問 題 雇 用 援 護 制 度 が 多 様 化 していくなか, 依 然 として 重 度 精 神 障 害 者 は 適 切 な 就 労 支 援 を 受 けてい ない 精 神 症 状 が 不 安 定 就 労 動 機 が 不 十 分 事 業 所 でのサポートが 乏 しい 就 業 場 面 での 不 適 応 を

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1 国 立 精 神 神 経 センター 精 神 保 健 研 究 所 の 野 口 と 申 します 今 年 の 1 月 から 司 法 精 神 医 学 研 究 部 に 異 動 していますが 従 前 は 西 尾 先 生 や 久 永 先 生 と 一 緒 に 社 会 復 帰 相 談 部 に 所 属 していました 現 在 は 精 神 医 療 のモニタリングや 臨 床 の 現 場 では ACT-J プロジェクトで 就 労 支 援 の 担 当 者 として 関 わっています 以 前 に 障 害 者 職 業 センターで 2 年 間 代 替 の 障 害 者 職 業 カウンセラーとして 従 事 して いたことがあり 職 業 リハビリテーションに 関 する 興 味 があります また 地 域 の 精 神 保 健 に 就 労 支 援 を 取 り 入 れていく 必 要 性 を 感 じているため この ACT-J プロジェクトに 参 加 しております 本 日 は 始 めに 私 たちが 感 じている 問 題 の 所 在 についてお 話 しします それにあたり 現 在 の 日 本 におけるさまざまな 社 会 資 源 の 状 況 やその 背 景 これまでの 欧 米 での 取 り 組 みなどを 知 ってい る 範 囲 でお 話 ししたいと 思 います その 後 に ACT プログラムにおける 就 労 をどのように 位 置 づけて いけばよいか 諸 外 国 の 事 例 を 紹 介 し 実 際 に 国 立 精 神 神 経 センターの 中 で 進 められている ACT-J プロジェクトの 枠 組 みをお 話 しします さらに サンプル 事 例 と 実 際 にどういった 形 で 支 援 が 提 供 されているかについてご 報 告 いたします まず 私 たちが 感 じている 問 題 についてですが 現 在 までさまざまに 雇 用 援 護 制 度 が 立 ち 上 げられ ていく 中 依 然 として 重 度 の 精 神 障 害 者 は 適 切 な 支 援 を 受 けていない 実 態 があります その 原 因 と して 精 神 症 状 が 不 安 定 であることに 加 え これまでの 生 活 障 害 もあり 就 業 の 場 面 での 不 適 応 を 起 こしやすく 職 業 生 活 を 維 持 することが 困 難 になっています 支 援 者 の 側 を 見 ても 事 業 所 の 中 でのサポートが 十 分 ではないことから 対 象 者 の 支 援 ニーズを 十 分 に 引 き 出 せていないという 現 状 があると 思 います しかし 逆 に 言 うと 何 らかの 形 で 就 業 場 面 でのサポート 事 業 所 の 中 でのサポ ートをすることができれば 不 適 応 を 回 避 することができ ひいては 職 業 生 活 を 維 持 させていくこ とができるのではないでしょうか このようなことを 問 題 として 感 じています -81-

2 問 題 雇 用 援 護 制 度 が 多 様 化 していくなか, 依 然 として 重 度 精 神 障 害 者 は 適 切 な 就 労 支 援 を 受 けてい ない 精 神 症 状 が 不 安 定 就 労 動 機 が 不 十 分 事 業 所 でのサポートが 乏 しい 就 業 場 面 での 不 適 応 を 起 こしやすく, 職 業 生 活 を 維 持 することが 困 難 SLIDE1 紹 介 する 3 つの 背 景 ですが まず1つは ACT-J プロジェクトを 開 始 するにあたって 質 問 紙 調 査 を 実 施 し 地 域 での 就 労 支 援 の 状 況 がどうなっているかを 見 ました 対 象 とした 地 域 は 国 立 精 神 神 経 センター 周 辺 の 3 市 で 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 や 精 神 科 デイケアなど 21 箇 所 を 含 んでいました これらの 施 設 を 2001 年 度 に 利 用 した 全 利 用 者 399 名 の 中 では 55 名 が 就 労 していました 一 方 で 23 名 が 離 職 していたという 事 実 も 見 えました この 現 状 において どのような 支 援 が 提 供 されてい るかを 見 たところ 職 場 の 中 での 支 援 を 受 けた 者 は 399 名 中 10 名 という 非 常 に 少 ない 数 字 でした また 就 職 した 55 名 に 対 して 職 場 訪 問 を 実 施 した 施 設 は 21 箇 所 中 5 箇 所 に 留 まっていたという 状 況 でした -82-

3 背 景 1 地 域 の 概 況 質 問 紙 調 査 (2001 年 度 ) 対 象 : 精 神 障 害 者 社 会 復 帰 施 設 等 21ヵ 所 ( 千 葉 県 市 川 市 船 橋 市 松 戸 市 ) 就 職 者 数 -55 人 ( 全 利 用 者 数 399 人 ) 離 職 者 数 -23 人 職 場 のなかで 支 援 を 提 供 した 10 人 就 職 後, 職 場 訪 問 を 実 施 した 5カ 所 SLIDE2 したがって 少 し 乱 暴 な 考 察 ですが 就 労 支 援 に 関 するアウトリーチサービスは 積 極 的 に 実 施 さ れていないのではないかと 考 えられます アウトリーチサービスとは 実 際 に 訪 問 して 提 供 する 形 のサービス これまで 施 設 の 中 で 行 ってきた 面 接 やスキルトレーニングなどを 外 に 出 向 いて 行 う サービスのことです 21 施 設 の 中 での 就 労 支 援 サービスの 機 能 を 見 ると 利 用 者 に 同 行 して 職 業 安 定 所 で 相 談 する と 回 答 した 施 設 は 10 箇 所 に 留 まっていました また スキルトレーニングによっ て 職 場 の 対 人 技 能 を 指 導 する という 取 り 組 みをしている 施 設 はわずか 7 施 設 に 留 まっていまし た その 他 事 業 所 を 実 際 に 訪 問 して 就 職 を 依 頼 するなどの 援 助 機 能 も 低 迷 しているという 地 域 の 実 態 が 見 られました -83-

4 就 労 支 援 にかんするアウトリーチサービスは, 積 極 的 に 実 施 されていないのではないか 就 労 支 援 サービスの 機 能 利 用 者 に 同 行 して 職 業 安 定 所 で 相 談 する SSTによって 職 場 の 対 人 技 能 を 指 導 する 新 聞 広 告 などの 情 報 で 事 業 所 を 紹 介 する 事 業 所 を 訪 問 して 就 職 を 依 頼 する 職 場 を 訪 問 して 定 着 のための 支 援 を 行 う 実 際 の 職 場 を 利 用 して 実 習 を 行 う SLIDE3 2 つ 目 の 背 景 として 国 内 で 先 行 的 な 取 り 組 みをしている 施 設 で 行 われている 就 労 支 援 の 内 容 をヒ アリングしました 対 象 とした 施 設 は 精 神 保 健 福 祉 センター1 箇 所 精 神 科 医 療 機 関 2 箇 所 そして NPO 法 人 1 箇 所 でした これらの 施 設 においては 医 療 リハビリテーションの 一 環 として 事 業 所 を 利 用 した 作 業 訓 練 や 精 神 保 健 福 祉 士 や 臨 床 心 理 士 により 実 際 の 職 業 に 関 わる 能 力 開 発 が 行 われ ているといった 実 態 が 見 られました -84-

5 背 景 2 先 行 機 関 による 実 践 ヒアリング 調 査 (2002 年 度 ) 対 象 : 精 神 保 健 福 祉 センター ( 神 奈 川 県 ) 1ヵ 所 精 神 科 医 療 機 関 ( 千 葉 県 / 大 阪 府 ) 2ヵ 所 NPO 法 人 ( 東 京 都 ) 1ヵ 所 医 療 リハビリテーションの 一 環 として 事 業 所 を 利 用 して 作 業 訓 練 精 神 保 健 福 祉 士 や 臨 床 心 理 士 による 能 力 開 発 SLIDE4 しかしながら 職 場 の 中 で 不 適 応 を 起 こした 場 合 の 再 アセスメントは 継 続 的 に 実 施 されていない のではないかという 課 題 も 考 えられました これは 就 職 前 の このようなスキルを 持 ち このよ うな 点 に 配 慮 すれば 就 職 することができるだろう というアセスメントではなく 実 際 に 就 職 した ところで 不 適 応 を 起 こした 場 合 に そのときに 周 りはどういう 環 境 であったか 誰 が 側 にいてどの ような 作 業 をしていたかというアセスメントです また 例 えば 上 司 が 異 動 したとか これまで 受 け 持 っていた 作 業 ではない 他 のセクションを 担 当 することになったという 環 境 の 変 化 に 関 するスキ ルトレーニングについても 同 様 に 継 続 的 に 実 施 されていないように 感 じました それぞれの 支 援 機 関 でどのような 支 援 のレベルがあって それぞれどのような 課 題 があるかとい うところも 見 ましたが 概 ね 次 の 3 つの 次 元 での 支 援 を 行 っていた あるいはそれが 必 要 というこ とが 浮 かび 上 がってきました まず 就 労 準 備 のレベルにおいて 就 労 のための 動 機 づけや 症 状 管 理 を 含 む 心 理 教 育 を 提 供 することが 課 題 であると 思 われます 次 に 環 境 調 整 のレベルにおいては 雇 用 事 業 所 が 必 要 とする 資 源 の 利 用 や 家 族 や 事 業 主 とのネゴシエーションを 行 っていく 必 要 があ るという 課 題 が 見 られます それから 危 機 介 入 のレベルにおいては その 場 で 起 きた 問 題 にその 場 で 介 入 して 解 決 していくことが 必 要 になると 感 じられました また 職 場 での 定 着 が 難 しいので はないかというような 場 面 において 援 助 者 が 直 接 その 場 に 入 っていくといった 介 入 も 必 要 になる ということが この 調 査 から 推 察 されました -85-

6 職 場 不 適 応 を 起 こす 場 合 の 再 アセスメントや, 環 境 の 変 化 に 関 するスキルトレーニングは, 継 続 的 に 実 施 されていないのではないか 就 労 準 備 環 境 調 整 危 機 介 入 就 労 支 援 における 諸 段 階 と 課 題 就 労 のための 動 機 付 け 症 状 管 理 などを 含 む 心 理 教 育 障 害 者 や 事 業 所 が 必 要 とする 資 源 の 利 用 家 族 や 事 業 所 との 調 整 事 業 所 における 問 題 への 対 処 継 続 が 困 難 な 場 合 における 直 接 介 入 SLIDE5 3 つ 目 の 背 景 として 諸 外 国 においてはどのようなシステムでどのような 課 題 が 見 られているかに ついて 文 献 調 査 を 行 いました 日 本 も 同 じような 状 況 であると 思 いますが 従 来 のモデルでは 精 神 保 健 と 就 労 支 援 を 異 なる 機 関 で すなわち 精 神 保 健 に 関 する 専 門 機 関 と 職 業 リハビリテーショ ンの 専 門 機 関 という 個 別 の 機 関 で それぞれに 医 学 的 なリハビリテーションや 就 労 支 援 を 提 供 して いました このモデルでは 精 神 科 の 医 療 機 関 から 職 業 リハビリテーションの 機 関 にケースを 移 行 していくのですが 移 行 していく 過 程 で 対 象 者 がドロップしてしまうという ケースの 引 継 ぎが 困 難 な 状 況 が 見 られていました また 精 神 科 医 療 機 関 で 行 う 評 価 に 基 づく 支 援 計 画 と 職 業 リハビリテーションの 機 関 が 行 う 支 援 計 画 が 一 致 しないということも 見 られていました 医 療 機 関 では 就 労 については 2 年 後 を 目 標 にして 生 活 の 安 定 を 課 題 にしていく という 計 画 が 立 てられる 一 方 で 職 業 リハビリテーションの 機 関 では 対 象 者 のニーズに 基 づいた 雇 用 が 必 要 で そのための 資 源 を 開 発 する というように 個 別 の 機 関 で 個 別 の 見 立 てがなされて 支 援 計 画 が 一 致 せず 対 象 者 の 方 にはダブルオーダーになっ ているという 限 界 が 見 られました -86-

7 背 景 3 諸 外 国 におけるシステム 文 献 調 査 対 象 : 調 査 研 究 (3) 準 実 験 研 究 (1) 実 験 研 究 (6) 就 労 支 援 と 精 神 保 健 サービスを 異 なる 機 関 で 提 供 するモデル では 精 神 科 医 療 機 関 からの 移 行 においてドロップ 精 神 科 医 療 機 関 との 支 援 計 画 の 不 一 致 SLIDE6 一 方 症 状 管 理 やスキルトレーニングといった 基 本 的 な 精 神 保 健 サービスを 統 合 した 就 労 支 援 モ デルでは 一 定 の 効 果 が 見 られていました このモデルでは 同 一 の 機 関 に 症 状 管 理 やスキルト レーニングをするスタッフ 就 労 支 援 を 提 供 するスタッフがいます ACT の 枠 組 みも 含 まれますし IPS (Individual Placement & Support) と 呼 ばれる 援 助 技 法 もあります 例 えば 一 般 雇 用 での 就 労 率 は 従 来 のモデルでは 21%に 留 まっていたのに 対 し 統 合 モデルでは 幅 がありますが 32~78%にまで 引 き 上 げることができていました 雇 用 時 間 や 所 得 も 有 意 に 増 加 し ていました 職 域 に 関 しても 従 来 ややもすると 困 難 であった 一 般 事 務 職 への 就 労 も 可 能 にしてい る 実 態 が 見 られました また キャリア 開 発 とは 就 職 のキャリアに 伴 って 給 料 が 上 がるように 経 験 に 応 じてステータスが 変 化 していくということです このキャリア 開 発 は 従 来 のモデルでは 32~33%に 留 まっている 一 方 で 統 合 モデルでは 対 象 者 の 全 体 の 59%において 成 功 していました さらに 職 場 定 着 率 も 35~59%にまで 引 き 上 げることができていました これらは 主 にアメリカでの 取 り 組 みです アメリカの 労 働 市 場 では 1 箇 所 の 事 業 所 での 就 労 期 間 は 比 較 的 短 いところがありますが この 統 合 モデルを 使 っていくと 日 本 での 職 場 定 着 にも 良 い 影 響 を 与 えられるのではないかということも 期 待 されます -87-

8 症 状 管 理 やスキルトレーニングなど, 基 本 的 な 精 神 保 健 サービスを 含 む 就 労 支 援 モデルでは, 一 定 の 効 果 がみられている 一 般 就 労 雇 用 時 間 所 得 職 域 キャリア 開 発 職 場 定 着 援 助 付 き 雇 用 ( 統 合 モデル) の 効 果 32-78% (cf. 21%) 有 意 の 増 加 有 意 に 増 加 定 型 作 業 職 (35-61%) 一 般 事 務 職 (6-19%) 59% (cf. 33%) 35-59% SLIDE7 これらの 取 り 組 みは 精 神 科 医 療 と 生 活 支 援 や 対 人 関 係 の 訓 練 などを 含 むリハビリテーション そして 職 業 リハビリテーションを 統 合 する 枠 組 みの 必 要 性 を 示 していると 思 います そのために これまで 個 別 の 施 設 で 行 われていたような それぞれの 施 設 中 心 の 発 想 から 考 え 方 を 転 換 していく 必 要 があるのではないのでしょうか そこで 統 合 モデルの1つである ACT プログラムではどのよ うな 職 業 リハビリテーションを 行 っているか ACT における 職 業 リハビリテーションの 原 則 哲 学 の ようなことを 話 したいと 思 います -88-

9 精 神 科 治 療 精 神 科 リハビリテーション 職 業 リハビ リテーションを 統 合 する 枠 組 みの 必 要 性 が 示 唆 さ れている 施 設 中 心 の 発 想 から 転 換 個 別 の 就 労 支 援 モデル 医 療 機 関 /デイケア 作 業 訓 練 施 設 社 会 復 帰 のための 準 備 段 階 的 な 枠 組 み 生 活 の 場 Place and Train Individual Placement & Support Supported Employment Assertive Community Treatment SLIDE8-89-

10 ACTプログラムによる 職 業 リ ハビリテーションの 原 則 SLIDE9 職 業 リハビリテーションを 提 供 していくということは 生 活 をそれによって 構 造 化 していくこと ができるということです 欧 米 の 職 業 リハビリテーションの 領 域 では 就 労 はトリートメント( 治 療 )である といわれています これは 医 師 が 薬 物 の 処 方 をするように 職 業 リハビリテーション では 雇 用 の 機 会 を 提 供 することにより 精 神 症 状 を 軽 減 させられる 可 能 性 があることを 示 唆 してい ると 思 います 就 労 を 援 助 することで 精 神 障 害 者 の 意 識 や 興 味 の 対 象 を 患 者 として 過 ごしてき た 病 棟 や 妄 想 や 幻 聴 などに 支 配 された 精 神 病 的 な 世 界 から 現 実 に 基 づいた 世 界 へ 移 していくこ とができます また 社 会 的 に 隔 離 されている 状 態 あるいは 孤 立 している 状 態 から 解 放 させ 本 来 の 意 味 での 地 域 での 生 活 を 促 進 していくことができます 就 労 は 精 神 障 害 者 へのエンパワメント 生 きていく 勇 気 を 与 えていくような 治 療 プロセスの 重 要 な 要 素 なのです -90-

11 ⅰ. 職 業 生 活 の 構 造 化 就 労 はトリートメント( 治 療 )である サイコティックな 世 界 から, 現 実 に 基 づく 世 界 へ 焦 点 を 移 す 孤 立 / 隔 離 状 態 を 減 らし, 地 域 統 合 を 促 進 する リカヴァリィ 過 程 の 重 要 な 要 素 である SLIDE10 精 神 症 状 を 統 合 させるということは 症 状 管 理 と 就 労 支 援 という 2 つの 軸 を 統 合 していくことが できるということです この 統 合 により 重 度 の 精 神 障 害 者 を 就 労 支 援 の 対 象 にすることができる 可 能 性 がもたらされます また ACT プログラムでは 対 象 者 1 人 1 人 のニーズやストレングスすな わち 強 みに 基 づいて 個 別 のプランを 作 成 していくことができます 対 象 者 の 興 味 や 関 心 を 重 要 視 し 精 神 症 状 が 安 定 するまで 就 労 の 機 会 や 就 労 支 援 のタイミングを 待 つ 必 要 はないと 考 えられてい ます 精 神 疾 患 による 症 状 が 活 発 になるときがあっても 従 来 持 ち 得 ている 職 業 能 力 を 失 うことは ないという 報 告 も 見 られています -91-

12 ⅱ. 精 神 症 状 との 統 合 重 度 精 神 障 害 者 を 支 援 の 対 象 とする 症 状 レベルと 職 業 能 力 との 間 に, 直 接 的 な 関 係 はない 個 人 のニーズとストレングスに 基 づいて, 個 別 のプランを 作 成 する 精 神 症 状 が 安 定 するまで, 就 労 の 機 会 を 待 つ 必 要 はない SLIDE11 就 労 の 目 標 およびニーズの 設 定 についても 重 要 な 原 則 が 示 されています ACT プログラムでは 慢 性 の 精 神 障 害 のある 患 者 薬 物 依 存 のある 患 者 あるいは 触 法 の 精 神 障 害 者 など さまざまな 支 援 ニーズのある 者 を 対 象 にしています このようなニーズに 対 し 個 別 の 援 助 プランを 立 てていく 中 核 に 就 労 支 援 が 位 置 づけられています 就 労 を 達 成 するための 枠 組 みとして 薬 物 療 法 の 必 要 性 の 理 解 や 居 住 場 所 の 定 着 あるいは 対 人 関 係 における 技 能 訓 練 など 包 括 的 にプランを 構 築 し ていくことができると 考 えられています なぜなら 雇 用 されるためにアルコールやドラッグの 使 用 を 断 ったり 翌 日 には 勤 務 があるとい う 理 由 により 睡 眠 のサイクルを 調 整 する 動 機 づけになったりするからです そのうえ 就 労 するこ とにより 対 人 関 係 を 拡 げたり あるいは 賃 金 を 得 たりすることにより その 者 のアイデンティテ ィを 確 立 し 自 尊 心 を 高 めることができます ACT プログラムでは 有 意 味 なチームアプローチを 行 うために 就 労 支 援 を 中 核 に 位 置 づけることが 連 携 をより 強 固 にしていくことにもなり 得 ると 思 い ます -92-

13 ⅲ. 就 労 目 標 およびニーズを 選 択 就 労 を 中 心 において 包 括 プランを 構 築 す る アルコールやドラッグの 使 用 を 減 少 し, 睡 眠 サイクルを 調 整 する 動 機 になる 生 活 のリズムを 築 くこと, 賃 金 を 得 ることに よって,アイデンティティを 確 立 し, 自 尊 心 を 回 復 する 治 療 チームは, 有 意 義 な 就 労 支 援 を 提 供 す るために 連 携 する SLIDE12 最 後 に ACT は 労 働 市 場 に 直 接 介 入 していくことが 挙 げられます 就 労 支 援 は 集 中 かつ 継 続 して 行 っていく 必 要 があるため 準 備 訓 練 を 提 供 するといった 発 想 ではなく 事 業 所 における 情 報 収 集 や 地 域 の 経 済 団 体 等 にも 直 接 介 入 していくことを 原 則 としています このように 現 場 に 入 ることの 利 点 は 精 神 障 害 は 持 続 的 流 動 的 であるため 昨 日 までは 安 定 していたが 今 日 は 不 安 定 といった 臨 床 的 な 変 化 を 現 場 でアセスメントすることができるところにあります また ストレスがかかる ことにより 幻 聴 や 妄 想 が 活 発 になるという 状 況 は 職 務 の 遂 行 にも 影 響 を 与 える 可 能 性 があり 直 接 介 入 することで 問 題 が 生 じた 際 にすみやかに 介 入 することができますし 介 入 した 後 のフォロ ーも 可 能 となると 考 えられます -93-

14 ⅳ. 労 働 市 場 への 直 接 介 入 就 労 支 援 は 集 中 的, 継 続 的 なものである 精 神 障 害 は 持 続 的, 流 動 的 であるため, 臨 床 的 な 状 態 をモニターする 臨 床 的 な 状 態 における 変 化 は, 職 業 の 遂 行 に 影 響 を 与 える 可 能 性 がある 問 題 が 生 じた 際, 速 やかに 介 入 する SLIDE13 以 上 ACT プログラムにおける 就 労 支 援 の 原 則 を 紹 介 しましたが これから 国 立 精 神 神 経 セン ターにおけるプロジェクトの 枠 組 みと 方 針 を 話 します このプロジェクトでは 就 労 支 援 を 担 当 す るスタッフとして 私 のほか 1 名 の 作 業 療 法 士 を 各 週 に 半 分 の 頻 度 で 配 置 していますから 延 べ 1 名 のマンパワーとして 稼 働 しています プロジェクトの 開 始 から 1 年 経 つばかりで 対 象 者 数 も 少 ないなか 現 在 まで 職 業 能 力 に 関 するアセスメントと 就 労 のニーズを 引 き 出 すことを 中 心 に 支 援 しています これまでに 短 期 間 の 雇 用 に 結 びついた 事 例 もありますが 十 分 に 職 場 定 着 すること ができないといった 状 況 がみられています -94-

15 国 立 精 神 神 経 センター ACT-J プロジェクトにおけ る 就 労 支 援 の 概 論 SLIDE14 ACT-J プロジェクトにおける 就 労 支 援 の 枠 組 みについて 5 側 面 からお 話 しします まず アセス メントについて 説 明 します アセスメントとは 障 害 者 ケアに 関 するマネジメントの 過 程 で 比 較 的 初 期 に 行 われる 評 価 のことです ACT-J では 多 職 種 によるチームアプローチを 行 っており 精 神 障 害 や 生 活 状 況 とともに 職 業 アセスメントを 包 括 的 に 実 施 しています これにより 症 状 や 生 活 技 能 に 加 え 職 業 機 能 の 側 面 を 総 合 的 に 分 析 し チームの 中 で 検 討 を 行 っていくことができます これまで の 職 業 リハビリテーションにおいては 精 神 障 害 に 関 して 主 治 医 による 意 見 を 参 考 にしていますが 内 容 に 疑 問 を 感 じたり その 細 かい 背 景 まで 十 分 に 知 ることができなかったところがあります こ れに 対 し ACT では チームの 中 の 精 神 科 医 による 意 見 を 直 接 知 ることができ 利 用 者 の 状 態 をより 確 実 に 理 解 することができます アセスメントでは 利 用 者 の 就 労 に 関 する 過 去 の 経 歴 と 将 来 の 希 望 を 重 要 に 捉 え 一 般 就 労 とい う 目 標 を 達 成 するための 方 法 と 課 題 を 検 討 します 障 害 の 程 度 や 就 労 の 準 備 性 などのみでは 判 断 せ ず 利 用 者 のニーズとストレングスに 基 づいて 方 針 を 立 てます また 器 具 検 査 や 質 問 紙 検 査 といっ た 適 性 検 査 の 実 施 を 必 要 最 小 限 に 留 め 本 人 の 興 味 と 長 所 を 引 き 出 していくためのカウンセリング を 重 要 視 しています -95-

16 ⅰ. アセスメント 多 職 種 による 連 携 を 図 り, 生 活 支 援 を 行 うとともに, 包 括 的 な 職 業 リハビリテーションを 提 供 する 就 労 の 経 歴 および 希 望 を 把 握 し, 一 般 就 労 を 行 ううえでの 課 題 を 検 討 する 障 害 の 程 度 就 労 準 備 性 によって 対 象 者 を 判 断 しない 適 性 検 査 の 利 用 は 最 小 限 に 留 め, 当 事 者 の 志 向 および 長 所 を 評 価 する 実 際 的 で 現 実 的 な 役 割 および 機 能 予 測 可 能 な 日 常 生 活 を 確 立 介 入 :Treatment/Daily Structure One-on-One Contact (Activity of Daily Living,Social Activity) SLIDE15 つぎに 動 機 づけについて 説 明 します まだ 事 例 化 していませんが ACT-J では 事 業 所 を 活 用 し 実 際 の 作 業 場 面 でのコミュニケーションを 通 してモチベーションを 高 めます 面 接 室 のなかで 心 理 学 的 なテクニックを 用 いて 働 きかけることにも 取 り 組 んでいますが 一 般 就 労 の 実 際 に 触 れること が 必 要 です また 利 用 者 やその 家 族 間 の 会 話 に 参 加 し 就 労 に 対 する 意 識 を 高 める 配 慮 も 行 いま す 援 助 の 場 面 外 で 日 常 生 活 のなかで 就 労 について 考 えることで 意 欲 に 結 びつき 現 実 的 な 情 報 収 集 を 行 うこともできます 先 述 したように 利 用 者 の 興 味 や 趣 向 を 重 要 視 するアセスメントにより 過 去 に 継 続 しなかった 就 労 経 験 を 積 極 的 に 評 価 し 離 職 や 解 雇 のような 経 験 も 失 敗 としてのみ 評 価 しないよう 再 び 意 識 化 し チャレンジする 動 機 となるよう 働 きかけています なぜなら ACT-J での 就 労 支 援 の 方 向 性 は 対 象 者 の 問 題 点 を 見 つけることではなく その 方 の 可 能 性 を 探 していくというところにあるためで す アセスメントを 行 う 一 方 で 就 労 へのモチベーションを 高 めていく 上 ではその 方 がどのような 職 場 環 境 を 必 要 としているか あるいはその 職 場 に 入 ることでどんな 感 情 が 引 き 起 こされるかなどを 前 提 としながら チャンスを 窺 い 就 労 の 開 始 時 期 を 狙 っていくことが 援 助 者 のスタンスです -96-

17 ⅱ. 動 機 付 け 事 業 所 における 作 業 場 面 を 通 して,スキルトレーニングを 行 う 当 事 者 または 家 族 によるグループの 構 造 を 利 用 し, 就 労 に 対 する 意 識 を 高 める 作 業 訓 練 施 設 を 利 用 せず, 就 業 の 場 で 訓 練 を 提 供 する 継 続 しなかった 就 労 経 験 も 積 極 的 に 評 価 し,エンパワメントを 行 う 環 境 および 感 情 をアセスメント 就 労 を 開 始 することを 焦 点 介 入 :Pre-Vocational Structure Job Assignments (Temporary,Low-level) SLIDE16 求 職 活 動 の 支 持 についてですが 利 用 者 の 働 きたいという 就 労 のニーズをより 引 き 出 していくた めに マーケットの 求 人 状 況 や その 方 が 希 望 する 仕 事 が 通 勤 圏 内 で 募 集 されているかなどを 情 報 提 供 を 含 めて 提 案 しています 求 職 活 動 を 行 っていくためには 最 初 に 行 った 包 括 的 なアセスメン トに 基 づいて 1 人 1 人 に 合 った 職 場 その 職 場 の 中 でも 今 この 方 はこのような 仕 事 を 必 要 として いる という 作 業 場 面 の 選 択 を 利 用 者 と 一 緒 に 行 っています 援 助 計 画 に 関 しても 就 職 はゴー ルではなくスタートであると 捉 え 就 職 後 適 応 して 職 場 に 定 着 するためにはどうすればよいかを 考 えます ACT-J ではいわゆる 福 祉 的 就 労 ではなく あくまでも 一 般 雇 用 を 前 提 としています それゆ えに 例 えば1 週 間 に 2 時 間 だけ 働 くというようなさまざまな 就 労 の 形 態 環 境 のバリエーション を 調 整 していくことも 行 っています 就 労 する 際 に 障 害 を 開 示 するかどうかも 当 事 者 の 意 向 に 従 います -97-

18 ⅲ. 求 職 活 動 の 支 持 就 労 のニーズおよびゴール および 職 場 環 境 に 合 致 する 職 務 を 提 案 する アセスメントに 基 づいて, 個 別 に 職 業 場 面 を 選 択 し, 適 応 するための 支 援 計 画 を 策 定 する 一 般 就 労 を 前 提 とし, 就 労 形 態 ( 勤 務 時 間 勤 務 日 数 等 )を 調 整 する 障 害 の 事 由 を 開 示 するかどうかは, 当 事 者 の 意 向 による 就 労 の 価 値 と 雇 用 者 の 期 待 を 理 解 就 労 を 妨 げる 要 因 を 明 確 にし, 問 題 行 動 を 緩 和 介 入 :Work Adjustment On-the-Job Training at Individual Sites SLIDE17 ACT の 原 則 にもありましたが 就 労 場 面 に 直 接 介 入 を 図 っていくことも 行 っています 職 場 で 起 き ているトラブルなどを 現 場 で 直 接 解 消 します 特 に 対 人 関 係 の 葛 藤 の 解 決 は 精 神 障 害 者 の 方 が 苦 手 とすることの1つです このような 状 況 では 私 たちがその 場 でその 利 用 者 の 方 のニーズを 聞 き 本 人 の 希 望 があれば その 対 人 関 係 の 相 手 の 方 に 直 接 働 きかけることもしています 職 場 での ナチュラルサポートというのは 現 在 障 害 者 職 業 センターでなされているジョブコーチのスタイル に 近 いところがあるかと 思 います すなわち ACT-J プログラムの 就 労 支 援 の 枠 組 みは プログラムが 主 体 ではなく 変 化 する 個 別 の 状 況 に 応 じてその 都 度 介 入 を 行 っていくことができるということです -98-

19 ⅳ. 就 労 場 面 への 介 入 職 場 でのコンタクトを 行 い, 対 人 関 係 でのコミュニケーション を 改 善 するための 支 援 を 行 う 職 場 でのナチュラルサポートを 利 用 し, 個 々の 能 力 を 引 き 出 す プログラム 主 体 ではなく, 個 別 の 状 況 に 応 じ て 介 入 を 行 う 条 件 付 きで 雇 用 を 援 護 経 済 的 報 酬 を 得 る 就 労 支 援 介 入 :Competitive Employment Employment (Transitional, Entry-Level) SLIDE18 雇 用 者 ( 事 業 主 )に 対 する 支 援 も 同 様 に 行 っています これまでの 日 本 の 障 害 者 雇 用 には 限 界 が あり また 重 度 の 精 神 障 害 者 と 呼 ばれる 方 々には 様 々な 偏 見 もおそらくあると 思 います そのよう な 中 で 時 間 的 な 配 慮 や 作 業 場 面 に 関 しても 始 めのうちはこの 場 面 に 集 中 させてください と いった 条 件 はありますが 重 度 の 精 神 障 害 をもっていても 一 般 的 な 水 準 で 就 労 することが 可 能 であ るという 期 待 を 雇 用 者 に 対 して 伝 えていく 働 きかけをしています また 事 業 所 では 精 神 症 状 に 対 する 理 解 がなかなか 浸 透 していないことが 予 測 されますので 症 状 ゆえに 起 こり 得 る 対 人 関 係 のト ラブルがあること あるいは 薬 物 療 法 を 受 けている 方 に 関 しては 時 折 薬 物 の 副 作 用 として 現 れて くる 問 題 等 があることをお 伝 えしていきます 雇 用 者 が 障 害 を 理 解 して 一 定 の 配 慮 を 行 えるように このような 連 絡 調 整 や 情 報 提 供 を 継 続 的 に 行 うことを 常 に 心 掛 けています -99-

20 ⅴ. 雇 用 者 に 対 する 支 援 一 般 的 な 水 準 で 就 労 することができるという 期 待 を 伝 える 不 適 応 を 示 す 精 神 症 状 と, 事 業 所 で 起 こりうる 問 題 行 動 に 関 する 心 理 教 育 を 提 供 する 連 絡 を 継 続 的 に 行 い, 障 害 を 理 解 し 配 慮 するための 助 言 を 行 う 就 労 の 経 過 をモニターし, 精 神 障 害 にともなう 問 題 に 対 処 す る 就 労 の 成 果 をフィードバックし, 達 成 感 と 所 属 感 覚 を 増 進 す る 介 入 :Follow Up Assisted Transitional to Competitive Employment SLIDE19 私 たちが 使 用 しているアセスメントツールはまだまだ 開 発 途 上 のもので 多 くはこれまで 障 害 者 職 業 センターで 使 われているものなどを 参 考 にしていますが 今 後 はチームアプローチなどの ACT の 特 徴 を 活 かした 形 に 仕 上 げていきたいと 思 っています ここではこれまでの ACT-J プロジェクト で 実 際 に 使 用 したツールをご 説 明 いたします -100-

21 ACT-J プロジェクトによる 就 労 支 援 サービス( 用 具 と 資 源 ) SLIDE20 就 労 支 援 サービスの 分 類 1) 生 活 の 構 造 化 整 容 衛 生 管 理,モーニングコール, 交 通 機 関 の 利 用 などの 支 持 家 族 関 係 の 調 整, 余 暇 活 動 の 支 援 2) 就 労 前 におけるサービス 教 育 歴 および 職 歴 のアセスメント, 職 業 実 習 の 評 価 就 労 のさまたげとなる 行 動 への 対 処 技 能 の 訓 練 3) 職 業 適 性 を 高 める ニーズおよび 能 力 に 基 づく 職 域 の 開 発 求 職 活 動 のスキルトレーニング 4) 一 般 雇 用 と 定 着 ジョブコーチおよび 職 場 内 への 危 機 介 入 職 務 遂 行 に 関 するモニタリングと, 雇 用 者 へのフィードバック SLIDE

22 これは 包 括 的 な 就 労 支 援 のサービスの 分 類 です 生 活 を 構 造 化 していくということ 就 労 の 前 で もより 密 度 の 高 いサービスができるということ 職 業 の 適 性 を 高 めるためのトレーニングが 必 要 で あるということ そして 一 般 雇 用 が 目 標 であり 特 に 職 場 定 着 にチャレンジしていくことという 4 点 の 分 類 になっています まず 1 点 目 の 生 活 の 構 造 化 についてですが ACT では 就 労 のために 例 えば 髭 を 剃 るとか 髪 を 整 える といった 整 容 面 のサポートや 生 活 のリズムを 作 るために 朝 目 覚 ましの 電 話 をかけるといったこと また 通 勤 手 段 となる 交 通 機 関 の 利 用 のサポートなどを 行 っています 本 人 に 対 する 支 援 のみならず 家 族 関 係 を 調 整 することはいうまでもなく 重 要 ですし 職 業 の 定 着 のためには 余 暇 活 動 の 支 援 にも 入 り 込 む 必 要 があります 2 点 目 にはアセスメントが 挙 げられます これまでの 教 育 歴 や 職 歴 のアセスメント 実 際 の 職 業 場 面 でのアセスメントなどを 含 みます また 就 労 の 妨 げとなる 行 動 や 症 状 がある 場 合 には それら への 対 処 技 能 をトレーニングしていくことが 必 要 です 例 えば 少 し 対 人 関 係 が 苦 手 な 方 に 対 して 休 憩 時 間 は 外 で 1 人 で 煙 草 でも 吸 いながら 過 ごしてリラックスしたらどう? と 助 言 するといっ たことも 含 まれています 3 点 目 は 利 用 者 の 職 業 適 性 を 高 めるために その 方 のニーズや 個 別 の 職 業 能 力 に 基 づいた 職 場 を 探 していくということです 同 時 に 求 職 活 動 に 関 するスキルトレーニングも 行 われる 必 要 があり ます 最 後 に 4 点 目 は ジョブコーチ 的 な 関 わりを 私 たちもしていこうということです また 実 際 に 職 務 遂 行 状 況 のモニタリングも 行 います 就 労 した 初 日 はもちろん 就 労 直 後 の 数 週 間 単 位 でもコ アなサポートが 必 要 です 本 人 への 支 援 のみならず 私 たちが 見 て 把 握 した 本 人 の 様 子 を 雇 用 者 に フィードバックしていき 雇 用 者 とともに 良 い 職 場 環 境 を 提 供 できるような 工 夫 を 心 掛 けています -102-

23 アセスメントシート 現 在 の 生 活 将 来 の 目 標 と 希 望 ルーティンの 課 題 就 労 の 動 機 希 望 する 職 業 の 種 別 就 業 の 形 態 求 職 の 方 法 備 考 就 労 したいのはだれのニーズか? ( 本 人 / 家 族 ) 就 労 したい 理 由 は? ( 収 入 / 社 会 復 帰 / 不 明 ) いつ 頃 から 開 始 したいか? どのくらいの 日 数 や 時 間 か? 希 望 する 賃 金 は? どのような 資 源 を 使 用 したいか? (ハローワーク/ 新 聞 広 告 ) 精 神 障 害 について 開 示 するか? 通 勤 可 能 は 範 囲 は? 福 利 厚 生 について SLIDE22 つぎに 実 際 に 使 い 始 めているアセスメントシートを 一 部 スライドに 抜 粋 いたしました このア セスメントは あくまで 利 用 者 と 共 同 で 行 っています アセスメントシートの 実 際 の 内 容 ですが いくつかの 構 造 があります まずルーティンというの は 今 日 中 どんなことをして 過 ごしていますか 家 で 何 かあなたが 担 っている 役 割 はあります か といった 現 在 の 生 活 状 況 を 尋 ねるものですが これも 就 労 場 面 では 重 要 な 情 報 です その 次 に 本 人 の 目 標 と 希 望 を 確 認 していきます これは 本 人 の 希 望 であれ 裏 返 すと 私 たち ACT-J の 関 わり 方 のスタンスを 決 定 付 けるものです 就 労 の 動 機 に 関 しても 就 労 したいですか というところから 始 まって それはあなたが 希 望 していますか あるいは 家 族 が 希 望 しているのですか 家 族 はどうおっしゃっていますか という ところもヒアリングしていきます また 就 労 のモチベーションになっているもの すなわち 働 き たい 理 由 は 何 ですか ということも 確 認 していきます そのうちにどのような 職 種 を 希 望 されているかを 聞 いていきます いつ 頃 から どのくらいの 日 数 で 希 望 する 賃 金 は といった 希 望 する 就 業 の 形 態 も 聞 きます 求 職 の 方 法 として どのような 資 源 を 使 っていくかも 尋 ねます ハローワークを 通 して 探 しまし ょう あるいは 新 聞 広 告 ではこのような 情 報 があったけれど など 本 人 からお 話 しいただくこ とも 多 くあります また 精 神 障 害 の 開 示 についての 本 人 の 意 思 も 確 認 しています ただし 精 神 障 害 について 開 示 しない 場 合 でも ACT-J による 就 労 支 援 は 引 き 続 いて 行 われます 事 業 主 への 直 接 -103-

24 的 な 介 入 ができにくくなるので 仕 事 の 後 本 人 と 打 合 せをしたり お 昼 休 みを 少 し 減 らして 一 緒 に 食 事 を 食 べるといった 思 慮 も 必 要 でしょう 通 勤 可 能 な 範 囲 や 福 利 厚 生 に 関 しても 希 望 を 聞 いてい きます アセスメントシート(cont.) 就 労 の 背 景 適 性 と 技 能 教 育 の 履 歴 就 労 の 履 歴 離 職 の 事 由 長 所 適 性 条 件 お よび 環 境 資 格 免 許 事 業 内 容 と 雇 用 形 態 期 間 と 就 業 時 間 賃 金 障 害 開 示 良 かったこと/ 難 しかったこと 本 人 のセールスポイントは? 就 労 に 対 する 不 安 はあるか? 雇 用 者 に 対 して 配 慮 してほしいことは? ACTスタッフや 家 族 に 支 援 してほしいことは? SLIDE23 アセスメントの 項 目 の 続 きですが 就 労 の 背 景 になっているものは 何 かということも 考 えます 学 歴 についてもおおよそのものを 把 握 します その 中 で 本 人 が 持 ち 得 た 資 格 や 免 許 などがあれば それは 就 職 に 際 して 当 然 本 人 の 強 みになります 就 労 の 履 歴 に 関 しては 事 業 内 容 や 就 業 期 間 賃 金 はいくらだったか そのとき 障 害 を 開 示 した のか 職 場 で 理 解 を 示 してくれる 人 はいたか などを 伺 っています 離 職 の 理 由 については 直 接 的 な 理 由 を 伺 います 大 切 なのは 離 職 したとしても その 就 職 期 間 中 に 良 かったことにはどんなことがあったか ということに 重 点 をおいて 聞 くことです 難 しいこと は 何 かあったか ということも 聞 いています それによって 事 業 所 に 行 ってほしい 配 慮 が 見 えてき ます 利 用 者 の 適 性 と 技 能 についても 確 認 します 長 所 セールスポイントは 何 かということ あるい は 適 性 条 件 として 就 労 への 不 安 や 期 待 したい 雇 用 者 による 配 慮 ACT-J にどのような 支 援 を 求 めて いるかということも 聞 いています -104-

25 モニタリング チェックリスト 就 労 の 開 始 職 業 の 定 着 前 日 の 不 安 家 族 と 友 人 平 日 のスケ ジュール 交 通 機 関 の 利 用 職 務 の 参 加 収 益 障 害 の 開 示 職 務 の 達 成 作 業 課 題 仕 事 の 前 日 に 不 安 を 持 つことは 当 然 であることを 知 っていたか? その 不 安 を 管 理 するプランを 持 っていたか? 友 人 と 家 族 は 仕 事 のプランを 知 っていたか? 労 働 時 間 における 育 児 のプランは? 仕 事 の 前 日 における 睡 眠 のスケジュールは? どのように 仕 事 の 時 間 に 起 床 していたか? 交 通 機 関 のルートを 知 っていたか? 誰 か 個 人 的 な 移 動 を 提 供 してくれたか? いつ,どこで 作 業 の 現 場 に 入 るか 知 っていたか? 収 入 保 険 などをチェックし, 収 益 のプランを 検 討 したか? 精 神 障 害 の 開 示 についての 考 えを 整 理 していたか? 職 務 を 達 成 するために 修 正 を 必 要 とすることは? 修 正 を 求 める 方 法 を 議 論 したか? 作 業 中 の 課 題 について 職 場 のスタッフの 理 解 と 一 致 していたか? SLIDE24 上 で 述 べたアセスメントが 就 労 を 開 始 する 段 階 あるいは 初 期 の 段 階 で 行 われるものだとしたら このモニタリングのチェックは その 後 の 経 過 を 把 握 していく 段 階 で 行 われるものです 100 前 後 の チェック 項 目 がありますが ここでは 一 部 だけ 抜 粋 して 紹 介 しています このモニタリングの 目 的 は 本 人 の 経 過 の 観 察 すなわち 状 況 をつぶさにしていくことですが ACT-J がその 方 に 役 立 つよう な 援 助 ができているのか あるいは ACT-J が 役 立 つ 部 分 はどこなのかということもこれによって 知 ることができます 例 えば 利 用 者 が 職 場 で 不 適 応 を 起 こしているといった 背 景 には 家 庭 環 境 や 就 労 以 外 の 時 間 で 何 かイレギュラーなことが 起 きているなど さまざまな 問 題 が 考 えられます また いつどこで 作 業 の 現 場 に 入 っていったらよいかを 充 分 に 知 らずに いつも 指 示 されるままに 職 場 で 動 いていたと いうことも 考 えられます このようなモニタリングを 行 うことにより 具 体 的 な 支 援 方 法 を 再 検 討 することができ 適 時 に 問 題 解 決 することが 可 能 となります -105-

26 モニタリング チェックリスト(cont.) 職 業 の 定 着 危 機 の 回 避 離 職 ソーシャル スキル 家 族 による 支 援 金 銭 管 理 当 事 者 作 業 環 境 対 人 環 境 離 職 再 就 職 社 会 生 活 スキルのクオリティは? どれくらい 上 司 と 情 報 交 換 していたか? 家 族 からのサポートを 感 じていたか? 家 族 から 仕 事 のサポートを 得 る 方 法 は? どれくらい 金 銭 のニーズに 対 応 することができたか? どんな 精 神 障 害 の 症 状 を 経 験 したか? 早 期 警 戒 サイン と 再 発 のトリガーは? 危 機 を 引 き 起 こす 仕 事 の 状 況 があったか? 困 難 になる 対 人 関 係 があったか? ストレス 要 因 /アルコールまたは 薬 物 の 使 用 生 活 状 況, 家 族 友 人 /ACTチームのスタッフ 仕 事 を 辞 めたい 理 由 は? どれくらい 辞 めることを 考 えていたか? 雇 用 者 から 照 会 を 得 る 方 法 を 知 っているか? SLIDE25 職 業 の 定 着 危 機 介 入 も 大 変 重 要 な 側 面 です モニタリングは 危 機 を 回 避 していくための 定 期 的 なチェックでもありますから 利 用 者 に 対 しては 今 どのような 精 神 症 状 があるのか 再 発 を 引 き 出 すようなきっかけ ウィークポイントのようなものはあるのかということもチェックしています これは 利 用 者 に 対 してのみではなく 少 し 体 調 が 崩 れたようですが 何 か 原 因 となるような 職 場 で の 変 更 点 等 はありましたか といったように その 環 境 職 場 に 対 しても 同 じことを 聞 いてチェッ クを 行 っています 次 に 具 体 的 な 事 例 をご 紹 介 いたします これは 実 際 の 方 の 事 例 ではなく ACT-J ではこのような 支 援 が 可 能 で 実 際 に 行 っています というサンプルの 提 供 です 診 断 は 統 合 失 調 症 で 心 理 社 会 的 な 問 題 として 家 族 への 暴 力 が 数 年 来 見 えていて この 退 院 を 契 機 に 家 族 の 拒 否 もあって 1 人 暮 らしを 始 めています これまでに 精 神 症 状 の 理 由 によるもので あるようですが 金 銭 面 でのトラブルや 浪 費 が 多 く 見 られていました そこで ACT-J の ITT すなわ ち 個 別 援 助 チームとしては ケースマネジャーが 2 名 看 護 スタッフが 1 名 更 に 職 業 スタッフが 1 名 付 く 拡 大 型 の 治 療 チームを 作 っています 社 会 資 源 に 関 しては 小 規 模 作 業 所 を 週 に 2 回 活 用 し ホームヘルプも 週 に 2 回 関 わっていただいています この 方 が 従 来 持 ち 合 わせていた 問 題 は 症 状 面 の 出 現 によって 作 業 を 継 続 することが 困 難 であることです これまでも 度 々 就 労 をしてきま したが どの 職 場 も 1 週 間 ~3 週 間 のスパンで 退 職 されています その 原 因 として 考 えられるのは 精 神 症 状 が 影 響 し 対 人 スキルが 低 調 であることや 就 労 場 面 での 対 人 関 係 に 対 する 過 度 な 不 安 によ ってなかなかコミュニケーションが 役 立 たず 絶 えずトラブルが 起 きていたことです 職 場 のスタ -106-

27 ッフからは 人 の 話 を 聞 かないように 捉 えられてしまい そういった 事 由 で 解 雇 され 過 去 7 年 間 に おいて 職 業 に 定 着 することができませんでした この 方 の 支 援 としては 昨 年 度 の 9 月 から 職 業 アセスメントを 開 始 してきました この 方 は 当 初 土 工 の 仕 事 に 非 常 に 興 味 をお 持 ちであったため 協 力 事 業 所 では 鉄 鋼 業 の 現 場 見 学 に 行 き 実 際 に そこの 土 工 のスタッフの 方 から 話 を 聞 いたりしています 事 前 に 協 力 してくださる 事 業 主 の 方 には こういった 点 を 配 慮 して 話 をしてほしいというようにお 話 しを 進 めております またハローワーク での 求 職 活 動 もこの 時 点 から 既 に 併 行 して 行 ってきましたが 清 掃 業 とクリーニングの 仕 事 の 2 社 の 紹 介 を 受 けています ハローワークの 担 当 の 方 からは いわゆる 障 害 者 雇 用 事 業 所 のリストも 提 示 していただいたのですが この 清 掃 業 やクリーニングの 仕 事 は 外 国 人 の 方 の 就 労 支 援 のために 個 別 で 作 られているようなリストの 中 に 入 っていたものでした 従 業 員 として 外 国 人 の 方 を 対 象 に していれば コミュニケーションが 充 分 に 活 発 でなくとも 何 とか 定 着 できるだろうという 期 待 から 障 害 者 雇 用 のリストよりも 比 較 的 に 使 いやすいと 考 え それらの 中 から 2 社 選 択 して 求 職 活 動 を 行 ったわけです もちろんこのときはまだ 入 院 をされておられる 段 階 でのサポートです そして 病 棟 の 中 から 求 職 面 接 にも 出 かけていきました その 結 果 1 社 から 職 場 実 習 の 許 可 をいただきました が 今 のところ 別 の 要 因 で 症 状 が 若 干 不 安 定 だということが 影 響 し 保 留 しております このこと は 家 族 調 整 などいろいろな 課 題 があったことと 推 測 しております この 方 は 昨 年 の 12 月 に 退 院 し まずは 生 活 のリズムを 作 っていくということと 作 業 能 力 面 の 評 価 をもう 一 度 地 域 の 中 で 行 おうと いう 主 旨 から 作 業 所 の 短 時 間 利 用 を 提 案 しています 事 例 のサンプル -アセスメント- 診 断 心 理 社 会 的 およ び 環 境 的 問 題 ITT 社 会 資 源 問 題 支 援 の 経 過 統 合 失 調 症 (GAF 30) アカシジア 家 族 への 拒 否 暴 力 金 銭 のトラブル 経 費 の 未 払 い ケースマネジャー(2) 看 護 師 (1) 職 業 スタッフ(1) 小 規 模 作 業 所 (2/ 週 ) ホームヘルプ(2/ 週 ) 幻 聴 等 の 出 現 により, 作 業 を 持 続 することが 困 難 就 労 場 面 での 過 度 な 不 安 を 訴 え, 対 人 関 係 にトラブルを 起 こす 過 去 7 年 間 において, 職 業 を 定 着 させることができなかった 職 業 アセスメントの 開 始 事 業 所 訪 問 ( 建 設 業 ) ハローワークにて 求 職 ( 清 掃 業 /クリーニング) 退 院 作 業 所 の 短 時 間 利 用 - 生 活 リズムと 評 価 - SLIDE

28 具 体 的 な 就 労 プランですが 2004 年 9 月 頃 までの 長 期 的 な 目 標 として 1 週 間 に 10 時 間 程 働 くこ とができるようになればと 考 えています この 10 時 間 というのは 夜 間 ではなく 日 中 の 時 間 帯 です 90% 以 上 出 勤 するというのは 9 日 間 頑 張 って 仕 事 することができたら 次 の 1 日 は 休 むことも 必 要 ではないか という 予 め 休 むことも 視 野 に 入 れた 枠 組 みのプランです 短 期 ゴールでは 2004 年 の 3 月 までに 午 前 中 のシフトで 作 業 所 でのトレーニングを 継 続 していく という 目 標 を 立 てています 今 は 生 活 のリズムが 不 規 則 になりがちなところもあるので 短 時 間 で すがあえて 午 前 中 に 作 業 所 利 用 を 設 定 したところです また これとは 別 に もし 可 能 であれば 今 年 の 3 月 までの 間 に 1 日 でも 2 日 でもいいので 短 期 的 なアルバイトを 経 験 することを 小 さなゴール にしています ACT-J プロジェクトでは 提 供 していくサービスの 内 容 がほとんど 全 てコード 化 されていて これら の 計 画 は ACT-J の 中 のサービスコードに 準 じたものです そのプランニングをする 中 でもスライド 27 にあります 10 というのが 就 労 に 関 係 するコードですが 10 の 1 と 7 と 9 をこの 方 にはプランと して 提 案 しました また この 方 は 1 週 間 に 1 回 精 神 科 に 通 院 していますので その 際 に 主 治 医 が 幻 聴 の 状 況 に 関 し てモニタリングを 行 います 幻 聴 の 出 現 が 生 活 への 影 響 以 上 に 就 労 にどう 影 響 するかを 検 討 し ております 加 えて 毎 週 金 曜 日 には 面 接 室 やあるいは 実 際 に 事 業 所 を 利 用 し 対 人 関 係 に 関 す るスキルトレーニングを 行 っています このように 毎 週 何 曜 日 何 時 からこのプログラムを 提 供 す る といった 計 画 を 細 かく 練 っています それからもう 1 つの 軸 として 月 曜 日 と 火 曜 日 に 作 業 所 を 利 用 し 作 業 所 から 作 業 の 遂 行 状 況 などをフィードバックしてもらうこともプランとしてあげて います 就 労 オプションとしては 毎 月 の 上 旬 にハローワークに 一 緒 に 行 って 求 人 情 報 を 収 集 しま す ここでは ハローワークの 担 当 者 と 利 用 者 とのジョイニングを 促 していき その 信 頼 関 係 が 築 かれれば 月 の 上 旬 に 1 回 は 私 も 同 行 しますが あとは 随 時 単 独 で 行 ってくださいと 利 用 者 に 伝 え ています -108-

29 事 例 のサンプル -プランニング- 長 期 目 標 短 期 目 標 計 画 一 週 間 に10 時 間 程 度, 日 中 のシフトで 就 労 する 90% 以 上, 出 勤 する 午 前 中 のシフトで, 作 業 所 でのトレーニングを 継 続 する 1-2 日 間 程 度 の 短 期 アルバイトを 経 験 する 10-1) 就 労 前 アセスメント 本 人 の 意 向 にそって,ADL( 経 済 活 動 も 含 む)を 管 理 する 精 神 科 通 院 時 に 幻 聴 の 出 現 をモニターし, 就 労 への 影 響 を 評 価 する 各 週 金 曜 日 に, 対 人 関 係 に 関 するスキルトレーニングを 提 供 する 10-7) 保 護 的 職 場 への 求 職 活 動 支 援 月 および 火 曜 日 に 作 業 所 を 利 用 し, 作 業 遂 行 力 をフィードバックする 10-9) 他 の 就 労 可 能 なオプションの 提 示 各 月 上 旬 にハローワークに 同 行 し, 求 人 情 報 を 収 集 する 必 要 に 応 じて, 短 期 雇 用 場 面 でのジョブコーチを 提 供 する SLIDE27 このサンプルの 現 在 の 援 助 計 画 に 基 づき 果 たして 1 週 間 どのようなスケジュールでスタッフが 活 動 しているか まとめたものがスライド 28 となります 月 曜 日 の 午 前 9 時 には 1 週 間 の 予 定 を 確 認 する 電 話 をしています そして 午 前 中 は 先 に 述 べたような 作 業 所 でのトレーニング 月 曜 日 は 10 時 ~12 時 火 曜 日 は 10 時 ~12 時 なのですが 可 能 であれば 15 時 まで 頑 張 ることもあります 月 曜 日 の 午 後 には 退 院 したばかりで 日 用 品 が 充 分 に 揃 っていないことから ケースマネジャーが 商 品 の 購 入 に 同 行 します これも 購 入 することだけが 目 標 ではなく ショッピングセンターで 現 在 の 日 用 品 食 料 品 などの 相 場 を 知 らせる 刺 激 にもなりますし あるいはこういった 日 用 品 の 購 入 を 通 して 今 本 人 の 生 活 状 態 症 状 の 状 態 はどうなのかということも 把 握 します 毎 週 火 曜 日 と 木 曜 日 には 家 事 援 助 としてホームヘルパーに 入 っていただいています 毎 週 水 曜 日 の 午 前 11 時 には 看 護 師 によって 自 宅 訪 問 が 行 われています 看 護 の 視 点 を 活 かして 本 人 のセルフケアの 状 況 をアセスメ ントしたり 風 邪 をひいていたらケアをするといったことも 毎 週 水 曜 日 に 行 われます 水 曜 日 の 午 後 はハローワークで 求 職 活 動 などをします この 週 は 単 独 で 行 っていただきますが 別 の 週 には 同 行 のスケジュールにもなり 得 ます 毎 週 金 曜 日 の 午 前 11 時 には 権 利 擁 護 事 業 による 経 済 管 理 を 当 方 で 実 施 しており こういった 資 源 を 活 用 の 上 金 銭 管 理 を 行 っています 毎 週 金 曜 日 の 午 後 は 職 業 に 関 するアセスメントの 枠 を 設 け この 週 は 国 府 台 病 院 の 中 にある ACT-J のオフィスに 来 所 してい ただき 履 歴 書 を 更 新 したり 実 際 の 求 人 情 報 誌 を 閲 覧 していただきます こういった 直 接 支 援 の スケジュールのみではなく 土 日 には 本 人 の 希 望 を 考 慮 し 例 えばレストランでの 食 事 や 友 達 との -109-

30 外 出 など 本 人 がもっている 対 人 関 係 の 中 で 行 っていらっしゃるような 状 況 もある 程 度 把 握 して 次 の 週 の 生 活 支 援 ひいては 就 労 支 援 に 活 かしております 事 例 のサンプル -スケジュール- Mon. Tue. Wed. Thu. Fri. Sat. Sun. 9:00 スケジュールの 確 認 コール 10:00-12:00 作 業 所 でのトレーニング 10:00-15:00 作 業 所 でのトレーニング 11:00 自 宅 でのADLチェック(ns) 10:00 精 神 科 通 院 11:00 権 利 擁 護 事 業 による 経 済 管 理 13:00 日 用 品 の 購 入 (cm) 16:00 ホームヘルプによる 家 事 援 助 15:00 ハローワークでの 求 職 活 動 ( 単 独 ) 16:00 ホームヘルプによる 家 事 援 助 13:00 職 業 に 関 するアセスメント(es) 19:00 レストランでの 食 事 ( 単 独 ) 13:00 友 人 との 外 出 SLIDE28 最 後 になりますが 今 後 の ACT-J プログラムの 就 労 支 援 の 課 題 として 重 度 の 精 神 障 害 のある 方 を 対 象 としていく 上 では ジョブコーチなどの 援 助 技 法 も 活 かしていく 必 要 があると 感 じています これら 重 度 の 精 神 障 害 者 への 就 労 支 援 をシステマティックにしていくためには 医 療 機 関 や 職 業 リ ハビリテーションとの 非 常 に 綿 密 な 連 携 と 協 力 が 必 要 です 将 来 的 には ACT-J にジョブコーチが 配 置 されたり あるいは 就 業 生 活 支 援 センターが 再 編 成 され そこにパートタイムで 精 神 科 医 が 雇 用 されるといったことも 検 討 されていいのではないのかと 期 待 しています -110-

31 Future Challenge 重 度 精 神 障 害 者 に 対 するジョブコーチによる 支 援 システム 化 に 向 けて 医 療 機 関 と 職 業 リハビリテーション 機 関 との 協 力 財 源 の 統 合, 組 織 レベルの 連 携 ACT-Jプログラムに,ジョブコーチを 配 置 就 業 生 活 支 援 センターの 再 編 制 SLIDE29 参 考 文 献 Drake, R., McHugo, G., Becker, D. The New Hampshire Study of Supported Employment for People with Severe Mental Illness, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), Allness, D., Knoedler, W. The PACT Model of Community-Based Treatment for Persons with Severe and Persistent Mental Illnesses 地 域 障 害 者 雇 用 支 援 ネットワークに 関 する 研 究 会 報 告 書. 厚 生 労 働 省 Bond, G., Becker, D., Drake, R. Implementing Supported Employment as an Evidence-Based Practice, Psychiatric Services, 52(3), Personal Communications: John Fuller M.S. CRC. ( ) Fumie Hisanaga M.S. CRC. ( ) Eri Kuno PhD. ( ) SLIDE

32 お わ り に 第 1 章 から 第 3 章 までの 各 氏 の 講 演 内 容 のとおり ACT-Jでの 取 り 組 みにより 精 神 障 害 が ある 利 用 者 の 在 院 日 数 が 減 少 するとともに スタッフの 訪 問 活 動 により 生 活 の 質 も 向 上 している 効 果 が 導 き 出 されています また このACTは 現 在 では 愛 媛 県 宇 和 島 市 の 財 団 法 人 や 京 都 府 京 都 市 のNPOなどでも 実 践 され またはその 準 備 がなされており 今 後 も 全 国 各 地 で 同 様 のプログ ラムを 開 始 する 医 療 保 健 福 祉 機 関 が 増 加 することが 見 込 まれます 最 後 に 講 演 いただいた 各 氏 の 著 作 関 連 書 籍 を 以 下 紹 介 します 西 尾 雅 明 氏 ACT 入 門 精 神 障 害 者 のための 包 括 型 地 域 生 活 支 援 プログラム 金 剛 出 版 2004 久 永 文 恵 氏 リカバリーを 支 援 するクラブハウス: 米 国 マディソンモデルの 中 のヤハラハウス 精 神 障 害 とリ ハビリテーション6(2) pp 野 口 博 文 氏 脱 施 設 化 を 支 えていく 地 域 ネットワークの 形 成 - 事 例 紹 介 - 病 院 地 域 精 神 医 学 45(4) pp 野 口 氏 が 講 演 で 紹 介 した 精 神 障 害 者 を 対 象 とした 米 国 の 援 助 付 き 雇 用 プログラム IPS( 個 別 職 業 紹 介 とサポート)に 関 連 する 原 著 は 西 尾 氏 久 永 氏 ら 国 立 精 神 神 経 センター 社 会 復 帰 相 談 部 職 員 と 障 害 者 職 業 総 合 センター 職 員 との 協 働 作 業 により 翻 訳 発 刊 されました Becker, Drake( 大 島 巌 松 為 信 雄 伊 藤 順 一 郎 監 訳 ): 精 神 障 害 をもつ 人 たちのワーキングライ フ 金 剛 出 版

33 視 覚 障 害 その 他 の 理 由 で 活 字 のままでこの 報 告 書 を 利 用 できない 方 のために 営 利 を 目 的 とする 場 合 を 除 き 録 音 図 書 点 字 図 書 拡 大 写 本 等 を 作 成 することを 認 めます その 際 は 下 記 までご 連 絡 下 さい 障 害 者 職 業 総 合 センター 企 画 部 企 画 調 整 室 電 話 FAX なお 視 覚 障 害 者 の 方 等 でこの 報 告 書 ( 文 書 のみ)のテキストファイルをご 希 望 されるときも ご 連 絡 下 さい 資 料 シリーズ 31 新 たな 地 域 精 神 保 健 福 祉 の 動 向 - 日 本 におけるACT( 包 括 型 地 域 生 活 支 援 )プログラムでの 取 り 組 み- 編 集 発 行 発 行 日 印 刷 製 本 独 立 行 政 法 人 高 齢 障 害 者 雇 用 支 援 機 構 障 害 者 職 業 総 合 センター C 千 葉 市 美 浜 区 若 葉 電 話 FAX 年 3 月 株 式 会 社 石 井 印 刷 -113-

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