第三十六号の二様式(第五条関係)(A4)

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1 第 三 十 六 号 の 三 様 式 ( 第 六 条 関 係 )(A4 ) 定 期 検 査 報 告 書 ( 昇 降 機 ) ( 第 一 面 ) 建 築 基 準 法 第 12 条 第 3 項 の 規 定 によ り 定 期 検 査 の 結 果 を 報 告 し ま す こ の 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 ありま せん 特 定 行 政 庁 上 田 市 長 様 平 成 年 月 日 報 告 者 氏 名 印 検 査 者 氏 名 印 1. 所 有 者 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 2. 管 理 者 イ. 氏 名 のフリガナ ロ. 氏 名 ハ. 郵 便 番 号 ニ. 住 所 ホ. 電 話 番 号 3. 報 告 対 象 建 築 物 等 イ. 所 在 地 ロ. 名 称 のフリガナ ハ. 名 称 ニ. 用 途 4. 報 告 対 象 昇 降 機 イ. 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 ( 台 ) ロ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あり 台 (う ち 既 存 不 適 格 台 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 台 指 摘 なし 台 ハ. 指 摘 の 概 要 ニ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 ホ. その 他 特 記 事 項 受 付 欄 特 記 欄 整 理 番 号 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印

2 昇 降 機 の 状 況 等 ( 第 二 面 ) 1. 昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 イ. 確 認 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ロ. 確 認 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) ハ. 検 査 済 証 交 付 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 第 号 ニ. 検 査 済 証 交 付 者 建 築 主 事 指 定 確 認 検 査 機 関 ( ) 2. 検 査 日 イ. 今 回 の 検 査 平 成 年 月 日 実 施 ロ. 前 回 の 検 査 実 施 ( 平 成 年 月 日 報 告 ) 未 実 施 ハ. 前 回 の 検 査 に 関 す る 書 類 の 写 し 有 無 3. 検 査 者 ( 代 表 と なる 検 査 者 ) イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 第 号 登 録 昇 降 機 検 査 資 格 者 講 習 を 修 了 した 者 第 号 ロ. 氏 名 のフリガナ ハ. 氏 名 ニ. 勤 務 先 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 ( その 他 の 検 査 者 ) イ. 資 格 ( ) 建 築 士 ( ) 登 録 第 号 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 第 号 登 録 昇 降 機 検 査 資 格 者 講 習 を 修 了 した 者 第 号 ロ. 氏 名 のフリガナ ハ. 氏 名 ニ. 勤 務 先 ( ) 建 築 士 事 務 所 ( ) 知 事 登 録 第 号 ホ. 郵 便 番 号 ヘ. 所 在 地 ト. 電 話 番 号 4. 保 守 業 者 イ. 名 称 ロ. 郵 便 番 号 ハ. 所 在 地 ニ. 電 話 番 号 5. 昇 降 機 の 概 要 ( 番 号 ) イ. 種 類 建 築 設 備 工 作 物 ロ. 種 別 エレベ ーター ( 斜 行 ) エ スカレ ーター 小 荷 物 専 用 ハ. 駆 動 方 式 ロー プ 式 油 圧 式 そ の 他 ( ) ニ. 用 途 等 乗 用 ( 人 荷 共 用 非 常 用 ) 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 荷 物 用 ホ. 機 械 室 の 有 無 有 無 ヘ. 仕 様 ( 電 動 機 の 定 格 容 量 ) ( 定 格 速 度 ) ( 積 載 量 ) ( 定 員 ) ( 踏 段 の 幅 ) ( 勾 配 ) ( kw) ( m/min) ( kg ) ( 人 ) ( m ) ( 度 ) ト. 停 止 階 階 ( 停 止 階 床 数 ) チ. 製 造 者 名 6. 検 査 の 状 況 イ. 指 摘 の 内 容 要 是 正 の 指 摘 あ り( 既 存 不 適 格 ) 要 重 点 点 検 の 指 摘 あり 指 摘 なし ロ. 指 摘 の 概 要 ハ. 改 善 予 定 の 有 無 有 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 無 7. 不 具 合 の 発 生 状 況 イ. 不 具 合 有 無 ロ. 不 具 合 記 録 有 無 ハ. 改 善 の 状 況 実 施 済 改 善 予 定 ( 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ) 8. 備 考

3 ( 第 三 面 ) 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 等 の 状 況 不 具 合 を 把 握 した 年 月 不 具 合 の 概 要 考 えられる 原 因 改 善 ( 予 定 ) 年 月 改 善 措 置 の 概 要 等

4 ( 注 意 ) 1. 各 面 共 通 関 係 1 印 の あ る 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 2 数 字 は 算 用 数 字 を 単 位 は メ ー ト ル 法 を 用 い て く だ さ い 2. 第 一 面 関 係 1 報 告 者 又 は 検 査 者 の 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い て は 押 印 を 省 略 す る こ と が で き ま す 2 検 査 者 が 2 以 上 の と き は 代 表 と な る 検 査 者 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 3 1 欄 及 び 2 欄 は 所 有 者 又 は 管 理 者 が 法 人 の と き は ロ は そ れ ぞ れ 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 を ニ は そ れ ぞ れ 法 人 の 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 4 3 欄 に つ い て 検 査 者 が 2 以 上 の と き は 代 表 の 検 査 者 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 5 3 欄 の イ は 検 査 に 必 要 な 資 格 等 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 第 4 条 の 20 第 4 項 に 規 定 する 国 土 交 通 大 臣 が 指 定 する 昇 降 機 検 査 資 格 者 として 必 要 な 知 識 及 び 技 能 を 修 得 さ せ る た め の 講 習 を 修 了 し た 場 合 は そ の 旨 を 証 す る 書 類 に 記 載 さ れ た 番 号 を 昇 降 機 検 査 資 格 者 に 関 す る 講 習 を 修 了 し た 者 の 番 号 欄 に 記 入 し て く だ さ い 6 3 欄 の ハ か ら ヘ ま で は 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 し て い る 場 合 に 検 査 者 の 勤 務 先 に つ い て 記 入 し 勤 務 先 が 建 築 士 事 務 所 の と き は ハ に 事 務 所 登 録 番 号 を 併 せ て 記 入 し て く だ さ い 所 在 地 は 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 し て い な い と き は そ の 者 の 住 所 を 書 い て く だ さ い 7 5 欄 の イ は 報 告 す る 昇 降 機 ( 建 築 基 準 法 第 88 条 第 1 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む ) の 台 数 及 び 第 二 面 の 7 欄 で 指 摘 さ れ た 箇 所 が あ る 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 し て く だ さ い 8 5 欄 の ロ は 指 摘 さ れ た 事 項 の う ち 特 に 報 告 す べ き 事 項 が あ れ ば 記 入 し て く ださい 9 5 欄 の ハ は 第 二 面 の 7 欄 の ロ に お い て 改 善 予 定 が あ る と し て い る と き は 有 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ 第 二 面 の 7 欄 の ロ で 記 入 さ れ た 改 善 予 定 年 月 の う ち 最 も 早 い も の を 併 せ て 記 入 し て く だ さ い 3. 第 二 面 関 係 1 こ の 書 類 は 昇 降 機 ( 建 築 基 準 法 第 88 条 第 1 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む ) ご と に 作 成 し て く だ さ い た だ し 複 数 の 昇 降 機 に つ い て 同 時 に 報 告 す る 場 合 に は こ の 書 類 に 記 載 す べ き 事 項 を 別 紙 に 明 示 し て 添 付 す れ ば こ の 書 類 を 別 途 提 出 す る 必 要 は あ り ま せ ん 2 1 欄 の イ 及 び ロ は 直 前 の 確 認 ( 建 築 基 準 法 第 87 条 の 2 及 び 同 法 第 88 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 準 用 し て 適 用 さ れ る 同 法 第 6 条 第 1 項 に 規 定 す る 確 認 以 下 こ の 様 式 に お い て 同 じ )に つ い て ハ 及 び ニ は 直 前 の 完 了 検 査 に つ い て そ れ ぞ れ 記 入 し て く だ さ い 3 1 欄 の ロ 及 び ニ は 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ 指 定 確 認 検 査 機 関 の 場 合 に は 併 せ て そ の 名 称 を 記 入 し て く だ さ い 4 2 欄 の イ は 検 査 を 複 数 の 日 に ま た が っ て 行 っ た と き は そ の 最 終 日 の 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 5 2 欄 は 報 告 の 対 象 と な っ て い な い 場 合 に は 未 実 施 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 6 3 欄 は 第 1 面 の 3 欄 に 準 じ て 記 入 し て く だ さ い 7 4 欄 は 昇 降 機 ( 建 築 基 準 法 第 88 条 第 1 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む ) の 維 持 保 全 を 行 う 者 が 3 欄 の ハ の 勤 務 先 ( 検 査 者 に 勤 務 先 が な い と き は 検 査 者 ) と 異 な る と き に 記 入 す る こ と と し 当 該 維 持 保 全 を 行 う 者 が 個 人 の と き は ロ は 氏 名 を ホ は 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 8 5 欄 は 報 告 を 昇 降 機 又 は 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 2 項 第 1 号 に 規 定 す る 工 作 物 に つ い て 行 う 場 合 に 記 入 し 番 号 に 報 告 す る も の を 特 定 で き る 番 号 記 号 等 を 記 入 し て く だ さ い 9 5 欄 の イ は 建 築 設 備 で あ る 昇 降 機 の 場 合 に は 建 築 設 備 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 工 作 物 で あ る 昇 降 機 の 場 合 に は 工 作 物 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に そ れ ぞ れ レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 10 5 欄 の ロ は エ レ ベ ー タ ー エ ス カ レ ー タ ー 又 は 小 荷 物 専 用 昇 降 機 の う ち 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ エ レ ベ ー タ ー で あ っ て 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 そ の 他 こ れ ら に 類 す る 部 分 に 沿 っ て 昇 降 す る も の は 併 せ て 斜 行 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 11 5 欄 の ハ は ロ で エ レ ベ ー タ ー の 場 合 に 乗 用 寝 台 用 自 動 車 運 搬 用 又 は 荷 物 用 の う ち 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ

5 併 せ て 乗 用 で あ っ て 人 荷 共 用 で あ る も の は 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 荷 物 用 と は エ レ ベ ー タ ー の う ち 乗 用 寝 台 用 又 は 自 動 車 運 搬 用 以 外 の も の を い い ま す 12 5 欄 の ニ 及 び ホ は エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み ヘ の 電 動 機 の 定 格 容 量 は 駆 動 装 置 が 電 動 機 で あ る 場 合 の み 定 員 は 乗 用 エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み 階 段 の 幅 は エ ス カ レ ー タ ー に つ い て の み 勾 配 は エ ス カ レ ー タ ー 及 び エ レ ベ ー タ ー で あ っ て 階 段 の 部 分 傾 斜 路 の 部 分 そ の 他 こ れ ら に 類 す る 部 分 に 沿 っ て 昇 降 す る エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み そ れ ぞ れ 記 入 し て く だ さ い 13 6 欄 は 報 告 を 遊 戯 施 設 に つ い て 行 う 場 合 に 記 入 し 番 号 に 報 告 す る も の を 特 定 で き る 番 号 記 号 等 を 記 入 し て く だ さ い 14 6 欄 の ロ は 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 2 項 各 号 に 掲 げ る 名 称 の 例 に よ り 記 入 し て く だ さ い 15 6 欄 の ハ の 定 員 は 複 数 の 客 席 部 分 が 連 結 さ れ て 走 行 す る も の に つ い て は 当 該 客 席 部 分 の 定 員 の 合 計 を 記 入 し て く だ さ い 定 常 走 行 速 度 又 は 定 常 円 周 速 度 は 当 該 遊 戯 施 設 が 走 行 をするものである 場 合 には 定 常 走 行 速 度 をkm/h で 回 転 を す る も の で あ る 場 合 に は 定 常 円 周 速 度 を m/min で 記 入 し て く だ さ い 16 7 欄 の イ は 建 築 基 準 法 又 は こ れ に 基 づ く 命 令 に 適 合 し な い こ と が 指 摘 さ れ た 箇 所 が あ る と き は 法 不 適 合 の 指 摘 あ り の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ 当 該 指 摘 さ れ た 箇 所 の 全 て に 建 築 基 準 法 第 3 条 第 2 項 の 規 定 の 適 用 を 受 け て い る も の で あ る こ と が 確 認 さ れ た と き は 併 せ て 既 存 不 適 格 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 17 7 欄 の イ の 法 不 適 合 の 指 摘 あ り の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ た と き( 既 存 不 適 格 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ た と き を 除 く ) は 指 摘 の 内 容 を 別 紙 に 記 載 し て 添 え 当 該 指 摘 に 係 る 項 目 に つ い て 改 善 予 定 が あ るとき は ロ の 有 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に レ マ ー ク を 入 れ 併 せ て 改 善 予 定 年 月 を 記 入 し 具 体 的 な 改 善 内 容 を 定 め て い る 場 合 は 別 紙 に 記 入 し て 添 え て く だ さい 18 こ こ に 書 き 表 せ な い 事 項 で 特 に 報 告 す べ き 事 項 は 8 欄 又 は 別 紙 に 記 載 し て 添 え て く だ さ い

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