様式第２号

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1 MODELO PARA PREENCHIMENTO Programa de Treinamento para Nikkeis Programa Individual ( 個 別 ) (Para o Ano Fiscal de Semestre) JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar - Sao Paulo - SP Fone: (011) Fax: (011) brsp_oso_rep@jica.go.jp

2 Ficha de Inscrição para bolsa de Estágio da JICA Form Área do treinamento 2 Período desejado meses Início: Final: 3 Nome Completo 4 Identidade (RG / RNE) 5 Data de Nascimento / / Idade anos 6 Estado Civil Nacionalidade 7 Possui dupla nacionalidade Brasil/Japão Sim ( ) Não( ) Possui visto japones Sim( ) Não( ) Válido até: / / Tipo de visto 8 Possui visto americano Sim( ) Não( ) Válido até: / / 9 Endereço (Rua Av. Al... ) Bairro: 10 Telefone Res.:( ) 11 Local de Trabalho ou de Contato Urgente Cidade: Preencher Estado: em Cep: Português Fax: ( ) Cel: ( ) Estabelecimento : 12 Formação Escolar Final ( ) Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) PhD ( ) Especialização (Nome da Instituição) (Área) (Ano de conclusão) 13 Esta prestando outra bolsa? Qual? 14 Já foi bolsista? Quando e qual a bolsa? Data e Assinatura Data: / / Assinatura:

3 FORMULÁRIOS E DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Form.1-2 CHECAR OS ÍTENS APRESENTADOS: Formulário Obs Ficha de Inscrição Form. 2(Informação Geral) ( )Jp ( )En Contato:( )S ( )N ( ) Form. 2(Plano de Estudo) Form. 3(Currículo Vitae) Form. 3(Currículo Profissional) Form. 4(Personal Data) Form. 5(Exame Médico) ( )Jp ( )En ( )Carimbo com CRM Form. 6(Termo de responsabilidade) Documentos Necessários Obs Carta de aceitação (L03, L07, L16, L44, S03, S05, S13, S24, S25, E01) 6 Fotos 3x4 Certificado de Conclusão ou Diploma de formação ou Atestado de Conclusão (Cópia simples) Tradução do Certificado de Conclusão (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Mestrado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Mestrado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Doutorado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Doutorado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Certificado de Inglês (caso obtenha) (Cópia simples) Certificado de Nouryokushiken (caso obtenha) (Cópia simples) Cópia do passaporte (Cópia simples) Visto USA (caso obtenha) (Cópia simples) Visto Japones (caso obtenha) (Cópia simples) Caso possua o visto permanente, deverá cancelar e solicitar o visto JICA TRAINEE Cópia do RG RNE (Cópia simples) Cópia do Certidão de nascimento (Cópia simples) trocado com o responsável do curso Kyu P.S.: Favor apresentar os formularios, após juntar TODOS os documentos necessários. Observação:

4 Form.1-3 Preencher em Portugues: Ficha de Inscrição Preencher em japones ou ingles: 様 式 第 2 号 -1 研 修 申 請 書 Preencher em Inglês: 様 式 第 2 号 -2 添 付 ( 個 別 ) Form 2-2 Annexing (For Non-Group Training Course) 研 修 計 画 書 (TRAINING OBJECTIVES AND PLAN) 様 式 第 3 号 -1 Form 3-1 履 歴 書 (CURRICULUM VITAE) 様 式 第 3 号 -2 Form 3-2 職 歴 (EMPLOYMENT RECORD) 様 式 第 4 号 Form 4 身 上 書 (PERSONAL DATA) 様 式 第 5 号 Form 5 健 康 診 断 (CERTIFICATE OF HEALTH) Favor preencher todos os itens!! Formulário de Exame Medico poderá ser na versão em inglês OU em japones. 様 式 第 6 号 Form 6 誓 約 書 (PLEDGE) Carta de Aceitação: Não temos modelo específico da carta, porém, é necessário que contenha os dados da universidade (nome, endereco, telefone, etc) com conteúdo informando que aceitará você por período X no ano de 2012, e o nome do professores responsaveis. A carta deverá ser em inglês ou japonês. Site de Universidades no Japão: ReaD 研 究 開 発 支 援 総 合 ディレクトリ (versão japones) (versão inglês)

5 CHECAR UM DOS ÍTENS: Form.1-4 Área de Jurisdição Consular Consulado Geral do Japão em Manaus - Abrange Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima Consulado Geral do Japão em Belém - Abrange Amapá, Maranhão, Pará, Piauí Consulado Geral do Japão em Recife - Abrange Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Sergipe Consulado Geral do Japão no Rio de Janeiro - Abrange Espírito Santo, Minas Gerais (Exceto Triângulo Mineiro) e Rio de Janeiro Consulado Geral do Japão em São Paulo - Abrange Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo e Triângulo Mineiro Consulado Geral do Japão em Curitiba - Abrange Paraná Consulado Geral do Japão em Porto Alegre - Abrange Rio Grande do Sul e Santa Catarina Consulado Geral do Japão em Brasília - Abrange Distrito Federal, Goiás e Tocantins

6 Aeroporto Internacional mais próximo da residência: Form.1-5 Assinar um dos itens: Brasília Belém Recife Manaus Rio de Janeiro Fortaleza Salvador Belo Horizonte Florianópolis Porto Alegre Curitiba São Paulo Aeroporto Internacional Nacionalidade: Brasileira Japonesa Dupla (Brasileira e Japonesa) Escolher a rota de viagem: Via EUA (caso obtenha o visto americano; deverá viajar via EUA) Via CANADA (necessita de visto) Via NOVA ZELÂNDIA (não necessita de visto) <Após escolher a rota, não poderá haver alterações.> Nome em Japones em Kanji, Hiragana: Exemplo: Yamada Hanako 山 田 花 子 名 字 (Sobrenome) 名 前 (Nome)

7 様 式 第 2 号 -1 研 修 申 請 書 独 立 行 政 法 人 国 際 協 力 機 構 理 事 長 殿 私 は 貴 機 構 が 実 施 する 日 系 研 修 員 事 業 に 応 募 を 希 望 しますので 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 いたします 1. 氏 名 英 文 表 記 : 姓 (Surname) Sobrenome Conforme preenchido no passaporte!! 名 (Given name) Nome Conforme preenchido no passaporte!! 和 文 表 記 :Nome em Japones (Kanji) Ex: 山 田 花 子 署 名 日 2011 年 月 日 署 名 Assinatura 2. 住 所 電 話 番 号 Endereço (Rua / Bairro/ Cidade / Estado / CEP) / Telefone Address: 日 本 語 メールの 送 受 信 : 可 不 可 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) Preencher em Japonês 出 発 都 市 名 (ブラジルのみ) Aeroporto Internacional mais próximo da residência (Brasília, Belém, Recife, Manaus, Rio de Janeiro, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Florianópolis, Porto Alegre, Curitiba, São Paulo) 3. 研 修 希 望 コース Curso desejado 4. 研 修 希 望 内 容 ( 研 修 計 画 書 に 基 づき 概 要 を 記 入 する ) Conteúdo do treinamento desejado 5. 研 修 を 希 望 する 理 由 Motivo da candidatura à bolsa 6. 提 案 団 体 ( 研 修 実 施 機 関 )とのコンタクト 状 況 Instituição onde será realizado o estágio 提 案 団 体 ( 研 修 実 施 機 関 ) 名 称 :Ex: 東 京 農 工 大 学 (Tokyo University of Agriculture and Technology) 対 応 者 名 : 山 田 祐 彰 (Masaaki Yamada) コンタクト 状 況 : 済 未 済 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) 返 信 : 有 無 ( 該 当 する 方 を で 囲 む) コンタクト 方 法 : FAX 電 話 手 紙 その 他 ( )

8 様 式 第 2 号 -1 注 ) 研 修 計 画 書 作 成 に 技 術 的 な 指 導 を 受 けた 場 合 指 導 者 名 : 指 導 者 の 所 属 団 体 名 称 : 連 絡 先 電 話 番 号 又 は Address: 7. 研 修 希 望 時 期 および 期 間 ( 集 団 コースは 記 入 不 要 ) Período de treinamento desejado 注 ) 提 案 団 体 の 都 合 等 により 希 望 に 添 えないことがあります Obs: Haverá possibilidades da Instituição receptora, não aceitar. 個 別 長 期 コース 2012 年 4 月 頃 から 10 ヶ 月 間 (Ex: 10 meses à partir de Abril) 注 ) 研 修 期 間 は 最 長 10 ヶ 月 間 2013 年 3 月 には 終 了 すること Obs: O períodp de treinamento de Longa Duração sera no máximo 10 meses e deverá encerrar até março de 個 別 短 期 コース 201 年 月 頃 から ヶ 月 間 8. 現 在 の 技 術 レベル( 経 験 年 数 : 年 ) Período de experiência 9. 研 修 に 期 待 する 技 術 達 成 目 標 ( 研 修 計 画 書 に 基 づき 概 要 を 記 入 する ) O que você espera do treinamento a ser realizado Preencher em Japonês 10. 研 修 後 の 自 国 での 活 動 計 画 Plano para o futuro, após o retorno do treinamento 以 上 添 付 書 類 ( 添 付 する 書 類 の 番 号 に 印 を 付 す) 1) 様 式 第 2 号 -2 添 付 研 修 計 画 書 ( 個 別 コース 応 募 書 のみ) 2) 様 式 第 2 号 -2 添 付 ジョブレポート( 集 団 コース 応 募 書 のみ) 3) 様 式 第 3 号 履 歴 書 4) 様 式 第 4 号 身 上 書 5) 様 式 第 5 号 健 康 診 断 書 6) 様 式 第 6 号 誓 約 書 7) 最 終 学 校 卒 業 証 明 書 写 または 卒 業 証 書 写 ( 翻 訳 文 を 添 付 ) 8) ID カード( 身 分 証 明 書 ) 写 9) 旅 券 ( 姓 名 の 確 認 用 の 為 有 効 でも 失 効 も 可 ) 写 10) 日 本 入 国 査 証 ( 有 効 ) 写 11) アメリカ 合 衆 国 入 国 査 証 ( 有 効 ) 写 12) 顔 写 真 (6 枚 縦 4.5cm 横 3.5cm) 13) その 他

9 様 式 第 2 号 -2 添 付 ( 個 別 ) Form 2-2 Annexing (for Non-Group Training Course) 研 修 計 画 書 TRAINING OBJECTIVES CONFIDENTIAL 1. 応 募 している 研 修 コース 名 Name of the applied course 2. 想 定 される 成 果 Anticipating results from the training (1) (2) (3) Preencher em Japonês ou Inglês 3. 研 修 内 容 Outline of the training (1) (2) (3) (4) (5) 4. 研 修 と 現 在 / 将 来 の 仕 事 との 関 係 Relation between your present and/or future job and the training ( 用 紙 が 不 足 する 場 合 は 適 宜 追 加 してください) (Continue on an additional sheet if necessary)

10 様 式 第 3 号 -1 Form 3-1 CONFIDENTIAL 履 歴 書 CURRICULUM VITAE 1. 氏 名 FULL NAME (as written in your passport) 姓 Surname 名 Given name 2. 住 所 電 話 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE TELEPHONE 3. 緊 急 の 連 絡 先 ( 本 人 との 関 係 ) NAME AND ADDRESS OF PERSON TO BE NOTIFIED IN CASE OF EMERGENCY TELEPHONE (Relationship to you) 4. 生 年 月 日 DATE OF BIRTH 5. 年 齢 AGE 6. 性 別 SEX 日 Date 月 Month 年 Year MALE FEMALE Preencher em Japonês ou Inglês 7. 婚 姻 MARITAL STATUS 8. 国 籍 NATIONALITY 9. 宗 教 RELIGION SINGLE MARRIED 10. 最 終 学 歴 FINAL EDUCATION 学 校 Institution 市 / 国 City/ Country 時 期 Years Attended From To 学 位 Degree 専 攻 Majored subject 11. 本 邦 研 修 歴 RECORD OF TRAINING OR STUDY IN JAPAN 研 修 機 関 Institution 市 City 時 期 Period From Month/Year To Month/Year 研 修 分 野 Field of study

11 様 式 第 3 号 -2 Form 3-2 CONFIDENTIAL 職 歴 EMPLOYMENT RECORD 研 修 分 野 の 経 験 年 数 : 年 Years of experience in training field: Years 1. 現 在 の 職 業 PRESENT JOB 勤 務 先 名 Name of organization 住 所 Office address 電 話 Telephone 役 職 Present position 役 職 についた 年 月 Date of taking up post 職 業 Type of organization 公 務 員 Governmental / Public 自 営 業 Self-Employed Fax 民 間 Private その 他 Others 勤 務 先 の 業 務 内 容 を 詳 細 に 記 入 して 下 さい Describe briefly the work of your organization and the service it provides Preencher em Japonês ou Inglês あなたの 仕 事 内 容 を 記 入 して 下 さい Describe your work 2. 前 職 PREVIOUS JOB 勤 務 先 名 Name of organization 住 所 Office address 役 職 Previous position 役 職 についた 年 月 Date of taking up post あなたの 以 前 の 仕 事 内 容 を 記 入 して 下 さい Description of your previous work

12 様 式 第 4 号 Form 4 CONFIDENTIAL 身 上 書 PERSONAL DATA 氏 名 FULL NAME (as written in your passport) 姓 Surname 名 Given name 語 学 力 LANGUAGE PROFICIENCY 該 当 する 事 項 に X を 記 入 する Please, place an "X" at the level corresponding to your grade of language proficiency test or equivalent 日 本 語 JAPANESE 1 級 N1 Grade 1 2 級 N2 Grade 2 N3 3 級 N4 Grade 3 4 級 N5 Grade 4 英 語 よくできる できる 少 しできる ENGLISH Excellent Good Poor 写 真 PHOTO 3.5 cm x 4.5 cm できない Not at all できない Not at all 日 本 語 学 習 歴 JAPANESE LANGUAGE EDUCATIONAL RECORD 学 校 名 年 齢 学 習 期 間 Years Attended Name of School Age From To 家 族 状 況 FAMILY MEMBERS 氏 名 Name 本 人 との 続 柄 Relation 年 齢 Age 職 業 Occupation Preencher em Japonês ou Inglês 日 本 在 住 の 親 戚 友 人 RELATIVES AND FRIENDS IN JAPAN 氏 名 Name 本 人 との 関 係 Relationship 職 業 Occupation 住 所 Address 電 話 Telephone 研 修 申 請 書 類 の 個 人 情 報 は 1 提 案 団 体 研 修 実 施 機 関 で 実 施 する 選 考 判 定 2 応 募 か ら 研 修 終 了 後 帰 国 までの 各 種 連 絡 3 事 業 実 績 の 取 りまとめ 等 統 計 資 料 の 作 成 に 利 用 し ます to use the personal information mentioned above as follows. 1.Selection judgment, 2.Communication from application to return home after the training, 3.Making of the statistics document

13 Favor preecher todos os ítens!! 様 式 第 5 号 Form 5 CONFIDENTIAL 健 康 診 断 書 CERTIFICATE OF HEALTH 医 師 が 記 入 してください To be completed by the examining physician. 日 本 語 又 は 英 語 により 明 瞭 に 記 入 してください Please fill out (PRINT/TYPE) in JAPANESE or ENGLISH. 氏 名 Full Name 性 別 SEX 生 年 月 日 Date of Birth 年 齢 Age 男 Male 姓 Surname 名 Given name 女 Female Date Month Year 1. 身 体 検 査 Physical Examinations (1) 身 長 Height cm 体 重 Weight kg (2) 視 力 Eyesight (R) (L) ( 裸 眼 Without Glasses もしくは or 矯 正 With Glasses or Contact lenses) 色 盲 の 有 無 Colorblindness ( + / - ) (3) 聴 覚 Hearing 正 常 Normal / 異 常 Abnormal (4) 話 すこと Speech 正 常 Normal / 異 常 Abnormal Preencher em Japonês ou Inglês 2. 申 請 者 の 胸 部 について 聴 診 と X 線 検 査 の 結 果 ( 含 検 査 日 付 フィルム 番 号 )を 記 入 し てください (6 ヶ 月 以 上 前 の 検 査 は 無 効 です) Please describe the result of physical and X-ray examination (with Date and Film No.) of applicant's(x-ray taken more than six months prior to the certification is NOT valid) 心 臓.Heart: 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 肺 Lung 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 胸 部 レントゲン Chest X-P 正 常 Normal / 異 常 Abnormal 所 見 Findings 日 付 Date フィルム 番 号 Film No: 血 圧 Blood Pressure mmhg 脈 拍 Pulse Rate /min 整 Regular / 不 整 Irregular 3. 現 在 治 療 中 の 病 気 Disease treated at present ( 例 ) 高 血 圧 症 喘 息 など(ex)Hypertension, Asthma はい YES / いいえ NO 治 療 薬 Medication 医 師 イニシャル 署 名 Initial of Physician

14 Favor preecher todos os ítens!! 様 式 第 5 号 Form 5 CONFIDENTIAL 4. 既 往 症 Previous History: *+または-で 表 示 し 治 癒 日 を 記 入 してください Please indicate with + or - and fill in the date of recovery 結 核 Tuberculosis ( / / ) マラリア Malaria ( / / ) てんかん Epilepsy ( / / ) 腎 臓 病 Kidney Disease ( / / ) 心 臓 病 Heart Disease( / / ) 糖 尿 病 Diabetes ( / / ) 精 神 病 Psychosis( / / ) 薬 物 アレルギーDrug Allergy ( / / ) 深 部 静 脈 血 栓 症 Deep vein thrombosis ( / / ) 他 の 病 気 Other disease( ) 5. 検 査 Laboratory tests 尿 検 査 Urinalysis: 糖 Glucose ( ) 蛋 白 Protein ( ) 潜 血 Occult blood ( ) 細 菌 Bacteriuria (+/-) 血 液 検 査 Blood tests: 白 血 球 WBC count /mm3 赤 沈 ESR mm/hr 血 色 素 量 Hemoglobin g/dl 肝 機 能 GOT IU/l GPT IU/l 6. 備 考 Note 7. 総 合 所 見 Total Judgment for the Applicant's health 日 付 Date 署 名 Signature 医 師 氏 名 Physician's name in Print 検 査 施 設 名 Office/Institution 所 在 地 Address

15 様 式 第 6 号 Form 6 誓 約 書 PLEDGES 独 立 行 政 法 人 国 際 協 力 機 構 理 事 長 殿 President, Japan International Cooperation Agency 私 は 貴 国 際 協 力 機 構 の 日 系 研 修 ( コース)の 研 修 員 に 選 ばれたならば 下 記 事 項 を 遵 守 し 研 修 に 精 進 することを 誓 います I am applicant of Course a participant in the Training Program for Japanese Descendants managed by JICA hereby pledge; 1. 日 本 国 の 法 令 及 び 研 修 機 関 の 諸 規 則 を 遵 守 し 善 良 な 社 会 人 として 行 動 すること to abide by Japanese Law and the rules of the institution where I undergo training and to remain in Japan as a bona fide JICA participant; 2. 貴 国 際 協 力 機 構 の 指 示 や 決 定 に 忠 実 に 従 うこと to execute the training/research plan and abide by local institutional rules and conditions as may be stipulated by its introductory report on this Training Program; 3. 故 意 または 重 大 な 過 失 により 責 務 を 負 った 際 は 自 己 の 責 任 において 弁 済 すること to compensate JICA for any damage I may cause either intentionally or by negligence; Preencher em Japonês ou Inglês 4. 次 の 事 項 の 一 に 該 当 すると 認 められ 研 修 の 停 止 を 命 ぜられた 場 合 は その 命 に 従 い 自 費 で 帰 国 すること (1) 故 意 又 は 重 大 な 過 失 及 び 怠 慢 などの 事 由 により 研 修 の 継 続 が 不 可 能 となったとき (2) 自 らの 都 合 により 研 修 を 中 断 したとき (3) 社 会 の 秩 序 を 乱 す 行 動 をしたとき (4) 応 募 書 類 の 記 載 事 項 に 虚 偽 が 発 見 されたとき to refund to JICA the entire allowance paid to me when I discontinue my training/research plan without JICA's authorization or when JICA orders me to stop the program due to disobedience or other reasons as followed; (1)When, by reasons such as intention or gross negligence and the negligence, continuation of the training became impossible. (2)When I stopped the training on account of oneself. (3)When I did an action to disturb the social order. (4)When falsehood was discovered in the items mentioned of application documents. 5. 所 定 の 研 修 終 了 後 は 速 やかに 帰 国 し 修 得 した 知 識 や 技 術 を 活 用 して 地 域 社 会 の 発 展 に 積 極 的 に 貢 献 すること to return to my country as soon as the training /research period ends and to apply the techniques and knowledge acquired in Japan to the social, technical or scientific development in my country. 年 月 日 申 請 者 氏 名 署 名 year month date Name Signature