和 文 要 旨 : 目 的 : 頚 動 脈 ステント 留 置 術 (CAS)において 頚 動 脈 狭 窄 部 拡 張 時 に 発 生 する 破 砕 プラークの 捕 捉 と 回 収 は 重 要 である 我 々は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration

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1 1) テクニカルノート 2) ピオクタニンを 使 用 した 簡 便 な 術 中 プラーク 視 認 法 (ピオクタニン 法 ) Pyoktanin Blue Method for staining Fractured plaques 3) 西 堂 創 保 谷 克 巳 久 ヶ 澤 一 葉 岩 上 貴 幸 宮 本 伸 哉 村 上 峰 子 4) 1 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 脳 神 経 外 科 5) 帝 京 大 学 ちば 総 合 医 療 センター 脳 神 経 外 科 千 葉 県 市 原 市 姉 崎 , (Fax) 6)Technical Note Pyoktanin Blue Method for staining Fractured plaques Hajime NISHIDO, Katsumi HOYA, Kazuha KUGASAWA, Takayuki IWAKAMI, Shinya MIYAMOTO, Mineko MURAKAMI Teikyo University Chiba Medical Center, Department of Neurosurgery Anesaki, Ichihara, Chiba, , (Fax) 7) Key word: Carotid Stent 8) 宣 言 本 論 文 を, 日 本 脳 神 経 血 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 脳 神 経 血 管 内 治 療 に 投 稿 するにあたり, 筆 頭 著 者, 共 著 者 によって, 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 ないし 投 稿 されていないことを 誓 約 致 します.

2 和 文 要 旨 : 目 的 : 頚 動 脈 ステント 留 置 術 (CAS)において 頚 動 脈 狭 窄 部 拡 張 時 に 発 生 する 破 砕 プラークの 捕 捉 と 回 収 は 重 要 である 我 々は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 いた CAS 時 に 発 生 す る 破 砕 プラークの 視 認 性 を 向 上 し 回 収 を 容 易 にする 方 法 を 開 発 したので 報 告 する 方 法 :デブリスをフィルター 内 で 1% ピオクタニンブルー 溶 液 を 用 いて 染 色 した 染 色 前 後 のフィルターを 肉 眼 的 に 比 較 し プラークの 視 認 性 を 評 価 した また 顕 微 鏡 下 にピオクタニン 染 色 物 がプラークであるか を 判 定 した 結 果 :デブリスが 染 色 され 視 認 性 は 向 上 した 顕 微 鏡 下 に 染 色 物 はプ ラークであることが 確 認 された 結 論 : 本 法 は 破 砕 プラークの 見 逃 しを 減 らす 手 段 として 非 常 に 有 効 であ ると 考 えられた 英 語 要 旨 : Objective: To improve the safety of carotid artery stenting (CAS), reducing the risk of perioperative ischemic complications is mandatory. To achieve this, embolic protection devices (EPD) are being used in the majority of the procedure. With the GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System EPD, complete evacuation of the plaque debris before deflating the occlusion balloon is important to avoid cerebral thromboembolism. We report a novel method to stain the debris on the filter device to enhance the visualization

3 of the retrieved debris so as to facilitate complete removal of the thromboembolic source. Methods: The filter devices were immersed with 0.5ml of 1% pyoktanin solution for 5 seconds and irrigated with saline during the CAS procedure. The pre-stained and stained filters were compared for the visibility of the debris. Results: The pyoktanin staining enhanced the visualization of minute debris captured on the filter that was not well recognized before the staining. Conclusion: This simple technique was effective in improving the visualization of the evacuated plaque debris and may decrease distal embolism caused by previously unrecognized debris. 目 的 : Carotid endarterectomy (CEA) 高 リスク 患 者 に 対 する 内 頚 動 脈 狭 窄 病 変 治 療 法 として Carotid artery stenting ( CAS) の 非 劣 性 が 証 明 され た が 同 時 に CAS は CEA に 比 して 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 のリスクが 有 意 に 高 いことも 指 摘 された (1) このため CAS の 安 全 性 向 上 のためには いかに 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 を 減 少 させるかが 課 題 である その 一 つとし て 狭 窄 病 変 拡 張 時 に 発 生 する 破 砕 プラークの 捕 獲 と 回 収 は 重 要 である と 考 えられる 破 砕 プラークをより 完 全 に 捕 獲 することで 虚 血 性 合 併 症 の 発 生 を 減 少 し う ると 推 察 される 今 回 我 々は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System (Medtronic, Santa Rosa, California, USA) を 用 いた CAS 手 技 中 に

4 狭 窄 病 変 拡 張 時 に 発 生 した 破 砕 プラークの 視 認 性 を 向 上 させ プラーク 回 収 を 容 易 にする 方 法 を 開 発 したので 報 告 する 標 準 的 なバルーン 型 遠 位 プロテクションデバイスである GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 いた CAS 手 技 では 病 変 部 の 拡 張 ステント 留 置 などの 操 作 前 に 病 変 より 遠 位 母 血 管 内 でバ ルーンを 拡 張 させ 脳 血 管 への 順 行 性 血 流 を 一 時 遮 断 する 遮 断 中 に 病 変 部 の 操 作 で 発 生 した 破 砕 プラークは 血 液 と 一 緒 に 回 収 し 付 属 のフィル ターデバイス (セルストレイナ) で 濾 過 を 行 う これを 繰 り 返 し 行 うこ とで 血 管 内 にプラーク 片 の 残 存 が ないことを 確 認 し 遮 断 を 解 除 して 順 行 性 血 流 を 再 開 させる (2) ここでの 問 題 点 は 破 砕 されたプラーク 片 の 視 認 性 である 破 砕 プラークの 視 認 性 は 必 ずしも 容 易 ではない その 要 因 として 破 砕 プラークに 微 細 なものが 含 まれる 点 プラークは 白 色 調 の ためフィルターとのコントラストが 不 良 な 点 フィルター 内 には 多 くの 泡 沫 が 発 生 する 点 が 挙 げられる 我 々はこれらの 問 題 点 を 解 決 するため ピオクタニンを 使 用 し 捕 獲 回 収 したプラークを 染 色 する 方 法 を 開 発 し たので 報 告 する 方 法 : プラークを 濾 過 したフィルターに 滅 菌 された 1%ピオクタニンブルー 溶 液 ( 関 東 化 学 株 式 会 社 東 京 )を 0.5ml ほど 滴 下 し フィルター 面 上 に 一 様 に 拡 げ プラークの 染 色 を 約 5 秒 間 行 う その 後 生 理 食 塩 水 でフィ ルター 内 の 洗 浄 を 行 う プラークの 有 無 を 肉 眼 的 に 確 認 する ( 以 下 ピ オクタニン 法 ) ま た ピオクタニンで 染 色 された 固 形 片 が 実 際 にプラー クであるかを 顕 微 鏡 で 観 察 した

5 結 果 : 白 色 で 視 認 不 良 の 微 細 なプラークはピオクタニンブルー 溶 液 で 染 色 さ れた (Figure 1) 実 体 顕 微 鏡 にて 染 色 を 受 けたものが 実 際 にプラークで あることを 確 認 し 肉 眼 的 所 見 と 矛 盾 はなかった (Figure 2) フィルタ ー 上 の 微 細 な 泡 沫 は 染 色 されないため プラークと 泡 沫 との 鑑 別 は 容 易 であった 考 察 : 理 論 的 には GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 いた CAS においては 血 流 遮 断 時 にほぼ 全 ての 破 砕 プラークの 脳 血 管 への 迷 入 を 防 ぐことが 可 能 である さらに GuardWire はフィルターデバ イスと 異 なり 破 砕 プラークを 完 全 に 回 収 したことを 確 認 できるという 利 点 がある 一 方 で 血 流 遮 断 解 除 の 際 にはプラークの 残 存 が あ った 場 合 それら 全 てが 脳 血 管 に 迷 入 する 危 険 がある したがって 破 砕 プラーク の 完 全 な 吸 引 は GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 いた 場 合 虚 血 性 合 併 症 を 回 避 する 意 味 で 極 めて 重 要 である しか しながら 血 液 の 至 適 な 回 収 量 についての 一 定 な 基 準 はない 我 々はフ ィルターに 捕 獲 される 破 砕 プラークが 確 認 されなくなることを 基 準 とし ているが 前 述 のように 破 砕 プラークの 確 認 は 必 ずしも 容 易 ではない そこで われわれは 破 砕 プラークの 視 認 性 を 向 上 させる 手 段 としてピオ クタニン 法 を 考 案 し 非 常 に 有 効 であった 他 のプラーク 染 色 法 に 関 し ては これまで 術 後 に 回 収 されたプラークを 病 理 学 的 に 詳 細 評 価 した 報 (3) 告 はあるが 本 法 のように 術 中 にデブリスの 染 色 を 行 い 肉 眼 的 にその

6 存 在 の 有 無 を 評 価 した 論 文 は 我 々の 渉 猟 し 得 た 範 囲 にはない ピオクタ ニンがその 他 の 染 色 液 と 比 べて 優 れているのは 1 滅 菌 されており 清 潔 操 作 で 可 能 な 点 2 短 時 間 で 可 能 な 点 である 標 準 的 な 手 技 に 追 加 され る 操 作 はピオクタニン 溶 液 の 滴 下 のみで 簡 便 であり 短 時 間 で 施 行 可 能 なため 本 法 を 行 うことで 追 加 される 遮 断 時 間 の 延 長 はごく 僅 かで 済 む またこれまで 脳 血 管 バイパス 術 などで 使 用 した 場 合 においてもピオクタ ニンの 毒 性 に 起 因 する 合 併 症 は 報 告 されておらず 万 が 一 生 体 内 へ 微 量 なピオクタニン 溶 液 の 混 入 が 起 きても 危 険 性 は 高 くないと 考 えられる ピオクタニンの 濃 度 に 関 して 消 化 器 内 視 鏡 領 域 では % 濃 度 で 使 用 されている (4)(5) それらと 比 較 すると 今 回 我 々が 用 いた1% 濃 度 は 高 濃 度 である 我 々は0.1% 濃 度 溶 液 で 染 色 を 行 い 肉 眼 的 にデブリス が 確 認 されなかった 検 体 を 用 いて 改 めて1% 濃 度 溶 液 を 使 用 しデブリスが 視 認 された 例 を 経 験 した さらに 高 度 である6% 濃 度 溶 液 を 使 用 した 場 合 1% 濃 度 溶 液 のものと 肉 眼 的 差 異 が 得 られず 1% 濃 度 溶 液 を 採 用 している 本 法 ではピオクタニン 染 色 後 に 短 時 間 で 生 理 食 塩 水 で の 洗 浄 を 行 ってい るため 1% 濃 度 以 上 の 比 較 的 高 濃 度 溶 液 が 適 していると 考 えられるが 最 適 濃 度 に 関 しては 今 後 のさらなる 検 討 が 必 要 である ピオクタニンはトリフェニルメタン 系 色 素 であり 塩 化 メチルロザニ リン クリスタルバイオレットとも 呼 ばれる 一 般 的 にはグラム 染 色 の 試 薬 消 化 器 内 視 鏡 領 域 褥 瘡 治 療 に 用 いられている ピオクタニンは タンパクと 結 合 して 染 色 効 果 を 示 す (6) 本 研 究 においては 実 体 顕 微 鏡 を 用 いてデブリスの 確 認 を 行 った 際 に 染 色 効 果 が 得 られていないプラ ークは 認 められなかった プラークの 主 な 構 成 成 分 であるフィブリン 血 小 板 コラーゲン 平 滑 筋 毛 細 血 管 (7) などは 染 色 効 果 が 得 られる

7 と 考 えられるが プラーク 塊 の 表 層 にタンパク 成 分 が 乏 しいカルシウム 塊 やコレステロールには 染 色 効 果 は 得 られない 可 能 性 がある また フ ィルター 上 で 捕 獲 され 視 認 できるプラークはストラットサイズ(40μ m) より 大 きい 固 形 物 のみであり 本 法 で 可 視 化 できないデブリスも 理 論 上 は 存 在 することに 留 意 する 必 要 が ある これまで 当 院 で2012 年 1 月 から2015 年 10 月 までの 間 にGuardwireを 使 用 したCASは 28 件 であった(ピオクタニン 法 導 入 前 16 件 導 入 後 は12 件 ) 全 症 例 で 臨 床 上 の 周 術 期 虚 血 性 合 併 症 は 認 められなかったが 術 後 患 側 に 新 たなdiffusion weighted image 高 信 号 域 が 検 出 されたものは ピオ クタニン 法 導 入 前 は23%(6/16 例 )に 対 して ピオクタニン 法 導 入 後 は 0%(0/12 例 )であり 有 意 に 減 少 した ( p=0.016, Chi-square 法 ) その 理 由 として ピオクタニン 法 を 導 入 以 前 の 吸 引 回 数 は20mlx3-6 回 であったが 導 入 後 は20mlx8-9 回 と 増 加 しており より 確 実 なプラークの 捕 獲 と 回 収 が 影 響 した 可 能 性 がある 本 法 を 行 うことで CAS 時 における 虚 血 性 合 併 症 の 発 生 頻 度 を 減 少 させられるかどうかをより 明 確 に 結 論 付 けるために は 今 後 の 症 例 蓄 積 が 必 要 であるが 現 時 点 では 明 らかな 破 砕 プラークの 見 逃 しを 減 らす 手 段 として 非 常 に 有 効 と 考 えている 結 語 : GuardWire Temporary Occlusion and Aspiration System を 用 いた CAS における 破 砕 プラークの 視 認 性 を 簡 便 に 向 上 させるピオクタニン 法 を 呈 示 した 本 法 は 破 砕 プラークの 描 出 手 段 として 非 常 に 有 効 であると 考 えられた

8 利 益 相 反 開 示 : 筆 頭 著 者 および 共 著 者 全 員 が 利 益 相 反 はない 文 献 : (1) Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med Jul 1; 363(1): (2) Henry M, Polydorou A, Henry I, et al. Carotid angioplasty under cerebral protection with the percusurge guardwire system. J Interv Cardiol.2004Aug;17(4): (3) 林 健 太 郎 堀 江 信 貴 森 川 実 他 頚 動 脈 ステント 留 置 術 中 に 回 収 されたデブリスの 同 定 : 頚 動 脈 内 膜 剥 離 術 病 理 標 本 と 対 比 し て.Journal of Neuroendovascular Therapy : (4) Ohata K, Misaka R, Ito T, et al. Novel Endoscopic Technique for the Diagnosis of Early Gastric Cancer:Endoscopy with Crystal Violet Staining. Digestion : (5) Amano Y,Kushiyama Y, Ishihara S, et al. Crystal Violet Chromoendoscopy with Mucosal Pit pattern Diagnosis is Useful for Surveillance of Short-Segment Barrett s Esophagus. Am J Gastroenterol :21-26.

9 (6) Santhanalakshmi J, Balaji S Binding studies of crystal violet on proteins. Colloids and Surface A: Physicochemical and Engineering Aspects : (7) Piñero P, González A, Martínez E, et al. Volume and composition of emboli in neuroprotected stenting of the carotid artery. AJNR : 図 表 の 説 明 : Figure 1 Image A demonstrating unstained plaque debris on the filter. Image B demonstrating that pyoktanin staining has visualized previously unrecognized minute plaque debris captured on the same filter. Figure 2 Magnified image of the filter demonstrating plaque debris stained with pyoktanin (x 40).

10 Fig.1

11 Fig.2

2008. 11. 10 脳 頸 動 脈 領 域 エキスパートインタビュー CASで 狭 窄 率 は79.7%から9.4%へ 改 善 鹿 児 島 大 学 大 学 院 脳 神 経 外 科 学 講 師 永 山 哲 也 氏 関 連 ジャンル: 循 環 器 脳 血 管 頸 動 脈 用 ステントシステム(PRECISE ANGIOGUARD XP)が 2008 年 4 月 に 保 険 認 可 され 日 本 においても

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