 または 管 理 責 任 医 師,あるいは 上 席 当 直 医 )に 汚 染 事 故 連 絡 を 行 う. 4. 看 護 部 担 当 科 長 に 報 告 する( 事 故 職 員 が 看 護 部 の 場 合 ). 汚 染 事 故 報 告 書 が 作 成 できたら,コピーを 提 出 し, 報 告 する. 1. 汚 染 事 故 の 報 告 を 受 け, 事 故 後 の 対 応 の 相 談 を 受 ける ( 指 示 する). 2. 検 査 結 果 が 出 たら 検 査 科 に 行 き, 結 果 を 確 認 後, 汚 染 事 故 報 告 書 にサインする. 3. 事 故 職 員 に 検 査 結 果 を 説 明 しカルテに 汚 染 事 故 内 容 を 記 載 する. 4. 事 故 職 員 の 汚 染 事 故 状 況, 検 査 結 果, 必 要 に 応 じて 専 門 医 と 相 談 する. 5. 汚 染 事 故 報 告 書 に 必 要 事 項 を 記 載 し,1 部 は 庶 務 課 に, 1 部 はカルテに 貼 付 する. 残 りは 事 故 職 員 に 交 付 する. 1. 妊 娠 検 査 の 検 査 依 頼 を 受 けたら, 検 体 容 器 と 汚 染 事 故 報 告 書 を 渡 し, 妊 娠 検 査 依 頼 を 本 人 に 記 載 してもらう. 2. 汚 染 事 故 報 告 書 と 採 血 検 体 を 受 け 取 り, 検 査 する. 3. 検 査 結 果 を 汚 染 事 故 報 告 書 に 記 入 する. 4. 検 査 結 果 が 出 たら, 産 業 医 または 管 理 責 任 医 師 に 結 果 を 確 認 してもらい,サインをもらう. 5. 汚 染 事 故 報 告 書 の 1 部 を 保 管 し, 残 り 3 部 を 庶 務 係 に 提 出 する. 1. 汚 染 事 故 報 告 書 の 決 裁 を 受 けこれを 保 管 する. 2. 産 業 医 または 管 理 責 任 医 師 の 指 示 により, 労 公 務 災 害 認 定 申 請 手 続 きを 行 う. 3. 事 故 職 員 へエピネット 報 告 用 紙 を 渡 す. 4. 汚 染 事 故 職 員 台 帳 を 作 成 する. 5. 追 跡 調 査 日 程 表 に 従 って, 事 故 職 員 に 検 査 日, 診 察 日 を 通 知 する. におけるフローチャートと 各 担 当 者 の 動 き

32 24 表 1 暴 露 後 予 防 内 服 等 に 関 わる 説 明 事 項 概 要 1. 対 象 となる 汚 染 事 故 の 説 明 HIV 抗 体 陽 性 あるいは 非 常 に 強 く 陽 性 が 疑 われる 患 者 の 医 療 行 為 時 に, 血 液 によ り 明 らかに 汚 染 されている 針 による 穿 刺 事 故 などをした 場 合,および 粘 膜 や 防 御 が 障 害 されている 皮 膚 へ 暴 露 した 場 合. 2.HIV 汚 染 血 液 による 暴 露 後 の 感 染 率 と 感 染 予 防 HIV 汚 染 血 液 による 針 刺 し 事 故 の 感 染 率 は 0.3% 以 下 であり, 粘 膜 暴 露 による 場 合 には 0.09% と 報 告 されている. 3. 予 防 投 与 を 開 始 する 時 期 と 期 間 予 防 投 与 はできるだけ 早 く 開 始 したほうがよい. 動 物 実 験 では 時 間 以 上 経 過 しての 投 与 では 効 果 が 低 くなることが 示 されている. 針 刺 し 後 の 予 防 には 初 回 の 薬 剤 服 用 がもっとも 重 要 であると 考 えられている. 汚 染 事 故 時 には 汚 染 部 位 を 十 分 に 流 水 で 洗 浄 後, 責 任 者 に 報 告 し, 対 応 について 指 示 を 受 ける. 短 時 間 に 連 絡 が とれない 場 合 は, 副 作 用 等 について 理 解 した 上 で 自 己 決 定 をし, 同 意 書 に 署 名 した 上 で 服 用 する. 4. 基 本 投 与 と 拡 大 投 与 抗 HIV 薬 である AZT による 予 防 投 与 では 感 染 の 危 険 性 を 約 81% 低 下 させたとの 報 告 がある. 医 療 者 の 汚 染 事 故 対 応 においては,2 剤 投 与 を 基 本 投 与 とし,よ り 危 険 性 の 高 い 暴 露 汚 染 事 故 の 場 合 には,3 剤 投 与 とする 拡 大 投 与 を 行 うこと が 推 奨 されている. 5. 与 薬 剤 の 選 択 について 基 本 投 与 として AZT(レトロビル),3TC(エピビル)の 2 剤 を, 拡 大 投 与 に 加 える 薬 剤 として LPV/RTV(カレトラ)を 準 備 している. 内 服 開 始 後 も 副 作 用, 耐 性 の 存 在 により 他 剤 への 変 更 や 中 断 は 可 能 である. 6. 妊 娠 の 可 能 性 について 針 刺 し 後 の 予 防 内 服 の 際, 対 象 者 が 女 性 の 場 合 には 妊 娠 に 注 意 が 必 要 である. 妊 婦 に 投 与 した 場 合 の 安 全 性, 特 に 妊 娠 初 期 での 胎 児 への 安 全 性 は 確 認 されていない. したがって, 事 故 職 員 が 女 性 の 場 合 は 至 急 で 妊 娠 反 応 検 査 を 行 う. 7. 感 染 症 科 医 師 への 連 絡 汚 染 事 故 後 は 速 やかに 感 染 症 科 医 師 に 報 告 し, 指 示 を 受 けること. 連 絡 が 取 れな い 場 合 は, 早 期 の 予 防 開 始 を 優 先 するために 自 己 決 定 での 服 薬 開 始 が 可 能 である. のホームページからダウンロード 可 能 である( これには 汚 染 事 故 発 生 からできるだけ 早 く 予 防 内 服 ができる 協 力 病 院 を 受 診 し,その 後 の HIV 専 門 医 受 診 までの 流 れが 簡 便 に 示 され ている( 図 2).

33 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 25 図 2 一 般 医 療 機 関 におけるフローチャート

34 26 (1) 事 故 発 生 : 事 故 とは, 針 刺 し 事 故 や 鋭 利 な 医 療 器 具 による 切 創 など, 皮 内 への HIV 汚 染 の 曝 露 および 粘 膜 や 傷 のある 皮 膚 への 血 液 など 感 染 性 体 液 の 曝 露 をさす. (2) 応 急 処 置 : 汚 染 事 故 が 発 生 した 場 合 は, 汚 染 部 に 触 れない ように 直 ちにその 周 囲 を 圧 迫 して, 血 液 を 絞 りながら 流 水 と 石 鹸 で 十 分 に 洗 い,アルコールなどで 消 毒 する.ただし, 1998 年 米 国 の CDC から 報 告 された HIV 汚 染 血 液 による 職 業 的 曝 露 に 関 するガイドライン(MMWR 1998; 47(RR7): 1-34 または ftp://ftp.cdc.gov/pub/publications/mmwr/rr/rr4707.pdf) では 消 毒 薬 の 使 用 が 伝 播 リスクを 低 減 する 証 拠 はないが, 不 適 切 とはしないとしている. (3) 医 療 事 故 担 当 医 に 報 告 : 被 汚 染 者 ( 事 故 職 員 )は, 事 故 の 発 生 時 刻 状 況 程 度 原 因 となった 患 者 の 病 状 等 を 直 ちに 院 内 の 医 療 事 故 担 当 医 に 報 告 する. 担 当 医 は, 事 故 の 状 況 を 確 認 し, 感 染 リスクが 高 いと 判 断 される 場 合 は 抗 レトロウ イルス 薬 の 暴 露 後 予 防 内 服 の 効 果 と 副 作 用 ( 次 項 の 表 1 参 照 )について 説 明 する. 被 汚 染 者 は 予 防 的 服 用 の 利 益 と 不 利 益 を 考 慮 して, 服 用 を 開 始 するかどうかを 自 己 決 定 する.そ の 担 当 医 は, 被 汚 染 者 のプライバシーの 保 護 について 十 分 留 意 する 必 要 がある.さらに, 付 属 資 料 には 予 防 内 服 のための 緊 急 連 絡 先 ( 協 力 病 院 )リストが 掲 載 されており,これをコ ピーしておけば 診 療 時 間 外 ( 休 日 夜 間 )の 連 絡 も 可 能 である. HIV 感 染 透 析 患 者 のいるクリニックではこれを 参 考 にして 個 々の 事 情 に 応 じた 対 応 策 を 決 めておくのが 良 い. 東 京 以 外 の 府 県 においては 同 様 の 協 力 体 制 の 有 無 を 確 認 しておくべき である.その 際 API-Net エイズ 予 防 情 報 ネット(AIDS Pre-

35 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 27 表 2 ブロック 拠 点 病 院 中 核 拠 点 病 院 一 覧 (2010 年 5 月 現 在 ) * ブロック:ブロック 拠 点 病 院 ** 中 核 : 中 核 拠 点 病 院 ブロ ック * 中 核 ** 都 道 府 県 名 称 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 北 海 道 ブロック 北 海 道 札 幌 医 科 大 学 附 属 病 院 札 幌 市 中 央 区 南 一 条 西 北 海 道 北 海 道 大 学 病 院 札 幌 市 北 区 北 十 四 条 西 北 海 道 旭 川 医 科 大 学 病 院 旭 川 市 緑 が 丘 東 2 条 北 海 道 独 立 行 政 法 人 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 釧 路 労 災 病 院 釧 路 市 中 園 町 東 北 ブロック 岩 手 県 岩 手 医 科 大 学 附 属 病 院 盛 岡 市 内 丸 宮 城 県 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センター 仙 台 市 宮 城 野 区 宮 城 野 秋 田 県 大 館 市 立 総 合 病 院 大 館 市 豊 町 関 東 甲 信 越 ブロック 茨 城 県 筑 波 大 学 附 属 病 院 つくば 市 天 久 保 栃 木 県 済 生 会 宇 都 宮 病 院 宇 都 宮 市 竹 林 町 栃 木 県 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 下 野 市 薬 師 寺 栃 木 県 獨 協 医 科 大 学 病 院 下 都 賀 郡 壬 生 町 北 小 林 群 馬 県 群 馬 大 学 医 学 部 附 属 病 院 前 橋 市 昭 和 町 埼 玉 県 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 東 埼 玉 病 院 蓮 田 市 黒 浜

36 28 ブロ ック * 中 核 ** 都 道 府 県 名 称 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 千 葉 県 千 葉 大 学 医 学 部 附 属 病 院 千 葉 市 中 央 区 亥 鼻 東 京 都 都 立 駒 込 病 院 文 京 区 本 駒 込 東 京 都 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 附 属 病 院 港 区 西 新 橋 東 京 都 慶 應 義 塾 大 学 病 院 東 京 都 信 濃 町 神 奈 川 県 公 立 大 学 法 人 横 浜 市 立 大 学 付 属 病 院 横 浜 市 金 沢 区 福 浦 新 潟 県 新 潟 大 学 医 歯 学 総 合 病 院 新 潟 市 中 央 区 旭 町 通 一 番 町 754 番 地 新 潟 県 新 潟 市 民 病 院 新 潟 市 中 央 区 鐘 木 463 番 地 新 潟 県 新 潟 県 立 新 発 田 病 院 新 発 田 市 本 町 山 梨 県 山 梨 県 立 中 央 病 院 甲 府 市 富 士 見 長 野 県 長 野 県 立 須 坂 病 院 須 坂 市 大 字 須 坂 北 陸 ブロック 富 山 県 富 山 県 立 中 央 病 院 富 山 市 西 長 江 石 川 県 石 川 県 立 中 央 病 院 金 沢 市 鞍 月 東 2 丁 目 1 番 地 福 井 県 福 井 大 学 医 学 部 附 属 病 院 吉 田 郡 永 平 寺 町 松 岡 下 合 月 東 海 ブロック 岐 阜 県 岐 阜 大 学 医 学 部 附 属 病 院 岐 阜 市 柳 戸 静 岡 県 沼 津 市 立 病 院 沼 津 市 東 椎 路 春 ノ 木

37 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 29 ブロ ック * 中 核 ** 都 道 府 県 名 称 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 静 岡 県 静 岡 市 立 静 岡 病 院 静 岡 市 葵 区 追 手 町 静 岡 県 静 岡 県 立 こども 病 院 静 岡 市 葵 区 漆 山 静 岡 県 県 西 部 浜 松 医 療 センタ ー 浜 松 市 中 区 富 塚 町 愛 知 県 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 名 古 屋 医 療 センタ ー 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 愛 知 県 豊 橋 市 民 病 院 豊 橋 市 青 竹 町 字 八 間 西 三 重 県 三 重 大 学 医 学 部 附 属 病 院 津 市 江 戸 橋 近 畿 ブロック 滋 賀 県 滋 賀 医 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 大 津 市 瀬 田 月 輪 町 京 都 府 京 都 大 学 医 学 部 附 属 病 院 京 都 市 左 京 区 聖 護 院 川 原 町 大 阪 府 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 大 阪 医 療 センター 大 阪 市 中 央 区 法 円 坂 大 阪 府 大 阪 府 立 急 性 期 総 合 医 療 センター 大 阪 市 住 吉 区 万 代 東 大 阪 府 大 阪 市 立 総 合 医 療 セン ター 大 阪 市 都 島 区 都 島 本 通 大 阪 府 市 立 堺 病 院 堺 市 堺 区 南 安 井 町 兵 庫 県 兵 庫 医 科 大 学 病 院 西 宮 市 武 庫 川 町 奈 良 県 奈 良 県 立 医 科 大 学 付 属 病 院 橿 原 市 四 条 町 和 歌 山 県 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 和 歌 山 市 紀 三 井 寺 811 番 地

38 30 ブロ ック * 中 核 ** 都 道 府 県 名 称 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 中 国 四 国 ブロック 岡 山 県 川 崎 医 科 大 学 附 属 病 院 倉 敷 市 松 島 広 島 県 広 島 大 学 病 院 広 島 市 南 区 霞 広 島 県 広 島 市 立 広 島 市 民 病 院 広 島 市 中 区 基 町 広 島 県 広 島 県 立 広 島 病 院 広 島 市 南 区 宇 品 神 田 鳥 取 鳥 取 大 学 医 学 部 附 属 病 院 米 子 市 西 町 島 根 島 根 大 学 医 学 部 附 属 病 院 出 雲 市 塩 冶 町 山 口 県 山 口 大 学 医 学 部 附 属 病 院 宇 部 市 南 小 串 山 口 県 国 立 病 院 機 構 関 門 医 療 センター 下 関 市 長 府 外 浦 町 香 川 県 香 川 大 学 医 学 部 附 属 病 院 木 田 郡 三 木 町 池 戸 愛 媛 県 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 東 温 市 志 津 川 徳 島 徳 島 大 学 病 院 徳 島 市 蔵 本 町 高 知 県 高 知 大 学 医 学 部 附 属 病 院 南 国 市 岡 豊 町 小 蓮 九 州 ブロック 福 岡 県 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 福 岡 市 中 央 区 地 行 浜 福 岡 県 産 業 医 科 大 学 病 院 北 九 州 市 八 幡 西 区 医 生 ヶ 丘 佐 賀 県 佐 賀 大 学 医 学 部 附 属 病 院 佐 賀 市 鍋 島

39 第 3 章 HIV 汚 染 事 故 時 の 対 応 策 31 ブロ ック * 中 核 ** 都 道 府 県 名 称 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 長 崎 県 長 崎 大 学 医 学 部 歯 学 部 附 属 病 院 長 崎 市 坂 本 熊 本 県 熊 本 大 学 医 学 部 附 属 病 院 熊 本 市 本 荘 大 分 県 大 分 大 学 医 学 部 附 属 病 院 由 布 市 挾 間 町 医 大 ヶ 丘 宮 崎 県 宮 崎 県 立 宮 崎 病 院 宮 崎 市 北 高 松 町 鹿 児 島 県 鹿 児 島 大 学 病 院 鹿 児 島 市 桜 ヶ 丘 沖 縄 県 琉 球 大 学 医 学 部 附 属 病 院 中 頭 郡 西 原 町 上 原 vention Information Network)のホームページ( /index.html/) 内 の HIV 情 報 から 得 られる 各 地 域 のブロック 拠 点 病 院 一 覧 および 拠 点 病 院 一 覧 が 参 考 に なる( 表 2). 具 体 的 対 応 に 関 しては 個 々の 病 院 により 状 況 が 異 なることが 予 想 されるので 事 前 に 病 院 に 問 い 合 わせをして おく 方 が 良 い.こうした 拠 点 病 院 や 協 力 病 院 が 近 隣 にない 小 規 模 医 療 施 設, 透 析 クリニックでは, 現 実 的 には 下 記 のよう な 予 防 的 服 用 用 の 常 備 薬 を 3-4 日 分 用 意 しておくことが 望 ましい. 処 方 例 :レトロビル(AZT)600 mg 3x+エピビル(3TC)300 mg 2x ( 基 本 投 薬 ) 拡 大 投 薬 としてはこれらにカレトラ (LPV/RTV)4T 2X を 加 える.

40 32 2. HIV 汚 染 事 故 における 抗 レトロウイルス 薬 の 予 防 的 服 用 ( 暴 露 後 予 防 内 服 post-exposure prophylaxis : PEP) HIV 汚 染 時 に 対 す る 特 別 な 対 応 は PEP で あ る が,そ の 他 は HBV HCV 陽 性 患 者 に 対 するのと 同 様 の 対 応 ( 標 準 感 染 予 防 策 ) である.HIV 汚 染 事 故 における PEP 対 応 の 意 義, 適 応 などの 概 略 を 表 1 にまとめた. 事 故 職 員 はこれを 読 み, 感 染 症 科 医 師 (または 産 業 医, 管 理 責 任 医 師 )の 説 明, 意 見 を 聞 いて PEP 開 始 に 同 意 す るか 否 かを 自 己 判 断 する 必 要 がある( 同 意 書 あり). 文 書 には 適 応, HIV 汚 染 時 の 推 定 感 染 率, 予 防 投 与 の 時 期 と 期 間, 薬 剤 選 択, 妊 娠 とのかかわりについてなどが 記 載 されている.より 簡 潔 なものが 上 記 の 一 般 医 療 機 関 向 け HIV 感 染 防 止 のための 予 防 服 用 マニ ュアル 医 療 事 故 緊 急 対 応 用 にも 含 まれているので 参 考 になる. HIV 汚 染 事 故 による 感 染 確 率 は,HBV HCV の 感 染 確 率 と 比 較 してかなり 低 いとされる.しかし,HIV 暴 露 後 抗 HIV ウイルス 薬 [ 一 般 には 基 本 投 薬 としてレトロビル(AZT),エピビル(3TC) の 2 剤, 拡 大 投 薬 としてこれらに 加 えてカレトラ(LPV/RTV 合 剤 )]をできるだけ 速 く 内 服 することで 感 染 リスクを 一 層 減 少 でき るとされている. 予 防 を 開 始 する 時 期 については 前 記 米 国 CDC の ガイドラインでは 数 時 間 以 内 のできるだけ 早 期 を 推 奨 している. 抗 レトロウイルス 薬 の 予 防 的 服 用 に 関 する 現 状 の 問 題 点 としては, HIV 感 染 の 場 合 の 治 療 は 労 災 保 険 適 応 だが, 抗 レトロウイルス 薬 の 予 防 的 服 用 の 費 用 は 労 災 保 険 適 応 外 であり, 費 用 の 支 払 いは 雇 用 者 側 の 責 任 になることである.これでは 事 故 時 は 病 院, 透 析 クリ ニックが 経 済 的 負 担 を 負 うことになり,HBV 汚 染 事 故 を 参 考 にし た 公 的 対 応 システムの 構 築 が 喫 緊 の 課 題 であろう.

41 第 4 章 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドラインをまとめるにあたって 33 第 4 章 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドラインをま とめるにあたって 今 後 の 課 題 と 方 向 性 1.HIV 診 療 と 透 析 医 療 の 関 わり 第 1 章 に 述 べられたように, 近 年 HIV 診 療 は 格 段 の 進 歩 をとげ, HIV 患 者 で 腎 症 を 併 発 しても, 透 析 療 法 によりその 予 後 は 格 段 に 延 長 し,HIV 患 者 で 透 析 療 法 を 必 要 とする 患 者 は, 今 後 どんどん 増 加 していくものと 予 想 される. 我 が 国 の 透 析 患 者 数 は 2009 年 12 月 末 で 29 万 人 余 に 上 るものの, 最 大 収 容 能 力 は 38 万 2 千 人,その 差 9 万 人 と 充 分 な 余 裕 があるように 見 える.ところが HIV 診 療 は 我 が 国 ではほぼ 独 占 的 に 公 的 医 療 機 関 によって 担 われており,これ らの HIV 診 療 医 療 機 関 では 透 析 患 者 の 受 け 入 れ 能 力 は 非 常 に 乏 し く, 現 時 点 でさえ,HIV 感 染 透 析 患 者 の 透 析 は 不 足 がちといえる. 本 小 冊 子 では, 充 分 な 準 備 と 医 療 安 全 教 育 を 行 い( 第 2 章 ), 事 故 時 の 対 策 を 整 備 しておけば( 第 3 章 ),HIV 感 染 透 析 患 者 診 療 は, 院 内 感 染 などの 心 配 なく 安 全 に 行 いうる ことを,サテライト 規 模 の 透 析 従 事 者 に 啓 発 することを 目 的 に 編 集 した.この 目 的 は, 充 分 に 到 達 できた 者 と 自 負 しているが,この 過 程 で, 医 療 安 全 の 範 囲 にとどまらない,まだまだ 解 決 すべき 課 題 があることに 気 づかさ れた. 本 章 では,これらの 課 題 について, 以 下 の 提 言 をおこなう. 2. 東 京 都 以 外 のエイズ 診 療 拠 点 病 院 の 現 況 透 析 施 設 が HIV 感 染 透 析 患 者 の 診 療 について 助 言 をもとめたり, 針 刺 事 故 時 に 予 防 投 与 などの 相 談 をおこなう 施 設 としては, 各 県 に エイズ 診 療 拠 点 病 院 が 定 められている. 東 京 都 福 祉 保 健 局 では,

42 34 エイズ 診 療 協 力 病 院 運 営 協 議 会 が 作 成 したエイズ 診 療 協 力 病 院 初 診 受 診 案 内 というウエブサイトをもうけて( metro.tokyo.jp/iryo/kansen/aids/iryo/annai/kyoten/index.html), 病 院 の 住 所, 交 通 機 関, 初 診 や 受 診 の 際 の 情 報 等 を 提 供 しており, 各 病 院 がどの 程 度 の HIV 診 療 が 可 能 なのか 情 報 を 引 き 出 すことが できる. しかし 全 国 的 には, 僅 かに HIV の 医 療 体 制 の 整 備 に 関 する 研 究 班 の 平 成 20 年 度 の 報 告 ( 回 答 率 6 割 )があるのみで, 詳 細 な エイズ 診 療 拠 点 病 院 の 実 態 の 調 査 や 周 囲 の 医 療 機 関 へのサポート 体 制 などの 調 査 は 十 分 ではなかった. 実 際 専 門 医 の 全 くいない 拠 点 病 院 も 地 方 にはたくさんあると 聞 いている. 幸 い, 平 成 21 年 に も 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センターの 山 本 政 弘 先 生 によ りエイズ 対 策 研 究 事 業 医 療 体 制 の 整 備 に 関 する 研 究 が 行 われ, 全 国 のエイズ 診 療 ブロック 拠 点 病 院, 中 核 拠 点 病 院 の 対 応 状 況 が 調 査 された. 本 ガイドラインでは, 山 本 政 弘 先 生 のご 厚 意 により, HIV 診 療 に 参 加 される 透 析 施 設 への 参 考 としてこの 報 告 の 一 部 を 掲 載 させていただけることとなった( 付 録 ).これらの 情 報 を 針 刺 事 故 時 の 対 応 の 策 定 の 参 考 にされたい. 3. 予 防 薬 投 与 に 関 する 労 災 適 応 について B 型 肝 炎 の 針 刺 事 故 における 予 防 薬 は, 薬 事 法 の 効 能 効 果 に 予 防 投 与 が 記 載 されているので 労 災 が 適 応 となっていると 聞 いている.これに 対 して HIV の 予 防 薬 は 薬 事 法 の 効 能 効 果 に 予 防 投 与 の 記 載 がないので, 労 災 の 適 応 とならないとされ, 汚 染 事 故 時 には 被 汚 染 者 ( 事 故 職 員 )とその 所 属 施 設 に 多 大 な 負 担 を 強 いることとなる.また 能 書 に 記 載 のない 予 防 薬 服 用 には 副 作 用

43 第 4 章 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドラインをまとめるにあたって 35 発 現 時, 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 による 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 制 度 による 救 済 も 受 けられないのではないかとの 危 惧 もある.すなわち, HIV 患 者 を 受 ける 施 設 は 事 故 のリスクだけでなく, 経 済 的 な 負 担 を 背 負 うことになる 状 況 で, HIV 患 者 受 け 入 れ の incentive は 大 変 低 くなっているといわざるを 得 ない. 今 後 B 型 肝 炎 針 刺 事 故 の 予 防 薬 が 労 災 適 応 になり 得 た 経 過 を 調 査 して,これに 習 って HIV も 労 災 適 応 となるよう 行 政 に 働 きかけ,HIV 患 者 を 抵 抗 無 く 受 け 入 れられる 環 境 を 創 らなければならない. 4.HIV 検 査 の 保 険 適 応 について 透 析 患 者 導 入 時 などの HIV 検 査 には 患 者 の 同 意 が 必 要 である. 従 来 医 療 施 設 では HIV 検 査 時 には 書 面 により 同 意 を 取 ることが 多 かった.しかしながら, 平 成 2 年 の 厚 労 省 の 通 達 では 同 意 を 書 面 に よることを 求 めてはいない. 現 時 点 で 書 面 同 意 を 必 要 とすると 院 内 で 決 めている 施 設 が 多 く, 医 師 には HIV 検 査 を 面 倒 なものと 認 識 されることが 多 い.これを,HCV,HBV, 梅 毒 検 査 と 同 水 準 に 改 善 し,HIV 検 査 実 施 のハードルを 下 げ, 頻 回 の survey が 行 われる 医 療 環 境 に 整 備 する 必 要 がある. また,HIV スクリーニング 検 査 は 術 前 も 含 めて, 現 在 保 険 適 応 でなく 頻 回 に 査 定 される. 針 刺 事 故 のリスクのありうる HIV 患 者 を 受 け 入 れる 施 設 では,HIV の 検 査 が 保 険 でできる 状 況 を 整 備 し, HIV 検 査 により 院 内 感 染 をチェックできる 経 済 的 な 背 景 を 整 備 す る 必 要 がある.これは 透 析 を 受 ける HIV 以 外 の 患 者 全 体 の 安 全 に も 係 わる 重 要 な 問 題 である.

44 36 5. 針 刺 事 故 時 の 予 防 薬 準 備 の 費 用 負 担 の 件 今 後 広 く HIV 感 染 患 者 の 血 液 透 析 が 行 われるようになると, 夜 間 透 析 を 行 っている 透 析 施 設 もあり, 針 刺 事 故 時 の 予 防 内 服 に 備 え て 予 防 薬 に 数 日 分 の 透 析 施 設 への 常 備 が 必 須 となる.すなわち 実 際 にクリニックで HIV 感 染 者 を 担 当 するのであれば, 予 防 薬 はクリ ニックの 手 元 におき, 事 故 時 はブロック 拠 点 病 院 で 専 門 医 が 電 話 等 で 予 防 薬 の 内 服 に 関 して 相 談 する 体 制 が 不 可 欠 である.しかしなが ら, 予 防 薬 は 高 価 で, 有 効 期 限 も 限 られており,またボトル 単 位 で のみ 購 入 可 能 で, 透 析 施 設 に 取 っては 多 大 な 経 済 的 負 担 となる. AIDS 対 策 促 進 事 業 で, 都 道 府 県 1/2 と 国 1/2 の 費 用 負 担 で 地 域 医 師 会, 救 命 センターなどへの 予 防 薬 配 備 が 可 能 なことが 平 成 11 年 に 課 長 通 達 されている.しかし,このシステムによる 透 析 ク リニックへの 予 防 薬 配 備 は, 都 道 府 県 が 予 算 を 立 てないと 利 用 でき ない.また, 拠 点 病 院 へはボトル 単 位 で 予 防 薬 が 配 備 されるが,こ れを HIV 患 者 の 透 析 を 担 当 するクリニックに 分 けることは 制 度 上 むずかしいと 予 想 される.また,HIV 診 療 も 行 っている 施 設 であ れば, 予 防 薬 と 治 療 薬 をローテートすることで 期 限 切 れ 無 く 有 効 利 用 することができるが, 透 析 施 設 では 不 可 能 である. 従 来 から, 予 防 薬 は 大 なり 小 なり, 事 業 主 の 負 担 がかかるところ で,HIV 診 療 を 引 き 受 けてくれる 医 療 機 関 とその 事 業 主 は 理 解 し てくれていると 思 われる. 究 極 的 には,HIV 感 染 透 析 患 者 を 受 け 入 れることで, 過 大 な 経 済 的 負 担 が 透 析 施 設 に 及 ばない 環 境 整 備 が 重 要 であろう. 6. 最 後 に 以 上 述 べたように, 行 政 ( 国, 地 方 自 治 体 )には, 今 後,1 HIV

45 第 4 章 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドラインをまとめるにあたって 37 拠 点 病 院 の 針 刺 事 故 受 け 入 れの 実 態 を 公 開 すること,2HIV 患 者 受 入 れ 透 析 施 設 に 予 防 薬 の 無 料 配 布 と3HIV 検 査 の 健 康 保 険 給 付 の 道 をつけ,さらに,4 針 刺 事 故 時 の 労 災 認 定 を 速 やかに 検 討 して いただくことが,HIV 感 染 透 析 患 者 の 透 析 受 け 入 れを 拡 大 促 進 す る 大 きな 推 進 力 となることを 強 調 したい. ( 脚 注 ) 本 マニュアルをまとめ, 日 本 透 析 医 会 理 事 会 での 承 認 をいただい た 後 の 平 成 22 年 9 月 9 日, HIV 防 御 薬 代 に 労 災 厚 生 省 適 応 へ 診 療 拒 否 の 打 開 策 と 題 する 新 聞 報 道 がされた.HIV 感 染 者 の 診 療 時 の 針 刺 し 事 故 等 で 感 染 の 恐 れがある 医 師 らについて 事 故 直 後 から 服 用 する 薬 の 費 用 を 労 災 保 険 で 負 担 する 方 針 を 決 めたとの 内 容 だっ た.これで, 本 章 3 で 指 摘 した 予 防 薬 投 与 へ 労 災 が 適 応 されないと いう 障 害 が 取 り 除 かれたものと 思 われる. 今 後 も 厚 労 省 の 施 策 の 拡 大 に 期 待 したい.

46 38 付 録 平 成 21 年 エイズ 対 策 研 究 事 業 医 療 体 制 の 整 備 に 関 す る 研 究 ( 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 山 本 政 弘 先 生 )による 全 国 のエイズ 診 療 ブロック 拠 点 病 院, 中 核 拠 点 病 院 の 院 内 院 外 の 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など) 対 応 状 況 アンケート 調 査 結 果 アンケート 送 付 先 : 全 国 のブロック 拠 点 病 院, 中 核 拠 点 病 院, 拠 点 病 院 377 カ 所 アンケート 送 付 日 : 平 成 22 年 5 月 24 日 発 送 回 収 数 :178(47%) 結 果 のまとめ: 回 答 の 得 られた 178 施 設 中 の 全 施 設 で 院 内 における 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など)のマニュアル が 整 備 されていた( 図 1). 一 方, 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 な ど)への 対 応 マニュアル の 整 備 は 42% にとどまった( 図 2).ま 図 1 院 内 におけるマニュアルの 整 備

47 付 録 39 図 2 院 内 への 対 応 マニュアルの 整 備 図 3 予 防 内 服 薬 の 整 備 た, 院 内 における 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など)で 処 方 する 予 防 内 服 薬 は 常 備 については, 独 自 で 購 入 し 常 備 している( 院 内 に ある 抗 HIV 薬 を 処 方 ) が 63%, 自 治 体 からの 補 助 を 受 け 常 備 が 33%, 常 備 していない が 3% と, 計 96% が 常 備 していた( 図 3). 一 方, 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 な ど)への 対 応 状 況 を 尋 ねたところ( 複 数 回 答 可 ), 原 則 として 院 外 における 暴 露 事 故 には 対 応 しない( 当 該 施 設 における 職 員 安 全 管 理 に 委 ねる) が 25%, 院 内 における 暴 露 事 故 と 同 様 に 対 応 する ( 事 故 者 に 来 院 してもらい, 予 防 薬 の 投 与 を 行 なう) が 59%, 実 際 に 患 者 受 け 入 れしている 施 設 などには,あらかじめ 予 防 薬 の 一 部 ( 一 日 分 または 一 回 分 )を 貸 与 しておき,その 後 院 内 における 暴 露 事 故 と 同 様 に 対 応 する が 4%,その 他 の 対 応 が 12% と,2/3 が 院

48 40 図 4 院 内 への 対 応 図 5 電 話 対 応 図 6 対 応 可 能 な 時 間 帯 外 にも 対 応 するとの 回 答 を 得 た( 図 4). さらに, 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など) 後 の 予 防 内 服 に 関 する 電 話 対 応 は 可 能 ですかと 尋 ねたところ, 可 能 が 76%, 対 応 していない が 24% と 3/4 の 施 設 が 可 能 と の 回 答 を 得 た( 図 5).そのうち, 可 能 な 時 間 帯 は 通 常 診 療 時 間 帯 70 施 設, 時 間 外 23 施 設, 診 療 時 間 内 外 35 施 設 だった( 図 6).

49 付 録 41 図 7 費 用 図 8 具 体 的 な 対 応 次 に, 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 な ど)の 対 応 における 費 用 負 担 は, 原 則 として 当 該 ( 院 外 ) 施 設 が 支 払 う が 58%, 無 料 で 対 応 している が 7%, 原 則 として 院 外 における 暴 露 事 故 には 対 応 しない が 23%, その 他 が 12% と, 対 応 いただけるところは 当 該 施 設 負 担 が 大 部 分 だった( 図 7). 実 際 に 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 な ど)に 対 して 具 体 的 に 対 応 したことがあるか 聞 いたところ( 複 数 回 答 可 ), 維 持 透 析 施 設 やリハビリ 施 設 など 二 次 病 院 からが 16 施 設, 介 護 施 設 など からが 6 施 設, 歯 科 医 院 など からが 20 施 設, 拠 点 病 院 からが 7 施 設, その 他 の 対 応 が 33 施 設 で 経 験 していた( 図 8).それでは 周 辺 の 医 療 機 関 や 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など)の 対 応 に 関 しての 広 報 の 状 況 を 尋 ねた ところ, パンフレットなどを 用 いて 積 極 的 に 広 報 が 2%, HP

50 42 図 9 対 応 に 関 しての 広 報 などで 広 報 が 2%, 特 に 積 極 的 な 広 報 は 行 なっていない が 85 %, その 他 が 11% と 殆 ど 広 報 活 動 はされていなかった( 図 9). 以 上 をまとめると, 1) 回 答 率 の 低 さは, 拠 点 病 院 の 多 くで, 回 答 する 責 任 者 がはっ きりしていないなど, 拠 点 としての 機 能 が 不 十 分 な 病 院 が まだまだ 多 数 存 在 することを 示 していた. 2) この 結 果, 院 外 の 暴 露 事 故 にも 対 応 できない 拠 点 が 存 在 しう ると 考 えられた. 3) 一 方, 回 答 をよせた 病 院 では 約 2/3 が 院 外 事 故 にも 対 応 し, 殆 どが 予 防 内 服 薬 を 常 備 し, 電 話 対 応 も 3/4 の 病 院 で 可 能 と 答 えて, 積 極 的 な 対 応 がおこなえていた. 4) 一 方 で, 院 外 での 職 業 的 暴 露 事 故 ( 針 刺 し 事 故 など) への 対 応 を 広 報 している 拠 点 は 僅 かであった. 5) 各 透 析 機 関 は HIV 感 染 患 者 の 診 療 を 開 始 する 時 点 で,まず 近 隣 の 拠 点 病 院 へ 連 絡 をとり 拠 点 病 院 との 連 携 を 確 実 にし, 万 一 担 当 者 がはっきりしていない 場 合 にはブロック 拠 点 病 院 へ 連 絡 して 解 決 をはかり, 何 かあった 場 合 はすぐに 対 応 してもらえ るようにしておくことが 重 要 である.

51 付 録 43 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 九 州 医 療 センター 免 疫 感 染 症 科 / 感 染 症 対 策 室 山 本 政 弘 福 岡 市 中 央 区 地 行 浜 1 丁 目 8 番 1 号 Tel FAX

52 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 平 成 22 年 11 月 1 日 発 行 日 本 透 析 医 会 日 本 透 析 医 学 会 HIV 感 染 患 者 透 析 医 療 ガイドライン 策 定 グループ