日本内科学会雑誌第108巻第12号

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1 具体的な地域医療活動地域医療における予防医療 ヘルスプロモーション 医療法人渓仁会手稲家庭医療クリニック小嶋一 日内会誌 108:2512~2517,2019 ワンフレーズメッセージ 地域における予防医療とヘルスプロモーションを実践するためには, エビデンスの把握, 個別リスク, 患者の価値観, そして, 地域の現状を加味した柔軟な適用が求められる. Key words 米国予防医療タスクフォース (USPSTF), 標準診療,shared decision making はじめに 地域における予防医療とヘルスプロモーションを実践するために事例を提示し, 実践にあたり必要な基礎知識と課題を示す. 実践するにあたり患者の個別リスクの評価, 患者に理解可能な形でのメリット デメリットの説明と十分に時間をかけた合意形成 (shared decision making) が重要である. 1. 事例提示 60 歳, 男性. 健康診断でPSA(prostate specific antigen)9.8 ng/ml,hba1c(hemoglobin A1c) 6.4% のため, 要精密検査として外来受診.PSA 高値については, 地域の泌尿器科で前立腺がんと診断され, 抗ホルモン療法が開始されていた.HbA1cは, 以前より徐々に上昇しており, 精密検査の指示は出ていたが, 体調が良いため 受診せずにいた. 今回は前立腺がんが見つかったこと, 退職も近く控えており, 今後の健康管理に不安を抱いたことから, 受診に至った. 前立腺以外のがん検診や, 全般的な健康に対する不安から, できる限りの検査を受けたいとの希望があった. 2. 事例から見えてくる課題 問題点 前述のような要望 期待を持つ患者は少なくないが, 実際に何をどこまで行うか, 明確な指標がないまま, 現場の医師は検査の適用や解釈に頭を悩ませている. がん検診だけにしても, 行政が行う胃がん検診, 肺がん検診, 大腸がん検診, 子宮頸がん検診や乳がん検診の受診勧告をする程度で終わることも多いのではないであろうか. 予防医療の目的は 現時点での健康を守り, 増進し, 悪化させないこと, そして, 病気, 障害, Series:What is an Internist Practicing Community Medicine?;Disease prevention and health promotion in community settings. Hajime Kojima:Teine Family Medicine Clinic, Japan 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号

2 表 1 予防医療に関するエビデンス情報源 USPSTF(U.S Preventive Services Task Force) 各種スクリーニングやカウンセリングについての推奨だけでなく, 患者情報や推奨生成までのプロセスについても説明している. Centers for Disease Control and Prevention(CDC) 各種疾患 ( 感染症だけでなく, がんや慢性疾患に関する情報も多い ) のコントロールと予防に関する情報が集められており, 健康な生活に関する情報, 渡航医療, 災害対策等についても情報がある. World Health Organization(WHO) CDC 同様に各種疾患の予防等の情報が多いが, 世界規模の情報のため, 医療水準に応じた予防方法となっており, 情報の読み取りに困難であることが多い. National Institute for health and Care Excellence(NICE) 英国の国民保健サービス (National Health Service:NHS) が提供する診療ガイドライン等幅広い情報が集まる. 科学的根拠に基づくがん検診推進のページ 国立研究開発法人国立がん研究センターによる日本のがん検診ガイドラインと患者へのリーフレット等が集められている. Mindsガイドラインライブラリ 厚生労働省が日本医療機能評価機構に委託して運営する日本国内診療ガイドライン. 有料のものも多く, ガイドラインの作成基準が統一されているわけではないため, 情報の選択には注意が必要. Minds:Medical Information Network Distribution Service 死亡を予防することである (American College of Preventive Medicine の定義を筆者翻訳 : また, ヘルスプロモーションとは, 世界保健機関 (World Health Organization:WHO) により, 人々の健康を向上させるものであり, 不健康の根源を見出し予防することで, 人々の健康と生活の質を守るような社会 環境的介入を含むものである と定義されている ( who.int/features/qa/health-promotion/en/). これらを現場で実践するうえでのポイントを以下に挙げ, 解説する. 1) 疾病一般における疫学や予防医療における観察研究, 介入研究等のエビデンスを知る予防医療には大きく4 つの種類があり, 予防接種, スクリーニング, カウンセリング, そして, 化学予防 ( 予防内服 ) である. それぞれが適用となる対象群を理解し, どの程度の効果や リスクがあるのかを知ることは簡単ではない. エビデンスのもととなる個別の研究の吟味については本稿では扱わないが, エビデンスを集積した予防医療に関する有用な診療ガイドラインとして, 米国予防医療タスクフォース (U.S. Preventive Services Task Force:USPSTF) がある. その他にも重要とされるエビデンスの情報源を表 1 に挙げる.USPSTFに示されたエビデンスは, 主に海外の研究データをもとに示された推奨でもあるため, 日本国内の状況に照らし合わせ, 実施が適切かどうかを十分に吟味しなければならない. 海外と日本で大きく疫学が異なる疾患, 例えば, 胃がん等は日本国内の研究データを十分に把握しておくことが重要である. また, 有用なエビデンスが年々更新されるため, 一旦, 現時点でのエビデンスを把握した後もアップデートする情報を常に取り入れる仕組みも同時に重要となる. 残念ながら, 日本では, 米国や英国のように, 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号 2513

3 表 2 予防サービスのランキング ( 参考文献 4,5 の表を著者が日本語訳, 総合点数 6 以上を抜粋して編集 ) 項目 疾患の負担 費用対効果 総合点数 小児予防接種 喫煙スクリーニングと簡易介入 問題飲酒スクリーニングと簡易介入 子宮頸がん検診 大腸がん検診 クラミジア 淋菌スクリーニング 脂質異常症スクリーニング 高血圧スクリーニング 腹部大動脈瘤スクリーニング 心血管病高リスク群への食事 運動指導 HIVスクリーニング HPVワクチン接種 成人インフルエンザワクチン接種 肥満症スクリーニング 梅毒スクリーニング 小児視力スクリーニング * 各項目には細かな年齢制限や条件等指定があり, 詳細は原典を参照のこと HPV:human papillomavirus 国が情報の質を整えながら提供する体制はとられておらず, ガイドラインを提供するサイトはあるが, 扱われているガイドラインによっては有料での購入が必要となるため, 普及のハードルは高い. 予防医療とヘルスプロモーションに関する包括的な日本語書籍を参考文献に数点挙げる 1~3). また,2006 年に出版された予防医療の有用性リスト 4) が 2017 年にアップデートされた 5). そのなかで, 疾患の負担と費用対効果の面から, 総合点数の高いものを表 2 に抜粋した. どの項目を優先すべきかの判断に際して参照していただきたい. 2) 年齢 性別等の危険因子に応じて必要な予防医療のリストを利用する米国医療研究品質庁 (Agency for Healthcare Research and Quality:AHRQ) による予防医療ツールを用いると, 年齢, 性別, 妊娠の有無, 喫煙の有無ならびに性的活動性の有無のみの情報からUSPSTFが推奨する予防医療のリストが作成できる. このツールはWebだけでなく, さまざまな情報端末で使えるアプリの提供も行われている. Electronic Preventive Services Selector このツールを使って, 前述の患者に推奨されるものを検索してみると,Grade A Recommendationとして, 大腸がん検診,HIV(human immunodeficiency virus) スクリーニングならびに高血圧スクリーニングの3 つが挙げられ, 次いで,9 つのGrade B Recommendationが挙げられている. その他のGradeにC,D,I 等のRecom- mendationがあり, それぞれの意味を理解しながら, 患者に適用するかどうかを判断する 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号

4 3) 地域における予防医療に関する資源を把握する地域における検診の実態, 各医療機関における予防医療実施の概要ならびに自治体による予防医療への補助等, 地域毎に異なる ( 例えば, 北海道では, キツネ等の野生動物によって媒介される抗エキノコックス抗体検査の測定費用を自治体が補助している ). 大まかな情報として, がん検診の受診窓口と費用, 予防接種の接種可能医療機関とその種類, 自院での予防接種費用, 禁煙外来や育児カウンセリングの対応が可能な窓口ならびに健康に関する一般的な相談業務を担う自治体役場窓口等を把握しておくとよい. 各患者に案内する前に, これらの地域における情報を速やかに提供できるように, パンフレットの形等で準備しておく必要がある. 以下に主な情報源として国内で重要なものを挙げる. 予防接種の情報 : NPO 法人 VPDを知って, 子どもを守ろうの会 ワクチンの一般的情報やスケジュール一覧, ワクチン接種時期を教えてくれるアプリの配布等患者情報も多い. 各種がんの情報サービス : 国立がん研究センター 各自治体のがん検診窓口一覧 : 日本医師会 tact/list/ 4) 予防医療とヘルスプロモーションの実践を行うための基本的事項を理解する : 一次予防, ハイリスクアプローチとポピュレーションアプローチ, スクリーニング, 予防接種, 化学予防, カウンセリング等インフルエンザワクチンを住民に接種しよう とするとき, 全住民を対象にするならポピュレーションアプローチである. 集団免疫を獲得することは住民全員に利益があり, 集団全体の罹患率 死亡率を減らすことにつながる. しかし, 事例の患者へインフルエンザワクチンを接種しようとするならば, 年齢という点でハイリスクアプローチとなる. 目の前の患者のリスクを評価してハイリスクアプローチとして介入を行う場合, それ以外の予防として必要なスクリーニング, カウンセリング等も同時に網羅的に検討しなくてはならない. 精査の結果, 事例の患者が仮に糖尿病であるならば, 年齢以外に糖尿病というリスクが出現するため, 糖尿病性腎症の評価 スクリーニング, 糖尿病性網膜症の評価 スクリーニングという二次予防が重要となる. 当該患者にインフルエンザワクチンを接種推奨する際にも インフルエンザにかからないようにワクチンを受けてください と漠然と推奨するよりも あなたは他の健康な方よりもインフルエンザにかかった場合に重症になりやすいので, 必ず受けてください と説明することで, 患者の予防接種に対する意識は高まる. 5) 実際の予防医療とヘルスプロモーションに関しては, 個別性を十分に意識する ( 現病歴と既往歴, 社会歴, そして, 家族歴が何よりも大切 ) 前述 1), 2), 3) で年齢や性別等の情報のみで必要な予防医療のリストを得たとしても, それだけでは十分な予防医療のリストにはならない. 多くの予防医療のエビデンスは General Population ( vicestaskforce.org/page/name/specific-popula tions) を対象とした研究によって形成されたものであるので, リスクの高い患者や症状のある患者にUSPSTFで推奨されているような予防医療だけを適用しては不十分なのである. 例えば, 事例の患者に濃厚な胃がんの家族歴があるとする. その場合には, 胃がんスクリー 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号 2515

5 ニングを積極的に行う必要があることは, 多くの内科医に同意を得られることと思われる. しかし, どの方法 ( バリウム造影か上部内視鏡検査か ) で, 何歳から, どの程度の頻度で行うべきかという点に関しては, 文献からは答えを導けない. より多くのエビデンスを参照しつつ, 可能な限り適用できる最善のエビデンスを利用しながらも, 結局, 最終的には患者の個別性を十分に把握し, リスクに応じて十分な話し合いを通じて, どの予防医療を実施するかを決めていく必要がある. 6) それぞれの患者と十分に共同意思決定 (shared decision making) を図れるように工夫する 5) で述べたように, 患者の意向もさまざまであるため, 実施項目の選択については, 患者との二人三脚とも言える話し合いが欠かせない. 忙しい現場では, 十分な説明と議論ができないまま実施の可否を決めてしまうこともあると思われるが, 医師からの押し付けだけでなく, 逆に患者の選好だけでもない結論を導くためには, 共同意思決定 (shared decision making) のプロセスを踏みつつ, 時間をかけていくことが必要である.shared decision makingは, 患者に十分な情報を提供しつつ, 患者の意向や健康に対する考え方も踏まえて意思決定を支援するプロセスである. 予防医療を行う際には非常に重要な考え方であるが, 詳細は成書等を参考されたい. 英国では,shared decision makingとして, 英国の国民保健サービス (National Health Service: NHS) が提供するサービスに詳しく解説されており, さまざまなツールも紹介されている 6). 7) 医療保険を適切に適用する病名や症状のない患者に医療保険を用いたスクリーニングを行うことは, 一般的に不適切である. 適切な保険診療を行いつつ, 必要な予防 医療を実施するためには, 地域の資源を有効に利用しながら実施する必要がある. 前述の患者に対して, 大腸がん検診として便潜血検査を行うことは適切であろうか.USPSTF では推奨 Grade Aであるため, 実施すべきと考えられるが, 便潜血を行うためには 下部消化管出血 もしくは 大腸がん疑い という病名が必要である. しかし, 前述の患者に症状がない場合, これらの病名をつけることは不適切である. そのため, 実施する際には地域で実施されている 大腸がん検診 を利用することとなる. 通常は500 円前後の費用で多くの自治体では実施されているため, その検診を自院で実施するか, もしくは患者の受診しやすい実施医療機関を紹介するのが適切である. 3. 地域医療ならではの対応 地域における予防医療の取り組みにはさまざまなものがあり, 基幹病院を中心に予防医療が充実した地域もあれば, それぞれの個別の医療機関任せになっている地域もある. 予防接種や小児の医療費等は都市とへき地で異なる場合がある. それぞれの地域におけるリソースを把握しておくことは, かかりつけ医としての内科医の職務でもある. また, 予防医療については, 年度毎に更新される項目もあり, その点を常にアップデートできる仕組みづくりも必要である ( 例えば, 北海道では, 日本脳炎ワクチンが2016 年 4 月 1 日より定期接種となり, これまで接種を受けていなかった年齢の未成年者へのキャッチアップ接種が必要となっている ). 公費を用いた予防医療の実施については, 自治体と医師会との協議によって決まることが多く, 地域の医師会は重要な情報源となる. 予防接種や検診の実施, 学校医の推薦についても, 医師会が自治体から委託されるため, 医師会との円滑な連携は予防医療実践の鍵となる 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号

6 4. 事例の転帰 冒頭の患者は, 退職を控え, さまざまな不安を抱えていたが, その不安の根源が放置していた血糖値の上昇及び新たに発見された前立腺がんであった. 十分な問診の結果明らかになった個別のリスクを十分説明したうえで, まずは糖尿病の精査を行い, 必要ながん検診を行うことを提案し, 同意を得た. 精査の結果, 耐糖能障害と診断され, 生活指導を受けた. 自己血圧測定を指導され, 自宅血圧は正常であった. 脂質代謝異常の検査を受け, 運動習慣と喫煙予防について指導を受け, 飲酒習慣のスクリーニングも受けている. その結果, 良好な生活習慣を身につけた. がん検診は, 自治体の補助を受けながら, 大腸がん検診, 胃がん検診ならびに肺がん検診を受けた. また, 前立腺がんという担がん患者であるというストレスもあり, 不安が強かったため, うつ病のスクリーニングも受けたが, うつ病は否定された. その後も定期的に特定健診を受けながら, 年に一度の通院を続けている. 5. 内科医に対するメッセージ どの疾患に対して, スクリーニングや予防接種がどの程度の効果があるのかを包括的に学ぶだけでも大変な労力である. そのうえ, 個別性を考慮しつつ, 優先順位を決め, 患者と十分な話し合いをすることは内科医の重要な仕事であり, 意図的な実践と可能な限り指導者のもとでの訓練が必要である. また, それぞれの地域でこれまで標準とされてきた診療内容を知るためには, 医師の実際の診療内容を知る必要がある. そのためには, お互いに信頼を得て顔の見える関係を構築することが必要である. 表 2 をみても, 予防医療の実践には内科だけではなく, 小児科, 産婦人科等他科や他職種との連携も欠かせない. 今回, 詳細は割愛したが, ヘルスプロモーションのためには, 診察室での指導だけでなく, 地域のまちづくりや社会的処方と呼ばれる地域の健康資源の活用も必要となる. 内科医としての強みを発揮しつつ, 上手に地域で連携しながら, 予防医療とヘルスプロモーションに取り組んでいただきたい. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし 文献 1 ) 小嶋一, 本村和久, 徳田安春編 : 外来における予防医療.Hospitalist( ホスピタリスト )Vol.3 No メディカル サイエンス インターナショナル, ) アンジェラ ラッフル, ミュアー グレイ : スクリーニング 健診, その発端から展望まで. 同人社, ) 岡田唯男責任編集 : 予防医療のすべて. スーパー総合医. 中山書店, ) Huntzinger A : Practice guidelines. Partnership for prevention ranks preventive services. Am Fam Physician 74 : 1787, ) Maciosek MV, et al : Updated priorities among effective clinical preventive services. Ann Fam Med 15 : 14 22, ) 英国国民保健サービス (National Health Service : NHS) 日本内科学会雑誌 108 巻 12 号 2517

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1. ストーマ外来 の問い合わせ窓口 1 ストーマ外来が設定されている ( はい / ) 上記外来の名称 対象となるストーマの種類 7 ストーマ外来の説明が掲載されているページのと は 手入力せずにホームページからコピーしてください 他施設でがんの診療を受けている または 診療を受けていた患者さんを がんの診療に関連した専門外来の問い合わせ窓口 記載の有無 あり とするとデータ抽出の対象となります 記載する内容がない場合は なし としてください なし の場合は以下について記入の必要はありません 病院名 : 公立大学法人横浜市立大学附属病院 平成 9 年 9 月 1 日現在 あり がん診療に関連した専門外来の の項目は 以下の表の疾患名を用いて記載してください 表の中に 該当する病名がない場合は

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別紙様式 (Ⅴ)-1-3で補足説明している 掲載雑誌は 著者等との間に利益相反による問題が否定できる 最終製品に関する研究レビュー 機能性関与成分に関する研究レビュー ( サプリメント形状の加工食品の場合 ) 摂取量を踏まえた臨床試験で肯定的な結果が得られている ( その他加工食品及び生鮮食品の場合 別紙様式 (Ⅴ)-1 機能性の科学的根拠に関する点検表 1. 製品概要商品名アサヒ凹茶 ( ぼこちゃ ) 機能性関与成分名りんごポリフェノール ( りんご由来プロシアニジンとして ) 表示しようとする本品には りんごポリフェノール ( りんご由来プロシア機能性ニジンとして ) が含まれるので 体脂肪が気になる方のお腹の脂肪を減らす機能があります 2. 科学的根拠 臨床試験及び研究レビュー共通事項 (

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( 選定提案 ) は 利用者に貸与しようと福祉用具の種目の候補が決まった後で 具体的な提案品目 ( 商品名 ) を検討する際に用いる つまり ( 選定提案 ) に記載されるのは 候補となる福祉用具を利用者に対して提案 説明を行う内容である 平成 30 年度の制度改正では 提案する種目 ( 付属品含む 第 5 章 様式の確定とガイドラインの作成 1. ふくせん福祉用具サービス計画書( 選定提案 ) の様式の確定第 2 章 ふくせん福祉用具サービス計画書 ( 選定提案 ) の様式の検討 第 3 章 ふくせん福祉用具サービス計画書 ( 選定提案 ) の検証 第 4 章 ふくせん福祉用具サービス計画書 ( 選定提案 ) の普及啓発を踏まえて ( 選定提案 ) の様式を確定した ふくせん福祉用具サービス計画書(

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都道府県単位での肝炎対策を推進するための計画を策定するなど 地域の実情に応じた肝炎対策を推進することが明記された さらに 近年の状況等を踏まえ 平成 28 年 6 月に基本指針の改正を行い 肝炎対策の全体的な施策目標を設定すること等が追記された 都は 肝炎をめぐる都内の状況や基本指針の改正を踏まえ 東京都肝炎対策指針 平成 24 年 12 月 19 日策定 平成 29 年 3 月 31 日改定 目次 1 指針改定の経緯 2 指針の目的 3 肝炎対策の目標 4 予防 5 肝炎に関する普及啓発 6 肝炎ウイルス検査の実施体制の整備 7 肝炎医療の提供体制及び人材育成 8 肝炎患者等に対する支援や情報提供の充実 9 東京都肝炎対策指針に基づく事業計画と指針の見直し 1 指針改定の経緯東京都では 東京都ウイルス肝炎対策有識者会議報告書

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