結核/HIV　臨床マニュアル　第2版

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1 TB/HIV: a clinical manual 2 nd edition 結 核 /HIV 臨 床 マニュアル 第 2 版 Published by the World Health organization in 2004 under the title TB/HIV: a clinical manual, 2 nd World Health organization 2004 抄 訳 :( 財 ) 結 核 予 防 会 結 核 研 究 所 ホームページ 委 員 会 目 次 序 文 1 1: 結 核 と HIV について 2 2: 効 果 的 な 結 核 対 策 の 拡 大 11 3: 成 人 の 肺 結 核 の 診 断 15 4: 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 21 5: 成 人 と 小 児 の 肺 外 結 核 の 診 断 28 6: 結 核 患 者 ( 成 人 )の HIV 感 染 の 診 断 36 7: 結 核 患 者 ( 小 児 )の HIV 感 染 の 診 断 41 8: 標 準 化 された 結 核 患 者 の 定 義 と 診 断 分 類 43 9: 結 核 患 者 の 治 療 45 10: 抗 結 核 薬 の 副 作 用 55 11:HIV 感 染 の 治 療 における 抗 ウイルス 療 法 59 12: 結 核 /HIV 患 者 への ART 関 連 疾 患 の 治 療 と 予 防 70 13: 様 々な 状 況 下 における 治 療 の 調 整 85 14:HIV 感 染 者 の 結 核 予 防 90 15: 参 考 文 献 目 録 95 序 文 HIV 感 染 は 治 療 しないと 免 疫 低 下 が 進 行 し 結 核 を 含 む 感 染 症 が 発 症 しやすくなる HIV は 結 核 蔓 延 を 多 くの 国 (サハラ 以 南 のアフリカ アジア 南 アメリカ)で 悪 化 させている 結 核 は HIV が 蔓 延 している 集 団 の 罹 患 と 死 因 の 第 1 位 である 結 核 対 策 と HIV 対 策 は 連 携 しなければならない HIV の 予 防 を 結 核 対 策 における 優 先 事 項 にすべきであり 結 核 の 治 療 と 予 防 を HIV 対 策 上 の 優 先 事 項 にすべきである 結 核 対 策 と HIV 対 策 は 一 般 の 保 健 医 療 従 事 者 を 支 援 している かつては 結 核 対 策 と HIV/AIDS 対 策 は 別 々の 道 を 歩 んでいた しかし HIV 高 蔓 延 状 態 の 集 団 における 結 核 対 策 の 新 しいアプローチで これらの 対 策 の 連 携 を 必 要 とする HIV 感 染 は 結 核 対 策 の 需 要 を 増 加 させるが 同 時 に 増 加 する 結 核 患 者 数 への 対 応 に 苦 慮 する HIV の 影 響 は 結 核 対 策 の 弱 点 となる 結 核 疑 い 例 には 検 査 を 進 める 肺 外 結 核 と 塗 抹 陰 性 結 核 は 診 断 が 難 しく 割 合 は 増 えている 副 作 用 の 頻 度 が 増 加 している 有 病 率 や 死 亡 率 が 増 加 しており その 一 部 は 治 療 可 能 な HIV 関 連 の 感 染 症 による 結 核 発 症 のリ スクは より 高 い 小 児 における 結 核 診 断 は 難 しいのが 常 であり HIV 合 併 により 難 度 は 増 す 結 核 対 策 の 目 的 は 結 核 罹 患 率 結 核 死 亡 率 結 核 感 染 の 減 少 と 薬 剤 耐 性 の 発 生 予 防 で ある 今 日 までの HIV 感 染 者 における 結 核 対 策 は DOTS 戦 略 の 導 入 に 焦 点 を 当 ててきた この 戦 略 の 核 心 は 感 染 性 結 核 患 者 の 発 見 と 治 療 である これは HIV が 結 核 の 感 染 を 促 進 する 過 程 の 最 終 段 階 を 標 的 にしている HIV 蔓 延 集 団 における 結 核 対 策 における 新 しい 対 策 は 結 核 に 対 する 方 策 と HIV に 対 する 方 策 ( 結 核 には 間 接 的 )からなる この 方 策 の 実 施 の 成 否 は 結 核 と HIV 対 策 個 々の 状 況 と 活 動 の 連 携 の 有 無 にかかっている これらの 方 策 は 双 方 が 着 目 する 分 野 ( 職 員 研 修 公 衆 教 育 薬 剤 供 給 患 者 発 見 と 治 療 サーベ 1

2 イランス)を 示 している 1 結 核 と HIV について 本 章 では 結 核 HIV AIDS 相 互 の 影 響 について 述 べる 1 結 核 1,1, 1 結 核 の 基 礎 知 識 結 核 は Mycobacterium tuberculosis(まれに Mycobacterium bovis と Mycobacterium africanum)により 生 じる 感 染 症 である これらの 菌 は 結 核 菌 ( 結 核 腫 を 作 るため)や 抗 酸 菌 として 知 られている 結 核 菌 を 含 む 喀 痰 に 特 定 の 染 色 を 行 い 鏡 検 すると 菌 は 赤 く 見 える これは 抗 酸 性 ( 染 色 後 に 酸 やアルコール 処 理 しても 脱 色 されない)と 呼 ばれる 結 核 菌 は 生 体 内 で 休 眠 状 態 のまま 何 年 も 生 存 できる 結 核 感 染 と 結 核 結 核 感 染 は 結 核 菌 が 生 体 内 に 進 入 後 菌 は 少 数 で 休 眠 状 態 である 状 態 を 言 う これらの 休 眠 状 態 の 菌 は 生 体 の 免 疫 下 にあり 発 病 しない 結 核 感 染 した 者 の 多 くは 健 康 である 結 核 症 とは 1 つ 以 上 の 臓 器 が 冒 され 臨 床 症 状 や 所 見 が 見 られる 状 態 である これは 生 体 内 で 結 核 菌 が 増 殖 を 始 め 菌 数 が 多 すぎて 免 疫 が 抑 制 できない 状 態 である 感 染 源 最 も 重 要 な 結 核 の 感 染 源 は 肺 結 核 や 呼 吸 器 結 核 患 者 で 咳 をしている 者 である この 患 者 は 通 常 喀 痰 塗 抹 陽 性 ( 第 3 章 参 照 )である 咳 は 小 さな 飛 沫 核 を 作 る( 呼 吸 により 放 出 された 感 染 性 の 飛 沫 であり 通 常 5 ミクロン 以 下 で 結 核 菌 を 含 む) 1 回 咳 をすると 3000 個 の 飛 沫 核 を 放 出 する 飛 沫 核 は 話 したり くしゃみをしたり 痰 を 吐 いたり 歌 った りした 時 も 作 られ 空 気 中 に 長 時 間 留 まる 直 射 日 光 は 結 核 菌 を 5 分 で 殺 菌 するが 暗 所 では 長 期 間 生 存 する 飛 沫 核 は 小 さいので 気 管 支 の 防 御 態 勢 をかいくぐり 肺 胞 に 到 達 し 増 殖 と 感 染 を 開 始 する 感 染 のリスクは 空 気 中 の 飛 沫 核 の 濃 度 と 滞 在 期 間 の 2 因 子 により 決 まる 牛 の 結 核 は いくつかの 国 で 見 られる 牛 乳 を 介 した M.bovis の 感 染 により 扁 桃 への 感 染 による 腺 病 ( 頸 部 リンパ 節 結 核 )や 腸 管 への 感 染 による 腹 部 結 核 が 起 こりうる 結 核 の 感 染 経 路 結 核 は 食 品 水 性 交 輸 血 蚊 を 介 した 感 染 は 生 じない 感 染 のリスク 個 々の 感 染 のリスクは 飛 沫 核 への 曝 露 の 程 度 と 感 受 性 による 感 受 性 の 者 への 感 染 のリ スクは 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 肺 結 核 患 者 との 間 で 接 触 度 が 高 く 長 い 期 間 で 閉 鎖 空 間 に 於 け る 接 触 で 高 くなる 喀 痰 塗 抹 陰 性 の 肺 結 核 患 者 の 感 染 性 は 低 く 肺 外 結 核 患 者 はさらに 低 い 感 染 から 発 症 に 至 るリスク 結 核 感 染 はどの 年 齢 でも 起 こりうる 一 度 結 核 に 感 染 すると 長 年 に 渡 って(おそらく 1 生 ) 感 染 状 態 は 続 く HIV 未 感 染 の 結 核 感 染 者 の 90%は 発 病 しない 無 症 状 だが 結 核 感 染 した 者 の 感 染 の 証 拠 は ツベルクリン 反 応 検 査 で 示 される 結 核 感 染 者 はいつでも 発 症 しうる 発 症 する 臓 器 は 多 岐 にわたるが 肺 が 多 い 発 病 リス クは 感 染 直 後 は 高 く 時 間 の 経 過 と 共 に 低 下 する 感 染 した 乳 幼 児 は 免 疫 が 未 熟 なた め 成 人 に 比 して 発 病 リスクが 高 い この 年 齢 層 では 結 核 が 肺 から 他 臓 器 に 拡 がりやすい 2

3 小 児 結 核 は 通 常 感 染 後 2 年 間 以 内 に 生 じる 小 児 では その 後 の 発 病 はまれである 様 々 な 肉 体 的 または 精 神 的 なストレスが 感 染 から 発 病 への 契 機 となる 最 も 重 要 な 契 機 は 免 疫 低 下 であり 特 に HIV 感 染 が 要 因 となる 治 療 しない 場 合 の 結 核 症 の 自 然 経 過 治 療 なしで 5 年 間 経 過 観 察 すると 50%が 死 亡 し 25%は 自 然 治 癒 し 25%は 慢 性 の 感 染 性 結 核 の 状 態 で 生 存 する 疫 学 的 状 況 結 核 は 世 界 の 人 口 の 3 分 の1に 感 染 している 2000 年 の 推 計 では 世 界 で 830 万 人 の 結 核 患 者 が 新 しく 発 生 し 結 核 患 者 の 95%と 結 核 死 の 98%が 途 上 国 で 発 生 している 途 上 国 の 結 核 患 者 の 75%は 生 産 年 齢 人 口 の 年 齢 (15-50 歳 )であった 2000 年 には サハ ラ 以 南 のアフリカでは 結 核 罹 患 率 が 最 高 ( 人 口 10 万 対 290)になり 患 者 数 の 増 加 率 も 最 高 (6%)であった 2000 年 には 180 万 人 の 結 核 死 があり 22.6 万 人 は HIV によるもの ( 12%)であった 結 核 死 は 途 上 国 に 於 ける 成 人 の 予 防 可 能 死 の 25%を 占 めている 成 人 の 結 核 の 患 者 数 の 増 加 は 小 児 の 結 核 増 加 に 直 結 する 途 上 国 に 於 ける 乳 児 期 BCG による 小 児 結 核 の 予 防 効 果 は 限 定 的 である 小 児 (5 歳 未 満 )は 感 染 と 発 病 のリスクが 特 に 高 い 小 児 結 核 の 実 情 を 把 握 するのは 診 断 の 困 難 性 ( 特 に 小 児 の HIV 感 染 がまれで はない 地 域 )があるので 難 しい 第 4 章 で 詳 述 する 1,1,2 結 核 の 病 原 性 初 感 染 初 感 染 は 過 去 に 結 核 菌 への 曝 露 が 無 い 者 におこる 吸 入 された 飛 沫 核 は 小 さいので 線 毛 運 動 に 捕 獲 されず 肺 内 の 肺 胞 に 到 達 する 感 染 は 肺 内 の 結 核 菌 の 分 裂 で 始 まる 結 果 として Gohn 巣 を 形 成 する リンパ 系 が 結 核 菌 を 肺 門 リンパ 節 に 輸 送 する Gohn 巣 と 肺 門 リンパ 節 結 核 が 初 期 変 化 群 (primary complex)を 形 成 する 結 核 菌 は 血 流 により 初 期 変 化 巣 から 全 身 に 拡 がることがある 免 疫 反 応 ( 遅 延 型 過 敏 反 応 と 細 胞 性 免 疫 )は 感 染 後 4-6 週 間 で 成 立 する 感 染 した 結 核 菌 数 と 免 疫 の 強 さがその 後 の 経 過 を 決 定 する 多 くの 場 合 免 疫 が 菌 の 増 殖 を 止 める しかし 数 個 の 休 止 菌 は 生 存 することがある ツベ ルクリン 反 応 検 査 陽 性 のみが 感 染 の 証 拠 となる 免 疫 機 構 が 菌 の 増 殖 を 充 分 抑 制 できな い 例 では 数 ヶ 月 以 内 に 発 症 する 初 感 染 の 経 過 初 感 染 巣 からの 進 展 1) 発 症 なし ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 ( 通 常 の 経 過 : 全 体 の 90%) 2) 過 敏 性 反 応 ( 例 結 節 性 紅 斑 フリクテン 性 結 膜 炎 指 炎 ) 3) 肺 と 胸 膜 の 病 変 ( 例 結 核 性 肺 炎 過 膨 張 無 気 肺 結 節 胸 水 ) 4) 播 種 性 病 変 (リンパ 節 炎 ( 頸 部 ) 髄 膜 炎 心 膜 炎 粟 粒 結 核 ) 臨 床 上 のポイント: 初 感 染 後 5 歳 以 下 では 胸 腔 内 における 急 速 進 展 がより 多 く 見 られ る 胸 部 X 線 写 真 では 胸 腔 内 リンパ 節 炎 と 肺 浸 潤 が 見 られる 二 次 結 核 二 次 結 核 は 初 感 染 後 数 ヶ 月 から 数 年 の 潜 伏 期 をおいて 発 症 する これは 初 感 染 した 結 核 菌 が 休 止 状 態 から 再 燃 して 発 症 する 場 合 と 再 感 染 で 発 症 する 場 合 がある 再 燃 とは 初 感 染 後 数 ヶ 月 から 数 年 間 留 まっていた 休 止 菌 が 分 裂 を 始 めることを 言 う これは HIV 感 染 による 免 疫 低 下 などが 契 機 となりうる 再 感 染 は 初 感 染 後 に 再 び 感 染 を 受 けること を 言 う 3

4 患 者 の 免 疫 反 応 は 組 織 破 壊 と 空 洞 化 をしばしば 伴 って 特 徴 的 な 場 所 に 病 巣 を 形 成 する 二 次 結 核 は 通 常 肺 に 病 巣 を 作 るが 全 身 のどの 部 位 でも 病 巣 を 作 りうる 二 次 結 核 の 典 型 的 な 病 像 は 空 洞 を 含 む 肺 組 織 の 破 壊 喀 痰 塗 抹 陽 性 上 葉 の 病 変 であり 胸 腔 内 のリン パ 節 炎 は 通 常 見 られない これらの 所 見 を 持 つ 患 者 は 地 域 における 主 要 な 感 染 源 である 二 次 結 核 肺 結 核 ( 例 : 空 洞 上 葉 の 浸 潤 線 維 化 進 行 性 肺 炎 気 管 支 内 病 変 ) 肺 外 結 核 通 常 の 病 型 : 胸 水 リンパ 節 炎 ( 通 常 頸 部 ) 神 経 系 ( 髄 膜 炎 脳 結 核 ) 心 膜 炎 ( 浸 出 性 収 縮 性 ) 腸 ( 小 腸 腹 膜 ) 脊 髄 骨 関 節 まれな 病 型 : 膿 胸 男 性 性 器 ( 精 巣 上 体 炎 睾 丸 炎 ) 女 性 性 器 ( 卵 管 子 宮 子 宮 内 膜 ) 腎 臓 前 立 腺 皮 膚 臨 床 上 のポイント: 二 次 結 核 による 肺 結 核 は 成 人 で 発 症 し 喀 痰 塗 抹 陽 性 になる 1,2 HIV 1,2,1 HIV と AIDS 1981 年 に AIDS が 始 めて 報 告 されてから AIDS の 原 因 となる HIV は 2 種 類 発 見 されて いる HIV-1 は 世 界 中 で 主 に 広 がっている 型 である HIV-2 は 西 アフリカでよく 見 られ 東 アフリカ 欧 州 アジア 南 米 ではまれである 両 方 とも AIDS を 発 症 し 感 染 経 路 は 同 じである しかし HIV-2 の 感 染 力 はやや 劣 り AIDS 発 症 までの 期 間 はより 長 い 可 能 性 がある 1,2, 2 HIV/AIDS の 疫 学 2002 年 末 までに 推 定 4200 万 人 が HIV 感 染 または AIDS 発 症 した そのうち 2850 万 人 ( 68%)はサハラ 以 南 のアフリカで 起 こり 600 万 人 (14%)は 南 アジア 東 南 アジアで 起 きている 2002 年 中 に 推 定 500 万 人 の 成 人 および 小 児 が HIV 感 染 し 推 定 310 万 人 の 成 人 および 小 児 が HIV/AIDS で 死 亡 した 240 万 人 (77%)はサハラ 以 南 のアフリカで 起 きている サハラ 以 南 のアフリカは 成 人 (15-49 歳 )の HIV 陽 性 率 が 最 も 高 い 地 域 であ る(9%:2002 年 末 ) 2001 年 において 成 人 の HIV 陽 性 率 が5%を 超 える 国 は 25 国 あり そのうち 24 国 はサハ ラ 以 南 である 唯 一 の 例 外 はハイチである 9 カ 国 ( 全 て 南 部 アフリカ)で HIV 陽 性 率 は 15% 以 上 である サハラ 以 南 のアフリカは HIV/AIDS 感 染 の 影 響 が 最 も 大 きい 地 域 で ある しかし 他 地 域 でも 一 部 の 国 では 成 人 の HIV 感 染 率 が 1 5%であり HIV が 深 刻 に 影 響 している 例 としては カンボジア ミャンマー タイ( 東 南 アジア) ベリーズ グアテマラ ガイアナ ハイチ ホンジュラス パナマ スリナム(アメリカ 大 陸 ) サハ ラ 以 南 のアフリカでは HIV 陽 性 率 は 頭 打 ちになってきたが ロシアなど 現 在 も 増 加 中 の 地 域 がある HIV 感 染 世 界 的 に 見 て 最 も 多 い HIV の 感 染 経 路 は 性 交 である 他 の 性 感 染 症 ( 特 に 潰 瘍 を 形 成 す るもの)は HIV 感 染 のリスクを 高 める HIV 感 染 の 主 な 経 路 は 地 域 により 異 なる サハ ラ 以 南 のアフリカにおける 主 な 感 染 経 路 は 性 交 血 液 そして 母 子 感 染 である 多 くの 貧 困 国 では HIV 感 染 者 数 は 男 女 およそ 同 数 である 血 液 を 介 する HIV 感 染 は 汚 染 され た 血 液 の 輸 血 汚 染 された 針 やシリンジの 使 用 消 毒 していないピアス 器 具 の 使 用 で 起 こ る ロシアとウクライナで 生 じている 急 速 な HIV 感 染 の 蔓 延 は 静 注 麻 薬 の 使 用 を 介 して 4

5 起 きている HIV 感 染 した 母 親 から 生 まれた 小 児 の 3 分 の1は 周 産 期 の 感 染 により HIV 陽 性 になる 母 乳 保 育 は HIV 感 染 のリスクはより 低 い 多 くの 貧 困 国 では 人 工 乳 より 母 乳 保 育 がより 安 全 である 日 常 的 な 接 触 ( 包 容 キス 飲 食 蚊 や 他 の 昆 虫 の 吸 血 による 媒 介 )による HIV 感 染 は 証 明 されていない 保 健 医 療 施 設 に 於 ける HIV 感 染 予 防 患 者 への 感 染 患 者 には HIV 陽 性 の 職 員 や 患 者 から 感 染 を 受 ける 潜 在 的 なリスクがある HIV 陽 性 と 判 明 した 職 員 は 患 者 に 対 して 外 科 的 処 置 侵 襲 的 な 検 査 や 処 置 を 行 うべきではない 患 者 間 の 交 差 感 染 が 汚 染 された 道 具 を 介 して 生 じうる 勧 告 された 消 毒 方 法 に 従 うべきであ る 可 能 ならば 注 射 の 機 会 を 減 らせば 交 差 感 染 のリスクを 減 らせる 職 員 への 感 染 HIV 陽 性 の 保 健 医 療 従 事 者 の 多 くは 職 場 外 (HIV 陽 性 のパートナーや 配 偶 者 からの 性 感 染 )で HIV 感 染 している 標 準 的 な 感 染 予 防 策 に 従 っていれば 患 者 から 職 員 への HIV 感 染 のリスクは 小 さい B 型 肝 炎 より 感 染 リスクは 低 い HIV 感 染 者 の 血 液 による 針 刺 し 事 故 において 感 染 率 は 0.5% 以 下 である 汚 染 された 鋭 利 な 器 具 は 職 員 への HIV 感 染 リスクがある よって 鋭 利 な 器 具 は 注 意 して 扱 い 廃 棄 には 地 域 の 基 準 を 遵 守 する も し 針 刺 し 事 故 が 起 きたら 傷 口 を 絞 って 出 血 を 促 したあと 石 鹸 と 水 でよく 洗 浄 する HIV 感 染 率 が 高 い 地 域 では 全 ての 血 液 と 体 液 は 感 染 性 があると 想 定 すべきである 30 ページ に 職 員 の HIV 感 染 予 防 策 を 示 す もし 可 能 ならば 針 刺 し 事 故 後 できるだけ 早 期 (24 時 間 以 内 )に 抗 ウイルス 薬 による 曝 露 後 の 予 防 内 服 を 始 める 曝 露 リスクと HIV 感 染 予 防 上 の 注 意 静 脈 穿 刺 : 手 袋 の 使 用 もし 利 用 可 能 ならば 閉 鎖 した 陰 圧 システムを 用 いる 針 やシリン ジは 専 用 の 廃 棄 箱 に 捨 てる 手 袋 や 消 毒 綿 は 焼 却 用 のプラスチックバックに 捨 てる 血 液 のボトルに 接 種 リスク と 明 示 する 侵 襲 的 処 置 外 科 的 処 置 出 産 : 手 袋 と 前 掛 けを 着 用 する 眼 鏡 やゴーグルで 目 を 守 る 尖 った 物 は 専 用 の 廃 棄 箱 に 捨 てる こぼれた 血 液 や 体 液 :できるだけ 早 く 消 毒 薬 で 清 掃 する( 例 :グルタルアルデヒド フェ ノール 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム) 救 命 蘇 生 : 口 口 の 救 命 蘇 生 はしない(バッグやマスクを 用 いる) 衣 類 の 処 理 : 手 袋 と 前 掛 けを 着 用 する もれのないプラスチックバッグに 捨 てる 高 温 で 適 切 な 洗 剤 を 用 いて 洗 濯 する 1,2 5 HIV 感 染 の 免 疫 病 理 学 HIV の 感 染 の 仕 方 HIV は 細 胞 表 面 に CD4 抗 原 を 持 つ 細 胞 に 感 染 する これらの 細 胞 は T 細 胞 系 のヘルパ ー 細 胞 であり 細 胞 性 免 疫 の 中 心 的 役 割 を 持 つ それらは CD4+T リンパ 球 と 呼 ばれる 最 近 の 研 究 では HIV は 細 胞 内 に 入 るのに ケモカインという 分 子 が 必 要 であることがわ かった これらのケモカイン( 例 :CCR5)を 持 たない 者 は HIV により 高 い 抵 抗 性 を 示 している これらのケモカインリセプターに 変 異 のある 者 は AIDS への 進 行 がより 遅 い 5

6 HIV による 免 疫 破 壊 の 機 序 HIV 感 染 による 決 定 的 な 変 化 は CD4+T リンパ 球 数 の 持 続 的 な 減 少 である これらの 細 胞 は 細 胞 性 免 疫 に 重 要 な 役 割 を 果 たしている 加 えて 生 き 残 った CD4+T リンパ 球 も 感 染 前 のような 正 常 の 機 能 を 果 たさない それゆえ HIV 感 染 の 進 行 により 免 疫 低 下 が 進 行 する 1,2,6,HIV 感 染 の 自 然 経 過 急 性 感 染 期 (Acute HIV infection) 急 性 感 染 期 は primary HIV infection acute seroconversion syndrome とも 呼 ばれる 新 しく HIV 感 染 した 者 の 40-90%で 症 状 が 出 現 する 曝 露 から 発 症 まで 通 常 2-4 週 間 か かる 中 には 伝 染 性 単 核 球 症 様 の 症 状 ( 発 熱 発 疹 関 節 痛 リンパ 節 腫 脹 )を 呈 する 症 例 がある 時 に 急 性 の 神 経 症 状 を 示 す 場 合 があるが 自 制 内 であることが 多 い それらには 無 菌 性 髄 膜 炎 末 梢 神 経 炎 脳 炎 脊 髄 炎 を 含 む 重 症 度 は 長 期 予 後 の 予 測 因 子 となりうる 多 くの 有 症 状 者 は 医 療 機 関 を 受 診 する しかし 多 くの 理 由 により 診 断 されることは 少 ない 第 1 に 臨 床 医 が HIV 感 染 を 考 えない 第 2 に 臨 床 像 が 特 異 的 ではないので 他 疾 患 ( 例 マラリア)と 誤 診 される 第 3 に この 時 期 における 標 準 的 な 血 清 学 的 検 査 は 通 常 陰 性 である 血 清 学 的 検 査 がセロコンバーションするのは 感 染 から 4 12 週 後 であり 95% 以 上 は 感 染 後 6 ヶ 月 以 内 にセロコンバーションする 急 性 HIV 感 染 を 診 断 するには 血 漿 中 の HIV RNA の 検 出 が 最 も 確 立 されている HIV 感 染 後 無 症 候 期 (Asymptomatic HIV infection) 成 人 では HIV 感 染 から HIV 関 連 疾 患 と AIDS 発 症 までの 潜 伏 期 間 は 長 期 でかつ 様 々で ある 10 年 以 上 無 症 状 である 場 合 もある HIV 感 染 した 小 児 例 は ほとんどが 周 産 期 に 感 染 を 受 ける 小 児 の 無 症 状 期 は 成 人 より 短 い 出 生 後 数 週 間 で 発 症 する 例 もある 多 くの 小 児 は 2 歳 になる 前 に 発 病 する 数 年 間 に 渡 って 健 常 である 例 は 少 ない 持 続 性 全 身 性 リンパ 節 腫 脹 (Persistent generalized lymphadenopathy: PGL) PGL とは 鼠 径 部 を 除 いて 少 なくとも 2 カ 所 のリンパ 節 腫 脹 である この 時 期 リンパ 節 は HIV の 主 要 な 保 有 場 所 である PGL は 3 分 の1 程 度 に 見 られ その 他 は 無 症 状 である 腫 脹 したリンパ 節 は 持 続 的 で 全 身 性 で 左 右 対 称 で 圧 痛 は 伴 わない PGL は 予 後 と の 関 連 はない HIV 感 染 から HIV 関 連 疾 患 と AIDS への 進 展 治 療 しなければ 殆 どの HIV 感 染 者 ( 全 てではない)は 最 終 的 には HIV 関 連 疾 患 と AIDS に 進 展 する 一 部 の HIV 感 染 者 は より 急 速 に HIV 関 連 疾 患 と AIDS に 進 展 する 進 展 速 度 は ウイルスと 宿 主 の 特 徴 に 依 存 する ウイルスの 特 徴 には タイプとサブタイプが 含 まれており HIV-1 とある 種 の HIV-1 サブタイプは 進 展 が 早 い 進 展 を 早 める 宿 主 の 特 徴 としては 5 歳 以 下 40 歳 以 上 合 併 感 染 遺 伝 的 要 因 があげられる 免 疫 抑 制 の 進 展 HIV 感 染 が 進 展 し 免 疫 が 低 下 すると 患 者 の 易 感 染 性 が 進 行 する それらには 結 核 肺 炎 再 発 する 真 菌 感 染 ( 皮 膚 中 咽 頭 ) 帯 状 疱 疹 がある これらの 感 染 症 は HIV 感 染 と 免 疫 抑 制 の 進 展 上 のどの 時 期 でも 起 こりうる 一 部 の 患 者 では 説 明 できない 発 熱 と 体 重 減 少 といった 全 身 性 症 状 を 呈 し これらは 以 前 に AIDS 関 連 症 候 群 と 呼 んだものである 一 部 の 患 者 は 体 重 減 少 を 伴 う 慢 性 下 痢 を 起 こし スリム 病 として 知 られている 重 症 の 免 疫 低 下 時 には 特 定 の HIV 関 連 疾 患 が 主 に 起 こる これらには ある 種 の 日 和 見 6

7 感 染 症 ( 例 クリプトコッカス 性 髄 膜 炎 )とある 種 の 腫 瘍 ( 例 カポジ 肉 腫 )がある こ の 終 末 期 に 至 って HIV 感 染 の 特 別 な 治 療 を 受 けていないならば 通 常 2 年 以 内 に 死 亡 す る この 終 末 期 は 末 期 AIDS として 知 られている 臨 床 的 ポイント: 結 核 は HIV 感 染 の 経 過 中 のどの 時 期 でも 起 こりうる 1,2,7 臨 床 上 のステージ 分 類 HIV 感 染 と HIV 関 連 疾 患 の WHO 臨 床 ステージ 分 類 WHO は 臨 床 的 特 徴 を 基 にして 臨 床 的 ステージ 分 類 ( 当 初 は 予 後 診 断 のためであった) を 開 発 した 症 状 所 見 疾 患 の 定 義 は 臨 床 的 判 断 に 基 づいている 臨 床 的 な 状 態 かパ フォーマンススコア(どちらか 高 い 方 )により 臨 床 ステージ1 2,3,または4に 分 類 される 臨 床 ステージは 抗 ウイルス 療 法 を 開 始 する 基 準 となるので 重 要 である 成 人 WHO による HIV 感 染 と 関 連 疾 患 の 臨 床 ステージ 分 類 (13 歳 以 上 ) ステージ1: 無 症 状 持 続 性 全 身 性 リンパ 節 腫 脹 (Persistent generalized lymphadenopathy: PGL) パフォーマンススケール1: 無 症 状 活 動 性 は 正 常 ステージ2 10% 以 上 の 体 重 減 少 軽 症 の 粘 膜 病 変 ( 例 口 腔 内 潰 瘍 爪 の 真 菌 感 染 症 ) 5 年 以 内 の 帯 状 疱 疹 の 既 往 再 発 する 上 気 道 感 染 症 ( 例 細 菌 性 副 鼻 腔 炎 ) そして/または パフォーマンススケール2: 有 症 状 だが 活 動 性 は 正 常 ステージ3 10% 以 上 の 体 重 減 少 1ヶ 月 以 上 続 く 説 明 のつかない 慢 性 下 痢 症 1ヶ 月 以 上 続 く 説 明 のつかない 発 熱 口 腔 カンジタ 症 ( 鷲 口 瘡 ) 口 腔 毛 様 白 班 症 肺 結 核 重 症 細 菌 感 染 症 ( 肺 炎 化 膿 性 筋 炎 ) そして/または パフォーマンススケール3: 前 月 中 1 日 の 50% 未 満 を 臥 床 で 過 ごしてい る ステージ4 ahiv 消 耗 性 症 候 群 (CDC の 定 義 による) ニューモシスチスカリニ 肺 炎 トキソプラズマ 脳 症 1ヶ 月 以 上 続 く 下 痢 を 伴 うクリプトスポリジウム 症 肺 外 クリプトコッカス 症 サイトメガロウイルス 症 ( 肝 脾 リンパ 節 以 外 ) ヘルペスウイルス 症 (1ヶ 月 以 上 続 く 粘 膜 症 または 期 間 を 問 わないが 内 臓 疾 患 ) 進 行 性 多 巣 性 白 質 脳 症 全 身 播 種 性 真 菌 症 ( 例 ヒストプラズマ 症 ) 7

8 カンジタ 症 ( 食 道 気 管 気 管 支 または 肺 ) 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 ( 全 身 性 播 種 性 ) 非 チフス 性 サルモネラ 敗 血 症 肺 外 結 核 リンパ 腫 カポジ 肉 腫 bhiv 脳 症 (CDC の 定 義 による) そして/またはパフォーマンススケール4: 前 月 中 1 日 50% 以 上 を 臥 床 で 過 ごしている ( 記 : 確 定 診 断 でも 推 定 診 断 でもよい) a HIV 消 耗 性 症 候 群 :10% 以 上 の 体 重 減 少 加 えて 1 ヶ 月 以 上 続 く 説 明 のつかない 下 痢 または 1 ヶ 月 以 上 続 く 慢 性 の 倦 怠 感 と 説 明 のつかない 発 熱 b HIV 脳 症 : 精 神 機 能 や 運 動 機 能 障 害 の 臨 床 的 所 見 があり 日 常 生 活 が 障 害 され 週 ないし 月 単 位 で 進 行 する HIV 感 染 以 外 に 病 状 を 説 明 できる 全 身 性 疾 患 がない 小 児 小 児 における WHO による HIV 感 染 と 関 連 疾 患 の 臨 床 ステージ 分 類 ステージ1: 無 症 状 持 続 性 全 身 性 リンパ 節 腫 脹 (Persistent generalized lymphadenopathy: PGL) ステージ2: 説 明 出 来 ない 慢 性 下 痢 新 生 児 以 外 における 重 症 で 継 続 するまたは 再 発 するカンジタ 症 体 重 減 少 または 発 育 不 良 持 続 的 な 発 熱 再 発 する 重 症 の 細 菌 感 染 ステージ3: AIDS を 定 義 する 日 和 見 感 染 症 重 度 の 発 育 不 良 進 行 性 脳 症 悪 性 腫 瘍 再 発 する 敗 血 症 ないし 髄 膜 炎 1,2,8 AIDS の 疫 学 サーベイランス AIDS は 疫 学 サーベイランスで 用 いる 正 式 の 定 義 を 持 つ 用 語 である AIDS 症 例 の 体 系 的 報 告 は HIV 蔓 延 状 況 の 把 握 や 公 衆 衛 生 対 策 の 作 成 上 有 用 である AIDS という 用 語 は 個 々の 患 者 の 臨 床 的 ケアにおいては 有 用 ではない HIV 関 連 疾 患 を 有 する 患 者 の 治 療 では 目 的 は HIV 関 連 疾 患 を 鑑 別 診 断 し 治 療 することである WHO は HIV 検 査 ができない 場 合 の 成 人 と 小 児 の AIDS サーベイランス 用 の 診 断 基 準 を 勧 告 している 臨 床 的 ポイント:AIDS という 言 葉 は 疫 学 サーベイランス 用 だが 臨 床 ケア 用 ではない WHO による HIV 検 査 ができない 場 合 の 成 人 と 小 児 の AIDS サーベイランス 用 の 診 断 基 準 成 人 AIDS の 診 断 確 定 には 少 なくとも2つの 大 所 見 と 少 なくとも1つの 小 所 見 を 満 たす 8

9 主 所 見 10% 以 上 の 体 重 減 少 1 ヶ 月 以 上 持 続 する 慢 性 下 痢 1 ヶ 月 上 持 続 する 発 熱 副 所 見 1 ヶ 月 以 上 続 く 咳 ( 結 核 患 者 においては 1 ヶ 月 以 上 続 く 咳 は 副 症 状 とまなすべきでは ない ) 全 身 性 化 膿 性 皮 膚 炎 帯 状 疱 疹 の 既 往 歴 口 腔 カンジタ 症 慢 性 進 行 性 または 播 種 性 の 単 純 ヘルペス 感 染 症 全 身 性 リンパ 節 炎 全 身 性 のカポジ 肉 腫 またはクリプトコッカス 性 髄 膜 炎 の 存 在 は AIDS の 診 断 基 準 を 満 た す この 診 断 基 準 の 利 点 は 使 いやすく 安 価 なことである 欠 点 は 感 度 と 特 異 度 が 低 いこと である 例 をあげると HIV 陰 性 結 核 は 臨 床 的 症 状 が 類 似 するため AIDS 症 例 とされて しまうことなどである 小 児 少 なくとも2つの 主 所 見 と 少 なくとも 2 つの 副 所 見 を 満 たされた 場 合 に AIDS の 確 定 診 断 がなされる ( 免 疫 抑 制 状 態 の 他 要 因 がないこと) 主 所 見 体 重 減 少 または 異 常 な 発 育 不 良 1 ヶ 月 以 上 続 く 慢 性 下 痢 1 ヶ 月 以 上 持 続 する 発 熱 副 所 見 全 身 性 のリンパ 節 腫 脹 口 腔 カンジタ 症 再 発 する 一 般 的 な 感 染 症 ( 例 耳 感 染 咽 頭 炎 ) 持 続 する 咳 全 身 性 の 発 疹 確 定 された 母 親 の HIV 感 染 は 副 所 見 の 一 つに 計 算 される 小 児 の 診 断 基 準 の 特 異 性 はそれほど 高 くなく 特 に 小 児 の 栄 養 不 良 と 結 核 が 一 般 的 な 貧 困 地 域 では 低 い 加 えて 多 くの 小 児 が AIDS の 臨 床 的 所 見 なしに PCP(ニューモシスチ スカリニ 肺 炎 )のような 急 性 の HIV 関 連 疾 患 を 発 症 する 1.3 HIV 関 連 結 核 HIV と 結 核 の 合 併 感 染 の 疫 学 2000 年 末 までに 世 界 で 約 1150 万 人 の HIV 感 染 者 が 結 核 にも 合 併 感 染 を 受 けている そ 9

10 の 70%がサハラ 以 南 のアフリカで 生 じ 20%が 東 南 アジア 4%がラテンアメリカとカリ ブ 海 である HIV と 結 核 の 合 併 感 染 している 成 人 (15-49 歳 )( WHO の 地 域 別 2000 年 末 ) WHO 地 区 TB/HIV 合 併 感 染 者 数 ( 1000 人 ) 世 界 全 体 に 於 ける 割 合 (%) アフリカ 地 域 アメリカ 地 域 中 東 地 域 ヨーロッパ 地 域 東 南 アジア 地 域 西 太 平 洋 地 域 総 計 HIV 感 染 と 結 核 のリスク おそらく HIV 感 染 は 結 核 菌 の 感 染 の 感 受 性 を 高 める HIV は 結 核 感 染 から 結 核 発 症 へ の 進 展 のリスクを 増 加 させる 免 疫 低 下 の 進 行 に 伴 って リスクは 増 加 する HIV はリス クだけではなく 結 核 感 染 ( 最 近 または 潜 伏 感 染 )から 発 症 までの 進 展 の 速 度 も 悪 化 させ る 下 表 に HIV 感 染 の 結 核 感 染 者 の 生 涯 結 核 発 症 リスクへの 影 響 を 示 す HIV ステータス 結 核 発 症 の 生 涯 におけるリスク 陰 性 5-10% 陽 性 50% 臨 床 的 ポイント:HIV は 結 核 リスクを 高 める 最 も 強 い 因 子 として 知 られている 結 核 における HIV 進 行 の 経 過 結 核 症 は HIV の 経 過 中 のどの 時 期 でも 起 こりうる 結 核 発 症 リスクは 免 疫 低 下 に 伴 っ て 急 増 する HIV と 結 核 の 合 併 感 染 の 経 過 HIV 感 染 していない 者 に 比 して HIV 感 染 者 は 10 倍 結 核 発 症 するリスクが 高 い HIV 感 染 と 結 核 感 染 が 蔓 延 している 地 域 では 結 核 の 届 出 が 増 加 してきた 例 えば サハラ 以 南 のアフリカの 一 部 では この 10 年 間 に 結 核 患 者 数 は 3-5 倍 に 増 加 している これらの 結 核 患 者 における HIV 陽 性 率 は 75%に 達 する サハラ 以 南 アフリカ 地 域 にいる HIV 感 染 者 の3 分 の1かそれ 以 上 が 結 核 を 発 症 する 可 能 性 がある 1,3, 5 結 核 対 策 への HIV の 影 響 HIV/ 結 核 患 者 が 多 数 いたとしても 結 核 対 策 の 原 則 は 変 わらない しかし HIV/ 結 核 の 合 併 感 染 が 多 い 集 団 では 保 健 医 療 体 制 は 膨 大 かつ 増 え 続 ける 結 核 患 者 数 に 対 処 しきれな い 以 下 のような 結 果 になる 喀 痰 塗 抹 陰 性 肺 結 核 の 過 剰 診 断 ( 診 断 の 困 難 性 による) 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 見 落 とし( 菌 検 査 室 の 過 剰 な 仕 事 量 による) 結 核 治 療 の 不 十 分 な 管 理 低 い 治 癒 率 治 療 中 の 高 い 有 病 率 治 療 中 の 高 い 死 亡 率 副 作 用 による 高 い 脱 落 率 高 い 結 核 再 発 率 HIV 感 染 者 が 大 勢 集 まっている 状 況 下 における 薬 剤 耐 性 結 核 の 感 染 増 加 10

11 1.3.6 HIV 関 連 結 核 の 臨 床 像 HIV 感 染 が 進 行 すると CD4+ T リンパ 球 の 数 と 機 能 が 低 下 する これらの 細 胞 は 結 核 菌 に 対 する 免 疫 で 重 要 な 役 割 を 果 たす よって 免 疫 系 が 結 核 菌 の 増 殖 と 局 所 的 拡 散 を 抑 えきれなくなる 播 種 性 と 肺 外 の 結 核 が 増 加 する 肺 結 核 HIV 感 染 者 であっても 肺 結 核 が 主 要 な 病 型 である 病 態 は 免 疫 の 低 下 の 程 度 による 表 に HIV 感 染 初 期 および 後 期 における 臨 床 像 喀 痰 塗 抹 結 果 と 胸 部 X 線 検 査 所 見 の 違 い を 示 した 肺 結 核 の 臨 床 像 HIV 感 染 の 病 期 初 期 後 期 臨 床 像 二 次 性 肺 結 核 に 似 ることが 多 い 一 次 性 肺 結 核 に 似 ることが 多 い 喀 痰 塗 抹 検 査 しばしば 陽 性 である しばしば 陰 性 である 胸 部 X 線 検 査 所 見 しばしば 空 洞 形 成 を 呈 する 浸 潤 影 を 呈 する しばしば 空 洞 形 成 を 伴 わない 肺 外 結 核 よく 見 られる 肺 外 結 核 は 胸 膜 炎 リンパ 節 炎 心 膜 炎 粟 粒 結 核 髄 膜 炎 播 種 性 結 核 ( 敗 血 症 含 む)である 小 児 における HIV 関 連 結 核 成 人 と 同 様 に HIV 感 染 した 小 児 の 結 核 の 自 然 経 過 も HIV 感 染 の 病 期 による HIV 感 染 初 期 で 免 疫 が 維 持 されている 時 期 は 結 核 の 臨 床 像 は HIV 未 感 染 の 小 児 に 似 る HIV 感 染 が 進 行 し 免 疫 が 低 下 すると 播 種 性 結 核 が 増 える 結 核 性 髄 膜 炎 粟 粒 結 核 全 身 性 の 結 核 性 リンパ 節 腫 脹 が 生 じる HIV 感 染 への 結 核 の 影 響 HIV 感 染 した 個 人 においては 結 核 を 含 めて 他 の 感 染 症 の 存 在 が HIV の 増 殖 を 促 進 する 可 能 性 がある これは HIV 感 染 の 進 行 を 早 めるかもしれない 2 効 果 的 な 結 核 対 策 の 拡 大 2.1 始 めに 多 くの 地 域 で 結 核 対 策 の 破 綻 が 見 られるので WHO は 地 球 規 模 の 緊 急 事 態 を 宣 言 した 以 下 に 結 核 対 策 が 破 綻 した 主 要 な 理 由 を 示 す a) 多 くの 政 府 が 結 核 問 題 を 無 視 してきた b) 不 適 切 な 結 核 対 策 が 結 核 問 題 を 悪 化 ( 不 適 切 に 治 療 された 結 核 患 者 が 延 命 し 他 者 に 感 染 させる)させ 薬 剤 耐 性 結 核 の 発 生 を 招 いた c) 人 口 増 加 が 結 核 患 者 数 の 増 加 に 寄 与 した d) HIV と 結 核 の 両 方 が 蔓 延 している 地 域 では HIV の 流 行 が 結 核 患 者 数 の 大 幅 な 増 加 を 招 いた WHO は 1994 年 に 開 発 した 結 核 対 策 の 基 本 的 フレームワークを その 後 の 知 見 を 基 に 拡 大 してきた 拡 大 した 結 核 対 策 の 枠 組 みは HIV 蔓 延 地 域 も 含 めて 全 ての 状 況 下 で 対 応 可 能 である 国 の 結 核 対 策 の 成 否 は 結 核 患 者 を 治 療 する 医 療 従 事 者 にかかっている DOTS 戦 略 の 完 全 な 実 施 が 優 先 課 題 である これは 全 ての 結 核 患 者 に 適 切 な 診 断 と 効 果 的 な 治 療 を 行 うことを 意 味 する 11

12 加 えて 結 核 対 策 と HIV 対 策 は HIV の 結 核 への 影 響 に 対 処 するために 連 携 すべきであ る これは DOTS 戦 略 と 他 の 対 策 の 実 施 状 況 による 効 果 的 な 結 核 患 者 の 発 見 と 治 療 に 加 えて HIV 感 染 予 防 策 (すなわちコンドーム 使 用 の 奨 励 性 感 染 症 の 治 療 ) HAART 療 法 結 核 の 予 防 内 服 HIV 関 連 細 菌 感 染 の 予 防 内 服 などの 対 策 が 含 まれる 2.2 拡 大 結 核 対 策 フレームワーク 拡 大 結 核 対 策 フレームワークは 以 下 の 項 目 よりなる 1. 結 核 対 策 の 目 標 2. 結 核 対 策 の 対 象 3. 結 核 対 策 の 方 針 4. DOTS 実 施 の 重 要 項 目 5. 国 の 結 核 対 策 の 評 価 指 標 結 核 対 策 の 目 標 結 核 対 策 の 目 標 は 結 核 が 公 衆 衛 生 上 の 問 題 では 無 くなるまで 死 亡 率 有 病 率 そして 感 染 ( 薬 剤 耐 性 も 予 防 する)を 減 らすことである また 結 核 による 患 者 や 家 族 や 社 会 への 負 荷 を 少 なくすることである 目 標 達 成 のためには 診 断 と 治 療 の 普 及 確 保 と 治 癒 の 確 認 が 必 要 である 結 核 対 策 の 対 象 ( 治 療 と 患 者 発 見 ) a) 発 見 された 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 85%を 治 癒 する 国 家 結 核 対 策 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 に 対 して 少 なくとも 治 癒 率 85%を 達 成 すると 以 下 の 効 果 が 得 られる i) 結 核 有 病 率 結 核 死 亡 率 結 核 感 染 率 が 急 激 に 減 少 する ii) 結 核 の 罹 患 率 がゆるやかに 低 下 する iii) 薬 剤 耐 性 が 低 下 する( 将 来 の 結 核 治 療 を 容 易 かつ 負 担 しやすくする) 高 い 治 癒 率 を 達 成 することが 最 優 先 である 結 核 対 策 が 高 い 治 癒 率 を 確 保 すると 結 核 感 染 は 急 激 に 改 善 する そして 地 域 にいる 結 核 患 者 の 大 半 が その 対 策 に 引 き 寄 せられる b) 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 70%を 発 見 する 国 家 結 核 対 策 が 高 い 治 癒 率 を 達 成 してから 患 者 発 見 の 拡 大 に 着 手 することが 重 要 である 低 い 治 癒 率 の 結 核 対 策 は 結 核 問 題 を 悪 化 させる i) 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 再 治 療 患 者 の 増 加 ii) 薬 剤 耐 性 結 核 の 感 染 の 増 加 対 応 可 能 な 状 況 が 対 応 不 可 能 な 状 況 になってしまう 効 果 的 な 国 家 結 核 対 策 は 高 い 治 癒 率 と 低 い 薬 剤 耐 性 頻 度 を 確 保 する 高 い 治 癒 率 を 達 成 したら 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 患 者 発 見 の 拡 大 により 結 核 感 染 は 減 少 する 結 核 対 策 の 方 針 (DOTS 戦 略 ) 国 家 結 核 対 策 は 新 しい 挑 戦 を 受 けている 結 核 対 策 の 目 標 を 達 成 するためには 対 策 の 強 化 を 必 要 である 一 般 公 衆 衛 生 サービスは DOTS を 維 持 拡 大 するため 対 応 能 力 を 向 上 する 必 要 があ る 同 時 に 患 者 発 見 と 治 療 の 質 を 維 持 しなければならない 結 核 治 療 において 患 者 中 心 の 対 応 と 地 域 住 民 の 参 加 を 促 進 することにより 保 健 サー ビスへの 利 便 性 と 活 用 のしやすさを 改 善 できる 12

13 利 用 可 能 で 質 のよい 結 核 診 療 を 確 保 するには 公 的 および 私 的 機 関 と 民 間 団 体 の 連 携 が 基 礎 となる HIV による 結 核 罹 患 率 への 影 響 の 増 加 に 対 して 新 しい 取 り 組 みと 連 携 が 必 要 となる 薬 剤 耐 性 結 核 の 高 い 有 病 率 には2つの 対 応 が 必 要 となる すなわち 国 家 結 核 対 策 が 今 存 在 する 多 剤 耐 性 結 核 患 者 を 治 癒 させることと 新 しい 患 者 発 生 を 予 防 する(DOTS 戦 略 を 用 いて)ことである 拡 大 DOTS フレームワークにより DOTS 戦 略 の5つの 基 本 要 素 を 強 化 する a. 継 続 的 な 政 府 の 取 り 組 みが 人 的 経 済 的 資 源 を 増 加 させ 結 核 対 策 を 国 全 体 の 保 健 医 療 体 制 に 組 み 込 む b. 精 度 保 証 された 喀 痰 塗 抹 検 査 が 患 者 発 見 を 目 的 として 結 核 の 症 状 を 持 つ 者 ( 検 診 で 発 見 された 場 合 も)に 対 して 行 われる 患 者 発 見 において 特 に 注 意 すべき 対 象 は HIV 感 染 者 と 施 設 入 所 しているハイリスク 者 である c. 全 ての 結 核 患 者 にDOTを 含 めた 適 切 な 患 者 管 理 下 で 短 期 化 学 療 法 を 行 う 適 切 な 患 者 管 理 には 科 学 的 に 適 正 で 社 会 的 支 援 を 持 つ 治 療 サービスを 含 む d. 質 的 に 保 証 された 薬 剤 の 安 定 供 給 とともに 信 頼 できる 薬 剤 購 入 と 供 給 体 制 e. 治 療 結 果 の 評 価 ができる 記 録 報 告 体 制 により 患 者 個 々と 対 策 全 体 の 評 価 ができる 2,2,4 DOTS 実 施 の 重 要 項 目 政 府 中 央 部 に 結 核 対 策 部 を 設 立 する 結 核 対 策 計 画 を 作 成 する 国 家 結 核 対 策 マニュアルを 作 成 し 配 布 する 患 者 分 類 登 録 と 治 療 結 果 分 析 が 可 能 な 標 準 化 された 記 録 報 告 体 制 を 確 立 する 結 核 対 策 の 方 針 を 包 括 した 研 修 プログラムを 作 成 する PHC サービスに 沿 って 質 的 保 証 にも 準 拠 した 顕 微 鏡 検 査 のネットワークを 構 築 する DOTS と 患 者 教 育 を 実 施 する 治 療 サービスを PHC サービス 内 に 構 築 する 治 療 サービ スは 全 地 域 と 全 患 者 に 普 及 すべきである 以 前 の 患 者 数 に 従 って 安 定 した 薬 剤 と 検 査 材 料 の 供 給 を 確 保 する 対 策 実 施 時 に 始 めた 中 間 及 び 県 レベルの 重 要 な 対 策 項 目 について 監 督 計 画 を 作 成 する 結 核 対 策 の 支 援 を 活 性 化 維 持 するために 情 報 教 育 交 流 を 通 して 社 会 の 活 性 化 を 行 う 全 ての 保 健 医 療 提 供 者 ( 私 的 医 療 機 関 保 健 ボランテイア NGO, 宗 教 団 体 雇 用 主 など)を 動 員 する 結 核 対 策 が 適 切 な 投 資 分 野 であることを 確 認 するために 経 済 的 分 析 や 予 算 計 画 を 作 成 する 国 家 結 核 対 策 の 改 善 するために DOTS 実 施 の 一 部 として 実 践 研 究 (operational research)を 行 う 2,2,5 国 家 結 核 対 策 の 評 価 指 標 DOTS 戦 略 に 沿 った 国 家 結 核 対 策 の 方 針 を 国 家 結 核 対 策 マニュアルに 示 す 国 内 で DOTS 戦 略 を 導 入 した 行 政 単 位 数 喀 痰 塗 抹 陽 性 新 患 者 の 治 癒 率 患 者 発 見 率 WHO の 文 書 An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control(who/cds/tb/ )に 指 標 の 全 リストが 掲 載 されている 2.3 DOTS( 直 接 監 視 下 ( 対 面 ) 治 療 ) 13

14 DOTS とは 何 か? 治 療 により 患 者 が 治 癒 するためには 患 者 が 治 療 を 遵 守 (アドヒアランス)することが 必 要 である 患 者 の 短 期 化 学 療 法 の 遵 守 とは 処 方 された 治 療 を 全 て 服 用 することである 患 者 が 6から8ヶ 月 間 かかる 結 核 の 治 療 を 遵 守 することは 難 しい どの 患 者 が 自 己 服 薬 できるかを 予 測 することは 難 しい 患 者 の 服 薬 遵 守 を 確 認 する 一 つの 方 法 は 直 接 服 薬 監 視 である これは 治 療 中 に 他 者 が 支 援 し 錠 剤 の 服 薬 を 確 認 する 方 法 である 国 家 結 核 対 策 は 服 薬 支 援 者 の 研 修 を 行 い 治 療 遵 守 の 効 果 を 評 価 する 患 者 の 自 宅 のなるべく 近 くで 行 う DOTS 医 療 機 関 が 遠 いと 治 療 の 遵 守 は 難 しい 結 核 対 策 プログラムの 目 的 の 一 つは 結 核 治 療 を 患 者 の 自 宅 のなるべく 近 くで 出 来 るようにすることである 結 核 対 策 は 患 者 の 居 住 地 にかかわらず 治 療 を 提 供 すべきである 多 くの 結 核 患 者 は 保 健 医 療 機 関 ( 例 保 健 センター 郡 病 院 )の 近 くに 住 んでいる これらの 患 者 には 保 健 医 療 機 関 の 保 健 スタッ フを 直 接 監 視 する 服 薬 支 援 者 にできる 保 健 医 療 施 設 から 離 れて 居 住 する 患 者 もいる これらの 患 者 には 研 修 を 受 けた 地 域 委 員 やアウトリーチワーカーが 監 督 者 になる 保 健 医 療 活 動 を 支 援 する 家 族 も 結 核 治 療 支 援 者 として 研 修 を 受 けられる HIV/AIDS の 地 域 診 療 を 実 施 している 地 域 もある 適 切 な 研 修 と 監 督 を 行 えば HIV/AIDS の 訪 問 ケアワー カーが DOTS も 含 めて 結 核 患 者 の 支 援 ができる 結 核 治 療 サービスの 一 般 保 健 サービスへの 統 合 かつては 結 核 対 策 は 一 般 保 健 医 療 サービスとは 別 に 特 別 な 医 療 機 関 に 依 存 していた 問 題 は 多 くの 結 核 患 者 が 結 核 医 療 機 関 から 離 れた 所 に 居 住 していることであった 多 く の 国 で 結 核 対 策 が 機 能 しない 一 つの 理 由 は 結 核 患 者 が 結 核 診 療 サービスを 利 用 しにくい 点 にあった 国 家 結 核 対 策 は 結 核 の 診 断 治 療 サービスが 結 核 患 者 に 届 いてこそ 有 効 にな る その 理 由 は 結 核 診 療 サービスが 一 般 保 健 医 療 サービスに 統 合 されているからである 2.4 結 核 と HIV 結 核 と HIV は 密 接 に 関 連 している 結 核 は HIV 関 連 疾 患 の 中 で 罹 患 と 死 亡 が 最 も 多 い HIV は HIV 感 染 が 蔓 延 している 集 団 に 於 いて 結 核 蔓 延 を 悪 化 させる 最 も 重 要 な 因 子 であ る TB/HIV 対 策 としての WHO 世 界 戦 略 フレームワークは 結 核 と HIV の 合 併 した 流 行 に 対 して 連 携 した 対 応 を 指 摘 している 結 核 対 策 と HIV/AIDS プログラムの 連 携 は 一 般 保 健 医 療 従 事 者 にとって 必 須 である これらの 医 療 従 事 者 は HIV と 結 核 の 包 括 的 な 予 防 策 と 治 療 ケアを 行 うのに 支 援 を 必 要 としている 結 核 の HIV への 影 響 に 対 抗 するた めに 効 果 的 な 結 核 対 策 ( 患 者 発 見 と 治 療 ) 以 外 の 方 策 が 必 要 である それらを 以 下 に 示 す HIV 感 染 を 減 らす 方 策 ( 例 えば コンドーム 使 用 の 普 及 性 感 染 症 の 治 療 自 発 的 な カウンセリングと HIV 検 査 安 全 な 静 注 薬 剤 の 使 用 性 交 渉 の 相 手 の 人 数 を 減 らす HIV 母 子 間 感 染 の 予 防 輸 血 に 際 しての 血 液 検 査 保 健 医 療 従 事 者 の 国 際 的 な HIV 感 染 予 防 策 の 導 入 ) 抗 ウイルス 療 法 (HIV 感 染 者 の 免 疫 機 能 の 改 善 と 維 持 のため) HIV 感 染 者 のケア( 例 :HIV 関 連 疾 患 の 治 療 HIV 関 連 感 染 症 の 予 防 結 核 予 防 緩 和 ケアと 栄 養 改 善 ) 2.5 DOTS-Plus 多 剤 耐 性 結 核 の 多 い 地 域 は 結 核 対 策 にとって 脅 威 となる 多 剤 耐 性 結 核 とは 少 なくと も INH と RFP に 耐 性 の 結 核 である 多 剤 耐 性 結 核 に 対 する DOTS-Plus とは DOTS 戦 略 の 5 項 目 に 組 み 込 まれた 包 括 的 な 管 理 戦 略 である しかし DOTS-Plus は 2 次 薬 の 使 用 などの 特 別 な 事 項 を 考 慮 している DOTS-Plus の 目 標 は 多 剤 耐 性 結 核 の 発 生 と 感 染 の 予 防 である DOTS-Plus は 世 界 中 で 実 施 することを 意 図 しているわけではなく 全 14

15 ての 状 況 で 求 められるものでもない 多 剤 耐 性 結 核 が 多 いために 選 ばれた 地 域 において DOTS-Plus を 実 施 する 目 的 は 現 状 の 流 行 の 阻 止 である 多 剤 耐 性 結 核 予 防 策 の 第 1 歩 は DOTS の 完 全 実 施 による 予 防 が 原 則 である 効 果 的 な DOTS による 結 核 対 策 が DOTS-Plus 実 施 の 前 提 条 件 である 3 成 人 の 肺 結 核 の 診 断 3.1 診 断 方 法 結 核 対 策 の 最 優 先 事 項 は 感 染 性 の 結 核 患 者 (すなわち 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 )の 発 見 と 治 癒 である よって 肺 結 核 を 疑 わせる 患 者 (HIV 感 染 の 有 無 に 係 わりなく)は 全 て 喀 痰 塗 抹 検 査 を 受 けるべきである 殆 どの 結 核 疑 い 患 者 ( 結 核 を 疑 う 症 状 か 所 見 を 持 つ 者 )は 外 来 受 診 する よって 肺 結 核 の 診 断 は 通 常 外 来 で 行 われる 一 部 の 結 核 疑 い 患 者 は 重 症 で 臥 床 が 必 要 なので 入 院 患 者 の 検 査 も 重 要 である 症 状 に 基 づいて 評 価 するスクリーニングにより 医 療 機 関 受 診 者 から 肺 結 核 疑 い 者 を 特 定 する 結 核 蔓 延 国 において 結 核 疑 い 者 の 中 から 結 核 患 者 を 特 定 する 最 も 費 用 効 果 の 高 い 方 法 は 喀 痰 塗 抹 検 査 である 喀 痰 塗 抹 が 陽 性 の 場 合 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 である 郡 の 結 核 担 当 官 が 結 核 患 者 を 登 録 し 治 療 が 始 まる 喀 痰 塗 抹 陽 性 ならば 多 くの 場 合 胸 部 X 線 検 査 は 不 要 である 喀 痰 塗 抹 陰 性 だが 広 域 抗 生 剤 で 改 善 しない 患 者 がいる 結 核 が 除 外 できないならば 再 評 価 と 胸 部 X 線 検 査 を 行 う 胸 部 X 線 検 査 の 所 見 が 肺 結 核 に 典 型 的 ならば 郡 結 核 担 当 官 に 報 告 し 結 核 治 療 を 開 始 する もし 胸 部 X 線 検 査 で 肺 結 核 が 疑 われる 所 見 ( 例 非 特 異 的 な 浸 潤 影 )ならば 抗 生 剤 による 治 療 をもう1クール 行 う もし 臨 床 的 改 善 が 得 られな いか 咳 が 短 期 間 消 失 後 に 再 開 するならば 喀 痰 塗 抹 検 査 を 再 検 すべきである 塗 抹 検 査 が 陰 性 でも 結 核 を 否 定 できないと 考 えるならば 再 評 価 と 胸 部 X 線 検 査 の 再 検 を 行 う そ して 結 核 の 鑑 別 診 断 を 行 う 結 核 疑 いが 残 る 場 合 には 利 用 可 能 ならば 喀 痰 培 養 検 査 が 有 用 である 結 核 が 蔓 延 している 集 団 では ツベルクリン 反 応 検 査 は 成 人 では 意 義 が 少 ない ツベルク リン 反 応 検 査 が 陽 性 でも 結 核 症 と 結 核 感 染 を 鑑 別 できない 自 然 界 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 へ の 曝 露 でも 偽 陽 性 が 生 じうる 逆 に 結 核 患 者 でもツベルクリン 反 応 検 査 の 陰 性 が 起 こ りうる 偽 陰 性 が 生 じうる 条 件 には HIV 感 染 低 栄 養 粟 粒 結 核 がある 3.2 臨 床 像 症 状 肺 結 核 を 診 断 するのに 最 も 重 要 な 症 状 は 以 下 のとおり: 2から 3 週 間 以 上 続 く 咳 痰 体 重 減 少 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 90% 以 上 が 発 症 時 に 咳 を 生 じる しかし 咳 は 肺 結 核 に 特 異 的 な 症 状 ではない 咳 は 喫 煙 者 や 上 下 気 道 感 染 症 でもよく 見 られる 急 性 呼 吸 器 感 染 症 の 多 くは 3 週 間 以 内 に 治 癒 する よって 2-3 週 間 以 上 咳 が 続 く 患 者 は 結 核 疑 い 者 で あり 喀 痰 塗 抹 検 査 を 行 うべきである 肺 結 核 患 者 が 他 の 症 状 を 示 すこともある それらには 呼 吸 器 症 状 と 全 身 症 状 がある 呼 吸 器 症 状 : 胸 痛 喀 血 呼 吸 困 難 全 身 症 状 : 発 熱 夜 間 盗 汗 倦 怠 感 食 欲 低 下 無 月 経 15

16 体 重 減 少 と 発 熱 は HIV 陰 性 者 に 比 して HIV 陽 性 者 に 多 い 逆 に 咳 と 喀 血 は HIV 陰 性 者 に 比 して HIV 陽 性 者 に 少 ない これは おそらく HIV 陽 性 者 では 空 洞 化 炎 症 気 管 浄 化 作 用 が 低 下 しているからであろう 理 学 的 所 見 肺 結 核 患 者 の 理 学 的 所 見 は 非 特 異 的 である 理 学 的 所 見 だけでは 肺 結 核 を 他 の 胸 部 疾 患 と 鑑 別 することはできない 発 熱 頻 脈 ばち 状 指 などの 所 見 もありうる 胸 部 所 見 ( 聴 診 所 見 )には 有 響 性 ラ 音 笛 音 気 管 支 呼 吸 音 声 音 浸 透 の 変 化 がある 胸 部 に 異 常 所 見 がない 場 合 も 多 い 臨 床 上 のポイント: 全 ての 結 核 疑 い 者 には 喀 痰 塗 抹 検 査 を 行 うべきである 3.3 喀 痰 塗 抹 検 査 喀 痰 の 採 取 肺 結 核 疑 い 患 者 では 3つの 喀 痰 を 検 査 すべきである 結 核 菌 を 発 見 する 可 能 性 は 3 回 が 2 回 や 1 回 より 大 きい 分 泌 物 は 就 寝 中 に 貯 まるので 早 朝 痰 がその 後 の 痰 よりも 結 核 菌 を 含 む 可 能 性 が 高 い 外 来 患 者 から 早 朝 痰 を3つ 得 るのは 難 しい よって 実 際 には 以 下 の 方 法 が 行 われる 第 1 日 第 1 検 体 : 医 療 機 関 受 診 時 に その 場 で 喀 痰 を 採 取 する 患 者 に 採 痰 容 器 をわた して 翌 日 の 早 朝 痰 を 取 るように 指 示 する 第 2 日 第 2 検 体 : 患 者 が 早 朝 痰 を 持 参 する 第 3 日 第 3 検 体 : 患 者 から 再 度 その 場 で 喀 痰 を 採 取 する 患 者 の 一 部 は 痰 を 出 せない 看 護 師 や 理 学 療 法 士 が 喀 痰 を 出 す 行 為 を 助 けることがで きる 入 院 患 者 も 同 様 である 命 名 法 について 抗 酸 菌 とは acid and alcohol-fast bacilli(aafb) であるが しばしば acid-fast bacilli(afb) と 短 縮 される 抗 酸 菌 の 鑞 状 の 外 套 が アニリン 顆 粒 ( 例 カルボルフクシ ン)を 保 持 し 酸 やアルカリ 処 理 しても 脱 色 しない Ziehl-Neelsen(Z-N) 染 色 法 抗 酸 菌 を 発 見 する 染 色 法 である 以 下 が 方 法 である 塗 抹 したスライドの 固 定 フクシン 液 で 染 める(3 分 間 ) 熱 処 理 し 水 道 水 で 洗 浄 後 酸 性 アルコールで 3-5 秒 間 脱 色 する メチレンブルーで 対 比 染 色 する(30 秒 ) 再 び 水 道 水 で 洗 浄 する 鏡 検 する ( 対 物 レンズは 100 倍 の 油 浸 レンズ 対 眼 レンズは 10 倍 レンズ) 菌 は 赤 く 見 える 桿 状 であり 長 さは 2-4 ミクロン 幅 は ミクロンである 蛍 光 染 色 結 核 菌 を 発 見 するこの 方 法 は 蛍 光 顕 微 鏡 を 必 要 とする 蛍 光 染 色 の 物 質 は フェニルオ ーラミンまたはオーラミンーロダミンである 酸 アルコール 処 理 とメチレンブルーによ る 対 比 染 色 後 菌 は 黒 色 を 背 景 にして 明 るい 黄 色 に 蛍 光 する この 方 法 の 利 点 は 低 い 倍 率 で 迅 速 的 に 鏡 検 できることである 蛍 光 で 陽 性 の 塗 抹 スライドは Z N 染 色 を 用 いて 16

17 確 認 することが 重 要 である 報 告 方 式 塗 抹 検 査 で 発 見 した 菌 数 は 患 者 の 重 症 度 と 感 染 性 を 反 映 する よって 各 スライドで 見 られた 菌 数 を 記 録 することが 重 要 である 以 下 の 表 は 1000 倍 で 鏡 検 した 場 合 の 標 準 的 報 告 様 式 である 菌 数 報 告 方 式 0 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あたり) 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あたり) 少 数 (または 観 察 した 抗 酸 菌 数 ) 個 の 抗 酸 菌 (100 視 野 あたり) + (1+) 1-10 個 の 抗 酸 菌 (1 視 野 あたり) ++ (2+) > 10 個 の 抗 酸 菌 (1 視 野 あたり) +++ (3+) 臨 床 検 査 技 師 は 個 々の 結 核 疑 い 患 者 から3つの 喀 痰 検 体 を 入 手 すべきである 検 査 番 号 に 該 当 する 喀 痰 の 検 査 結 果 を 検 査 記 録 簿 と 検 査 依 頼 用 紙 に 記 入 する 上 記 の 記 録 方 法 に より 臨 床 医 は 患 者 を 分 類 できる 患 者 を 塗 抹 陽 性 と 陰 性 に 分 けるには 1 回 以 上 の 塗 抹 検 査 を 必 要 とする 呼 吸 器 症 状 を 持 つ 患 者 の 分 類 方 法 のガイドを 以 下 に 示 す 塗 抹 陽 性 中 間 塗 抹 陰 性 少 なくとも2つの 喀 痰 が 検 査 され 両 方 が 陽 性 (1-9 個 以 上 /100 視 野 ) 色 々な 可 能 性 がある 喀 痰 検 査 が 1 回 きり 3 回 検 査 したが 1 回 だけ 陽 性 どちらにしても 患 者 を 分 類 する 前 に 喀 痰 の 追 加 検 査 か 胸 部 X 線 検 査 が 必 要 である 少 なくとも2つの 塗 抹 が0 ( 陰 性 )である 喀 痰 塗 抹 検 査 の 感 度 喀 痰 1ml 中 に 少 なくとも 10,000 個 の 菌 が 存 在 しないと 喀 痰 塗 抹 陽 性 にならない HIV 感 染 と 抗 酸 菌 検 査 結 核 /HIV 合 併 患 者 の 喀 痰 塗 抹 陽 性 率 は 下 表 のように 免 疫 低 下 の 状 態 による 免 疫 低 下 の 状 態 塗 抹 陽 性 になる 可 能 性 中 等 度 HIV 陰 性 者 と 同 様 重 症 低 下 する( 肺 内 の 炎 症 が 低 下 する) 喀 痰 塗 抹 検 査 の 偽 陽 性 偽 陽 性 とは 患 者 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 ではないのに 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 が 陽 性 の 場 合 を いう これは 以 下 の 理 由 でおこりうる:スライド 上 のひっかき 傷 による 赤 い 染 色 偶 発 的 な 抗 酸 菌 のスライド 間 ( 陽 性 から 陰 性 へ)の 移 動 自 然 界 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 の 混 入 抗 酸 性 を 示 す 様 々な 粒 子 の 存 在 ( 例 食 物 沈 殿 物 他 の 細 菌 ) 喀 痰 塗 抹 検 査 における 偽 陰 性 偽 陰 性 とは 患 者 が 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 であるのに 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 が 陰 性 の 場 合 をい う これは 喀 痰 の 採 取 検 体 の 処 理 鏡 検 における 問 題 や 記 録 報 告 のまちがいにより 起 こる 臨 床 上 のポイント 予 想 に 反 して 喀 痰 塗 抹 検 査 が 陰 性 のことがある( 例 胸 部 X 線 写 真 で 上 葉 に 空 洞 のある 患 17

18 者 ) このような 場 合 は 偽 陰 性 の 可 能 性 を 考 慮 して 喀 痰 塗 抹 検 査 を 再 検 せよ 喀 痰 塗 抹 検 査 における 偽 陰 性 の 要 因 要 因 例 喀 痰 採 取 不 適 切 な 喀 痰 不 適 切 な 容 器 長 すぎる 検 査 前 の 保 存 期 間 検 体 の 処 理 不 適 切 な 検 体 の 採 取 固 定 や 染 色 鏡 検 不 十 分 な 鏡 検 時 間 注 意 力 不 足 ( 動 機 のなさ) 記 録 報 告 患 者 分 類 の 間 違 い まちがったラベリング 報 告 上 の 間 違 い 3,4 肺 結 核 の 鑑 別 診 断 臨 床 上 のポイント 喀 痰 塗 抹 検 査 が 3 回 陰 性 の 結 核 疑 い 者 は 肺 結 核 ではない 可 能 性 がある 再 評 価 ( 肺 結 核 と 誤 診 する 可 能 性 の 有 無 )すべきである 表 に 肺 結 核 を 鑑 別 すべき 疾 患 を 示 す 診 断 正 しい 診 断 への 鍵 気 管 支 拡 張 症 大 量 の 膿 性 痰 を 喀 出 する 肺 癌 危 険 因 子 ( 喫 煙 高 齢 炭 坑 労 働 歴 ) 他 の 感 染 症 細 菌 性 肺 炎 肺 膿 瘍 ニューモシスチスカリニ 通 常 経 過 が 早 く 発 熱 あり 抗 生 剤 が 有 効 大 量 の 膿 性 痰 を 喀 出 する 喀 痰 のない 乾 性 咳 顕 著 な 呼 吸 困 難 うっ 血 性 心 不 全 左 室 不 全 心 不 全 の 症 状 ( 呼 吸 困 難 起 座 呼 吸 発 作 性 夜 間 呼 吸 困 難 喀 血 浮 腫 肝 うっ 血 による 心 窩 部 不 快 感 )や 心 不 全 所 見 喘 息 間 欠 的 な 症 状 呼 気 時 の 笛 音 症 状 による 患 者 の 起 床 慢 性 閉 塞 性 気 道 疾 患 危 険 因 子 ( 喫 煙 ) 慢 性 的 な 症 状 顕 著 な 呼 吸 困 難 笛 音 右 心 不 全 の 兆 候 ( 例 足 首 の 浮 腫 ) 臨 床 上 のポイント もし 患 者 に 呼 吸 困 難 や 喀 血 があり 喀 痰 塗 抹 検 査 結 果 は 陰 性 で 聴 診 で 低 調 のランブル 音 を 収 縮 期 中 期 に 聴 取 されたら 僧 坊 弁 狭 窄 と 肺 浮 腫 を 示 唆 する 3.5 診 断 に 於 ける 胸 部 X 線 検 査 胸 部 X 線 検 査 の 適 応 喀 痰 塗 抹 検 査 陽 性 肺 結 核 疑 い 者 に 最 初 にすべき 検 査 は 喀 痰 塗 抹 検 査 である 殆 どの 喀 痰 塗 抹 検 査 陽 性 患 者 では 胸 部 X 線 検 査 は 不 要 であるが 胸 部 X 線 検 査 が 必 要 な 例 も 少 数 ある (a) 呼 吸 困 難 患 者 に 疑 われる 合 併 症 で 特 別 な 治 療 が 必 要 な 者 ( 例 自 然 気 胸 心 膜 炎 胸 膜 炎 (メモ 心 膜 炎 や 胸 膜 炎 では 喀 痰 塗 抹 陽 性 はまれである); (b) 頻 回 または 重 症 の 喀 血 ( 気 管 支 拡 張 症 とアスペルギローマを 除 外 する) (c)3 回 の 喀 痰 検 査 のうち 1 回 だけ 喀 痰 塗 抹 陽 性 の 場 合 ( 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 と 診 断 するの に 胸 部 X 線 検 査 における 異 常 所 見 が 必 要 である) 喀 痰 塗 抹 陰 性 広 域 抗 生 剤 に 反 応 しない 者 や 少 なくとも 2 回 塗 抹 陰 性 (できれば 3 回 )の 者 を 再 評 価 す 18

19 べきである 塗 抹 陰 性 にもかかわらず まだ 結 核 を 疑 うならば 胸 部 X 線 検 査 が 必 要 であ る 3.6 肺 結 核 の 画 像 所 見 臨 床 上 のポイント 肺 結 核 に 典 型 的 な 胸 部 X 線 所 見 はない( 特 に HIV 陽 性 の 場 合 ) 表 には 典 型 的 と 非 典 型 的 な 画 像 所 見 を 示 す 典 型 的 な 所 見 は HIV 陰 性 者 によく 見 られ 非 典 型 的 な 画 像 は HIV 陽 性 者 に 多 い 典 型 的 なパターン 非 典 型 的 なパターン 上 葉 の 浸 潤 影 または 両 側 の 浸 潤 影 間 質 性 陰 影 ( 特 に 下 葉 域 ) 空 洞 胸 腔 内 リンパ 節 腫 脹 肺 線 維 化 と 収 縮 空 洞 なし 異 常 なし 臨 床 上 のポイント 結 核 /HIV 患 者 の 胸 部 X 線 所 見 は 免 疫 抑 制 状 態 を 反 映 する 免 疫 抑 制 状 態 が 中 等 度 なら ば 典 型 的 な 画 像 ( 空 洞 上 葉 の 浸 潤 影 )を 示 す 重 症 の 免 疫 抑 制 状 態 ならば 所 見 は 非 典 型 的 なことが 多 い 3.7 胸 部 X 線 検 査 で 異 常 がある 場 合 の 鑑 別 診 断 肺 結 核 の 胸 部 X 線 検 査 所 見 で 特 異 的 なものはない 肺 結 核 以 外 の 疾 患 は 典 型 的 所 見 も 非 典 型 的 所 見 も 示 しうる 臨 床 上 のポイント 有 空 洞 の 肺 結 核 の 殆 ど(90% 以 上 )は 喀 痰 塗 抹 陽 性 である よって 胸 部 X 線 写 真 で 空 洞 がありながら 塗 抹 検 査 陰 性 を 繰 り 返 す 患 者 は 肺 結 核 以 外 の 疾 患 である 表 に 肺 結 核 でよく 見 られる 胸 部 X 線 写 真 の 所 見 の 鑑 別 診 断 を 示 す 胸 部 X 線 検 査 の 所 見 鑑 別 診 断 空 洞 感 染 症 細 菌 性 肺 炎 ノカルジア 症 類 鼻 祖 (ホイットモーア 病 melioidosis) 肺 吸 虫 症 肺 膿 瘍 真 菌 症 非 感 染 症 肺 癌 結 合 組 織 疾 患 職 業 性 肺 疾 患 一 側 性 浸 潤 影 肺 炎 肺 癌 両 側 性 浸 潤 影 肺 炎 結 合 組 織 疾 患 職 業 性 肺 疾 患 サルコイドーシス 肺 門 リンパ 節 腫 脹 リンパ 種 肺 癌 19

20 サルコイドーシス 3.8 結 核 診 断 に 於 ける 培 養 検 査 の 意 義 結 核 菌 の 培 養 検 査 臨 床 検 体 ( 例 喀 痰 リンパ 節 穿 刺 液 髄 液 )の 培 養 検 査 で 結 核 菌 が 得 られれば 結 核 の 確 定 診 断 ができる 培 養 検 査 で 結 核 菌 が 得 られれば 薬 剤 感 受 性 も 検 査 できる 普 及 して いるのは Lowenstein Jensen 培 地 だが 液 体 培 地 と 自 動 培 養 装 置 ( 例 Bactec)は 設 備 の 整 った 検 査 機 関 でしか 使 えない 診 断 における 培 養 検 査 の 限 界 結 核 菌 の 分 裂 速 度 は 遅 く 培 養 陽 性 になるのに6から 8 週 間 かかることが 多 い よって 培 養 の 検 査 結 果 は 個 々の 事 例 の 迅 速 診 断 にはあまり 貢 献 しないが 振 り 返 って 検 討 する 時 は 助 けになる 抗 酸 菌 培 養 検 査 施 設 を 維 持 するには 相 応 の 検 査 施 設 と 検 査 技 術 が 必 要 である 殆 どの 途 上 国 は 1つか2つの 抗 酸 菌 検 査 リファレンスセンターを 持 っており 培 養 検 査 と 薬 剤 感 受 性 検 査 ができる しかし 殆 どの 病 院 は 結 核 菌 培 養 検 査 機 能 を 持 っ ていない 3.9 敗 血 症 と 結 核 の 合 併 敗 血 症 は 結 核 との 合 併 感 染 で 生 じうる 敗 血 症 や 肺 炎 の 治 療 への 反 応 が 悪 い 場 合 HIV 関 連 結 核 の 合 併 によるのかもしれない 3.10 肺 結 核 と 他 の HIV 関 連 呼 吸 器 疾 患 の 鑑 別 これはよく 起 こることであり 診 断 が 難 しいことが 多 い 多 くの 疾 患 が HIV 感 染 者 にお いて 同 様 の 病 態 ( 咳 発 熱 時 に 胸 部 所 見 や 画 像 所 見 )を 示 す 肺 炎 が 最 も 頻 度 が 多 く 重 要 な 鑑 別 疾 患 である 肺 炎 は 結 核 と 合 併 して 生 じることもある 個 々の 事 例 について 注 意 深 い 臨 床 的 評 価 が 必 要 である 患 者 が3 週 間 以 上 咳 を 続 けているならば 喀 痰 を 抗 酸 菌 検 査 に 出 すべきである 急 性 細 菌 性 肺 炎 これは HIV 陽 性 者 によく 見 られる 経 過 が 早 いことが 肺 結 核 との 鑑 別 点 になる 最 も 多 い 病 原 菌 は 肺 炎 球 菌 である HIV 感 染 の 状 態 にかかわらず 急 性 細 菌 性 肺 炎 は 通 常 ペニ シリン コトリモキサゾールまたはアンピシリンを 用 いた 標 準 的 治 療 に 著 効 を 示 す 臨 床 上 のポイント もし 肺 炎 が 標 準 的 治 療 に 反 応 しないならば 他 の 病 原 体 ( 例 結 核 菌 )を 考 慮 する カポジ 肉 腫 (KS) 皮 膚 や 粘 膜 に 典 型 的 な 病 変 が 認 められれば カポジ 肉 腫 の 臨 床 診 断 は 確 定 的 である 肺 や 胸 膜 のカポジ 肉 腫 の 診 断 は より 難 しい 患 者 の 主 な 症 状 は 咳 発 熱 喀 血 呼 吸 困 難 であるが 通 常 はカポジ 肉 腫 の 病 変 が 他 の 部 位 にも 見 られる 胸 部 X 線 写 真 では 瀰 漫 性 の 小 結 節 影 ( 肺 門 部 から 拡 がる 浸 潤 影 を 伴 う)または 胸 膜 炎 を 示 す 胸 水 は 通 常 血 性 で ある 細 胞 診 で 診 断 される 肺 結 核 の 合 併 を 否 定 するのは 難 しい ニューモシスチスカリニ 肺 炎 (Pneumocystis carinii pneumonia:pcp) 成 人 の PCP は 先 進 国 に 比 して アフリカ 以 南 の 国 々では エイズ 患 者 に 見 られることは 少 ない 患 者 は 通 常 乾 性 咳 と 呼 吸 困 難 を 示 す 表 に PCP と 肺 結 核 の 鑑 別 点 を 示 す PCP と 肺 結 核 の 臨 床 上 の 鑑 別 点 典 型 的 なPCP 典 型 的 な 肺 結 核 症 状 乾 性 咳 粘 液 用 の 痰 呼 吸 困 難 湿 性 咳 膿 性 痰 胸 膜 痛 喀 血 理 学 的 所 見 正 常 吸 気 時 の 乾 性 ラ 音 肺 浸 潤 の 所 見 胸 水 の 所 見 胸 部 X 線 写 真 両 側 性 の 瀰 漫 性 間 質 性 陰 影 肺 葉 性 浸 潤 空 洞 胸 水 胸 郭 20

21 無 所 見 内 リンパ 節 腫 脹 PCP の 確 定 診 断 は 誘 発 痰 気 管 支 肺 胞 洗 浄 液 または 生 検 材 料 中 の 嚢 包 の 検 出 による これらの 検 査 は 郡 病 院 では 通 常 できない よって 診 断 は 臨 床 的 所 見 と 胸 部 画 像 所 見 結 核 の 除 外 とコトリモキサゾールの 大 量 療 法 ( 重 症 の 呼 吸 困 難 があればステロイドの 併 用 ) に 対 する 反 応 の 有 無 による 他 の 病 態 他 に クリプトコッカス 症 やノカルジア 症 がある これらは 結 核 に 似 た 臨 床 像 を 示 す 肺 クリプトコッカス 症 の 診 断 は 喀 痰 塗 抹 中 の 芽 胞 の 検 出 による ノカルジア 症 は 結 核 と の 鑑 別 が 特 に 難 しい 胸 部 X 線 写 真 では 上 葉 に 空 洞 性 浸 潤 を 示 す ノカルジア 菌 は 弱 い 抗 酸 性 を 示 す 軟 部 組 織 や 脳 の 膿 瘍 の 合 併 が 本 症 を 疑 う 契 機 になる 診 断 は 喀 痰 塗 抹 検 査 におけるグラム 陽 性 の 数 珠 状 で 分 岐 した 桿 菌 の 検 出 による 東 南 アジアでは penicilliosis( 真 菌 である Penicillium marneffei による)と 類 鼻 祖 (ホイットモーア 症 )が 肺 結 核 と 同 様 の 病 像 で 見 られており HIV に 関 連 しているであろう アメリカ 大 陸 で 見 ら れる 真 菌 症 (パラコクシジオイデス 症 とヒストプラズマ 症 )も 同 様 である 4 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 4.1 小 児 結 核 の 疫 学 小 児 結 核 の 感 染 源 は 通 常 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 成 人 ( 多 くは 患 者 家 族 )である 小 児 結 核 は 通 常 全 結 核 の 10 20%である 小 児 結 核 の 頻 度 は 以 下 の 条 件 ( 感 染 性 結 核 患 者 数 感 染 性 結 核 との 接 触 状 況 結 核 に 接 触 した 時 の 年 齢 集 団 の 年 齢 構 造 )による 小 児 は 喀 痰 塗 抹 陽 性 になることはまれであり 強 力 な 感 染 源 になることは 少 ない 小 児 結 核 は 主 に 成 人 結 核 対 策 の 失 敗 で 生 じる 成 人 の 結 核 対 策 の 失 敗 とは 感 染 性 の 結 核 ( 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 )の 治 療 失 敗 を 意 味 する 結 核 対 策 の 最 優 先 課 題 は 感 染 性 結 核 の 治 癒 である しかし 小 児 結 核 の 治 癒 も 重 要 である 小 児 結 核 の 適 切 な 治 療 により 以 下 が 得 られる a) 罹 患 率 と 死 亡 率 の 減 少 による 寿 命 の 改 善 b) 国 家 の 結 核 対 策 の 信 頼 性 と 評 価 の 向 上 c) 再 燃 による 結 核 発 症 の 機 会 の 減 少 臨 床 上 のポイント 良 い 結 核 対 策 が 小 児 結 核 予 防 の 最 善 の 道 である 予 防 接 種 多 くの 国 で 新 生 児 に BCG 接 種 が 行 われているが 小 児 結 核 は 今 だに 発 生 する これは BCG が 小 児 肺 結 核 を 100% 予 防 するわけではないことを 示 す BCG は 肺 結 核 よりも 播 種 性 結 核 ( 粟 粒 結 核 や 結 核 性 髄 膜 炎 )に 対 する 予 防 効 果 が 大 きい BCG の 肺 結 核 に 対 す る 効 果 は 地 域 差 があり 完 全 に 解 明 されてはいない 問 題 の 一 つは 接 種 時 機 である 結 核 が 蔓 延 している 途 上 国 では 出 生 後 すぐに 結 核 に 曝 露 する 危 険 性 が 高 いので 予 防 接 種 もなるべく 早 い 時 期 ( 出 生 後 すぐ)に 行 う 必 要 がある しかし 新 生 児 の 免 疫 系 は BCG に 対 する 効 果 的 な 免 疫 反 応 を 行 うには 未 熟 かもしれない BCG は 学 童 期 に 行 う 方 がより 効 果 的 である しかし 結 核 が 蔓 延 する 地 域 では これでは 多 くの 結 核 症 を 予 防 するには 遅 すぎる BCG の 効 果 を 弱 める 他 の 因 子 には 低 栄 養 HIV や 麻 疹 による 重 症 感 染 症 がある 感 染 リスク 感 染 リスクは 飛 沫 核 への 曝 露 の 程 度 による 例 えば 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 を 母 親 に 持 つ 乳 児 は 感 染 するリスクが 高 い 母 親 との 接 触 距 離 が 近 いので 他 の 家 族 よりも 感 染 性 の 飛 沫 核 を 数 多 く 吸 入 する 可 能 性 がある 曝 露 の 程 度 が 高 いほど 発 病 リスクが 高 まる 感 染 から 発 病 への 進 展 リスク 21

22 発 病 リスクは 感 染 後 早 い 時 期 に 最 も 高 く 時 間 の 経 過 と 共 に 漸 減 する 乳 児 と5 歳 未 満 の 小 児 は 学 童 よりも 免 疫 系 が 発 達 していないので 感 染 後 に 高 い 発 症 リスク( 最 高 で 20%)を 持 つ 多 くは1 年 以 内 に 発 症 するが 殆 どは2 年 以 内 である 乳 児 では 感 染 か ら 発 病 までが 特 に 短 く 肺 結 核 の 病 像 は 慢 性 肺 炎 よりも 急 性 である それらの 患 者 のう ち 殆 どの 場 合 は 母 親 が 接 触 者 である 結 核 菌 に 感 染 した HIV 陰 性 の 小 児 の 大 部 分 は 小 児 期 は 結 核 症 を 発 症 しない これらの 健 康 で 無 症 状 だが 結 核 感 染 している 小 児 では 感 染 の 唯 一 の 証 拠 は 陽 性 のツベルクリン 反 応 検 査 結 果 である 臨 床 上 のポイント 乳 児 の 結 核 を 疑 ったら 母 親 について 肺 結 核 を 精 査 する もし 母 親 に 結 核 の 既 往 が 無 け れば 慢 性 の 咳 の 有 無 を 尋 ねる 結 核 感 染 した 小 児 は いつでも 結 核 発 症 しうる 様 々な 疾 病 やストレスが 結 核 発 症 の 誘 因 となる 最 も 重 要 な 誘 因 は 免 疫 機 能 の 低 下 である これは HIV 感 染 他 の 感 染 症 ( 特 に 麻 疹 百 日 咳 )や 低 栄 養 で 起 こる これらの 病 態 は 乳 児 期 や 小 児 期 早 期 にはよく 生 じ る 4.2 小 児 結 核 と 成 人 結 核 の 違 い 小 児 結 核 の 発 生 時 期 は 1-4 歳 が 多 い 既 に 強 調 したように 低 年 齢 であることは 感 染 発 病 他 臓 器 への 拡 がり( 播 種 )のリスク 要 因 である 小 児 結 核 の 多 くは 感 染 性 はない 小 児 結 核 で 最 も 多 い 病 型 は 塗 抹 陰 性 の 肺 結 核 である これは 小 児 では 空 洞 化 がまれな ためである 小 児 肺 結 核 は 多 くの 場 合 塗 抹 鏡 検 のために 喀 痰 を 喀 出 するには 幼 すぎる そのため 痰 を 得 る 代 用 法 ( 例 えば 胃 液 の 採 取 )が 必 要 となる 代 わりの 方 法 が 出 来 ない 場 合 には 塗 抹 検 査 なしでも 塗 抹 陰 性 肺 結 核 として 登 録 する 次 に 多 い 病 型 は 肺 外 結 核 である 小 児 の 肺 外 結 核 で 多 い 病 型 は 粟 粒 結 核 と 結 核 性 髄 膜 炎 ( 通 常 3 歳 未 満 ) 結 核 性 リンパ 節 炎 ( 全 年 齢 ) 液 貯 留 性 の 結 核 ( 胸 膜 心 膜 腹 膜 ) 脊 椎 結 核 ( 学 童 期 が 多 い)( 第 5 章 参 照 )である 塗 抹 陽 性 肺 結 核 は 通 常 6 歳 より 高 い 年 齢 で 診 断 される 肺 結 核 の 有 病 率 は 通 常 5-12 歳 時 は 低 く 思 春 期 に 増 加 する 思 春 期 の 肺 結 核 は 成 人 の 肺 結 核 に 似 ている(しばしば 空 洞 を 伴 う) 病 原 性 小 児 の 結 核 は 通 常 一 次 結 核 である 二 次 結 核 は 小 児 期 に 感 染 した 休 止 菌 の 再 燃 により 成 人 期 に 発 症 する 感 染 を 受 ける 年 齢 により 一 次 結 核 の 病 型 も 決 まる 小 児 期 の 肺 病 変 は 縦 隔 リンパ 節 の 経 過 に 依 存 する これは リンパ 節 気 管 支 結 核 であり 様 々な 肺 区 域 に 病 変 を 作 りうる この 病 型 は 成 人 でも 起 こりうるが まれである 成 人 では 通 常 上 葉 か 下 葉 の 尖 部 に 病 変 を 作 る 小 児 (すなわち5 歳 未 満 )では 初 感 染 後 播 種 性 の 重 症 結 核 になりやすい それらの 重 症 結 核 には 粟 粒 結 核 と 肺 外 結 核 ( 例 髄 膜 炎 )がある 臨 床 上 のポイント 低 栄 養 と HIV 感 染 した 小 児 では どの 年 齢 でも 重 症 肺 結 核 を 生 じうる 4.3 結 核 の 診 断 方 法 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 は 難 しい 小 児 の 肺 結 核 を 簡 単 に 診 断 できたならば 過 剰 診 断 の 可 能 性 がある 肺 結 核 の 過 剰 診 断 はしやすく 逆 に 見 落 としもしやすく 低 栄 養 と AIDS によ る 臨 床 像 と 推 定 しやすい 診 断 をする 前 に 全 ての 知 見 を 注 意 深 く 検 討 すべきである 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 は 特 に 難 しい 6-8 歳 以 下 の 小 児 肺 結 核 では 痰 の 喀 出 がまれだ からである 肺 結 核 の 成 人 と 年 長 児 で 利 用 可 能 な 検 査 は 喀 痰 塗 抹 検 査 である しかし 22

23 大 多 数 の 小 児 結 核 に 対 する 標 準 的 な 検 査 方 法 はない 年 少 児 は 通 常 痰 を 飲 み 込 んでし まう 胃 液 の 採 取 や 咽 頭 ぬぐい 液 は 結 核 菌 培 養 検 査 ができない 施 設 では 有 用 性 が 低 い これは 細 菌 学 的 確 定 診 断 は 通 常 できないことを 意 味 する 小 児 の 肺 結 核 の 診 断 は 殆 ど の 場 合 推 定 診 断 である 肺 外 結 核 の 診 断 方 法 は 成 人 と 同 様 であり 第 5 章 で 述 べる 特 別 な 検 査 方 法 が 利 用 可 能 な 病 院 もある それらには 貯 留 液 ( 例 胸 水 髄 液 腹 水 )の 鏡 検 結 核 菌 培 養 検 査 特 別 な X 線 検 査 生 検 と 組 織 学 的 検 査 がある 臨 床 的 評 価 肺 結 核 と 確 定 診 断 するのに 確 実 な 臨 床 的 所 見 はない 小 児 期 ( 特 に5 歳 未 満 )は 呼 吸 器 症 状 と 呼 吸 器 疾 患 はよくみられる 肺 結 核 を 疑 う 殆 どの 場 合 は 広 域 抗 生 剤 に 反 応 しな い 例 である 小 児 結 核 の 診 断 には 常 に 以 下 の3 点 に 注 意 する 1) 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 成 人 や 年 長 児 の 患 者 との 接 触 通 常 感 染 源 の 特 定 は 可 能 である 感 染 源 は 母 親 であることが 多 く 他 に 女 性 の 保 育 者 叔 母 祖 母 姉 の 場 合 がある かれらは 子 供 と 長 時 間 過 ごす 家 族 内 の 接 触 者 の 現 病 歴 を 尋 ねるようにする 例 としては 家 族 内 に 結 核 患 者 はいますか とは 尋 ねず 家 族 内 に 病 気 の 人 はいますか 症 状 は 何 ですか と 尋 ねる 接 触 は 6ヶ 月 から2 年 以 内 に 起 きる ことに 注 意 する これは 感 染 から 発 病 までの 通 常 の 潜 伏 期 間 である 成 人 肺 結 核 が 診 断 された 時 に 子 供 が 結 核 疑 いとされることもある 2) 発 育 不 良 または 体 重 減 少 これは 小 児 慢 性 疾 患 の 良 い 指 標 であり 結 核 も 原 因 になる この 症 状 は 結 核 に 特 異 的 で はなく 栄 養 不 良 慢 性 下 痢 HIV 感 染 でも 起 こる 3) 呼 吸 器 症 状 広 域 抗 生 剤 を 用 いても 咳 などの 症 状 が3 週 間 以 上 続 く 小 児 臨 床 上 のポイント 結 核 疑 いの 子 供 の 母 親 に 成 長 記 録 のカードを 提 出 してもらい 発 育 不 良 や 体 重 減 少 の 有 無 を 見 る これらの 点 がなければ 結 核 の 可 能 性 は 低 い しかし 常 に 明 確 な 病 歴 を 取 り 注 意 深 く 診 察 する 他 疾 患 の 鍵 となる 所 見 ( 喘 息 や 異 物 吸 入 )があるかもしれない 栄 養 状 態 と HIV 感 染 の 所 見 ( 第 7 章 参 照 )を 診 る 胸 部 の 理 学 的 所 見 を 取 る 予 期 しない 所 見 ( 腫 瘤 や 胸 水 )がありうる これらの 異 常 所 見 がありながら 急 性 重 症 ( 例 多 呼 吸 のような 呼 吸 器 所 見 がない)には 見 えず 抗 生 剤 を 使 用 していない 例 では よく 見 られる 細 菌 性 肺 炎 よりも 肺 結 核 が 考 えられる 最 後 に 心 臓 の 検 査 を 忘 れない さもないと 心 疾 患 ( 先 天 性 心 疾 患 リューマチ 性 心 疾 患 心 筋 症 )を 肺 結 核 と 誤 診 する 検 査 もし 利 用 可 能 ならば 診 断 を 支 持 する 結 果 が 得 られるので ツベルクリン 反 応 検 査 を 行 う べきである ツベルクリン 反 応 検 査 陰 性 でも 結 核 を 否 定 はできない ツベルクリン 反 応 検 査 は 第 4 章 の5で 解 説 する 胸 部 X 線 検 査 は 肺 結 核 や 粟 粒 結 核 を 疑 う 場 合 の 通 常 の 検 査 である 胸 部 X 線 検 査 で 最 も よく 見 られる 所 見 は リンパ 節 腫 脹 であり 肺 結 核 の 小 児 の 多 くで 見 られる 空 洞 は 年 長 児 や 思 春 期 で 見 られ しばしば 喀 痰 塗 抹 陽 性 である 結 核 を 疑 う 症 状 ( 持 続 する 熱 夜 間 23

24 盗 汗 発 育 不 良 )を 持 つ 小 児 について 胸 部 X 線 検 査 は 肺 結 核 や 粟 粒 結 核 を 除 外 するのに 有 用 である 発 症 時 の 胸 部 X 線 検 査 は 意 義 は 限 定 的 である 咳 が 続 く 小 児 は 広 域 抗 生 剤 で 治 療 し 少 なくとも1ヶ 月 後 に 胸 部 X 線 検 査 の 再 検 を 行 うべきである 重 症 に 見 えない 小 児 で 胸 部 X 線 検 査 で 理 学 的 検 査 に 比 して 明 らかな 異 常 が 見 つかることがある これ は 肺 結 核 を 示 唆 する ツベルクリン 反 応 検 査 と 胸 部 X 線 検 査 は 低 栄 養 や HIV 感 染 した 小 児 では 有 用 性 が 低 くな る( 第 4 章 の5 参 照 ) 困 難 なことに 保 健 医 療 従 事 者 は 低 栄 養 や HIV 感 染 を 結 核 と 鑑 別 しなければならない 両 方 とも 結 核 症 のリスク 因 子 であることが 混 乱 を 深 める 要 因 で ある 慢 性 的 呼 吸 器 症 状 の 鑑 別 診 断 慢 性 的 な 呼 吸 器 症 状 を 示 す 他 疾 患 としては 百 日 咳 喘 息 HIV 感 染 ( 第 4 章 の8 参 照 ) 異 物 吸 入 気 管 支 拡 張 症 のう 包 線 維 症 心 疾 患 重 症 の 胃 食 道 逆 流 重 症 の 脳 性 麻 痺 4.4 小 児 結 核 診 断 の 点 数 方 式 小 児 結 核 の 診 断 精 度 を 改 善 するために 作 成 された 診 断 スコア 表 が 複 数 ある これらのス コア 表 が 評 価 されることはまれである スコア 表 の 基 礎 は 注 意 深 く 体 系 的 な 診 断 情 報 の 収 集 である スコア 表 は 診 断 方 法 というよりは 臨 床 的 判 断 を 補 助 する 便 利 なスクリー ニング 検 査 である ある 点 数 を 超 えた 場 合 は 結 核 である 可 能 性 が 高 い 例 は Clinical tuberculosis(crofton, Horne & Miller)や Van Beekhuizen の 文 献 (Tropical doctor 誌 ) がある ( 章 末 の 参 考 文 献 集 を 参 照 ) 特 徴 的 な 臨 床 像 ( 例 脊 椎 変 形 真 性 皮 膚 結 核 無 痛 性 腹 水 )と 簡 単 な 検 査 により 肺 外 結 核 の 様 々な 病 型 の 診 断 が 示 唆 される これらは 細 菌 学 的 な 確 定 診 断 はまれだが 結 核 の 確 定 診 断 ができる しかし 肺 結 核 が 最 も 多 く 最 も 診 断 が 難 しい スコア 表 は 低 栄 養 や HIV 感 染 が 多 い 地 域 では 特 異 性 が 低 くなるので 肺 結 核 の 診 断 に 有 用 性 が 低 い 結 核 を 示 唆 する 臨 床 像 (スコア 表 にもよく 使 われる)には 以 下 の 項 目 が 入 る 4 週 間 以 上 続 く 罹 患 期 間 特 に 慢 性 咳 で 広 域 抗 生 剤 に 反 応 しない 臨 床 像 消 耗 性 疾 患 の 証 拠 ( 例 標 準 体 重 の 60% 以 下 ) 特 に 低 栄 養 への 治 療 に 反 応 しない 体 重 増 加 不 良 がある 場 合 喀 痰 陽 性 肺 結 核 の 家 族 歴 ( 非 常 に 重 要 な 情 報 ) ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 4.5 ツベルクリン 反 応 検 査 ツベルクリンは 結 核 菌 由 来 の 抽 出 蛋 白 である ツベルクリンは 別 名 PPD(purified protein derivative)と 呼 ぶ 結 核 菌 感 染 後 ツベルクリンアレルギーが 成 立 する 感 染 者 にツベル クリンを 注 射 すると 時 間 後 に 局 所 に 遅 延 型 反 応 が 生 じる この 反 応 は 局 所 の 硬 結 の 大 きさを 用 いて 計 測 する 様 々な 要 因 がこの 反 応 を 抑 制 する この 反 応 は 過 敏 性 を 意 味 する 言 い 換 えれば 反 応 陽 性 は 過 去 のいつの 時 期 かに 結 核 に 感 染 したことを 示 す 24

25 にすぎない 臨 床 上 のポイント ツベルクリン 反 応 検 査 は 免 疫 を 測 定 しない それ 自 身 は 結 核 症 の 存 在 や 進 展 を 示 さない 感 染 の 存 在 のみを 示 す ツベルクリン 反 応 の 詳 細 とツベルクリン 反 応 検 査 の 手 技 および 判 定 方 法 は この 本 の 範 囲 を 超 える Clinical tuberculosis(crofton, Horne & Miller)が 良 い 参 考 文 献 である ツベ ルクリンの 標 準 量 (5unit) 0.1ml を 前 腕 屈 側 の 肘 から 3 分 の1の 場 所 に 注 射 する 皮 内 に 注 射 して 液 が 局 所 に 留 まることが 重 要 である 正 しく 注 射 すると 5mm 以 上 の 小 さな 隆 起 ができ 1-2 時 間 で 消 失 する 注 射 は 抵 抗 する 子 供 では 難 しい 不 適 切 な 方 法 は 偽 陰 性 の 原 因 となる ツベルクリン 反 応 検 査 陰 性 の 意 義 硬 結 10mm 未 満 (HIV 感 染 した 小 児 では5mm 未 満 )は ツベルクリン 反 応 検 査 陰 性 であ る これは BCG 接 種 の 有 無 には 関 係 ない ツベルクリン 反 応 検 査 陰 性 でも 結 核 症 を 除 外 できない よって 結 核 症 を 除 外 診 断 する 助 けにはならない 下 に 活 動 性 結 核 患 者 がツ ベルクリン 反 応 検 査 陰 性 を 示 す 要 因 を 示 す ツベルクリン 反 応 を 抑 制 する 病 態 HIV 感 染 低 栄 養 重 症 細 菌 感 染 症 ( 結 核 を 含 む) ウイルス 感 染 症 ( 麻 疹 水 痘 リン パ 節 炎 ) 悪 性 腫 瘍 免 疫 抑 制 剤 ( 例 ステロイド) 不 適 切 な PPD の 注 射 ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 の 意 義 ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 の 基 準 は BCG 既 往 の 有 無 に 依 る BCG 後 数 年 の 間 はツベル クリン 反 応 検 査 が 陽 性 になるためである 反 応 は 通 常 結 核 の 自 然 感 染 による 反 応 より 弱 い( 10mm 未 満 が 多 い) 硬 結 10mm 以 上 は ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 とする しかし もし HIV 感 染 した 小 児 の 場 合 は 硬 結 5mm 以 上 を 陽 性 とする ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 は 結 核 の 診 断 を 示 唆 する 証 拠 の 一 つにすぎない 小 児 が 年 少 なほど また 硬 結 が 大 き いほど 結 核 を 示 唆 する 4.6 小 児 で 結 核 治 療 を 開 始 する 判 断 小 児 に 於 ける 結 核 治 療 開 始 の 判 断 は 臨 床 的 知 見 や 検 査 結 果 の 評 価 慎 重 な 考 察 観 察 期 間 を 含 む 複 雑 な 判 断 過 程 である 小 児 結 核 として 確 定 診 断 例 または 可 能 性 が 高 い 例 では 治 療 開 始 を 躊 躇 する 必 要 はない もし 診 断 の 根 拠 が 弱 く 小 児 が 年 長 で 急 性 でないならば 治 療 開 始 を 急 ぐ 必 要 はない 経 過 観 察 すべきである しかし もし 患 者 が 非 常 に 年 少 で 急 性 ならば 証 拠 不 十 分 でも 治 療 開 始 する 必 要 がある 過 去 には 結 核 の 診 断 を 目 的 として 抗 結 核 薬 を 用 いた 診 断 的 治 療 を 行 う 医 師 がいた 考 え 方 は 結 核 治 療 に 反 応 したら 結 核 と 診 断 するというものである この 方 法 にはいくつかの 課 題 がある a)いくつかの 抗 結 核 薬 ( 例 えばリファンピシン)は 他 の 細 菌 も 殺 菌 する よって 抗 結 核 薬 による 反 応 が 他 の 細 菌 感 染 症 によるかもしれない b) 治 療 適 応 の 決 断 に 迷 いがあるので 診 断 的 治 療 は 服 用 が 遵 守 されにくい c) 注 意 深 く 配 慮 した 診 断 への 取 り 組 みなしに 早 まって 診 断 的 治 療 を 行 う 傾 向 がある d) 急 ぎすぎた 診 断 的 治 療 は より 頻 度 の 多 い 他 の 感 染 症 ( 細 菌 や 非 典 型 肺 炎 )の 治 療 を 行 う 十 分 な 時 間 を 取 らない 25

26 e) 一 旦 結 核 治 療 を 始 めたら 治 療 を 完 了 しなければならない 4.7 小 児 に 於 ける 結 核 診 断 への HIV の 影 響 以 下 の 理 由 により 小 児 の 結 核 診 断 と 治 療 は 従 来 よりも 難 しい a)いくつかの HIV 関 連 疾 患 ( 結 核 を 含 む)は 同 様 の 経 過 で 起 こる ( 鑑 別 診 断 について は 4.8 を 参 照 ) b)ツベルクリン 反 応 検 査 結 果 の 解 釈 の 信 頼 性 が 落 ちる 免 疫 が 低 下 した 小 児 は 結 核 症 で もツベルクリン 反 応 検 査 は 陰 性 かもしれない c) 国 によっては HIV 感 染 は 成 人 結 核 によく 見 られる 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 成 人 患 者 と の 接 触 歴 があり かつ 結 核 患 者 が 親 ならば 小 児 も HIV 感 染 しているリスクが 高 くなる 加 えて 小 児 結 核 (HIV 非 感 染 であっても)が 親 が 死 亡 した 家 族 内 から 発 生 しうる こ の 状 況 は 治 療 の 遵 守 と 完 了 をより 難 しくする これらの 理 由 により 小 児 結 核 を 示 唆 する 病 像 の 多 くは HIV 感 染 下 では 利 用 価 値 が 低 く なる 小 児 肺 結 核 の 臨 床 診 断 への HIV 感 染 の 影 響 臨 床 像 慢 性 的 な 症 状 塗 抹 陽 性 患 者 との 接 触 (もし 親 なら) 低 栄 養 または 体 重 増 加 不 良 ツベルクリン 反 応 検 査 陽 性 特 徴 的 な 胸 部 X 線 写 真 の 所 見 結 核 治 療 への 良 好 な 反 応 HIV の 影 響 特 異 性 が 低 い 特 異 性 が 低 い 特 異 性 が 低 い 感 度 が 低 い 特 異 性 が 低 い 感 度 が 低 い 4.8 HIV 感 染 した 小 児 の 肺 結 核 の 鑑 別 診 断 細 菌 性 肺 炎 細 菌 性 肺 炎 は 全 ての HIV 感 染 小 児 でよくみられる 繰 り 返 す 細 菌 性 肺 炎 は 小 児 AIDS の 臨 床 像 である 最 も 多 い 細 菌 は 肺 炎 球 菌 であり 治 療 には 通 常 よく 反 応 する 他 の 原 因 菌 には インフルエンザ 菌 サルモネラ 菌 黄 色 ブドウ 球 菌 クレブシエラ 菌 と 大 腸 菌 で ある 小 児 の 肺 結 核 は 急 性 なことがあるので 一 般 抗 生 剤 の 反 応 が 悪 く 母 親 が 結 核 ならば 肺 結 核 を 疑 うべきである ブドウ 球 菌 とクレブシエラによる 肺 炎 は 慢 性 肺 疾 患 を 持 つ HIV 陽 性 小 児 において 問 題 となる これらの 病 原 菌 は 嚢 胞 性 変 化 や 空 洞 を 形 成 する リンパ 球 性 間 質 性 肺 炎 (Lymphocytic interstitial pneumonitis LIP) LIP は 2 歳 以 降 の HIV 感 染 小 児 において よく 見 られる 呼 吸 器 疾 患 である LIP は 肺 結 核 や 粟 粒 結 核 との 鑑 別 が 難 しい LIP でよく 合 併 する 臨 床 所 見 は 対 称 性 全 身 性 のリンパ 節 腫 脹 ( 無 痛 で 可 動 性 ) 両 側 性 の 慢 性 で 圧 痛 のない 耳 下 腺 腫 脹 太 鼓 ばち 指 である 診 断 は 臨 床 的 に 行 うが 確 定 診 断 は 肺 生 検 のみで 可 能 である 典 型 的 な 胸 部 X 線 所 見 は 両 側 性 瀰 漫 性 網 状 結 節 性 パターンと 縦 隔 / 肺 門 リンパ 節 腫 脹 である 肺 結 核 では 胸 部 X 線 異 常 所 見 が 一 側 性 のことが 多 い しかし LIP の 臨 床 像 や 画 像 所 見 はばらつきが 大 きい 細 菌 性 肺 炎 が 合 併 することもよくあり 胸 部 X 線 所 見 をより 複 雑 にする 気 管 支 拡 張 症 26

27 これは 通 常 LIP の 合 併 症 の 一 つであり 結 核 にも 合 併 する 典 型 的 な 病 像 は 大 量 の 膿 性 痰 や 血 液 が 混 じった 痰 を 伴 う 咳 太 鼓 ばち 指 口 臭 である 肺 カポジ 肉 腫 カポジ 肉 腫 は 肺 に 病 変 を 作 ることがあり 瀰 漫 性 肺 浸 潤 とリンパ 節 腫 脹 が 起 こる 大 量 の 血 性 胸 水 が 生 じうる 皮 膚 や 口 蓋 や 結 膜 に 典 型 的 な 病 変 がないか 検 討 する ニューモシスチスカリニ 肺 炎 (Pneumocystis carinii pneumonia PCP) PCP は HIV 感 染 小 児 でよく 起 こる 疾 病 であり 6 ヶ 月 未 満 の 小 児 において 急 性 重 症 肺 炎 と して 見 られる 小 児 結 核 と 比 較 すると PCP は 重 症 の 低 酸 素 症 が 特 徴 的 である 最 もよく 見 られる 胸 部 X 線 所 見 は 瀰 漫 性 間 質 性 浸 潤 と 過 膨 張 である 途 上 国 では PCP は 幼 年 期 以 後 の 小 児 における 慢 性 呼 吸 器 疾 患 の 診 断 としてはまれである 妊 娠 中 の HIV スクリーニ ングと HIV 感 染 児 へのコトリモキサゾールの 予 防 内 服 を 行 っている 国 では PCP はまれ である 他 疾 患 鑑 別 診 断 として 考 慮 すべき 他 疾 患 としては 真 菌 性 肺 炎 ( 例 カンジタやクリプトコッカ ス) ノカルジア 症 肺 リンパ 腫 がある 臨 床 上 のポイント 小 児 における HIV 感 染 関 連 呼 吸 器 疾 患 で 結 核 と 鑑 別 が 難 しいのは LIP である 4.9 成 人 感 染 性 結 核 患 者 の 小 児 接 触 者 管 理 小 児 の 結 核 患 者 は 症 状 が 出 現 して 医 療 機 関 を 受 診 する しかし 多 くの 国 家 結 核 対 策 は 成 人 感 染 性 結 核 患 者 の 家 族 内 接 触 者 である 小 児 の 追 跡 を 勧 告 している 効 果 的 な 実 施 のた めには スクリーニングは 体 系 的 に 行 うべきである 小 児 の 接 触 者 への 対 応 を 組 織 的 体 系 的 に 行 われていないならば 始 める 可 能 性 を 検 討 すべきである 以 下 の 表 に 感 染 性 の 成 人 結 核 患 者 ( 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 )の 接 触 児 の 管 理 方 法 を 示 す 接 触 児 の HIV 感 染 を 疑 う 根 拠 には HIV 感 染 の 臨 床 的 根 拠 と 親 ( 感 染 性 結 核 患 者 )が HIV 陽 性 の 確 定 または 疑 い 例 がある もし 接 触 児 の HIV 感 染 を 疑 うならば その 子 を HIV 検 査 する 前 に 親 にカウンセリングすることが 重 要 である 感 染 性 成 人 結 核 の 接 触 児 の 特 定 と 管 理 方 法 感 染 性 成 人 結 核 の 対 象 群 : 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 成 人 患 者 感 染 リスクのある 全 ての 子 供 の 特 定 : 家 族 内 の 接 触 児 スクリーニング 対 象 児 の 選 定 : 5 歳 未 満 の 小 児 3 週 間 以 上 咳 している 小 児 スクリーニングの 過 程 : 現 病 歴 と 理 学 的 検 査 ツ 反 応 検 査 と 胸 部 X 線 検 査 ( 可 能 ならば) スクリーニングの 結 果 と 対 応 : 1) 結 核 症 の 可 能 性 が 低 い:5 歳 未 満 の 小 児 には INH による 予 防 内 服 2) 結 核 症 の 可 能 性 あり: 他 疾 患 の 可 能 性 を 検 討 して 治 療 し その 後 に 再 評 価 27

28 3) 結 核 症 の 可 能 性 が 高 い: 確 定 診 断 結 核 登 録 し 治 療 開 始 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 の 親 と 同 居 する 5 歳 未 満 の 子 供 ( 特 に HIV 感 染 していた 場 合 )は 感 染 発 病 リスクが 高 い ツベルクリン 反 応 検 査 は 結 核 感 染 の 有 無 を 鑑 別 するのに 信 頼 性 が 低 く 利 用 できない 場 合 も 多 い よって IUATLD は 喀 痰 塗 抹 陽 性 肺 結 核 患 者 の 家 族 内 接 触 児 (5 歳 未 満 ) 全 員 に 対 する INH による 予 防 内 服 を 勧 告 している 予 防 内 服 は 利 用 可 能 ならば 感 染 源 の 薬 剤 感 受 性 検 査 結 果 にもとづいて 行 うべきである 5 成 人 と 小 児 の 肺 外 結 核 の 診 断 肺 外 結 核 はどの 年 齢 でも 起 こりうる 小 児 と HIV 陽 性 の 成 人 では 起 こりやすい 肺 外 結 核 は 最 大 で 結 核 全 体 の 25%に 合 併 する 可 能 性 がある 2 歳 未 満 の 子 供 は 粟 粒 結 核 または 結 核 性 髄 膜 炎 を 起 す 播 種 性 疾 患 のリスクが 高 い HIV 関 連 の 肺 外 結 核 で 多 いのは リンパ 節 腫 脹 胸 膜 炎 心 膜 疾 患 粟 粒 結 核 髄 膜 炎 である 肺 外 結 核 の 多 くは 肺 結 核 も 合 併 する 臨 床 上 のポイント 肺 外 結 核 の 患 者 を 診 たら 肺 結 核 を 検 索 せよ 2-3 週 間 以 上 続 く 咳 があれば 喀 痰 塗 抹 検 査 を 行 う もし 検 査 結 果 が 陰 性 ならば 胸 部 X 線 検 査 を 行 う 5.1 診 断 方 法 肺 外 結 核 の 確 定 診 断 は 難 しいことが 多 い 他 疾 患 が 除 外 できるならば 推 定 診 断 しうる 患 者 は 通 常 全 身 的 な 病 態 ( 発 熱 夜 間 盗 汗 体 重 減 少 )と 罹 患 臓 器 に 基 づく 病 態 を 示 す これらの 局 所 の 病 態 は 成 人 と 小 児 では 似 ている 診 断 の 確 からしさは 利 用 できる 診 断 方 法 ( 特 別 な X 線 検 査 エコー 検 査 生 検 )による 5.2 結 核 性 リンパ 節 腫 脹 HIV 感 染 の 有 無 に 関 わりなく 頸 部 リンパ 節 が 最 も 罹 患 しやすい リンパ 節 結 核 の 自 然 経 過 を 以 下 に 示 す 硬 く 融 合 しないリンパ 節 波 動 があり 癒 合 したリンパ 節 皮 膚 への 穿 破 膿 瘍 慢 性 ろ う 孔 瘢 痕 を 残 して 治 癒 する 臨 床 上 のポイント 重 症 の 免 疫 抑 制 患 者 では 結 核 性 リンパ 節 腫 脹 は 急 性 であり 急 性 化 膿 性 リンパ 節 炎 に 似 ている 成 人 では 結 核 性 リンパ 節 腫 脹 の 鑑 別 疾 患 には PGL リンパ 腫 カポジ 肉 腫 悪 性 腫 瘍 の 転 移 サルコイドーシス 薬 剤 反 応 ( 例 フェニトイン) リンパ 球 性 間 質 性 肺 炎 (LIP)は HIV 感 染 小 児 において PGL によく 合 併 する 慢 性 呼 吸 器 症 状 がよく 見 られるので LIP は 結 核 と 間 違 えやすい LIP によるリンパ 節 炎 の 特 徴 は 全 身 性 対 称 性 可 動 性 圧 痛 なく 硬 くて 波 動 性 がない 小 児 の 局 所 性 リンパ 節 腫 脹 の 鑑 別 疾 患 は 細 菌 性 または 化 膿 性 リンパ 節 炎 とリンパ 腫 (バーキットリンパ 腫 )である PGL PGL は HIV 感 染 の 病 像 の 一 つであり HIV 感 染 者 の 最 大 50%で 発 症 する 予 後 に 差 はな い 特 別 な 治 療 法 はない PGL の 診 断 基 準 は 以 下 のとおり:リンパ 節 が 1 センチ 以 上 の 大 きさで 2 カ 所 以 上 の 鼠 径 部 以 外 のリンパ 節 が 3 ヶ 月 以 上 冒 されるものを 言 う リンパ 節 は 圧 痛 無 く 対 称 性 であり 後 頸 部 や 肘 窩 のリンパ 節 がよく 冒 される PGL は HIV 28