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1 FEEDBACK 航 空 安 全 情 報 自 発 報 告 制 度 (VOICES ) 共 有 情 報 No 年 3 月 28 日 航 空 安 全 情 報 自 発 報 告 制 度 (VOICES )は 航 空 安 全 プログラムに 伴 い 2014 年 度 より 開 始 された 安 全 情 報 の 報 告 制 度 です 事 故 やインシデント 等 に 関 する 義 務 的 な 報 告 制 度 だけでは 捉 えきれない 多 くのヒヤリ ハット 情 報 を 収 集 し 航 空 の 安 全 向 上 のために 活 用 していくことを 目 的 としています 専 門 家 チームによ る 分 析 を 行 った 報 告 事 象 の 一 部 について 定 期 的 に FEEDBACK として 情 報 共 有 を 行 っています 分 類 FEEDBACK 番 号 ページ 管 制 運 航 ( 大 型 機 ) Ground Phase 01~30 01~14 Flight Phase 出 発 準 備 から 離 陸 まで 31~43 14~19 上 昇 44~47 19~21 巡 航 48~49 21 降 下 から 着 陸 まで 50~67 22~29 管 制 運 航 ( 小 型 機 ) 68~91 29~35 空 港 客 室 航 空 機 92~100 35~37 *** Information ***(VOICES ご 案 内 ) 38 管 制 運 航 ( 大 型 機 ) [ GND Phase (Taxiing, Ramp in/out を 含 む) ] 01. グランドスタッフによる Fuel Leak 発 見! 空 港 のグランドスタッフの 活 躍 により 事 なきを 得 たので 報 告 します 空 港 Very Rough Air の 予 想 のもと 運 航 しました 幸 い 一 度 の Approach で 着 陸 で き 十 分 な 残 存 燃 料 があったので 折 り 返 し 便 は 給 油 せず 出 発 する 予 定 でした 私 が 外 部 点 検 を 実 施 し た 時 にはまったく 異 常 ありませんでした Boarding がほぼ 終 了 するころ Company 無 線 経 由 で 右 翼 下 から 液 体 が 漏 れているようだとグランドスタッフか ら 報 告 があったので 確 認 してほしい 旨 の 連 絡 があ りました たまたま 当 該 便 には 移 動 のための 有 資 格 整 備 士 がオブザーバーシートに 搭 乗 されており Drain から 水 が 出 ているのかもしれないですね と いうようなやりとりの 後 当 該 箇 所 まで 見 に 行 った ところ 右 翼 下 のつなぎ 目 から ポタポタ と 液 体 が 漏 出 していました 指 にとって 確 認 すると 明 らか に Fuel の 臭 気 であったので 関 係 各 所 と 連 絡 をとり お 客 さまには 降 機 していただき 最 終 的 に 当 該 便 は キャンセルとなりました いつから 漏 出 が 始 まった かは 定 かではありませんが グランドハンドリング の 方 の 発 見 がなければ そのまま FLT していたでし ょうし 状 況 によっては 目 的 地 の 変 更 等 を 余 儀 なく されたかもしれません 常 に 注 意 力 を 強 く 持 って 些 細 な 異 常 も 見 逃 さないグランドスタッフの 意 識 の 高 さに 敬 意 を 表 するとともに 異 常 を 発 見 し 躊 躇 な く 迅 速 に 伝 えてくださったことに 心 から 感 謝 してお ります また 乗 り 合 わせてくださった 整 備 士 の 方 も 臨 時 ランプパス 取 得 後 カバーオールに 着 替 えて 対 応 にあたってくださり 大 変 心 強 く 思 いました 整 備 士 でないグランドスタッフによる 不 具 合 1

2 発 見 事 例 のようです たとえ 担 当 でなくても オヤっと 思 ったことを 報 告 する 文 化 というの は 大 切 なことですね 02. 危 うく MEL 誤 適 用 FUK に 15 分 ほど 早 着 しました すると Company 無 線 で 別 空 港 から FUK に 到 着 した Ship に 不 具 合 が 発 生 した 為 比 較 的 運 航 環 境 がよい 我 々の 便 (FUK XXX)に Ship Change したい との 連 絡 を 受 けま した 詳 細 は Ship にいる 整 備 士 から 説 明 を 受 けて ほしいとのことでしたので 暫 くして 隣 に Towing されてきた Ship に 行 きました MEL が 2 件 ありま した WING ANTI ICE に 関 することと No2 HYD PUMP OUT の 件 でした WING ANTI ICE の 件 は 代 替 手 段 が 講 じられており 問 題 はありませんが HYD PUMP OUT は 大 変 長 い MEL の 内 容 でした 会 社 の 運 航 統 括 部 門 と 電 話 で 連 絡 を 取 り 問 題 点 を 協 議 して 出 発 を 決 定 しましたが Wet RWY だと 3,000m 以 上 の 滑 走 路 が 必 要 となり TS RA の Forcast が 出 ている FUK への 帰 着 は 厳 しそうでした XXX に 到 着 して から FUK への 就 航 を 再 度 検 討 することとし PAX の Boarding を 待 っていると 運 航 統 括 部 門 から 再 び 連 絡 があり MEL の 適 用 で 誤 解 があったとのことで Unusable Fuel を 搭 載 し ZFWT (Zero Fuel Weight)の かさ 上 げが 必 要 と 言 われました 誤 解 が 生 まれたの はこの MEL のこの 部 分 ~ 2. LIMITATIONS : 以 下 の 事 項 を 適 用 すること それ 以 外 は "Chapter 1 Limitation"を 適 用 すること AC Hydraulic Pump 2 Inoperative の 場 合 :Minimum Flight Weight は 38,500lb であること Contaminated Runway での Takeoff およ び Landing は 禁 止 であった Minimum Flight Weight の 解 釈 ですが 当 初 運 航 統 括 部 門 と 私 が 毎 便 の LD WT の 事 であろうと 考 えていたものが ZFWT であるとのことで 危 うく 誤 適 用 して 運 航 す るところでした 結 局 Unusable Fuel を 搭 載 し ZFWT のかさ 上 げを 実 施 するという 事 を FUK 会 社 事 務 所 にも 理 解 してもらって W/B が 送 付 されてく るまでに 時 間 を 要 し 1 時 間 の 遅 れとなりました MEL 適 用 時 は 出 発 間 際 に 適 用 が 決 まることも 多 く 誤 解 を 生 みやすい 状 況 に 陥 りがちです 今 回 は 複 雑 な MEL を 関 係 部 門 と 協 議 して 的 確 に 対 応 された 事 例 として 紹 介 します 03. こんな 不 具 合 でも MEL 対 象 国 内 線 当 日 初 便 での 出 来 事 です 間 も 無 くボーデ ィング 開 始 時 間 に 客 室 内 で 故 障 があるということだ ったので 一 度 出 発 準 備 のため 機 外 に 出 ていた 整 備 士 に 客 室 に 来 るように 依 頼 した 故 障 は MID ラバ トリーのペーパータオルを 収 納 するコンパートメン トのラッチがかからないというのものでした 整 備 士 がテープで 当 該 コンパートメントを 固 定 し ボー ディングが 開 始 された コックピットではその 間 通 常 の 出 発 準 備 をしていたが 客 室 乗 務 員 と 整 備 士 からコンパートメントの 処 置 は 終 了 したとの 報 告 を 受 けた ラバトリー 自 体 は 使 用 可 能 であり 特 に Aircraft Log への 記 入 は 不 要 と 思 っていた 再 び 機 外 に 出 ていた 整 備 士 からインターフォンで 当 該 故 障 は MEL に 記 載 があるので Log 処 理 が 必 要 との 連 絡 があった 適 切 に 整 備 処 置 は 実 施 されていたもの の MEL にはコンパートメント 内 部 に Emergency Equipment が 無 いことの 確 認 や 当 該 コンパートメン トの 使 用 不 可 の 表 示 などが 記 載 されていた Aircraft Log の 処 理 と MEL の 確 認 のため 定 刻 より 10 分 遅 れ て 出 発 した 客 室 内 の 軽 微 な 不 具 合 と 思 い 込 んだ 危 機 感 の 薄 さにより 危 うく MEL の 適 用 を Aircraft Log に 未 記 載 のまま 出 発 するところであった 軽 微 なものと 思 っていても 意 外 と MEL の 対 象 だったりするものです 整 備 処 置 実 施 時 には 整 備 士 との 確 認 は 重 要 ですね 04. クリアランス 受 領 前 にプッシュ バック 開 始 定 刻 は 11:30JST の 出 発 予 定 便 です ほぼ 満 席 の 状 態 で 11:00 の 搭 乗 開 始 を 打 診 されましたが 出 発 準 備 の 状 況 から 11:05 の 搭 乗 開 始 で 地 上 担 当 者 に 調 整 を 依 頼 整 備 士 が 燃 料 搭 載 シートの 記 入 をコクピ ット 内 で 並 行 処 理 しながらボーディングを 開 始 しま した JYOGA 1 Dep は 3 分 セパレーションで 運 用 中 の 状 況 で DCL(Datalink Clearance)によりクリ アランスをリクエストして REQUEST BEING PROCESSED. STANDBY のメッセージを 受 領 しま した その 後 順 調 に 作 業 が 進 み 定 刻 5 分 前 にはキャ ビン グランド 共 にレディになったため プッシュ 2

3 バックをリクエスト 途 中 グランドコントロール からデリバリーへのコンタクトを 指 示 されてクリア ランスの 未 受 領 に 気 付 き プッシュバック 中 にクリ アランスを 受 領 しての 出 発 となりました 状 況 から 出 発 が 遅 れるであろうという 先 入 観 の 中 で 早 発 の 機 会 に 恵 まれプッシュバック 前 の 確 認 が 不 十 分 なまま でブロックアウトしてしまい 反 省 しております 事 前 の 想 定 から 外 れると なにかと 抜 けが 生 じ やすいため より 一 層 の 注 意 が 必 要 ですね 05. HND P/B 後 の 事 例 HND Spot x 番 より R/W05 に 向 け 通 常 どおり HDG South で P/B し Before Taxi Checklist を 終 え ATC に Taxi Clearance を 貰 った Parking Brake 外 し 動 き 出 す 直 前 に 整 備 の 人 たちが 通 常 の 様 に 手 を 振 らず 止 まって 欲 しい 様 子 であったため 再 度 Parking Brake を Set した そして ATC に HOLD の 許 可 を もらい Company を 通 して 整 備 の 人 の 意 向 を 尋 ねた ところ Interphone を 再 接 続 したいと 言 う 事 で Parking Brake Set 再 確 認 後 Company を 通 じて 許 可 した 理 由 は NOSE Gear 近 くにぶら 下 げている Interphone の 親 機 を 取 り 忘 れたとの 事 通 常 と 異 なる 時 は 地 上 では 先 ず 止 まり 確 認 する 事 の 重 要 性 を 再 認 識 しました Interphone が 外 れた 後 のコミュニケーションは 難 しいですが 今 回 のように 異 変 を 感 じたら まずは 止 まることが 重 要 であり そのことが 有 効 に 機 能 した 事 例 です 06. APU 不 具 合 によるエプロン 内 の エンジンスタートおよびその 後 の クロスブリードスタートについて B 型 機 より APU 不 具 合 のためエプロン 内 でのエンジンスタートの 要 求 があった この 要 求 に 対 しては 別 の 管 制 官 が 受 け 答 えをしているため どのように 返 答 したかは 不 明 その 後 席 の 移 動 に より 私 が 担 当 することになり 当 該 航 空 機 からプッ シュバックの 要 求 があったため プッシュバックを 許 可 した プッシュバック 完 了 間 際 に 航 空 機 から クロスブリードスタートにより 他 方 のエンジン をスタートするので 航 空 機 後 方 のクリアランスの 確 保 をしてほしい との 要 求 があった 航 空 機 のエ ンジンスタート 時 の 地 上 物 件 ( 車 両 など)への 必 要 な 処 置 については ATC としては 権 限 の 範 囲 外 と 理 解 をしているが その 権 限 を 越 えると 思 われる 要 求 が 航 空 機 からあった 通 常 クロスブリードスター トをする 場 合 は 規 定 のパワーを 一 定 期 間 出 し 続 け る 必 要 があると 認 識 をしているためパイロットの 意 図 するところはわからなくないが 仮 にクリアラン スを 確 保 するにしても ATC としては どのくらい の 時 間 どのくらいの 範 囲 をという 明 確 な 基 準 もな い 中 で 対 応 することについて 疑 問 を 持 った また そもそもエンジンスタートについては 航 空 機 側 の 判 断 で 行 われるものであると 認 識 しているのだが クロスブリードスタートの 際 は 通 常 は 情 報 提 供 として Pilot から 管 制 へ 実 施 について 伝 えて いるのですが 今 回 は 後 方 クリアーを 要 求 す る 言 い 方 であった 為 管 制 官 側 としてはヒヤリ として 疑 問 に 思 われたようです Pilot と ATC 認 識 のずれがあるようですので 同 様 な 事 例 が 多 いようですと 情 報 共 有 の 場 を 設 定 する 必 要 があるかもしれませんね 07. Seat Belt Selector が OFF で Block Out 私 が PIL(Pilot in Left Seat)での 出 来 事 です 出 発 までは 通 常 の 時 間 があった 外 部 点 検 から 戻 って きて 少 し 早 めに 準 備 を 始 めた SEAT BELT SEL が OFF であったが PIR(Pilot in Right Seat)が 交 代 で トイレに 行 ったのでまだ 準 備 が 終 わってないのかな と 思 い 自 分 (PIL)のできるところを 先 にやって 後 で 全 部 を 確 認 しようと 思 った PIR が 戻 ってきて 間 もなく 整 備 士 が Fuel Loading と Logbook の 説 明 をし て Logbook を 受 け 取 った するとすぐ Boarding が 始 まり 急 にばたばたと 忙 しくなった PIL はドアが 閉 まった 後 すぐ Briefing を 始 めた そこで SEAT BELT SEL OFF で ECL(Elec.Check List)を 行 うことになっ た Document Check の Item で PIL はすでに 整 備 士 3

4 から Logbook などを 受 け 取 ったときに 確 認 してると 判 断 して Check と Call したので PIR は Checklist を Check した しかし PIR はまだ 二 人 で 確 認 してない と 思 い Document の 確 認 を 二 人 で 行 った その 後 PIL は Document Check と 言 ったので ECL の 次 の Item (SEAT BELT 項 目 )の 内 容 を 十 分 に 確 認 しないまま Check を 入 れてしまった 結 果 Selector が OFF の まま Block Out してしまった Taxi を 開 始 した 直 後 客 室 乗 務 員 から 連 絡 があり その 時 点 で SEAT BELT SEL を ON とした Check 項 目 の 内 容 をしっかり 確 認 せずに ECL の 項 目 を Check してしまった 事 例 です 時 間 が あって 出 来 る 項 目 から 行 って 一 部 を 後 回 し にするときに 陥 りがちなエラーです 今 回 のよ うに 手 順 を 変 えるときは 注 意 が 必 要 ですね 08. Taxi Out 時 の 地 上 Staff との 連 携 について Push Back 後 通 常 の ENG Start 終 了 後 に インタ ーフォンの Disconnect を Order しました 当 該 機 の 左 前 方 に 整 備 士 とグランドハンドリングの 2 名 が 立 ち Hand Signal を 示 しました Cockpit からは 二 人 でその Signal を 確 認 し 副 操 縦 士 が 左 側 の Turn Off Light を 2 回 点 滅 させました その 合 図 に 対 して 整 備 士 とグランドハンドリングの 2 名 がお 辞 儀 したの で 我 々は 通 常 の Before Taxi Checklist を 済 ませ GND CONT に REQ Taxi を 要 求 しましたが Taxi Instruction を 受 けるのに 少 し 時 間 がかかりました Taxi Instruction を 受 け Brake を 外 すと 同 時 に 左 前 方 に 整 備 士 とグランドハンドリングのお 二 人 が 先 程 と 同 じ 位 置 にて Hand Signal を 示 しながら 立 って いたのに 気 づき 停 止 しました 移 動 の 距 離 は2~ 3mかと 思 います 飛 行 機 が 動 き 出 したので 地 上 の Staff は 駆 け 足 で 所 定 の 位 置 に 向 かいました 我 々 は 地 上 Staff が 安 全 な 位 置 に 戻 るのを 確 認 し Taxi を 再 開 しました 地 上 Staff は 所 定 の 位 置 に 戻 った 後 も なにやらお 二 人 で 話 し 込 んでおり 視 線 は 飛 行 機 には 向 けられておりませんでした Brake も 急 激 には 使 用 せずに 停 止 した 為 に Crew 側 としてはそ れほど 大 きな 危 険 を 感 じませんでしたが 一 旦 Hand Signal を 受 領 した 後 に 何 故 地 上 Staff が 残 っていた のか 疑 問 に 思 いながら FLT を 継 続 しました 報 告 者 によると 到 着 後 の 点 検 で Turnoff Light の Bulb Out が 確 認 されたとのことです これを 踏 まえ 以 下 のような 報 告 者 コメントが 寄 せら れています 1 地 上 Staff の 立 ち 位 置 が 定 時 性 の 観 点 から 以 前 に 比 較 して 航 空 機 に 接 近 した 位 置 で Hand Signal を 送 るようになりましたが 位 置 によっ ては 逆 側 の Crew からは 以 前 よりも 視 認 しづら くなっているので 十 分 な 注 意 が 必 要 2インターフォンを 外 した 後 の 地 上 Staff との コミュニケーションは 非 常 に 難 しく 地 上 誘 導 信 号 に 依 存 している 3Taxi の 開 始 前 や Spot In 直 前 には 十 分 に 外 部 監 視 することが 事 故 防 止 の 最 善 の 対 策 と 思 う 報 告 者 コメントにあるように 安 全 には 外 部 監 視 が 最 も 重 要 ですね 09. 雪 でスタック あわや 千 歳 ) 早 朝 の RJCC でスタックし Taxi 不 可 で あわや GTB になりそうになった 事 例 をご 報 告 致 します Wet Snow がずっと 降 り 続 く 状 況 気 温 1 度 路 面 は 辛 うじて TWY CL が 見 えるか 見 えないか 微 妙 な 状 況 Taxi 開 始 し ATC より 地 上 除 雪 車 の 通 行 のため Taxi via J&H7 Hold Short of D の 指 示 TWY J から H7 までは 除 雪 していない 状 況 H7 上 やや 斜 めで 機 体 を 停 止 除 雪 車 通 過 後 ATC より Continue Taxi to Holding Point 01L の 指 示 滑 る 事 を 考 慮 して ゆ っくり PWR を Advance しかし 機 体 は 動 かず 60%N1 まで Advance するも Flap Up 状 態 なので TO WARNING 作 動 躊 躇 しながら 何 度 かトライするも 動 かず ゆっくり PWR を Advance したため Nose Gear 周 辺 の 湿 った 雪 を 押 し 固 めた 状 態 になり スタ ックした 模 様 これ 以 上 は 後 続 機 へのブラストの 影 響 とスリップする 事 を 懸 念 し Taxi を 断 念 ATC へ の 状 況 報 告 及 び Company に Towing Tractor を 要 請 Towing Tractor が 来 るまで 相 当 な 時 間 がかかる 模 様 4

5 Holdover Time にも 影 響 する 事 を 考 慮 しかし 今 一 度 70%N1 まで 上 げてトライできないかを 考 慮 ATC に 後 続 機 との Separation を 確 認 すると 後 続 機 から Thrust 上 げても 問 題 ないですよ! とアドバイス そこで 70%N1 まで Advance すると 機 体 は 動 き 始 めたので すぐに ATC に Continue Taxi を REQ その 後 は 何 とか 事 なきを 得 て 離 陸 出 来 ました 後 続 機 の 方 には 大 幅 Delay で 大 変 ご 迷 惑 をおかけしま したが 後 続 機 が 十 分 Separation をとっていてくれ た 事 さらに 的 確 なアドバイスのおかげで 助 かり ました 今 回 の 事 例 は Just 参 考 として 下 さい 本 当 は 安 全 の 為 には Towing の 方 がよかったかもしれ ません 今 回 は 結 果 的 には 何 事 もなく Taxi および 離 陸 ができましたが 冬 期 運 航 では 様 々なところに Hazard が 潜 んでいますね 情 報 共 有 として 紹 介 いたします 10. Taxi 中 の 他 機 との 接 近 の 可 能 性 当 該 機 は 夜 間 RJAA( 成 田 ) A-TWY を 先 行 機 に 続 いて RWY16R へ 向 けて Taxi していた GND Control から Taxi to holding point Runway 16R via taxiway A 及 び W5 付 近 で Monitor Tower frequency の 指 示 を 受 けた その 後 W Taxiway を 北 上 し W3 Gateway に 向 かう 他 社 の B777 を 視 認 したが W3 で 減 速 停 止 する 気 配 がないように 見 えたので 我 々 はその 手 前 で 停 止 同 時 に 他 社 機 も W3 Gateway 付 近 で 停 止 したが その 機 体 一 部 が 既 に Hold Line を 越 えており 我 々は Taxi 続 行 不 可 能 となり 他 社 機 が Taxi を 続 行 した 我 々が 停 止 しなければ 接 近 衝 突 の 危 険 性 もあった ATC は(Ramp Area からの) 他 の 出 発 機 との Separation が 確 保 されてから 我 々に Monitor Tower を 指 示 するべきであったと 考 える 同 一 Frequency を Monitor していれば このようなこと にはならなかったと 思 う 外 部 監 視 を 的 確 に 行 い 事 象 の 発 生 を 未 然 に 防 止 した 事 例 でした 相 手 機 が( 止 まる)だろう ではなく ( 止 まらない)かもしれないと 想 定 することが 重 要 ですね 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 11. 成 田 空 港 出 発 時 の TWY の 誤 認 晴 天 夕 刻 前 の 成 田 出 発 地 上 滑 走 中 の 出 来 事 です 当 該 便 は 私 が PIC で PF 順 調 に 出 発 前 の 準 備 も 進 ん でおり Data Link でクリアランスを 受 領 RWY 16L からの 離 陸 でした 定 刻 にスポット XXX からプッ シュバックを 開 始 し S7 GWY で 成 田 GND から Taxi to Holding Point via S7 turn left to S then ROUTE 9 と 事 前 にブリーフィングで 確 認 してい た 経 路 が 指 示 された その 後 ROUTE 9 で E TWY を 北 進 中 E3 TWY 直 前 で T TWY 上 に 我 々の 通 過 を 待 つ 出 発 機 を 視 認 したが U TWY 上 で 待 機 している ものと 誤 認 更 に 進 行 方 向 へと 向 かって 右 手 には RWY 16L/34R 方 向 へ 延 びるやや 上 り 勾 配 の B TWY が 視 野 に 入 った この 時 ROUTE 9 を 現 在 見 渡 せる TWY から RWY16L へと 続 く 経 路 と 思 い 込 み E2 TWY 経 由 で B TWY へと 進 んでしまった 直 後 成 田 GND から 現 在 位 置 で 停 止 するよう 指 示 を 受 け 指 示 されていた 経 路 から 外 れていることを 認 識 した 成 田 GND からは 新 たに そのまま B TWY を 直 進 し Holding Point へ 向 かうよう 指 示 を 受 け 地 上 滑 走 を 再 開 した 幸 いこの 間 における RWY16L への 到 着 機 は 無 く 事 なきを 得 ましたが 現 在 位 置 とチャートを よく 確 認 しなかった 事 又 PM のアサーションを 引 き 出 せるような PF としての 意 思 表 示 が 不 足 して いた 事 が 反 省 点 です NRT TWY での 誤 進 入 は 多 数 報 告 されていま す 複 雑 な TWY が 要 因 の 一 つではありますが それ 故 に エラー 防 止 にはチャートの 確 認 が 大 切 ですね ( 同 種 事 例 FEEDBACK No ) 5

6 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 12. JFK(ニューヨーク) 出 発 時 にお ける 他 機 の 割 り 込 みによる 離 陸 順 番 の 変 更 JFK 出 発 時 午 前 中 の 激 しい 雨 の 為 に SWAP (Severe Weather Avoidance Procedures)が 適 用 されて いましたが ターミナル 付 近 の 天 候 は 回 復 していま した 我 々は 一 度 RWY13R への Line Up を 指 示 さ れた 後 SWAP 適 用 空 域 の 混 雑 のために PC Taxiway から 滑 走 路 を 離 脱 して Q Taxiway に Join し Hold Short PF Taxiway の 指 示 を 受 けました Q Taxiway 上 で 待 つこと 15 分 我 々の 出 発 がリリース され PF Taxiway で Hold Short している Jetblue の 後 に 続 くように 指 示 されました Follow 1st Jetblue 動 き 出 そうとすると P Taxiway 上 の2 機 目 の Jetblue がすかさず 割 り 込 み PF Taxiway に 入 っ てしまいました そして 矢 継 ぎ 早 に 離 陸 許 可 が 出 される 中 Jetblue の 後 ろにいた Delta の MD が Tail to Nose の 様 な 勢 いで 我 々の 前 に 割 り 込 み PF Taxiway に 入 ってしまいました 私 が Taxi 担 当 ですので Delta の 後 に 続 く と PM に TWR Frequency で 言 っ てもらいました すると その 後 ろに 居 たどこかの 777 が XXX 社 機 が 私 達 の 前 に 入 ってしまったけど と TWR にクレーム( 彼 等 は Delta に Follow す るように 言 われていたのでしょう) すると TWR はしれっと XXX supposed to follow 1st Jetblue. Follow XXX777 と とにかく 気 持 ちを 抑 えて 離 陸 し 最 初 の 雲 よけをし CRZ に 入 った 段 階 で Company で 状 況 説 明 と TWR が Traffic を Manage すべきだったと 伝 えました この 件 に 関 して JFK の 会 社 事 務 所 が 管 制 に 問 い 合 わせをしてくれ TWR サイドも 不 適 切 な Sequence 変 更 が 発 生 したことを 認 め TWR 内 で 当 該 コントローラーも 含 めて 共 有 したそうです 昔 から 現 場 で 言 い 争 うことは 感 情 的 になり 良 いことが ないこと また 感 情 的 になると Error を 誘 発 するこ とが 知 られていますので 我 慢 して 離 陸 しましたが 今 回 の 様 に 管 制 サイドと 適 切 に 事 例 を 共 有 して 問 題 解 決 に 努 めて 頂 けたことに 感 謝 すると 共 に 共 有 さ せて 頂 きます 離 陸 前 の 当 事 者 にとっては 不 愉 快 な 出 来 事 で すが 冷 静 に 行 動 されたよい 事 例 報 告 として 共 有 させていただきます 13. BKK (バンコク) DEP 時 Taxiway 誤 認 BKK-HND Spot G5 から P/B Tow FWD して No.1 Marking にてエンジンスタート 後 以 下 の Taxi Instruction を 得 た Taxi via T16,D,Hold short of D7 私 はルートを 復 唱 の 上 D までは OK H には 曲 が るな ということですね と 言 った この 段 階 です でに G と H の 位 置 関 係 を 頭 の 中 で 取 り 違 えていた PM の 副 操 縦 士 は Chart で D7 の 位 置 を 確 認 していた その 後 D7 に 近 づいたところで 停 止 することなく CONTINUE TAXI via H, HOLD SHORT OF H4 の Instruction を 得 た 位 置 関 係 を 誤 認 したまま G に 向 かってステアリングを 切 って 機 の 方 向 が 変 わり つつある 時 に ATC に 呼 ばれたが ノイズが 大 きく 内 容 はほとんど 聞 き 取 れなかった SAY AGAIN を 副 操 縦 士 に 依 頼 すると 同 時 に 副 操 縦 士 から 止 ま りましょう とのアドバイスをもらって ゆっくり とブレーキを 踏 んだ 聞 き 直 すと ATC は TAXI via H1 H HOLD SHORT OF H4 とのことだった こ れで 私 はやっと 自 分 の 誤 認 に 気 付 いた ATC に 謝 り H1 から H に 戻 り 01R に Taxi を 続 けた 副 操 縦 士 と ATC のおかげで 最 小 限 の 間 違 いで 済 みまし たが まったく 私 個 人 の 勝 手 な 勘 違 いでした 反 省 し 2 人 での 確 認 を 励 行 したいと 思 います Taxiway の 誤 認 は 防 げませんでしたが CRM が 働 いた 良 い 事 例 とも 言 えます Taxiway 誤 進 入 の 事 例 でもありましたが 違 和 感 を 持 ったり 6

7 情 報 が 不 確 実 なときは 止 まってしっかりと 確 認 することがエラー 防 止 に 役 立 ちますね 14. CDG(パリ)で R Taxiway から TK3 へのターンをミスし その まま R を Taxing した 事 例 CDG から 日 本 への 出 発 時 機 は Spot xx から 出 発 し TE2 において Unable RW 08L Left turn R then TK3 DEP RW09R との 指 示 を 受 けた PF はチャー トに 軽 く 目 を 落 として TK3 の 位 置 を 確 認 し 主 に 外 を 見 ながら Navigation していたが 夜 間 で 建 物 の 区 別 が 付 きにくく S4 ターミナルを S3 ターミナルと 誤 認 して TK3 は 先 にあると 思 い 込 み TK3 をミスして そのまま R を Taxi してしまった PM は R に 入 る ところで TK3 は Airport Moving Map 上 にありませ ん とアドバイスを 行 い その 後 チャートにて TK3 の 場 所 を 確 認 したが 既 に 機 は TK3 を 過 ぎてしまっ ていた PF は PM が Airport Moving Map からチャ ートに 目 を 移 して 場 所 を 確 認 し TK3( 先 にあると 思 い 込 んでいる) 手 前 で Next L Turn のコールを すると 思 い 込 んでしまった OBS Seat のクルーは 09L DEP のためのチャートの 準 備 をしていた その 後 は ATC から RW08L への TAXI の 指 示 を 受 け そ れに 従 って 08L から 離 陸 を 行 った Threat Airport Moving Map に TK3 が 表 示 されていなかっ た TK3 の TAXI WAY のマーキングも 視 認 出 来 る 場 所 になかった 夜 間 で 周 囲 が 視 認 しづらかっ た TE2 以 降 08L への TAXI 若 しくは 西 廻 り で 09R への TAXI を 想 定 していた RW09R と 言 われた 時 点 で Long TAXI が 想 定 され Time ストレス を 感 じていた 振 り 返 り Airport Moving Map を 使 用 しての TAXI に 慣 れてしまい TAXI WAY の レイアウトを 頭 に 入 れる 習 慣 が 薄 れてしまっている ので 今 一 度 基 本 に 立 ち 返 っての 準 備 が 必 要 PF は PM からの TK3 は Airport Moving Map 上 にあり ません とのアドバイスを 疑 義 と 捉 えなかったが(チ ャートにて 確 認 可 能 な 為 ) やはりその 時 点 で 停 止 し て 確 認 した 方 が 良 かった 特 に 夜 間 は PF も 外 と 共 にチャートもよく 確 認 しながら TAXI した 方 が 良 い PM は PF が 理 解 しながら TAXI している と 思 っても 疑 義 を 表 明 して 停 止 を 進 言 して チャ ートの 確 認 を 行 うべきだった OBS Seat のクル ーは チャートの 準 備 をするタイミングを 考 えるべ きだった Airport Moving Map は 便 利 ですが あくまで も 参 考 情 報 です それに 頼 りきりになると Airport Moving Map に 目 標 とする 地 点 の 記 載 がない 場 合 には 陥 りがちな Threat ですね 報 告 者 からは 様 々な 視 点 で 振 り 返 りがされてお りますので 参 考 にしてください 15. JFK(ニューヨーク)で TWY Edge Line を Over しそうになっ た 事 例 JFK RW31L に 向 かって TWY A を 北 西 方 向 に Taxi し TWY L を Hold Short していた GND CTRL よ り Left Turn L then Left Turn B の 指 示 があった TWY L から TWY B に Left Turn 中 Left Main Gear が TWY Edge Line 上 を 通 過 したのを 機 外 カメラに て PM が 視 認 し Call した PM のアドバイスで 一 旦 停 止 し Left Main Gear が TWY Edge Line 上 にある のを 確 認 したが TWY Edge Line よりも 2 から 3m 外 側 にある TWY Edge Light を 破 損 していないこと を 確 認 し Taxi を 継 続 した 離 陸 後 JFK に 状 況 を 報 告 したところ 問 題 がないことが 確 認 できた TWY L から TWY B に Left Turn する 際 Over Steering Technique を 実 施 したが このような 事 態 に 至 った ER に 対 して JFK の TWY の 制 限 は 沢 山 ある が この TWY Intersection についても 注 意 喚 起 が 必 要 であると 感 じた JFK での B ER による TAXI のヒヤリ 事 例 を 紹 介 していただきました 外 部 監 視 および クルーコミュニケーションがしっかりと 確 立 されていたことにより 状 況 に 対 して 落 ち 着 い て 対 応 されています 同 様 事 例 の 未 然 防 止 のた めにも 情 報 共 有 したいと 思 います 7

8 16. DEP RWY 進 入 時 まで Wrong FMC RWY に 気 がつかなかった 事 例 LAX(ロサンゼルス) DEP 時 の 事 例 です ATIS Using RWY 24, 25 FMC Set Up は RWY25R DEP の 15 ~ 20 分 前 に FIXIT RNAV DEP での ATC Clearance を 受 領 Delivery に 25R, 24L 共 に Accept を 伝 え この 時 点 で RWY は 指 定 されませんでした 両 RWY に 対 応 した T/O PWR Taxi SID 等 の Briefing を 終 了 し Gate から Push Back RAMP CTL から Hold short of taxiway-c, Monitor Ground の 指 示 が あり Taxi 開 始 後 TWY-C 手 前 で Parking Brake を Set GND CTL からの Call まで 時 間 があり この 間 に FLT Control Check と Before T/O Procedure の PFD ND (RWY, SID)の 確 認 をしてしまいました まだ RWY が 指 定 されていないにもかかわらず その 後 GND から TWY-C, S, E, RWY24L の 指 示 Taxi 中 は 外 部 監 視 と ATC( 何 度 かの Hold Short North South の 周 波 数 の 変 更 おそらくは ANT 位 置 による TWY-S 上 で の 一 時 的 な Loss Comm と Radio Check 等 )に 注 意 が 偏 り CDU は RWY25R のまま Before T/O Check List も 終 了 TWR に Line Up 24L を 指 示 され Line Up 時 に ND の Wrong FMC RWY に 気 がつきました T/O Clearance が 指 示 されましたが Hold をリクエス トして CDU RWY 変 更 確 認 後 再 度 T/O CLR をもら い T/O しました 袋 小 路 上 のエプロンでは Taxi 開 始 時 に RWY が 指 定 されていないケースが 発 生 します RWY が 指 定 さ れていないにもかかわらず 時 間 と 注 意 力 に 余 裕 が あるという 理 由 のタイミングで Before T/O の 確 認 を してしまったことが 直 接 の 原 因 です 何 らかの 理 由 により 実 施 すべき 項 目 を 後 回 し にすることがあると 思 いますが その 場 合 未 実 施 項 目 を 確 実 に 行 うために 何 らかの 工 夫 を 行 うことが 必 要 ですね 17. 管 制 からの 指 示 と 聞 き 取 りが 食 い 違 った 件 福 岡 空 港 において XXX air 便 は 定 刻 より 12 分 ほど 遅 れて Ramp out し 滑 走 路 手 前 (E4 Taxiway) に 来 て 離 陸 の 順 番 を 待 っていました あとから 知 る ことになったことは その 頃 には 当 機 以 外 に 2 機 ほどすでに 待 たされている 状 態 のようでした ~~~~ RWY16 line up and wait の 指 示 を 受 け こちらは Read back した 間 髪 入 れずに 管 制 官 より Negative, XXX air hold short of RWY 123 line up and wait と 再 指 示 があった クルー2 名 が 便 名 を 二 人 とも 聞 き 間 違 えたのか 管 制 官 の 言 い 間 違 えなのか 不 明 で あるが Hearback のおかげもあり 結 果 的 には 管 制 官 の 意 図 に 反 したものにはならなかった 管 制 官 の ボイスが 全 体 的 に 早 口 でやや 聞 き 取 りにくい 印 象 はあった 報 告 者 からの 追 加 情 報 によると 当 該 機 の 前 に 離 陸 待 ちをしている 機 がいるかどうかは 完 全 には 把 握 していなかったようです 本 件 は 管 制 官 の 言 い 間 違 えか 当 該 乗 務 員 の 聞 き 間 違 え かは 不 明 ですが Readback, Hearback の 大 切 さ が 実 証 された 事 例 紹 介 です FUK は Intersection Take off が 多 い 空 港 ですの で 順 番 には 注 意 が 必 要 です 18. HND にて W W1 A での Taxi について その 日 の 羽 田 は 北 風 運 用 T/O RWY05 PF-PIC 左 席 PM- 副 操 縦 士 ( 私 ) 右 席 で Spot XX から RW05 に 向 け Taxi をしておりました Taxi 指 示 は W Join RTE5 でした Taxiway H,G を 通 過 した 直 後 に Hangar 前 の 204 番 あたりから 他 社 機 が W Taxiway 上 に Heading N で Push Back を 開 始 しているのが 目 に 入 っ たため TYO GND に W を Continue してよいのか Confirm すると Sorry, W1 A RTE5 と 改 めて 指 示 が きました W から W1 には 誘 導 路 中 心 線 が 引 かれ ていたので 疑 問 もなく 曲 がりました しかし W1 から A にかけての L Turn では 中 心 線 は 引 かれており ませんでしたが この 場 所 での Turn の 制 限 は 会 社 情 報 等 にも 特 になかったと 記 憶 していたため ATC の 指 示 通 り Left Turn し A に Join しました 滅 多 にこ ない 指 示 だとは 思 いますが 注 意 点 などとしては 1 右 席 からは 左 の 角 で 飛 び 出 している Taxiway Edge Light が 見 えず ライトを 踏 むかもしれない 2A 8

9 上 にも 05 に 向 かう Traffic が 何 機 かいる 場 合 無 意 識 に Shallow Turn になりライトを 踏 むかもしれない 3737 だから 曲 がれたのか? 4あまり Overshoot す ると Aircraft の Nose が 34L の GP Hold Line を 超 える かもしれない などが 挙 げられるかと 思 います 疑 問 に 思 ったら 確 認 するということが 奏 功 し た 事 例 報 告 ですね そのあとの Taxiing に 関 す るヒヤリ 報 告 に 関 しては 当 該 会 社 によると 今 後 は このようなルートの 指 示 は 管 制 側 から は 行 わないとの 回 答 があったとのことです 19. TAXI の 指 示 内 容 について 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 当 該 便 は 羽 田 RWY05 へ 向 けて W-TWY を 南 進 し ていた MHz に Contact し Taxi via S-S1 to holding point D1 を 指 示 された A-TWY を 東 進 する と 前 方 E-TWY 上 に 他 社 機 を 視 認 した その 他 の Traffic は 周 辺 にいなかった Y-TWY に 入 る 直 前 Follow( 他 社 機 ), Taxi via S-S1 を 指 示 されたが E に 入 りその 機 を Follow するのか S に 入 ったら Follow するのかわからなくなり Stop & Confirm し た この 状 況 で Follow を 使 うなら E か Y に 入 っ た 後 に 指 示 して 頂 きたいと 感 じた このようなケースでは Hold Short of S と 管 制 指 示 がされれば 誤 解 がないと 思 いますが Pilot 側 も 指 示 内 容 に 少 しでも 疑 念 が 生 じた 場 合 に は 確 認 をするということが 重 要 ですね 基 本 の 大 切 さを 再 認 識 する 事 例 として 共 有 させて いただきます これまでも 今 回 同 様 に Follow や After の 指 示 にて 誤 解 が 生 じた 事 例 報 告 があります ので その 言 葉 には 注 意 が 必 要 です 20. 羽 田 での Taxi 指 示 誤 認 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 RJTT SPOT xx より Taxiway H7 への Push Back 許 可 を 受 け Push Back 開 始 Taxi の 準 備 完 了 後 Taxi to Runway 34R via W6-A-H の 許 可 を 受 け Taxi 開 始 Taxiway W6 の Abeam を 10m 程 度 南 下 後 周 囲 に 障 害 物 が 無 い 事 を 確 認 して そのまま Taxiway W6 に 向 かいました Taxiway A を 南 下 中 (Taxiway A-H 間 )にて TYO GND より Taxi 指 示 は Taxi to W6 ですが Taxiway H7 からは Taxiway Z 経 由 で Taxiway W6 へ 向 かって 下 さい と 注 意 を 受 けました 社 内 で 提 供 されている 情 報 を 失 念 していたことに 気 付 きました どのような 社 内 情 報 が 出 ていたのかまでは 分 かりませんが 関 連 情 報 をしっかりと 把 握 して おくことは HND のような 大 空 港 の Taxi 経 路 は 複 雑 ですので 特 に 大 切 ですね また このル ートの 場 合 Taxiway Z を 通 ることを 管 制 側 が 言 ってくれると 間 違 うことはないかもしれま せん 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 9

10 21 バッグによる Taxi 中 のステアリ ング 干 渉 羽 田 RWY34L 着 陸 後 L9 で 滑 走 路 を 左 に 離 脱 し て Ground Controller より L-P6 の 指 示 を 受 けた 当 日 は 夜 間 ではあるものの VMC で 路 面 も 乾 いて おり Taxi をする 上 で 特 段 のスレットは 無 い 状 況 でし た そのまま 左 旋 回 を 継 続 して L に Join し One Engine Taxi を 実 施 した 後 10kt 程 度 で P6 で 右 旋 回 を 開 始 した 旋 回 開 始 後 Tiller が 途 中 で 動 きにく くなり 減 速 をして 旋 回 半 径 を 小 さくして 軽 い Overshoot で P6 への 右 旋 回 を 継 続 し 何 か Tiller が 引 っかかるんだけど? と 口 にすると 右 席 の 副 操 縦 士 が 私 のバッグが 引 っかかっていました と 確 認 してくれました 当 日 は 8 時 間 程 のフライトです が All Night ということもあり 左 席 からは 右 席 のチ ャートホルダーやバッグ 等 はどのような 状 況 になっ ているか 分 かりませんでした 通 常 の 国 内 線 のよう に RWY34L 着 陸 後 に 右 に 離 脱 する 状 況 であれば も っと 状 況 はシリアスだったと 思 います Tiller 周 辺 の みならず 持 ち 物 をきちんと Secure する 必 要 性 を 再 認 識 した 次 第 です 荷 物 の 置 き 方 次 第 では 思 いもかけない 不 具 合 を 生 じさせる 可 能 性 もあり Cockpit 内 の Secure 確 保 は 重 要 ですね 過 去 にもペットボトルが Rudder Pedal の 下 に 落 ちていたケースがありましたので 改 めて 紹 介 します (FEEDBACK No ) 示 に 違 和 感 を 感 じて 管 制 官 に 確 認 をしようとして いた 所 管 制 官 より B P8 Spot の 指 示 を 受 けると ともに 以 前 の 指 示 は B P P7 Spot との 確 認 が あった そこで 初 めて 誘 導 路 を 誤 認 している 事 に 気 付 いた 副 操 縦 士 も 同 じ 認 識 でした 他 にトラフ ィックはなく 迷 惑 をかける 事 なく SPOT IN できた デブリーフィングで 誤 認 した 原 因 に 以 下 の 事 を 話 し 合 った 1LDG BFG において L8 から 出 る 事 を 中 心 に BFG を 行 い 出 られなければ L9 から 出 る 程 度 の 言 及 で 確 認 が 不 十 分 であった また 少 し 回 り 込 んで M P8 Spot もあり 得 る 事 を 確 認 した 事 以 前 B P7 経 由 を 経 験 していた 事 で 誤 認 してしまった 2BFG で PF 交 代 のタイミングについても 基 本 は RWY 上 で 行 うが タスクが 重 なった 場 合 は 落 ち 着 い たところで 行 う 事 を 確 認 していた しかし 私 が GND の 指 示 をリードバック 後 に チャートで 指 示 を 確 認 せずに 直 ぐにコントロールの 受 け 渡 しを 行 った 事 で 一 時 的 に PM のモニターが 脆 弱 になってしま った 指 示 の 確 認 不 足 交 代 のタイミングが 不 適 切 であった 3 天 気 良 好 慣 れた 空 港 徹 夜 フライト の 朝 到 着 などで 気 の 緩 みと 疲 労 が 原 因 で 注 意 力 が 少 し 下 がっていたかもしれない 改 めて タスクの 配 分 と 一 つ 一 つの 確 認 行 為 が 大 切 である 事 を 感 じた Taxiway 誤 認 を 起 こす 要 因 は 報 告 者 コメント にあるように チャートを 確 認 しない 場 合 での 発 生 が 多 いようです 慣 れた 空 港 でも チャー ト 確 認 を 忘 れないことが 大 事 ですね 22 管 制 指 示 の 誤 認 と 誘 導 路 への 誤 進 入 天 気 は 良 好 だった 右 席 の 副 操 縦 士 の PF で HND ILS Z RWY34L へ 着 陸 後 SPOT は xx 番 だった L9 から 出 て GND に 移 管 された 後 L9 B P P7 Spot XX の 指 示 が 来 た PM の 私 がリードバック 後 に L9 から B に 入 るところで PF を 交 代 した 私 は B と P7 の 認 識 が 強 く 残 り L9 B P7 Spot と 思 い 込 ん でしまい また 取 り 敢 えず B に 入 ってから 確 認 すれ ば 良 いと 思 った B 上 にて P を 通 り 過 ぎたところで 他 のトラフィックもいないのに P8 ではなく P7 の 指 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 10

11 23. Taxiway 誤 進 入 HND LDG 後 Taxiway を 間 違 えましたので 報 告 い たします RWY34R LDG 後 C8 を 離 脱 TWR よ り Expedite TAXI contact GND の 指 示 を 受 けた GND に contact すると TAXI via C left turn J と 指 示 を 受 けた BFG にて 着 陸 後 は C は 左 右 どちらの ターンもあり 得 ること 通 常 C northbound then J/K などの 指 示 が 多 い 事 を 共 有 しました 実 際 には 急 い で Taxi Vacate しつつ C left Turn のフレーズに 飛 びつき その 先 の J の 位 置 を 吟 味 する 事 なく Left Turn してしまいました Left Turn なんてく るんですね と 話 していた 時 に PF のキャプテンか ら J って 後 ろだね と 言 われて 初 めて 自 分 たちが 勘 違 いしていた 事 に 気 付 きました その 後 それで は 南 回 りにします Taxi via C then H と 指 示 をもら い 幸 い 他 の Traffic と Head On する 事 はありませんで した Threat としては 1 早 朝 からの 4 レグ 目 2 Bird Strike による 急 な RWY CHG 3 混 雑 により 急 が されていた などでした C northbound then J/K を 想 定 していたにもかかわ らず Left Turn に 意 識 が 取 られ Taxi 開 始 後 に 一 瞬 PF/PM ともにルートを 失 念 してしまったようです Spot in までの 経 路 に 関 してイメージを 持 続 できて いれば 防 げたのかもしれませんね 性 に 気 をとられていました 着 陸 後 L8 から 離 脱 し たので M-P8 を 想 定 ATC の 指 示 は M P - P7 SPOT xxx PM(CAP)の 確 実 な Read Back のもと M への Advice と PF( 私 )の 標 識 等 の 確 認 で M に 進 入 暫 く 走 行 後 P への Left Turn を miss していることに 気 がつ きました ATC に 報 告 し M-P8-SPOTxxx を 貰 いな おしました 誤 認 の 原 因 は P7 と 聞 いた 時 B から の 遠 回 りの ROUTE と 認 識 し 私 が M-B-P7 と 勘 違 いしたことによるものです P7 は B を 通 るルートで 想 定 していたことから P7 を 聞 いたときに 他 のルートを 頭 の 中 で 排 除 してしまい 想 定 外 の 指 示 を 頭 の 中 で 想 定 ルー トにすり 替 えてしまった 事 例 です P7 は 複 数 の Taxi ルートと 繋 がっているので 注 意 が 必 要 で すね 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 24. Taxiway の 誤 認 (HND) HND への 国 際 線 夜 間 到 着 便 RWY 34L に 着 陸 後 SPOT xxx への TAXI ROUTE を 間 違 えましたの で 報 告 します LDG Briefing にて 想 定 される TAXI ROUTE を 2 通 り 確 認 しました L8 から M-P8-SPOTxxx と L9 から B-P7(orP8)-SPOT xxx で す 当 日 Tail Wind でしたので 接 地 が 伸 びる 可 能 原 図 Copyright 2008 国 土 交 通 省 25. HND 国 際 線 側 での Taxiway 誤 進 入 早 朝 の 国 際 線 HND 到 着 での 事 例 です L8 から 離 脱 後 M P P7 xxx(spot)と 指 示 されたところを M P8 xxx と 誤 認 し P を 通 り 過 ぎてしまいました 管 制 11

12 より HOLD PRESENT POSITION WRONG TXY と 指 摘 され Taxiway を 間 違 えているのに 気 づきました 事 例 に 至 るまでの 流 れを 振 り 返 ってみると ブリー フィングにて 最 近 受 けたことのある ATC に 関 して 言 及 した L8 M P8 SPOT xxx または L8 M B P7 SPOT xxx 北 風 運 用 時 国 際 線 スポットからの 出 発 機 が P7 から 出 てくることが 多 いので 到 着 時 に P7 を 使 う 事 をイメージできず ブリーフィングで 共 有 できなかった この 日 は 到 着 が 早 朝 なので 出 発 機 がいないことを 考 慮 するべきだった 34L に LDG 後 L8 から 離 脱 TWR の 管 制 指 示 に 対 して Read Back したところ TWR から 一 度 NEGATIVE と 言 われ 再 度 指 示 されました しかし この 時 点 で PF PM とも に 誤 認 識 していることに 気 付 けませんでした 今 ま でに 受 けたことのある 指 示 の 記 憶 に 引 きずられてし まったのかもしれません M 上 で HOLD している と Towing されている 他 社 機 が P8 から 出 てくる 所 で した その 後 P8 経 由 で B/I した 次 第 です 基 本 に 忠 実 で 確 実 なオペレーションを 再 度 振 り 返 り 今 後 にいかしていきたいと 思 います 思 い 込 みにより 管 制 指 示 を 取 り 違 えてしまっ た 事 例 です HND の P7 Taxiway に 関 する 誤 進 入 は 他 にも 報 告 されているおり 複 数 の Taxiway と 繋 がっていることから 要 注 意 のよう ですね 26. 羽 田 の Taxiway ブランチ 羽 田 到 着 夜 間 便 で R/W23 への Landing 着 陸 後 の Tower の 指 示 は D4-Y-R D4 へは 入 れずに D3 に 入 ろうとしたところ Tower からの 指 示 は D3B(デ ルタスリー ブラボー)-S3-S-Y-R-Expedite Vacate Runway えぇ?D3 から B(ブラボー)ってどこ? その 後 は? 後 で 確 認 してわかったのは Tower は D3B(D3 ブランチ)を 言 いたかったようです そ の Phase では 通 るべき 経 路 の Taxi via Y と 言 われ る 方 がわかりやすいです そもそも B(ブランチ) って 羽 田 だけの 言 い 方 は 必 要 なのでしょうか? 今 後 世 界 中 から 羽 田 に 来 る Pilot が 迷 わないような 空 港 にしてもらいたい AIP によると HND では Taxiway 番 号 の 後 ろに B が 追 記 されている 場 合 は ブランチ と 呼 ぶのが 正 しいようです 27. HND 到 着 後 Spot In の 際 の 自 機 の Spot 見 逃 しについて HKD から HND への 国 内 線 でした HND は ILS Z34L/R の 運 用 を 行 っていました PF は 副 操 縦 士 で した Landing Briefing は 副 操 縦 士 が 実 施 ILS Z34R 着 陸 後 Spot xx への Taxi Route は 北 回 りか 南 回 りの Route になるかの Briefing は 実 施 されましたが 着 陸 後 の Taxi は PIC の 私 が 実 施 するので Spot xx の 具 体 的 な 場 所 は Briefing されませんでした 副 操 縦 士 の Briefing に 追 加 して 私 からは そんなに 混 んでは いない 時 間 帯 と 思 われるので チャンスがあれば 34L を 試 しに Request してみましょうか? と Briefing を 追 加 実 施 しました RUBIS に 近 づく 頃 道 東 からの 別 便 が 私 たちの 前 になり Separation のた めに HDG を 振 られ さらに NOPAC から 国 際 線 の 便 が 我 々の 前 になりましたので さらに HDG を 振 ら れ Delay が 確 実 になることが 予 想 されました TYO APP に Contact した 際 に 我 々には 通 常 通 り 34R が Assign されました ATC に Delay Expected, If Available Request RWY34L を 告 げた 処 Approve さ れました Short Briefing で RWY Change に 対 する Briefing は 実 施 しましたが 着 陸 後 の Taxi Route につ いては 離 脱 Taxiway は A6, A8 または A9 の 確 認 を したと 思 いましたが その 後 の 確 認 が 曖 昧 になって しまいました ILS Z34L で 着 陸 後 RWY 上 にて PF を 交 代 し PIC の 私 が Taxi を 実 施 A6 から 離 脱 して GND Control からは A6, A6B, W6, W to Spot xx と 指 示 を 受 けました PF となった 私 は 予 定 の 通 りだ な と 思 いながら W を 南 下 し Spot xx 番 はどこか な と 思 った 矢 先 に PM の 副 操 縦 士 から Spot ここで す! と 言 われ やや 慌 てて Brake を 踏 みましたが 既 に Spot XX 番 を 通 り 過 ぎていて 入 れない 状 況 に なっていました 再 度 ATC に Request して Spot xx 番 に 到 着 しました 結 果 定 刻 に 駐 機 場 到 着 のはずが 5 分 程 度 の 遅 れとなってしまいました 後 で 反 省 す るに 自 分 で Request して 許 可 された 34L の Briefing を 実 施 する 際 に 駐 機 場 は 近 くなるのだから より 具 体 的 な Briefing を 実 施 しておけば 良 かったと 思 いま 12

13 す また Landing Briefing は 駐 機 場 の 場 所 について いつも 確 実 に 必 ず 確 認 すると 良 いと 思 います Spot に 関 する 相 互 確 認 をしておくと 防 げた 事 例 かもしれませんね 報 告 者 コメントを 参 考 にし てください 28. 夜 間 雨 天 時 の 導 入 線 について 先 日 夜 間 雨 天 時 に HND の SPOT 21 に 入 ろうと した 時 に 消 された 導 入 線 に 一 時 的 に 入 ってしまいま した 最 終 的 には 正 規 の 導 入 線 に 戻 り 通 常 通 りに SPOT IN する 事 ができましたが 以 下 に 今 回 の 経 緯 と 注 意 点 を 記 しておきます 当 日 34L で 着 陸 した 後 W6-W-Z 経 由 で SPOT21 に 向 かう Z 上 にて SPOT21 の VDGS は 確 認 できたが 夜 間 の 雨 で 路 面 が 濡 れている 事 かつ SPOT の 照 明 により 路 面 が 光 っていて 導 入 線 が 見 づらい 状 況 であった ゆっく り 進 むと SPOT21 に 向 かっている 斜 めの 線 が 見 えて きて お 互 いにこれが 導 入 線 だよねと 確 認 しゆっく り 旋 回 していく ( 実 際 にはこの 線 は 消 されており 路 面 が 濡 れていてかつ 照 明 により 路 面 が 照 らされた 結 果 消 えている 導 入 線 があたかも 浮 き 上 がってい るように 見 えている) 少 し SPOT21 へ 向 け 旋 回 した ところで 我 々の 左 前 方 に 正 規 の 導 入 線 を 見 つけ 地 上 の 障 害 物 とのクリアランスも 確 保 できているこ とを 確 認 してから ゆっくりと 正 規 の 導 入 線 に 戻 り SPOT IN をした 21 番 への SPOT IN について 夜 間 雨 天 時 には 消 された 導 入 線 が 浮 かび 上 がり 一 時 的 ではありますが 消 された 導 入 線 に 入 ってしまい 地 上 の 方 々にご 迷 惑 をお 掛 けしてしまいました 夜 間 や 雨 などの 状 況 によっては 光 の 加 減 で 消 されているはずの 導 入 線 や 滑 走 路 標 識 が 浮 かび 上 がって 危 うく 間 違 えそうになることが あるようです(FEEDBACK No ) 同 種 事 例 がありましたら VOICES へ 報 告 くださ い 原 図 画 像 2016 Google 地 図 データ 2016 ZENRIN 29. Taxi via Standard Route (クアラ ルンプール RWY14R) 過 日 KUL14R 着 陸 後 の Taxi Route について 誤 認 識 により ATC の 指 示 Stand C6 via Standard Route に 従 えなかったので 報 告 します PF は 機 長 PM は 副 操 縦 士 の 私 が 担 当 していました 機 長 は 2 年 ぶりの KUL への FLT でした LDG Briefing では 機 長 より Taxi Route について 質 問 があり それに 対 して Standard Route がアサインされる 場 合 と 各 Taxiway が 指 示 される 場 合 があると 答 えました その 際 に Airport Chart に 記 入 したメモに 沿 って Standard Route の 場 合 は C-D2-G になると 間 違 った 32L の Standard Route を 伝 えていました 一 方 で 最 近 の 経 験 から Standard Route ではなく 各 Taxiway が 指 示 されるだろ うと 思 っていました 機 長 もそう 思 っていたとのこ とです そのような 状 況 の 中 で LDG 後 に TWR よ り Standard Route の 指 示 があり 一 瞬 止 まろうとし た PF に 対 して Standard Route のC7-D10-D ではな く C7から C に 曲 がる 様 にアドバイスをしました C に 曲 がりかけている 際 に ATC より D10-D という 指 示 がありましたが 既 に 急 な Turn が 必 要 な 位 置 にい たため C 経 由 を Request して 許 可 を 受 けました 反 省 点 は 2 点 です Briefing の 時 点 で Standard Route について Chart を 用 いて 二 人 で 確 認 するべきであっ たと 思 います また PM だった 私 の 思 い 込 みにより PF に Stop and Confirm のタイミングを 与 えず Error に 引 き 摺 り 込 んでしまいました ATC に Confirm す る 形 で PF にアドバイスするべきだったと 思 います 思 い 込 みによるエラー 事 例 です これを 防 ぐに 13

14 は 疑 念 を 抱 いたら 止 まって 確 認 することと 個 人 のメモには 頼 らず Chart を 用 いた 確 認 が 大 切 ですね 30. CGK(ジャカルタ)で Short Spot In CGK での Spot In に 際 し 正 規 の 位 置 の 40cm ほど 手 前 に 停 止 し マーシャラーと 整 備 士 に 確 認 の 上 ENG を Shut Down するも 当 初 予 定 の L2 ドアへは PBB が 接 続 できず L1 に PBB を 接 続 しドアを Open しました この 間 5 分 ほどお 客 様 をお 待 たせする ことになりました 状 況 は 以 下 の 通 りです Spot にアラインするまでは 2 ENG で Taxi Spot に 5~6kt でアライン 後 に L ENG を 停 止 その 後 3~4kt で 進 入 し 停 止 位 置 が 隠 れるところからは No Brake で 2kt 程 度 で 進 入 マーシャラーの 停 止 サインの 直 前 で 機 が 停 止 R ENG の Thrust を 25% 程 度 まで 増 やすも のの 機 は 動 かず これ 以 上 の Thrust Up は 危 険 と 判 断 し カンパニー 経 由 で 整 備 スタッフにインターホ ンの 接 続 を 依 頼 インターホンの 接 続 と 同 時 にマー シャラーの OK サイン 整 備 スタッフに 状 況 を 確 認 すると 40cm ほど 手 前 だが PBB は OK だろうとの こと この 時 点 でカーゴドアは 3 枚 Open ここで Belt OFF 2~3 分 経 っても L2 は Open せず キャビ ンからコール 外 を 見 ると L1 への 接 続 を Try してい るのが 確 認 できたので その 旨 と 万 が 一 L1 への 接 続 ができない 場 合 には Towing が 必 要 なので 私 から PA を 行 い 再 度 Belt サインを 点 灯 する 旨 をあ わせて 伝 えました その 後 すぐに L1 ドアが Open お 客 様 の 降 機 を 開 始 しました 整 備 スタッフからは 40cm 手 前 に 停 止 していること L2 も 接 続 可 能 に 思 われたが 少 しの 差 でできなかったこと この Spot で は 他 社 も 停 止 直 前 に Thrust を 足 していることがある との 説 明 を 受 けました また Spot に 勾 配 があるよ うには 見 えませんでした One Engine Taxi で 想 定 よりも 早 めに 機 が 停 止 してしまった 事 例 です 他 社 でも 同 種 事 例 あり とのことですので 空 港 およびスポットの 特 徴 を 関 係 者 でレビューすることも 必 要 かもしれ ませんね [ Flight Phase ] < 出 発 準 備 から 離 陸 まで > 31. ATM(Assumed Temp. Method) 当 便 の 出 発 前 確 認 の 冒 頭 で Fuel に 関 する MEL を 適 用 することを 知 らされました その MEL には 離 陸 重 量 が 制 限 される Operation Procedure が 設 定 さ れていました 運 航 管 理 部 門 から 当 便 の Plan Takeoff Weight では 全 く 制 限 を 受 けないとのメッセ ージとともに 簡 単 な 計 算 書 が 届 いていました 時 間 をかけて MEL の 内 容 を 二 人 で 読 み 直 し 制 限 を 受 けないことを 確 認 しました それから 出 発 前 の 確 認 をすませ 燃 料 を 4,000lb 増 やしてフライトプラン に 署 名 しました 満 席 かつ Flight Time に 余 裕 が 無 か ったので 急 ぎ Ship へ 向 かいました なお Takeoff Data は Tail Wind 5kt でも TO2-5 Max ATM で 約 3,000ft 余 裕 があることを 確 認 しました Takeoff Briefing では 改 めて MEL の 内 容 を 確 認 し 他 の Operation Procedure を 具 体 的 にレビューしました フライト 後 に 振 り 返 りをしながら 実 は ATM は 禁 止 だったのではないかと 疑 問 を 持 ちました MEL 適 用 条 件 を 満 足 したものの 離 陸 性 能 に 影 響 を 与 える MEL を 適 用 していないこと という ATM の 制 約 事 項 にひっかかるのではないかと 考 えました MEL 適 用 時 には MEL そのものの 条 件 だけでなく ATM の 条 件 も 忘 れてはならないことを 痛 感 しました MEL には 直 接 抵 触 しないものの その 他 の 規 定 での 適 用 条 件 に 疑 問 を 持 たれた 事 例 のようで す 当 該 航 空 会 社 によると ATM の 適 用 には 問 題 なかったとのことですが 運 航 には 常 に 総 合 的 な 知 識 および 判 断 が 求 められる 事 例 として 紹 介 します 32. 一 時 的 な Loss Comm 通 常 のタイミングで DEP への 周 波 数 変 更 が 指 示 されなかったため おかしいと 感 じていた 頃 に DEP から 呼 び 出 しがありました TWR から Takeoff Clearance 受 領 後 に DEP を Preset するつもりが Active Frequency を 変 更 してしまったためでした 14

15 PM から Preset した 旨 の 報 告 を 受 けていたにもかか わらず Line Up 操 作 中 で 確 認 がおろそかになってし まいました 旧 タイプの Comm Panel(Toggle Switch 型 )を Briefing において 一 つの Threat として 捉 え クルー 間 で 共 有 し Countermeasure( 対 策 )を 構 築 し ていこうと 思 います Preset 側 へ 無 意 識 に 切 り 替 えてしまうケースは 他 にも 複 数 報 告 されています 特 に 同 一 機 種 で タイプが 2 つある 場 合 には 要 注 意 です Preset は 便 利 ですが Threat であることを 十 分 認 識 し ておく 必 要 がありますね 33. アサインされた Squawk Code をセットせずに 出 発 夜 に SIN(シンガポール)を 出 発 する HND 行 きの 便 で アサインされた Squawk Code をセットせずに 出 発 し 巡 航 高 度 に 到 達 してしばらくしてから SQ2000 のままであることに 気 がついた それまで ATC から 指 摘 されることもなく Radar Vector を 受 けながら 飛 行 していたこともあり 気 がつくのが 遅 くなってしまった ATC から 特 に 指 摘 されなかった のは ADS-B が 機 能 していたため 管 制 としては 特 に 不 具 合 がなかったためと 推 測 する 原 因 としては PM(PIC)の 私 が VNAV CLB Page に Speed を 入 力 する ことに 気 を 取 られ 副 操 縦 士 が 実 施 した Clearance Review も Before Takeoff Checklist 実 施 時 の 確 認 も いずれのトリガーも 機 能 しなかったことになる VNAV CLB Page の Speed Set については 早 い 段 階 で 仮 の Weight を 入 力 して Speed を 入 れておけば 突 発 的 な Threat への Countermeasure になりえたと 考 える この 教 訓 を 今 後 に 活 かしたい ひとつのことに 集 中 するあまり 他 のやるべき 事 項 を 失 念 するということは よく 報 告 される エラーです いつもと 違 うことを 行 う 場 合 には とくに 注 意 が 必 要 ですね 34. SIN( シンガポール)において XPDR Code Set 忘 れでの 出 発 当 便 の 定 刻 は 1750Z Show up 後 の Maintenance Delay で 2152Z Block Out 離 陸 後 しばらくしてホー チミン コントロールにコンタクトした 際 に CONFIRM SQ と 言 われ 副 操 縦 士 が すみま せん 忘 れてました となるまで 2002( 副 操 縦 士 の PRE SET)のままで 飛 行 してしまいました これ は PIC である 私 の 確 認 不 足 NORMAL PROCEDURE の 失 念 以 外 のなにものでもありませんが 気 付 いた ことを 報 告 させていただきます 当 日 は L AUX PITOT 交 換 を 伴 う 不 具 合 が 発 生 しての 整 備 作 業 によ り DLY SET 大 幅 な DLY にはならないと 思 い 休 養 施 設 には 入 らず 機 内 での 待 機 依 頼 を 承 諾 しました 実 際 には 4 時 間 の DLY 当 便 の 駐 機 場 には VIP FLT の 到 着 が 予 定 されており 2200Z には 強 制 的 に 移 動 さ せられる 為 整 備 作 業 と 並 行 でのボーディング 依 頼 を 受 けました カンパニー 無 線 において 現 在 手 持 ちの NOTAM の VALID が 切 れることを 伝 え 最 新 の WX チャートと 共 にデリバーを 依 頼 しました 確 認 後 APU での 消 費 分 含 めオーダー 迄 の 再 搭 載 を 依 頼 しました PAX ON BOARD FUELING は 避 けられ そうなので 客 室 責 任 者 と 話 して 整 備 作 業 との 並 行 での 前 だしボーディングをアクセプトしました 結 局 いつ 出 発 できるのか またいつ 迄 は 出 発 できない のかがわからず 全 くレストも 取 れないままでボー ディングとなってしまいました NOTAM では RW20C CLOSE で 準 備 は 20R でしていましたが 20C を 指 定 されているトラフィックがいたので 副 操 縦 士 に ACARS にて 20C の T/O DATA 取 得 を 依 頼 した が 同 時 に 5 分 前 が 来 たので DATA 取 得 を 中 断 さ せデリバリー コンタクト ATC の 指 示 は 20C で SID もそれに 付 随 するものでしたが 副 操 縦 士 のリ ードバックの SID が 指 示 と 異 なったので 違 いま す!なになにです RW も 20C です と リードバ ック 中 に 割 り 込 んでしまいました 個 人 的 にこの 事 が 最 も 大 きな 反 省 点 です ATC のリードバック そ して SQ を SET という 通 常 の 副 操 縦 士 DUTY を 崩 し てしまう 要 因 を 自 ら 作 ってしまった 事 になります その 後 は RW CHG の PROCEDURE に 気 を 取 られ 自 身 のルーティーンの 確 認 もすり 抜 けてしまいまし た 少 なくとも SIN DEP からは RADAR Contact 15

16 と 言 われたことは 鮮 明 に 覚 えていますので もう 少 し 早 い 段 階 での 指 摘 があってしかるべきなのでは? との 疑 問 は 残 りますが 状 況 に 左 右 されず NOMAL PROCEDURE の 堅 守 これこそが 最 も 大 切 なのだと そして PIC として 発 する 言 葉 の 影 響 重 みを 改 めて 認 識 しました Maint. Delay によるタイムプレッシャーなど エラー 発 生 の 背 景 にはさまざまなな 要 因 がみ えますね 報 告 者 コメントにあるように 通 常 と 違 う 状 況 におかれた 時 こそ 落 ち 着 いて 基 本 操 作 および 手 順 を 行 うことがエラー 防 止 に 役 立 つのではないでしょうか 35. Line Up and Wait 後 の 管 制 から の 急 な 滑 走 路 離 脱 指 示 GUAM 国 際 空 港 において 使 用 滑 走 路 24Rの Taxiway J 上 で Hold Short の 指 示 を 受 け 待 機 した 後 先 行 機 の United 航 空 B737 の 離 陸 後 Line Up and Wait 24R の 指 示 を 受 け PF,PM 共 通 認 識 のもと Line Up and Wait を 完 了 し 更 に 30 秒 ほど 離 陸 許 可 を 待 つ 状 況 であったが 管 制 からは 急 に Vacate Runway Right Turn G の 指 示 があり 離 陸 許 可 と 違 うために 再 度 管 制 に 確 認 したところ 同 じ 指 示 が 来 たため 理 由 を 確 認 したところ Traffic Short Final 3,4 nm Vacate Runway No Delay の 指 示 が 来 た 速 やかに G から 滑 走 路 を 離 脱 し K 上 で 待 機 した その 際 200ft 程 に 着 陸 機 を 視 認 した こちらから 問 い 掛 け 管 制 が Line Up and Wait の 指 示 を 出 したことを 再 確 認 し 我 々の 聞 き 間 違 いでない 事 は 確 認 が 取 れた その 後 3 番 目 の 離 陸 となったが Brake TEMP に 影 響 はなく Fuel も 800Lbs の 消 費 に 止 まったためそのまま 運 航 を 継 続 した GUAM 管 制 官 が 着 陸 機 を Go Around させず に 我 々を Turn Around させた 理 由 は 先 行 機 の B737 との Separation だったのか 3,4nm の Separation を 十 分 でないと 思 ったのかは 不 明 です 滑 走 路 の 構 成 上 J Taxiway は 滑 走 路 にほぼ 45 の 角 度 で 接 続 してお り Line Up 前 に Pilot から 着 陸 機 を 視 認 することは 困 難 であった 管 制 指 示 の 意 図 は 不 明 ですので 管 制 官 および パイロットに 対 する 事 例 紹 介 として 掲 載 いた します 36. 離 陸 滑 走 中 の ATC からの 指 示 当 日 は 天 気 も 良 く 夜 間 でしたが C-130 が Touch and Go TRNG を 行 っていました MSJ( 三 沢 空 港 ) では 離 陸 直 後 の LVL OFF が Threat として 存 在 してい る 為 可 能 であれば CNL を RQST すべく PM と 話 を して TWR において If available, CNL one thousand six hundred restriction を 伝 えましたが CNL の 指 示 は 無 いまま 離 陸 の 許 可 が 出 ました 離 陸 滑 走 を 開 始 後 V1 から Lift Off の 間 において XX Air xxx airborne, cancel one thousand six hundred の 指 示 が 来 ました その 場 では Readback 出 来 ない 為 400ftAGL を 超 え 安 定 したのちに A/P を Engage してから TWR に 対 し て Confirm を 行 いました TWR からは Affirm, one thousand six hundred restriction cancel, contact radar と 指 示 を 受 けました もともとの Clearance は 通 常 指 示 される Maintain RWY HDG 1600feet until 2DME then right heading 200 であったため Cross verification 2DME の 確 認 Mode 変 更 ( 既 に ALT ACQ であったため LVL CHG HDG SEL の 選 択 )と 非 常 に 慌 ただしい 状 態 となりました PM は 速 やかに 周 波 数 の 変 更 を 行 っていましたが Task が 重 なり RDR への 呼 び 込 みが 若 干 遅 れ その 際 に RDR から 呼 び 込 みを 促 す ATC が 入 り 落 ち 着 いた 段 階 になっ てから 通 信 設 定 を 行 いました 高 度 制 限 を 解 除 して 頂 くのは 有 り 難 いのですが 呼 び 込 みの 時 期 が 非 常 に Critical な 状 況 で 不 要 な Threat となると 思 います 今 回 は 難 しいタイミングでの 管 制 からの 呼 び 掛 けがありましたが 落 ち 着 いて 対 応 できた 事 例 です 管 制 通 信 のタイミングによっては Threat になることは 管 制 の 方 も 十 分 認 識 してい るでしょうが 関 係 者 間 で 再 度 Remind 願 えれ ばと 思 います 37. Takeoff Configuration Warning 発 生 による RTO 深 夜 の HNDHNL 便 で Stabilizer Trim のミスセッ 16

17 トにより Takeoff Configuration Warning が 発 生 し 低 速 ( 約 20kt)RTO を 行 ったので 報 告 致 します こ の 日 の Dispatch Briefing では RWY05 が CLSD かつ TAF で 北 風 を 予 報 していたことから 当 便 は 指 定 便 ではないものの DEP は RWY34R がアサインされる との 情 報 を 伝 えられました また 当 該 便 は FLT Time に 対 する Block Time の 余 裕 が 22 分 で 定 時 性 確 保 が 非 常 に 厳 しいフライトだったので できる 限 り 早 く 出 発 したいと 思 いながら 準 備 を 進 めていました Ship には 余 裕 を 持 って 到 着 したものの Block Out 前 になって 搭 載 燃 料 をめぐり 整 備 士 と 認 識 のずれが 生 じるなど 少 しずつ Workload が 高 くなって 行 くの を 感 じていました この 様 な 状 況 の 中 で ATC をモニ ターしていると DEP RWY16L が 聞 こえて 来 ました 実 際 Data Link で Clearance を 取 得 すると 16L が 指 示 されたので RWY CHG の 手 順 を 行 いました 離 陸 性 能 の 算 出 に 当 たっては 北 風 の 成 分 が 強 くなる ことが 予 想 されたので Tail 5kt を 加 味 しました しか し 性 能 が 不 足 した 為 TO Thrust を TO2 から TO1 に 上 げました STAB Trim を TO1 に 対 する 3.0 にセ ットしたのを 覚 えています 何 とか 定 刻 に Block Out することができましたが 近 隣 Spot では 我 々より 15 分 遅 いはずの 他 社 便 が Push Back しているのがモニ ターできました この 時 再 び 34R に 変 わる 可 能 性 もあるので 34R に 戻 っても 慌 て 無 い 様 に 時 間 が 空 いたら 準 備 することを 話 し 合 いました TO Data は 当 初 用 意 したものが 使 えるので Thrust は TO2 に 戻 すことを 確 認 しました その 後 早 速 Engine Start 中 に 管 制 より 呼 び 掛 けがあり 再 び RWY 34R が 指 示 されました ENG Start 後 Parking Brake をセット し 確 実 に Before Taxi の 手 順 を 実 施 した 上 で RWY34R への CHG を 行 いました 二 人 で 抜 けがな いか 確 認 したものの ここで Trim の Reset が 抜 けて いました RWY 34R で RTO 後 TWY C 上 でトラ ブルシューティングの 為 停 止 しました この 時 Stabilizer Trim が Green Band から 外 れていることに 気 付 きました 二 人 とも Trim をセットした 記 憶 があ ったものの FMS の 表 示 を 見 ると 4.0 となっており ここで 初 めて Trim が 適 切 にセットされていないこ とを 理 解 しました 搭 載 燃 料 には 余 裕 があり Brake TEMP も Limit 内 だったので GTB をせずこのまま 離 陸 する 事 を 決 めました Stabilizer Setは RWY CHG の 手 順 において 抜 けやすい Item であり 一 度 Block Out してしまうと Trim を 確 認 する Checklist もない 事 から エラーを 防 ぎにくいと 感 じました 今 回 の 失 敗 が 皆 様 のお 役 に 立 てればと 思 い 投 稿 させて 頂 きま した 二 人 で 確 認 したものの Thrust 変 更 による Stab Trim の 再 セットが 発 生 した 事 例 です 若 干 タイ ムプレッシャーがかかって さらに 他 社 機 の 想 定 外 の 早 めの Push Back や Runway 変 更 など で どこか 焦 る 気 持 ちがエラーを 発 生 させたの かもしれません 皆 様 の 参 考 にしてください 38. Seat Belt Sign Off の 状 態 で 離 陸 した 件 について xxx 便 にて Seat Belt Sign Off の 状 態 で 離 陸 してし まった 件 について 報 告 いたします 当 便 は Block Out 後 右 席 操 縦 を 実 施 すべく 右 席 PF 左 席 PM に て Taxi を 開 始 しました 離 陸 の 準 備 が 全 て 整 い Tower から Takeoff Clearance を 受 領 しました PM である 私 ( 左 席 /PIC)が Cabin に 離 陸 の 合 図 を 送 り PF,PM ともに Cabin で 離 陸 の 際 の PA が 流 れるのをモ ニターしました 離 陸 後 上 昇 中 はほぼ 揺 れはあり ませんでした 10,000ft を 過 ぎて Seat Belt Sign を Off とするべく Selector を 確 認 したところ Off Position となっていることに 気 付 きました ほどな く Cabin から 女 性 のお 客 様 より 離 陸 時 に Seat Belt Sign が 点 灯 していなかったとのご 指 摘 を 受 けた 旨 の 報 告 を 受 けました 以 上 より 判 断 すると 離 陸 時 Cabin への 合 図 を 送 る 際 私 が Selector を 通 常 Auto から Off then On とするところ On then Off と 操 作 し てしまい Seat Belt Sign が Off となってしまったと 思 われます CA は 1 chime であったことに 何 人 か は 気 付 いていたもののそれを 離 陸 の 合 図 と 判 断 し 離 陸 の 際 の PA を 行 ったとのことです 以 上 が 概 要 ですが 本 事 例 の 要 因 としては 私 の 左 席 における PM Duty の 経 験 不 足 が 挙 げられ また Threat として は 夜 間 降 雨 状 態 であったことが 挙 げられます ま た 前 日 のフライトは 右 席 での PM Duty であり 今 思 い 返 すとそれもまた 要 因 の 一 つだったかもしれま せん また たとえ 操 作 ミスがあったとしても EICAS Message 等 による 確 認 行 為 が 確 実 になされて 17

18 いれば 防 ぐことのできた 事 例 でした Duty の 変 更 Seat Position の 変 更 等 が 発 生 した 場 合 は 特 に 注 意 が 必 要 です 目 視 で 確 認 しなが らの SW 操 作 が 重 要 ですね 39. ハノイ 空 港 での Takeoff 時 の Cabin Notification 忘 れ HANOI RWY11L から 離 陸 時 T/O 時 の Cabin Notification を 失 念 した 当 該 便 は 条 件 が 整 い 副 操 縦 士 の PF で 離 陸 予 定 当 該 副 操 縦 士 は Taxiway まで 時 間 が 短 いことや Holding Point 等 のスレットを 十 分 認 識 しており 当 初 は 副 操 縦 士 からの 申 し 出 で 滑 走 路 に 入 ってから PF となることを 予 定 していた Spot からスケジュールより7 分 ほど 早 発 Block Out し EW 上 で Face To East で Traffic のため 暫 く 待 機 を 命 ぜられた その 間 に Before Takeoff Procedure Checklist を 終 了 することができたため 副 操 縦 士 に PF として Taxi をしてもらうこととした ATC より S7 Cross Runway 11R Line Up and Wait 11L の 指 示 が 来 たため 慎 重 にサインボードを 確 認 し 11L は Centerline Light もなく 見 づらいうえ その 先 に N1 の Taxiway があることも 気 になっていた また 確 実 に 11L にアラインすることを Monitor しつつローリ ングが 少 し 長 くなったことなど 過 度 に Taxi に 意 識 が 集 中 してしまい Cabin Notification を 失 念 した 客 室 乗 務 員 の 機 転 でお 客 様 へのアナウンスはなされた 今 後 の 対 策 としては 1 特 に 夜 間 で Taxi に 注 意 が 集 中 しがちな 空 港 では ATC からの LINE UP AND WAIT の 指 示 が 来 た 時 点 で 早 めの Notification を 心 がけ タスクマネージメントすること 2 今 回 の 副 操 縦 士 のブリーフィングどおり Line Up してから PF を 交 代 する 3 状 況 により 夜 間 で Visual Reference の 少 ない 空 港 では Rolling Takeoff を 避 け 落 ち 着 かせる 時 間 を 作 る など 今 後 注 意 していきたい と 思 う 副 操 縦 士 の 申 し 出 を 結 果 的 に 取 り 入 れなか ったことを 深 く 反 省 しております 当 初 考 えていた 手 順 から 変 更 したことにより 機 長 が 副 操 縦 士 の Taxi 操 作 に 気 をとられすぎ たことが 要 因 の 一 つかもしれません この 離 陸 時 の Cabin Notification 忘 れはこれまでも 数 件 報 告 されており 意 識 が 一 つのことに 集 中 しすぎ ると 他 のことへの 意 識 が 抜 けがちになります ね 40. Takeoff 時 の Cabin Notification の 遅 れ KMI Runway 09 からの 離 陸 特 に 慌 てる 要 素 もな い 状 況 でした 滑 走 路 に 近 付 いたところで Clear for Takeoff のクリアランスを 得 ました Runway に 進 入 する 手 前 で 小 さな 鳥 が 5 6 羽 目 の 前 を 横 切 りま した 鳥 がいますね と PM である 私 が 言 うと 右 席 の PF であった 副 操 縦 士 が Runway に 入 ったら 一 旦 止 まって 確 認 します と 答 えました 離 陸 方 向 を 見 ると 先 程 とは 別 の 鳥 が 2 3 羽 滑 走 路 上 を 飛 んでいるのが 見 えましたので このままでは 離 陸 で きないと 考 えました この 段 階 でかなり 鳥 に 意 識 が 集 中 してしまいました しかし PF がゆっくりと 滑 走 路 に Align したことで Runway に 正 対 した 頃 には 鳥 は 飛 び 去 って 行 きました 鳥 が 飛 び 去 ったのを 確 認 した 私 の 大 丈 夫 になりましたね の 言 葉 に 続 け て PF が Takeoff と Call して Engine Spool Up をし ました このタイミングで Cabin Crew の PA が 聞 こえたので 慌 てて Takeoff Notification を 行 いました 鳥 に 注 意 を 奪 われたことにより Normal Procedure が 疎 かになったものです また 約 一 ヶ 月 ぶりの PM Duty であった 事 も 影 響 したと 思 います 離 陸 前 において 鳥 が 横 切 るという 事 象 が 重 な った 時 に 発 生 した Takeoff 時 の Cabin Notification の 遅 れというヒヤリ 事 例 です 言 う のは 易 しですが 輻 輳 するタスクの 中 で 一 つ 一 つの 項 目 を 忘 れずに 実 施 することが 大 切 で すね 41. 離 陸 時 の Cabin Notification 失 念 右 席 操 縦 でのフライトでした 天 候 は 良 好 風 も 若 干 の Tail Wind でしたが 運 航 に 影 響 を 与 えるほど ではありませんでした 滑 走 路 へのアラインの 仕 方 について 話 しあった 後 のレグで ATC から Line Up 18

19 のクリアランスが 来 た 後 進 入 時 の Taxi Speed や Tiller を 動 かすタイミング 内 側 の Taxi Edge Light 等 が 気 になっていました 旋 回 中 に 離 陸 のクリアラ ンスをもらって PF は 離 陸 操 作 を 開 始 しましたが 結 果 的 に Notification を 失 念 したまま 離 陸 に 至 ってし まいました PM としての 役 割 を 果 たせなかったこ とに 責 任 を 感 じています 他 の 事 例 同 様 離 陸 前 の 準 備 が 忙 しいフェーズ において 発 生 したヒヤリ 事 例 です 言 うのは 易 しですが 輻 輳 するタスクの 中 で 一 つ 一 つの 項 目 を 忘 れずに 実 施 することが 大 切 ですね 42. T/O 時 の Cabin Notification 忘 れ ITM RWY 32L からの 離 陸 での 事 例 です 折 り 返 しの 準 備 も 順 調 で 特 に 大 きく 遅 れることもなく Block out し RWY 32R を 横 断 しました B TWY 上 を Taxi しているときに Cabin Ready の 受 領 に 関 し て 副 操 縦 士 と 確 認 し 受 けていないのではないかと の 認 識 に 至 りました Cabin Interphone で 前 方 の 客 室 乗 務 員 を 呼 び 確 認 したところ もう 送 りましたが とのことでした このやり 取 りの 後 Line up and wait. の 指 示 があり すぐに 離 陸 許 可 が 発 出 され 操 作 に 移 りました 離 陸 して Seat Belt Sign を AUTO に したところで 客 室 乗 務 員 から Notification が 無 かっ た 旨 の 報 告 を 受 けました Cabin Ready の 確 認 をした ことに 満 足 し Notification 操 作 とその 確 認 を 怠 って しまったことを 反 省 しています 関 連 の 深 い Cabin Ready の 確 認 が T/O 時 の Cabin Notification にすり 替 わってしまった 事 例 のようです T/O 時 の Cabin Notification の 失 念 については 多 数 報 告 を 受 けています Radio からも できれば 両 者 に 対 して Traffic Info. を 流 してあげると 安 心 かもしれませんね 43.Take Off 前 の Cabin Notification 忘 れ ITM B Taxiway を 走 行 中 通 常 より 早 い 段 階 で Cleared for Takeoff が 来 た PM は Before Takeoff Procedure を 始 めたが Notify するのはまだ 早 いと 考 えて 後 回 しにしてしまった さらに Landing の Traffic も 居 たため 意 識 が 両 者 ともそちらに 向 いて しまった その 結 果 離 陸 前 の Notify 忘 れに 繋 がっ てしまった 離 陸 開 始 直 後 に 客 室 乗 務 員 から PA を 実 施 してもらった 今 後 の 対 策 としては タイミン グを 逃 さない 事 が 重 要 であろう という 事 を 到 着 後 に 話 し 合 った T/O 時 の Cabin Notification の 失 念 については 多 数 事 例 報 告 がされています その 多 くは 客 室 乗 務 員 が 気 がついて 御 客 様 へのアナウン スがされていますが 忘 れない 工 夫 をそれぞれ が 考 える 必 要 がありそうですね < 上 昇 > 44. 空 港 周 辺 の VFR 機 について RADIO 空 港 としては Traffic 量 が 多 い 空 港 からの 出 発 の 話 です 管 制 からは EDCT を 頂 いており そ れにきっちり 離 陸 できるように 滑 走 路 上 を TAXI し ておりました 管 制 から EDCT キャンセルと 言 わ れ ラッキーという 思 いから それまでモニターし ていたヘリコプターと RADIO の 会 話 も 吹 っ 飛 んで しまいました ( TAXI 中 にヘリコプターが POSITION REPORT をしていました ) RADIO か らも 我 々に RWY Clear!RWY 意 気 揚 々と 離 陸 滑 走 を 開 始 直 後 RADIO がヘリコプターに 対 し Request your position 何? 今 頃? ヘリコプ ターは 情 報 圏 以 遠 の SID コースを 2,000FT で 通 過 す る 模 様 です それに 対 し RADIO は 我 々との 間 隔 を 取 るために 現 在 位 置 から 空 港 に 向 かうようにア ドバイスをしています そんなにそばにいるのか? と 私 機 体 はすでに 浮 揚 して GEAR UP しています そうすると ND 上 で3~4NM のところに TCAS が 2,000FT で 飛 ぶヘリコプターを 写 しだしました や ばい!このヘリコプターが 飛 行 場 に 向 かってくると 近 づく そう 思 った 私 の 決 心 は PITCH UP して 早 く 2,000FT をクリヤーすることでした その 間 外 の 見 張 りにも 気 が 向 き 過 ぎて PITCH が 一 瞬 20 度 程 度?まで 上 がって しまいました すかさず 修 正 しま したが 速 度 は Minimum Speed 丁 度 まで 下 がってい 19

20 ました 加 速 したいけれど 下 にはヘリコプター( 視 認 できたのでまずは 安 心 ) ATC の 高 度 指 示 は Maintain 6,000ft なんとか 管 制 指 示 違 反 もせず ヘリコプターの 上 を 700FT から 800FT でクリヤーで きました ( 想 像 ですが) さて 何 がいけなかった のでしょうか? 情 報 圏 外 をぎりぎり 飛 行 している VFR のヘリコプター IFR で 出 発 する 定 期 便 どち らも 航 空 法 には 抵 触 していません ただ 危 機 管 理 と いう 観 点 から PIC である 私 には 周 囲 の 交 通 状 況 を しっかり 把 握 する 時 間 を 持 つ 必 要 があったと 思 うの です ヘリコプターはまさか SID ルートは 横 断 しないだろう RADIO はヘリコプターの 位 置 を 把 握 して Runway Clear を 出 したんだろう? こ の だろう! 操 縦 してしまったことが 原 因 です 今 後 はトラフィックの 情 報 に 耳 を 澄 ませ! 関 係 位 置 を しっかり 頭 に 入 れて BRAKE を RELEASE しよう と 思 います こんなこと 当 たり 前 でしょ! と 思 わずに すぐに 離 陸 したい 病 は 私 だけではない はずです どうかお 気 を 付 けください 自 分 にとって 都 合 がよいように 解 釈 し だろ う が 招 いたヒヤリハット 事 例 を 報 告 していた だきました 報 告 者 コメントにもありますが 誰 でも 陥 りがちな 事 例 かもしれません 45. PLUTO 1 DEP での FD 指 示 不 具 合 (HND) PLUTO 1 DEP Manual Flight 中 TORAM-PLUTO 間 において FMS の 表 示 上 On Course なのに FD が R Turn を 指 示 した そのため ATC に UNABLE RNAV1 を 伝 え Radar Vector を 要 求 した その 後 の FD の 指 示 は 正 常 だった 報 告 者 会 社 によると 当 該 事 象 は 当 該 会 社 保 有 の 777,767 の 一 部 機 材 の FMS のソフトによる 問 題 とのことで 相 当 数 発 生 しており SID に 従 った 離 陸 上 昇 中 に 発 生 する 時 があるとのこ とです 注 意 を 促 す 意 味 で 情 報 共 有 させていた だきます 三 沢 空 港 離 陸 時 の 注 意 点 について RWY10 使 用 時 ATC より AFTER AIRBORN MAINTAIN RWY HDG,MAINTAIN 1,600ft UNTIL 2DME THEN RIGHT TURN HDG 210 の Clearance を 受 けた その 後 Taxi 中 Tower に 移 管 され 1,600ft の 指 示 は キャンセルされた 離 陸 して 前 方 2NM に 自 機 よ り 500' 程 下 方 を 飛 ぶ Traffic を TCAS 上 に 2 機 確 認 した 当 該 Traffic を 視 認 することに 意 識 が 集 中 し Turn の 開 始 が 遅 くなった ほぼ 時 を 同 じくして Tower より HDG 210 の 指 示 を 受 けた FLT 後 副 操 縦 士 と 今 回 の 事 例 の 問 題 点 について 話 し 合 った 三 沢 空 港 のように 軍 用 機 が 多 く 飛 ぶ 飛 行 場 では Low Alt Level Off HDG の 指 示 外 部 監 視 などの Task が 短 時 間 に 集 中 してしまうことは 想 像 ができる Takeoff Briefing で 考 えられる 様 々な 状 況 を 二 人 で 具 体 的 にイメージして 共 有 することが 大 切 だと 痛 感 した 次 第 です 一 つのことに 意 識 が 集 中 してしまうと 陥 りや すい 典 型 的 な 事 象 を 報 告 していただきました 報 告 者 コメントにありますように 事 前 の 想 定 と 共 有 が 有 効 な 手 段 の 一 つかもしれません 47. A/P 使 用 時 の 一 時 的 な Over Bank RJOO 32R 離 陸 後 800ft で A/P を ON としました Noise Abatement Procedure に 従 って Left Turn 中 Outside Watch ならびに 優 先 飛 行 経 路 の 確 認 のため 瑞 ヶ 池 と 昆 陽 池 の 位 置 を 把 握 しようと PFD から 一 時 的 に 目 を 離 したとき GPWS Mode 6 Bank Angle の Call が 2 回 鳴 りました すぐに PFD を 確 認 したと ころ Aileron Mistrim Indicator が 点 灯 し(A/P Engage 時 の Aileron の Mistrim 状 態 を 意 味 する) Left に Over Bank していたので 咄 嗟 に A/P Engage のまま Override して 適 切 な Bank に 戻 しました その 後 異 常 は 見 受 けられなかったので 一 時 的 なものと 判 断 し 目 的 地 への 飛 行 を 継 続 目 的 地 到 着 後 整 備 へ 連 絡 継 続 モニターすることとし Aircraft Log Book に Note として 記 載 しました CRJ は A/P を 使 用 してい るときに Control Wheel をしっかり 握 りすぎると Aileron Mistrim が 出 ることがありますが その 時 は ほぼ 手 を 添 えているだけの 状 態 だったので 一 時 的

21 な 不 具 合 と 思 われます 適 切 なバランスで Outside および Inside の FLT Monitor をすることの 大 切 さを 再 認 識 しました 本 件 は 機 材 特 有 の 問 題 もあるかもしれません が モニターの 大 切 さについて 報 告 された 事 例 として 共 有 いたします < 巡 航 > 48. 一 時 的 な Loss Comm. 状 態 スピーカーを 使 用 して 飛 行 中 に 一 時 的 に Loss COM 状 態 になったので 報 告 します 巡 航 中 JEC 付 近 で PF,PM 共 にスピーカーを 使 用 して 降 下 中 予 想 される 揺 れへの 対 処 方 法 並 びに APP に 関 して 二 人 で 話 し 合 っていました 突 然 SELCAL でカンパニ ーFREQ から 呼 び 出 され に FREQ 変 更 の 指 示 が 出 ている 旨 を 伝 えられました( 後 続 機 がカンパ ニーに 知 らせてくれました) で 通 信 設 定 する も ATC からは 当 該 LOSS COM については 言 及 され ませんでした 後 続 機 の 話 では LOSS COM していた のは 10 分 前 後 だそうです 当 時 二 人 共 スピーカ ーを 使 用 していたものの ATC と をモニター しておりボリュームも 通 常 の 位 置 に Set してありま した しかしながら 約 10 分 もの 間 ATC を 十 分 に 聴 取 出 来 ていなかったことを 深 く 反 省 しております 今 後 は ATC のやり 取 りが 頻 繁 に 行 われる 空 域 での スピーカーの 使 用 は 慎 むべきだと 思 い また 皆 様 の 参 考 になればと 投 稿 します PF/PM 共 に 降 下 の 準 備 に 意 識 が 集 中 していた ためなのか スピーカーでの 聴 取 と ATC からの 呼 びかけに 気 が 付 かなかったこととの 因 果 関 係 は 不 明 ですが 参 考 情 報 として 紹 介 いたしま す れた しばらく 表 示 され 続 け 一 時 的 に 消 えること はあるものの 再 度 表 示 される 状 態 が 繰 り 返 された DES 開 始 前 には 表 示 されなくなったものの 副 操 縦 士 と 相 談 し 1 一 時 的 にしては 表 示 される 頻 度 が 高 い 2 現 時 点 では 表 示 されていないが APP 中 に 表 示 さ れるかもしれない などの 理 由 により RWY34L を リクエストし ANTISKID INOP として 着 陸 すること とした またこの 時 点 で 性 能 に 影 響 を 及 ぼすトラブ ルのため 右 席 操 縦 を 中 止 した 降 下 開 始 前 に 以 下 の ことを 行 った 1 Cabin Crew と 情 報 共 有 : 機 体 の 状 況 を 説 明 し 通 常 通 り 着 陸 できる 予 定 だが 最 悪 の 場 合 タイヤのバースト 滑 走 路 上 での 停 止 など の 可 能 性 があること 2 Company への 連 絡 : 上 記 トラブルのため 34L をリクエストすること 最 悪 の 場 合 バーストの 可 能 性 もある トーイングカーの 必 要 性 3ATC: 上 記 トラブルのためアプローチに 入 った 段 階 で 34L をリクエストする 混 雑 時 間 帯 でも あり 停 止 距 離 が 長 くなるので 34L エンドでの 離 脱 の 可 能 性 も 伝 える さらに 次 のことを 決 定 した 1F30 を 使 用 すること 260kt まではできるだけ Brake 使 わないこと 3REV は Full に 使 用 するが 60kt までに Idle に 戻 さなければならないので STD Call にはないが 80kt の Call を 行 うこと アプローチに 入 って 34L をリクエストすると 認 めら れた (Company から 管 制 側 へ 情 報 が 伝 えられてい たと 思 われる) 着 陸 後 A3 から 離 脱 することがで き 滑 走 路 は RWY Check のため 数 分 間 Close RWY Close までは 想 像 していなかったが 我 々がバースト を 正 しく 認 識 できるかどうかわからないことを 考 え ると 当 然 かも 知 れない 地 上 滑 走 中 は 比 較 的 低 速 で 急 な Brake を 避 け 通 常 通 り Block-In することがで きた いろいろアドバイスしてくれた 副 操 縦 士 迅 速 に 対 応 していただいた Company 管 制 に 感 謝 いた します 機 材 不 具 合 に 的 確 に 対 応 した 事 例 紹 介 です 49. CRZ 中 における EICAS MSG ANTISKID 表 示 当 該 便 は 右 席 操 縦 で 順 調 に NRT に 向 かっていた ところ CRZ において EICAS MSG ANTISKID および STATUS MSG NORM ANTISKID が 表 示 さ 21