第三十六号の三様式(第六条関係)(A4)

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1 第 三 十 六 号 の 四 様 式 ( 第 六 条 第 六 条 の 二 の 二 関 係 )(A4) 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 12 条 第 3 項 ( 同 法 第 88 条 第 1 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む )の 規 定 により 定 期 検 査 の 結 果 を 報 告 します この 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません 特 定 行 政 庁 様 平 成 年 月 日 報 告 者 氏 名 検 査 者 氏 名 印 印 1. 所 有 者 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 2. 管 理 者 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリガナ ハ. 名 称 ニ. 用 途 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 (うち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 受 付 欄 特 記 欄 整 理 番 号 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印

2 昇 降 機 の 状 況 等 ( 第 二 面 ) 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ニ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 ( 代 表 となる 検 査 者 ) イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 ロ. 氏 名 のフリガナ ハ. 氏 名 ニ. 勤 務 先 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 (その 他 の 検 査 者 ) イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 ロ. 氏 名 のフリガナ ハ. 氏 名 ニ. 勤 務 先 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 ロ. 郵 便 番 号 ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 昇 降 機 の 概 要 ( 番 号 ) イ. 種 類 建 築 設 備 工 作 物 ロ. 種 別 エレベーター( 斜 行 ) エスカレーター 小 荷 物 専 用 ハ. 駆 動 方 式 ロープ 式 油 圧 式 その 他 ( ) ニ. 用 途 等 乗 用 ( 人 荷 共 用 非 常 用 ) 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 荷 物 用 ホ. 機 械 室 の 有 無 有 無 ヘ. 仕 様 ( 電 動 機 の 定 格 容 量 )( 定 格 速 度 )( 積 載 量 )( 定 員 )( 踏 段 の 幅 )( こう 勾 配 ) ( kw)( m/min)( kg)( 人 )( m )( 度 ) ト. 停 止 階 階 ( 停 止 階 床 数 ) チ. 製 造 者 名 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 予 定 なし 8. 備 考

3 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 の 状 況 ( 第 三 面 ) 不 具 合 を 把 握 した 年 月 不 具 合 の 概 要 考 えられる 原 因 改 善 ( 予 定 ) 年 月 改 善 措 置 の 概 要 等 ( 注 意 ) 1. 各 面 共 通 関 係 1 印 のある 欄 は 記 入 しないでください 2 数 字 は 算 用 数 字 を 単 位 はメートル 法 を 用 いてください 3 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は 枠 を 拡 大 行 を 追 加 して 記 入 するか 別 紙 に 必 要 な 事 項 を 記 入 し 添 えてください 2. 第 一 面 関 係 1 報 告 者 又 は 検 査 者 の 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 においては 押 印 を 省 略 することができます 2 検 査 者 が2 人 以 上 のときは 代 表 となる 検 査 者 を 検 査 者 氏 名 欄 に 記 入 してください 3 1 欄 及 び2 欄 は 所 有 者 又 は 管 理 者 が 法 人 のときは ロ はそれぞれ 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 を ニ はそれぞれ 法 人 の 所 在 地 を 記 入 してください 4 4 欄 の イ は 報 告 する 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 してください 5 4 欄 の ロ の 要 是 正 の 指 摘 あり は 第 二 面 の6 欄 の イ において 要 是 正 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れた 昇 降 機 の 合 計 台 数 を 記 入 してください 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり は 第 二 面 の6 欄 の イ において 要 是 正 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークがなく かつ 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れ た 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 してください 6 4 欄 の ハ は 指 摘 があつた 昇 降 機 について 記 入 してください 7 4 欄 の ニ は 第 二 面 の6 欄 の ハ において 改 善 予 定 があるとしているときは 有 のチェ ックボックスに レ マークを 入 れ 第 二 面 の6 欄 の ハ で 記 入 された 改 善 予 定 年 月 のうち 最 も 早 いものを 併 せて 記 入 してください 8 4 欄 の ホ は 指 摘 された 事 項 以 外 に 特 に 報 告 すべき 事 項 があれば 記 入 してください 3. 第 二 面 関 係 1 この 書 類 は 昇 降 機 ごとに 作 成 してください ただし 複 数 の 昇 降 機 について 同 時 に 報 告 する 場 合 には この 書 類 に 記 載 すべき 事 項 を 別 紙 に 明 示 して 添 付 すれば この 書 類 を 別 途 提 出 する 必 要 はありません 2 1 欄 の イ 及 び ロ は 直 前 の 確 認 ( 建 築 基 準 法 第 87 条 の2 及 び 同 法 第 88 条 第 1 項 の 規 定 により 準 用 して 適 用 される 同 法 第 6 条 第 1 項 に 規 定 する 確 認 以 下 この 様 式 において 同 じ )に ついて ハ 及 び ニ は 直 前 の 完 了 検 査 について それぞれ 記 入 してください 3 1 欄 の ロ 及 び ニ は 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 には 併 せてその 名 称 を 記 入 してください 4 2 欄 の イ は 検 査 を 複 数 の 日 にまたがって 行 ったときは その 最 終 日 の 年 月 日 を 記 入 し ロ は 直 前 の 報 告 について 記 入 してください 5 2 欄 は 報 告 の 対 象 となっていない 場 合 には 未 実 施 のチェックボックスに レ マークを 入

4 れてください 6 2 欄 の ハ は 前 回 の 定 期 検 査 の 結 果 を 記 録 した 書 類 の 写 しの 保 存 の 有 無 について 記 入 してく ださい 7 3 欄 は 代 表 となる 検 査 者 並 びに 当 該 昇 降 機 の 検 査 を 行 ったすべての 検 査 者 について 記 入 してく ださい 当 該 昇 降 機 の 検 査 を 行 った 検 査 者 が1 人 の 場 合 は その 他 の 検 査 者 欄 は 削 除 して 構 いま せん 8 3 欄 の イ は 検 査 者 の 有 する 資 格 について 記 入 してください 検 査 者 が 昇 降 機 等 検 査 員 であ る 場 合 は 昇 降 機 等 検 査 員 資 格 者 証 の 交 付 番 号 を 昇 降 機 等 検 査 員 の 番 号 欄 に 記 入 してくださ い 9 3 欄 の ニ は 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 について 記 入 し 勤 務 先 が 建 築 士 事 務 所 のときは 事 務 所 登 録 番 号 を 併 せて 記 入 してください 10 3 欄 の ホ から ト までは 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 について 記 入 し 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 していないときはその 者 の 住 所 について 記 入 してください 11 4 欄 は 昇 降 機 の 維 持 保 全 を 行 う 者 が3 欄 の ニ の 勤 務 先 ( 検 査 者 に 勤 務 先 がないときは 検 査 者 )と 異 なるときに 記 入 することとし 当 該 維 持 保 全 を 行 う 者 が 個 人 のときは イ は 氏 名 を ハ は 住 所 を 記 入 してください 12 5 欄 の 番 号 は 報 告 する 昇 降 機 を 特 定 できる 番 号 記 号 等 を 記 入 してください 13 5 欄 の イ は 建 築 設 備 である 昇 降 機 の 場 合 には 建 築 設 備 のチェックボックスに 工 作 物 である 昇 降 機 の 場 合 には 工 作 物 のチェックボックスに それぞれ レ マークを 入 れてくだ さい 14 5 欄 の ロ は エレベーター エスカレーター 又 は 小 荷 物 専 用 昇 降 機 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ エレベーターであって 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 その 他 これらに 類 する 部 分 に 沿 って 昇 降 するものは 併 せて 斜 行 のチェックボックスに レ マークを 入 れてください 15 5 欄 の ハ は ロ で エレベーター の 場 合 に ロープ 式 油 圧 式 又 は その 他 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ その 他 のチェックボックスに レ マークを 入 れたときは 併 せてその 具 体 的 な 駆 動 方 式 を 記 入 してください 16 5 欄 の ニ は ロ で エレベーター の 場 合 に 乗 用 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 又 は 荷 物 用 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 乗 用 の 場 合 に 人 荷 共 用 又 は 非 常 用 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れてく ださい 荷 物 用 とは エレベーターのうち 乗 用 寝 台 用 又 は 自 動 車 運 搬 用 以 外 のものをい います 17 5 欄 の ホ は エレベーターについてのみ ヘ の 電 動 機 の 定 格 容 量 は 駆 動 装 置 が 電 動 機 である 場 合 のみ 定 員 は 乗 用 エレベーターについてのみ 踏 段 の 幅 はエスカレー ターについてのみ こう 勾 配 はエスカレーター 及 び 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 その 他 これらに 類 する 部 分 に 沿 って 昇 降 するエレベーターについてのみそれぞれ 記 入 してください 18 6 欄 の イ は 検 査 結 果 において 是 正 が 必 要 と 認 められるときは 要 是 正 の 指 摘 あり のチ ェックボックスに レ マークを 入 れ 当 該 指 摘 された 箇 所 の 全 てに 建 築 基 準 法 第 3 条 第 2 項 の 規 定 の 適 用 を 受 けているものであることが 確 認 されたときは 併 せて 既 存 不 適 格 のチェックボ ックスに レ マークを 入 れ 検 査 結 果 において 重 点 的 に 点 検 することが 必 要 と 認 められると きは 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れてください 19 6 欄 の イ の 要 是 正 の 指 摘 あり 又 は 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れたとき( 既 存 不 適 格 のチェックボックスに レ を 入 れたときを 除 く )は ロ に 指 摘 の 概 要 を 記 入 してください 20 6 欄 の イ の 要 是 正 の 指 摘 あり 又 は 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れ( 既 存 不 適 格 のチェックボックスに レ を 入 れたときを 除 く ) 当 該 指 摘 に 係 る 項 目 について 改 善 予 定 があるときは ハ の 有 のチェックボックスに レ マークを 入 れ 併 せて 改 善 予 定 年 月 を 記 入 してください 改 善 予 定 がないときは ハ の 無 のチェッ クボックスに レ マークを 入 れてください 21 前 回 検 査 時 以 降 に 把 握 した 機 器 の 故 障 異 常 動 作 損 傷 腐 食 その 他 の 劣 化 に 起 因 する 戸 開 走 行 異 常 音 振 動 等 ( 以 下 不 具 合 という )について 第 三 面 の 不 具 合 の 概 要 欄 に 記 入 したときは 7 欄 の イ の 有 のチェックボックスに レ マークを 入 れ 当 該 不 具 合 につ いて 記 録 が 有 るときは ロ の 有 のチェックボックスに レ マークを 入 れ 記 録 が 無 いと きは ロ の 無 のチェックボックスに レ マークを 入 れてください また 第 三 面 に 記 入 された 不 具 合 のうち 当 該 不 具 合 を 受 け 既 に 改 善 を 実 施 しているものがあり かつ 改 善 を 行 う 予 定 があるものがない 場 合 には ハ の 実 施 済 のチェックボックスに レ マークを 入 れ 第

5 三 面 に 記 入 された 不 具 合 のうち 改 善 を 行 う 予 定 があるものがある 場 合 には 改 善 予 定 のチェッ クボックスに レ マークを 入 れ 第 三 面 の 改 善 ( 予 定 ) 年 月 欄 に 記 入 された 改 善 予 定 年 月 のうち 最 も 早 いものを 併 せて 記 入 し これら 以 外 の 場 合 には 予 定 なし のチェックボックスに レ マークを 入 れください 22 ここに 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 報 告 すべき 事 項 は 8 欄 又 は 別 紙 に 記 載 して 添 えてください 4. 第 三 面 関 係 1 第 三 面 は 前 回 検 査 時 以 降 に 把 握 した 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 のうち 第 二 面 の6 欄 において 指 摘 さ れるもの 以 外 のものについて 把 握 できる 範 囲 において 記 入 してください 前 回 検 査 時 以 降 不 具 合 を 把 握 していない 場 合 は 第 三 面 を 省 略 することができます 2 不 具 合 を 把 握 した 年 月 欄 は 当 該 不 具 合 を 把 握 した 年 月 を 記 入 してください 3 不 具 合 の 概 要 欄 は 当 該 不 具 合 の 箇 所 を 可 能 な 限 り 特 定 した 上 で 当 該 不 具 合 の 具 体 的 内 容 を 記 入 してください 4 考 えられる 原 因 欄 は 当 該 不 具 合 が 生 じた 原 因 として 主 として 考 えられるものを 記 入 して ください ただし 当 該 不 具 合 が 生 じた 原 因 が 不 明 な 場 合 は 不 明 と 記 入 してください 5 改 善 ( 予 定 ) 年 月 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 には 実 施 年 月 を 改 善 を 行 う 予 定 があ る 場 合 には 改 善 予 定 年 月 を( ) 書 きで 記 入 し 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 には - マークを 記 入 してください 6 改 善 措 置 の 概 要 等 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 又 は 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 に 具 体 的 措 置 の 概 要 を 記 入 してください 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 には その 理 由 を 記 入 してく ださい

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