感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）
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- しょうこ すえがら
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1 平 成 25 年 6 月 10 日 491 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 感 染 性 角 膜 炎 における 薬 物 治 療 には, 眼 科 において 保 険 適 用 のない 薬 剤 を 用 いる 場 合 もあるが, 臨 床 的 には 有 用 性 が 認 められるため, 患 者 に 十 分 な 説 明 を 行 うととも に, 症 状 に 注 意 しながら 可 能 な 薬 剤 を 使 用 する. Ⅰ 細 菌 性 角 膜 炎. 治 療 方 針 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 は, 起 炎 菌 に 有 効 な 抗 菌 薬 を 選 択 して 使 用 することが 必 須 であり,そのためには 早 急 かつ 確 実 に 起 炎 菌 を 同 定 しなければならない.しかし, 実 際 には 菌 を 同 定 できないことも 少 なくない.さまざまな 情 報 を 総 合 して 起 炎 菌 を 推 測 し, 抗 菌 薬 に 対 する 反 応 をみ ながら, 治 療 を 進 めていく( 図 40). ) 起 炎 菌 を 同 定 できるまで,あるいは 同 定 できない とき 病 巣 部 から 採 取 した 擦 過 物 などの 塗 抹 検 鏡 および 培 養 検 査 により 細 菌 を 検 出 し, 薬 剤 感 受 性 を 考 慮 した 治 療 を 開 始 できれば,ほとんどの 症 例 で 感 染 所 見 は 軽 快 し, 治 癒 に 至 る.しかし, 検 査 結 果 を 待 つ 間 にも 角 膜 炎 は 急 速 に 進 行 し,また 培 養 しても 菌 を 検 出 できないことがある. このため, 菌 を 同 定 する 前 から 治 療 を 開 始 する. 起 炎 菌 を 同 定 できるまで,あるいは 同 定 できないとき には, 患 者 背 景, 発 症 誘 因 および 角 膜 所 見 に 基 づいて 起 炎 菌 を 推 測 し, 治 療 計 画 を 立 てる( 表 6). 初 期 治 療 薬 と しては, 軽 症 では 1 剤, 重 症 ではフルオロキノロン 系, セフェム 系,アミノグリコシド 系 から 2 剤 の 抗 菌 点 眼 薬 を 組 み 合 わせる. 例 えば 緑 膿 菌 などのグラム 陰 性 桿 菌 を 疑 う 場 合 はフルオロキノロン 系 +アミノグリコシド 系, 黄 色 ブドウ 球 菌 や 肺 炎 球 菌 を 疑 う 場 合 はフルオロキノロ ン 系 +セフェム 系 を 選 択 するなどである. 実 際 の 点 眼 の 選 択 にあたっては 表 7 を 参 照 する. 徹 底 した 治 療 と 迅 速 な 対 応 をするために, 重 症 例 は 入 院 加 療 が 望 ましい. 細 菌 性 か 真 菌 性 かが 不 明 な 場 合 には, 所 見 が 中 等 度 ま でであればまず 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 行 い, 反 応 しない 場 合 には 真 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 考 慮 する. 重 症 感 染 症 あ るいは 真 菌 感 染 の 合 併 が 強 く 疑 われる 場 合 には, 抗 真 菌 薬 の 局 所 投 与 と 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 を 並 行 して 行 う. ) 起 炎 菌 を 検 出 した 場 合 培 養 検 査 で 細 菌 を 検 出 した 場 合 にはどこから 菌 を 検 出 したか, 塗 抹 検 鏡 と 培 養 検 査 の 結 果 が 同 じか, 角 膜 所 見 と 整 合 性 があるかなどを 考 慮 する. 例 えば, 病 巣 部 擦 過 物 の 塗 抹 検 鏡 でグラム 陽 性 球 菌 を 認 め, 培 養 検 査 で 黄 色 ブドウ 球 菌 を 検 出 すれば, 黄 色 ブ ドウ 球 菌 が 起 炎 菌 である 可 能 性 がきわめて 高 い. 一 方, 眼 脂 培 養 でのみ 検 出 した 菌 は, 角 膜 病 巣 の 起 炎 菌 である 可 能 性 とともに 皮 膚 あるいは 眼 瞼, 結 膜 の 常 在 菌 を 検 出 している 可 能 性 もある(p. 502 の 図 45 外 眼 部 常 在 菌 を 参 照 ). 患 者 背 景, 発 症 誘 因 および 角 膜 所 見 からあらか じめ 推 測 した 細 菌 であれば, 眼 脂 培 養 による 検 出 菌 で あっても 起 炎 菌 と 考 えて 治 療 を 進 めていく. 検 出 された 菌 が 起 炎 菌 と 考 えられる 場 合 には, 薬 剤 感 受 性 結 果 を 確 認 する. 原 則 的 には 感 受 性 のある 薬 剤 を 第 一 選 択 とするが, 初 期 治 療 で 十 分 効 果 が 認 められている 図 40 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 手 順.
2 492 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 表 6 起 炎 菌 の 推 測 に 有 用 な 情 報 角 膜 所 見 ( 各 原 因 菌 に 特 徴 的 な 所 見 の 有 無 ) 患 者 背 景 ( 易 感 染 性 患 者 かどうか) 局 所 要 因 ( 局 所 免 疫 不 全 の 有 無 ) ( 角 膜 上 皮 障 害 の 有 無 ) 発 症 誘 因 感 染 巣 の 形, 深 さ, 数 角 膜 融 解 の 程 度 など 年 齢 全 身 疾 患 ( 糖 尿 病 など) 涙 囊 炎, 眼 瞼 異 常, 結 膜 疾 患 発 症 までの 局 所 使 用 薬 角 膜 疾 患 外 傷 手 術 ( 角 膜 移 植, 屈 折 矯 正 手 術 など) コンタクトレンズ 装 用 表 7 角 膜 感 染 症 の 主 な 起 炎 菌 と 薬 剤 選 択 b-ラクタム 系 フルオロキノロン 系 アミノグリコシド 系 マクロライド 系 テトラサイクリン 系 ブドウ 球 菌 群 レンサ 球 菌 群 緑 膿 菌 : 第 一 選 択 薬,: 有 効,: 菌 株 により 有 効, : 無 効. 注 ) 第 四 世 代 フルオロキノロン 系 は 緑 膿 菌 に 対 して 効 果 が 弱 くなっている. ブドウ 糖 非 発 酵 菌 群 腸 内 細 菌 群 場 合 は 投 薬 をそのまま 継 続 することもある. ) 多 剤 耐 性 菌 近 年 では 細 菌 性 角 膜 炎 において, 抗 菌 薬 のほとんどに 感 受 性 を 示 さない 多 剤 耐 性 菌 を 検 出 する 頻 度 が 増 えてい る. 検 出 される 耐 性 菌 としては,メチシリン 耐 性 黄 色 ブ ドウ 球 菌 (MRSA)が 最 も 多 く,そのほかにはメチシリン 耐 性 表 皮 ブドウ 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis:mrse),ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌, 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 などがある.しかし, 点 眼 薬 中 の 薬 剤 は 高 濃 度 であるため, 耐 性 と 示 されていても, 既 に 使 用 してお り 効 果 が 認 められていればそのまま 継 続 して 差 し 支 えな い.また, 最 小 発 育 阻 止 濃 度 (minimum inhibitory concentration:mic)の 低 い 薬 剤 があればその 薬 剤 の 局 所 投 与 を 試 みてよい. 医 療 用 医 薬 品 で 軽 快 しない 場 合 には, 以 下 に 記 述 する 自 家 調 整 薬 を 使 用 する. ) 抗 菌 薬 以 外 の 治 療 ブドウ 球 菌, 特 に MRSA,MRSE による 感 染 性 角 膜 炎 は 日 和 見 感 染 として 生 ずることが 多 く, 局 所 免 疫 の 低 下 や 角 膜 上 皮 障 害 が 誘 因 となる. 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 (ステロイド) 投 与 眼 では 局 所 ステロイドを 減 量 あるいは 中 止 し, 角 膜 炎 の 発 症 に 関 係 する 基 礎 疾 患 があればその 治 療 も 並 行 して 行 う. 緩 んだ 縫 合 糸,コンタクトレンズ など 生 体 材 料 が 誘 因 となることもあり, 誘 因 となった 状 況 を 可 能 な 限 り 除 去 して 治 療 を 進 める. また, 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 のため 硫 酸 アトロピン 点 眼 や 散 瞳 薬 点 眼 を 使 用 する.. 薬 物 療 法 ) 医 療 用 医 薬 品 点 眼 薬 あるいは 眼 軟 膏 として 処 方 できる 抗 菌 薬 を 表 8 に 示 す. フルオロキノロン 系 は 抗 菌 スペクトルが 広 いが,レン サ 球 菌 にはやや 弱 い.ただし,いわゆる 第 四 世 代 のフル オロキノロン 系 はレンサ 球 菌 への 効 果 が 強 くなっている. 反 面, 緑 膿 菌 に 対 する 効 果 は 弱 くなっている.b-ラクタ ム 系 はレンサ 球 菌 にはよく 効 くが 緑 膿 菌 には 効 果 が 乏 し く, 逆 にアミノグリコシド 系 は, 緑 膿 菌 に 有 効 であるが レンサ 球 菌 には 無 効 である.バンコマイシン 眼 軟 膏 は, MRSA,MRSE が 起 炎 菌 と 診 断 された 感 染 症 に 保 険 適 用 がある. 耐 性 菌 の 発 現 を 防 ぐため,これを 遵 守 する 必 要 がある. ) 自 家 調 整 薬 眼 科 用 の 医 療 用 医 薬 品 に 感 受 性 がなく, 注 射 用 薬 剤 で 感 受 性 の 高 い 薬 剤 がある 場 合 には, 注 射 用 薬 剤 を 生 理 食 塩 水 で 希 釈 することによって,0.5 1% 水 溶 液 を 調 整 し て 局 所 投 与 を 行 う. 眼 軟 膏 の 形 で 自 家 調 整 することも 可 能 である.ただし, 自 家 調 整 薬 は 点 眼 毒 性 が 不 明 であ り, 調 整 ( 雑 菌 混 入 の 可 能 性 )や 保 存 管 理 ( 溶 解 後 の 保 存 方 法 や 安 定 性 )にも 問 題 が 生 じ 得 るため, 安 易 な 使 用 を 避 ける.. 投 与 方 法 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 は 局 所 投 与 が 治 療 の 主 体 であり, 全 身 投 与 は 補 助 的 に 行 う.
3 平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 493 表 8 抗 菌 点 眼 薬 と 眼 軟 膏 薬 剤 名 商 品 名 セフェム 系 アミノグリコシド 系 マクロライド 系 クロラムフェニコール 系 フルオロキノロン 系 ポリペプチド 系 グリコペプチド 系 セフメノキシム ゲンタマイシン トブラマイシン ジベカシン フラジオマイシン エリスロマイシン クロラムフェニコール オフロキサシン ノルフロキサシン ロメフロキサシン レボフロキサシン トスフロキサシン ガチフロキサシン * モキシフロキサシン * コリスチン バンコマイシン ベストロン 点 眼 用 0.5% リフタマイシン 点 眼 液 0.3% トブラシン 点 眼 液 0.3% パニマイシン 点 眼 液 0.3% 点 眼 点 鼻 用 リンデロン A 液,ネオメドロール EE 軟 膏 に 含 有 エコリシン 点 眼 液,エコリシン 眼 軟 膏 オフサロン 点 眼 液 タリビッド 点 眼 液 0.3%,タリビッド 眼 軟 膏 0.3% ノフロ 点 眼 液 0.3%,バクシダール 点 眼 液 0.3% ロメフロン 点 眼 液 0.3% クラビット 点 眼 液 0.5%,クラビット 点 眼 液 1.5% トスフロ 点 眼 液 0.3%,オゼックス 点 眼 液 0.3% ガチフロ 点 眼 液 0.3% ベガモックス 点 眼 液 0.5% エコリシン 点 眼 液,オフサロン 点 眼 液 に 含 有 バンコマイシン 眼 軟 膏 1% 注 ) バンコマイシン 眼 軟 膏 1% は MRSA あるいは MRSE が 起 炎 菌 と 診 断 された 感 染 症 に 保 険 適 用 がある. * : 第 四 世 代 フルオロキノロン 系. ) 局 所 投 与 ⅰ) 点 眼 薬 1 回 1 2 滴 を 点 眼 する. 投 与 回 数 については, 重 症 度 と 薬 剤 の postantibiotic effect(pae)( 後 述 )を 考 慮 する. 重 症 例 あるいは 刺 激 による 流 涙 が 顕 著 な 場 合 には,30 分 1 時 間 ごとの 点 眼 を 行 う. 涙 点 プラグ 挿 入 など 涙 点 が 閉 鎖 している 症 例 では, 薬 剤 が 眼 表 面 に 高 濃 度 で 貯 留 するため, 点 眼 の 効 果 を 得 やすい 反 面, 薬 剤 毒 性 を 生 ず るリスクが 高 まる. PAE とは, 抗 菌 薬 が 有 効 濃 度 で 一 定 時 間 以 上 細 菌 に 接 触 したあとで, 薬 剤 が 有 効 濃 度 以 下 になっても 細 菌 増 殖 がある 一 定 時 間 抑 制 される 現 象 をいう.PAE は 作 用 する 微 生 物 と 薬 剤 によって 異 なるが, 一 般 的 には 核 酸 合 成 阻 害 薬 (フルオロキノロン 系 )と 蛋 白 質 合 成 阻 害 薬 (ア ミノグリコシド 系,テトラサイクリン 系 など)で 認 めら れる.しかし, 実 際 の 点 眼 薬 の 短 い 接 触 時 間 で 得 られる 菌 増 殖 抑 制 効 果 については,アミノグリコシド 系 が 最 も 良 好 であり, 次 いでフルオロキノロン 系 である.ただし, フルオロキノロン 系 についてはグラム 陽 性 菌 に 関 してそ の 効 果 が 弱 い 19).これらの 薬 剤 は 2 3 時 間 ごとの 投 与 で 治 療 効 果 が 期 待 できると 考 えられる.セフメノキシム, エリスロマイシン,クロラムフェニコールの 点 眼 薬 接 触 後 の 菌 増 殖 抑 制 効 果 は 低 く, 頻 回 点 眼 の 必 要 性 が 示 唆 さ れる. ⅱ) 眼 軟 膏 流 涙 が 強 い 場 合 や 小 児 などで 投 薬 時 に 泣 く 場 合 などで は, 眼 軟 膏 を 主 体 に 治 療 を 進 める. 重 症 例 では 頻 回 点 眼 に 加 えて, 就 寝 前 に 眼 軟 膏 を 使 用 する. ⅲ) 結 膜 下 注 射 重 症 感 染 症, 点 眼 のコンプライアンスが 悪 いときなど に 行 うが, 点 眼 薬 による 治 療 が 有 効 である 場 合 には 特 に 必 要 としない. ) 全 身 投 与 ⅰ) 点 滴 起 炎 菌 が 不 明 で 感 染 所 見 が 重 篤 な 場 合 には, 抗 菌 スペ クトルの 広 いセフェム 系 の 点 滴 を 開 始 する. 起 炎 菌 が 判 明 すれば, 薬 剤 感 受 性 試 験 結 果 に 基 づき 有 効 な 抗 菌 薬 を 点 滴 投 与 する. ⅱ) 内 服 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 において, 内 服 により 局 所 の 抗 菌 薬 濃 度 を 十 分 に 高 めることは 難 しい. 治 癒 後 の 再 燃 予 防 のため,あるいは 何 らかの 理 由 で 点 滴 や 静 脈 注 射 の 困 難 な 症 例 において, 局 所 投 与 に 加 えて 併 用 する.ただし, 細 菌 性 眼 瞼 炎 の 合 併 を 伴 う 場 合 には,セフェム 系 やテト ラサイクリン 系 の 内 服 が 有 用 である.. 副 作 用 頻 回 点 眼 は 副 作 用 の 発 生 率 を 高 める. 具 体 的 には,ア レルギー 性 皮 膚 炎 やアレルギー 性 眼 瞼 結 膜 炎, 薬 剤 毒 性 による 角 結 膜 の 上 皮 障 害 に 注 意 する. 特 にアミノグリコ シド 系 は 角 膜 上 皮 障 害 を 生 じやすい. 抗 菌 薬 の 全 身 投 与 では, 投 与 開 始 前 に 肝 腎 機 能 を 評 価 し, 投 与 中 も 定 期 的 に 血 液 検 査 を 行 う.. 治 療 効 果 が 乏 しいとき ) 治 療 方 針 の 見 直 し 初 診 時 所 見 と 患 者 背 景, 治 療 開 始 からの 経 過 を 見 直 し, 起 炎 菌 を 改 めて 推 測 する.その 際,それまでの 抗 菌 薬 で どの 細 菌 を 抑 制 し,あるいは 抑 制 できていないかを 考 察
4 494 する( 図 40).また, 細 菌 ではなく 真 菌 による 感 染 の 可 能 性 も 考 慮 する. ) 混 合 感 染 難 治 性 である 場 合,あるいは 順 調 に 治 癒 に 向 かってい る 経 過 中 に 急 な 増 悪 を 認 めた 場 合 には, 混 合 感 染 の 可 能 性 を 考 慮 する. 例 えば, 外 傷 による 感 染 性 角 膜 炎 は, 時 に 細 菌 と 真 菌 の 混 合 感 染 を 生 じる.MRSA 角 膜 炎 は 日 和 見 感 染 として 発 症 し,カンジダによる 真 菌 性 角 膜 炎 を 併 発 することが ある.また,まれではあるが 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 経 過 中 に 角 膜 ヘルペスを 併 発 することがあり, 特 にアトピー 性 皮 膚 炎 患 者 では 注 意 が 必 要 である. ) 患 者 のコンプライアンス 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 は 頻 回 点 眼 が 必 要 であるが, 患 者 のコンプライアンスが 悪 いために 軽 快 しないことがある. 治 らないときには 治 療 方 針 のチェックに 加 えて, 処 方 ど おりに 正 しく 点 眼 しているかどうかをチェックする..そ の 他 ) 消 炎 のための 治 療 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 でステロイドを 使 用 することの 可 否 については, 意 見 が 分 かれるところである. 細 菌 性 角 膜 炎 の 治 療 経 過 において, 慎 重 にステロイドを 使 用 する と 瘢 痕 形 成 を 抑 制 することができると 考 えられている. 正 確 な 所 見 を 把 握 できる 場 合,あるいは 起 炎 菌 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 しており, 順 調 に 快 方 に 向 かっているときに はステロイドを 使 用 してもよい.ただし, 少 量 のステロ イドを 内 服 投 与 するか( 具 体 的 には,プレドニゾロンを 10 mg/ / 日 程 度 ), 低 濃 度 ステロイドの 局 所 使 用 にとどめ る. 硫 酸 アトロピンを 点 眼 すると 消 炎 に 有 用 である. 非 ステロイド 性 抗 炎 症 薬 や 角 膜 保 護 薬 はあまり 有 用 ではな い. ) 角 膜 穿 孔 に 至 った 場 合 重 篤 な 細 菌 性 角 膜 炎 で 角 膜 穿 孔 を 生 じた 場 合 には, 内 服 による 眼 圧 下 降 を 図 り, 安 静 を 保 って 感 染 症 治 療 を 続 行 する.やむを 得 ない 場 合 は 治 療 的 角 膜 移 植 を 行 うが, 可 能 であれば 感 染 が 鎮 静 化 した 後 に, 必 要 に 応 じて 角 膜 移 植 を 考 慮 する. Ⅱ 真 菌 性 角 膜 炎. 薬 物 治 療 眼 科 領 域 で 使 用 される 抗 真 菌 薬 には,ポリエン 系,ア ゾール 系,キャンディン 系,ピリミジン 系 の 4 つがある. これらのうち, 眼 局 所 用 の 医 療 用 医 薬 品 として 存 在 する のは,ポリエン 系 のピマリシン( 点 眼 液 眼 軟 膏 )のみで あり,ほかはすべて 自 家 調 整 の 形 で 臨 床 に 用 いられる. これらの 薬 剤 は, 作 用 機 序, 抗 真 菌 スペクトル, 副 作 用 などが 異 なるため, 起 炎 菌 に 応 じて 使 い 分 ける 必 要 があ る.また, 疾 患 の 重 篤 性 から, 投 与 可 能 な 薬 剤 を 総 動 員 することが 望 ましく, 全 身 状 態 と 薬 剤 の 副 作 用 に 注 意 し 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 ながら, 複 数 の 薬 剤 を 複 数 のルート( 点 眼, 結 膜 下 注 射, 全 身 投 与 )で 使 用 するのが 基 本 的 な 戦 略 である. 本 症 が 疑 われた 場 合 には, 入 院 下 に 集 中 的 な 医 療 を 行 うことが 推 奨 される. ) 抗 真 菌 薬 の 系 統 ⅰ) ポリエン 系 真 菌 細 胞 膜 を 直 接 障 害 して 殺 真 菌 的 効 果 を 発 揮 する. ピマリシンのほか,アムホテリシン B が 含 まれる. 副 作 用 が 強 いために 投 与 法 は 局 所 に 限 られるが,フザリウム 属 に 対 する 第 一 選 択 薬 である.1% ピマリシン 眼 軟 膏 あ るいは 5% 点 眼 薬 の1 日 6 8 回 ( 眼 軟 膏 製 剤 の 方 が 眼 刺 激 は 少 ない),あるいはアムホテリシン B % 液 を1 時 間 間 隔 で 使 用 する. ⅱ) アゾール 系 真 菌 細 胞 膜 の 主 要 成 分 であるエルゴステロールの 合 成 を 阻 害 し, 静 真 菌 的 効 果 を 発 揮 する. 薬 剤 の 選 択 性 が 高 いため, 全 身 投 与, 大 量 投 与 が 可 能 であり, 臨 床 的 に 使 いやすい. 一 般 にアゾール 系 はカンジダ 属 にきわめて 有 効 であり,ミコナゾールやイトラコナゾールはフザリウ ム 属 以 外 の 糸 状 菌 にも 効 果 を 示 す.さらにボリコナゾー ルはフザリウム 属 にも 効 果 が 期 待 できる. 点 眼 として 使 用 する 場 合 には,フルコナゾール 0.2% 液,ミコナゾール 0.1% 液,ボリコナゾール 1% 液 を1 時 間 ごとに 行 う.フルコナゾール 0.2% 液 やミコナゾー ル0.1% 液 の 結 膜 下 注 射 は 重 症 例 に 対 して 有 用 で,1 日 2 回 まで 可 能 である.ボリコナゾールは,フザリウム 属 を 含 めてこれまで 抗 真 菌 薬 に 抵 抗 性 であった 真 菌 に 対 す る 有 効 性 を 示 す 報 告 があり, 高 い 濃 度 で 点 眼 できる 利 点 があるが,その 分, 副 作 用 にも 注 意 が 必 要 である. 全 身 投 与 として,1 イトラコナゾール 1 回 mg を1 日 1 回 経 口 投 与,2 ボリコナゾール 初 日 6 mg/kg,2/ 日 目 以 降 3 4 mg/kg/ を1 日 2 回 点 滴 静 注,または 初 日 300( 上 限 400)mg,2 日 目 以 降 150 または 200( 上 限 300) mg を1 日 2 回 内 服,3 フルコナゾール(あるいはホス フルコナゾール)1 回 mg を1 日 1 回 点 滴 静 注 または 内 服,4 ミコナゾール 1 回 mg を1 日 2 3 回 点 滴 静 注,などを 併 用 する. ⅲ) キャンディン 系 真 菌 の 細 胞 壁 の 主 要 成 分 である b-グルカンの 合 成 を 選 択 的 に 阻 害 し, 殺 真 菌 効 果 を 発 揮 する. 点 眼 の 場 合 には % ミカファンギンナトリウム 液 を1 時 間 ごと に 使 用 するが, 細 胞 毒 性 が 低 いため, 結 膜 下 注 射 や 全 身 投 与 も 可 能 である.カンジダ 属 をはじめ,フザリウム 属 を 除 く 糸 状 菌 にも 広 く 効 果 を 示 すが, 分 子 量 が 大 きいた めに 大 量 投 与 が 必 要 であり, 点 眼 液 の 角 膜 移 行 が 悪 いと いう 難 点 がある. ⅳ) ピリミジン 系 フルシトシンがこれに 含 まれる. 真 菌 の DNA 合 成 を 抑 制 することにより 抗 真 菌 効 果 を 発 揮 するが, 耐 性 化 し
5 平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 495 やすいほか, 内 服 でしか 投 与 できないため, 最 近 では 使 用 されることは 少 ない. ) 菌 種 による 投 与 戦 略 酵 母 菌 (カンジダ 属 ),フザリウム 属,フザリウム 属 以 外 の 糸 状 菌 に 分 けて 考 えるのが 実 践 的 である. ⅰ) 酵 母 菌 の 場 合 アゾール 系 の 単 独 または 複 数 薬 の 併 用,あるいはア ゾール 系 とキャンディン 系 の 併 用 などが 勧 められる.フ ルコナゾールの 場 合 には, 耐 性 株 の 増 加 に 注 意 する 必 要 がある. ⅱ) 糸 状 菌 の 場 合 フザリウム 属 を 含 む 糸 状 菌 にはポリエン 系 が 第 一 選 択 である.フザリウム 属 の 分 離 頻 度 の 高 さを 考 慮 すれば, 副 作 用 の 発 生 に 留 意 しながらも, 当 初 から 点 眼 製 剤 とし て 存 在 するピマリシンを 加 えた 処 方 を 考 慮 すべきである. 自 家 調 整 が 必 要 であるが,ボリコナゾールも 効 果 が 期 待 できる. フザリウム 属 以 外 の 糸 状 菌 については,アゾール 系 の ミコナゾールおよびミカファンギンナトリウムの 点 眼 に イトラコナゾール 内 服 を 加 えた 処 方 で 対 応 できる 場 合 も ある. ) 薬 剤 の 副 作 用 とその 対 策 全 身 的 には, 悪 心 嘔 吐 などの 消 化 器 症 状 ( 特 にミコ ナゾールで 高 率 ), 肝 腎 機 能 障 害 や 血 管 炎 があり,ボ リコナゾールでは 一 過 性 の 羞 明 色 視 症 色 覚 異 常 視 力 障 害 がある. 眼 局 所 では, 頻 回 点 眼 に 伴 う 角 膜 上 皮 障 害, 濾 胞 性 結 膜 炎, 眼 瞼 炎 などがある. 肝 腎 機 能 障 害 については, 週 1 2 回 の 頻 度 で 血 液 検 査 を 行 い, 異 常 をチェックする. 点 滴 に 伴 う 血 管 炎 が みられた 場 合 には,1 日 あたりの 点 滴 静 注 の 回 数 を 減 ら すか, 内 服 へ 切 り 替 える. 角 膜 上 皮 障 害 が 出 現 したとき には, 点 眼 回 数 を 減 らすか 希 釈 して 用 いるなどの 工 夫 を 行 う.ピマリシン 点 眼 で 眼 刺 激 症 状 充 血 角 膜 上 皮 障 害 などの 副 作 用 がみられた 場 合 には,ピマリシン 眼 軟 膏 や 他 の 抗 真 菌 薬 への 変 更 も 考 慮 する.. 病 巣 掻 爬 真 菌 の 種 類 によって 薬 物 療 法 の 効 果 は 異 なるため, 治 療 効 果 を 増 強 させるために 病 巣 掻 爬 を 積 極 的 に 併 用 すべ きである. 病 巣 掻 爬 には, 病 巣 部 の 菌 量 を 物 理 的 に 減 少 させ, 点 眼 薬 の 組 織 移 行 を 高 める 効 果 がある.ただし, 角 膜 の 菲 薄 化 がある 場 合 は 穿 孔 する 危 険 もあるので 慎 重 に 試 みるべきである.アルテルナリア 属 のような 表 層 型 の 真 菌 では, 病 巣 掻 爬 の 延 長 としての 表 層 角 膜 切 除 も 有 効 である.. 治 療 効 果 の 判 断 比 較 的 進 行 が 緩 徐 で 薬 剤 に 対 する 反 応 が 鈍 いほか, 点 眼 薬 の 副 作 用 によって 角 膜 所 見 が 修 飾 されることもある ため, 治 療 効 果 の 判 断 に 迷 うケースは 少 なくない.そこ で, 改 善 というよりも,むしろ 悪 化 なし であれば 治 療 効 果 があると 考 え, 焦 らずにじっくりと 効 果 を 判 断 すべきである. 上 皮 欠 損 面 積 の 消 長, 病 巣 ( 膿 瘍 )の 大 き さ, 前 房 蓄 膿 や 角 膜 浮 腫 などの 炎 症 反 応 の 程 度 に 着 目 し て, 少 なくとも 1 週 間 は 同 じ 治 療 を 継 続 し,その 時 点 で 別 の 薬 剤 の 追 加 や 変 更 を 検 討 する.もしも 原 因 真 菌 が 分 離 同 定 された 場 合 には, 可 能 ならば 薬 剤 感 受 性 試 験 を 施 行 し, 処 方 を 見 直 すことも 一 つの 方 法 である. Ⅲ アカントアメーバ 角 膜 炎. 治 療 方 針 アカントアメーバに 特 異 的 に 効 果 のある 薬 剤 が 開 発 さ れていない 現 在, 本 症 の 治 療 は 大 変 困 難 である. したがって 治 療 には, 少 しでも 効 果 があると 考 えられ る 方 法 を 組 み 合 わせて 行 うのが 現 実 的 であるが, 診 断 が 確 定 していない 症 例 では, 薬 剤 の 副 作 用 の 問 題 などで, 長 期 投 与 を 続 けることが 困 難 な 場 合 も 多 い. 治 療 を 成 功 させるためには, 診 断 を 確 定 させることが 何 よりも 重 要 である. 以 下 に, 効 果 があるとされる 病 巣 掻 爬, 局 所 治 療, 全 身 治 療 について 述 べる. ) 病 巣 掻 爬 ( 角 膜 掻 爬 ) アカントアメーバに 対 して, 現 時 点 で 最 も 効 果 がある 治 療 法 は 角 膜 病 巣 部 の 掻 爬 である.これはアカントア メーバ 角 膜 炎 のどの 時 期 でも 効 果 がある. 特 に 初 期 にお いては,アカントアメーバが 角 膜 上 皮 内 で 増 殖 している と 考 えられるため, 理 想 的 な 方 法 でもある. 角 膜 上 皮 は いくら 除 去 してもすぐに 再 生 され, 実 質 には 混 濁 を 残 さ ない.しかし, 躊 躇 していると 実 質 内 に 寄 生 を 始 め, 除 去 するのが 困 難 となり,たとえ 治 癒 してもかなりの 混 濁 を 残 すこととなる. 掻 爬 のメリットを 列 挙 する. 1 掻 爬 されたものを 検 鏡 することで 診 断 ができる. 2 直 接 アカントアメーバを 除 去 することで 治 療 効 果 がある. 3 角 膜 表 面 の 老 廃 物 を 除 去 し 薬 剤 の 浸 透 をよくする. 4 継 続 的 に 掻 爬 物 内 のアカントアメーバを 観 察 する ことで, 治 療 効 果 の 判 定 ができる. 実 際 には 開 瞼 器 をかけ, 表 面 麻 酔 を 行 い, 顕 微 鏡 で 観 察 しながら 行 う. 初 期 では 中 央 部 を 中 心 に 角 膜 上 皮 全 層 を 掻 爬 する.アカントアメーバが 寄 生 している 場 合 には, 一 見 健 常 にみえる 角 膜 上 皮 も 軽 く 擦 過 するだけで 簡 単 に 剝 がれるので,そのような 上 皮 はすべて 除 去 する.それ 以 降 の 完 成 期 に 至 るまでの 病 期 では 残 っている 上 皮 や 融 解 した 実 質 などを 含 めて, 病 巣 部 の 1 2 周 り 大 きく 掻 爬 するように 心 掛 ける. 掻 爬 は, 上 皮 の 再 生 具 合 などを みながら 週 に2 3 回 行 い, 角 膜 病 変 の 治 り 具 合 なども 考 慮 して 回 数 を 加 減 していく. ) 局 所 投 与 角 膜 掻 爬 の 次 に 効 果 があるのは 点 眼 薬 による 治 療 であ る. 初 期 のアカントアメーバ 角 膜 炎 で 点 眼 薬 治 療 のみで 治 癒 した 症 例 の 報 告 もある.アカントアメーバに 特 異 的
6 496 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 表 9 アカントアメーバに 点 眼 で 効 果 があるとされている 薬 剤 薬 剤 系 統 濃 度 刺 激 入 手 備 考 フルコナゾール トリアゾール 系 抗 真 菌 薬 0.2% ( ) 点 滴 静 注 用 をそのまま 使 用 ミコナゾール イミダゾール 系 抗 真 菌 薬 % (+) 点 滴 静 注 用 を 希 釈 して 使 用 ピマリシン ポリエン 系 抗 真 菌 薬 点 眼 5% 軟 膏 1% (++) 唯 一 の 眼 科 用 製 剤 プロパミディン イセティオネイト (propamidine isethionate) 抗 原 虫 薬 0.1% (+) イギリスでブロレン として 市 販 されているものを 個 人 輸 入 する グルコン 酸 クロルヘキシジン ビグアナイド 系 消 毒 薬 % ( ) マスキン,ステリクロン W 液 などの 市 販 品 を 使 用 ポリヘキサメチレン ビグアナイド (PHMB:polyhexamethylene biguanide) ビグアナイド 系 消 毒 薬 0.02% (+) プールの 消 毒 薬 を 使 用 なものはなく, 他 の 病 原 体 に 対 して 発 売 されているもの を 使 用 している. 現 在 入 手 可 能 で, 効 果 があるとされて いる 点 眼 薬 を 表 9 に 示 す.これらの 中 から 2 3 種 類 を 組 み 合 わせて 点 眼 するが,その 際 には 副 作 用 が 少 なく, 使 用 経 験 のあるものを 選 ぶとよい. 具 体 例 を 挙 げると, フルコナゾール,ミコナゾール,グルコン 酸 クロルヘキ シジン,プロパミディン イセティオネイト(ブロレ ン )の 中 から 病 状 により 2 3 種 類 を 選 択 して, 当 初 は 30 分 間 隔 で 順 次 点 眼 する.この 投 与 間 隔 は 病 状 が 改 善 するに 従 って 延 ばしていく. 改 善 がみられ 点 眼 を 中 止 す るときには, 副 作 用 が 強 いものから 中 止 する. ) 全 身 投 与 フルコナゾール,イトラコナゾール,ミカファンギン ナトリウム,フルシトシンなどの 抗 真 菌 薬 は 効 果 がある とされているが, 全 身 投 与 では 副 作 用 が 最 も 問 題 とな る.しかも 全 身 投 与 でどの 程 度 の 効 果 があるのかはっき りしない 点 もあるため, 副 作 用 が 強 ければ 中 止 する.. 三 者 併 用 療 法 ( 病 巣 掻 爬, 点 眼 薬, 全 身 投 与 ) 上 述 した 3 種 類 の 治 療 法 を 組 み 合 わせたものが 三 者 併 用 療 法 で, 現 時 点 ではアカントアメーバ 角 膜 炎 に 対 して 最 も 効 果 がある.アカントアメーバ 角 膜 炎 と 確 定 診 断 さ れた 場 合, 当 初 は 週 2 3 回 の 病 巣 掻 爬 を 行 い,グルコ ン 酸 クロルヘキシジン,ミコナゾール(あるいはプロパ ミディン イセティオネイト),フルコナゾールを 起 き てから 寝 るまで 30 分 ごとに 点 眼 する.さらにイトラコ ナゾールを mg(3 4 錠 ),1 日 1 回 朝 食 後 30 分 で 内 服 させる.これを 行 いながら 病 状 をみて 掻 爬 回 数, 点 眼 薬 の 種 類 と 回 数, 内 服 量 の 加 減 を 行 う.. 上 皮 型 Ⅳ 角 膜 ヘルペス アシクロビル(ゾビラックス ) 眼 軟 膏 (5 回 / 日 )の 投 与 が 原 則 である. 混 合 感 染 予 防 の 目 的 で 抗 菌 点 眼 薬 を 併 用 してもよい. 投 与 期 間 は 最 長 3 週 間 を 原 則 とし, 上 皮 型 の 再 発 防 止 を 目 的 とした 継 続 投 与 は 行 うべきではない.. 実 質 型 ) 治 療 の 原 則 1 ステロイド 点 眼 により 免 疫 反 応 を 抑 制 する. 2 アシクロビル 眼 軟 膏 の 併 用 が 必 要 である.アシク ロビル 眼 軟 膏 を 使 用 せずステロイド 点 眼 のみで 対 処 すると 当 初 は 軽 快 するが, 再 発 再 燃 が 生 じや すく, 経 過 中 に 上 皮 型 を 発 症 することもある. 3 薬 物 療 法 に 反 応 しない 強 い 瘢 痕 性 の 角 膜 混 濁 が 残 っ た 場 合 は, 角 膜 移 植 術 の 適 応 となる. ) 具 体 的 な 実 質 型 治 療 のポイント 1 重 症 例 ではリン 酸 ベタメタゾンナトリウムなどの 強 いステロイド 点 眼 から, 軽 症 例 では 0.1% フル オロメトロンなどの 弱 いステロイド 点 眼 から 始 め る. 2 ステロイド 点 眼 は 状 態 をみながら 月 単 位 でゆっく りと 減 らしていく. 3 重 症 の 場 合 ( 角 膜 ぶどう 膜 炎 や 壊 死 性 角 膜 炎 など) や 上 皮 欠 損 を 伴 っている 場 合 は 内 服 を 使 用 する 場 合 がある. 4 必 ずアシクロビル 眼 軟 膏 を 併 用 する(5 回 投 与 する 必 要 はなく, 回 数 はステロイド 点 眼 の 使 用 回 数 と 同 じかあるいはそれより 少 ない 回 数 でよい). 上 皮 型 と 異 なり,アシクロビル 眼 軟 膏 の 使 用 がどうし ても 長 期 化 するが,これはステロイド 漸 減 療 法 を 行 う 限 り 致 し 方 ない. 5 ステロイドの 結 膜 下 注 射 は, 効 果 は 強 いが 再 発 再 燃 しやすいので 極 力 避 ける. 6 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 として 散 瞳 薬 を 用 いる.. 内 皮 型 その 病 態 については 一 定 の 見 解 を 得 られていないが, 内 皮 型 は 実 質 型 に 準 じて 治 療 すると 考 えておくとよい.. 副 作 用 ) 種 類 1 下 方 中 心 の 点 状 表 層 角 膜 症 (28.6%) 20). 2 下 方 の 結 膜 上 皮 欠 損.
7 平 成 25 年 6 月 10 日 第 3 章 感 染 性 角 膜 炎 の 治 療 497 表 10 眼 部 帯 状 疱 疹 に 対 する 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 重 症 アシクロビル 点 滴 静 注 5mg/kg/ / / 回,1 日 3 回,8 時 間 ごとに 1 時 間 以 上 かけて7 日 間 中 等 症 バラシクロビル 塩 酸 塩 ファムシクロビル 内 服 内 服 1,000 mg/ / 回,1 日 3 回,7 日 間 500 mg/ / 回,1 日 3 回,7 日 間 3 眼 瞼 結 膜 炎. ) 対 策 1 軽 度 の 場 合 :そのまま,あるいは 減 量 ( 回 数 減 少 ) して 継 続 可 能. 2 重 度 の 場 合 :バラシクロビル 塩 酸 塩 内 服 (1,000 mg, 分 2)への 変 更 (ただし 保 険 適 用 は 単 純 疱 疹 に はあるが, 角 膜 ヘルペスにはないことに 留 意 が 必 要 ). 3 アシクロビルが 効 かない 場 合 は, 角 膜 を 専 門 とす る 医 師 に 紹 介 することが 推 奨 される. Ⅴ 眼 部 帯 状 疱 疹. 治 療 方 針 発 症 早 期 からの 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 と, 眼 合 併 症 の 種 類 と 重 症 度 に 応 じた 適 切 なステロイド 点 眼 が 有 用 で ある.また, 前 房 炎 症 の 強 い 症 例 では, 瞳 孔 管 理 として 散 瞳 薬 を 用 いる. 現 在, 本 邦 で 水 痘 帯 状 疱 疹 ウイルス(VZV)に 対 して 処 方 可 能 な 抗 ウイルス 作 用 を 有 する 薬 剤 はアシクロビルと ペンシクロビルであるが, 単 純 ヘルペスウイルス(HSV) に 比 べ VZV に 対 する 抗 ウイルス 効 果 は 低 い.アシクロ ビルは 眼 軟 膏 で 投 与 した 場 合, 角 膜 から 前 房 内 への 移 行 は 速 やかであるが, 角 膜 炎 のみならず 眼 局 所 に 多 彩 な 病 変 を 呈 する 眼 部 帯 状 疱 疹 は 全 身 投 与 の 方 が 十 分 な 薬 剤 の 移 行 が 期 待 できる.また VZV に 対 する 抗 ウイルス 効 果 を 期 待 した 場 合, 高 い 血 中 濃 度 を 得 るためには, 点 滴 静 注 による 全 身 投 与 が 最 も 確 実 である. 経 口 投 与 として は, 消 化 管 からの 吸 収 率 が 改 善 されたアシクロビルやペ ンシクロビルのプロドラッグであるバラシクロビル 塩 酸 塩 やファムシクロビルが 用 いられている.. 抗 ウイルス 薬 の 全 身 投 与 発 症 早 期 から 重 症 度 に 応 じた 点 滴, 内 服 による 全 身 投 与 を 行 う. 投 与 法 は, 皮 疹 の 範 囲 や 部 位 ( 鼻 尖 を 含 むか 否 か)などの 重 症 度, 宿 主 の 免 疫 抑 制 状 態 ( 高 齢 者, 基 礎 疾 患 )に 応 じて 選 択 する. 重 症 例 ではアシクロビルの 点 滴 静 注 を 行 い, 中 等 症 に はバラシクロビル 塩 酸 塩 の 内 服 21),またはファムシクロ ビルの 内 服 22) を 選 択 する( 表 10). 十 分 に 抗 ウイルス 作 用 を 発 揮 させるためには, 用 法 用 量 を 確 実 に 守 る. 三 叉 神 経 第 1 枝 領 域 の VZV は, 全 身 の 神 経 支 配 領 域 に 比 べ 範 囲 は 狭 いが, 眼 合 併 症 を 伴 う 危 険 があることから, 重 症 例 に 準 じた 治 療 を 選 択 することが 望 ましい 23).. 抗 ウイルス 薬 全 身 投 与 の 注 意 点 アシクロビルやペンシクロビルは,ウイルス 由 来 の thymidine kinase(tk)によりリン 酸 化 されて 抗 ウイルス 効 果 を 発 揮 するため, 正 常 細 胞 に 対 する 毒 性 が 低 く, 全 身 に 対 する 安 全 性 は 高 い.しかし,いずれの 薬 剤 も 腎 排 泄 型 の 薬 剤 であるため, 腎 機 能 低 下 症 例 ( 腎 不 全 患 者, 高 齢 者 など)では 血 清 クレアチニン 値 をもとに 腎 機 能 を 評 価 し,クレアチニン クリアランスや egfr( 推 算 腎 糸 球 体 濾 過 値 )などに 基 づいて 適 切 に 減 量 投 与 すること が, 精 神 神 経 症 状 や 急 性 腎 不 全 などの 副 作 用 を 回 避 する ために 必 要 である.. 眼 局 所 の 治 療 眼 周 囲 の 皮 疹 以 外 に 眼 所 見 を 認 めない 場 合 で, 既 にア シクロビルの 全 身 投 与 が 行 われていれば, 抗 ウイルス 薬 による 積 極 的 な 眼 科 的 治 療 は 必 ずしも 必 要 ではない. 鼻 尖, 鼻 背 に 皮 疹 を 伴 っている 場 合, 皮 疹 が 睫 毛 の 内 側 お よび 角 膜 上 皮 に 接 する 場 合 には,アシクロビル 眼 軟 膏 を 併 用 する. 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 にはアシクロビル 眼 軟 膏 を 用 い, 上 皮 性 病 変 が 消 失 すれば 投 与 を 中 止 する. 角 膜 実 質 炎 には, 重 症 度 に 応 じたステロイド 点 眼 を 用 いる.HSV による 角 膜 実 質 炎 に 比 べ, 高 濃 度 のステロイド 点 眼 が 必 要 にな る 場 合 が 多 い. 偽 樹 枝 状 角 膜 炎 の 病 巣 部 の 上 皮 細 胞 には ウイルス 抗 原 が 発 現 しているが, 角 膜 実 質 炎 や 併 発 して いる 虹 彩 炎, 強 膜 炎 の 治 療 のためにステロイド 点 眼 を 用 いても, 上 皮 性 病 変 が 増 悪 することはない.また,ステ ロイド 点 眼 による 治 療 を 十 分 に 行 わなければ, 角 膜 瘢 痕, 虹 彩 後 癒 着, 続 発 緑 内 障 といった 重 篤 な 後 遺 症 を 残 す 場 合 もある.したがって, 眼 部 帯 状 疱 疹 の 角 膜 合 併 症 に は, 上 皮 性 病 変 を 伴 っていてもステロイド 点 眼 を 適 切 に 用 いて 速 やかな 消 炎 を 図 ることが 重 要 である.まれに 皮 疹 が 消 失 後, 時 間 を 経 てから 角 膜 炎 の 再 燃 がみられる 場 合 があるが, 短 期 間 のステロイド 点 眼 による 治 療 で 症 状 は 軽 快 する. Ⅵ 外 科 的 治 療. 感 染 性 角 膜 炎 に 対 する 外 科 的 治 療 感 染 性 角 膜 炎 の 原 因 としては,ヘルペス, 細 菌, 真 菌, アカントアメーバなどがある. 原 因 によってそれぞれ 病 態 が 異 なり 治 療 薬 に 対 する 反 応 性 も 異 なるため, 外 科 的 治 療 の 方 法, 時 期 はそれぞれ 異 なる. 通 常, 薬 物 治 療 と 組 み 合 わせて 行 う 病 巣 掻 爬 も 外 科 的 治 療 として 重 要 であ るが, 本 格 的 な 外 科 的 治 療 の 方 法 としては 表 層 角 膜 切 除,
8 498 治 療 的 角 膜 移 植 などがある.また, 原 因 のいかんにかか わらず 角 膜 炎 が 鎮 静 化 した 後 には 光 学 的 な 角 膜 移 植 ( 深 層 角 膜 移 植, 全 層 角 膜 移 植 )が 行 われる.. 表 層 角 膜 切 除 治 療 に 反 応 の 悪 い 真 菌 性 角 膜 炎 やアカントアメーバ 角 膜 炎 の 場 合 で, 病 巣 掻 爬 で 治 療 効 果 が 不 確 実 の 場 合, 病 巣 部 を 病 原 体 ごと 除 去 してしまう 目 的 で 表 層 角 膜 切 除 を 行 うことがある.. 治 療 的 角 膜 移 植 表 層 角 膜 切 除 では 除 去 できないほど 病 変 が 深 部 に 到 達 し, 薬 物 への 反 応 が 悪 い 場 合 は 治 療 的 角 膜 移 植 を 行 う. 日 眼 会 誌 117 巻 6 号 重 症 の 真 菌 性 角 膜 炎 で 行 われることが 多 い.このときの 注 意 点 は 膿 瘍 部 とその 周 囲 の hyphate ulcer を 十 分 に 含 むように 病 巣 を 切 除 することである. 感 染 巣 ぎりぎりで トレパンによる 切 除 を 行 うと 断 端 部 から 病 変 が 再 発 する ことがある. 治 療 的 角 膜 移 植 は, 冷 凍 保 存 された 角 膜 を 使 用 して 行 い, 病 変 が 鎮 静 化 したら 二 次 的 に 新 鮮 角 膜 で 再 移 植 する 方 法 と, 新 鮮 角 膜 が 使 用 できる 環 境 であれば 最 初 から 新 鮮 角 膜 で 行 う 方 法 がある. 新 鮮 角 膜 で 行 う 場 合 は, 術 後 に 感 染 が 再 燃 していないことを 確 認 後,ステロイド 点 眼 を 使 用 して 炎 症 を 抑 える 必 要 がある.
原 因 菌 とリスク 因 子 内 因 性 真 菌 性 眼 病 変 の 原 因 となる 真 菌 で 最 も 多 いものはカンジダ 属 で 90%を 占 める とされています カンジダ 属 の 他 にはアスペルギルス 属 クリプトコックス 属 などが 続 きます カンジダ 属 のなかでは Candida
2014 年 9 月 17 日 放 送 真 菌 性 眼 内 炎 の 予 防 と 治 療 兵 庫 医 科 大 学 感 染 制 御 部 講 師 中 嶋 一 彦 はじめに カンジダ 血 症 真 菌 による 眼 内 感 染 症 は 眼 科 手 術 や 外 傷 コンタクトレンズなどが 原 因 でフサリウム 属 やアスペルギルス 属 などの 糸 状 菌 による 感 染 症 を 生 じる 外 因 性 のもの と
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
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[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
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保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
感 染 対 策 がマニュアルに 従 って 実 施 されるように 指 導 することや 病 棟 での 意 見 を 聞 き 入 れることが 重 要 です そして ICT 検 討 会 で 改 善 策 な どについて 話 し 合 います 巡 回 は 医 療 施 設 の 規 模 によって 異 なりますが 通 常
2006 年 2 月 10 日 放 送 ICT と 薬 剤 師 の 役 割 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 副 薬 剤 部 長 助 教 授 白 石 正 ICTには 実 際 の 業 務 を 行 っている 薬 剤 師 が 参 加 すべき 感 染 対 策 は チーム 医 療 の 一 環 として 職 種 の 異 なったスタッフがそ れぞれの 専 門 性 を 生 かし 連 携 を 取 り 合 いながら
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
第 15 回 先 端 医 療 センター 再 生 医 療 審 査 委 員 会 審 査 結 果 日 時 : 平 成 20 年 2 月 26 日 ( 火 )16:00~ 場 所 : 先 端 医 療 センター4 階 大 会 議 室 委 員 長 : 山 岡 義 生 委 員 : 井 上 明 大 内 ますみ 大 田 清 志 守 殿 貞 夫 神 田 勉 玉 岡 かおる 永 井 謙 一 西 田 芳 矢 村 上 雅 義
HIV感染防止マニュアル（出力用）.indd
( 別 紙 1) 紹 介 状 病 院 担 当 医 様 この 度, 患 者 様 の 体 液 によって, 当 院 の 職 員 が, 皮 内 粘 膜 及 び 傷 のある 皮 膚 への 曝 露 事 故 を 起 こしました ついては, 必 要 な 検 査, 予 防 内 服 の 処 方 及 び 指 導 について, 御 検 討 いただきますようお 願 いしま す 職 員 名 所 属 部 署 連 絡 先 平 成 年
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糖 尿 病 眼 合 併 症 と 治 療 について 糖 尿 病 とは? 糖 尿 病 とは 尿 に 糖 が 混 じるだけの 病 気 ではない 血 糖 値 上 昇 により 全 身 の 血 管 障 害 を 引 き 起 こし ます 製 鉄 記 念 広 畑 病 院 眼 科 藤 井 誠 士 郎 日 本 人 の 糖 尿 病 疫 学 調 査 眼 の 構 造 と 機 能 糖 尿 病 患 者 数 :820 万 人 (2007
○医療用医薬品の使用上の注意記載要領について
医 療 用 医 薬 品 の 使 用 上 の 注 意 記 載 要 領 について ( 平 成 九 年 四 月 二 五 日 ) ( 薬 発 第 六 〇 七 号 ) ( 各 都 道 府 県 知 事 あて 厚 生 省 薬 務 局 長 通 知 ) 標 記 については 昭 和 五 一 年 二 月 二 〇 日 薬 発 第 一 五 三 号 薬 務 局 長 通 知 医 療 用 医 薬 品 の 使 用 上 の 注 意 記
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
Microsoft Word - 公表用答申422号.doc
答 申 第 1 審 議 会 の 結 論 名 古 屋 市 長 ( 以 下 実 施 機 関 という )が 本 件 異 議 申 立 ての 対 象 とな る 保 有 個 人 情 報 を 一 部 開 示 とした 決 定 は 妥 当 である 第 2 異 議 申 立 てに 至 る 経 過 1 平 成 27 年 5 月 29 日 異 議 申 立 人 は 名 古 屋 市 個 人 情 報 保 護 条 例 ( 平 成 17
質 を 向 上 させることが 医 療 経 済 の 効 率 化 につながると 思 われます( 図 1) 感 染 症 の 場 合 を 考 えてみます 早 期 に 診 断 し 適 正 な 治 療 をし 合 併 症 なく 早 期 に 治 癒 させることができれば 入 院 費 治 療 費 などを 減 少 させ
2014 年 6 月 11 日 放 送 費 用 対 効 果 を 考 慮 し た 感 染 症 治 療 の 重 要 性 聖 マリア 病 院 医 療 の 質 管 理 本 部 長 本 田 順 一 医 療 の 質 とは 費 用 対 効 果 を 考 慮 した 感 染 症 治 療 の 重 要 性 についてお 話 したいと 思 います 具 体 的 な 話 に 入 る 前 に まず 医 療 の 質 について 触 れておきます
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
Microsoft Word - 佐野市生活排水処理構想（案）.doc
佐 野 市 生 活 排 水 処 理 構 想 ( 案 ) 平 成 27 年 12 月 佐 野 市 目 次 1. 生 活 排 水 処 理 構 想 について 1.1 生 活 排 水 処 理 構 想 とは P.1 1.2 生 活 排 水 処 理 施 設 の 種 類 P.1 2. 佐 野 市 の 現 状 と 課 題 2.1 整 備 状 況 P.2 2.2 主 な 汚 水 処 理 施 設 P.2 2.3 生 活
(Microsoft Word - \220V\227v\215j\221S\225\266.DOC)
( 目 的 ) 広 島 コインランドリー 営 業 施 設 衛 生 指 導 要 綱 第 の 管 1 確 理 条 保 及 この 及 び びその 利 要 用 綱 に は, 適 関 正 する 県 な 内 利 基 ( 用 準 県 の 等 保 普 を 健 及 定 所 を めることにより,コインランドリー が 図 管 り,もって 轄 する 区 域 公 )のコインランドリー 衆 衛 生 の 向 上 に 寄 与 営
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
我孫子市小規模水道条例
我 孫 子 市 小 規 模 水 道 条 例 施 行 規 則 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 則 は 我 孫 子 市 小 規 模 水 道 条 例 ( 平 成 24 年 条 例 第 46 号 以 下 条 例 という ) の 施 行 に 関 し 必 要 な 事 項 を 定 める ( 検 査 項 目 等 ) 第 2 条 条 例 第 3 条 第 2 項 に 規 定 する 基 準 ( 以 下 水 質 基
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児 県 感 染 症 発 生 動 向 調 査 事 業 感 染 症 のホームページアドレス http://www.pref.kagoshima.jp/kenko-fukushi/kenko-iryo/kansen/index.html 県 内 に 流 行 性 耳 下 腺 炎 (おたふくかぜ)の 流 行 発 生 警 報 が 発 令 されました 県 内 の 流 行 性 耳 下 腺 炎 の 発 生 動 向 と
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
４ ぼうこう又は直腸機能障害
第 9 章 ぼうこう 又 は 直 腸 機 能 障 害 第 1 障 害 程 度 等 級 表 解 説 1 等 級 表 1 級 に 該 当 する 障 害 は 次 のいずれかに 該 当 し かつ 自 己 の 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 が 極 度 に 制 限 されるものをいう (1) 腸 管 のストマに 尿 路 変 向 ( 更 )のストマを 併 せもち かつ いずれかのス トマにおいて 排 便 排
東近江行政組合職員の育児休業等に関する条例
東 近 江 行 政 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 改 正 平 成 6 年 12 月 27 日 条 例 第 5 号 平 成 10 年 3 月 12 日 条 例 第 1 号 平 成 11 年 12 月 24 日 条 例 第 7 号 平 成 13 年 3 月 19 日 条 例 第 3 号 平 成 14 年 3 月 11 日 条 例 第 5 号 平 成 18 年 3 月 16
3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機
薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者 とし 死 亡 保 険 金 及 び 満 期 保 険 金 のいずれも 会 社 を 受 取 人 とする 養 老 保 険 に 加 入 してい る 場 合 を 解 説 します 資 金 繰 りの 都
平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 の 法 令 等 に 準 拠 Up Newsletter 養 老 保 険 の 減 額 逓 増 定 期 保 険 の 取 扱 い 変 更 介 護 費 用 保 険 の 導 入 企 業 の 保 険 のポイント http://www.up-firm.com 1 養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
スライド 1
平 成 28 年 度 市 県 民 税 の 計 算 方 法 ( 鳥 取 市 ) まず 計 算 の 全 体 の 流 れを 示 すと 以 下 のようになります 総 所 得 金 - 所 得 控 除 = ( 千 円 未 満 切 り 捨 て ) 課 税 標 準 所 得 割 の 税 率 6% 所 得 割 の 税 率 4% 算 出 調 整 税 控 均 等 割 所 得 割 - - + 控 除 除 = 算 出 調 整
監 修 北 辰 会 有 澤 総 合 病 院 内 科 大 八 木 秀 和 1 時 間 目 子 宮 内 膜 症 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 産 婦 人 科 中 原 辰 夫 NAKAHARA Tatsuo 月 経 困 腎 難 不 を 全 訴 とはどのような えて 来 院 される
お 詫 びと 訂 正 本 誌 2014 年 7 月 号 連 載 医 師 とのmutual respectに 必 要 な 臨 床 医 学 知 識 中 に 誤 りが ございました 著 者 の 中 原 辰 夫 先 生 はじめ 読 者 の 方 々にお 詫 びして 訂 正 いたします( 編 集 部 ) また, 以 下 に 全 文 を 掲 載 いたします 127 頁 誤 正 監 修 北 辰 会 有 澤 総 合
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資 料 1 資 料 2 資 料 3 資 料 4 資 料 5 資 料 6 保 護 観 察 新 規 受 理 人 員 の 推 移 資 料 7 ( 千 人 ) ( 昭 和 24 年 ~ 平 成 17 年 ) 80 70 60 保 護 観 察 処 分 少 年 50 40 30 20 10 保 護 観 察 付 執 行 猶 予 者 仮 釈 放 者 0 少 年 院 仮 退 院 者 24 年 30 35 40 45
( 別 途 調 査 様 式 1) 減 損 損 失 を 認 識 するに 至 った 経 緯 等 1 列 2 列 3 列 4 列 5 列 6 列 7 列 8 列 9 列 10 列 11 列 12 列 13 列 14 列 15 列 16 列 17 列 18 列 19 列 20 列 21 列 22 列 固 定
資 料 10 減 損 損 失 及 び 資 本 金 の 変 動 に 関 する 調 査 記 載 上 の 注 意 事 項 当 調 査 は 減 損 損 失 を 認 識 するに 至 った 経 緯 資 本 金 の の 変 動 等 を 把 握 するために 調 査 する ものである 調 査 対 象 は 地 方 公 営 企 業 状 況 調 査 の 対 象 となっている 法 適 用 企 業 とする Ⅰ 提 出 物 について
は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし
3 会 計 基 準 の 見 直 しの 主 な 内 容 (1) 借 入 金 借 入 金 制 度 を 廃 止 し 建 設 又 は 改 良 に 要 する 資 金 に 充 てるための 企 業 債 及 び 一 般 会 計 又 は 他 の 特 別 会 計 からの 長 期 借 入 金 は に 計 上 することとなりまし た に 計 上 するに 当 たり 建 設 又 は 改 良 等 に 充 てられた 企 業 債 及
為 が 行 われるおそれがある 場 合 に 都 道 府 県 公 安 委 員 会 がその 指 定 暴 力 団 等 を 特 定 抗 争 指 定 暴 力 団 等 として 指 定 し その 所 属 する 指 定 暴 力 団 員 が 警 戒 区 域 内 において 暴 力 団 の 事 務 所 を 新 たに 設
暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 例 規 整 備 * 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 例 規 整 備 公 布 年 月 日 番 号 平 成 24 年
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
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桑 名 市 民 病 院 の 白 内 障 手 術 における 点 眼 指 導 正 しい 点 眼 方 法 は 治 療 効 果 を 十 分 に 発 揮 するだけでなく 副 作 用 の 防 止 につながる 白 内 障 手 術 に 関 る 使 用 薬 剤 ( 点 眼 液 内 服 薬 )は 一 定 という 特 徴 を 活 かし 点 眼 表 点 眼 箱 を 一 新 し また 点 眼 指 導 時 の 説 明 ポイント
高松市緊急輸送道路沿道建築物耐震改修等事業補助金交付要綱（案）
高 松 市 民 間 建 築 物 耐 震 改 修 等 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 耐 震 改 修 等 事 業 を 実 施 す る 要 緊 急 安 全 確 認 大 規 模 建 築 物 又 は 要 安 全 確 認 計 画 記 載 建 築 物 の 所 有 者 ( 以 下 所 有 者 という )に 対 し 予 算 の 範 囲 内 に お い て 高 松 市
図 2. 男 女 別 部 位 別 がん 死 亡 数 図 3. 胃 がんの 年 齢 階 級 別 がん 罹 患 率 推 移 ( 国 立 がん 研 究 センターがん 情 報 サービス) 男 女 ともに 60 歳 以 降 に 罹 患 率 が 上 がっており 女 性 は 30 年 前 と 比 べ 減 少 傾
ピロリ 菌 と 胃 がん 荒 木 産 婦 人 科 肛 門 科 荒 木 常 男 2014 年 12 月 31 日 作 成 目 次 1. 日 本 人 の 男 女 別 胃 がん 罹 患 数 死 亡 数 と 年 齢 階 級 別 罹 患 率 死 亡 率 推 移 2. 胃 がんの 主 たる 原 因 はピロリ 菌 感 染 による 慢 性 胃 炎 です 3.ピロリ 菌 感 染 が 小 児 期 からずっとない 成 人
社会保険加入促進計画に盛込むべき内容
一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 社 会 保 険 等 加 入 促 進 計 画 平 成 24 年 10 月 一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 1 計 画 策 定 の 趣 旨 目 的 この 計 画 は 一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 ( 以 下 日 造 協 という ) 及 び 日 造 協 の 正 会 員 ( 以 下 会 員
有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の
消 防 法 施 行 令 別 表 第 1(6) 項 ロに 掲 げる 施 設 の 概 要 ( 細 目 欄 の 印 は275m2 未 満 の 施 設 が 想 定 されるものを 示 す ) 細 目 根 拠 法 令 規 定 規 模 要 件 根 拠 規 定 構 造 要 件 根 拠 規 定 参 考 資 料 10 老 短 期 入 所 施 設 ( ) (ショートステイ) 第 20 条 の3 ( 老 短 期 入 所 施
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
公表表紙
国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 の 役 の 報 酬 給 与 等 について 国 立 大 学 法 人 等 の 役 員 の 報 酬 等 及 び の 給 与 の 水 準 の 公 表 方 法 等 について(ガイドライン) ( 平 成 17 年 2 月 7 日, 総 務 大 臣 策 定 )に 基 づく 公 表 平 成 26 年 9 月 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 国 立 大 学 法 人 山
(Microsoft Word - \221\346\202P\202U\201@\214i\212\317.doc)
(1) 1 ア 調 査 すべき の 手 法 情 報 できる 主 要 な 眺 望 地 点 及 び 主 要 で 身 近 な 視 点 の 状 況 な 実 視 施 点 地 ( 区 点 不 域 のうち 特 周 定 辺 の 多 主 数 の 要 な なものをいう 人 々 眺 望 又 地 は 点 周 ( 辺 の 不 以 住 特 下 民 定 が 同 多 じ ) 数 の する 人 及 々が 場 び 所 対 利 で 象
製 造 業 者 は 製 造 販 売 業 者 の 管 理 監 督 の 下 適 切 な 品 質 管 理 を 行 い 製 品 を 製 造 します なお 製 造 業 は 製 造 に 特 化 した 許 可 となっており 製 造 業 の 許 可 のみでは 製 品 を 市 場 に 出 荷 することはできま せん
化 粧 品 の 製 造 販 売 業 製 造 業 について 化 粧 品 の 定 義 について ( 医 薬 品 医 療 機 器 等 の 品 質 有 効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 等 に 関 する 法 律 第 2 条 第 2 項 ) 化 粧 品 とは 人 の 身 体 を 清 潔 にし 美 化 し 魅 力 を 増 し 容 貌 を 変 え 又 は 皮 膚 若 しくは 毛 髪 を 健 やかに 保 つために
デュアック 配 合 ゲル に 係 る 医 薬 品 リスク 管 理 計 画 書 (RMP)の 概 要 販 売 名 デュアック 配 合 ゲル 有 効 成 分 クリンダマイシンリン 酸 エステ ル 水 和 物 / 過 酸 化 ベンゾイル 製 造 販 売 業 者 株 式 会 社 ポーラファルマ 薬 効 分
デュアック 配 合 ゲルに 係 る 医 薬 品 リスク 管 理 計 画 書 本 資 料 に 記 載 された 情 報 に 係 る 権 利 及 び 内 容 についての 責 任 は 株 式 会 社 ポーラファルマ にあります 当 該 製 品 の 適 正 使 用 に 利 用 する 以 外 の 営 利 目 的 に 本 資 料 を 利 用 することは できません 株 式 会 社 ポーラファルマ デュアック 配
目 次 1. 社 会 保 障 分 野 でできること 1 1 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 改 善 2 保 険 証 機 能 の 一 元 化 3 自 己 診 療 情 報 の 活 用 4 給 付 可 能 サービスの 行 政 側 からの 通 知 2. 年 金 分 野 でできること 5
資 料 3 番 号 制 度 で 何 ができるようになるか 2011 年 1 月 31 日 内 閣 官 房 社 会 保 障 改 革 担 当 室 ( 注 )ここで 示 される 利 用 場 面 については 関 係 者 にシステム 対 応 等 の 負 担 を 求 める 可 能 性 があることや 個 人 情 報 等 の 取 扱 い 等 に 特 に 留 意 が 必 要 な 場 合 もあることから 引 き 続 き
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飛 鳥 交 通 株 式 会 社 安 全 管 理 規 程 平 成 23 年 11 月 10 日 改 定 目 次 第 一 章 総 則 第 二 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 運 営 の 方 針 等 第 三 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実 施 及 びその 管 理 の 体 制 第 四 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実
想 像 思 行 ず 消 毒 擦 む 薄 血 混 じ 滲 み ぶ 痂 ぶ 取 下 薄 来 経 験 沢 山 お 思 健 常 人 間 元 々 備 能 力 中 具 的 何 起 ょ 簡 単 説 明 ず 人 間 負 部 リ ン パ 球 血 小 板 マ ク ロ フ ァ ジ 悪 食 べ 集 死 溶 食 べ 清 浄
想 像 思 行 ず 消 毒 擦 む 薄 血 混 じ 滲 み ぶ 痂 ぶ 取 下 薄 来 経 験 沢 山 お 思 健 常 人 間 元 々 備 能 力 中 具 的 何 起 ょ 簡 単 説 明 ず 人 間 負 部 リ ン パ 球 血 小 板 マ ク ロ フ ァ ジ 悪 食 べ 集 死 溶 食 べ 清 浄 一 肉 作 線 維 芽 作 表 活 発 肉 芽 コ ラ ゲ ン 線 維 呼 増 殖 埋 縮 併 進 先
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
職員退職手当規程
電 力 広 域 的 運 営 推 進 機 関 職 員 退 職 手 当 規 程 平 成 27 年 4 月 1 日 施 行 第 1 章 総 則 ( 目 的 ) 第 1 条 この 規 程 は, 電 力 広 域 的 運 営 推 進 機 関 就 業 規 則 ( 以 下 就 業 規 則 という ) 第 36 条 の 規 定 に 基 づき, 職 員 に 対 する 退 職 手 当 の 支 給 に 関 し 必 要 な
3 保 険 料 ( 掛 金 )を 納 めていること 原 則 として 初 診 日 月 前 々 月 まで 国 民 年 金 加 入 期 間 全 体 うち 3 分 2 以 上 きち んと 納 めている( 保 険 料 免 除 期 間 も 含 む)ことが 必 要 です 現 在 は 特 例 として 初 診 日 が
厚 生 年 金 手 当 金 支 援 制 度 概 要 厚 生 年 金 手 当 金 は 疾 病 (がんも 対 象 )やケガで が 残 った 場 合 生 活 保 をする 給 付 であり 支 給 要 件 を 満 たし 厚 生 年 金 1 2 級 に 該 当 すれば 基 礎 年 金 に 厚 生 年 金 が 上 乗 せされ 支 給 され 厚 生 年 金 3 級 に 該 当 すれば 厚 生 年 金 厚 生 年 金
●電力自由化推進法案
第 一 八 五 回 参 第 二 号 電 力 自 由 化 推 進 法 案 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 三 条 ) 第 二 章 電 力 自 由 化 の 基 本 方 針 ( 第 四 条 - 第 九 条 ) 第 三 章 電 力 自 由 化 推 進 本 部 ( 第 十 条 - 第 十 九 条 ) 附 則 第 一 章 総 則 ( 目 的 ) 第 一 条 この 法 律 は 平 成 二 十
〔平成27年6月1日〕商品先物取引業務に関する規則第18条第１項に基づく留意事項 一部改正
平 成 27 年 6 月 1 日 商 品 先 物 取 引 業 務 に 関 する 規 則 第 18 条 第 1 項 に 基 づく 留 意 事 項 一 部 改 正 12~17 ページ 新 Ⅲ. 不 招 請 勧 誘 禁 止 の 例 外 の 遵 守 に 関 する 事 項 Ⅳ. 適 合 性 原 則 の 遵 守 に 関 する 事 項 ( 新 設 ) Ⅲ. 適 合 性 原 則 の 遵 守 に 関 する 事 項 5.
4-3-4共立蒲原総合病院組合職員の育児休業等に関する条例
共 立 蒲 原 総 合 病 院 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 4 年 3 月 2 6 日 条 例 第 1 号 改 正 平 成 7 年 3 月 16 日 条 例 第 2 号 平 成 13 年 3 月 26 日 条 例 第 4 号 平 成 14 年 12 月 24 日 条 例 第 8 号 平 成 21 年 3 月 19 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 9
Microsoft Word - ３大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx
3 大 疾 病 保 障 特 約 付 団 体 信 用 生 命 保 険 の 概 要 一 般 団 体 信 用 生 命 保 険 3 大 疾 病 保 障 特 約 死 亡 保 障 + 高 度 障 害 保 障 全 国 保 証 ( 一 社 )しんきん 保 証 基 金 保 険 契 約 者 全 国 保 証 信 金 中 央 金 庫 申 込 時 年 齢 と 実 行 時 年 齢 満 20 歳 以 上 満 50 歳 未 満 満
公平委員会設置条例
熊 本 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 熊 本 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 19 年 条 例 第 13 号 )の 一 部 を 次 のように 改 正 する 第 1 条 中 法 を 育 児 休 業 法 に 改 め
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国 立 大 学 法 人 新 潟 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 18 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 本 学 が 定 める 役 員 に 支 給 する 期 末 特 別 手 当 (ボーナス)において, 役 員 の 本 給
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1
独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき
独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
平成24年度 福島県患者調査の概況（厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保健社会統計課 保健統計室：H ）
平 成 25 年 10 月 22 日 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 人 口 動 態 保 健 社 会 統 計 課 保 健 統 計 室 室 長 瀧 村 佳 代 室 長 補 佐 岩 﨑 容 子 ( 担 当 ) 患 者 統 計 係 ( 内 線 7516,7517) ( 代 表 電 話 ) 03(5253)1111 ( 直 通 電 話 ) 03(3595)2958 平 成 2 4 年 (2012) 福
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平 成 27 年 度 施 策 評 価 調 書 施 策 の 名 称 等 整 理 番 号 22 評 価 担 当 課 営 業 戦 略 課 職 氏 名 施 策 名 ( 基 本 事 業 ) 商 業 の 活 性 化 総 合 計 画 の 位 置 づけ 基 本 目 主 要 施 策 4 想 像 力 と 活 力 にあふれたまちづくり 商 業 の 振 興 2 施 策 の 現 状 分 析 と 意 図 施 策 の 対 象 意
取 り 消 された 後 当 該 産 前 の 休 業 又 は 出 産 に 係 る 子 若 しくは 同 号 に 規 定 する 承 認 に 係 る 子 が 死 亡 し 又 は 養 子 縁 組 等 により 職 員 と 別 居 することとなったこと (2) 育 児 休 業 をしている 職 員 が 休 職 又
群 馬 県 市 町 村 会 館 管 理 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 5 年 4 月 1 日 条 例 第 2 号 改 正 平 成 5 年 6 月 8 日 条 例 第 1 号 平 成 7 年 3 月 31 日 条 例 第 4 号 平 成 12 年 2 月 15 日 条 例 第 1 号 平 成 12 年 11 月 10 日 条 例 第 2 号 平 成 14 年 2
1
-------------------------------------------------------------------------------- 別 添 5-4 事 後 調 査 の 計 画 -------------------------------------------------------------------------------- 1 事 後 調 査 項 目 の 選
障 害 者 政 策 委 員 会 第 2 小 委 員 会 ( 第 3 回 ) 資 料 一 覧 資 料 1-1 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減 等 )について に 関 する 厚 生 労 働 省 資 料 1 資 料 1-2 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減
検 討 検 討 の 進 め 方 検 討 状 況 簡 易 収 支 の 世 帯 からサンプリング 世 帯 名 作 成 事 務 の 廃 止 4 5 必 要 な 世 帯 数 の 確 保 が 可 能 か 簡 易 収 支 を 実 施 している 民 間 事 業 者 との 連 絡 等 に 伴 う 事 務 の 複 雑
等 の 当 初 見 直 し 案 の 検 討 状 況 について 資 料 1-1 項 目 名 検 討 検 討 の 進 め 方 検 討 状 況 都 道 府 県 担 当 者 との 意 見 交 換 では 結 果 精 度 の 低 下 に 伴 い 結 果 が 活 用 されなくなった 場 合 の 員 のモチベーション 低 下 の 可 能 性 や 員 の 配 置 換 え 等 についての 考 慮 が 必 要 との 意
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置
難 小 児 慢 性 東 京 都 医 費 助 成 事 業 等 に 関 する 請 求 事 例 集 平 成 7 年 月 東 京 都 国 民 健 康 団 体 連 合 会 目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70
H28記入説明書（納付金・調整金）8
1 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 数 の 把 握 ( STEP1 ) (1) 常 用 雇 用 労 働 者 とは 障 害 者 雇 用 納 付 金 制 度 における 常 用 雇 用 労 働 者 とは あなたの 企 業 で の 形 式 の 如 何 を 問 わず 1 雇 用 ( 契 約 ) の 定 めがなく 雇 用 されている 労 働 者 及 び 一 定 の 雇 用 ( 契 約 ) を 定 めて 雇
スライド 1
社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金
tokutei2-7.xls
出 産 育 児 に 関 する 制 度 一 覧 親 になる ことが 判 明 子 どもが 生 まれる 前 出 産 子 育 て 期 間 中 1 妊 娠 障 害 休 暇 ( 女 性 のみ) 2 妊 娠 中 の 通 勤 緩 和 職 免 ( 女 性 のみ) 3 妊 産 婦 の 就 業 制 限 ( 女 性 のみ) 4 保 健 指 導 職 免 除 ( 女 性 のみ) 5 産 前 産 後 休 暇 ( 女 性 のみ)
経 常 収 支 差 引 額 等 の 状 況 平 成 26 年 度 予 算 早 期 集 計 平 成 25 年 度 予 算 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 3,689 億 円 4,597 億 円 908 億 円 減 少 赤 字 組 合 数 1,114 組 合 1,180 組 合 66
平 成 26 年 度 健 保 組 合 予 算 早 期 集 計 結 果 の 概 要 平 成 26 年 4 月 18 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 26 年 度 における 健 保 組 合 の 財 政 状 況 等 を 早 期 に 把 握 するため 26 年 度 予 算
がん専門病院における薬剤師養成のあり方に関する調査研究
平 成 27 年 度 HIV 感 染 症 薬 物 療 法 認 定 薬 剤 師 養 成 研 修 実 施 要 綱 1. 基 本 的 事 項 (1) 研 修 の 目 的 本 研 修 は HIV 感 染 症 の 薬 物 療 法 に 必 要 な 高 度 な 知 識 技 能 情 報 の 収 集 評 価 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ス キ ル 臨 床 経 験 を 修 得 さ せ 各 地 域 に お い て
件名
湖 北 地 域 消 防 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 趣 旨 ) 平 成 18 年 4 月 1 日 条 例 第 15 号 改 正 平 成 20 年 3 月 3 日 条 例 第 2 号 平 成 22 年 3 月 29 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 8 月 26 日 条 例 第 8 号 平 成 22 年 11 月 25 日 条 例 第 12 号 平 成 23
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
独立行政法人国立病院機構
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センターにおける 医 薬 品 等 の 使 用 成 績 調 査 特 定 使 用 成 績 調 査 及 び 副 作 用 感 染 症 報 告 その 他 の 受 託 研 究 の 実 施 に 関 する 標 準 業 務 手 順 書 平 成 27 年 8 月 3 日 第 8 版 第 1 章 総 則 1. 目 的 と 適 用 範 囲 この 標 準 業 務
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国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
<8C9A90DD94AD90B696D88DDE939982CC8DC48E918CB989BB82C98AD682B782E98E9696B18EE688B5977697CC816982518251814482538144825089FC90B3816A2E786477>
建 設 発 生 木 材 等 の 再 資 源 化 に 関 する 事 務 取 扱 要 領 第 1 章 総 則 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 領 は 川 崎 市 ( 以 下 本 市 という )が 施 工 する 建 設 工 事 から 生 じる 建 設 発 生 木 材 等 の 再 資 源 化 に 関 する 事 務 取 扱 いを 定 めることにより 資 源 の 有 効 な 利 用 及 び 廃 棄 物 の
(Microsoft Word - \212\356\226{\225\373\220j2014220_\217C\220\263\201j.doc)
平 成 26 年 2 月 20 日 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 年 金 資 産 運 用 の 基 本 方 針 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 ( 以 下 当 基 金 という)は 年 金 給 付 等 積 立 金 ( 以 下 年 金 資 産 という)の 運 用 にあたり 以 下 の 基 本 方 針 を 定 める 当 基 金 から 年 金 資 産 の 管 理 又
1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や
参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全 面 自 由 化 以 降 申
資 料 3-1 小 売 全 面 自 由 化 に 関 する 進 捗 状 況 平 成 28 年 7 月 1 日 資 源 エネルギー 庁 小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全
2 条 ) ア 育 児 休 業 の 対 象 とならない 職 員 ( 法 第 2 条 及 び 条 例 第 2 条 関 係 ) (ア) 臨 時 的 に 任 用 される 職 員 (イ) 育 児 休 業 に 係 る 期 間 を 任 期 と 定 めて 採 用 された 職 員 (ウ) 勤 務 延 長 職 員 (
育 児 休 業 等 の 取 扱 いについての 改 正 について 平 成 23 年 8 月 1 日 通 達 ( 務 人 ) 第 44 号 地 方 公 務 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 3 年 法 律 第 110 号 以 下 法 という )の 改 正 に 鑑 み このたび 山 梨 県 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 山 梨 県 条
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Ⅰ 章 赤 血 球 系 骨 髄 増 殖 性 疾 患 A 鉄 欠 乏 性 貧 血 Q 1 病 態, 診 断, 治 療 指 針 は? l 血 鉄 図 1 鉄 の 体 内 動 態 2 A. 鉄 欠 乏 性 貧 血 表 1 鉄 摂 取 量 の 年 次 推 移 ( 一 人 一 日 あたり) 年 鉄 摂 取 量 (mg) 1975 1980 10.8 10.4 1985 10.8 1990 11.1 1995
経 常 収 支 差 引 額 の 状 況 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 4,154 億 円 5,234 億 円 1,080 億 円 改 善 赤 字 組 合 の 赤 字 総 額 4,836 億 円 5,636 億 円 800 億 円 減
平 成 22 年 度 健 保 組 合 決 算 見 込 の 概 要 平 成 23 年 9 月 8 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 23 年 3 月 末 に 存 在 した 1,458 組 合 の 22 年 度 決 算 見 込 状 況 を 集 計 した 結 果 をまとめたものである
Taro-iryouhoken
医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
平成１６年年金制度改正 ～年金の昔・今・未来を考える～
第 2 回 社 会 保 険 料 労 働 保 険 料 の 賦 課 対 象 となる 報 酬 等 の 範 囲 に 関 する 検 討 会 平 成 24 年 9 月 20 日 資 料 1 通 勤 手 当 について 1 これまでの 通 勤 に 要 する 費 用 に 関 する 考 え 方 では 通 勤 手 当 の 金 額 が 実 費 弁 償 的 に 算 定 される 場 合 でも それは 通 常 使 用 者 が 負
第 9 条 の 前 の 見 出 しを 削 り 同 条 に 見 出 しとして ( 部 分 休 業 の 承 認 ) を 付 し 同 条 中 1 日 を 通 じて2 時 間 ( 規 則 で 定 める 育 児 休 暇 を 承 認 されている 職 員 については 2 時 間 から 当 該 育 児 休 暇 の
大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 大 和 市 条 例 第 4 号 )の 一 部 を 次 のよ うに 改 正 する 第 1 条 中 第 8 条 の 次 に 第 10 条 第 1 項 及 び 第 2 項 第 14 条 及 び 第 15 条 (こ れらの
私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
私 立 大 学 等 研 究 設 備 整 備 費 等 補 助 金 ( 私 立 大 学 等 研 究 設 備 等 整 備 費 ) 交 付 要 綱 目 次 第 1 章 通 則 ( 第 1 条 - 第 4 条 ) 第 2 章 私 立 大 学 等 ( 第 5 条 - 第 15 条 ) 第 3 章 専 修 学 校 ( 第 16 条 - 第 25 条 ) 第 4 章 補 助 金 の 返 還 ( 第 26 条 ) 第
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滋 賀 県 市 町 村 職 員 研 修 センター 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 [ 平 成 14 年 4 月 1 日 滋 賀 県 市 町 村 職 員 研 修 センター 条 例 第 8 号 ] 改 正 平 成 15 年 2 月 17 日 条 例 第 2 号 平 成 18 年 2 月 17 日 条 例 第 1 号 平 成 20 年 2 月 29 日 条 例 第 2 号 平 成 21
Microsoft PowerPoint - 060821 22日修正最終確定.ppt
工 賃 控 除 の 見 直 しについて 入 所 施 設 工 賃 4 万 円 以 下 の 場 合 )の 利 用 者 負 担 見 直 し 後 ) 約 4 万 円 までの 工 賃 について 定 率 負 担 をゼロとする 食 費 負 担 を 行 った 後 の 手 元 金 が 現 行 2.5 万 円 に 加 え 最 大 約 2.4 万 円 年 額 28.8 万 円 )まで 残 ることとなる 2 級 年 金 と
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費（指定難病）支給認定申請手続きのご案内 - コピー
栃 木 県 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 支 給 認 定 申 請 手 続 きのご 案 内 はじめに 発 病 の 機 構 が 明 らかでなく かつ 治 療 方 法 が 確 立 していない 希 少 な 疾 病 であって 当 該 疾 病 にかか ることにより 長 期 にわたり 療 養 を 必 要 とすることとなるもののうち 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 を 指 定 難 病 といいます
は 共 有 名 義 )で 所 有 権 保 存 登 記 又 は 所 有 権 移 転 登 記 を された も の で あ る こと (3) 居 室 便 所 台 所 及 び 風 呂 を 備 え 居 住 の ために 使 用 す る 部 分 の 延 べ 床 面 積 が 5 0 平 方 メ ー ト ル 以 上
蕨 市 三 世 代 ふれあい 家 族 住 宅 取 得 補 助 金 交 付 要 綱 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 子 育 て 中 の 子 世 帯 及 びその 親 世 帯 の 同 居 又 は 近 居 ( 以 下 同 居 等 と い う ) を 促 進 す る た め 住 宅 の 取 得 に 係 る 費 用 の 一 部 を 補 助 す る こ と に よ り 三 世 代 の 市 内 定 住
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第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る
第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の
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精 華 町 個 人 情 報 保 護 条 例 改 正 に 向 けての 考 え 方 ( 案 ) 平 成 27 年 4 月 精 華 町 0 1 目 次 1 個 人 情 報 保 護 に 関 する 法 体 系 と 番 号 法 における 特 定 個 人 情 報 の 保 護 措 置... 1 2 番 号 法 と 精 華 町 個 人 情 報 保 護 条 例 における 個 人 情 報 の 定 義 上 の 差 異...
18 国立高等専門学校機構
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 当 機 構 役 員 給 与 規 則 で 文 部 科
2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と
子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 状 況 について 1 接 種 費 用 の 公 費 助 成 (1) 県 の 助 成 制 度 子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 接 種 費 用 は 3 回 の 接 種 で 約 45,000 円 (1 回 当 たり 約 15,000 円 )であり 被 接 種 者 の 経 済 的 負 担 が 大 きいものであった そのため がん 対 策 推 進 の 観 点 から 公
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平 成 23 年 3 月 期 第 1 四 半 期 決 算 短 信 日 本 基 準 ( 連 結 ) 平 成 22 年 8 月 11 日 上 場 会 社 名 松 井 建 設 株 式 会 社 上 場 取 引 所 東 コ ー ド 番 号 1810 URL http://www.matsui-ken.co.jp/ 代 表 者 ( 役 職 名 ) 取 締 役 社 長 ( 氏 名 ) 松 井 隆 弘 ( 役 職
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医 療 介 護 ロボット 未 来 戦 略 事 業 における 労 務 費 の 計 算 に 係 る 実 施 細 則 ( 健 保 等 級 ルール) 平 成 26 年 9 月 公 益 財 団 法 人 鳥 取 県 産 業 振 興 機 構 平 成 26 年 9 月 以 降 に 実 施 される 医 療 介 護 ロボット 未 来 戦 略 事 業 ( 以 下 本 事 業 と いう )に 係 る 労 務 費 の 算 出