様式４（重要事項説明書）

Transcription

1 第 2 号 様 式 ( 第 6 条 関 係 ) 有 料 老 人 ホーム 重 要 事 項 説 明 書 1 事 業 主 体 概 要 事 業 主 体 名 代 表 者 名 所 在 地 電 話 番 号 ホームページアドレス 資 本 金 ( 基 本 財 産 ) 主 な 出 資 者 ( 出 捐 者 )とそ の 金 額 又 は 比 率 1 設 立 年 月 日 ワタミの 介 護 株 式 会 社 代 表 取 締 役 吉 田 光 宏 東 京 都 大 田 区 羽 田 一 丁 目 1 番 3 号 TEL 作 成 日 9,500 万 ワタミ 株 式 会 社 100% 平 成 4 年 11 月 11 日 平 成 27 年 7 月 1 日 直 近 の 事 業 収 支 決 算 額 2 ( 収 益 ) 35,404 百 万 / ( 費 用 ) 35,859 百 万 (のれん 代 含 )/( 損 益 ) -455 百 万 主 要 取 引 金 融 機 関 会 計 監 査 人 との 契 約 他 の 主 な 事 業 りそな 銀 行 海 老 名 支 店 横 浜 銀 行 蒲 田 支 店 みずほ 銀 行 蒲 田 支 店 無 有 ( 有 限 責 任 監 査 法 人 トーマツ) 有 料 老 人 ホーム 運 営 事 業 居 宅 介 護 支 援 事 業 訪 問 介 護 事 業 訪 問 看 護 事 業 通 所 介 護 事 業 1 出 資 ( 出 捐 ) 額 の 多 い 順 に 上 位 3 者 の 氏 名 又 は 名 称 並 びに 各 出 資 ( 出 捐 ) 額 又 は 比 率 を 記 入 2 原 則 として 収 益 は 売 上 高 + 営 業 外 収 益 費 用 は 売 上 原 価 + 販 売 費 及 び 一 般 管 理 費 + 営 業 外 費 用 損 益 は 経 常 利 益 とする 2 施 設 概 要 施 設 名 レストヴィラ 若 葉 台 類 型 1 介 護 付 ( 一 般 型 外 部 サービス 利 用 型 ) 2 住 宅 型 3 健 康 型 居 住 の 権 利 形 態 1 利 用 権 方 式 2 建 物 賃 貸 借 方 式 3 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 入 居 時 の 要 件 1 自 立 2 要 介 護 3 要 支 援 要 介 護 4 自 立 要 支 援 要 介 護 施 設 の 類 型 1 指 定 介 護 保 険 特 定 施 設 及 び 表 示 事 ( 番 号 : 指 定 年 月 日 : 平 成 27 年 5 月 1 日 ) 項 介 護 保 険 介 護 専 用 型 混 合 型 混 合 型 ( 外 部 サービス 利 用 型 ) 地 域 密 着 型 介 護 予 防 介 護 予 防 ( 外 部 サービス 利 用 型 ) 2 介 護 保 険 在 宅 サービス 利 用 可 居 室 区 分 1 全 室 個 室 ( 夫 婦 等 居 室 含 む) 2 相 部 屋 あり 介 護 に 関 わる 職 員 体 制 2.5:1 以 上 提 携 ホームの 利 用 等 1 提 携 ホーム 利 用 可 ( ) 2 提 携 ホーム 移 行 型 ( ) 開 設 年 月 日 平 成 27 年 5 月 1 日 施 設 の 管 理 者 氏 名 的 打 英 明 1

2 所 在 地 川 崎 市 麻 生 区 黒 川 580 番 地 1 電 話 番 号 交 通 の 便 3 京 王 相 模 原 線 若 葉 台 駅 徒 歩 2 分 (147m) ホームページアドレス 権 利 形 態 所 有 借 地 ( 借 地 の 場 合 の 契 約 形 態 ) 通 常 借 地 契 約 定 期 借 地 契 約 敷 地 概 要 4 ( 借 地 の 場 合 の 契 約 期 間 ) 年 月 日 ~ 年 月 日 ( 通 常 借 地 契 約 における 自 動 更 新 条 項 の 有 無 ) 無 有 敷 地 面 積 m2 権 利 形 態 所 有 借 家 ( 借 家 の 場 合 の 契 約 形 態 ) 通 常 借 家 契 約 定 期 借 家 契 約 ( 借 家 の 場 合 の 契 約 期 間 ) 平 成 27 年 5 月 1 日 ~ 平 成 52 年 4 月 30 日 ( 通 常 借 家 契 約 における 自 動 更 新 条 項 の 有 無 ) 無 有 建 物 概 要 建 物 の 構 造 鉄 筋 コンクリート 造 地 上 4 階 建 ( 耐 火 準 耐 火 その 他 ) 延 床 面 積 2,625.85m2(うち 有 料 老 人 ホーム 2,625.85m2) 建 築 年 月 日 平 成 27 年 3 月 27 日 建 築 改 築 年 月 日 年 月 日 改 築 建 築 確 認 の 用 途 指 定 有 料 老 人 ホーム その 他 ( ) 居 室 総 数 60 室 定 員 60 人 ( 一 時 介 護 室 を 除 く) ( 内 訳 ) 居 室 定 員 室 数 面 積 個 室 60 室 18.90m2~19.50m2 うち2 人 定 員 室 m2~ m2 居 室 居 室 一 時 介 護 室 の 概 要 2 人 部 屋 ( 相 部 屋 ) 室 m2~ m2 人 部 屋 ( 相 部 屋 ) 室 m2~ m2 個 室 室 m2~ m2 一 時 介 護 2 人 部 屋 ( 相 部 屋 ) 室 m2~ m2 室 人 部 屋 ( 相 部 屋 ) 室 m2~ m2 共 用 施 設 設 備 の 概 要 ( 設 置 箇 所 面 積 設 備 の 整 備 状 況 等 ) 設 置 階 2 階 ( 43.55m2 ) 共 同 生 活 室 (ユニットケアの 場 合 ) 3 階 ( 15.77m2 ) 4 階 ( 15.77m2 ) 食 堂 設 置 階 2 階 ( m2 ) 設 置 階 2 階 1 箇 所 ( 3.77m2 ) 浴 室 ( 一 般 浴 槽 ) 2 階 1 箇 所 ( 4.66m2 ) 2 階 1 箇 所 ( 4.66m2 ) 2 階 1 箇 所 ( 9.15m2 ) 浴 室 ( 特 別 浴 槽 ) 設 置 階 1 階 ( 13.11m2 ) 設 置 箇 所 1 階 1 箇 所 ( 7.93m2 ) 2 階 1 箇 所 ( 6.69m2 ) 便 所 2 階 1 箇 所 ( 8.16m2 ) 2 階 1 箇 所 ( 1.53m2 ) 3 階 1 箇 所 ( 6.83m2 ) 4 階 1 箇 所 ( 6.83m2 ) 2

3 設 置 箇 所 1 階 2 箇 所 洗 面 設 備 2 階 9 箇 所 3 階 1 箇 所 4 階 1 箇 所 医 務 室 ( 健 康 管 理 室 ) 設 置 階 2 階 ( 18.90m2 ) 談 話 室 設 置 階 階 ( ) 応 接 室 / 面 談 室 設 置 階 1 階 ( 17.65m2 ) 事 務 室 設 置 階 1 階 ( 23.52m2 ) 宿 直 室 設 置 階 ( ) 設 置 階 2 階 ( 17.60m2 ) 洗 濯 室 3 階 ( 3.15m2 ) 4 階 ( 4.04m2 ) 設 置 階 2 階 ( 13.01m2 ) 汚 物 処 理 室 3 階 ( 10.54m2 ) 4 階 ( 10.54m2 ) 看 護 介 護 職 員 室 設 置 階 2 階 ( 3.98m2 ) 3 階 4 階 ( 各 5.07m2 ) 機 能 訓 練 室 設 置 階 2 階 ( 36.17m2 ) 他 の 共 用 施 設 との 兼 用 無 有 ( ) 設 置 階 1 階 ワタミカフェ 健 康 生 きがい 施 設 ( 33.79m2 ) 2 階 理 美 容 室 ( 17.64m2 ) 外 来 者 宿 泊 室 設 置 階 ( - m2) エレベーター 5 2 基 (うちストレッチャー 搬 入 可 1 基 ) スプリンクラー 設 置 箇 所 全 館 ( 各 居 室 設 備 廊 下 ) 居 室 のある 区 域 の 廊 下 幅 両 手 すり 設 置 後 の 有 効 幅 員 (1.80m~1.80m) 緊 急 通 報 装 置 等 の 種 類 及 び 設 置 箇 所 ナースコールを 設 置 各 居 室 及 び 共 同 トイレ 緊 急 通 報 装 置 等 緊 急 連 絡 安 否 確 認 共 用 部 には モニターカメラを 設 置 し エレベーター 内 には 非 常 電 話 遠 隔 監 視 装 置 を 設 置 している 安 否 確 認 の 方 法 頻 度 等 安 否 確 認 は 介 護 状 態 に 応 じ1~4 時 間 毎 に 巡 回 して 行 っている 同 一 敷 地 内 の 併 設 施 設 又 は 事 業 所 等 の 概 要 6 - 有 料 老 人 ホーム 事 業 の 提 携 ホーム 及 び 提 携 内 容 - 3 最 寄 りの 交 通 機 関 からの 距 離 を 徒 歩 で 示 す 場 合 は 1 分 を 80m 以 下 の 距 離 で 換 算 する こと 4 借 地 契 約 を 締 結 していない 場 合 は 敷 地 面 積 のみ 記 入 する 5 ここでいうストレッチャーは 標 準 仕 様 のものとする 6 同 一 建 物 内 の 施 設 は 全 て 営 業 主 体 と 面 積 とともに 記 入 する 併 設 施 設 又 は 事 業 所 等 が 介 護 保 険 法 により 居 宅 サービス 事 業 者 として 指 定 されている 場 合 ( 指 定 居 宅 介 護 支 援 を 含 む)は その 種 類 と 番 号 を 記 載 すること 3

4 3 利 用 料 7 (1) 利 用 料 の 支 払 い 方 式 支 払 い 方 式 8 一 時 金 方 式 月 払 い 方 式 選 択 方 式 (2) 一 時 金 方 式 費 用 の 支 払 方 法 9 入 居 一 時 金 は 入 居 時 一 括 払 い 月 額 利 用 料 は 毎 月 請 求 による 月 払 い( 非 課 税 ) 敷 金 無 有 ( 家 賃 相 当 額 の か 月 分 ) 入 居 一 時 金 ( 介 護 費 用 の 一 時 金 除 く) 1 法 第 29 条 第 6 項 に 規 定 される 前 払 金 居 室 タイプ Aタイプ Bタイプ Cタイプ Dタイプ Eタイプ 2 上 記 以 外 の 一 時 金 なし 想 定 居 住 期 間 又 は 償 却 期 間 5 年 (60ヶ 月 ) 算 定 の 基 礎 ( 内 訳 ) 解 約 時 の 返 還 金 ( 算 定 方 法 等 ) 返 還 の 対 象 とならない 額 の 有 無 初 期 償 却 の 開 始 日 (1 室 あたり/ 非 課 税 ) 価 格 5,500,000 6,000,000 6,500,000 7,000,000 7,500,000 (1 ヶ 月 分 の 家 賃 相 当 額 ) 60 ヶ 月 +( 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 契 約 が 継 続 する 場 合 に 備 えて 受 領 する 額 )より 設 定 入 居 契 約 書 第 32 条 に 定 める 各 事 由 に 基 づき 契 約 終 了 したとき 契 約 終 了 日 が 入 居 日 より 5 年 (1,826 日 ) 未 満 ( 以 下 入 居 日 数 と いう)の 場 合 には 次 の 計 算 式 によって 算 出 した 額 をもとに 事 業 者 は 第 44 条 に 定 める 返 還 金 受 取 人 に 返 還 する 但 し 算 出 した 額 に 千 未 満 の 端 数 が 生 じた 場 合 には 切 り 捨 てるものとする 返 還 金 =( 一 時 金 0.65) (1,826 日 - 入 居 日 数 )/1,826 日 但 し 入 居 日 から 3 ヶ 月 以 内 に 解 約 ( 死 亡 退 去 も 含 む)の 申 出 がな された 場 合 は 設 置 者 は 一 時 金 から 利 用 日 数 に 応 じた 施 設 利 用 料 を 差 し 引 いた 全 額 を 返 還 金 受 取 人 に 返 還 いたします 但 し 算 出 した 施 設 利 用 料 に 千 未 満 の 端 数 があるときは その 端 数 を 切 り 上 げます 施 設 利 用 料 =( 一 時 金 0.65) 1,826 日 ( 利 用 日 数 ) 無 有 ( 入 居 一 金 の35%の 額 ) 入 居 日 介 護 費 用 の 一 時 金 ~ 算 定 の 基 礎 ( 内 訳 ) 解 約 時 の 返 還 金 ( 算 定 方 法 等 ) 返 還 の 対 象 とならない 額 の 有 無 初 期 償 却 の 開 始 日 無 有 ( ) 4

5 月 額 利 用 料 195,537 ( 税 抜 ) 年 齢 に 応 じた 金 額 設 定 要 介 護 状 態 に 応 じた 金 額 設 定 料 金 プラン 10 算 定 根 拠 11 月 額 利 用 料 に 含 まれない 実 費 負 担 等 12 無 有 無 有 月 額 利 用 料 管 理 費 管 理 費 介 護 費 用 内 食 費 訳 光 熱 水 費 家 賃 相 当 額 その 他 195, , ,500 5, 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 家 賃 相 当 額 その 他 共 用 部 分 の 設 備 維 持 水 光 熱 費 事 務 費 事 務 管 理 部 門 に 係 る 人 件 費 等 経 費 から 算 定 - 1 日 あたりの 食 費 30 日 により 算 定 (1 人 あたり) 1 日 2,050 ( 内 訳 / 朝 食 550 昼 食 850 夕 食 650 ( 税 抜 )) 3 日 前 までに 欠 食 の 届 出 があった 場 合 食 事 ごと 返 金 致 します 但 し 緊 急 入 院 等 不 測 の 事 態 と 事 業 者 が 認 めた 場 合 に 限 り 当 日 欠 食 分 より 返 金 いたし ます 居 室 電 気 代 一 律 3,800 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 居 室 水 道 代 一 律 1,200 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 入 居 一 時 金 として 一 括 受 領 します 入 居 後 に 自 立 と 認 定 され 継 続 して 入 居 をし 入 居 者 の 選 択 により 要 支 援 要 介 護 者 と 同 等 のサービスを 受 ける 場 合 の 費 用 なお 個 別 サービスを 受 ける 場 合 は 介 護 サービス 等 一 覧 表 ( 自 立 の 欄 )をご 参 照 くださ い 基 礎 サービス 費 65,000 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 自 立 要 支 援 要 介 護 の 方 共 通 おむつ 代 日 用 品 費 新 聞 雑 誌 等 購 読 費 クリーニング 理 美 容 個 人 的 な 外 出 の 付 添 い 費 用 及 び 交 通 費 買 物 等 代 行 医 療 機 関 利 用 時 の 医 療 費 自 己 負 担 分 クラブ レクリエーション 材 料 費 等 月 額 利 用 料 の 口 座 引 落 手 数 料 要 支 援 要 介 護 の 方 ( 個 人 の 選 択 による 個 別 的 なサービス) 週 3 回 目 以 降 の 入 浴 1 回 1,500 ( 税 抜 ) 協 力 医 療 機 関 以 外 の 通 院 入 退 院 等 の 付 添 い 費 用 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 及 び 交 通 費 ( 公 共 交 通 機 関 利 用 実 費 ) 協 力 医 療 機 関 以 外 の 薬 取 り 1 回 300 ( 税 抜 ) 入 院 中 の 援 助 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 自 立 ( 個 人 の 選 択 による 個 別 的 なサービス) 掃 除 洗 濯 等 生 活 援 助 身 体 介 護 通 院 入 退 院 等 の 付 添 い 費 用 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 及 び 交 通 費 薬 取 り 1 回 300 ( 税 抜 ) その 都 度 ホームで 立 て 替 え 月 末 締 めで 翌 月 請 求 します 5

6 介 護 保 険 に 係 る 利 用 料 13 ( 適 用 を 受 ける 場 合 は1 割 が 自 己 負 担 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 (1か 月 30 日 の 例 ) 月 額 自 己 負 担 額 要 介 護 1 186,195 18,620 要 介 護 2 208,032 20,804 要 介 護 3 231,573 23,158 要 介 護 4 253,410 25,341 要 介 護 5 276,618 27,662 夜 間 看 護 体 制 加 算 ( 無 有 ) 医 療 機 関 連 携 加 算 ( 無 有 ) 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ( 無 有 ) * 個 別 機 能 訓 練 加 算 ( 無 有 ) * 看 取 り 介 護 加 算 ( 無 有 ) 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 (1か 月 30 日 の 例 ) 月 額 自 己 負 担 額 要 支 援 1 61,983 6,199 要 支 援 2 106,010 10,601 医 療 機 関 連 携 加 算 ( 無 有 ) 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ( 無 有 ) * 個 別 機 能 訓 練 加 算 ( 無 有 ) 上 記 の 額 には* 加 算 の 額 は 含 んでおりません 個 別 に 対 応 をした 場 合 に 別 途 加 算 します * 加 算 日 額 自 己 負 担 額 個 別 機 能 訓 練 加 算 看 取 り 介 護 加 算 (4~30 日 前 ) (2~3 日 前 ) ( 死 亡 日 ) 1,543 7,289 13, ,373 (3) 月 払 い 方 式 費 用 の 支 払 方 法 9 毎 月 請 求 による 月 払 い 敷 金 無 有 ( 家 賃 相 当 額 の か 月 分 ) 月 額 利 用 料 287,197 ~320,537 ( 税 抜 ) 年 齢 に 応 じた 金 額 設 定 要 介 護 状 態 に 応 じた 金 額 設 定 料 金 プラン 10 無 有 無 有 月 額 利 用 料 管 理 費 介 護 費 用 内 食 費 訳 光 熱 水 費 家 賃 相 当 額 その 他 287, , ,500 5,000 91, , , ,500 5, , , , ,500 5, , , , ,500 5, , , , ,500 5, ,000 0 算 定 根 拠 11 管 理 費 介 護 費 用 共 用 部 分 の 設 備 維 持 水 光 熱 費 事 務 費 事 務 管 理 部 門 に 係 る 人 件 費 等 経 費 から 算 定 6

7 1 日 あたりの 食 費 30 日 により 算 定 (1 人 あたり) 1 日 2,050 ( 内 訳 / 朝 食 550 昼 食 850 夕 食 650 ( 税 抜 )) 食 費 3 日 前 までに 欠 食 の 届 出 があった 場 合 食 事 ごと 返 金 致 します 但 し 緊 急 入 院 等 不 測 の 事 態 と 事 業 者 が 認 めた 場 合 に 限 り 当 日 欠 食 分 より 返 金 いたし ます 居 室 電 気 代 一 律 3,800 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 光 熱 水 費 居 室 水 道 代 一 律 1,200 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 家 賃 相 当 額 近 傍 の 家 賃 相 当 額 を 勘 案 し 妥 当 な 額 として 設 定 月 額 利 用 料 に 含 まれない 実 費 負 担 等 12 入 居 後 に 自 立 と 認 定 され 継 続 して 入 居 をし 入 居 者 の 選 択 により 要 支 援 要 介 護 者 と 同 等 のサービスを 受 ける 場 合 の 費 用 なお 個 別 サービスを 受 ける 場 その 他 合 は 介 護 サービス 等 一 覧 表 ( 自 立 の 欄 )をご 参 照 ください 基 礎 サービス 費 65,000 ( 税 抜 )(1 人 あたり) 自 立 要 支 援 要 介 護 の 方 共 通 おむつ 代 日 用 品 費 新 聞 雑 誌 等 購 読 費 クリーニング 理 美 容 個 人 的 な 外 出 の 付 添 い 費 用 及 び 交 通 費 買 物 等 代 行 医 療 機 関 利 用 時 の 医 療 費 自 己 負 担 分 クラブ レクリエーション 材 料 費 等 月 額 利 用 料 の 口 座 引 落 手 数 料 要 支 援 要 介 護 の 方 ( 個 人 の 選 択 による 個 別 的 なサービス) 週 3 回 目 以 降 の 入 浴 1 回 1,500 ( 税 抜 ) 協 力 医 療 機 関 以 外 の 通 院 入 退 院 等 の 付 添 い 費 用 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 及 び 交 通 費 ( 公 共 交 通 機 関 利 用 実 費 ) 協 力 医 療 機 関 以 外 の 薬 取 り 1 回 300 ( 税 抜 ) 入 院 中 の 援 助 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 自 立 ( 個 人 の 選 択 による 個 別 的 なサービス) 掃 除 洗 濯 等 生 活 援 助 身 体 介 護 通 院 入 退 院 等 の 付 添 い 費 用 30 分 1,500 ( 税 抜 ) 及 び 交 通 費 薬 取 り 1 回 300 ( 税 抜 ) その 都 度 ホームで 立 て 替 え 月 末 締 めで 翌 月 請 求 します 7

8 介 護 保 険 に 係 る 利 用 料 13 ( 適 用 を 受 ける 場 合 は1 割 が 自 己 負 担 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 (1か 月 30 日 の 例 ) 月 額 自 己 負 担 額 要 介 護 1 186,195 18,620 要 介 護 2 208,032 20,804 要 介 護 3 231,573 23,158 要 介 護 4 253,410 25,341 要 介 護 5 276,618 27,662 夜 間 看 護 体 制 加 算 ( 無 有 ) 医 療 機 関 連 携 加 算 ( 無 有 ) 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ( 無 有 ) * 個 別 機 能 訓 練 加 算 ( 無 有 ) * 看 取 り 介 護 加 算 ( 無 有 ) 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 (1か 月 30 日 の 例 ) 月 額 自 己 負 担 額 要 支 援 1 61,983 6,199 要 支 援 2 106,010 10,601 医 療 機 関 連 携 加 算 ( 無 有 ) 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ( 無 有 ) * 個 別 機 能 訓 練 加 算 ( 無 有 ) 上 記 の 金 額 には* 加 算 は 含 んでおりません 個 別 に 対 応 をした 場 合 に 別 途 加 算 します * 加 算 日 額 自 己 負 担 額 個 別 機 能 訓 練 加 算 看 取 り 介 護 加 算 (4~30 日 前 ) (2~3 日 前 ) ( 死 亡 日 ) 1,543 7,289 13, ,373 (4) 共 通 事 項 改 定 ルール( 勘 案 する 要 素 神 奈 川 県 が 発 表 する 消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 を 勘 案 し 運 営 懇 談 及 び 改 定 手 続 等 ) 会 の 意 見 を 聴 いて 費 用 の 額 を 改 定 いたします 保 全 措 置 の 内 容 一 時 金 の 返 還 金 の 保 全 措 置 無 有 (みずほ 信 託 銀 行 株 式 会 社 との 保 全 信 託 契 約 締 結 ) 無 の 場 合 の 理 由 ( ) サービスの 提 供 に 伴 う 事 無 有 故 等 が 発 生 した 場 合 の 損 有 の 場 合 の 保 険 名 ( 介 護 事 業 者 総 合 賠 償 責 任 保 険 害 賠 償 保 険 等 への 加 入 損 害 保 険 ジャパン 日 本 興 亜 株 式 会 社 ) 消 費 税 の 対 象 外 とする 利 用 料 等 入 居 一 時 金 家 賃 相 当 額 介 護 保 険 に 係 る 自 己 負 担 分 短 期 利 用 の 設 定 ( 短 期 利 用 無 有 有 の 場 合 は 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 別 添 短 期 利 用 のサービス 等 の 概 要 参 照 の 届 出 がある) 7 総 額 表 示 のこと 8 一 時 金 方 式 と 月 払 い 方 式 の 併 用 の 場 合 は 選 択 方 式 とする 9 入 居 一 時 金 や 月 額 利 用 料 の 請 求 時 期 や 支 払 い 方 法 等 を 記 入 する 10 複 数 の 料 金 プランがあるときはそれぞれのプランの 金 額 を 示 す 多 様 なプランがある ときは 別 紙 による 明 記 でも 可 能 だが その 場 合 でも 最 低 額 最 高 額 標 準 的 な 額 のプ 8

9 ランは 枠 内 に 記 載 すること 11 介 護 費 用 は 介 護 保 険 に 係 る 利 用 料 を 除 く 食 費 が1 日 単 位 の 場 合 は 1か 月 30 日 の 場 合 の 費 用 を 記 入 するとともに その 旨 記 入 する 光 熱 水 費 は 当 該 費 用 に 含 まない 部 分 ( 居 室 等 )の 負 担 がある 場 合 は その 旨 記 入 する 12 見 込 まれる 総 ての 項 目 名 を 列 記 すること 13 個 別 機 能 訓 練 加 算 夜 間 看 護 体 制 加 算 医 療 機 関 連 携 加 算 看 取 り 介 護 加 算 及 び 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 を 含 めて 記 入 する 4 サービスの 内 容 月 額 利 用 料 ( 介 護 費 用 光 熱 水 費 家 賃 相 当 額 を 除 く )に 含 まれるサービスの 内 容 頻 度 等 ( 介 護 予 防 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 による 保 険 給 付 及 び 介 護 費 用 によりホ ームが 提 供 する 介 護 サー ビスの 内 容 頻 度 等 月 額 利 用 料 に 含 まれない 実 費 負 担 の 必 要 なサービ スとその 利 用 料 一 部 又 は 全 部 の 業 務 を 委 託 する 場 合 は 委 託 先 及 び 委 託 内 容 14 苦 情 解 決 の 体 制 ( 相 談 窓 口 責 任 者 連 絡 先 第 三 者 機 関 の 連 絡 先 等 ) 15 事 故 発 生 時 の 対 応 ( 医 療 機 関 等 との 連 携 家 族 等 への 連 絡 方 法 説 明 等 ) 事 故 発 生 の 防 止 のための 指 針 管 理 費 食 費 その 他 事 務 管 理 部 門 人 件 費 共 用 施 設 設 備 維 持 管 理 費 共 用 施 設 水 道 光 熱 費 食 材 費 厨 房 管 理 費 - 別 添 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 による 別 添 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 及 び 管 理 規 程 による - 施 設 及 び 本 部 ( 施 設 担 当 者 ) 管 理 者 生 活 相 談 員 TEL ( 本 部 担 当 者 ) ワタミの 介 護 お 客 様 相 談 窓 口 TEL 運 営 サービス 部 TEL 施 設 及 び 本 部 での 解 決 が 難 しい 場 合 は 次 の 第 三 者 機 関 や 行 政 に 相 談 することが 出 来 ます ( 麻 生 区 高 齢 障 害 課 ) TEL ( 川 崎 市 高 齢 者 事 業 推 進 課 ) TEL ( 神 奈 川 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 苦 情 専 用 ) TEL この 他 入 居 契 約 書 の 定 めにより 事 業 者 の 主 たる 事 務 所 を 管 轄 する 地 方 裁 判 所 に 提 訴 することができます サービスの 提 供 に 当 たり 事 故 体 調 の 急 変 等 が 生 じた 場 合 は 協 力 医 療 機 関 等 において 対 応 いたします また 医 療 機 関 は 予 め 利 用 者 家 族 の 希 望 により 選 択 できます また 事 故 体 調 の 急 変 等 が 生 じた 場 合 は 速 やかに 身 元 引 受 人 等 届 出 いただいた 緊 急 連 絡 先 に 事 故 急 変 の 状 況 受 診 の 経 過 結 果 等 をご 連 絡 します 無 有 9

10 損 害 賠 償 ( 対 応 方 針 及 び 損 害 保 険 契 約 の 概 要 等 ) ( 社 ) 全 国 有 料 老 人 ホーム 協 会 及 び 同 協 会 の 入 居 者 基 金 制 度 への 加 入 状 況 サービスの 提 供 にあたって 万 一 事 故 が 発 生 した 場 合 不 可 抗 力 による 場 合 を 除 き 速 やかに 入 居 者 に 対 して 損 害 を 賠 償 します 但 し 入 居 者 に 重 大 な 過 失 がある 場 合 は 賠 償 額 を 減 ずることもあ ります 協 会 へ の 加 入 無 有 入 居 者 基 金 への 加 入 無 有 14 施 設 の 警 備 業 務 など 入 居 者 の 処 遇 と 直 接 関 わらない 業 務 は 除 く 15 施 設 の 体 制 と 併 せて 神 奈 川 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 や( 社 ) 全 国 有 料 老 人 ホーム 協 会 など 入 居 者 が 利 用 可 能 な 第 三 者 機 関 及 び 行 政 の 担 当 部 署 の 名 称 及 び 連 絡 先 を 記 入 5 介 護 を 行 う 場 所 等 要 介 護 時 ( 認 知 症 を 含 む)に 介 護 を 行 う 場 所 入 を 居 住 後 みに 替 居 え 室 る 又 場 は 合 施 設 居 室 から 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ( 判 断 基 準 手 続 追 加 費 用 の 要 否 居 室 利 用 権 の 取 扱 い 等 ) 従 前 の 居 室 から 別 の 居 室 へ 住 み 替 える 場 合 ( 同 上 ) 介 護 居 室 - 一 般 居 室 から 介 護 居 室 への 住 み 替 え 該 当 なし 介 護 居 室 から 他 の 介 護 居 室 への 住 み 替 え ⅰ 長 期 にわたりより 手 厚 い 介 護 が 必 要 となる 等 ホーム 側 の 都 合 で 住 み 替 える 場 合 には 1 事 業 者 の 指 定 する 医 師 の 意 見 を 聴 く 2 緊 急 やむを 得 ない 場 合 を 除 いて 一 定 の 観 察 期 間 を 設 ける 3 変 更 先 の 場 所 の 概 要 介 護 の 内 容 費 用 の 負 担 等 について ご 入 居 者 及 び 保 証 人 等 に 説 明 を 行 う 4 保 証 人 の 意 見 を 聴 く 5ご 入 居 者 保 証 人 の 同 意 を 文 書 で 得 る 以 上 の 手 続 きを 経 て 住 み 替 え 前 の 介 護 居 室 の 利 用 権 をご 入 居 者 の 同 意 を 得 て 変 動 させ 新 たな 介 護 居 室 の 利 用 権 を 設 定 しま す この 場 合 居 室 の 専 有 面 積 の 減 少 等 による 入 居 一 時 金 の 減 額 は 行 いませんが 新 たな 追 加 費 用 は 在 りません ⅱ ご 入 居 者 又 は 保 証 人 の 希 望 による 居 室 変 更 の 場 合 には 事 業 者 は ご 入 居 者 及 び 保 証 人 と 協 議 の 上 移 動 先 を 決 定 しま す 1 変 更 前 と 変 更 後 の 居 室 において 入 居 一 時 金 および 月 額 費 用 が 同 額 である 場 合 居 室 移 動 同 意 書 を 事 業 者 に 提 出 することによ り 移 動 できます 2 変 更 前 と 変 更 後 の 居 室 において 入 居 一 時 金 および 月 額 費 用 に 差 額 がある 場 合 事 業 者 の 計 算 により 精 算 をし 退 去 手 続 きの 上 再 度 移 動 先 の 居 室 について 入 居 契 約 を 締 結 します 10

11 提 携 ホームへ 住 み 替 える 場 合 ( 同 上 ) ご 入 居 者 保 証 人 が 希 望 したとき 医 師 の 判 断 により 他 ホーム へ 移 行 できるものとするが その 際 には 居 住 中 のホームの 退 去 手 続 きの 上 当 該 ホームの 正 規 の 入 居 一 時 金 で 再 契 約 するも のとし 未 償 却 の 入 居 一 時 金 と 精 算 を 行 います 6 医 療 名 称 診 療 科 目 所 在 地 横 浜 まちだクリニック 内 科 整 形 外 科 リハビリテーション 科 神 奈 川 県 横 浜 市 青 葉 区 田 奈 町 43-2 アーバンハイツ 土 志 田 2F 距 離 及 び 所 要 時 間 ホームより11.4km 車 にて28 分 協 力 医 療 機 関 ( 又 は 嘱 託 医 )の 概 要 及 び 協 力 内 容 協 力 内 容 名 称 診 療 科 目 所 在 地 訪 問 診 療 健 康 指 導 緊 急 時 の 対 応 他 の 機 関 に 入 院 を 要 する 場 合 の 紹 介 サンフラワー 相 模 原 歯 科 歯 科 神 奈 川 県 相 模 原 市 南 区 南 台 距 離 及 び 所 要 時 間 ホームより16Km 車 にて43 分 協 力 内 容 訪 問 歯 科 診 療 病 気 または 怪 我 により 診 断 治 療 が 必 要 な 場 合 ご 入 居 者 の 意 思 を 確 認 し 医 師 の 判 断 により 職 員 が 下 記 のサービスを 提 供 致 し ます また 急 に 身 体 の 具 合 が 悪 くなった 場 合 は 職 員 がその 知 らせにより 的 確 かつ 迅 速 に 応 急 処 置 にあたります 状 況 により 医 師 と 連 絡 をとり 協 力 医 療 機 関 等 での 救 急 入 院 が 受 けられるように 計 らいます 1 通 院 可 能 な 場 合 は ご 入 居 者 のかかりつけの 医 師 病 院 施 設 の 協 力 医 療 機 関 歯 科 医 療 機 関 または 専 門 医 を 紹 介 する 等 入 居 者 が 医 療 を 要 する 場 2 入 院 治 療 が 必 要 となった 場 合 ご 入 居 者 のかかりつけの 医 師 合 の 対 応 ( 入 居 者 の 意 思 確 病 院 施 設 の 協 力 医 療 機 関 歯 科 医 療 機 関 等 への 入 院 支 援 認 医 師 の 判 断 医 療 機 関 3 その 他 のサービス 通 院 入 院 に 際 し 職 員 による 医 療 機 関 の 選 定 費 用 負 担 長 期 に までの 付 添 い 投 薬 支 援 等 入 院 する 場 合 の 対 応 等 ) ホームの 協 力 医 療 機 関 又 はご 入 居 者 が 選 択 する 医 療 機 関 において 治 療 を 受 ける 費 用 については 医 療 保 険 制 度 で 支 給 される 以 外 の 費 用 はご 入 居 者 負 担 となります 尚 食 費 については 入 院 期 間 が 3 日 を 超 えた 分 を 返 還 します 但 し 事 前 に 欠 食 届 が 提 出 されている 場 合 並 びに 緊 急 入 院 等 不 測 の 事 態 と 当 社 が 認 めた 場 合 に 限 り 当 日 欠 食 分 より 返 還 いたし ます 入 院 中 も 居 室 の 利 用 権 は 存 続 し 維 持 管 理 を 行 うため 管 理 費 の 返 還 は 行 ないません 11

12 7 入 居 状 況 等 ( 平 成 27 年 7 月 1 日 現 在 ) 入 居 者 数 及 び 定 員 8 人 ( 定 員 60 人 ) 性 別 男 性 1 人 女 性 7 人 自 立 要 介 護 入 居 者 内 訳 介 護 の 要 否 別 要 支 援 人 8 人 要 介 護 1 2 人 要 介 護 2 2 人 要 介 護 3 人 要 介 護 4 2 人 要 介 護 5 2 人 人 ( 内 訳 ) 要 支 援 1 人 要 支 援 2 人 未 認 定 人 平 均 年 齢 84.1 歳 ( 男 性 84.0 歳 女 性 84.1 歳 ) 運 営 懇 談 会 の 開 催 状 況 ( 開 催 回 数 設 置 者 の 役 開 催 回 数 : 年 2 回 以 上 職 員 を 除 く 参 加 者 数 主 な 議 題 : 管 理 規 定 別 表 3 運 営 懇 談 会 細 則 記 載 のとおり 主 な 議 題 等 ) 注 ) 介 護 の 要 否 別 及 び 平 均 年 齢 については 入 居 者 数 が 少 ない 等 の 状 況 により 個 人 が 特 定 される 場 合 には プライバシー 保 護 の 観 点 から 記 入 する 必 要 はない 8 職 員 体 制 ( 平 成 27 年 7 月 1 日 現 在 ) 職 員 数 常 勤 換 算 後 の 夜 間 勤 務 職 員 数 備 考 ( 時 ~ 翌 時 ) 人 数 うち 自 立 対 応 ( 資 格 委 託 等 ) ( 最 少 人 数 ) 管 理 者 1 ( ) 生 活 相 談 員 1 ( ) 直 接 処 遇 職 員 12 ( 6) 9.1 介 護 職 員 10 ( 5) 看 護 職 員 2 ( 1) 1.3 看 護 師 従 機 能 訓 練 指 導 員 2 ( 1) 業 理 学 療 法 士 2 ( 1) 者 作 業 療 法 士 ( ) の その 他 ( ) 内 計 画 作 成 担 当 者 1 ( ) 介 護 支 援 専 門 員 訳 医 師 ( ) 栄 養 士 1 ( ) 本 社 勤 務 調 理 員 9 ( 8) 事 務 職 員 1 ( 1) その 他 職 員 2 ( 2) 合 計 29 (18) 1 注 1) 職 員 数 欄 の( ) 内 は 非 常 勤 職 員 数 で 内 数 2) 直 接 処 遇 職 員 は 要 介 護 者 及 び 要 支 援 者 に 対 して 介 護 サービスを 提 供 する 職 員 と 自 立 12

13 者 に 対 して 一 時 的 な 介 護 その 他 日 常 生 活 上 必 要 な 援 助 を 行 う 職 員 を 合 わせた 数 とし ま た 常 勤 換 算 後 の 人 数 において 自 立 者 対 応 の 人 数 を 内 数 で 記 入 3) 機 能 訓 練 指 導 員 及 び 計 画 作 成 担 当 者 が 他 の 職 務 を 兼 務 している 場 合 は 職 員 数 の 人 数 に 印 をつけるとともに 兼 務 している 職 名 を 備 考 欄 に 記 入 4) 備 考 欄 には 直 接 処 遇 職 員 や 調 理 員 等 の 委 託 看 護 職 員 等 の 機 能 訓 練 指 導 員 兼 務 計 画 作 成 担 当 者 の 介 護 支 援 専 門 員 資 格 等 を 記 入 要 介 護 者 要 支 援 者 に 対 する 直 接 処 遇 職 員 体 制 ( 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 者 ( 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 含 む)の 指 定 を 受 け た 施 設 のみ 記 入 利 用 者 数 の 前 年 度 の 平 均 値 及 び 職 員 数 の 常 勤 換 算 方 法 等 につい ては 指 定 居 宅 サービス 等 の 事 業 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 ( 平 成 11 年 3 月 31 日 厚 生 省 令 第 37 号 ) 等 の 規 定 によること) 前 々 年 度 の 平 均 値 前 年 度 の 平 均 値 今 年 度 の 平 均 値 18 要 支 援 1の 人 数 要 支 援 2 及 び 要 介 護 者 の 人 数 7 指 定 基 準 上 の 直 接 処 遇 職 員 の 人 数 16 3 配 置 している 直 接 処 遇 職 員 の 人 数 要 支 援 者 要 介 護 者 の 合 計 数 人 に 対 する 配 置 直 接 処 遇 職 員 の 0.8:1 人 数 の 割 合 常 勤 換 算 方 法 の 考 え 方 常 勤 職 員 の 週 勤 務 時 間 40 時 間 で 除 して 算 出 従 業 者 の 勤 務 体 制 の 概 要 介 護 職 員 日 勤 9:00 ~ 18:00 夜 勤 17:00 ~ 10:00 看 護 職 員 日 勤 9:00 ~ 18:00 16 常 勤 換 算 後 の 人 数 17 常 勤 換 算 後 の 人 数 自 立 者 対 応 の 人 数 を 除 く 18 今 年 度 の 平 均 値 は 作 成 日 の 前 月 までの 平 均 値 とすること 介 護 職 員 の 保 健 福 祉 に 係 る 資 格 取 得 状 況 社 会 福 祉 士 人 ( 人 ) ホームヘルパー1 級 人 ( 人 ) 介 護 福 祉 士 4 人 ( 人 ) ホームヘルパー2 級 2 人 ( 人 ) 介 護 支 援 専 門 員 人 ( 人 ) ホームヘルパー3 級 人 ( 人 ) 介 護 職 員 基 礎 研 修 修 了 人 ( 人 ) 無 資 格 者 1 人 ( 人 ) 注 ) 資 格 を 複 数 持 っている 職 員 がいる 場 合 は 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 の 順 に 優 先 して 記 入 する 他 の 資 格 を 持 っている 職 員 を( )に 外 数 で 記 入 する 13

14 9 入 居 退 居 等 入 居 者 の 条 件 ( 年 齢 心 身 の 状 況 ( 自 立 要 支 援 要 介 護 ) 等 ) 身 元 引 き 受 け 人 等 の 条 件 及 び 義 務 等 生 活 保 護 受 給 者 の 受 入 れ 対 応 施 設 又 は 入 居 者 が 入 居 契 約 を 解 除 する 場 合 の 事 由 及 び 手 続 等 19 入 居 時 原 則 60 才 以 上 の 方 で 伝 染 性 疾 患 のない 要 支 援 要 介 護 等 の 方 原 則 として 確 実 な 身 元 引 受 人 がいる 方 ( 入 居 一 時 金 家 賃 相 当 額 月 々の 生 活 費 を 支 弁 できる 方 ) 原 則 として 身 元 引 受 人 1 名 を 定 めるものとする 身 元 引 受 人 は 入 居 者 と 連 帯 して 利 用 料 の 支 払 いについての 責 任 を 負 うとともに 契 約 が 解 除 されたときは 入 居 者 の 身 柄 を 引 き 取 るものとする 否 可 施 設 からの 契 約 解 除 1. 事 業 者 は ご 入 居 者 または 保 証 人 に 対 し 次 の 各 号 の1つ に 該 当 する 事 由 があるときは 居 室 の 明 け 渡 しにつき 90 日 以 上 の 猶 予 期 間 を 定 めて 通 告 し 本 契 約 を 解 除 することができ る またその 通 告 に 先 立 ち ご 入 居 者 及 び ご 入 居 者 が 正 常 に 判 断 出 来 ないと 医 療 的 に 認 められた 時 は 保 証 人 に 対 し 弁 明 の 機 会 を 設 けるものとする 1) 入 居 申 込 書 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 し その 他 不 正 な 方 法 に より 入 居 したとき 2) 家 賃 相 当 額 管 理 費 その 他 の 費 用 等 毎 月 事 業 者 に 支 払 うべき 金 額 の 支 払 いを 3 ヶ 月 以 上 怠 ったとき 3) 家 賃 相 当 額 管 理 費 その 他 の 費 用 等 毎 月 事 業 者 に 支 払 うべき 金 額 の 支 払 いをしばしば 遅 延 し その 遅 延 が 事 業 者 とご 入 居 者 の 間 の 信 頼 関 係 を 破 壊 するものと 考 え られるとき 4) 入 居 一 時 金 を 期 日 までに 支 払 わなかったとき 5)その 他 事 業 者 に 対 して 支 払 うべき 金 額 を 期 日 までに 支 払 わなかったとき 6) 建 物 付 帯 設 備 敷 地 を 故 意 または 重 大 な 過 失 により 滅 失 毀 損 汚 損 したとき 7) 長 期 の 不 在 により 入 居 契 約 を 継 続 する 意 思 がないもの と 事 業 者 が 認 めたとき 8)ご 入 居 者 の 健 康 状 態 や 判 断 能 力 が 著 しく 悪 化 し 継 続 的 に 医 療 行 為 が 必 要 と 協 力 医 療 機 関 の 医 師 又 は 主 治 医 が 診 断 したとき 9)ご 入 居 の 皆 様 や 施 設 職 員 に 生 命 の 危 害 を 及 ぼすか その 危 害 の 切 迫 する 恐 れがあり 有 料 老 人 ホームの 通 常 の 介 護 の 接 遇 では 防 止 できないとき 10) 入 居 契 約 に 定 める 禁 止 事 項 承 諾 条 項 通 知 事 項 協 議 事 項 等 に 違 反 し 是 正 しないとき 11)その 他 事 業 者 との 信 頼 関 係 を 破 壊 する 行 為 があり 本 契 約 を 継 続 することが 困 難 と 認 められるとき 2. 事 業 者 は 解 除 通 告 に 伴 う 予 告 期 間 中 に ご 入 居 者 の 移 転 先 の 有 無 について 確 認 し 移 転 先 がない 場 合 にはご 入 居 者 や 保 証 人 等 その 他 関 係 者 関 係 機 関 と 協 議 し 移 転 先 の 確 保 について 協 力 する 14

15 3. 前 第 1 項 の 8) 又 は 9)によって 事 業 者 が 契 約 を 解 除 する 場 合 には 事 業 者 は 前 項 に 加 えて 次 の 1) 及 び 2)に 掲 げ る 手 続 きを 行 います 1) 医 師 の 意 見 を 聴 く 2) 一 定 の 観 察 期 間 をおく 4. ご 入 居 者 は 前 項 の 定 めにより 事 業 者 がこの 契 約 を 解 除 したときは 通 知 書 に 定 める 猶 予 期 間 内 に 事 業 者 に 対 し 居 室 を 明 け 渡 すものとします 入 居 契 約 者 による 契 約 の 解 除 1. ご 入 居 者 がこの 契 約 を 解 除 しようとするときは 30 日 以 上 の 予 告 期 間 をもって 事 業 者 の 定 める 契 約 解 除 届 を 事 業 者 に 提 出 するものとし 契 約 解 除 の 日 までに 事 業 者 に 対 し 居 室 を 明 け 渡 すものとします 2. ご 入 居 者 が 契 約 解 除 届 を 提 出 することなく 居 室 を 退 去 したと きは 事 業 者 がご 入 居 者 の 退 去 の 事 実 を 知 った 翌 日 から 30 日 経 過 した 日 をもって 入 居 契 約 は 解 除 されたものとします 入 居 一 時 金 の 返 還 金 事 業 者 からの 契 約 解 除 入 居 契 約 者 による 契 約 解 除 又 は 契 約 の 終 了 により 入 居 契 約 が 解 除 され 予 告 期 間 が 満 了 したときに 入 居 契 約 における 返 還 金 受 取 人 に 返 還 金 を 返 還 します 返 還 金 は 居 室 明 け 渡 しの 翌 日 から 起 算 して 90 日 以 内 に 返 還 します 前 年 度 1 年 間 の 施 設 から 件 の 契 約 解 除 件 数 期 間 6 泊 7 日 を 限 度 とする 体 験 入 居 の 期 間 及 び 費 用 費 用 1 泊 2 日 (3 食 間 食 付 )6,000 ( 税 抜 ) 負 担 等 保 証 金 10,000 (その 他 費 用 を 精 算 後 に 返 金 ) その 他 費 用 (オムツ 代 日 用 雑 貨 品 等 実 費 ) 19 入 居 契 約 の 条 項 に 沿 って 解 除 の 事 由 及 び 手 続 予 告 期 間 入 居 一 時 金 の 返 還 時 期 等 を 正 確 に 記 入 10 情 報 開 示 重 要 事 項 説 明 書 の 公 開 1 公 開 ( 閲 覧 写 し 交 付 ) 2 非 公 開 入 居 希 望 者 等 への 情 報 開 示 20 入 居 契 約 書 の 公 開 1 公 開 ( 閲 覧 写 し 交 付 ) 2 非 公 開 管 理 規 程 の 公 開 1 公 開 ( 閲 覧 写 し 交 付 ) 2 非 公 開 財 務 諸 表 の 公 開 1 公 開 ( 閲 覧 写 し 交 付 ) 2 非 公 開 事 業 収 支 計 画 の 公 開 1 公 開 ( 閲 覧 写 し 交 付 ) 2 非 公 開 20 指 針 上 重 要 事 項 説 明 書 入 居 契 約 書 及 び 管 理 規 程 は 写 し 交 付 その 他 は 少 なくとも 閲 覧 であることに 留 意 すること 15

16 添 付 書 類 : 別 添 1 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 別 添 2 短 期 利 用 のサービス 等 の 概 要 ( 設 定 がある 場 合 のみ) 契 約 の 締 結 に 当 たり 利 用 料 の 詳 細 な 支 払 い 方 法 を 含 め 本 有 料 老 人 ホーム 重 要 事 項 説 明 書 に より 説 明 を 行 いました 年 月 日 説 明 者 署 名 印 契 約 の 締 結 に 当 たり 利 用 料 の 詳 細 な 支 払 い 方 法 を 含 め 本 有 料 老 人 ホーム 重 要 事 項 説 明 書 により 説 明 を 受 けました 年 月 日 署 名 印 16

17 介 護 を 行 う 場 所 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス その 都 度 徴 収 す るサービス その 都 度 徴 収 す るサービス その 都 度 徴 収 す るサービス < 介 護 サービス> 〇 巡 回 昼 間 9:00 ~18:00-3 時 間 毎 及 び 必 3 時 間 毎 及 び 必 夜 間 18:00~9:00 20:00 0:00 3:00 4 時 間 毎 及 び 必 4 時 間 毎 及 び 必 〇 食 事 介 助 食 堂 での 見 守 り 介 助 1 回 1,000 必 要 時 必 要 時 〇 排 泄 排 泄 介 助 1 日 3,000 必 必 おむつ 交 換 1 日 5,000 必 必 おむつ 代 別 紙 オムツ 価 格 表 別 紙 オムツ 価 格 表 別 紙 オムツ 価 格 表 〇 入 浴 浴 室 使 用 週 2 回 浴 室 使 用 料 週 3 回 目 から1 回 400 * 週 3 回 目 から 週 2 回 1 回 1,500 ( 浴 週 2 回 清 拭 1 回 3,000 未 入 浴 時 室 使 用 のみ1 回 未 入 浴 時 一 般 浴 介 助 1 回 3,000 必 要 時 400 ) 必 要 時 特 浴 介 助 1 回 4, 〇 身 辺 介 助 体 位 交 換 居 室 からの 移 動 - 移 動 介 助 1 日 3,000 必 要 時 必 要 時 衣 類 の 着 脱 - 助 言 等 1 回 500 必 要 時 必 要 時 身 だしなみ 介 助 - 助 言 等 1 回 500 必 要 時 必 要 時 日 常 生 活 行 動 障 害 対 応 - 1 日 5,000 必 要 時 必 要 時 〇 緊 急 時 対 応 ナースコール 24 時 間 対 応 24 時 間 対 応 24 時 間 対 応 < 生 活 サービス> 〇 家 事 清 掃 1 回 1,500 週 3 回 及 び 必 要 時 週 3 回 及 び 必 要 時 洗 濯 1 回 1,500 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 で 提 供 した 場 合 で 提 供 した 場 合 洗 濯 ( 業 者 依 頼 分 ) 実 費 実 費 実 費 リネン 交 換 1 回 800 週 1 回 及 び 必 要 時 週 1 回 及 び 必 要 時 〇 居 室 配 膳 下 膳 1 回 200 必 要 時 必 要 時 〇 理 美 容 実 費 実 費 実 費 〇 代 行 買 物 役 所 手 続 き 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 それぞれのご 入 居 者 の 状 態 に 応 じて 当 ホームにおいて 計 画 作 成 担 当 者 を 中 心 に ご 入 居 者 の 意 思 を 確 認 し ご 家 族 と 相 談 の 上 サービス 計 画 を 作 成 し 提 供 いたします この 一 覧 表 は 一 般 的 な 場 合 の 目 安 です それぞれのご 入 居 者 の 状 態 に 応 じて 変 更 される 場 合 があります 自 介 護 居 室 立 30 分 1,500 1, 分 1,500 1,000 週 1 回 指 定 日 要 支 援 1 〇 機 能 訓 練 - 1 日 3,000 ケアプランによる ケアプランによる 〇 通 院 の 介 助 - 協 力 医 療 機 関 通 協 力 医 療 機 関 通 院 付 添 院 付 添 30 分 1,500 1,000 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 介 護 居 室 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 週 1 回 指 定 日 要 支 援 2 介 護 居 室 * 週 3 回 目 から 1 回 1,500 ( 浴 室 使 用 のみ1 回 400 ) 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 薬 取 りサービス 1 回 300 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 日 用 雑 貨 費 用 実 費 実 費 実 費 実 費 実 費 実 費 < 健 康 管 理 サービス> 健 康 診 断 * 年 2 回 年 2 回 年 2 回 健 康 相 談 必 必 必 生 活 指 導 必 必 必 訪 問 診 療 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 往 診 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 < 入 退 院 時 入 院 中 のサービス> 医 療 費 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 移 送 サービス 実 費 入 院 中 の 生 活 援 助 <その 他 のサービス> 30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) レク 毎 日 レク 毎 日 レク 毎 日 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 * 印 ご 本 人 の 希 望 によりサービスを 選 択 できます なお 医 師 等 の 指 示 により 介 護 上 必 要 な 場 合 の3 回 目 以 降 の 入 浴 は 介 護 保 険 給 付 に 含 まれます 認 知 症 等 により 特 別 な 対 応 が 必 要 になった 場 合 金 額 はすべて 税 抜 金 額 となっております 別 途 消 費 税 が 加 算 されます 17

18 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 介 護 を 行 う 場 所 < 介 護 サービス> 〇 巡 回 昼 間 9:00 ~18:00 3 時 間 毎 及 び 必 1 時 間 毎 及 び 必 1 時 間 毎 及 び 必 夜 間 18:00~9:00 4 時 間 毎 及 び 必 3 時 間 毎 及 び 必 3 時 間 毎 及 び 必 〇 食 事 介 助 必 要 時 必 要 時 必 要 時 〇 排 泄 排 泄 介 助 必 必 必 おむつ 交 換 必 必 必 おむつ 代 別 紙 オムツ 価 格 表 別 紙 オムツ 価 格 表 別 紙 オムツ 価 格 表 〇 入 浴 * 週 3 回 目 から 週 2 回 週 2 回 * 週 3 回 目 から 1 回 1,500 ( 浴 週 2 回 1 回 1,500 清 拭 未 入 浴 時 室 使 用 のみ1 回 未 入 浴 時 未 入 浴 時 一 般 浴 介 助 必 要 時 400 ) 必 要 時 必 要 時 特 浴 介 助 - - 必 要 時 〇 身 辺 介 助 体 位 交 換 - 必 要 時 必 要 時 居 室 からの 移 動 必 要 時 必 要 時 必 要 時 衣 類 の 着 脱 必 要 時 必 要 時 必 要 時 身 だしなみ 介 助 必 要 時 必 要 時 必 要 時 日 常 生 活 行 動 障 害 対 応 必 要 時 必 要 時 必 要 時 〇 緊 急 時 対 応 ナースコール 24 時 間 対 応 24 時 間 対 応 24 時 間 対 応 < 生 活 サービス> 〇 家 事 清 掃 週 3 回 及 び 必 要 時 週 3 回 及 び 必 要 時 週 3 回 及 び 必 要 時 洗 濯 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 で 提 供 した 場 合 で 提 供 した 場 合 で 提 供 した 場 合 洗 濯 ( 業 者 依 頼 分 ) 実 費 実 費 実 費 リネン 交 換 週 1 回 及 び 必 要 時 週 1 回 及 び 必 要 時 週 1 回 及 び 必 要 時 〇 居 室 配 膳 下 膳 必 要 時 必 要 時 必 要 時 〇 理 美 容 実 費 実 費 実 費 〇 代 行 買 物 週 1 回 指 定 日 役 所 手 続 き 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 要 介 護 1 介 護 居 室 その 都 度 徴 収 するサービス * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 週 1 回 指 定 日 介 護 居 室 〇 機 能 訓 練 ケアプランによる ケアプランによる ケアプランによる 〇 通 院 の 介 助 協 力 医 療 機 関 通 協 力 医 療 機 関 通 協 力 医 療 機 関 通 院 付 添 院 付 添 院 付 添 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 要 介 護 2 その 都 度 徴 収 するサービス 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 週 1 回 指 定 日 要 介 護 3 介 護 居 室 その 都 度 徴 収 するサービス * 週 3 回 目 から 1 回 1,500 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 薬 取 りサービス 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 日 用 雑 貨 費 用 実 費 実 費 実 費 実 費 実 費 実 費 < 健 康 管 理 サービス> 健 康 診 断 年 2 回 年 2 回 年 2 回 健 康 相 談 必 必 必 生 活 指 導 必 必 必 訪 問 診 療 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 往 診 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 < 入 退 院 時 入 院 中 のサービス> 医 療 費 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 移 送 サービス 入 院 中 の 生 活 援 助 <その 他 のサービス> 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) レク 毎 日 レク 毎 日 レク 毎 日 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 * 印 ご 本 人 の 希 望 によりサービスを 選 択 できます なお 医 師 等 の 指 示 により 介 護 上 必 要 な 場 合 の3 回 目 以 降 の 入 浴 は 介 護 保 険 給 付 に 含 まれます 認 知 症 等 により 特 別 な 対 応 が 必 要 になった 場 合 金 額 はすべて 税 抜 金 額 となっております 別 途 消 費 税 が 加 算 されます 18

19 介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 介 護 を 行 う 場 所 < 介 護 サービス> 〇 巡 回 昼 間 9:00 ~18:00 1 時 間 毎 及 び 必 要 1 時 間 毎 及 び 必 に 応 じ 随 時 夜 間 18:00~9:00 2 時 間 毎 及 び 必 要 2 時 間 毎 及 び 必 に 応 じ 随 時 〇 食 事 介 助 必 要 時 必 要 時 〇 排 泄 排 泄 介 助 必 必 おむつ 交 換 必 必 おむつ 代 別 紙 オムツ 価 格 表 別 紙 オムツ 価 格 表 〇 入 浴 週 2 回 * 週 3 回 目 から 週 2 回 1 回 1,500 清 拭 未 入 浴 時 未 入 浴 時 一 般 浴 介 助 必 要 時 必 要 時 特 浴 介 助 必 要 時 必 要 時 〇 身 辺 介 助 体 位 交 換 必 要 時 必 要 時 居 室 からの 移 動 必 要 時 必 要 時 衣 類 の 着 脱 必 要 時 必 要 時 身 だしなみ 介 助 必 要 時 必 要 時 日 常 生 活 行 動 障 害 対 応 必 要 時 必 要 時 〇 機 能 訓 練 ケアプランによる ケアプランによる 〇 通 院 の 介 助 協 力 医 療 機 関 通 院 協 力 医 療 機 関 通 付 添 院 付 添 〇 緊 急 時 対 応 ナースコール 24 時 間 対 応 24 時 間 対 応 < 生 活 サービス> 〇 家 事 清 掃 週 3 回 及 び 必 要 時 週 3 回 及 び 必 要 時 洗 濯 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 週 2 回 及 び 必 要 時 * 利 用 者 の 希 望 で 提 供 した 場 合 で 提 供 した 場 合 洗 濯 ( 業 者 依 頼 分 ) 実 費 実 費 リネン 交 換 週 1 回 及 び 必 要 時 週 1 回 及 び 必 要 時 〇 居 室 配 膳 下 膳 必 要 時 必 要 時 〇 理 美 容 実 費 実 費 〇 代 行 買 物 週 1 回 指 定 日 役 所 手 続 き 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 要 介 護 4 介 護 居 室 その 都 度 徴 収 するサービス 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 介 護 保 険 給 付 一 時 金 及 び 月 額 利 用 料 に 含 む サービス 週 1 回 指 定 日 要 介 護 5 介 護 居 室 その 都 度 徴 収 するサービス * 週 3 回 目 から 1 回 1,500 以 外 の 通 院 30 分 1,500 以 * 指 定 日 以 外 30 分 1,500 以 *30 分 1,500 1,000 薬 取 りサービス 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 協 力 医 療 機 関 協 力 医 療 機 関 以 外 1 回 300 日 用 雑 貨 費 用 実 費 実 費 実 費 実 費 < 健 康 管 理 サービス> 健 康 診 断 年 2 回 年 2 回 健 康 相 談 必 必 生 活 指 導 必 必 訪 問 診 療 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 往 診 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 < 入 退 院 時 入 院 中 のサービス> 医 療 費 医 療 費 自 己 負 担 医 療 費 自 己 負 担 移 送 サービス 協 力 医 療 機 関 移 送 入 院 中 の 生 活 援 助 <その 他 のサービス> 以 外 実 費 *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 協 力 医 療 機 関 移 送 以 外 実 費 レク 毎 日 レク 毎 日 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 クラブ 活 動 * 材 料 費 実 費 * 印 ご 本 人 の 希 望 によりサービスを 選 択 できます なお 医 師 等 の 指 示 により 介 護 上 必 要 な 場 合 の3 回 目 以 降 の 入 浴 は 介 護 保 険 給 付 に 含 まれます 認 知 症 等 により 特 別 な 対 応 が 必 要 になった 場 合 金 額 はすべて 税 抜 金 額 となっております 別 途 消 費 税 が 加 算 されます *30 分 1,500 1,000 (6 時 ~ 8 時 及 び18 時 ~ 22 時 25% 増 22 時 ~6 時 50% 増 ) 19

20 オムツ 価 格 表 平 成 25 年 3 月 1 日 から 適 用 型 メーカー 商 品 名 規 格 入 数 1 袋 枚 数 販 売 価 格 参 考 )1 枚 単 価 テープ 型 ユニチャーム 横 モレ 安 心 テープ 止 S 22 \ 1,780 \80.9 ユニチャーム M 20 \ 1,900 \95.0 ユニチャーム L 17 \ 1,910 \112.4 ユニチャーム LL 15 \ 1,920 \128.0 パンツ 型 ユニチャーム リハビリパンツ レギュラー S 24 \ 1,928 \80.3 ユニチャーム M 22 \ 1,998 \90.8 ユニチャーム L 20 \ 2,048 \102.4 ユニチャーム LL 18 \ 2,078 \115.4 パンツ 型 ユニチャーム リハビリライトパンツ S 40 \ 2,943 \73.6 ユニチャーム M 40 \ 3,345 \83.6 ユニチャーム L 40 \ 3,793 \94.8 ユニチャーム LL 40 \ 4,294 \107.4 パッド 型 ユニチャーム かんたん 装 着 パッド レギュラー 44 \ 1,312 \29.8 ユニチャーム かんたん 装 着 パッド スーパー 28 \ 1,503 \53.7 ユニチャーム 長 時 間 安 心 さらさらパッド 45 \ 2,239 \49.8 ユニチャーム 心 とお 肌 のケアパッド レギュラー 男 女 共 用 34 \ 981 \28.9 ユニチャーム 心 とお 肌 のケアパッド スーパー 男 女 共 用 22 \ 990 \45.0 ユニチャーム 外 モレ 安 心 パッド 45 \ 1,690 \37.6 ユニチャーム 尿 とりパッド レギュラー 男 性 / 女 性 48 \ 775 \16.1 ユニチャーム 尿 とりパッド スーパー 男 性 / 女 性 33 \ 665 \20.2 ユニチャーム 尿 とりパッド 男 女 兼 用 45 \ 1,642 \36.5 ユニチャーム 外 モレ 安 心 パッドさらさらパッド 42 \ 1,867 \44.5 ユニチャーム 一 晩 中 安 心 さらさらパッドウルトラ 36 \ 2,540 \70.6 軽 失 禁 パッド ユニチャーム さわやかパッド 少 量 用 32 \ 516 \16.1 ユニチャーム さわやかパッド 中 量 用 20 \ 728 \36.4 ユニチャーム さわやかパッド 多 い 時 24 \ 947 \39.5 ユニチャーム さわやかパッド 長 時 間 夜 14 \ 680 \48.6 ユニチャーム さわやかパッド 特 に 多 い 時 12 \ 693 \57.8 ユニチャーム さわやかパッドスリム 多 い 時 安 心 14 \ 735 \52.5 ユニチャーム さわやかパッドスリム 長 時 間 夜 12 \ 379 \31.6 ユニチャーム その 瞬 間 も 安 心 14 \ 824 \58.9 ユニチャーム チャームナップ 安 心 スリム 多 くても 安 心 用 14 \ 689 \49.2 ユニチャーム チャームナップ 安 心 スリム 長 時 間 安 心 用 12 \ 673 \56.1 ユニチャーム 吸 水 さらフィ 微 量 用 20 \ 287 \14.4 ユニチャーム 吸 水 さらフィ 少 量 用 18 \ 307 \17.1 ユニチャーム 吸 水 さらフィ 中 量 用 10 \ 282 \28.2 骨 折 予 防 パンツ ユニチャーム 転 ばぬ 先 のあんしんガードル(ピンク) M~3L 1 \ 6,098 \6,098.0 ユニチャーム 洗 い 替 え 用 ガードル M~3L 1 \ 2,379 \2,379.0 布 パンツ ユニチャーム あんしんフィットショーツ M~3L 1 \ 1,039 \1,039.0 価 格 は 平 成 25 年 3 月 1 日 現 在 の 販 売 価 格 になります 価 格 はメーカーの 商 品 の 改 廃 市 場 価 格 の 変 動 により 変 更 させていただく 場 合 があります 販 売 は1 袋 単 位 の 販 売 になります 表 示 の 販 売 価 格 は 廃 棄 料 を 含 みます 上 記 以 外 の 商 品 は 別 途 お 問 い 合 わせ 下 さい 取 り 扱 い 商 品 以 外 については 買 物 代 行 サービスにて 市 販 品 の 購 入 代 金 と 廃 棄 料 の 合 計 金 額 のご 請 求 になります お 持 込 及 び 買 物 代 行 品 については 廃 棄 料 を 別 途 頂 きます 廃 棄 料 については 下 記 の 表 にて 算 出 させていただきます 1 枚 当 り 廃 棄 料 単 価 1 袋 の 入 数 =1 袋 あたりの 廃 棄 料 オムツ 廃 棄 料 種 類 サイズ 1 枚 あたり 廃 棄 料 テープ 止 め S 20 テープ 止 め M 25 テープ 止 め L 30 テープ 止 め LL 35 リハビリパンツ S 20 リハビリパンツ M 25 リハビリパンツ L 30 リハビリパンツ LL 35 パット 200cc~ 20 軽 失 禁 パット 5cc~199cc 8 20