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1 富 士 生 命 保 険 株 式 会 社 給 付 金 ご 請 求 のご 案 内 このたびはご 傷 病 と 承 り 謹 んでお 見 舞 い 申 し 上 げます つきましては 給 付 金 の 請 求 に 必 要 な 手 続 きをご 案 内 申 し 上 げます 下 記 必 要 書 類 をお 取 りそろえの 上 ご 提 出 下 さいますようお 願 い 申 し 上 げます 生 保 Ⅰ. 給 付 金 ( 入 院 手 術 )のご 請 求 に 必 要 な 書 類 提 出 書 類 請 求 事 由 疾 病 災 害 提 出 書 類 のご 説 明 1 給 付 金 請 求 書 お 受 取 人 様 が 自 署 捺 印 の 上 ご 提 出 下 さい 個 人 の 場 合 は 認 印 法 人 の 場 合 は 法 人 印 をご 捺 印 下 さい ( 印 鑑 証 明 書 をご 提 出 の 場 合 は 実 印 を 押 印 ください ) 送 金 先 はお 受 取 人 様 名 義 の 口 座 をご 指 定 下 さい 2 入 院 手 術 証 明 書 ( 診 断 書 ) 入 院 手 術 をされた 病 院 等 で 取 得 ください 3 事 故 状 況 報 告 書 事 故 お 怪 我 など 疾 病 以 外 のご 請 求 をされる 際 にご 提 出 くださ い 4 交 通 事 故 証 明 書 交 通 事 故 の 場 合 は 交 通 安 全 センター 発 行 の 証 明 書 をご 提 出 下 さい 5 受 取 人 の 印 鑑 証 明 書 発 行 後 3 か 月 以 内 の 原 本 を 提 出 してください 6 被 保 険 者 の 戸 籍 抄 本 または 健 康 保 険 証 写 し 7 領 収 証 のコピー 家 族 型 特 約 で 配 偶 者 またはお 子 様 の 給 付 金 をご 請 求 の 場 合 あるいは 改 姓 手 続 き 未 了 で 新 姓 でご 請 求 の 場 合 に 必 要 で す 先 進 医 療 給 付 金 をご 請 求 される 場 合 に 必 要 です 先 進 医 療 の 技 術 料 の 記 載 があるものをご 提 出 ください (ご 留 意 いただきたい 事 項 ) 1. 印 がついている 書 類 をご 提 出 ください については ご 請 求 の 内 容 により 必 要 となる 場 合 があります 必 ず 弊 社 までご 確 認 ください 2. 保 険 証 券 の 提 出 は 不 要 です 3.ご 送 付 いただきました 書 類 の 不 備 があった 場 合 には 富 士 生 命 より 改 めてご 案 内 いたします Ⅱ. 給 付 金 請 求 書 類 の 提 出 先 給 付 金 のご 請 求 に 必 要 な 書 類 が 整 いましたら お 手 持 ちの 封 筒 に 弊 社 料 金 後 納 郵 便 専 用 用 紙 を 貼 付 いただき ご 送 付 ください Ⅲ. 給 付 金 請 求 書 類 の 提 出 時 期 給 付 金 請 求 書 類 は 書 類 が 整 い 次 第 お 早 めにご 提 出 下 さい 注 ご 請 求 のあと 事 故 状 況 治 療 内 容 などについてご 連 絡 のうえ 確 認 させていただくことがありますのでご 了 承 下 さい 給 付 金 請 求 手 続 き 上 ご 不 明 な 点 がございましたら 下 記 までご 照 会 下 さい 富 士 生 命 保 険 株 式 会 社 顧 客 サ - ビ ス 部 保 険 金 グ ル - プ T E L 0 6 ( ) お 客 様 サービスセンター フリーダイヤル 0120(211)901 お 問 い 合 わせ 時 間 : 月 ~ 金 ( 祝 日 年 末 年 始 除 く)9:00~17:00

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