米国マサチューセッツ州法により、米国の大学もしくは教育機関へ留学するすべての学生の医療行為については、保護者の承諾書が必要になっています
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- あきとし りゅうとう
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1 医 療 承 諾 書 MEDICAL AUTHORIZATION RELEASE 私 ( 保 護 者 )は 下 記 の 内 容 について 承 諾 委 任 いたします 私 の 子 ( 学 生 )が 昭 和 女 子 大 学 に 留 学 中 安 全 のための 通 常 緊 急 時 の 医 療 行 為 ならびにこれに 伴 う 救 急 移 送 等 必 要 なすべての 処 置 を 承 認 し 医 師 看 護 婦 医 療 従 事 者 昭 和 女 子 大 学 教 職 員 に 委 任 します I hereby authorize all doctors, nurses, medical staff, administrators and teachers of Showa Women s University to render routine medical treatment and emergency first aid and to make arrangements for my child s welfare, including transportation in the event of an emergency and whatever medical care such person may, in good faith, deem necessary for my child s welfare. I hereby release from liability all such persons who, in good faith, render such routine medical treatment and emergency first aid to make arrangements for my child s welfare pursuant to the foregoing authorization. 学 生 氏 名 : Student name 保 護 者 署 名 : Guardian Signature *compulsory for students under 20 years of age 日 付 /Date: / / Month Day Year 1
2 緊 急 時 連 絡 先 Emergency Contact Information 緊 急 時 連 絡 先 として 下 記 に 2 名 を 記 載 してください Please list two emergency contacts below. (1) 名 前 ( 英 字 )/NAME: 続 柄 /Relationship: 住 所 ( 英 字 )/ADDRESS: (Street) (City) (Prefecture) (Zip Code) 電 話 /TEL(Cell): (2) 名 前 ( 英 字 )/NAME: 続 柄 /Relationship: 住 所 ( 英 字 )/ADDRESS: (Street) (City) (Prefecture) (Zip Code) 電 話 /TEL(Cell): 2
3 留 学 生 の 病 歴 MEDICAL HISTORY OF APPLICANT NAME ( 英 字 ): ADDRESS ( 英 字 ): Date of Birth ( 生 年 月 日 ): 月 / 日 / 年 AGE ( 年 齢 ) : HEIGHT ( 身 長 ): cm WEIGHT ( 体 重 ): kg 1. Do you have any allergies? (アレルギーはありますか?) Yes No If Yes, Please list the things specifically below( 何 らかのアレルギーがあれば 日 本 語 か 英 語 で 詳 細 を 書 いてください) A. Drug Item: penicillin, aspirin, sulfa drugs, others ( 薬 品 :ペニシリン ピリン 系 サルファ 剤 その 他 ) B. Non Drug Item: dust, pollen, animal hair, food, metal, others ( 薬 品 外 :ほこり 花 粉 動 物 の 毛 金 属 その 他 どんなものにアレルギーがあるか 具 体 的 に 説 明 して 下 さい ) Food ( 食 物 ): C. Bee sting (ハチさされ) D. Are you being monitored by a physician? Yes No If Yes, Please explain ( 医 師 の 継 続 治 療 を 受 けていますか 受 けている 場 合 はくわしく 説 明 してください ) E. If you are on any medication name them. Please bring your own medicine with you ( 薬 を 常 用 していますか? 何 のための 何 という 薬 ですか?その 場 合 は 薬 を 持 参 して 下 さい ) 2. Do you have any menstrual difficulties? Yes No ( 生 理 障 害 がありますか?) If Yes, please explain. (もしあれば 具 体 的 に 症 状 を 説 明 してください ) The name of the medicine you take. ( 通 常 服 用 している 薬 の 名 前 ) How often do you take it? ( 頻 度 は?) If you are being monitored by a physician, please explain. (もし 医 師 の 治 療 を 受 けている 場 合 は 説 明 して 下 さい ) 3
4 3. Past History ( 病 歴 ) If you have had any of the following disorders or diseases, indicate at approximately what age. ( 下 記 の 病 気 をしたことがあれば 大 体 何 歳 頃 か 記 入 してください ) Illness ( 病 名 ) Age ( 年 齢 ) Illness( 病 名 ) Age ( 年 齢 ) Illness ( 病 名 ) Age( 年 齢 ) Tuberculosis ( 結 核 ) Asthma (ぜんそく) Diabetes ( 糖 尿 病 ) Paralysis ( 麻 痺 ) Skin ( 皮 膚 病 ) Tumor ( 腫 瘍 ) Mumps (おたふくぜ) Ulcer ( 胃 潰 瘍 ) Measles (はしか) Eye( 目 の 病 気 ) Chickenpox ( 水 ぼうそう) Ear ( 耳 の 病 気 ) Rubella ( 風 疹 ) Throat ( 喉 ) Kidney/Urinary ( 腎 臓 膀 胱 疾 病 ) Gynecological ( 婦 人 病 ) Rheumatic Fever (リューマチ 熱 ) Eating disorder ( 摂 食 障 害 ) Anemia ( 貧 血 ) Hemophilia ( 血 友 病 ) Thyroid ( 甲 状 腺 ) Bone & Joint ( 骨 関 節 ) Anxiety ( 不 安 心 配 症 ) Depression ( 抑 うつ 病 ) Heart ( 心 臓 病 ) Epilepsy (てんかん) Others (その 他 ) Others (その 他 ) Others (その 他 ) Others (その 他 ) 4. Current health condition ( 現 在 の 健 康 状 態 ) Please check Yes or No to each of the following. ( 以 下 はイエス ノーで 答 えてください ) If Yes to any items, a physician s note is required prior to the start of the program. Explain the details of your symptoms below. (イエスの 場 合 は プログラムが 始 まる 前 に 医 師 の 診 断 書 が 必 要 です また 詳 しい 症 状 を 説 明 してください ) A. Do you have a bleeding disorder ( 出 血 障 害 )or serious anemia(ひどい 貧 血 )? Yes No B. Do you have heart disease( 心 臓 病 )? Yes No C. Do you have kidney or urinary disease( 腎 臓 病 )? Yes No D. Do you have stomach disease ( 胃 腸 病 )? Yes No 4
5 E. Do you have asthma ( 喘 息 )or Hyper-ventilation syndrome( 過 呼 吸 症 候 群 )? Yes No F. Therapy or counseling for mental health issues (カウンセリング/ 精 神 治 療 )? Yes No G. Are you being monitored by a physician ( 医 師 の 継 続 治 療 を 受 けている)? Yes No H. Have you had a seizure within the last year ( 一 年 以 内 の 癲 癇 発 作 )? Yes No _ 5. Do you have any other medical problems or medicines you take regularly? Yes No ( 他 の 病 気 があれば 記 入 し またどのような 薬 を 服 用 しているかなど 説 明 してください ) If you are under treatment for any of the symptoms above, please contact your physician for a doctor s note including the things below. 医 療 または 経 過 観 察 を 必 要 とする 疾 病 がある 学 生 は 必 ず 次 の 事 項 について 医 師 の 意 見 を 含 めた 診 断 書 を 提 出 してください 1. Current condition ( 現 在 の 状 態 ) 2. Prognosis ( 今 後 の 見 通 し) 3. Comments to health care provider at Showa Women s University ( 本 人 および 昭 和 女 子 大 学 保 健 担 当 者 への 留 意 事 項 ) 4. Whether the student can study abroad ( 留 学 に 支 障 はないかどうか) Declaration and Signature I hereby certify that the information entered above is completer and accurate. I also understand that the information collected on this form can be disclosed without my consent to SWU staff and faculty for program registration and student support. 上 記 内 容 が 正 確 で 完 全 であることを 誓 います また この 用 紙 に 述 べられた 情 報 が 留 学 手 続 きや 学 生 支 援 な どのために 昭 和 女 子 大 学 の 教 職 員 に 開 示 されることを 理 解 しています 学 生 署 名 (Student Signature) 日 付 (Date) : / / 保 護 者 署 名 (Guardian Signature) *compulsory for students under 20 years of age 日 付 (Date) : / / 5
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