HIJIYAMA EXCHANGE PROGRAM Application Form ; 2016

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1 作 成 :2004/10/27 比 治 山 大 学 交 換 留 学 プログラム 2016 HIJIYAMA EXCHANGE PROGRAM 2016 交 換 留 学 願 書 APPLICATION FORM この 用 紙 に 記 入 する 前 に, 比 治 山 大 学 交 換 留 学 プログラム 送 付 資 料 を 参 照 してください Before completing this form, refer to the Hijiyama University Student Exchange Program Packet. 履 歴 書 Personal Details 名 字 (ふりがな) Family Name 名 前 (ふりがな) Given Names Photo 4cm X 3cm 性 別 Sex 男 性 Male 女 性 Female 生 年 月 日 年 齢 Date of Birth/Age 日 Day 月 Month 年 Year 年 齢 Age / / ( ) 住 所 Address E メール 電 話 番 号 ( 市 外 局 番 も 含 む) Home Telephone Number (including area code) ファックス(あれば 記 入 して 下 さい) Fax (if available) 現 在 の 在 籍 大 学 と そこでの 所 属 専 攻 は 何 ですか ( 例 : 文 学 士 美 術 ) Name of your current school, degree program and ( ) ( ) major at your school or institution (e.g. B. A., art) 現 在 は 何 年 生 ですか What year of your degree course are you currently undertaking? 交 換 留 学 期 間 Period of Exchange 日 Day 月 Month 年 Year 日 Day 月 Month 年 Year / / ~ / / あなたはなぜ 比 治 山 大 学 に 留 学 しようと 思 いましたか Why do you want to study abroad at Hijiyama University?

2 あなたは 比 治 山 大 学 で 何 を 学 びたいですか What do you want to learn at Hijiyama University? 作 成 :2004/10/27 あなたの 日 本 語 コミュニケーション 能 力 は 次 のうちどれに 当 てはまりますか Which of the following best describes your Japanese communicative ability? Check one. 高 度 の 文 法 漢 字 (2,000 字 程 度 ) 語 彙 (10,000 語 程 度 )を 習 得 し, 社 会 生 活 をす る 上 で 必 要 な, 総 合 的 な 日 本 語 能 力 I have mastered grammar to a high level, know around 2,000 kanji and 10,000 words, and have an integrated command of the language sufficient for life in Japanese society. やや 高 度 の 文 法 漢 字 (1,000 字 程 度 ) 語 彙 (6,000 語 程 度 )を 習 得 し, 一 般 的 なこ とがらについて, 会 話 ができ, 読 み 書 きできる 能 力 I have mastered grammar to a relatively high level, know around 1,000 kanji and 6,000 words, and have the ability to converse, read, and write about matters of a general nature. 基 本 的 な 文 法 漢 字 (300 字 程 度 ) 語 彙 (1,500 語 程 度 )を 習 得 し, 日 常 生 活 に 役 立 つ 会 話 ができ, 簡 単 な 文 章 が 読 み 書 きできる 能 力 I have mastered grammar to a limited level, know around 300 kanji and 1,500 words, have the ability to take part in everyday conversation and read and write simple sentences. 初 歩 的 な 文 法 漢 字 (100 字 程 度 ) 語 彙 (800 語 程 度 )を 習 得 し, 簡 単 な 会 話 がで き, 平 易 な 文, 又 は 短 い 文 章 が 読 み 書 きできる 能 力 I have mastered the basic elements of grammar, know around 100 kanji and 800 words, have the ability to engage in simple conversation and read and write short, simple sentences. 日 本 でアルバイトをする 希 望 がありますか Would you like to work part time in Japan? はい Yes いいえ No あなたの 興 味 を 持 っていること 趣 味 は 何 ですか What are your interests/hobbies? 支 援 を 必 要 とする 障 害 はありますか Do you have a disability for which additional assistance may be required? はい Yes いいえ No ある 場 合 は, 障 害 の 程 度 と 必 要 な 支 援 を 別 紙 で 添 付 して 下 さい If yes, please attach a separate sheet outlining this disability and the assistance required.

3 作 成 :2004/10/27 比 治 山 大 学 での 交 換 留 学 中 の 学 習 計 画 Program of Study while on Exchange at Hijiyama University 比 治 山 大 学 で 履 修 したい 授 業 があれば 記 入 して 下 さい If there are any particular classes that you would like to take at Hijiyama University, please list them here Course Name No. of credits これまでの 学 業 成 績 Previous Studies 学 業 成 績 に 関 する 全 ての 証 明 書 の 写 しを 添 付 して 下 さい 原 本 が 英 語 以 外 の 言 語 で 書 かれ ている 場 合 は, 正 式 な 訳 文 を 添 付 してください 書 類 には, 採 用 した 評 価 方 法,それに 関 する 資 料 が 必 要 です Please attach certified copies of all relevant academic records. If originals are in a language other than English, please attach a certified translation. Documents should include the grading system used, and information about it should be attached. コースコーディネーターまたは 担 当 教 官 の 認 定 Course Coordinator / Advisor s Approval 学 生 は 在 籍 大 学 から 交 換 留 学 プログラムに 参 加 することを 認 められていますか Is the student approved to undertake an exchange program through your university? はい Yes いいえ No コースコーディネーターまたは 担 当 教 官 の 名 前 Name of Course Coordinator or Advisor: 大 学 での 役 職 Position at Institution: サイン Signature Date

4 学 生 宣 誓 書 STUDENT DECLARATION 作 成 :2004/10/27 私 はこの 書 式 に 関 する 全 ての 情 報 が 間 違 いなく 正 確 であることを 認 めます 比 治 山 が, 私 が 参 加 したどんな 機 関 からも 記 録 を 入 手 する 場 合 があること,また, 他 の 機 関 あるい は 政 府 組 織 に 情 報 を 提 供 する 場 合 があるということを 了 解 します また 比 治 山 が, 私 が 提 出 した 不 正 確 あるいは 不 完 全 な 資 料 に 基 づいてなされたどんな 決 定 も 変 える 権 利 を 保 有 することを 了 解 します I declare that, to the best of my knowledge, all information on this form is complete and accurate. I understand that Hijiyama University may obtain records from any institution attended by me and provide information to other institutions or government bodies. I also understand that Hijiyama University reserves the right to vary any decision made on the basis of incorrect or incomplete information supplied by me. サイン Signature Date

5 作 成 :2004/10/27 支 払 い 責 任 についての 宣 誓 書 Statement of Financial Responsibility 学 生 へ To the Student 比 治 山 大 学 での 滞 在 期 間, 資 金 をどのように 準 備 できるかを 全 てリストアップして 下 さい( 半 年 60 万 円 必 要 ) 支 援 する 人 ( 保 証 人 )は, 予 定 された 留 学 期 間 支 援 可 能 な 資 金 の 合 計 を 書 い て 下 さい Please list all sources of financial support during your stay at Hijiyama University (the equivalent of 600,000 is necessary for six months). The person(guarantor) providing support must state the amount of funds available for the proposed length of study. 学 生 の 名 前 Student Name: 日 本 での 留 学 先 Hijiyama University 留 学 期 間 period of study: / / ~ / / 資 金 の 準 備 先 Source of Support 自 国 の 通 貨 での 合 計 Amount in Your Country s Currency 自 己 資 金 Personal Funds 保 証 人 Guarantor この 資 金 の 残 高 を 証 明 する 書 類 ( 銀 行 等 の 残 高 証 明 書 )が 必 要 になりますので,この 宣 誓 書 と 一 緒 に 送 付 してください Formal documentation, such as a certificate of balance from a bank, is necessary to verify the sum reported above. Submit the documents along with this form.

6 保 証 人 へ To the Guarantor 作 成 :2004/10/27 日 本 の 入 国 管 理 局 に, 上 記 の 学 生 が 比 治 山 大 学 での 留 学 期 間, 十 分 な 金 銭 的 援 助 を 受 けること ができるという 証 拠 を 示 すことが 必 要 です 以 下 の 説 明 書 に, 学 生 が 比 治 山 大 学 で 勉 強 してい る 間,どのくらい 援 助 することができるのかを 記 入 してください The Japanese Immigration Authority needs evidence that the above-named student will have sufficient financial support during his/her period of study at Hijiyama University. Please sign the statement below and state how much funding you will make available to support the above named student while s/he is studying at Hijiyama University. 私 (Your Name) はここに,_ (student s name)_ が 比 治 山 大 学 での 留 学 期 間 に 使 用 するた めの 合 計 (amount of financial support)_ を 援 助 することができることを 認 めます I (Your Name) hereby declare that I will make available (amount of financial support) for (student s name) to use during his/her period of study at Hijiyama University. 保 証 人 のサイン Signature of Guarantor: Date: 学 生 へ To the Student 私 の 下 記 の 署 名 は,この 宣 誓 書 の 内 容 が 全 てにおいて 間 違 いなく,かつ 事 実 に 基 づいているこ とを 示 します My signature below indicates that all the information on this statement is complete and factually correct to the best of my knowledge. 学 生 のサイン Signature of Student: Date:

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