数 字 は 枠 に 掛 からない 様 に 御 記 入 下 さい 1 整 理 番 号 第 三 十 六 号 の 四 様 式 ( 第 六 条 第 六 条 の 二 の 二 関 係 ) (A4) 2. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 12 条 第 3

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1 定 期 検 査 報 告 書 作 成 上 の 注 意 事 項 等 1. 適 用 範 囲 この 記 入 要 領 は 昇 降 機 等 の 検 査 員 資 格 者 が 所 有 者 ( 又 は 管 理 者 )に 代 って 作 成 し 特 定 行 政 庁 へ 検 査 の 結 果 を 報 告 する 定 期 検 査 報 告 書 ( 建 築 基 準 法 第 88 条 第 1 項 に 規 定 する 昇 降 機 等 を 含 む ) ( 以 下 報 告 書 という ) 及 び 定 期 検 査 報 告 概 要 書 ( 以 下 概 要 書 という )の 作 成 について 適 用 する 2. 目 的 この 報 告 書 は 単 なる 検 査 結 果 の 連 絡 書 ではなく 建 築 関 係 法 令 及 び 千 葉 県 建 築 基 準 法 施 行 細 則 の 規 定 に 基 づき 特 定 行 政 庁 へ 報 告 する 公 文 書 であります 定 期 検 査 実 施 後 は 記 入 の 誤 りや 洩 れのないよう 留 意 し 速 やかに 作 成 し 作 成 後 は 必 ず 記 入 内 容 をチェックシート(C-21ヘ ーシ )により 再 確 認 の 上 報 告 指 定 月 までに 検 査 報 告 書 と 検 査 結 果 表 を 併 せて 協 議 会 へ 提 出 して 下 さい * 報 告 指 定 月 千 葉 県 建 築 基 準 法 施 行 細 則 第 13 条 第 3 項 (A-21ヘ ーシ ) 3. 報 告 書 及 び 概 要 書 様 式 の 構 成 と 提 出 部 数 等 (1) 報 告 書 の 様 式 は 建 築 基 準 法 施 行 規 則 第 6 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づき 第 一 面 及 び 第 二 面 に 加 え 第 三 面 ( 不 具 合 の 状 況 )で 構 成 される * 報 告 書 (C-3,5,7,9,11,13ヘ ーシ ) (2) 概 要 書 の 様 式 は 建 築 基 準 法 施 行 規 則 第 6 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づき 第 一 面 及 び 第 二 面 で 構 成 される * 概 要 書 (C-15~18ヘ ーシ ) (3) 正 と 副 の2 部 を 作 成 し 提 出 して 下 さい ( 但 し 副 はコピーで 可 ) 使 用 する 用 紙 の 種 類 報 告 書 概 要 書 第 一 面 第 二 面 第 三 面 検 査 結 果 表 検 査 報 告 台 数 と 使 用 する 用 紙 作 成 する 部 数 1 台 報 告 する 場 合 2 台 以 上 を 纏 めて 報 告 する 場 合 作 成 不 要 協 議 会 において 作 成 し 報 告 書 に 添 付 します (C-15~18ヘ ーシ ) 作 成 する 夫 々 正 と 副 の 二 部 を 作 成 すること 作 成 する 各 号 機 毎 に 全 台 数 分 を 作 成 する 但 し 副 はコピーで 可 (4) パソコンにより 作 成 する 場 合 写 真 は 画 面 に 取 込 み 貼 付 け 後 出 力 したもので 提 出 すること 第 二 面 及 び 第 三 面 において 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は 別 紙 の 補 助 用 紙 (C-19ページ 参 照 ) 作 成 し 必 要 な 事 項 を 記 入 の 上 添 付 すること (5) 黒 のボールペンを 使 用 し 楷 書 で 記 入 すること (6) 年 月 日 は 和 歴 で 数 字 は 算 用 数 字 を 単 位 はメートル 法 を 用 いること (7) 第 二 面 及 び 第 三 面 において 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は 別 紙 の 補 助 用 紙 (C-19ページ 参 照 ) に 必 要 な 事 項 を 記 入 し 添 付 すること ( 確 認 完 了 検 査 等 の 年 月 日 及 び 番 号 は 昨 年 の 報 告 書 控 又 は 完 了 検 査 済 ワッヘ ン 等 を 確 認 して 記 入 すること ) (8) 昇 降 機 定 期 点 検 報 告 書 ( 法 第 12 条 第 5 項 関 係 様 式 ) (C-8ヘ ーーシ )の 作 成 は 第 一 面 に 準 じて 作 成 すること (9) すべての 記 入 を 終 えた 後 チェックシート(C-21ヘ ーシ )を 使 って 確 認 をしてから 提 出 すること 以 上 C-1

2 数 字 は 枠 に 掛 からない 様 に 御 記 入 下 さい 1 整 理 番 号 第 三 十 六 号 の 四 様 式 ( 第 六 条 第 六 条 の 二 の 二 関 係 ) (A4) 2. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 12 条 第 3 項 ( 同 法 第 88 条 第 1 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む )の 規 定 により 定 期 検 査 の 結 果 を 報 告 します この 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません 各 特 定 行 政 庁 宛 て 1. 所 有 者 様 所 有 者 と 管 理 者 が 異 なる 場 合 は 管 理 者 が 報 告 者 となる 報 告 者 氏 名 検 査 者 氏 名 全 てにフリガナを 付 けること ハ. 郵 便 番 号 ホ. 電 話 番 号 2. 管 理 者 - ハ. 郵 便 番 号 - 全 てにフリガナを 付 けること 平 成 年 月 日 所 有 者 と 異 なる 法 人 の 場 合 必 ず 法 人 名 役 職 名 氏 名 を 記 入 ホ. 電 話 番 号 必 ず 記 入 ( 所 有 者 と 同 じ 場 合 には 同 上 所 有 者 に 同 じ でもよい ) 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 住 所 は 住 居 表 示 で 記 入 すること ロ. 名 称 のフリカ ナ 全 てにフリガナを 付 けること ハ. 名 称 ニ. 用 途 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ( A 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり B 台 ( うち 既 存 不 適 格 C 台 ) ハ. 指 摘 の 概 要 必 ず 記 入 法 人 の 場 合 は 法 人 名 役 職 名 氏 名 ( 管 理 者 と 同 じ)を 全 て 記 入 すること 法 人 の 場 合 は 必 ず 法 人 名 役 職 名 氏 名 を 記 入 すること 住 所 は 住 居 表 示 で 記 入 すること 氏 名 を 自 署 で 行 う 場 合 には 押 印 を 省 略 することができます ( 個 人 所 有 者 の 場 合 は 氏 名 のみ) 管 理 者 とは 所 有 者 から 昇 降 機 等 の 維 持 管 理 上 の 権 限 を 委 託 さ れている 責 任 者 であり 管 理 人 は 含 まれません A=B+D+E 既 存 不 適 格 のみの 場 合 要 是 正 欄 に もその 台 数 を 記 入 してください 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり D 台 指 摘 なし E 台 指 摘 があった 場 合 ( 要 是 正 要 重 点 点 検 ) 内 容 を 簡 潔 に 記 入 すること 印 印 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 指 摘 された 事 項 以 外 の 特 記 すべき 事 項 を 記 入 改 善 予 定 の 最 も 早 い 日 付 を 記 入 すること 受 付 欄 特 記 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印 C-3

3 2. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 )( 第 一 面 )の 記 入 要 領 整 理 番 号 ( 号 機 ) 協 議 会 に 登 録 されている 当 該 昇 降 機 の 整 理 番 号 ( 報 告 するものを 特 定 する 固 有 の 番 号 です )を 号 機 は 呼 称 番 号 を 記 入 すること 整 理 番 号 は 電 算 機 処 理 のため 枠 に 掛 からない 範 囲 で 大 きく 書 くこと 宛 先 ( 特 定 行 政 庁 ) 千 葉 県 知 事 様 市 長 ( 千 葉 船 橋 市 川 松 戸 柏 市 原 佐 倉 八 千 代 我 孫 子 浦 安 市 木 更 津 習 志 野 の 各 市 ) ( 建 築 物 の 所 在 地 の 特 定 行 政 庁 が 上 記 以 外 の 市 及 び 郡 の 場 合 は 千 葉 県 知 事 宛 とすること ) 平 成 年 月 日 報 告 者 ( 所 有 者 又 は 管 理 者 )から 報 告 書 に 押 印 又 は 署 名 を 受 けた 年 月 日 を 記 入 すること 報 告 者 氏 名 印 下 欄 の 1. 所 有 者 又 は 2. 管 理 者 の イ と ロ を 記 入 する ( 下 欄 の 1. 所 有 者 と 2. 管 理 者 が 異 なる 場 合 は 昇 降 機 の. 管 理 者 を 記 入 すること ) 法 人 の 場 合 は 支 店 長 又 は 所 轄 責 任 者 を 記 入 すること 検 査 者 氏 名 印 検 査 者 が 複 数 の 場 合 は 代 表 となる 検 査 者 を 記 入 すること 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 ホ. 電 話 番 号 所 有 者 が 法 人 の 場 合 は ロ に 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 職 位 ( 肩 書 )と 氏 名 を ハ ニ ホ には 法 人 の 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 の 郵 便 番 号 所 在 地 及 び 電 話 番 号 を 記 入 すること ( 所 有 者 は 建 築 物 ( 昇 降 機 )の 登 記 上 の 所 有 者 を 記 入 すること ) 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 所 有 者 も 併 せて 記 入 のこと 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 ホ. 電 話 番 号 管 理 者 が 法 人 の 場 合 は ロ に 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 職 位 ( 肩 書 )と 氏 名 を ハ ニ ホ には 法 人 の 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 の 郵 便 番 号 所 在 地 及 び 電 話 番 号 を 記 入 すること 管 理 者 は 所 有 者 から 昇 降 機 及 び 昇 降 機 等 の 維 持 管 理 上 の 権 限 を 委 任 されている 責 任 者 を を 言 い 建 物 の 管 理 人 は 含 まれません 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 所 有 者 も 併 せて 記 入 のこと 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ. 名 称 ニ. 用 途 イ には 建 築 物 が 設 置 されている 場 所 の 住 居 表 示 を 記 入 すること ハ には 建 物 の 名 称 (ビル 名 )を 記 入 すること 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 建 物 の 名 称 も 併 せて 記 入 のこと ニ には 建 物 の 主 な 用 途 ( 事 務 所 店 舗 共 同 住 宅 倉 庫 病 院 等 )を 記 入 すること 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 報 告 する 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 すること 要 是 正 の 指 摘 あり は 第 二 面 の6 欄 の イ において 要 是 正 の 指 摘 あり のチェックボックス に レ マークを 入 れた 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 する 又 既 存 不 適 格 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり (うち 既 存 不 適 格 ) は 第 二 面 の6 欄 の イ において 要 是 正 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークが 無 く 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ハ. 指 摘 の 概 要 かつ 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 入 れた 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 すること 指 摘 があつた 昇 降 機 について 記 入 すること ( 指 摘 の 内 容 について 簡 素 に 記 入 すること ) ニ. 改 善 予 定 の 有 無 第 二 面 の6 欄 の ハ において 改 善 予 定 があるとしているときは 有 のチェックボックスに レ マークを 入 れ 改 善 予 定 年 月 のうち 最 も 早 いものを 併 せて 記 入 すること ホ.その 他 特 記 事 項 指 摘 された 事 項 以 外 に 特 に 報 告 すべき 事 項 があれば 記 入 すること C-4

4 整 理 番 号 エレベーター のみ 昇 降 機 の 状 況 等 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 ( ( そ の 3. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 二 面 ) 指 定 確 認 検 査 機 関 名 を 記 入 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 完 了 検 査 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 ニ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ホ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( 初 回 未 報 告 の 場 合 に ) チェックする 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 報 告 者 ( 所 有 者 又 は 管 理 者 )が 保 管 していること イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 代 表 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 と ロ. 氏 名 のフリガナ な ハ. 氏 名 る 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 者 ) 検 査 員 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 にその 勤 務 先 を 記 入 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 建 築 士 - の 検 査 で その 人 が 建 築 士 事 務 所 に 勤 務 している 場 合 記 入 すること ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 他 ロ. 氏 名 のフリガナ の ハ. 氏 名 検 ニ. 勤 務 先 名 称 検 査 員 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 にその 勤 務 先 を 記 入 査 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 者 ホ. 郵 便 番 号 建 築 士 -の 検 査 で その 人 が 建 築 士 事 務 所 に 勤 務 している 場 合 記 入 すること 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 3の 検 査 員 の 勤 務 先 と 異 なる 場 合 記 入 すること ロ. 郵 便 番 号 - ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 昇 降 機 の 概 要 イ. 種 類 建 築 設 備 工 作 物 ロ. 種 別 エレベーター ( 斜 行 ) エスカレーター 小 荷 物 専 用 ) ハ. 駆 動 方 式 ロープ 式 油 圧 式 その 他 ( ) ニ. 用 途 人 荷 乗 共 用 ) 用 ( 人 荷 共 用 ) 非 常 用 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 荷 物 用 ホ. 機 械 室 の 有 無 有 無 ヘ. 仕 様 ( 電 動 機 定 格 容 量 ) ( 定 格 速 度 ) ( 積 載 量 ) ( 定 員 ) ( 踏 段 の 幅 ) ( 勾 配 ) ( Kw ) ( m/min ) ( Kg ) ( 人 ) ( m ) ( 度 ) ト. 停 止 階 階 ( 停 止 階 床 数 ) チ. 製 造 者 名 エスカレーターのみ 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり ( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 指 摘 があった 場 合 ( 要 是 正 要 重 点 点 検 ) 内 容 を 簡 潔 に 記 入 すること ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 の 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 予 定 なし ( 理 由 : ) 8. 備 考 どちらかを 抹 消 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 部 品 交 換 などによる 変 更 が 生 じた 場 合 8 の 備 考 欄 に 記 入 すること C-5

5 整 理 番 号 ( 号 機 ) 3. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 )( 第 二 面 )の 記 入 要 領 協 議 会 に 登 録 されている 当 該 昇 降 機 の 整 理 番 号 ( 報 告 するものを 特 定 する 固 有 の 番 号 です )を 号 機 は 呼 称 番 号 を 記 入 すること 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 イ 及 び ハ は 直 前 の 確 認 及 び 完 了 検 査 について 記 入 すること ロ. 確 認 済 証 交 付 者 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 には 併 せてその ハ. 完 了 検 査 年 月 日 名 称 を 記 入 すること ニ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 には 併 せてその ホ. 検 査 済 証 交 付 者 名 称 を 記 入 すること 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 検 査 を 複 数 の 日 にまたがって 行 ったときは その 最 終 日 の 年 月 日 を 記 入 すること ロ. 前 回 の 検 査 直 前 の 報 告 について 記 入 すること ( 報 告 の 対 象 でなかった 場 合 には 未 実 施 のチェックボックス に レ マークを 記 入 すること ハ. 前 回 の 検 査 に 前 回 の 定 期 検 査 の 結 果 を 記 録 した 書 類 の 写 しの 保 存 の 有 無 について 記 入 すること 関 する 書 類 の 写 し 3. 検 査 者 イ. 資 格 代 表 となる 検 査 者 並 びに 当 該 昇 降 機 の 検 査 を 行 ったすべての 検 査 者 について 記 入 し 併 せて 当 ロ. 氏 名 のフリガナ 該 検 査 者 の 登 録 又 は 交 付 番 号 等 を 記 入 すること ( 当 該 昇 降 機 の 検 査 を 行 った 検 査 者 が1 人 の ハ. 氏 名 場 合 は その 他 の 検 査 者 欄 に 斜 線 を 引 くこと ) ニ. 勤 務 先 名 称 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 ( 会 社 名 )を 記 入 し 勤 務 先 が 建 築 士 事 務 ホ. 郵 便 番 号 所 のときは 事 務 所 登 録 番 号 を 併 せて 記 入 すること ヘ. 所 在 地 ホ から ト までは 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 について 記 入 し 検 ト. 電 話 番 号 査 者 が 法 人 に 勤 務 していないときは その 者 の 住 所 を 記 入 すること (その 他 の 検 査 者 )が( 代 表 となる 検 査 者 )と 同 一 の 勤 務 先 の 場 合 は 同 上 と 記 入 すること 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 検 査 者 の 勤 務 先 が 上 記 の3 欄 の ニ と 同 一 の 場 合 は 同 上 と 記 入 すること ロ. 郵 便 番 号 ハ. 所 在 地 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 していないときは その 者 の 住 所 を 記 入 すること 5. 昇 降 機 の 概 要 イ. 種 類 建 築 設 備 である 昇 降 機 の 場 合 には 建 築 設 備 のチェックボックスに 工 作 物 である 昇 降 機 の 場 合 には 工 作 物 のチェックボックスに それぞれ レ マークを 記 入 すること ロ. 種 別 エレベーター エスカレーター 又 は 小 荷 物 専 用 昇 降 機 のうち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 記 入 し エレベーターであって 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 その 他 これらに 類 する 部 分 に 沿 って 昇 降 するものは 併 せて 斜 行 のチェックボックスに レ マークを 記 入 すること ハ. 駆 動 方 式 ロ で エレベーター の 場 合 に ロープ 式 油 圧 式 又 は その 他 のうち 該 当 するチェックボ ックスに レ マークを 記 入 し その 他 のチェックボックスに レ マークを 入 れたときは 併 せてそ の 具 体 的 な 駆 動 方 式 を 記 入 すること ニ. 用 途 ニ は ロ で エレベーター の 場 合 に 乗 用 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 又 は 荷 物 用 の うち 該 当 するチェックボックスに レ マークを 記 入 し 併 せて 乗 用 で 人 荷 共 用 又 は 非 常 用 であるものは それぞれ 該 当 するチェックボックスに レ マークを 記 入 すること ( 荷 物 用 とは 乗 用 寝 台 用 又 は 自 動 車 運 搬 用 以 外 のものをいう ) ホ. 機 械 室 の 有 無 エレベーターについてのみ 該 当 するチェックボックスに レ マークを 記 入 すること ヘ. 仕 様 電 動 機 の 定 格 容 量 は 駆 動 装 置 が 電 動 機 である 場 合 のみ 定 員 は 乗 用 エレベーターについ てのみ 踏 段 の 幅 はエスカレーターについてのみ 勾 配 はエスカレーター 及 び 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 その 他 これらに 類 する 部 分 に 沿 って 昇 降 するエレベーターについてのみそれぞれ 記 入 すること 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 検 査 結 果 是 正 が 必 要 と 認 めたときは 要 是 正 の 指 摘 あり チェックボックスに レ マークを 記 入 し ロ. 指 摘 の 概 要 当 該 指 摘 された 箇 所 の 全 てに 建 築 基 準 法 第 3 条 第 2 項 の 規 定 の 適 用 を 受 けているものであること ハ. 改 善 予 定 の 有 無 が 確 認 されたときは 併 せて 既 存 不 適 格 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 要 重 点 点 検 が 必 要 と 認 めたときは 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 記 入 すること 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 第 三 面 の 不 具 合 の 概 要 欄 に 記 入 したとき 有 のチェックボックスに レ マークを 記 入 すること ロ. 不 具 合 の 記 録 上 記 で 有 としたとき その 記 録 が 有 るときは 有 のチェックボックスに レ マークを 記 入 のこと ハ. 改 善 の 状 況 当 該 不 具 合 が 既 に 改 善 済 のときは 実 施 済 のチェックボックスに レ マークを 記 入 す ること 改 善 を 予 定 している 場 合 は 改 善 予 定 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 併 せて 改 善 予 定 年 月 の 最 も 早 いものを 記 入 すること 改 善 の 予 定 がない 場 合 はその 理 由 を 記 入 すること 8. 備 考 特 に 報 告 すべき 事 項 を 記 入 すること C-6

6 整 理 番 号 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 の 状 況 4. 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 三 面 ) 不 具 合 を 把 改 善 ( 予 定 ) 改 善 措 置 の 概 要 等 不 具 合 の 概 要 考 えられる 原 因 握 した 年 月 年 月 ( 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 の 理 由 ) ( 記 入 上 の 注 意 事 項 ) 1 前 回 検 査 時 以 降 に 把 握 した 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 のうち 第 二 面 の 6. 検 査 の 状 況 欄 において 指 摘 されるもの 以 外 のものについて 把 握 できる 範 囲 において 記 入 すること 前 回 検 査 時 以 降 不 具 合 を 把 握 していない 場 合 は 本 紙 は 省 略 する 2 不 具 合 を 把 握 した 年 月 欄 は 当 該 不 具 合 を 把 握 した 年 月 を 記 入 すること 3 不 具 合 の 概 要 欄 は 当 該 不 具 合 の 箇 所 を 可 能 な 限 り 特 定 した 上 で 当 該 不 具 合 の 具 体 的 内 容 を 記 入 する こと 4 考 えられる 原 因 欄 は 当 該 不 具 合 が 生 じた 原 因 として 主 として 考 えられるものを 記 入 すること 5 改 善 ( 予 定 ) 年 月 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 には 実 施 年 月 を 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 には 改 善 予 定 年 月 を( ) 書 きで 記 入 し 改 善 予 定 が 無 い 場 合 には - を 記 入 すること 6 改 善 措 置 の 概 要 等 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 又 は 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 に 具 体 的 措 置 の 概 要 を 記 入 すること 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 には その 理 由 を 記 入 すること 7 不 具 合 とは: 異 常 停 止 装 置 の 機 能 の 異 常 停 止 異 常 音 異 常 振 動 着 床 誤 差 機 器 の 損 傷 ( 焼 損 破 損 等 ) 等 で 通 常 の 状 態 と 違 うものをいう 以 上 C-7

7 数 字 は 枠 に 掛 からない 様 に 御 記 入 下 さい 1 整 理 番 号 法 第 12 条 第 5 項 関 係 様 式 (A4) 5. 法 第 12 条 第 5 項 による 定 期 点 検 報 告 書 ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 12 条 第 5 項 の 規 定 により 定 期 点 検 の 結 果 を 報 告 します この 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません 様 平 成 年 月 日 報 告 者 氏 名 検 査 者 氏 名 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 - ホ. 電 話 番 号 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 - ホ. 電 話 番 号 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ. 名 称 ニ. 用 途 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 ( うち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 印 印 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 受 付 欄 特 記 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印 注 ) 第 二 面 第 三 面 及 び 検 査 結 果 表 別 添 1 2 様 式 は 通 常 と 同 様 式 のものを 使 用 すること C-8

8 数 字 は 枠 に 掛 からない 様 に 御 記 入 下 さい 1 整 理 番 号 第 三 十 六 号 の 十 様 式 ( 第 六 条 の 二 の 二 関 係 ) (A4) 6. 定 期 検 査 報 告 書 ( 遊 戯 施 設 ) ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 88 条 第 1 項 において 準 用 する 同 法 第 12 条 第 3 項 の 規 定 により 定 期 検 査 の 結 果 を 報 告 します この 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありません 様 平 成 年 月 日 報 告 者 氏 名 検 査 者 氏 名 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 - ホ. 電 話 番 号 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 - ホ. 電 話 番 号 3. 報 告 対 象 遊 園 地 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ. 名 称 4. 報 告 対 象 遊 戯 施 設 イ. 検 査 対 象 遊 戯 施 設 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 ( うち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 印 印 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 受 付 欄 特 記 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印 C-9

9 6. 定 期 検 査 報 告 書 ( 遊 戯 施 設 )( 第 一 面 )の 記 入 要 領 整 理 番 号 ( 号 機 ) 協 議 会 に 登 録 されている 当 該 遊 戯 施 設 の 整 理 番 号 ( 報 告 するものを 特 定 する 固 有 の 番 号 です )を 号 機 は 呼 称 番 号 を 記 入 すること 整 理 番 号 は 電 算 機 処 理 のため 枠 に 掛 からない 範 囲 で 大 きく 書 くこと 宛 先 ( 特 定 行 政 庁 ) 千 葉 県 知 事 様 市 長 ( 千 葉 船 橋 市 川 松 戸 柏 市 原 佐 倉 八 千 代 我 孫 子 の 各 市 ) ( 遊 園 地 等 の 所 在 地 の 特 定 行 政 庁 が 上 記 以 外 の 市 及 び 郡 の 場 合 は 千 葉 県 知 事 宛 とすること ) 平 成 年 月 日 報 告 者 ( 所 有 者 又 は 管 理 者 )から 報 告 書 に 押 印 又 は 署 名 を 受 けた 年 月 日 を 記 入 すること 報 告 者 氏 名 印 下 欄 の 1. 所 有 者 又 は 2. 管 理 者 の イ と ロ を 記 入 する ( 下 欄 の 1. 所 有 者 と 2. 管 理 者 が 異 なる 場 合 は 遊 戯 施 設 の. 管 理 者 を 記 入 すること ) 法 人 の 場 合 は 支 店 長 又 は 所 轄 責 任 者 を 記 入 すること 検 査 者 氏 名 印 検 査 者 が 複 数 の 場 合 は 代 表 となる 検 査 者 を 記 入 すること 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 ホ. 電 話 番 号 所 有 者 が 法 人 の 場 合 は ロ に 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 職 位 ( 肩 書 )と 氏 名 を ハ ニ ホ には 法 人 の 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 の 郵 便 番 号 所 在 地 及 び 電 話 番 号 を 記 入 すること ( 所 有 者 は 遊 園 地 等 ( 遊 戯 施 設 )の 登 記 上 の 所 有 者 を 記 入 すること ) 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 所 有 者 も 併 せて 記 入 のこと 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 ホ. 電 話 番 号 管 理 者 が 法 人 の 場 合 は ロ に 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 の 職 位 ( 肩 書 )と 氏 名 を ハ ニ ホ には 法 人 の 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 の 郵 便 番 号 所 在 地 及 び 電 話 番 号 を 記 入 すること 管 理 者 は 所 有 者 から 遊 戯 施 設 の 維 持 管 理 上 の 権 限 を 委 任 されている 責 任 者 を 言 い 管 理 人 は 含 まれません 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 所 有 者 も 併 せて 記 入 のこと 3. 報 告 対 象 遊 園 地 等 イ. 所 在 地 イ には 遊 園 地 等 がある 場 所 の 住 居 表 示 を 記 入 すること ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ には 遊 園 地 等 の 名 称 を 記 入 すること ハ. 名 称 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 遊 園 地 等 の 名 称 も 併 せて 記 入 のこと 4. 報 告 対 象 遊 戯 施 設 イ. 検 査 対 象 報 告 する 遊 戯 施 設 の 台 数 を 記 入 すること 遊 戯 施 設 の 台 数 ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり は 第 二 面 の6 欄 の イ において 要 是 正 の 指 摘 あり のチェック ボツクスに レ マークを 入 れた 遊 戯 施 設 の 台 数 を 記 入 すること 第 二 面 の6 欄 の イ において 既 存 不 適 格 の 指 摘 あり 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 及 び 指 摘 なし のチェ ックボックスに レ マークを 入 れたときもそれぞれ 上 記 の 要 是 正 の 指 摘 あり のチェ ックボックスに レ マークを 入 れた 場 合 に 準 じて 記 入 すること ハ. 指 摘 の 概 要 指 摘 があつた 遊 戯 施 設 について 記 入 してください ニ. 改 善 予 定 の 有 無 第 二 面 の6 欄 の ハ において 改 善 予 定 があるとしているときは 有 のチェックボックス に レ マークを 記 入 し 第 二 面 の6 欄 の ハ で 記 入 された 改 善 予 定 年 月 のうち 最 も 早 いものを 併 せて 記 入 すること ホ.その 他 特 記 事 項 指 摘 された 事 項 以 外 に 特 に 報 告 すべき 事 項 があれば 記 入 すること C-10

10 整 理 番 号 7. ( 遊 戯 施 設 第 二 面 ) 遊 戯 施 設 の 状 況 等 1. 遊 戯 施 設 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 完 了 検 査 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 ニ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ホ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 代 表 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 と ロ. 氏 名 のフリガナ な ハ. 氏 名 る 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 者 ( ) ( そ の ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 - ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 他 ロ. 氏 名 のフリガナ の ハ. 氏 名 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 者 ホ. 郵 便 番 号 - ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 ロ. 郵 便 番 号 - ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 遊 戯 施 設 の 概 要 イ. 種 別 高 架 の 遊 戯 施 設 ( 令 138 条 第 2 項 第 二 号 ) 回 転 運 動 をする 遊 戯 施 設 で 原 動 機 を 使 用 するもの( 令 138 条 第 2 項 第 三 号 ) ) 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 ロ. 固 有 名 称 ハ. 一 般 名 称 ニ. 仕 様 ( 総 定 員 ) ( 乗 物 数 ) ( 乗 物 当 たりの 定 員 ) ( 定 常 走 行 速 度 又 は 定 常 円 周 速 度 ) ( 人 ) ( 編 成 ) ( 人 ) ( km/h 又 はm/min) ( 最 高 部 高 さ) ( 走 路 全 長 ) ( 回 転 直 径 ) ( 勾 配 又 は 傾 斜 角 度 ) ( m) ( m) ( m) ( 度 ) ホ.ウォータースライド 仕 様 ( 滑 走 路 数 ) ( 高 低 差 ) ( 滑 走 路 全 長 ) ( 滑 走 路 平 均 勾 配 ) ( 本 ) ( m) ( m) ( 度 ) ( 揚 水 装 置 台 数 ) ( 吐 出 量 ) ( 揚 程 ) ( 台 ) ( m3) ( m) ヘ. 製 造 者 名 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり ( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 の 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 予 定 なし ( 理 由 : ) 8. 備 考 C-11

11 7. 定 期 検 査 報 告 書 ( 遊 戯 施 設 )( 第 二 面 )の 記 入 要 領 整 理 番 号 ( 号 機 ) 協 議 会 に 登 録 されている 当 該 遊 戯 施 設 の 整 理 番 号 ( 報 告 するものを 特 定 する 固 有 の 番 号 です )を 号 機 は 呼 称 番 号 を 記 入 すること 1. 遊 戯 施 設 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 イ 及 び ハ は 直 前 の 確 認 及 び 完 了 検 査 について 記 入 すること ロ. 確 認 済 証 交 付 者 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 には 併 せてその ハ. 完 了 検 査 年 月 日 ニ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 名 称 を 記 入 すること 該 当 するチェックボックスに レ マークを 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 には 併 せてその ホ. 検 査 済 証 交 付 者 名 称 を 記 入 すること 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 ロ. 前 回 の 検 査 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 検 査 を 複 数 の 日 にまたがって 行 ったときは その 最 終 日 の 年 月 日 を 記 入 すること 直 前 の 報 告 について 記 入 すること ( 報 告 の 対 象 でなかった 場 合 には 未 実 施 のチェックボックス に レ マークを 記 入 すること 前 回 の 定 期 検 査 の 結 果 を 記 録 した 書 類 の 写 しの 保 存 の 有 無 について 記 入 すること 3. 検 査 者 イ. 資 格 代 表 となる 検 査 者 並 びに 当 該 遊 戯 施 設 の 検 査 を 行 ったすべての 検 査 者 について 記 入 し 併 せて ロ. 氏 名 のフリガナ 当 該 検 査 者 の 交 付 番 号 等 を 記 入 すること ( 当 該 遊 戯 施 設 の 検 査 を 行 った 検 査 者 が ハ. 氏 名 1 人 の 場 合 は その 他 の 検 査 者 欄 に 斜 線 を 引 くこと ) ニ. 勤 務 先 名 称 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 ( 会 社 名 )を 記 入 し 勤 務 先 が 建 築 士 事 務 ホ. 郵 便 番 号 所 のときは 事 務 所 登 録 番 号 を 併 せて 記 入 すること ヘ. 所 在 地 ホ から ト までは 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 している 場 合 は 検 査 者 の 勤 務 先 について 記 入 し 検 ト. 電 話 番 号 査 者 が 法 人 に 勤 務 していないときは その 者 の 住 所 を 記 入 すること (その 他 の 検 査 者 )が( 代 表 となる 検 査 者 )と 同 一 の 勤 務 先 の 場 合 は 同 上 と 記 入 すること 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 検 査 者 の 勤 務 先 が 上 記 の3 欄 の ニ と 同 一 の 場 合 は 同 上 と 記 入 すること ロ. 郵 便 番 号 ハ. 所 在 地 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 していないときは その 者 の 住 所 を 記 入 すること 5. 遊 戯 施 設 の 概 要 イ. 種 別 ロ. 固 有 名 称 ハ. 一 般 名 称 ニ. 仕 様 報 告 を 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 2 項 第 二 号 及 び 同 項 第 三 号 に 規 定 する 工 作 物 について 行 う 場 合 に 記 入 すること 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 2 項 各 号 に 掲 げる 名 称 の 例 により 記 入 すること 定 常 走 行 速 度 又 は 定 常 円 周 速 度 は 当 該 遊 戯 施 設 が 走 行 をするものは 定 常 走 行 速 度 をkm/h で 回 転 をするものは 定 常 円 周 速 度 をm/minで 記 入 すること 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 検 査 結 果 是 正 が 必 要 と 認 めたときは 要 是 正 の 指 摘 あり チェックボックスに レ マークを 記 入 し 当 該 指 摘 された 箇 所 の 全 てに 建 築 基 準 法 第 3 条 第 2 項 の 規 定 の 適 用 を 受 けているものであること が 確 認 されたときは 併 せて 既 存 不 適 格 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 要 重 点 点 検 が 必 要 と 認 めたときは 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり のチェックボックスに レ マークを 記 入 すること ロ. 指 摘 の 概 要 指 摘 の 概 要 を 記 入 すること ハ. 改 善 予 定 の 有 無 当 該 指 摘 項 目 について 改 善 予 定 があるときは ロ の 有 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 併 せて 改 善 予 定 年 月 を 記 入 すること 改 善 予 定 がないときは ハ の 無 のチェックボックスに レ レ マークを 記 入 すること 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 衝 突 異 常 音 振 動 等 機 器 の 故 障 異 常 動 作 損 傷 腐 食 その 他 の 劣 化 に 起 因 するもの( 以 下 不 具 合 という )について 記 入 すること イ. 不 具 合 イ の 有 のチェックボックスに レ マークを 記 入 したときは 当 該 不 具 合 について 記 録 が 有 ると ロ. 不 具 合 の 記 録 きは ロ の 有 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 記 録 が 無 いときは ロ の 無 のチェッ クボックスに レ マークを 記 入 すること ハ. 改 善 の 状 況 当 該 不 具 合 を 受 け 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 には ハ の 実 施 済 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 には 改 善 予 定 のチェックボックスに レ マークを 記 入 し 併 せて 改 善 予 定 年 月 を 記 入 し 改 善 の 予 定 がない 場 合 には 予 定 なし のチェックボックス に レ マークを 記 入 すること 8. 備 考 ここに 書 き 表 せない 事 項 で 特 に 報 告 すべき 事 項 を 記 入 すること C-12

12 整 理 番 号 遊 戯 施 設 に 係 る 不 具 合 の 状 況 8. 定 期 検 査 報 告 書 ( 遊 戯 施 設 ) ( 第 三 面 ) 不 具 合 を 把 改 善 ( 予 定 ) 改 善 措 置 の 概 要 等 不 具 合 の 概 要 考 えられる 原 因 握 した 年 月 年 月 ( 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 の 理 由 ) ( 記 入 上 の 注 意 事 項 ) 1 前 回 検 査 時 以 降 に 把 握 した 遊 戯 施 設 に 係 る 不 具 合 のうち 第 二 面 の 6. 検 査 の 状 況 欄 において 指 摘 されるもの 以 外 のものについて 把 握 できる 範 囲 において 記 入 すること 前 回 検 査 時 以 降 不 具 合 を 把 握 していない 場 合 は 本 紙 は 省 略 する 2 不 具 合 を 把 握 した 年 月 欄 は 当 該 不 具 合 を 把 握 した 年 月 を 記 入 すること 3 不 具 合 の 概 要 欄 は 当 該 不 具 合 の 箇 所 を 可 能 な 限 り 特 定 した 上 で 当 該 不 具 合 の 具 体 的 内 容 を 記 入 する こと 4 考 えられる 原 因 欄 は 当 該 不 具 合 が 生 じた 原 因 として 主 として 考 えられるものを 記 入 すること 5 改 善 ( 予 定 ) 年 月 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 には 実 施 年 月 を 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 には 改 善 予 定 年 月 を( ) 書 きで 記 入 し 改 善 予 定 が 無 い 場 合 には - を 記 入 すること 6 改 善 措 置 の 概 要 等 欄 は 既 に 改 善 を 実 施 している 場 合 又 は 改 善 を 行 う 予 定 がある 場 合 に 具 体 的 措 置 の 概 要 を 記 入 すること 改 善 を 行 う 予 定 がない 場 合 には その 理 由 を 記 入 すること 7 不 具 合 とは: 機 器 の 故 障 異 常 動 作 異 常 音 振 動 等 機 器 の 損 傷 等 で 通 常 の 状 態 と 違 うものをいう 以 上 C-13

13 8. 平 成 12 年 建 設 省 告 示 第 1419 号 別 表 ( 遊 戯 施 設 関 係 ) 別 表 第 一 遊 戯 施 設 の 種 類 定 常 類 例 勾 配 走 行 速 度 割 増 係 数 ( 毎 時 km) ( 単 位 度 ) ( 一 般 名 称 ) (1) 勾 配 が5 度 未 満 の 軌 道 を 走 行 1.5(ゴムタイヤの 使 用 モノレール するもの 40 - 等 振 動 を 減 少 させる 構 造 とした 場 合 は1.2) 子 供 汽 車 (2) 軌 道 を 走 行 するもので(1) 以 外 2.0(ゴムタイヤの 使 用 マッドマウス のもの 等 振 動 を 減 少 させる 構 造 とした 場 合 は1.5) コースター (3) 軌 条 を 有 さない 軌 道 を 走 行 す 2.0(ゴムタイヤの 使 用 るもので(1) 以 外 のもの 等 振 動 を 減 少 させる 構 造 とした 場 合 は1.3) ウォーターシュート (4) 水 を 流 した 水 路 を 人 が 直 接 滑 曲 線 部 分 を 有 しな 走 するもの いものにあっては ウォータースライド その 他 のもの にあっては15 (5) 客 席 部 分 をつり 昇 降 させるも の パラシュートタワー 別 表 第 二 定 常 傾 斜 角 度 遊 戯 施 設 の 種 類 円 周 速 度 割 増 係 数 (m/min) ( 単 位 度 ) (1) 客 席 部 分 が 主 索 によりつるさ れ かつ 垂 直 軸 又 は 傾 斜 した 回 転 軸 のまわりを 一 定 の 速 度 で 回 転 するもの (3) 客 席 部 分 が 垂 直 軸 又 は 傾 斜 の 以 外 のもの 転 するもの 動 するものを 含 む ) 復 して 行 うもの は1.2) 類 例 ( 一 般 名 称 ) 回 転 ブランコ 飛 行 塔 (2) 客 席 部 分 の 垂 直 軸 又 は 傾 斜 1.3( 客 席 部 分 が 上 下 メリーゴーランド した 回 転 軸 のまわりを 一 定 の 動 しないものにあって 速 度 で 回 転 するもの( 客 席 部 分 をゆるやかに 上 下 動 させる ものを 含 む ) ムーンロケット した 回 転 軸 のまわりを 回 転 す コンドル るもので(1) 又 は(2)に 掲 げるも (4) 客 席 部 分 が 固 定 された 水 平 軸 のまわりを 一 定 の 速 度 で 回 (5) 客 席 部 分 が 可 変 軸 のまわりを 一 定 の 速 度 で 回 転 するもの( 客 席 部 分 をゆるやかに 上 下 (6) 客 席 部 分 が 可 変 軸 のまわりを 回 転 するもので(5) 以 外 のもの (7) 客 席 部 分 が 垂 直 平 面 内 のうち 当 該 円 の 中 心 点 より 低 い 部 分 において 回 転 運 動 の 一 部 を 反 観 覧 車 ローター オクトパス 海 賊 船 C-14

14 整 理 番 号 第 三 十 六 号 の 五 様 式 ( 第 六 条 第 六 条 の 二 の 二 第 六 条 の 三 第 十 一 条 の 四 関 係 ) (A4) 10. 定 期 検 査 報 告 概 要 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 一 面 ) 検 査 等 の 概 要 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 - 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 - 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ. 名 称 ニ. 用 途 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 ( うち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 C-15

15 整 理 番 号 11. ( 昇 降 機 概 要 書 第 二 面 ) 昇 降 機 の 状 況 等 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ニ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 代 表 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 と ロ. 氏 名 のフリガナ な ハ. 氏 名 る 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 者 ホ. 郵 便 番 号 - ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 ( ) ( そ の イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 他 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 の ロ. 氏 名 のフリガナ 検 ハ. 氏 名 査 ニ. 勤 務 先 名 称 者 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 - ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 ロ. 郵 便 番 号 - ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 昇 降 機 の 概 要 イ. 種 類 建 築 設 備 工 作 物 ロ. 種 別 エレベーター ( 斜 行 ) エスカレーター 小 荷 物 専 用 ハ. 駆 動 方 式 ロープ 式 油 圧 式 その 他 ( ) ニ. 用 途 人 荷 乗 共 用 ) 用 ( 人 荷 共 用 ) 非 常 用 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 荷 物 用 ホ. 機 械 室 の 有 無 有 無 ヘ. 仕 様 ( 電 動 機 定 格 容 量 ) ( 定 格 速 度 ) ( 積 載 量 ) ( 定 員 ) ( 踏 段 の 幅 ) ( 勾 配 ) ( Kw ) ( m/min ) ( Kg) ( 人 ) ( m ) ( 度 ) ト. 停 止 階 階 ( 停 止 階 床 数 ) チ. 製 造 者 名 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり ( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 ) ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 の 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 予 定 なし ( 理 由 : ) 8. 備 考 C-16

16 数 字 は 枠 に 掛 からない 様 に 御 記 入 下 さい 1 整 理 番 号 第 三 十 六 号 の 十 一 様 式 ( 第 六 条 の 二 の 二 第 六 条 の 三 第 十 一 条 の 四 関 係 ) (A4) 12. 定 期 検 査 報 告 概 要 書 ( 遊 戯 施 設 ) ( 第 一 面 ) 1. 所 有 者 ハ. 郵 便 番 号 - 2. 管 理 者 ハ. 郵 便 番 号 - 3. 報 告 対 象 遊 園 地 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリカ ナ ハ. 名 称 4. 報 告 対 象 遊 戯 施 設 イ. 検 査 対 象 遊 戯 施 設 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 ( うち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ.その 他 特 記 事 項 C-17

17 整 理 番 号 13. ( 遊 戯 施 設 概 要 書 第 二 面 ) 遊 戯 施 設 の 状 況 等 1. 遊 戯 施 設 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ニ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) 2. 検 査 日 等 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 代 表 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 と ロ. 氏 名 のフリガナ な ハ. 氏 名 る 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 者 ホ. 郵 便 番 号 - ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 ( ) ( そ の 他 ロ. 氏 名 のフリガナ の ハ. 氏 名 検 ニ. 勤 務 先 名 称 査 ( 者 ホ. 郵 便 番 号 - ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 ロ. 郵 便 番 号 - ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 遊 戯 施 設 の 概 要 イ. 種 別 高 架 の 遊 戯 施 設 ( 令 138 条 第 2 項 第 二 号 ) 回 転 運 動 をする 遊 戯 施 設 で 原 動 機 を 使 用 するもの( 令 138 条 第 2 項 第 三 号 ) ) 昇 降 機 等 検 査 員 第 号 ロ. 固 有 名 称 ハ. 一 般 名 称 ニ. 仕 様 ( 総 定 員 ) ( 乗 物 数 ) ( 乗 物 当 たりの 定 員 ) ( 定 常 走 行 速 度 又 は 定 常 円 周 速 度 ) ( 人 ) ( 編 成 ) ( 人 ) ( km/h 又 はm/min) ( 最 高 部 高 さ) ( 走 路 全 長 ) ( 回 転 直 径 ) ( 勾 配 又 は 傾 斜 角 度 ) ( m) ( m) ( m) ( 度 ) ホ.ウォータースライド 仕 様 ( 滑 走 路 数 ) ( 高 低 差 ) ( 滑 走 路 全 長 ) ( 滑 走 路 平 均 勾 配 ) ( 本 ) ( m) ( m) ( 度 ) ( 揚 水 装 置 台 数 ) ( 吐 出 量 ) ( 揚 程 ) ( 台 ) ( m3) ( m) ヘ. 製 造 者 名 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり ( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 の 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 予 定 なし ( 理 由 : ) 8. 備 考 C-18

18 整 理 番 号 追 加 項 目 14. 昇 降 機 遊 戯 施 設 定 期 検 査 報 告 補 助 用 紙 内 容 C-19

19 15. 指 定 確 認 検 査 機 関 一 覧 ( 確 認 済 証 又 は 検 査 済 証 の 記 号 番 号 ) 指 定 確 認 検 査 機 関 の 名 称 検 確 合 済 認 と 否 済 の 確 認 済 証 又 は 検 査 済 証 の 先 頭 記 号 番 号 1 財 団 法 人 日 本 建 築 設 備 昇 降 機 センター 第 B E E C 昇 2 日 本 イーアールアイ 株 式 会 社 第 E R I 3 財 団 法 人 住 宅 金 融 普 及 協 会 第 H 普 及 協 会 4 財 団 法 人 日 本 建 築 センター 確 完 第 B C J 本 昇 確 5 株 式 会 社 東 京 建 築 検 査 機 構 A C 第 T B T C A 6 株 式 会 社 都 市 居 住 評 価 センター 確 完 第 U H E C 設 確 7 株 式 会 社 東 日 本 住 宅 評 価 センター 第 東 日 本 E 8 ハウスプラス 確 認 検 査 株 式 会 社 第 H P E ビューローベリタスジャパン 株 式 会 社 第 B V J - T - 10 株 式 会 社 ビルディングナビゲーション 確 認 評 価 機 構 確 済 完 合 第 B N V 確 済 11 財 団 法 人 ベターリビング 第 C B L 12 株 式 会 社 住 宅 性 能 評 価 センター 第 S H C 13 ユーディーアイ 確 認 検 査 株 式 会 社 第 U D I 昇 14 株 式 会 社 ガイア 第 G A I A 15 株 式 会 社 国 際 確 認 検 査 センター 第 H 確 済 昇 降 C I A S 16 日 本 建 築 検 査 協 会 株 式 会 社 A F 第 H A - J C I. a 17 株 式 会 社 グッド アイズ 検 査 機 構 第 G E A 18 イーハウス 建 築 センター 株 式 会 社 第 E B C K 19 冨 士 建 築 センター 株 式 会 社 確 完 第 F B C 昇 確 済 20 日 本 確 認 センター 株 式 会 社 第 J A C 21 株 式 会 社 J 建 築 検 査 センター A F 第 H A J K. y 22 SGSジャパン 株 式 会 社 A C 第 S G S - A - 23 SBIアーキクオリティ 株 式 会 社 A F 第 S B I A Q L A - 24 株 式 会 社 確 認 サービス 第 K S - - ( 注 ) 機 関 によって 記 号 番 号 は 確 認 済 証 のものと 検 査 済 証 とが 同 一 の 場 合 と 異 なる 場 合 があります C-20

20 16. 昇 降 機 等 定 期 検 査 報 告 書 作 成 後 の 記 入 内 容 確 認 チェックシート 整 理 番 号 は 記 入 されていますか? 宛 先 の 特 定 行 政 庁 名 が 記 入 されていますか? 間 違 っていませんか? 報 告 者 氏 名 下 記 の 1. 所 有 者 か 2. 管 理 者 の 何 れかが 記 入 されていますか? ( 第 一 面 ) 報 告 者 氏 名 検 査 者 の 氏 名 は 記 入 されていますか? 押 印 しましたか? 1. 所 有 者 2. 管 理 者 所 有 者 管 理 者 の 役 職 ( 肩 書 ) 名 は 記 入 されていますか? 法 人 ( 団 体 会 社 ) 名 は 記 入 されていますか? 3. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 は 間 違 いなく 記 入 されていますか? ロ. 指 摘 内 容 欄 の 台 数 に 間 違 いはありませんか? 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 と 番 号 は 記 入 されていますか? ロ. 確 認 済 証 交 付 者 名 は 記 入 されていますか?( 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 C-19ヘ ーシ 参 照 ) ハ. 完 了 検 査 年 月 日 は 記 入 されていますか? ニ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 と 番 号 は 記 入 されていますか? ホ. 検 査 済 証 交 付 者 名 は 記 入 されていますか?( 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 C-19ヘ ーシ 参 照 ) 2. 検 査 日 ロ. 前 回 の 実 施 のチェックボックスに レ マークが 付 してありますか? 報 告 日 は 記 入 されていますか? 第 二 面 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 する 書 類 の 写 しの 有 無 のチェックボックスに レ マークが 記 入 してありますか? 3. 検 査 者 イ. 代 表 となる 検 査 者 とその 他 の 検 査 者 の 氏 名 は 記 入 されていますか? 押 印 しましたか? 5. 昇 降 機 の 概 要 ホ. 機 械 室 の 有 無 の 何 れかのチェックボックスに レ マークが 付 してありますか? *エスカレーターの 場 合 ヘ. 踏 段 の 幅 ( m)は 記 入 されていますか? 同 じく 勾 配 ( 度 )は 記 入 されていますか? 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 の 何 れかのチェックボックスに レ マークが 記 入 されていますか? 訂 正 箇 所 には 訂 正 印 が 押 してありますか? <この 用 紙 はコピーして 使 ってください > C-21

21 3. 昇 降 機 等 定 期 検 査 報 告 書 に 係 る 整 理 番 号 体 系 及 びコード 表 1. 整 理 番 号 体 系 行 政 庁 コート - 確 認 年 度 - 種 別 - 申 請 種 番 号 個 別 番 号 < 例 > 千 葉 市 - H28 年 3 月 - エレヘ ーター - ( 申 請 受 付 順 連 番 ) 確 認 申 請 物 件 1 法 第 6 条 第 1 項 第 四 号 物 件 等 指 定 確 認 検 査 機 関 物 件 計 画 通 知 物 件 2. 行 政 庁 コード 特 定 行 政 庁 名 千 葉 県 所 轄 行 政 庁 名 02 千 葉 市 08 佐 倉 市 旭 市 勝 浦 市 野 田 市 富 津 市 大 網 白 里 市 安 房 郡 船 橋 市 市 川 市 09 八 千 代 市 12 我 孫 子 市 鎌 ヶ 谷 市 鴨 川 市 君 津 市 い す み 市 茂 原 市 匝 瑳 市 四 街 道 市 袖 ケ 浦 市 夷 隅 郡 印 旛 郡 香 取 郡 山 武 郡 05 松 戸 市 13 浦 安 市 香 取 市 館 山 市 八 街 市 印 西 市 49 長 生 郡 06 柏 市 17 木 更 津 市 銚 子 市 東 金 市 白 井 市 富 里 市 07 市 原 市 25 習 志 野 市 24 流 山 市 38 南 房 総 市 26 成 田 市 39 山 武 市 3. 昇 降 機 等 種 別 コード エレベーター エスカレーター 2 1 段 差 解 消 機 ( 含 車 いす 用 階 段 昇 降 装 置 ) 動 く 歩 道 いす 式 斜 行 型 階 段 昇 降 機 ホームエレベーター 8 3 小 荷 物 専 用 昇 降 機 住 戸 専 用 昇 降 機 7 9 遊 戯 施 設 その 他 4. 建 物 用 途 コード 1 民 間 事 務 所 6 百 貨 店 11 工 場 発 電 所 16 駐 車 場 2 官 公 庁 事 務 所 7 スーパー 店 舗 12 倉 庫 市 場 17 駅 ビル 3 学 校 ( 学 園 幼 稚 園 ) 8 病 院 ( 診 療 所 クリニック) 13 複 合 ビル 18 一 般 住 宅 4 公 社 公 団 9 共 同 住 宅 14 駅 舎 ( 駅 構 内 ) 19 空 港 5 会 館 劇 場 10 ホテル 旅 館 15 タ ワー 20 その 他 5. 昇 降 機 用 途 コード 1 乗 用 4 荷 物 用 7 寝 台 用 ( 兼 車 いす 用 ) 10 人 荷 用 ( 兼 車 いす 用 ) 2 乗 用 ( 人 荷 共 用 ) 5 自 動 車 運 搬 用 8 乗 用 ( 兼 車 いす 用 ) 11 その 他 3 寝 台 用 6 非 常 用 ( 兼 乗 用 ) 9 非 常 用 ( 兼 人 荷 共 用 ) 6. 個 別 番 号 の 設 定 採 番 設 定 方 法 行 政 庁 名 採 番 時 期 採 番 起 算 方 法 確 認 申 請 物 件 計 画 通 知 物 件 ( 指 定 確 認 検 査 機 関 物 件 ) 千 葉 県 千 葉 市 市 川 市 確 認 申 請 ( 計 画 通 知 )の 受 付 時 点 船 橋 市 0001~ 連 番 9001~ 連 番 松 戸 市 当 該 年 度 毎 柏 市 機 種 毎 に 採 番 (5001~ 連 番 ) 市 原 市 * 指 定 確 認 検 査 機 関 の 起 算 する 佐 倉 市 場 合 は 報 告 を 受 けた 時 点 八 千 代 市 我 孫 子 市 浦 安 市 木 更 津 市 習 志 野 市 * 県 土 木 事 務 所 物 件 検 査 済 証 が 交 付 され 千 葉 県 に 報 告 された 時 点 * 法 第 6 条 第 1 項 第 四 号 物 件 建 築 物 の 確 認 申 請 の 受 付 時 点 * 既 設 第 四 号 及 びそれ 以 外 物 件 行 政 庁 に 設 置 届 等 があった 時 点 D ~ 連 番 9101~ 連 番

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