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7 リンパ節転移状況に基づく至適郭清範囲 中下縦隔から腹腔動脈周囲までの連続 VF3-3 的郭清 Video Forum 3 Video Forum 4 VF4-1 白石 治 田中裕美子 曽我部俊介 加藤寛章 岩間 密 安田 篤 新海政幸 今野元博 今本治彦 安田卓司 近畿大学 医学部 外科 目的 食道胃接合部 EGJ 腺癌手術症例のリンパ節転移 再発状況を後方視 的に解析し その転移状況から至適郭清範囲および至適治療戦略を決定する 対 象 年の前治療なし手術症例で切除標本から西分類 EGJ 腺癌 31 例を対 象に解析 結果 開胸 12 例 右/左=7/5 /開腹 19 例 pt1/2/3/4=11/11/ 8/1 pn0/1/2/3=16/5/7/3ln 転移状況 縦隔 LN 転移 6 例 19% #108 #109 #110 #112 に転移あり 腹腔内 LN 転移 14 例 45% #1 #2 #3 #4 #7 #9 腹腔内優位だが 縦隔転移も高率 #4 転移は胃主座で pn3 の 1 例のみ 再発 再発は 12 例 血行性 6 例 LN4 例 局所 播種各 1 例 LN 再発は縦隔 2 例 #101 #112 腹部 2 例 #16a2L 何れも pn3 例 だが 郭清領域内 に は認めていない 食道浸潤長 EI と縦隔 LN 転移の出現 再発含 EI 20mm 0/14 20 EI 30mm 4/9 30 EI 4/8 20mm EI で縦隔 LN 転移が出現す る 予後 5 年無再発生存率 53% pt 例 /pt3 9 例 4=80/30% p 0.01 pn0 16 例 /pn1 5 例 /pn 例 =88/67/30% p 0.01 縦 隔 郭 清の意義 開胸手術を行い縦隔 LN 転移を認めた 6 例 5 年全生存率 50% 小 括 解析に基づく治療戦略 EI 20mm 例は腹部アプローチ 噴切許容 D2+可 及的経裂孔下縦隔郭清 20mm EI 例は右開胸縦隔郭清+腹部 D2 郭清 胃管再 建許容 を選択する ct3 or cn2 には術前化学療法 NAC 適応し 食道裂孔 横隔膜脚をくり抜いて腫瘍を露出させずに切除 中下縦隔から腹腔動脈まで連続 的に LN 郭清を行い #16a2L 郭清を行う 新治療戦略の成績 2012 年以後 NAC DCF/DCS +食道裂孔くり抜き法を 6 例の EGJ 腺癌に施行 cstage IIA/III=3/ 3 #16a2L 郭清 4 例 平均 LN 郭清個数 70 術後肺炎 1 例 縫合不全 1 例 在 院日数中央値 43 日 関連死無 再発の 3 例は肝転移 1 例 104R1 例 #16LN 16 a2l 非郭清例 で何れも遠隔因子 原病死 2 例 結語 進行 EGJ 腺癌に対する NAC+胸腹連続郭清は有望な治療戦略と考える!! Video Forum 3 VF3-4!! 食道胃接合部癌に対する経裂孔的中下縦 隔郭清手技 塩崎 敦 藤原 斉 小西博貴 小菅敏幸 小松周平 生駒久視 中西正芳 市川大輔 岡本和真 大辻英吾 京都府立医科大学 医学部 外科学教室 緒言 食道胃接合部腺癌は 胸腹部にまたがる解剖学的特殊性により 郭清範 囲 切除範囲について未だ一定の見解はなく 様々な術式が選択されてきた 縦 隔郭清においては 至適郭清範囲の解析に基づく 新たな術式の確立が重要であ る 我々はこれまで主に食道癌を中心に 腹腔鏡下経裂孔的縦隔郭清を 223 例経 験してきた デバイス 手順の工夫により腹腔側からの No RL を含む en bloc な中下縦隔郭清が可能となり 食道胃接合部癌 27 例 にも応用してきた 今回 我々が定型化した中下縦隔郭清手技を供覧すると共に 食道胃接合部腺癌 における至適縦隔郭清範囲について検討する 手術 術者左手による食道牽引 HALS 我々が自作したロングリトラクターによる展開 気縦隔圧により術野 を維持する 心嚢後面より剥離を左右に広げ 下肺静脈を露出後 No.112pulRL を背側に剥離 下肺静脈頭側で左右主気管支に至り No.109RL 107 腹側を剥離 する 食道左側で No.112ao 腹側を剥離 横隔膜直上で大動脈外膜を露出し 頭 側へ剥離を進め 固有食道動脈を切離する 腹背側を剥離した No.112 を膜状に 展開し 縦隔胸膜 左下肺静脈より切離し No.109L 郭清へと連続させる 続い て右縦隔胸膜を温存しながら 食道右背側を奇静脈弓頭側まで剥離する 最後に No.112pulR 109R 107 を膜状に展開し郭清する 結果 腹腔鏡下経裂孔的中 下縦隔郭清例 胸部食道癌症例を含む 100 例 の治療成績を開胸例 年 75 例 と比較 総手術時間 経裂孔 332±99m 開胸 436±98m 総出 血量 経裂孔 216±184ml 開胸 550±390ml は本法により有意に減少した 中下縦隔郭清リンパ節個数 経裂孔 10.8±5.4 個 開胸 11.5±7.5 個 は両群 で差なし 呼吸器合併症は本法により有意に減少した 経裂孔 13.0% 開胸 25.3% 次に 開胸開腹による 2 領域以上の郭清を施行した 術前未治療の接合 部癌 37 例において 食道胃接合部 EGJ 腫瘍口側端までの距離 縦隔リン パ節転移状況を解析した 中縦隔以上の転移を 10 例 27.0% に認め 全例 T2 以深であった 上縦隔転移は 6 例に認め 全例扁平上皮癌であった EGJ 腫瘍 口側端 28mm また 中縦隔転移を伴う腺癌は 2 例認められた EGJ 腫瘍口 側端 25mm 結語 本法により安全で精度の高い en bloc な縦隔郭清が可能 となり 中下縦隔郭清が重要と考えられる進行食道胃接合部腺癌の手術において も応用可能である! 66 藤原 斉 塩崎 敦 小西博貴 小菅敏幸 小松周平 市川大輔 岡本和真 生駒久視 中西正芳 大辻英吾 京都府立医科大学 消化器外科 はじめに これまで我々は en bloc 中下縦隔郭清を伴う腹腔鏡下経裂孔食道切 除術式を確立するとともに 胸部食道癌に対する根治性向上と適応拡大を目的と して新たに頚部アプローチによる en bloc 上縦隔郭清手技を考案した 今回 両 者を併用した非開胸食道癌根治術の手技と短期治療成績について報告する 手 術手技 全操作を仰臥位にて施行 体位変換 片肺換気なし 単孔テクニックを 用いた左頚部アプローチにより No.106recL 106tbL の en bloc 連続郭清を伴う上 縦隔郭清を行う 縦隔鏡として経裂孔操作と同じ腹腔鏡を使用 No.106recR 郭 清のみ右頚部アプローチにより直視下に行う 次に腹腔鏡下経裂孔アプローチに より en bloc 中下縦隔郭清を行った後 頚部で食道離断し 食道切除と胸骨後胃 管再建を行う 頚部からの気縦隔により良好な術野拡大と深部縦隔における神 経 気管支動脈の明瞭な認識が可能である さらに拡大視の下 縦隔解剖に沿っ た自然な剥離操作により 経胸アプローチで最深部となる 大動脈弓下を含めた 左反回神経領域および大動脈周囲領域に対する安全確実な郭清操作が可能であ る ビデオ供覧する 成績 2013 年 8 月から 2015 年 11 月までの期間に 60 例 に施行した 年齢 中央値 66 才 男/女 52/8 例 Ut/Mt/Lt/Ae 12/33/14/ 1 例 扁平上皮癌/腺癌 57/3 例 ct1/t2/t3 17/10/33 例 cn0/n1/n2 32/ 26/2 例 cm0/m1 58/2 例 cstage I/II/III/IV 23/13/22/2 例 前治療 化学 療 法/ESD/な し 35/7/18 例 手 術 時 間 352 分 出 血 量 224ml R0 切 除 率 95% 肺炎 CD Grade II III 11.7% 反回神経麻痺 CD GradeI III 36.7% 郭清リンパ節個数 胸部/上縦隔/中下縦隔 28/12/13 個 結論 全縦隔操作を 気縦隔補助下に行う縦隔鏡下食道切除術は 食道癌に対する新しい低侵襲根治術 式として有用である!! Video Forum 4 VF4-2 消化器外科学部門 食道癌に対する新しい縦隔鏡下根治術 手技と短期治療成績! 頸部アプローチ縦隔鏡の視野での微細解 剖に関する考察 食道の横顔とは 森 和彦1 山形幸徳3 愛甲 丞2 西田正人2 八木浩一2 吉村俊太郎2 坂本 啓2 山下裕玄2 野村幸世2 瀬戸泰之2 三井記念病院 消化器外科1 東京大学 医学系大学院 消化管外科学2 獨協大学 越谷病院 外科3 鏡視下手術の導入 定型化により上縦隔の微細解剖の理解の多くが共有化される に至った しかし 気管前方と気管左側を隔てる衝立様の構造など上縦隔におけ る食道左側から腹側の層構造の理解に関しては未だに確立しない点が残されてい る 右胸腔からの視野では気管及び食道の左側 とりわけ頸胸境界部は最も遠く 気管及び食道の授動が進む前は死角となっていることが理由として挙げられる 一方 頸部からのアプローチでは皮切から同領域は数センチの距離にあり 観察 を阻む解剖構造はほぼない 我々は食道 左反回神経 106recL リンパ節を en bloc とし隣接臓器から受動することを心がけた手術操作により 左反回神経を充分な 視野のもと温存し 上縦隔左側のリンパ節郭清を行っている この視野において は 交感神経心臓枝と左反回神経の交差 左鎖骨下動脈または総頸動脈に由来す る気管及び食道に分布する小血管 さらに中縦隔では左気管支動脈の起始及び食 道への分枝 胸管と食道が近接する領域は 思いのほか詳細に観察可能である このような視野で行う経頸部縦隔鏡下での上縦隔郭清手技は未だ発展途上ではあ るが 当科において行ってきた 47 例の食道がん手術症例における周術期成績の 集計では 反回神経麻痺 Grade2 以上が 3 例 収穫された左反回神経周囲リンパ 節 101L 106recL 106tbL の合計数 の中央値は 4 個であり 当科での従来の 手術成績との比較においても遜色なかった 供覧ビデオ及びイラストレーション を示しつつ 左上縦隔における食道周囲の微細解剖に関して考察する

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untitled 1 日目 10 月 27 日 木 第 1 会場 国際会議室 開会の辞 12 15 12 20 ランチョンセミナー 1 12 20 13 10 共催 大鵬薬品工業株式会社 LS- 1 座長 齊藤 博昭 鳥取大学医学部 病態制御外科学分野 今度どうなる 胃癌の術後補助化学療法 小寺 泰弘 名古屋大学大学院医学系研究科 消化器外科学 主題 1 高齢者進行胃癌に対する治療戦略 定型か縮小か 13 20 14

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2015 年日本食道学会パネルディスカッション2 発表要旨 GERD, Barrett 食道癌の診断と治療 とくに治療法の選択について 司会春間賢 ( 川崎医科大学消化管内科 ) 島田英昭 ( 東邦大学外科学講座一般 消化器外科 ) 新井冨生 ( 東京都健康長寿医療センター病理診断科 ) 最初に基調 総合討論発表要旨担当セッション : パネルディスカッション 食道癌 ESD の適応拡大 追加治療の必要性と経過観察法について 司会担当 : 門馬久美子 ( 駒込病院 ), 柳澤昭夫 ( 京都府立医大 ) 河野辰幸 ( 東京医科歯科大学 ) 食道表在癌に対する内視鏡的切除術 (ER:EMR/ESD) は低侵襲の癌根治療法として大きな役割を果している. 特に ESD は切除範囲の制約が少なく, 外科的切除術や化学放射線療法など他の大侵襲治療法と比較しての総合的優位性を考慮し,

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