術 後 感 染 症 予 防 抗 菌 薬 ガイドライン 作 成 委 員 会 日 本 化 学 療 法 学 会 委 員 長 : 竹 末 芳 生 ( 兵 庫 医 科 大 学 感 染 制 御 学 ) 委 員 : 岸 本 裕 充 ( 兵 庫 医 科 大 学 歯 科 口 腔 外 科 学 講 座 ) 久 保 正 二

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1 術 後 感 染 予 防 抗 菌 薬 適 正 使 用 のための 実 践 ガイドライン, ドラフト 版 パブリックコメント 募 集 について この 度 日 本 における 術 後 感 染 予 防 抗 菌 薬 適 正 使 用 を 促 進 させる 目 的 で 実 践 ガイドラインを 作 成 いたしました 本 ガイドラインは 術 後 感 染 予 防 抗 菌 薬 を 使 用 する 側 の 日 本 外 科 感 染 症 学 会 と 外 科 に 介 入 し 病 院 内 における 抗 菌 薬 適 正 使 用 を 進 める 側 の 日 本 化 学 療 法 学 会 が 協 力 して 作 成 したところに 意 義 が あります そのため 使 用 していただく 対 象 としては 外 科 医 に 加 え Infection Control Team (ICT)も 想 定 しました 2014 年 に 委 員 会 を 発 足 し 約 1 年 かけて 作 成 いたしました 毎 回 3-4 時 間 を 超 える 会 議 を 計 8 回 行 い あとは 委 員 長 と 各 領 域 担 当 者 とのメールでのやり 取 りで やっとドラフト 版 まで 漕 ぎつけることができました 今 後 は できるだ け 多 くの 外 科 領 域 の 感 染 関 連 学 会 の 承 認 も 受 けた 後 に 正 式 に 発 表 する 予 定 に しています ガイドラインがさらに 実 用 的 なものになるよう いただいたご 意 見 を 参 考 に このドラフト 版 を 積 極 的 に 修 正 していく 方 針 でいます 皆 様 からの 数 多 くのパ ブリックコメントを 何 卒 よろしくお 願 い 申 しあげます 平 成 27 年 8 月 吉 日 術 後 感 染 症 予 防 抗 菌 薬 ガイドライン 作 成 委 員 会 日 本 化 学 療 法 学 会 委 員 長 竹 末 芳 生 日 本 外 科 感 染 症 学 会 委 員 長 真 弓 俊 彦

2 術 後 感 染 症 予 防 抗 菌 薬 ガイドライン 作 成 委 員 会 日 本 化 学 療 法 学 会 委 員 長 : 竹 末 芳 生 ( 兵 庫 医 科 大 学 感 染 制 御 学 ) 委 員 : 岸 本 裕 充 ( 兵 庫 医 科 大 学 歯 科 口 腔 外 科 学 講 座 ) 久 保 正 二 ( 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 肝 胆 膵 外 科 学 ) 坂 本 春 生 ( 東 海 大 学 医 学 部 付 属 八 王 子 病 口 院 腔 外 科 ) 鈴 木 崇 ( 愛 媛 大 学 医 学 部 眼 科 ) 高 橋 佳 子 ( 兵 庫 医 科 大 学 病 院 薬 剤 部 ) 橋 本 昌 樹 ( 兵 庫 医 科 大 学 呼 吸 器 外 科 ) 保 富 宗 城 ( 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 耳 鼻 咽 喉 科 ) 松 下 和 彦 ( 川 崎 市 立 多 摩 病 院 整 形 外 科 ) 三 鴨 廣 繁 ( 愛 知 医 科 大 学 臨 床 感 染 症 学 ) 山 田 浩 司 ( 関 東 労 災 病 院 整 形 外 科 脊 椎 外 科 ) 山 本 新 吾 ( 兵 庫 医 科 大 学 泌 尿 器 科 ) 柚 木 靖 弘 ( 川 崎 医 科 大 学 心 臓 血 管 外 科 ) 日 本 外 科 感 染 症 学 会 委 員 長 : 真 弓 俊 彦 ( 産 業 医 科 大 学 医 学 部 救 急 医 学 講 座 ) 委 員 : 岡 正 朗 ( 山 口 大 学 ) 北 川 雄 光 ( 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 一 般 消 化 器 外 科 ) 小 西 敏 郎 ( 東 京 医 療 保 健 大 学 医 療 栄 養 学 科 ) 実 務 委 員 長 : 福 島 亮 治 ( 帝 京 大 学 医 学 部 外 科 ) 実 務 委 員 : 尾 原 秀 明 ( 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 ) 小 林 美 奈 子 ( 三 重 大 学 大 学 院 先 端 的 外 科 技 術 開 発 学 ) 武 田 茂 ( 山 口 大 学 大 学 院 消 化 器 腫 瘍 外 科 学 )

3 Ⅰ. 緒 言 本 ガイドラインは 日 本 化 学 療 法 学 会 と 日 本 外 科 感 染 症 学 会 の consensus statement である 使 用 する 対 象 としては 当 該 手 術 を 行 う 領 域 の 外 科 医 に 加 え 病 院 内 の antimicrobial stewardship program に 従 事 し ( 以 下 予 防 抗 菌 薬 )の 適 正 使 用 を 推 進 する 側 の Infection Control Team を 想 定 した ガイドラインを 作 成 するにあたっての 基 本 姿 勢 は 欧 米 のガイド ラインを 踏 襲 したものでなく 日 本 で 活 用 できる 実 際 的 な 勧 告 を 行 うことで とくに 問 題 となったのは 予 防 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 である 欧 米 のガイドラインではほとんど 全 ての 術 式 で 24 時 間 以 内 の 短 期 投 与 が 推 奨 されている しかし 日 本 では 広 く 行 われているが 欧 米 では 一 般 的 ではない 手 術 においては 臨 床 研 究 がほとんど 行 われていない 短 期 投 与 の 有 効 性 につい てのエビデンスがない 術 式 では 拡 大 解 釈 して 短 期 投 与 を 推 奨 することは 避 け 日 本 での 実 際 の 予 防 抗 菌 使 用 状 況 をある 程 度 考 慮 して 勧 告 を 行 うこととした 通 常 ガイドライン 作 成 にあたって 問 題 となる 点 は エビデンスはないが 実 施 することが 勧 められる 事 項 と エビデンスがなく 推 奨 できない 事 項 とが 明 確 に 区 別 できないことである そのため 本 ガイドラインではエビデンスがな い 事 項 (グレードⅢ)については 推 奨 レベルに C1( 勧 める 場 合 ) C2( 勧 めな い 場 合 )という 区 分 を 設 けた( 表 ) その 他 の 本 ガイドラインの 特 徴 は 1 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 ( 非 使 用 と 比 較 し 使 用 により 低 い 感 染 率 の 証 明 )と 投 与 期 間 ( 短 期 間 投 与 と 長 期 投 与 の 比 較 試 験 ) に 関 し 推 奨 グレードとエビデンスレベルを 別 々に 付 けたこと 2ICT が 外 科 医 に 介 入 しやすく 各 施 設 におけるマニュアル 作 成 の 参 考 になるよう あえて 術 式 を 細 分 化 し 各 領 域 において 頻 度 の 高 い 手 術 をほぼ 網 羅 したこと( 大 まかな 術 式 の 分 類 は 一 見 簡 便 であるが 実 際 使 用 するにあたってその 領 域 の 専 門 家 でな い ICT にとってはカルテに 記 載 してある 術 式 がどれに 該 当 するのか 不 明 なこと も 少 なくない) 3SSI 高 リスク 因 子 を 定 義 し その 因 子 を 有 する 患 者 では 通 常 患 者 と 区 別 した 勧 告 を 行 ったことなどがあげられる 委 員 の 構 成 メンバーとしては 消 化 器 外 科 領 域 にとどまらず 外 科 系 多 領 域 から 委 員 を 迎 え 当 該 領 域 感 染 関 連 学 会 の 承 認 を 受 けた 後 に 発 表 する 手 順 とした 各 委 員 からの 積 極 的 な 意 見 を 取 り 入 れ 欧 米 にもない 本 来 の 意 味 の 実 践 ガイ ドライン(clinical practice guideline) になったと 自 負 して 用 い ICT が 苦 手 とする 傾 向 のある 外 科 系 への 介 入 を 進 め 多 くの 施 設 で 術 後 感 染 予 防 抗 菌 薬 適 正 使 用 が 普 及 することを 期 待 する

4 表. 推 奨 グレード エビデンスレベルの 定 義 区 分 / 等 級 定 義 推 奨 グレード A B C1 C2 D 科 学 的 根 拠 があり 行 うように 強 く 勧 められる 科 学 的 根 拠 があり 行 うように 勧 められる 科 学 的 根 拠 はないが 行 うように 勧 められる 科 学 的 根 拠 がなく 行 わないように 勧 められる 無 効 性 や 害 を 示 す 科 学 的 根 拠 があり 行 わないように 勧 められる エビデンスレベル Ⅰ Ⅱ Ⅲ Unresolved 一 つ 以 上 の 無 作 為 化 比 較 試 験 による 証 拠 無 作 為 化 はされていないが よくデザインされた 臨 床 試 験 ;コホ ート( 集 団 )または case-controlled( 患 者 対 照 ) 解 析 研 究 ( 複 数 の 施 設 での 実 施 が 望 ましい); 多 時 系 列 ; 非 対 照 試 験 から 得 られた 画 期 的 な 結 果 による 証 拠 専 門 家 の 意 見 ; 臨 床 経 験 に 基 づく 証 拠 ; 記 述 的 研 究 ; 専 門 委 員 会 からの 報 告 による 証 拠 issue; 現 状 では 報 告 がほとんどなく 明 確 な 勧 告 を 示 せない 事 項 抗 菌 薬 略 号 CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリア キソン,FMOX:フロモキセフ,ABPC/SBT:アンピシリン/スルバクタム,MNZ:メトロ ニダゾール,CLDM:クリンダマイシン,VCM:バンコマイシン,AZT:アズトレオナム, GM:ゲンタマイシン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX: モキシフロキサシン AMPC:アモキシシリン, AMPC/CVA:アモキシシリン/クラブラン 酸

5 Ⅱ. 総 論 1. 目 的 a. 予 防 抗 菌 薬 の 目 的 は 手 術 部 位 感 染 (SSI) 発 生 率 の 減 少 とされており 原 則 として 遠 隔 部 位 感 染 は 対 象 とされていない 1-3 b. 予 防 抗 菌 薬 は 組 織 の 無 菌 化 を 目 標 にするのではなく 術 中 汚 染 による 細 菌 量 を 宿 主 防 御 機 構 でコントロールできるレベルまでに 下 げるために 補 助 的 に 使 用 する 1 2. 適 応 a. 予 防 抗 菌 薬 は ランダム 化 比 較 試 験 (RCT)により 非 使 用 の 場 合 と 比 較 し 有 意 に SSI が 低 率 となる 手 術 において 適 応 となる 3-5 (A-Ⅰ) ただし 多 くの 清 潔 創 (クラスⅠ)で は 本 来 SSI 発 生 率 が 極 めて 低 率 であり 予 防 抗 菌 薬 の 有 用 性 の 証 明 は 困 難 である b. RCT での 証 拠 がない 場 合 でも ひとたび 感 染 がおこると 重 篤 な 結 果 を 招 くような 手 術 ( 脳 神 経 外 科 心 臓 血 管 外 科 手 術 など)や SSI リスク 因 子 を 有 する 症 例 (7. 参 照 )では 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 とする 1 (C1-Ⅲ) c. 手 術 創 分 類 ( 表 1)からみた 適 応 : 1) クラスⅠ: 一 部 で 抗 菌 薬 の 使 用 は 不 要 である 2) クラスⅡ: 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 とする 1,2 (A-Ⅰ) 2) クラスⅢ:SSI リスク 因 子 の 存 在 を 参 考 に 予 防 抗 菌 薬 または 治 療 抗 菌 薬 の 選 択 を 検 討 す る リスク 因 子 を 認 めない 症 例 は 予 防 抗 菌 薬 の 範 疇 とし 6,7 SSI 高 リスク 症 例 では 治 療 的 に 抗 菌 薬 を 使 用 し 選 択 や 投 与 期 間 は 予 防 投 与 と 異 なった 考 え 方 で 行 う(C1-Ⅲ) 3) クラスⅣ: 予 防 でなく 治 療 的 に 抗 菌 薬 を 使 用 する 1 (D-Ⅰ) 1

6 表 1. 創 クラス 分 類 3. 予 防 抗 菌 薬 選 択 の 基 準 a. 原 則 として 手 術 部 位 の 常 在 細 菌 叢 に 抗 菌 活 性 を 有 する 薬 剤 選 択 を 行 い 1 (A-Ⅰ) 術 後 感 染 の 原 因 細 菌 をターゲットにしない ( 表 2) b. 手 術 操 作 が 及 ぶ 部 位 から 常 在 細 菌 以 外 の 細 菌 が 検 出 されている 症 例 では その 細 菌 に 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 選 択 する 8-10 (C1-Ⅲ) c. 術 前 1 か 月 以 内 に 抗 菌 薬 使 用 歴 のある 症 例 では 本 ガイドラインで 推 奨 されている 予 防 抗 菌 薬 ( 各 論 参 照 )は 適 応 とならない(C1-Ⅲ) d. βラクタム 薬 のアレルギーがある 場 合 の 選 択 ( 各 論 参 照 ) 2 1) グラム 陽 性 菌 のみをターゲットとする 手 術 :CLDM または VCM 2) グラム 陽 性 菌 グラム 陰 性 菌 を 考 慮 する 手 術 :CLDM または VCM と アミノグリコ シド 系 薬 フルオロキノロン 系 薬 AZT との 併 用 3) グラム 陽 性 菌 グラム 陰 性 菌 嫌 気 性 菌 を 考 慮 する 手 術 :アミノグリコシド 系 薬 または フルオロキノロン 系 薬 に MNZ( 下 部 消 化 管 婦 人 科 手 術 )または CLDM( 口 腔 咽 頭 手 術 )の 併 用 2

7 表 2. 手 術 別 の 術 中 汚 染 菌 と 予 防 抗 菌 薬 の 選 択 *: 皮 膚 ではコアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌, 下 部 消 化 管 では 腸 球 菌 が 主 な 常 在 菌 のひとつで あるが 予 防 抗 菌 薬 によるカバーは 行 わない * * :1 隣 接 消 化 管 常 在 菌 による 術 前 からの 尿 路 ( 尿 ), 前 立 腺, 胆 道 ( 胆 汁 )への colonization の 可 能 性 や, 2 当 該 手 術 の 術 中 操 作 において 隣 接 消 化 管 常 在 菌 が 術 中 汚 染 菌 となる 可 能 性 4. 投 与 のタイミング a. 手 術 が 始 まる 時 点 で 十 分 な 殺 菌 作 用 を 示 す 血 中 濃 度 組 織 中 濃 度 が 必 要 であり 切 開 の 1 時 間 前 以 内 に 投 与 を 開 始 する 11,12 (A-Ⅱ) b. バンコマイシンとフルオロキノロン 系 薬 は 120 分 前 以 内 に 投 与 を 開 始 する 1,2 (C1-Ⅲ) c. 整 形 外 科 領 域 などで 駆 血 のためにターニケットを 使 用 する 場 合 は 少 なくとも 加 圧 する 5-10 分 前 に 抗 菌 薬 の 投 与 を 終 了 する (C1-Ⅲ) d. 帝 王 切 開 では 新 生 児 への 影 響 を 考 慮 し 臍 帯 をクランプした 後 の 投 与 が 行 われていたが 母 体 の SSI や 子 宮 内 膜 炎 などの 予 防 目 的 で 他 の 手 術 と 同 様 に 術 前 1 時 間 以 内 の 投 与 を 推 奨 する 2, 19 (B-Ⅱ) e. 術 中 再 投 与 1) 長 時 間 手 術 の 場 合 には 術 中 の 追 加 再 投 与 が 必 要 である 1,2,12,20 (C1-Ⅲ) 一 般 に 半 減 期 の 2 倍 の 間 隔 での 再 投 与 が 行 われ CEZ では 3~4 時 間 毎 であり その 他 の 抗 菌 薬 はその 半 減 期 を 参 考 に 再 投 与 を 行 うことが 望 ましい 2 ( 表 3) 2) 腎 機 能 低 下 症 例 では 腎 機 能 に 応 じて 再 投 与 の 間 隔 を 延 長 する 2,21 (C1-Ⅲ) ( 表 3) 3) 短 時 間 に 1500mL 以 上 の 大 量 出 血 が 認 められた 場 合 決 められた 再 投 与 間 隔 を 待 たず に 追 加 投 与 を 考 慮 する 22 (C1-Ⅲ) f. 術 後 投 与 する 場 合 の 投 与 間 隔 は CTRX を 除 くセファロスポリン 系 薬 では 8 時 間 を 基 本 3

8 とし egfr ml/ 分 /1.73 m 2 では 12 時 間 <20 ml/ 分 /1.73 m 2 では 24 時 間 とする (C1-Ⅲ) 表 3. 予 防 抗 菌 薬 における 術 中 再 投 与 のタイミング *: 半 減 期 以 外 の 因 子 が 関 与 5. 投 与 量 a. 予 防 抗 菌 薬 であっても 治 療 量 を 用 いる 1 (A-Ⅱ). b. 過 体 重 / 肥 満 患 者 に 対 しては 抗 菌 薬 の 増 量 が 必 要 23( 表 4 C1-Ⅲ) 4

9 表 4. 予 防 抗 菌 薬 1 回 投 与 量 6. 投 与 期 間 ( 術 式 別 の 推 奨 投 与 期 間 は 各 論 参 照 ) 予 防 抗 菌 薬 は 手 術 患 者 のほぼ 全 例 に 投 与 されるため 耐 性 菌 選 択 予 防 の 観 点 から 長 期 投 与 と 比 較 し 同 等 の SSI 予 防 効 果 が 得 られる 短 期 投 与 期 間 の 設 定 が 必 要 となってくる しかし 必 ずしも 全 ての 術 式 で RCT による 適 切 な 予 防 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 が 証 明 されているわ けではない そのため 本 ガイドラインでは 外 科 系 多 領 域 の 感 染 症 専 門 家 からなる 本 委 員 会 委 員 の 意 見 ならびに 各 領 域 学 会 の 承 認 を 得 て 投 与 期 間 を 勧 告 した また SSI が 高 率 とな るリスク 因 子 を 有 する 症 例 において 明 確 な 証 拠 はないものの いくつかの 術 式 で 通 常 推 奨 されている 期 間 より 長 期 投 与 を 勧 告 した a. SSI は 術 中 における 細 菌 による 汚 染 が 原 因 であり 手 術 終 了 後 数 時 間 適 切 な 抗 菌 薬 濃 度 が 維 持 されれば 術 後 の 投 与 は 必 要 がないとする 報 告 が 多 い 実 際 多 くの RCT やメタ 解 析 で 術 前 1 回 投 与 は より 長 期 投 与 と 比 較 し SSI 発 症 率 において 非 劣 性 が 証 明 されてい る 21,24 しかし 本 ガイドラインではこの 術 前 1 回 投 与 ( 長 時 間 手 術 では 術 中 再 投 与 )の 適 応 となる 術 式 は SSI が 比 較 的 低 率 な 術 式 に 限 定 し 術 後 24 時 間 以 内 の 投 与 を 中 心 に 勧 告 を 行 った b. 心 臓 手 術 においては 24 時 間 投 与 で 胸 骨 創 感 染 などが 高 率 となることが 報 告 されてお り 48 時 間 投 与 が 推 奨 されている 25,26 また 日 本 で 広 く 実 施 されている 侵 襲 度 が 高 く SSI が 高 率 な 術 式 においては RCT で 短 期 投 与 の 妥 当 性 が 証 明 されていない 限 り 現 状 を 鑑 み 48~72 時 間 の 勧 告 も 行 った ただし 72 時 間 以 上 の 予 防 抗 菌 薬 使 用 は 耐 性 菌 に よる 術 後 感 染 のリスクとなる 27 ことが 知 られており 比 較 試 験 で 長 期 投 与 の 有 用 性 が 証 明 された 場 合 や 当 該 領 域 の 感 染 症 専 門 家 や 学 会 からの 要 望 などの 一 部 の 例 外 を 除 き 48 時 間 までの 投 与 期 間 とした 5

10 7.SSI 高 率 リスク 因 子 症 例 における 予 防 抗 菌 薬 使 用 方 針 SSI 高 リスク 因 子 を 有 する 症 例 を 対 象 として 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 や 投 与 期 間 に 関 する 比 較 試 験 は 行 われていないとの 理 由 で 本 ガイドラインではいくつかの 術 式 において 通 常 と 差 別 化 した 勧 告 を 行 った SSI 高 リスクの 定 義 を 参 考 にして 1) 予 防 抗 菌 薬 が 必 要 とされて いない 術 式 における 使 用 2) 予 防 でなく 治 療 抗 菌 薬 の 必 要 性 3) 投 与 期 間 の 延 長 などを 決 定 する SSI 高 リスク 因 子 の 定 義 : 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 とする 1 米 国 麻 酔 学 会 術 前 状 態 分 類 3 28 ( 糖 尿 病 など) 2 創 クラス 3 28 (4 は 予 防 抗 菌 薬 適 応 外 ) 3 長 時 間 手 術 28 ( 各 術 式 における 手 術 時 間 >75 percentile) 4 body mass index 術 後 血 糖 コントロール 不 良 (>200 mg./dl) 術 中 低 体 温 (<36 ) 緊 急 手 術 28,38 8 ステロイド 免 疫 抑 制 剤 の 使 用 39,40 9 術 前 癌 化 学 療 法 施 行 10 高 齢 者 8.グリコペプチド 系 薬 [ バンコマイシン (VCM) /テイコプラニン (TEIC) ] の 予 防 投 与 a. 適 応 1) 術 前 MRSA 保 菌 ( 鼻 前 庭 など) 患 者 2,41-43(B-Ⅱ) 2) 術 前 に 手 術 操 作 の 及 ぶ 部 位 から MRSA が 検 出 されている 場 合 ( 胆 道 ドレナージ 症 例 にお ける 胆 汁 熱 創 傷 尿 路 など) 8-10 (C1-Ⅲ) 3) 心 臓 手 術 胸 部 大 血 管 手 術 人 工 関 節 置 換 術 脊 椎 インストゥルメンテーション 手 術 (イ ンプラント 挿 入 )などにおいて 同 一 施 設 で MRSA による SSI の 多 発 発 生 が 認 められた 場 合 一 定 期 間 における 抗 MRSA 薬 の 予 防 投 与 の 必 要 性 を 感 染 対 策 チーム(ICT)または 感 染 症 の 専 門 家 とともに 検 討 する 2,44-52 (C1-Ⅲ) 4) 人 工 関 節 置 換 術 脊 椎 インストゥルメンテーション 手 術 (インプラント 挿 入 )において 同 一 施 設 でメチシリン 耐 性 コアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌 (CNS)による SSI の 多 発 発 生 が 認 められた 場 合 でも 全 症 例 に 対 する 抗 MRSA 薬 の 予 防 投 与 は 慎 重 であるべきだが その 適 応 を ICT または 感 染 症 の 専 門 家 とともに 検 討 してもよい 2,45 (C1-Ⅲ) 5) β-ラクタム 薬 アレルギー 患 者 2,21,53 : グリコペプチド 系 薬 の 適 応 は 各 論 で 記 載 されたレ ジメンに 従 う 6

11 b. 方 法 1) VCM では 執 刀 前 2 時 間 以 内 に 投 与 開 始 する 21 (C1-Ⅲ) TEIC では 1 時 間 以 内 とする 2) 1 回 投 与 量 VCM: 1 回 mg/kg, TEIC: 1 回 6 mg/kg または 400 mg 21 3) 投 与 期 間 1 鼻 前 庭 などの 術 前 MRSA 保 菌 ( 鼻 前 庭 など) 患 者 : 単 回 または 2 回 (24 時 間 以 内 ) 投 与 2,21 (B-Ⅱ) 2 術 前 に 手 術 操 作 の 及 ぶ 部 位 から MRSA が 検 出 されている 場 合 : 各 論 で 示 されている 各 術 式 の 予 防 抗 菌 薬 投 与 期 間 に 従 う( 投 与 期 間 の 推 奨 度 は 各 論 参 照 ) 熱 傷 創 などに 植 皮 する 場 合 はより 長 期 の 投 与 が 必 要 なことが 多 い 4) 他 剤 との 併 用 (β-ラクタム 系 薬 アレルギー 目 的 以 外 でグリコペプチド 系 薬 を 使 用 する 場 合 ):a. メチシリン 感 受 性 黄 色 ブドウ 球 菌 やグラム 陰 性 菌 のカバー 目 的 でβ-ラクタム 系 薬 と 併 用 する 4748,54,55 (A-Ⅱ) b.グリコペプチド 系 薬 の 投 与 期 間 は 1-2 回 であるが β-ラク タム 系 薬 の 投 与 期 間 は 各 術 式 で 推 奨 されている 投 与 期 間 ( 各 論 )に 従 う 5) MRSA 除 菌 :グリコペプチド 系 薬 予 防 投 与 に 加 え 鼻 腔 内 保 菌 者 は 術 前 における 鼻 腔 へ のムピロシン 軟 膏 塗 布 による 除 菌 を 1 日 2 回 5 日 間 行 う (B-Ⅱ) 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 者 では 同 時 に 皮 膚 にも 高 率 に 保 菌 しており その 除 菌 法 として 4%クロルヘキシジングルコ ン 酸 塩 液 を 用 いたシャワー/ 入 浴 1 日 1 回 5 日 間 も 行 われている (C1-Ⅲ) ( 日 本 で はクロルヘキシジンの 粘 膜 面 への 使 用 は 禁 忌 となっていることを 留 意 して 使 用 皮 膚 アレ ルギー 症 状 が 出 れば 中 止 ) c. MRSA 保 菌 スクリーニング 1) 全 手 術 患 者 に 対 してルーチンの 術 前 MRSA 保 菌 スクリーニングは 推 奨 しない 2,62,67-71 (C2-Ⅲ) 2) 心 臓 手 術 胸 部 大 血 管 手 術 人 工 関 節 置 換 術 脊 椎 インスツルメンテーション 手 術 (イ ンプラント 挿 入 )など MRSA 感 染 高 リスク 手 術 においては MRSA を 保 菌 している 可 能 性 が 高 い 患 者 (MRSA 感 染 の 既 往 転 院 または 最 近 における 入 院 歴 長 期 療 養 型 病 床 群 もし くは 介 護 施 設 に 入 所 血 液 透 析 施 行 中 など)を 対 象 として 術 前 に 鼻 腔 などの MRSA 保 菌 の スクリーニングを 考 慮 する 2, 72 (C1-Ⅲ) 3) 術 前 胆 道 ドレナージ 施 行 例 では 胆 汁 培 養 を 施 行 しその 結 果 を 参 考 に 予 防 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う 73 (C1-Ⅲ)( 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 ドレナージ(ERBD)など 内 瘻 ドレナージでは 手 技 実 施 時 にのみ 胆 汁 の 採 取 が 可 能 ) 7

12 文 献 1. Mangram AJ, Horan TC,Pearson ML et al. Guideline for prevention of surgical site infection,1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm ;70: ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm, (18): p Jones DJ, Bunn F, Bell-Syer SV. Et al: Prophylactic antibiotics to prevent surgical site infection after breast cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev Mar 9;3:CD doi 5. Matsui Y, Satoi S, Kaibori M, et al : Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. PLoS One Sep 5;9:e Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010;11: Mazuski, J.E., Sawyer RG, Nathens AB et al: The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: an executive summary. Surg Infect (Larchmt), 2002;3: Donald GW, Sunjaya D, Lu X, et al: Perioperative antibiotics for surgical site infection in pancreaticoduodenectomy: does the SCIP-approved regimen provide adequate coverage? Surgery. 2013;154: Yanagimoto H, Satoi S, Yamamoto T, et al: Clinical impact of preoperative cholangitis after biliary drainage in patients who undergo pancreaticoduodenectomy on postoperative pancreatic fistula. Am Surg ;80:

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21 Ⅲ. 各 論 表. 各 外 科 領 域 における 標 準 術 式 に 対 する 術 後 感 染 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 推 奨 抗 菌 薬 投 与 期 間 に 関 する 勧 告 SSI 高 リスクに 対 する 勧 告 の 場 合 は 以 下 の 因 子 に 該 当 する 症 例 を 適 応 とする 1. 米 国 麻 酔 学 会 術 前 状 態 分 類 3( 糖 尿 病 など),2. 創 クラス 3(4は 予 防 抗 菌 薬 適 応 外 ),3. 長 時 間 手 術 ( 各 術 式 における 手 術 時 間 >75 percentile),4. body mass index 25,5. 術 後 血 糖 コ 36 ),7. 緊 急 手 術,8. ステロイド 免 疫 抑 制 剤 の 使 用,9. 術 前 癌 化 学 療 法 施 行, 10. 高 齢 ( 年 齢 に 関 しては 症 例 毎 に 評 価 ) 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 心 臓 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス1 冠 動 脈 バイパス 手 術, 弁 膜 症 手 術 ( 弁 置 換 術, 弁 形 成 術 ) A-Ⅰ 1,2 CEZ VCM, VCM + GM,LVFX 1 MRSAによるSSIが 高 率 な 施 設 では, 術 前 に 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 チェックを 考 慮 する (C1-Ⅲ) 保 菌 者 ではVCMの 併 用 と 除 菌 が 勧 められる(B-Ⅱ, 文 献 4-7) 2 MRSAによる 感 染 が 問 題 となっている 施 設 ではCEZとグリコペプチド 系 薬 との 併 用 に よる 予 防 投 与 の 必 要 性 に 関 し,ICTなどの 感 染 の 専 門 家 と 相 談 する(C1-Ⅲ, 文 献 8-48 時 間 A-Ⅱ ) 3 人 工 心 肺 使 用 により, 分 布 容 積 が 増 大 しかつ 血 中 からの 抗 菌 薬 消 失 が 増 す そのた め 血 中 濃 度 は 低 下 するが, 人 工 心 肺 開 始 後 の 抗 菌 薬 再 投 与 の 有 用 性 は 証 明 されてお らず, 推 奨 しない (C2-Ⅲ 文 献 11) とくにアミノグリコシド 系 薬 は 排 泄 が 遅 れるため, GM1 回 投 与 量 は4mg/kgに 減 量 する クラス1 クラス1 クラス1 心 臓 デバイス 挿 入 手 技 (ペースメーカーなど) 小 切 開 心 臓 手 術 : 肋 間 アプローチ ( 低 侵 襲 心 臓 手 術, Minimally C1-Ⅲ Invasive Cardiac Surgery) 経 カテーテル 大 動 脈 弁 留 置 術 A-Ⅰ 12,13 CEZ VCM,CLDM 単 回 A-Ⅰ 14 CEZ VCM, VCM + GM,LVFX 48 時 間 C1-Ⅲ C1-Ⅲ CEZ VCM,CLDM 24 時 間 C1-Ⅲ クラス1 経 カテーテル 大 動 脈 弁 留 置 術 (SSIリスクi 因 子 あり) C1-Ⅲ CEZ VCM,CLDM 48 時 間 C1-Ⅲ 血 管 クラス1 胸 部 動 脈 瘤 に 対 する 人 工 血 管 置 換 術 C1-Ⅲ CEZ VCM, VCM + GM,LVFX 48 時 間 C1-Ⅲ 1 MRSAによるSSIが 高 率 な 施 設 では, 術 前 に 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 チェックを 考 慮 する 保 菌 者 ではVCMの 併 用 と 除 菌 が 勧 められる (C1-Ⅲ) 2 MRSAによる 感 染 が 問 題 となっている 施 設 ではVCM 予 防 投 与 の 必 要 性 に 関 し,ICT などの 感 染 の 専 門 家 と 相 談 する(C1-Ⅲ) クラス1 胸 部 大 動 脈 解 離 に 対 する 人 工 血 管 置 換 術 C1-Ⅲ CEZ VCM, VCM + GM,LVFX 48 時 間 C1-Ⅲ クラス1 人 工 物 埋 入 を 伴 う 手 術 : 腹 部 大 動 脈 瘤 人 工 血 管 置 換 術 など A-Ⅰ 1-5 CEZ VCM, VCM + GM,LVFX 感 染 性 大 動 脈 瘤 では 抗 菌 薬 治 療 を 行 い 感 染 をコントロールした 後 に 待 機 的 に 手 術 を 行 48 時 間 C1-Ⅲ 6,7 うことが 望 ましい (C1-Ⅲ) クラス1 人 工 物 埋 入 を 伴 う 手 術 : 下 肢 のバイパ ス 術 など A-Ⅰ 1-3,5 CEZ VCM 24 時 間 A-Ⅰ 2,3,6 クラス1 人 工 物 埋 入 を 伴 わない 手 術 : 頸 動 脈 血 栓 内 膜 剥 離 術, 上 腕 動 脈 の 手 術 な ど 単 回 C1-Ⅲ 1-3,6,8 CEZ CLDM,VCM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ クラス1 ステントグラフト 内 挿 術 C1-Ⅲ 9,10 CEZ VCM 24 時 間 C1-Ⅲ 9 クラス1 末 梢 血 管 に 対 する 血 管 内 治 療 C1-Ⅲ 9,11-14 CEZ CLDM,VCM 単 回 C1-Ⅲ 9 クラス1 下 肢 の 血 行 再 建 術 ( 人 工 物 を 使 用 しな い) 単 回 C1-Ⅲ 15 CEZ CLDM,VCM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 15 下 肢 の 潰 瘍 形 成 などがあった 場 合 にはその 分 離 菌 に 感 受 性 のある 抗 菌 薬 を 選 択 (C1- Ⅲ)

22 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル クラス1 下 肢 静 脈 瘤 手 術 : 鼠 径 部 切 開 を 伴 う (ストリッピングなど) β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル A-Ⅰ CEZ CLDM,VCM 単 回 A-Ⅰ 16 文 献 備 考 クラス1 下 肢 静 脈 瘤 手 術 :レーザー 焼 灼 術, ラジオ 波 焼 灼 術 など C1-Ⅲ 9,17,18 CEZ CLDM,VCM 単 回 C1-Ⅲ 経 口 抗 菌 薬 による 17 予 防 投 与 も 行 われている 胸 部 単 回 投 与 での 切 開 創 SSI 予 防 効 果 は 証 明 さ クラス2 肺 切 除 術 ( 開 胸 ) A-Ⅰ 1-8 CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM れている 胸 腔 ドレーン 留 置 例 における 術 後 (GM,キノロン 系 薬, AZT 併 用 可 ) 24 時 間 以 内 A-Ⅱ 6-13の 投 与 期 間 延 長 は 感 染 率 を 低 下 させないこ とも 示 されている( 文 献 9) ただし 膿 胸 予 防 に 関 しては 十 分 な 証 拠 はない( 文 献 12,13) 気 管 支 形 成 など 気 道 が 胸 腔 内 で 開 放 さ れる 場 合 はSBT/ABPCが 望 ましい クラス2 肺 切 除 [ 胸 腔 鏡 下,ビデオ 補 助 胸 腔 鏡 手 術 (VATS)] 開 胸 肺 切 除 と 比 べ 低 い 感 染 率 が 報 告 されて C1-Ⅲ CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ いるが( 文 献 14,15), 投 与 期 間 に 関 する 検 討 は 行 われていない クラス1 胸 腔 ドレナージ( 外 傷 による 血 気 胸 ) A-Ⅰ CEZ CLDM 時 間 C1-Ⅲ 23,24 クラス1 胸 腔 ドレナージ( 非 外 傷 性 自 然 気 胸 など) C2-Ⅲ クラス2 縦 隔 腫 瘍 切 除 術 ( 胸 骨 正 中 切 開 ) C1-Ⅲ CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM (GM,キノロン 系 薬, AZT 併 用 可 ) 24 時 間 C1-Ⅲ クラス2 縦 隔 腫 瘍 切 除 術 ( 開 胸 もしくは 胸 腔 鏡 下 ) C1-Ⅲ CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ クラス2 縦 隔 鏡 手 術 C1-Ⅲ CEZ,SBT/ABPC CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 系 薬 クラス2 胸 部 食 道 切 除 術 ( 胃 管, 空 腸 再 建 ) C1-Ⅲ 1-6 CEZ or 48 時 間 C1-Ⅲ キノロン 系 薬 or AZT] クラス2 胸 部 食 道 切 除 術 ( 結 腸 再 建 ) C1-Ⅲ 7-10 [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] CMZ,FMOX, CEZ + MNZ 48 時 間 +MNZ C1-Ⅲ 単 回 クラス1 食 道 アカラシア C1-Ⅲ 11 CEZ CLDM,VCM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 11 単 回 逆 流 性 食 道 炎 手 術, 選 択 的 胃 迷 走 神 クラス1 C1-Ⅲ 11,12 CEZ CLDM,VCM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 C1-Ⅲ 11 経 切 離 術 与 ) [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 単 回 系 薬 クラス2 幽 門 側 胃 切 除 術 A-Ⅰ CEZ or ( 長 時 間 手 術 では 再 投 A-Ⅰ キノロン 系 薬 or AZT] 与 ) [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 系 薬 クラス2 幽 門 側 胃 切 除 術 (SSIリスク 因 子 あり) C1-Ⅲ 11 CEZ or 24 時 間 C1-Ⅲ 11 キノロン 系 薬 or AZT] [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 系 薬 クラス2 胃 全 摘 術 ( 含 む 脾 合 併 摘 出 ) A-Ⅰ 14,15,18 CEZ,ABPC/SBT or 24 時 間 A-Ⅰ 14,15,19 キノロン 系 薬 or AZT] [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 系 薬 胃 全 摘 術 ( 膵 合 併 切 除 ), 噴 門 側 胃 切 クラス2 C1-Ⅲ 14,15 CEZ,ABPC/SBT or 24 時 間 C1-Ⅲ 除 キノロン 系 薬 or AZT] 胃 空 腸 吻 合 術, 幽 門 形 成 術, 胃 局 所 [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 単 回 系 薬 クラス2 切 除 逆 流 性 食 道 炎 手 術 ( 消 化 管 開 放 C1-Ⅲ 11 CEZ or ( 長 時 間 手 術 では 再 投 C1-Ⅲ 11 あり) キノロン 系 薬 or AZT] 与 ) 食 道 胃

23 β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 単 回 または エビデンスレベ 文 献 術 後 時 間 ル [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 単 回 系 薬 クラス2 肥 満 手 術 ( 胃 バイパス 術 ) A-Ⅰ CEZ or ( 長 時 間 手 術 では 再 投 キノロン 系 薬 or AZT] 与 ) 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル [CLDM or VCM]+[アミノグリコシド 系 薬 クラス2 内 視 鏡 的 経 皮 胃 瘻 造 設 術 (PEG) A-Ⅰ CEZ or 単 回 A-Ⅰ 26,27 キノロン 系 薬 or AZT] 小 腸 文 献 備 考 A-Ⅰ 回 投 与 量 2g (>120kg, 3g), 再 投 与 量 1g クラス2 上 部 小 腸 ( 腸 閉 塞 なし) C1-Ⅲ CEZ,CTM CLDM+[アミノグリコシド 単 回 系 薬 or ( 長 時 間 手 術 では 再 投 AZT or キノロン 系 薬 ] 与 ) C1-Ⅲ 1,2 クラス2 上 部 小 腸 ( 腸 閉 塞 あり,クローン 病, 人 工 肛 門 造 設 ) [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 絞 扼 性 腸 閉 塞 症 例 も 切 除 により 病 巣 が 完 全 に 除 去 されるため 予 防 抗 菌 薬 の 範 疇 に 該 C1-Ⅲ CMZ,FMOX,CEZ + MNZ 24 時 間 C1-Ⅲ 1,2 +MNZ 当 [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] クラス2 下 部 小 腸 C1-Ⅲ CMZ,FMOX,CEZ + MNZ 24 時 間 C1-Ⅲ 1,2 +MNZ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 壊 疽 性 虫 垂 炎 や 穿 孔 例 では, 予 防 抗 菌 薬 でなく 治 療 抗 菌 薬 を 選 択 し, 期 間 も 症 例 毎 に クラス2 虫 垂 切 除 術 ( 開 腹 ) B-Ⅱ 3-6 CMZ,FMOX,CEZ + MNZ 24 時 間 以 内 A-Ⅰ 7-9 +MNZ 判 断 [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] クラス2 虫 垂 切 除 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ CMZ,FMOX,CEZ + MNZ 24 時 間 以 内 B-Ⅱ 10,11 +MNZ CMZ,FMOX, クラス2 結 腸 切 除 術 ( 開 腹 ) A-Ⅰ 6,12-17 CEZ+MNZ 虫 垂 結 腸 直 腸 [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 24 時 間 以 内 A-Ⅰ 1,12,13, MNZ クラス2 結 腸 切 除 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 24 時 間 以 内 A-Ⅰ 18,20,21 +MNZ クラス2 クラス2 直 腸 切 除 術 直 腸 切 断 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ 直 腸 切 除 術 直 腸 切 断 術 ( 開 腹 ) 術 前 腸 管 処 置 :full preparation( A-Ⅰ 機 械 22 的 腸 管 処 置 + 経 口 抗 菌 薬 ) CMZ,FMOX, CEZ+MNZ CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 24 時 間 A-Ⅰ 18,20,21 +MNZ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 24 時 間 A-Ⅰ 23,24 +MNZ 1 術 前 機 械 的 腸 管 処 置 を 行 わない 場 合 の 勧 告 は, 本 ガイドラインでは 行 わない 2 人 工 肛 門 造 設 例 ではSSIは 高 率 とな 術 前 日 に 機 械 的 腸 管 処 置 後 に 経 口 抗 菌 薬 るが, 予 防 抗 菌 薬 投 与 期 間 の 延 長 に 関 (KM,MNZ) 使 用 (B-Ⅰ, 文 する 献 25) 検 討 は 行 われていない クラス2 直 腸 切 除 術 直 腸 切 断 術 ( 開 腹 ) 術 前 腸 管 処 置 : 機 械 的 腸 管 処 置 のみ A-Ⅰ 6,15-17 CMZ,FMOX, CEZ+MNZ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 48~72 時 間 A-Ⅰ 26 +MNZ 肝 胆 膵 クラス2 肝 臓 切 除 ( 胆 道 再 建 を 伴 わない) C1-Ⅲ CEZ,FMOX, CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 24 時 間 以 内 A-Ⅰ 1,2 クラス2 肝 臓 切 除 ( 胆 道 再 建 を 伴 う) C1-Ⅲ CEZ,CTM,FMOX, ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 48 時 間 以 内 C1-Ⅲ クラス2 クラス2 胆 道 手 術 ( 胆 道 再 建 なし): 胆 管 切 開 C1-Ⅲ CEZ アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ など 胆 道 手 術 ( 胆 道 再 建 あり): 胆 管 切 除 C1-Ⅲ CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 24 時 間 C1-Ⅲ + 胆 管 空 腸 吻 合 など 術 前 胆 道 ドレナージ 術 施 行 例 では, 直 近 の 胆 汁 培 養 によって 検 出 された 菌 を 考 慮 して 抗 菌 薬 を 選 択 する(C1-Ⅲ, 文 献 3-5) クラス2 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 C1-Ⅲ CEZ,CTM アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 48 時 間 C1-Ⅲ クラス2 膵 体 尾 部 切 除 C1-Ⅲ CEZ,CTM アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 24 時 間 C1-Ⅲ

24 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 [CLDM or VCM] + [アミノグリコシド 系 薬 クラス2 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 A-Ⅰ 6-11 CEZ or 単 回 C1-Ⅲ 7 キノロン 系 薬 or AZT] SSIリスク 因 子 なしの 場 合 の 適 応 については コンセンサスが 得 られていない (unresolved issue) 急 性 胆 嚢 炎 手 術 は 治 療 抗 菌 薬 の 適 応 と なる クラス2 開 腹 胆 嚢 摘 出 術 C1-Ⅲ 8,12 CEZ CLDM + [アミノグリコシド 系 薬 or 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ キノロン 系 薬 ] 待 機 的 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 膵 管 造 内 視 鏡 的 処 置 影 (ERCP :endoscopic A-Ⅰ retrograde 13,14 CEZ キノロン 系 薬,アミノグリコシド 系 薬 単 回 A-Ⅰ 13,14 cholangiopancreatography) 内 視 鏡 的 経 鼻 胆 道 ドレナージ(ENBD: endoscopic nasobiliary drainage) 内 視 内 視 鏡 的 処 置 鏡 的 逆 行 性 胆 管 ドレナージ C1-Ⅲ CEZ キノロン 系 薬,アミノグリコシド 系 薬 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ (endoscopic retrograde biliary drainage:erbd) クラス1 脾 臓 摘 出 術 ( 開 腹, 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ CEZ CLDM 脾 ヘルニア 単 回 ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 胆 管 炎 合 併 症 例 では 治 療 抗 菌 薬 の 適 応 胆 汁 培 養 提 出 とくにERBDではその 後 の 培 養 不 能 のため 施 行 時 に 胆 汁 検 体 を 培 養 に 提 出 クラス1 鼠 径 ヘルニア 根 治 術 ( 開 腹, メッシュ A-Ⅰ 1 CEZ,ABPC/SBT VCM,CLDM 単 回 A-Ⅰ 1,2 使 用 ) クラス1 ヘルニア 嵌 頓 C1-Ⅲ CEZ [CLDM or VCM] + [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 嵌 頓 臓 器 切 除 を 伴 う 場 合 はその 該 当 臓 器 手 術 に 準 ずる クラス1 ヘルニア 根 治 術 (メッシュを 用 いない) A-Ⅰ 3 CEZ CLDM,VCM 単 回 A-Ⅰ 2,3 1 観 察 研 究 で 使 用 の 有 無 で 差 が 認 められていないが, 予 防 抗 菌 薬 の 必 要 性 に 関 して は 今 後 RCTでの 検 証 が 必 要 クラス1 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 根 治 術 unrsolved issue 感 染 合 併 時 にはメッシュ 除 去 が 必 要 であり, 非 使 用 での 非 劣 性 が 証 明 されるまでは CEZ ( 単 回 ) 使 用 が 望 ましい クラス1 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘルニア 根 治 術 (SSIリスク 因 子 あり) C1-III 4 CEZ VCM,CLDM 単 回 C1-Ⅲ 4 耳 鼻 咽 喉 科 頭 頸 部 口 腔 外 科 クラス1 アブミ 骨 手 術, 顔 面 神 経 減 荷 術, A-Ⅰ 2,3 CEZ CLDM 単 回 ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) B-Ⅱ 1,2 クラス1 人 工 内 耳 A-Ⅰ 5-13 CEZ CLDM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 4,11 クラス1 頸 部 良 性 腫 瘍 摘 出 術, 甲 状 腺 手 術, 唾 液 腺 手 術 単 回 C1-Ⅲ 14,17,19,22,23 CEZ ( CLDM 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) 頸 部 良 性 腫 瘍 で 短 時 間 手 術 かつSSIリスク 因 子 なしの 場 合 は 注 射 用 予 防 抗 菌 薬 の 使 C1-Ⅲ 15,16,18,20,21 用 は 推 奨 しない (C2-Ⅲ) クラス1 頸 部 郭 清 B-Ⅱ 26,28 CEZ CLDM 24 時 間 B-Ⅱ 根 治 的 24,25,27-29 または 両 側 の 頸 部 郭 清 術 では24-48 時 間 耳 漏 ある 場 合 は, 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 外 であり, 原 因 菌 に 活 性 のある 抗 菌 薬 による 治 療 クラス2 鼓 膜 形 成 術 鼓 室 形 成 術 ( 耳 漏 なし) C1-Ⅲ CEZ CLDM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲを 行 い, 期 間 も 30,31 症 例 毎 に 判 断 ABPC/SBT 注 や 経 口 LVFXによる 予 防 投 与 の 報 告 もあ る クラス2 鼻 中 隔 矯 正 術, 内 視 鏡 下 副 鼻 腔 手 術 C1-Ⅲ CEZ CLDM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 45

25 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル クラス2 アデノイド 切 除 術, 口 蓋 扁 桃 摘 出 術, 咽 頭 形 成 術 β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル C1-Ⅲ CEZ,ABPC/SBT CLDM 24 時 間 以 内 C1-ⅢSSIの 検 討 はなく, 予 防 抗 菌 薬 は 術 後 の 疼 痛 緩 和 目 的 文 献 備 考 クラス2 喉 頭 微 細 手 術 (microsurgery) C2-Ⅲ 予 防 抗 菌 薬 の 使 用 は 推 奨 しない クラス2 気 管 切 開 術 A-Ⅱ CEZ CLDM 24 時 間 以 内 A-Ⅱ 輪 状 間 膜 69,72 穿 刺 でも 同 様 に 推 奨 クラス2 口 腔 咽 頭 悪 性 腫 瘍 手 術 ( 筋 皮 弁 再 建 なし, 短 時 間 手 術,SSIリスク 因 子 な し) ABPC/SBT,CEZ + CLDM, A-Ⅰ 73-81,84,86-95 CLDM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 75,77,82,83,85,94 CEZ + MNZ,CMZ クラス2 喉 頭 全 摘 術, 口 腔 咽 頭 悪 性 腫 瘍 手 術 ( 含 む 筋 皮 弁 再 建 ) A-Ⅰ 89,93,95,98- ABPC/SBT,CEZ [キノロン + CLDM, 系 薬 or アミノグリコシド 系 薬 48 時 間 C1-Ⅲ 82,83,96,97, ,108 CEZ + MNZ,CMZor VCM]+[CLDM or MNZ] クラス2 口 腔 咽 頭 悪 性 腫 瘍 手 術 ( 消 化 管 再 建 あり) ABPC/SBT,CEZ [キノロン + MNZ, 系 薬 or アミノグリコシド 系 薬 ] A-Ⅰ 89,93,95,101, 時 間 C1-Ⅲ 83,103 CMZ,FMOX +MNZ クラス2 顎 変 形 症 手 術 A-Ⅰ 110 ABPC/SBT,CEZ CLDM 48 時 間 B-Ⅰ 単 回 クラス2 顎 骨 腫 瘍 顎 嚢 胞 手 術 ( 口 内 法 ) C1-Ⅲ ABPC/SBT,CMZ CLDM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 嚢 胞 の 感 染 性 内 容 液 などによる 高 度 な 術 中 汚 染 を 認 めた 場 合 は, 予 防 抗 菌 薬 術 後 投 与 を 考 慮 クラス2 下 顎 骨 骨 折 ( 口 腔 内 切 開 を 伴 わない) CEZ CLDM 24 時 間 B-Ⅱ 119, 120 A-Ⅱ クラス2 下 顎 骨 骨 折 ( 口 腔 内 切 開 を 伴 う) ABPC/SBT,CMZ CLDM 48 時 間 C1-Ⅲ 歯 科 骨 折 線 上 に 歯 が 存 在 する 場 合 は 感 染 リスク が 高 い 外 傷 数 日 後 に 手 術 する 場 合 は 入 院 時 よ り 抗 菌 薬 を 開 始 する 場 合 もある 単 回 クラス2 歯 科 用 インプラント 埋 入 手 術 B-Ⅰ 1 AMPC( 経 口 ) CLDM ( 経 ( 口 長 ) 時 間 手 術 では 再 投 与 ) A-Ⅰ 2-7 手 術 1 時 間 前 に 服 用 クラス2 下 顎 智 歯 抜 歯 手 術 B-Ⅰ 8 AMPC( 経 口 ), AMPC/CVA ( 経 口 ) 手 術 1 時 間 前 に 服 用 CLDM ( 経 口 ) 単 回 B-Ⅰ 9, 10 高 度 な 術 中 汚 染 を 認 めた 場 合 は, 予 防 抗 菌 薬 術 後 投 与 を 考 慮 クラス2 抜 歯 感 染 性 心 内 膜 炎 の 高 リスク 症 例 : 1 生 体 弁, 人 工 弁 置 換 患 者,2 感 染 性 心 内 膜 炎 の 既 往 を 有 する 患 者,3 複 雑 性 チアノーゼ 性 先 天 性 心 疾 患 : 単 心 室, 完 全 大 血 管 転 位,ファロー 四 徴 症,4 体 循 環 系 と 肺 循 環 系 の 短 絡 増 設 術 を 実 施 した 患 者,5ほとんどの 先 天 性 心 疾 患,6 後 天 性 弁 膜 症,7 閉 塞 性 肥 大 型 心 筋 症 ) C1-Ⅲ 11 ABPC ( 注 ), AMPC ( 経 口 ) CLDM ( 経 口 ),AZM ( 経 口 ), 単 回 CAM ( 経 口 ) C1-Ⅲ 米 国 心 臓 協 会 (AHA)のガイドライン( 文 献 12)では 予 防 抗 菌 薬 投 与 の 対 象 症 例 を 下 記 に とどめている:1 人 工 弁 置 換 術 後, 感 染 性 心 内 膜 炎 の 既 往,3 先 天 性 心 疾 患 ( 未 修 復 のチアノーゼ 性 先 天 性 心 疾 患, 術 後 6か 月 以 内,4 心 臓 移 植 患 者 ) クラス2 抜 歯 (SSIリスク 因 子 あり) C1-Ⅲ AMPC( 経 口 ), AMPC/CVA ( 経 口 ) CLDM ( 経 口 ) 48 時 間 以 内 C1-Ⅲ クラス2 抜 歯 ( 心 内 膜 炎, SSIのリスク 因 子 なし) C2-Ⅲ 11,12 産 科 クラス1 帝 王 切 開 術 ( 未 破 水 ) A-Ⅰ 1-11 CEZ CLDM + アミノグリコシド 系 薬 単 回 A-Ⅰ 4-6

26 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス2 帝 王 切 開 術 ( 破 水 ): 膣 周 辺 B 群 溶 連 菌 保 菌 陰 性 C1-Ⅲ 7-13 CMZ,FMOX CLDM + アミノグリコシド 系 薬 単 回 C1-Ⅲ 4,8-10,12,14-16 抗 菌 薬 は 臍 帯 クランプ 後 ではなく, 手 術 前 1 時 間 以 内 に 投 与 (B-Ⅱ, 文 献 16,17-28) 術 前 の 消 毒 薬 を 用 いた 腟 洗 浄 は 感 染 を 減 少 させる( 文 献 29) クラス2 帝 王 切 開 術 : 膣 周 辺 B 群 溶 連 菌 保 菌 陽 性 / 不 明 C1-Ⅲ 7-13 SBT/ABPC CLDM + アミノグリコシド 系 薬 単 回 C1-Ⅲ 4,8-10,12,14-16 クラス2 流 産 手 術 (クラミジア 陰 性 ) C1-Ⅲ CMZ,FMOX, SBT/ABPC, CEZ + MNZ CLDM+アミノグリコシド 系 薬, MNZ+アミノグリコシド 系 薬, キノロン 系 薬 +MNZ 単 回 C1-Ⅲ MNZは 新 生 児 への 影 響 から 帝 王 切 開 では 使 用 不 可 だが, 本 手 術 では 適 応 となる クラス2 流 産 手 術 (クラミジア 陽 性 / 不 明 ) C1-Ⅲ CPFX + MNZ,PZFX + マクロライド 系 薬 +アミノグリコシド 系 薬 単 回 C1-Ⅲ MNZ 婦 人 科 単 回 クラス1 卵 巣 腫 瘍 手 術 ( 開 腹 手 術 ) C1-Ⅲ CEZ CLDM,VCM( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ クラス1 卵 巣 腫 瘍 手 術 ( 開 腹 手 術 ): 高 リスク *, 悪 性 腫 瘍 に 対 する 拡 大 郭 清 C1-Ⅲ CEZ CLDM,VCM 24 時 間 C1-Ⅲ 単 回 クラス1 卵 巣 腫 瘍 手 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ CEZ CLDM,VCM( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) B-Ⅱ 1 拡 大 手 術 として 子 宮 も 摘 出 する 場 合 はクラス2 クラス2 腹 式 子 宮 摘 出 術 ( 開 腹 手 術 ) A-Ⅰ 2-8 CMZ,FMOX, SBT/ABPC, CEZ + MNZ CLDM+アミノグリコシド 系 薬, 単 回 MNZ+アミノグリコシド 系 薬,( 長 時 間 手 術 では 再 投 キノロン 系 薬 +MNZ 与 ) A-Ⅰ 2,9,10 クラス2 腹 式 子 宮 全 摘 術 ( 開 腹 手 術 ):SSリス ク 因 子 あり, 悪 性 腫 瘍 に 対 する 拡 大 郭 清 C1-Ⅲ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] CMZ,FMOX, +MNZ, SBT/ABPC, 24 時 間 C1-Ⅲ [アミノグリコシド 系 薬 or AZT or CEZ + MNZ キノロン 系 薬 ]+CLDM [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] CMZ,FMOX, 単 回 +MNZ, クラス2 腹 式 子 宮 摘 出 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ) C1-Ⅲ 11,15SBT/ABPC, ( 長 時 間 手 術 では 再 投 [アミノグリコシド 系 薬 or AZT or CEZ + MNZ 与 ) キノロン 系 薬 ]+CLDM C1-Ⅲ 1 クラス2 腹 式 子 宮 全 摘 術 ( 腹 腔 鏡 下 手 術 ):SSI リスク 因 子 あり, 悪 性 腫 瘍 に 対 する 拡 大 郭 清 C1-Ⅲ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] CMZ,FMOX, +MNZ, SBT/ABPC, 24 時 間 C1-Ⅲ [アミノグリコシド 系 薬 or AZT or CEZ + MNZ キノロン 系 薬 ]+CLDM [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] CMZ,FMOX, 単 回 +MNZ, クラス2 腟 式 子 宮 摘 出 術 C1-Ⅲ 3-6,16-21 SBT/ABPC, ( 長 時 間 手 術 では 再 投 [アミノグリコシド 系 薬 or AZT or CEZ + MNZ 与 ) キノロン 系 薬 ]+CLDM クラス2 クラス2 子 宮 内 膜 掻 爬 術 ( 子 宮 頸 管 クラミジア 陰 性 ) 子 宮 内 膜 掻 爬 術 ( 子 宮 頸 管 クラミジア 陽 性 ) C1-Ⅲ [アミノグリコシド 系 薬 or キノロン 系 薬 ] +MNZ, [アミノグリコシド 系 薬 or AZT or CMZ,FMOX, キノロン 系 薬 ]+CLDM, SBT/ABPC, 単 回 CEZ + MNZ ドキシサイクリン or ミノサイクリン100mg 手 術 前 に 内 服 + 術 後 ドキシクリン or ミノサイクリン200mg 内 服 キノロン 系 薬 +MNZ, マクロライド 系 薬 +アミノグリコシド 系 薬, C1-Ⅲ CPFX + MNZ, PZFX + MNZ 単 回 ドキシサイクリン or ミノサイクリン100mg 手 術 1 時 間 前 に 内 服 + 術 後 ドキサイクリ ン or ミノサイクリン200mg 経 口 C1-Ⅲ 1,9,16 C1-Ⅲ C1-Ⅲ

27 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 眼 科 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス1 水 晶 体 再 建 術 C2-Ⅲ 予 防 抗 菌 薬 の 全 身 投 与 は 必 ずしも 必 要 ではない( 点 眼 による 局 所 投 与 のみ) フルオロキノロン 点 眼 (GFLX,LVFX, MFLX) セフロキシム 点 眼 など 術 前 3 日 間 1 日 3 回 (C1-Ⅲ, 文 献 1-10) クラス1 クラス1 水 晶 体 再 建 術 (SSIリスク 因 子 あり) 硝 子 体 手 術 緑 内 障 手 術 角 膜 移 植 術 斜 視 手 術 網 膜 復 位 術 眼 窩 手 術 眼 瞼 手 術 C1-Ⅲ C1-Ⅲ CEZ CEZ 経 口 / 静 注 キノロン 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 経 口 / 静 注 キノロン 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 単 回 単 回 C1-Ⅲ C1-Ⅲ フルオロキノロン 点 眼 (GFLX,LVFX, 術 後 点 眼 に 関 してはその 適 応, 投 与 期 MFLX) セフロキシム 点 眼 など 術 前 3 日 間 間 においてコンセンサスが 1 日 得 られていな 3 回 (C1-Ⅲ, 文 献 1-10) いため, 本 ガイドラインでは 勧 告 を 行 わな いこととした (unresolved issue) クラス2 涙 道 手 術 C1-Ⅲ CEZ 経 口 / 静 注 キノロン 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 単 回 C1-Ⅲ 脳 神 経 外 科 クラス1 開 頭 術 A-Ⅰ 1-6 CEZ CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ クラス1 上 記 に 脳 室 ドレナージを 追 加 した 場 合 C1-III CEZ CLDM,VCM 48 時 間 C1-Ⅲ クラス1 脳 脊 髄 液 シャントの 手 術 A-Ⅲ 7-9 CEZ CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ クラス1 髄 注 ポンプの 植 え 込 み C1-III CEZ CLDM,VCM 24 時 間 C1-Ⅲ クラス2 経 蝶 形 骨 洞 手 術 ( 経 鼻 的 下 垂 体 手 術 ) C1-Ⅲ CEZ, CTRX CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 10 整 形 外 科 クラス1 骨 折 手 術 (インフ ラントあり) A-Ⅰ 1-7 CEZ CLDM,VCM 24 時 間 B-Ⅰ 5,6,8

28 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス1 人 工 関 節 置 換 術 A-Ⅰ 9-11 CEZ 1MRSAによるSSIが 高 率 な 施 設 では, 術 前 に 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 チェックを 考 慮 する 保 菌 者 ではCEZとグリコペプチド 系 薬 の 併 用 並 びに 除 菌 が 勧 められる (A-Ⅱ, 文 献 16-19) 2メチシリン 耐 性 コアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌 (CNS)による 感 染 も 高 率 であるが,その 保 菌 者 対 策 については 今 後 の 課 題 である (unresolved issue) 抗 菌 薬 骨 濃 度 の 検 討 から ターニケット 3MRSAによる 感 染 の 多 発 発 生 が 問 題 となっ 使 用 時 は 少 なくとも 加 圧 する5-10 分 前 に ている 施 設 ではグリコペプチド 系 薬 予 防 投 与 抗 菌 薬 を 全 量 投 与 する(C1-Ⅲ, 文 献 12, CLDM,VCM 時 間 B-Ⅰ の 必 要 性 に 関 し,ICTなどの 感 染 の 専 門 家 27-29) と 相 談 する(C1-Ⅲ, 文 献 20-22) 4メチシリン 耐 性 CNSによる 感 染 の 多 発 発 生 に 対 するグリコペプチド 系 薬 予 防 投 与 は 慎 重 であるべきだが その 適 応 に 関 しICTなどと 検 討 を 行 ってもよい(C1-Ⅲ) 5 初 回 手 術 で 骨 セメントを 使 用 する 場 合 抗 菌 薬 含 有 骨 セメントの 有 用 性 が 報 告 されてい るが, 日 本 ではコンセンサスが 得 られていな い ただし 人 工 関 節 周 囲 感 染 で 人 工 関 節 抜 去 時,スペーサーには 抗 菌 薬 含 有 骨 セメント の 使 用 を 推 奨 する(C1-Ⅲ, 文 献 23-26) クラス1 脊 椎 手 術 (インフ ラントなし) A-Ⅰ CEZ CLDM,VCM 24 時 間 C1-Ⅲ 30,32,33, , 35-40, CEZ 47, クラス1 脊 椎 手 術 (インフ ラントあり) A-Ⅱ 48 1MRSAによるSSIが 高 率 な 施 設 では 術 前 に 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 チェックを 考 慮 する 保 菌 者 ではCEZとグリコペプチド 系 薬 の 併 用 並 びに 除 菌 が 勧 められる (C1-Ⅲ, 文 献 17-19) 2メチシリン 耐 性 CNSによる 感 染 も 高 率 であるが その 保 菌 者 対 策 については 今 後 の 課 題 である (unresolved issue) CLDM,VCM 時 間 C1-Ⅲ 30, 3MRSAによる 37, 40-42, 感 染 の 多 発 発 49 生 が 問 題 となっている 施 設 ではグリコペプチド 系 薬 予 防 投 与 の 必 要 性 に 関 し,ICTなどの 感 染 の 専 門 家 と 相 談 する(C1-Ⅲ, 文 献 20-22) 4メチシリン 耐 性 CNSによる 感 染 の 多 発 発 生 に 対 するグリコペプチド 系 薬 予 防 投 与 は 慎 重 であるべきだが その 適 応 に 関 しICTなどと 検 討 を 行 ってもよい(C1-Ⅲ) 5VCMパウダー 局 所 投 与 が 報 告 されているが その 有 効 性 安 全 性 に 関 してはさらな る 検 討 が 必 要 である(unresolved issus, 文 献 50-61) 単 回 クラス1 関 節 の 鏡 視 下 手 術 ( 靭 帯 再 建 なし) C1-Ⅲ 62 CEZ CLDM,VCM ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 62 クラス1 関 節 の 鏡 視 下 手 術 ( 靭 帯 再 建 あり) C1-Ⅲ CEZ CLDM,VCM 24 時 間 C1-Ⅲ 単 回 クラス1 軟 部 組 織 ( 筋 腱 神 経 )の 手 術 C1-Ⅲ 63, 64 CEZ CLDM,VCM/TEIC ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 63, 64

29 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス3 開 放 骨 折 (Gustilo 分 類 Type Ⅰ,Ⅱ, 受 傷 後 6 時 間 以 内 でかつ 軟 部 組 織 が 適 切 に 処 置 された 場 合 ) A-Ⅰ CEZ CLDM, VCM 48 時 間 C1-Ⅲ 70 抗 菌 薬 骨 濃 度 の 検 討 から ターニケット 使 用 時 は 少 なくとも 加 圧 する5-10 分 前 に 抗 菌 薬 を 全 量 投 与 する(C1-Ⅲ, 文 献 12, 27-29) クラス3 開 放 骨 折 (Gustilo 分 類 Type ⅢA,, 受 CEZ+GM 傷 後 6 時 間 以 内 でかつ 軟 部 組 織 が 適 切 に 処 置 された 場 合 ) A-Ⅰ 土 壌 などの 汚 染 あり: ABPC/SBT Gustilo 分 類 Type ⅢB, Cは 治 療 抗 菌 薬 を 選 [CLDM or VCM] + [AZT or GM] 72 時 間 択 C1-Ⅲ 農 作 業 中 の 受 傷 時 はClostridium 71 属 など の 嫌 気 性 菌 のカバーが 必 要 クラス1 四 肢 切 断 ( 切 断 肢 に 感 染 の 合 併 がな く 断 端 の 血 行 が 良 好 の 場 合 ) クラス1 悪 性 腫 瘍 の 再 建 (インプラントあり) C1-Ⅲ クラス1 クラス1 クラス2 クラス3 ( 尿 路 系 開 放 なし): 腎 摘 除 術, 副 腎 摘 除 術, 腎 部 分 切 除 術, 後 腹 膜 腫 瘍 摘 除,リンパ 節 郭 清, 尿 管 剥 離 術, 精 索 静 脈 手 術, 外 陰 部 手 術 ( 陰 茎, 陰 嚢, ( 尿 路 系 開 放 なし): 低 侵 襲 / 短 時 間 手 術 かつSSIリスク 因 子 なし ( 尿 路 系 開 放 ): 腎 尿 管 摘 除 術, 根 治 的 前 立 腺 摘 除 術, 前 立 腺 被 膜 下 摘 除, 膀 胱 部 分 切 除, 膀 胱 摘 除 術 + 尿 管 皮 膚 瘻,VUR 根 治 術 など 膀 胱 摘 除 術 + 消 化 管 利 用 尿 路 変 向 術, 消 化 管 利 用 膀 胱 拡 大 術 など 1 創 から 細 菌 が 検 出 されている 場 合 (colonization)では,その 菌 種 をねらった 抗 菌 A-Ⅱ CEZ CLDM,VCM 24 時 間 C1-Ⅲ 薬 選 択 を 考 77 慮 する (C1-Ⅲ) 2 切 断 肢 に 感 染 を 合 併 している 場 合 は 治 療 抗 菌 薬 を 選 択 する 1MRSAによるSSIが 高 率 な 施 設 では, 術 前 に 鼻 腔 内 MRSA 保 菌 チェックを 考 慮 する 保 菌 者 ではVCMの 併 用 と 除 菌 が 勧 められる (C1-Ⅲ) 24 時 間 を 超 える 必 要 CEZ [CLDM or VCM] + 2メチシリン 耐 性 CNSの 保 菌 者 対 策 について 投 与 期 間 は 個 々の 症 例 unresolved issue [AZTor GM or キノロン 系 薬 ] は 今 後 の 課 題 である (unresolved issue) で 決 定 する 3インプラント 手 術 でMRSAやメチシリン 耐 性 CNSによる 感 染 が 問 題 となっている 施 設 では VCM 予 防 投 与 の 必 要 性 に 関 し,ICTなどの 感 染 の 専 門 家 と 相 談 する (C1-Ⅲ) 単 回 C1-Ⅲ 1,2 CEZ,ABPC/SBT 経 口 / 注 射 用 キノロン ( 長 時 系 間 薬 手 術 では 再 投 与 ) C2-Ⅲ 3 予 防 抗 菌 薬 の 使 用 は 推 奨 しない 泌 尿 器 C1-Ⅲ 1,2 経 口 の 場 合,Bioavailabilityの 関 係 から 手 術 1-2 時 間 前 に 服 用 C1-Ⅲ 1 CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 1,7,8 SSI 発 生 は20-40%と 極 めて 高 率 である とくに 代 用 膀 胱 (パウチ) 造 設 においては 高 度 な 術 中 汚 染 も 考 慮 CMZやFMOXに 対 する CMZ,FMOX,CEZ [アミノグリコシド + MNZ, 系 薬 or キノロン 系 薬 ] C1-Ⅲ 1,4,6 48 時 間 以 内 C1-Ⅲ 1,5B.fragilis グループにおける 耐 性 化 や ABPC/SBT +MNZ ABPC/SBTに 対 する 大 腸 菌 における 耐 性 化 もあり TAZ/PIPCによる1~2 日 間 の 予 防 投 与 が 検 討 されている( 文 献 4) クラス2 経 尿 道 的 腫 瘍 切 除 (TURBT)など C1-Ⅲ CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬, 9 アミノグリコシド 系 薬 経 口 キノロン 系 薬 単 回 ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ 1 クラス2 経 尿 道 的 腫 瘍 切 除 など(SSIリスク 因 子 なし, 腫 瘍 単 発 小 径, 短 時 間 手 術 ) 予 防 抗 菌 薬 の 使 用 は C2-Ⅲ 推 奨 しない クラス2 経 尿 道 的 前 立 腺 切 除 術 (TURP) A-Ⅰ CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 経 口 キノロン 系 薬 72 時 間 以 内 B-Ⅱ 14,17 1 術 前 より 尿 路 感 染 症 細 菌 尿 が 存 在 する 場 合 は,あらかじめ 抗 菌 薬 による 治 療 を 行 い, 菌 の 陰 性 化 を 図 る (C1-Ⅲ) 2 菌 陽 性 の 場 合 はその 細 菌 に 抗 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 選 択 (C1-Ⅲ) クラス2 経 尿 道 的 前 立 腺 核 出 術 (HoLEP/TUEB) C1-Ⅲ 19 CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 経 口 キノロン 系 薬 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 19

30 予 防 抗 菌 薬 の 適 応 創 分 類 術 式 推 奨 グレード/ 推 奨 抗 菌 薬 エビデンスレベ 文 献 ル β-ラクタム 系 抗 菌 薬 アレルギー 患 者 での 代 替 薬 単 回 または 術 後 時 間 投 与 期 間 推 奨 グレード/ エビデンスレベ ル 文 献 備 考 クラス2 体 外 衝 撃 波 結 石 破 砕 治 療 (ESWL) D-Ⅰ 20 予 防 抗 菌 薬 の 使 用 は 推 奨 しない クラス3 ESWL( 術 前 細 菌 尿, 感 染 結 石, 複 数 回 施 行, 結 石 サイズ3cm 以 上 ) C1-Ⅲ CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬, アミノグリコシド 系 薬 経 口 / 静 注 キノロン 系 薬 CEZ,CTM,ABPC/SBT アミノグリコシド 系 薬, クラス2 経 尿 道 的 尿 管 結 石 破 砕 術 (TUL) B-Ⅱ 24,25 アミノグリコシド 系 薬 経 口 / 静 注 キノロン 系 薬 単 回 ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) 単 回 ( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) C1-Ⅲ C1-Ⅲ クラス2 経 皮 的 腎 結 石 砕 石 術 (PNL) C1-Ⅲ 27 CEZ,CTM,ABPC/SBT 水 腎 症 または 結 石 サイズ2cm 以 上 を 伴 う 症 例 では 手 術 前 日 より 抗 菌 薬 治 療 アミノグリコシド 系 薬,キノロン 系 薬 72 時 間 以 内 C1-Ⅲ 28,29 アミノグリコシド 系 薬 30,31) 単 回 クラス1 乳 房 再 建 を 伴 わない 乳 腺 手 術 A-Ⅰ 1 CEZ CLDM,VCM( 長 時 間 手 術 では 再 投 与 ) 乳 腺 A-Ⅰ 1 ( 文 献 クラス1 乳 房 再 建 を 伴 う 乳 腺 手 術 C1-Ⅲ 2-6 CEZ CLDM,VCM 24 時 間 以 内 C1-Ⅲ 抗 菌 薬 略 号 CEZ:セファゾリン,CTM:セフォチアム,CMZ:セフメタゾール,CTRX:セフトリアキソン,FMOX:フロモキセフ,ABPC/SBT:アンピシリン/スルバクタム,MNZ:メトロニダゾール,CLDM:クリンダマイシ アズトレオナム,GM:ゲンタマイシン,LVFX:レボフロキサシン,GFLX:ガチフロキサシン,MFLX:モキシフロキサシン AMPC:アモキシシリン, AMPC/CVA:アモキシシリン/クラブラン 酸

31 引 用 文 献 心 臓 1. Lador A, Nasir H, Mansur N, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2012; 67: Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992; 104: Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000; 101: Schweizer ML, Chiang HY, Septimus E, Moody J, Braun B, et al: Association of a bundled intervention with surgical site infections among patients undergoing cardiac, hip, or knee surgery. JAMA. 2015; 313: Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM et al: Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010;362: Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, Carson J, Formanek M, Hafner J, Braun B, Herwaldt L.: Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis.bmj. 2013;346:f Walsh EE, Greene L, Kirshner R: Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery. Arch Intern Med. 2011;171: Saleh A, Khanna A, Chagin KM, Klika AK, Johnston D, Barsoum WK: Glycopeptides versus β-lactams for the prevention of surgical site infections in cardiovascular and orthopedic surgery: a meta-analysis. Ann Surg. 2015;261: Bull AL, Worth LJ, Richards MJ: Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS). Ann Surg. 2012;256: Bolon MK, Morlote M, Weber SG, Koplan B, Carmeli Y, Wright SB: Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiac surgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis ;38: Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy TS, Bratzler D, Edwards F, et al: The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery, Part II: Antibiotic choice. Ann Thorac Surg 2007; 83: