PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 表 3 : 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 (APS) 改 訂 診 断 基 準 の 概 略 記 憶 力 が 一 時 的 に 激 し 臨 床 所 見 が 1 つ

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1 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE 第 4 章 HPV ワクチン 接 種 後 疼 痛 神 経 症 状 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 も? HPV ワクチンが 2013 年 6 月 14 日 に 積 極 勧 奨 中 止 になった 主 な 理 由 は 原 因 不 明 の 持 続 する 痛 み でした 全 国 子 宮 頸 がんワクチン 被 害 者 連 絡 会 ( 被 害 者 の 会 と 略 )が 厚 労 省 に 提 供 した 24 人 の 情 報 が 大 きな 根 拠 となっていました 公 表 され 詳 細 な 情 報 が 提 供 されている 20 例 ( 文 献 1) に つ い て 当 セ ン タ ー ( 薬 のチェック)で 検 討 し 多 様 な 神 経 症 状 感 覚 や 記 憶 の 異 常 などを 統 一 的 に 説 明 しうる 機 序 について 考 察 を 加 えました ( 詳 しくは 薬 のチェックは 命 のチェック 速 報 No163 参 照 sokuho/ html 文 献 2) 原 因 不 明 とされている HPV ワクチン 接 種 後 の 痛 みの 原 因 として これまでに マクロファージ 筋 膜 炎 やアジュバント 自 己 免 疫 疾 患 (アジュバント 接 種 後 自 己 免 疫 / 自 己 炎 症 症 候 群 :ASIA)が 提 唱 されてい ます 体 内 を 移 動 するように 感 じられる 痛 み や MRI や CT でも 異 常 が 認 められない 神 経 症 状 の 原 因 として 微 小 な 血 栓 がで きたり 溶 けたりを 繰 り 返 しているのでは ないか そして これは 自 己 免 疫 疾 患 の 一 つである 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 (APS) として 生 じているのではないか との 考 えに 至 りました 医 師 にもなじみのうすい 病 気 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 という 病 名 は 習 慣 性 流 産 の 原 因 にもなりうる という ことで 一 般 にもご 存 じのかたがいるか もしれません( 診 断 基 準 の 概 略 を 表 3に 示 す) しかし それ 以 外 の 点 では 医 師 あるいは 痛 みの 専 門 家 でも 病 名 は 知 っ ていても HPV ワクチン 接 種 後 の 原 因 62 薬 のチェックは 命 のチェック 53 号

2 PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 表 3 : 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 (APS) 改 訂 診 断 基 準 の 概 略 記 憶 力 が 一 時 的 に 激 し 臨 床 所 見 が 1 つ 以 上, いずれかの 検 査 が 12 週 以 上 離 れて 陽 性 く 衰 えたり 体 が 本 人 動 脈, 静 脈, 小 血 管 の 血 栓 症 の 臨 床 的 エピ の 意 思 とかかわりなく 血 栓 症 ソード ( 血 管 炎 や 表 層 静 脈 血 栓 は 除 く) 動 く( 不 随 意 運 動 ) と 臨 床 所 見 a) 妊 娠 10 週 以 降 の 胎 児 死 亡 1 回 以 上 妊 娠 合 併 症 いった 症 状 があっても b)34 週 未 満 の 早 産, 1 回 以 上 (1 つ 以 上 ) 脳 波 の 異 常 や MRI CT c) 妊 娠 10 週 未 満 の 自 然 流 産 3 回 以 上 連 続 1. ループスアンチコアグラント (LA) 陽 性 でも 異 常 を 認 めないと 検 査 所 見 2. 抗 カルジオリピン (acl) 抗 体 中 等 度 以 上 陽 性 いうことが 多 いことも 3. β 2GPI 抗 体 中 等 度 以 上 陽 性 特 徴 的 です ( 表 4) こ れ ら の 症 状 の 多 く は 不 明 の 痛 みとこの 病 気 とを 結 びつけて 考 神 経 系 そのものの 異 常 ではなくて( 痛 みは えることにはかなり 抵 抗 があるようです 神 経 で 感 じるものですが) 多 くは 微 小 な また 病 名 についても 医 師 にもなじみ が 薄 く なかなか 医 師 の 賛 同 を 得 られに 表 4 : 多 発 性 の 微 小 血 栓 症 を 示 唆 する 症 状 くいのが 現 状 です 痛 みが 突 発 的 短 時 間 で 消 えることが 多 いが 持 続 することも 多 発 移 動 する 痛 み 体 のいろんな 場 所 に 起 きる ( 多 発 する) 時 間 を 異 にして 起 きる ( 多 発 する) 最 も 典 型 的 な 痛 みは 突 然 体 のいろん 移 動 しているように 感 じられる な 場 所 に 時 間 を 異 にして 短 時 間 だけ 現 れ 重 くなるのは 血 管 が 収 縮 するとき たり 消 えたりを 繰 り 返 し 移 動 するように 緊 張 運 動 寒 さなど 軽 くなるのは 血 管 が 広 がるとき 感 じられます 緊 張 や 運 動 寒 さなど 血 管 温 める が 収 縮 するような 場 合 には 痛 みの 症 状 は 悪 血 管 拡 張 剤 (レギチーン) 化 し 温 めたり 血 管 拡 張 剤 などで 血 管 を 拡 神 経 症 状 (MRI や CT, 脳 波 異 常 はまれ) げると 改 善 していました ( 表 4) けいれん 発 作 てんかんのような 激 しいけいれんの 発 突 然 見 えなくなり 突 然 見 えるようになる 作 があったり 突 然 目 が 見 えなくなって 計 算 や 記 憶 が 一 時 的 に 激 しく 衰 える 不 随 意 運 動 ( 本 人 の 意 思 とかかわりなく 動 く) 突 然 また 見 えるようになる 計 算 能 力 や 特 集 Check-up your medicine to save your life. No.53 63

3 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE 血 栓 ( 血 液 の 固 まり)が 血 管 に 詰 まったり 溶 けて 血 流 が 再 開 する を 繰 り 返 したの ではないかと 考 えられます 血 液 は 一 時 固 まっても 線 溶 現 象 という 仕 組 みが 働 いてしばらくすると 溶 けるからです 一 方 痛 みが 数 日 から 2 週 間 ぐらい 続 いて 治 まり また 別 の 箇 所 が 痛 む とい うのは 詰 まった 血 管 の 先 が 虚 血 のため に 傷 つき それが 治 るまで 炎 症 が 続 くた めにその 間 はしばらく 痛 みも 続 きます さらに 持 続 する 神 経 症 状 は 脳 の 神 経 細 胞 (ニューロン)がかなりのダメージを 受 けると 数 日 から 1 週 間 くらいは 腫 れる ために MRI で 検 出 できますが1~2か 月 も 経 つと 腫 れが 引 いて 検 出 できなくなり MRI や CT で 出 るほどの 大 きな 病 変 では ない ということがありうるのではない かと 考 えられます 多 くが 突 発 性 血 栓 の 可 能 性 あり いずれにしても 微 小 な 血 管 に 血 栓 が 詰 まるのが 本 態 です こうした 症 状 は 可 逆 的 ( 元 に 戻 る)にしても 不 可 逆 的 な ものにしても 多 発 性 微 小 血 栓 症 によっ て かなりの 程 度 説 明 ができそうです ただ 現 在 の 診 断 基 準 は 実 際 に 血 栓 があり しかも 画 像 診 断 (CT や MRI)あ るいは 病 理 学 的 検 査 による 証 明 を 要 求 し ています ( 表 3 文 献 3) し 移 動 するよう に 感 じられるような 一 過 性 の 痛 みの 多 く は 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 と 確 定 診 断 が 下 されることは 難 しいでしょう 確 定 診 断 が されるような 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 (APS) で 生 じる 中 枢 神 経 症 状 所 見 を 表 5に 示 し ます ( 文 献 4) 表 5 : APS による 中 枢 神 経 症 状 所 見 脳 血 管 障 害 脳 梗 塞 一 過 性 脳 虚 血 発 作 一 過 性 黒 内 障 視 神 経 障 害 脳 静 脈 血 栓 症 頭 痛 および 片 頭 痛 てんかん 舞 踏 病, 筋 緊 張 異 常, 錐 体 外 路 症 状 認 知 機 能 の 障 害 認 知 症 ( 痴 呆 ) 多 動 性 障 害 と 行 動 異 常 精 神 障 害 うつ 病 精 神 病 その 他 関 連 しうる 神 経 症 状 所 見 多 発 性 硬 化 症 ( 様 神 経 障 害 ) 横 断 性 脊 髄 炎 特 発 性 頭 蓋 内 圧 亢 進 ギランバレー 症 候 群 感 音 性 神 経 性 難 聴 ( 聾 ) 64 薬 のチェックは 命 のチェック 53 号

4 PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 公 表 されている20 人 を 検 討 したところ います( 表 6 文 献 5) また 血 栓 ができ 4 人 は 明 らかに 自 己 免 疫 疾 患 (SLE や たり 溶 けたりするために 画 像 診 断 では RA など)と 診 断 されていました しかし 出 ないし 激 しいけいれんが 起 きても それら 以 外 の 16 人 全 例 で 多 発 性 微 小 血 血 流 が 再 開 すれば 何 事 もなかったかのよ 栓 症 の 可 能 性 が 高 い(2 人 ) 可 能 性 あり(12 うに 脳 波 の 異 常 もでません 人 ) あるいは 否 定 できない(2 人 )と 考 え これらを 考 慮 すると 前 述 の 16 人 は られました 臨 床 経 過 から 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 とし 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 は 血 栓 が 多 発 て 矛 盾 なく 説 明 が 可 能 ではないか 少 な する 自 己 免 疫 疾 患 であり 経 過 のみから くともその 可 能 性 は 否 定 できないのでは 強 く 示 唆 されても 典 型 的 な 抗 リン 脂 質 抗 ないか と 考 えたわけです 体 が 証 明 されないものもあると 言 われて ワクチンやアジュバントで 起 きる 特 集 表 6 : 診 断 基 準 非 掲 載 の 抗 リン 脂 質 抗 体 1. 抗 -PE 抗 体 2.CL 以 外 の 陰 性 荷 電 リン 脂 質 (PA,PS,PI) に 対 する 抗 体 3. β 2GPI の 抗 ドメイン I 抗 体 4.Vimentin/CL 複 合 体 抗 体 5. 抗 PT: 抗 PT- 抗 体 と 抗 PS 抗 体 6.annexinA5 耐 性 アッセイ 7.IgA 型 抗 CL と IgA 型 β 2GPI 抗 体 文 献 5 より 改 変 引 用 PE : ホスファチジルエタノラミン CL : カルジオリピン PA : ホスファチジン 酸 PS : ホスファチジルセリン PI : ホスファチジルイノシトール β 2GPI : β 2 グリコプロテイン I PT : Xa 因 子 (プロトロンビン) 感 染 症 やワクチン アジュバントが 抗 リン 脂 質 抗 体 を 上 昇 させ 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 を 発 症 させることは ヒトで も 動 物 実 験 でも 知 られています ( 表 7) HPV ワクチン 接 種 後 にも 少 なくとも 文 献 的 には 2 人 に 抗 リン 脂 質 抗 体 が 証 明 さ れています ( 文 献 6) 日 本 でも HPV ワクチン 接 種 後 に 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 と 診 断 されている 女 性 が います HPV ワクチンは 強 力 なアジュバント を 含 むため 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 を 発 症 させる 可 能 性 が 十 分 にありえます 接 種 後 痛 みが 続 く 人 は この 病 気 の 可 能 性 を 主 治 医 に 検 討 してもらう 必 要 があるで Check-up your medicine to save your life. No.53 65

5 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE しょう また 診 察 した 医 師 は HPV ワクチン 接 種 後 の 患 者 の 訴 えを 適 切 にとらえてこ の 病 気 を 念 頭 において 診 療 してほしいと 思 います( 詳 しくは 文 献 1) 表 7 : 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 との 関 連 が 指 摘 されているワクチン / アジュバント ワクチン 破 傷 風 トキソイド B 型 肝 炎 ワクチン インフルエンザワクチン HPV ワクチン アジュバント フロインドアジュバント アルミニウムアジュバント MPL (リン 酸 リピッド A) 参 考 文 献 1) 厚 生 労 働 省 2013 年 6 月 14 日 配 布 資 料 : 議 題 2 : 資 料 2-7 全 国 子 宮 頸 がんワクチン 被 害 者 連 絡 会 から 提 示 のあった 症 例 mhlw.go.jp/stf/shingi/2r g8fatt/2r ht7_1.pdf 2) a) 薬 のチェックは 命 のチェック 速 報 No163 b) 浜 六 郎 谷 田 憲 俊 TIP 誌 2013 年 10 月 号 3) Miyakis ら, J Thromb Haemost. 2006; 4(2): ) Arnson ら,Semin Arthritis Rheum. 2010;40(2): ) Nayfe ら,Rheumatology 2013;52(8): ) Gatto ら, Clin Rheumatol. 2013; 32(9): ) Blank, Shoenfeld ら, Lupus. 2012;21(7): 文 献 7より 改 変 症 例 被 害 者 の 会 が 厚 労 省 に 情 報 提 供 した 24 人 中 20 人 の 例 ( 文 献 1) のなかでも 特 に 微 小 血 栓 が 多 発 していることが 強 く 示 唆 される 2 例 ( 症 例 番 号 6 および 8) を 以 下 に 示 し 解 説 します 症 例 番 号 6 13 歳 サーバリックス 2 回 接 種 既 往 歴 特 に なし サーバリックスを 2 回 目 接 種 当 日 夜 から 発 作 的 に 大 腿 部 などが 痛 み それを 移 動 する 下 肢 腰 顔 などに 全 身 性 非 対 照 性 表 在 性 移 動 性 の 短 時 間 ( 数 秒 から 1 分 程 度 ) の 自 発 痛 が 生 じて 特 定 の 圧 痛 点 はなく 浮 腫 もない 気 温 の 変 化 や 緊 張 運 動 などで 痛 みは 増 強 する 鎮 痛 剤 は 無 効 であった 温 めると 軽 減 する 1 年 後 に 痛 みが 5 日 間 程 度 消 失 したが 再 発 1 年 4 か 月 後 に 悪 化 日 常 生 活 は 送 れるが 痛 みで 休 校 するときもある 検 査 で 炎 症 は 否 定 的 であった 神 経 内 科 の 診 察 で 神 経 系 や 筋 肉 に 異 常 はな かった ( 脳 神 経 異 常 なし 眼 振 なし 筋 力 筋 緊 張 異 常 なし 深 部 腱 反 射 異 常 なし 失 調 所 見 66 薬 のチェックは 命 のチェック 53 号

6 PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 VACCINE PART.2 なし 感 覚 障 害 なし) また MRI でも 異 常 はな をがくがくと 動 かした 白 目 をむいて 脱 力 し 10 かったため 複 合 性 局 所 疼 痛 症 候 群 (CRPS : 分 程 度 で 覚 醒 など てんかん 様 の 激 しいけい Complex regional pain syndrome) と 診 断 された れん 発 作 があったが 脳 波 異 常 はなかった 足 をばたつかせたり 戦 っている 夢 を 見 る 等 異 常 行 解 説 : 発 作 性 で 非 対 称 性 移 動 性 圧 痛 の 動 があった ( 母 親 情 報 ) 接 種 81 日 後 計 算 障 ないごく 短 時 間 の 疼 痛 は 微 小 血 栓 ができたり 溶 害 あり その 後 も 移 動 性 の 痛 みが 継 続 していたが 解 したりを 繰 り 返 し 多 発 していると 考 えると 矛 盾 11 か 月 を 経 過 後 くらいから 痛 みが 改 善 傾 向 を なく 説 明 できる 緊 張 や 運 動 で 増 強 するのは 皮 示 し 計 算 障 害 も 改 善 し 1 年 2 か 月 後 ころから 膚 の 細 い 動 脈 が 収 縮 して 血 流 障 害 が 強 まるためと 歩 行 可 能 スキーも 可 能 になった 接 種 504 日 考 えられる また 温 めると 軽 減 するのは 温 め 後 で 計 算 障 害 が 目 立 つ 状 態 とのことである ることで 皮 膚 の 細 い 動 脈 が 拡 張 して 血 流 が 再 開 通 しやすくなると 考 えると 矛 盾 なく 説 明 ができる 微 解 説 : 血 管 拡 張 作 用 が 強 力 な 即 効 性 αブロッ 小 血 栓 ができても 線 溶 現 象 によって 溶 解 すれ カーのフェントラミンが 有 効 であったことは 症 例 ば 組 織 の 器 質 的 な 傷 害 としては 残 らないために 番 号 6 で 温 めて 症 状 の 改 善 を 認 めた 機 序 と 同 炎 症 反 応 もほとんど 起 こらない 神 経 系 の 異 常 が 様 末 梢 動 脈 の 拡 張 により 閉 塞 もしくは 著 しく 虚 見 られない MRI でも 異 常 がないことなども 矛 血 した 部 位 の 血 流 が 再 開 したためと 考 えると 矛 盾 盾 なく 説 明 ができる 検 討 できた 20 例 中 多 発 なく 説 明 できる てんかん 様 の 激 しいけいれん 発 性 微 小 血 栓 症 の 徴 候 を 最 も 明 瞭 に 示 している 症 作 があったにもかかわらず 脳 波 異 常 が 認 められ 例 である なかったのは 脳 内 の 微 小 動 脈 の 血 栓 ができて 放 電 が 起 き けいれんが 生 じても 血 流 が 再 開 症 例 番 号 8 すると 器 質 的 な 脳 傷 害 / 障 害 は 生 じないために 12 歳 サーバリックス 2 回 接 種 虫 垂 炎 と 顎 脳 波 検 査 実 施 時 には 異 常 脳 波 は 認 められなく 関 節 症 の 既 往 歴 があり 母 が 現 在 無 症 状 だが ても 矛 盾 しない 計 算 障 害 も 一 過 性 であり 計 算 シューグレン 症 候 群 との 家 族 歴 がある 2 回 目 の や 記 憶 に 関 係 する 脳 の 部 位 に 時 々できていた 微 サーバリックスを 接 種 した 翌 日 左 上 肢 腫 脹 と 疼 小 血 栓 が 生 じなくなったということで 矛 盾 なく 説 明 痛 を 主 訴 に 受 診 紹 介 され A 病 院 に 入 院 その できる 以 上 のように 様 々な 部 位 に 疼 痛 があり 後 左 体 幹 脛 部 にも 痛 みあり 我 慢 できない 増 加 し レギチーンで 改 善 計 算 障 害 や 脳 波 ほどでない 痛 みの 部 位 が 増 加 したが 麻 痺 はなかっ 異 常 のないけいれん 発 作 が 出 現 したこと 医 学 的 た 即 効 性 αアドレナリンブロッカーのフェントラミ に 説 明 困 難 な 多 彩 な 症 状 が 出 現 したことなど 多 ン ( 商 品 名 レギチーン 血 管 拡 張 作 用 が 強 力 ) 発 性 微 小 血 栓 の 形 成 と 消 褪 を 繰 り 返 していると 考 の 使 用 で 症 状 改 善 したため 複 合 性 局 所 疼 痛 症 えると 矛 盾 なく 説 明 できる この 例 も 多 発 性 微 候 群 (CRPS) と 診 断 された 経 過 中 歩 けない 小 血 栓 症 の 特 徴 が 明 瞭 である 時 期 や 計 算 障 害 もあった また 泡 を 吹 いて 体 特 集 Check-up your medicine to save your life. No.53 67

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