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1 Social Security Agreement between the Netherlands and Japan 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とオランダ 王 国 との 間 の 協 定 J/NL Doel/ 目 的 ouderdomspensioen 老 齢 年 金 nabestaandenuitkering 遺 族 年 金 To: 送 付 先 Sociale Verzekeringsbank Postbus KE Roermond The Netherlands invaliditeitspensioen 障 害 年 金 To: 送 付 先 UWV Postbus CC Amsterdam The Netherlands VERKLARING BETREFFENDE DE LOOPBAAN VAN DE VERZEKERDE オランダの 法 令 に 基 づく 被 保 険 者 の 保 険 期 間 に 関 する 証 明 書 の 請 求 書 In te vullen door de verzekerde of diens echtgenoot, partner, persoon met wie een huishouden wordt gevormd ten behoeve van het vaststellen van de Nederlandse verzekeringsloopbaan. オランダの 保 険 記 録 を 審 査 するために 被 保 険 者 その 配 偶 者 またはパートナーもしくは 生 計 同 一 者 が 記 入 してくださ い Inlichtingen betreffende de verzekerde 被 保 険 者 に 関 する 情 報 Familienaam/ 姓 Familienaam bij de geboorte/ 出 生 時 の 姓 Voornamen/ 名 Geslacht/ 性 別 : Nationaliteit/ 国 籍 :

2 Geboorte 出 生 Geboortedatum/ 生 年 月 日 :.(dd/mm/yyyy). Geboorteplaats/ 出 生 地 : Land/ 国 : Adres/ 住 所 Straat en huisnummer/ 番 地 等 Postcode en stad/ 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie/ 州 / 県 Land/ 国 Telefoonnummer/ 電 話 番 号 Japans basis pensioen nummer/ 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 Nederlands burgerservicenummer (BSN)/ オランダの 市 民 サービス 番 号 (BSN)

3 Ondertekening/ 署 名 Ik verklaar dat de informatie die ik op dit formulier heb gegeven waar en compleet is. Ik geef het Japanse bevoegde orgaan toestemming om alle informatie en documenten die samenhangen met de aanvraag om een uitkering aan het Nedelrandse bevoegde orgaan ter beschikking te stellen. 私 は この 請 求 書 に 記 入 した 情 報 が 真 実 であり 欠 落 がないことを 宣 言 します 私 は 日 本 の 実 施 機 関 が 当 該 給 付 の 申 請 に 関 連 する 情 報 および 文 書 をオランダの 実 施 機 関 へ 提 供 することを 承 諾 します Datum/ 日 付 :..(dd/mm/yyyy) Handtekening van de verzekerde/ 申 請 者 の 署 名

4 6 Gegevens betreffende alle vervulde tijdvakken (tijdvakken als werknemer of zelfstandige en/of tijdvakken van wonen) vanaf uw 15 e verjaardag すべての 期 間 に 関 連 する 情 報 ( 雇 用 期 間 自 営 期 間 および/または15 歳 の 誕 生 日 からの 居 住 期 間 ) Perioden Naam, adres en vestigingsplaats van de werkgever of aard Plaats en land waar de werkzaamheden zijn verricht van de werkzaamheden als zelfstandige van/ t/m 活 動 が 行 われた 場 所 および 国 事 業 主 の 名 称 と 所 在 地 / 自 営 業 を 営 んでいた 場 所 自 至 (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) 1 Adres en woonplaats van de verzekerde 被 保 険 者 の 居 住 地 および 住 所 Voeg schriftelijk bewijsmateriaal bij over de perioden van werken of wonen in Nederland (werkgeversverklaringen, belastingaanslagen e.d). オランダにおける 就 業 期 間 および 居 住 期 間 を 証 明 する 書 類 を 同 封 してください( 事 業 主 の 陳 述 書 オランダの 納 税 証 明 書 など) 3/3

5 Om te kunnen onderzoeken gedurende welke periode men in Nederland verzekerd is geweest is het voor de Nederlandse uitvoeringsinstellingen heel belangrijk dat u dit formulier zorgvuldig en compleet invult. Voor de Nederlandse instellingen is het van belang dat u elk tijdvak waarin u in Nederland heeft gewerkt opgeeft. Ook de perioden dat u in Nederland heeft gewoond, maar niet gewerkt, zijn van belang voor het vaststellen van een eventueel recht op Nederlands ouderdomspensioen of een (gedeeltelijk) Nederlands nabestaandenpensioen. Voor de perioden dat u in een ander land dan Nederland heeft gewoond en/of gewerkt kunt u volstaan met deze perioden in te vullen zonder オランダの 社 会 保 障 に 関 する 実 施 機 関 が あなたのオランダにおける 保 険 期 間 を 確 定 するために この 書 類 を 正 確 に かつ できる 限 り 完 全 に 記 入 する 必 要 があり ます オランダの 実 施 機 関 は あなたがオランダで 就 労 した 期 間 について 知 る 必 要 があります さらに オランダの 老 齢 年 金 又 は( 部 分 ) 遺 族 給 付 の 受 給 資 格 に 関 連 する 機 関 など あなたがオランダ 国 内 で 居 住 していたが 就 労 していない 期 間 についても 知 る 必 要 があります あなたがオランダではなく 他 の 国 で 居 住 および/ま たは 就 労 していた 期 間 については さらに 詳 しい 情 報 は 不 要 で 期 間 を 記 入 するだけで 結 構 です In kolom 1 vult u in wanneer u in Nederland of een ander land bent gaan wonen en/of werken 項 番 1には オランダまたは 他 の 国 で 居 住 および/または 就 労 を 開 始 した 日 付 を 記 入 してください In kolom 2 vult u in wanneer u in Nederland of een ander land gestopt bent met werken of wanneer u uit Nederland of een ander land bent vertrokken 項 番 2には オランダまたは 他 の 国 で 就 労 を 終 了 した 日 付 または オランダまたは 他 の 国 を 出 国 した 日 付 を 記 入 してください In kolom 3 vult u, als u werknemer bent geweest, in bij welke werkgever u heeft gewerkt en waar deze werkgever gevestigd was. Tevens vult u in wat voor werkzaamheden u heeft vervuld. Wanneer u als zelfstandige heeft gewerkt moet u dit expliciet aangeven en aangeven waar u als zelfstandige werkzaam bent geweest en welke werkzaamheden u heeft verricht. Ook perioden dat u een Nederlandse uitkering heeft ontvangen (bv. ziekte, werkloosheid, arbeidsongeschiktheid) moet u vermelden.u dient zoveel mogelijk ondersteunende informatie omtrent uw werkzaamheden als werknemer of zelfstandige in Nederland mee te sturen, zoals belastingaangiften, inschrijving bij de Nederlandse Kamer van Koophandel, salarisspecificaties. 項 番 3には 被 用 者 であった 場 合 には 雇 用 主 の 名 称 所 在 地 およびあなたの 就 労 の 種 類 を 記 入 してください 自 営 業 者 であった 場 合 には 名 称 就 労 地 および 事 業 の 種 類 を 明 確 に 記 入 してください あなたは オランダの 給 付 を 受 給 した 期 間 を 記 入 してください( 例 : 疾 病 給 付 失 業 給 付 障 害 給 付 ) また あなたは 可 能 な 限 り 確 定 申 告 書 オランダ 商 工 会 議 所 の 登 録 書 支 払 明 細 書 などのオランダ 国 内 での 被 用 者 または 自 営 業 者 としての 就 労 に 関 する 書 類 を 添 付 してください In kolom 4 vult in waar u uw werkzaamheden heeft verricht. 項 番 4には あなたがどこで 就 労 していたかを 記 入 してください In kolom 5 vult u in op welk adres en in welke gemeente u heeft gewoond. 項 番 5には あなたが 居 住 していた 住 所 ( 市 町 村 名 を 含 む)を 記 入 してください 3/3

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