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1 : 十 分 に 理 解 しておくことが 望 ましい B: 概 略 理 解 しておくことが 望 ましい C: 知 っておくことが 望 ましい 認 定 内 科 医 総 合 内 科 専 門 医 Ⅰ. 知 識 形 態, 機 能, 病 態 生 理 1) 尿 路 系 の 形 態 2) の 機 能 3) 病 態 生 理 2. 主 要 症 候 1) 尿 量 の 異 常 ( 無 尿, 乏 尿, 多 尿 ) 総 合 内 科, 内 分 泌, 代 謝 の 項 も 参 照 2) 排 尿 異 常 3) 血 尿 総 合 内 科 の 項 も 参 照 4) 蛋 白 尿 総 合 内 科 の 項 も 参 照 5) 混 濁 尿 6) 浮 腫 総 合 内 科, 循 環 器, 内 分 泌 の 項 も 参 照 7) 疝 痛 8) 腹 部 腫 瘤 総 合 内 科, 消 化 器 の 項 も 参 照 9)Kussumal 呼 吸 Ⅱ. 専 門 的 身 体 診 察 の 触 診 法 2. 血 管 雑 音 の 聴 診 3. 肋 骨 椎 骨 角 叩 打 痛 4. 体 液 量 の 評 価 Ⅲ. 専 門 的 検 査 体 液 バランス( 水 電 解 質, 酸 塩 基 平 衡 ) 1) 血 中, 尿 中 電 解 質 2) 血 液 ガス 分 析, 酸 塩 基 平 衡 3) 血 漿 浸 透 圧 尿 浸 透 圧 2. 尿 血 液 検 査 1) 尿 検 査 2) 血 液 検 査 3. 機 能 尿 細 管 機 能 1) 機 能 2) 尿 細 管 機 能 4. 尿 路 の 画 像 検 査 ( 超 音 波,CT, 盂 造 影, レノグラム, シンチグラフィ,MRI) B 5. 生 検 C C Ⅳ. 治 療 生 活 指 導 ( 禁 煙, 運 動 ) 2. 食 事 指 導 ( 低 蛋 白 食, 塩 分 制 限,カリウム 制 限 食 ) 3. 輸 液 水 電 解 質 管 理 ( 適 応, 輸 液 の 種 類 と 用 法 ) 4. 薬 物 療 法 1) 抗 血 小 板 薬 2) 副 皮 質 ステロイド 薬 B 3) 免 疫 抑 制 薬 C B 4) 利 尿 薬 B 5) 降 圧 薬 B 6) 高 脂 血 症 薬 B 200

2 認 定 内 科 医 総 合 内 科 専 門 医 7) 貧 血 改 善 薬 5. 血 液 透 析, 腹 膜 透 析, 血 漿 交 換 療 法, 免 疫 吸 着 療 法,アフェレシス B 6.インターベンション( 血 管 拡 張 術,ステント) C B 7. 移 植 (ドナーとレシピエント, 移 植 と 免 疫 ) C B 8. 尿 路 結 石 治 療 法 ( 体 外 衝 撃 波 砕 石 法 を 含 む) C B Ⅴ. 疾 患 慢 性 病 (CKD) 2. 不 全 1) 急 性 不 全 2) 慢 性 不 全 ( 長 期 透 析 患 者 を 含 む) 3. 糸 球 体 疾 患 1) 急 性 糸 球 体 炎 症 候 群 ( 急 性 糸 球 体 炎 ) B 2) 急 速 進 行 性 糸 球 体 炎 症 候 群 (NC 関 連 疾 患,Goodpasuture 症 候 群 ) B 3) 慢 性 糸 球 体 炎 症 候 群 (Ig 症 を 含 む) 4) 持 続 性 血 尿 症 候 群 ( 無 症 候 性 血 尿 蛋 白 尿 ) 5)ネフローゼ 症 候 群 1 微 小 変 化 型 2 巣 状 分 節 性 糸 球 体 硬 化 症 3 膜 性 症 4 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 炎 5 先 天 性 ネフローゼ 症 候 群 フィンランド 型 C C 6) 膠 原 病 および 類 縁 疾 患 に 伴 う 障 害 1ループス 炎 2 紫 斑 病 性 炎 C B 3 結 節 性 多 発 動 脈 炎, 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 B B 4 Wegener 肉 芽 腫 症 C C 5 強 皮 症 C C 7) 代 謝 疾 患 による 障 害 1 糖 尿 病 症 2アミロイド 症 C C 8) 感 染 症 に 伴 う 障 害 1 敗 血 症 B 2 HCV 症,HBV 症 B 4. 尿 細 管 間 質 疾 患 1) 特 発 性 間 質 性 炎 ( 急 性 慢 性 ) C B 2) 急 性 尿 細 管 壊 死, 皮 質 壊 死 急 性 不 全 を 参 照 3) 薬 物 性 障 害 B 4) 逆 流 性 症 ( 膀 胱 尿 管 逆 流 現 象 ) 慢 性 盂 炎 も 参 照 C C 5) 骨 髄 腫 C C 6) 尿 酸 症 ( 痛 風 ) C C 5. 血 管 系 疾 患 1) 性 高 血 圧, 血 管 性 高 血 圧 2) 硬 化 症 ( 良 性, 悪 性, 動 脈 硬 化 性 ),コレ ステロール 塞 栓 症 B 3) 梗 塞 C C 4) 血 栓 性 細 小 血 管 症 ( 溶 血 性 尿 毒 症 症 候 群 HUS, 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 TTP ) 血 液 疾 患 の 項 も 参 照 B 201

3 認 定 内 科 医 総 合 内 科 専 門 医 5) 静 脈 血 栓 症 C C 6. 尿 細 管 機 能 異 常 症 1) 性 糖 尿 B 2) 尿 細 管 性 アシドーシス(Fanconi 症 候 群 を 含 む) B 7. 水 電 解 質 代 謝 異 常 1) 脱 水 症, 溢 水 症, 体 液 量 減 少,Na 代 謝 の 異 常 2)K 代 謝 の 異 常 3)Ca,P,Mg の 異 常 4) 酸 塩 基 平 衡 異 常 ( 代 謝 性 ) 8. 尿 路 感 染 症 1) 急 性 盂 炎 2) 慢 性 盂 炎 3) 下 部 尿 路 感 染 症 ( 性 行 為 感 染 症, 出 血 性 膀 胱 炎 を 含 む) 9. 泌 尿 器 科 的 尿 路 疾 患 1) 尿 路 結 石, 石 灰 化 症 2) 前 立 腺 肥 大 症, 前 立 腺 癌 3) 囊 胞 性 疾 患 ( 多 発 性 囊 胞 ) B 4) 尿 路 腫 瘍 ( 腫 瘍, 盂 尿 路 腫 瘍, 膀 胱 腫 瘍 ) 10. 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 C B 202

4 Ⅰ 知識 1 形態 機能 病態生理 疾患の診断は ①医療面接 身体診察 簡単な尿検査 血液検査などに基づいた臨床症候の把握 ②血 清クレアチニン値 egfr イヌリンクリアランスでの機能の評価 ③画像検査や病理組織学的検査によ り総合的に行われる すなわち 解剖学的な主病変部位 糸球体 尿細管間質 血管 の決定 画像あるい は病理所見に基づく判断 さらには機能による生理学的な変化 病態生理 を把握する際に の解剖 と機能についての知識は必須項目である 1 尿路系の形態 の部位 大きさ 形および構造を説明できる 尿管 膀胱 尿道の構造を説明できる ネフロンを説明できる 糸球体の構造 内皮細胞 基底膜 上皮細胞 メサンギウム細胞 を概説できる 尿細管細胞 間質の構造を説明できる 2 の機能 尿 尿量 尿の成分 の生成機序を説明できる 糸球体ろ過 クリアランスを説明できる 循環と糸球体 尿細管の機能を説明できる 3 病態生理 体液の恒常性 体液の分布と組成 を説明できる 水 電解質の代謝調節機構を説明できる 酸塩基平衡を説明できる 内分泌調節を説明できる 2 主要症候 疾患では 患者の訴えと医療面接から疾患を予測し 診断確定に必要な検査を効率よく行う必要がある 1 尿量の異常 無尿 乏尿 多尿 総合内科 内分泌 代謝の項も参照 無尿 乏尿の病態を説明できる 多尿の病態を説明できる 尿量の異常をきたす疾患を列挙できる 尿量異常のある患者の診断の要点を説明できる 尿量異常のある患者の基本的治療を遂行できる 2 排尿異常 排尿異常の病態を説明できる 203

5 排 尿 異 常 の 原 因 を 列 挙 できる. 夜 間 頻 尿 の 病 態 を 説 明 できる. 排 尿 異 常 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 排 尿 異 常 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 3) 血 尿 総 合 内 科 の 項 も 参 照 血 尿 の 病 態 を 説 明 できる. 血 尿 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 血 尿 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 血 尿 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 4) 蛋 白 尿 総 合 内 科 の 項 も 参 照 蛋 白 尿 の 病 態 を 説 明 できる. 蛋 白 尿 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 蛋 白 尿 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 蛋 白 尿 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 5) 混 濁 尿 混 濁 尿 の 病 態 を 説 明 できる. 混 濁 尿 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 混 濁 尿 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 混 濁 尿 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 6) 浮 腫 総 合 内 科, 循 環 器, 内 分 泌 の 項 も 参 照 浮 腫 の 病 態 ( 全 身 性, 局 所 性,pitting,non-pitting)を 説 明 できる. 浮 腫 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 浮 腫 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 浮 腫 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 7) 疝 痛 疝 痛 の 病 態 を 説 明 できる. 疝 痛 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 疝 痛 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 疝 痛 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 8) 腹 部 腫 瘤 総 合 内 科, 消 化 器 の 項 も 参 照 腹 部 腫 瘤 の 病 態 を 説 明 できる. 腹 部 腫 瘤 の 原 因 鑑 別 に 必 要 な 検 査 を 説 明 できる. 腹 部 腫 瘤 のある 患 者 の 診 断 の 要 点 を 説 明 できる. 腹 部 腫 瘤 のある 患 者 の 基 本 的 治 療 を 遂 行 できる. 9)Kussmal 呼 吸 204

6 Kussmal 呼吸の病態 代謝性アシドーシス を説明できる Kussmal 呼吸のある患者の診断の要点を説明できる Kussmal 呼吸のある患者の基本的治療を遂行できる Ⅱ 専門的身体診察 病疾患の診療において 身体診察所見を見落としなく取ることが求められる また 疾患特異度が高 い身体診察所見を得ることを学ぶ 1 の触診法 両手触診 ballotting ballotoment ができる 腫大した 多発性囊胞 腫瘍 水症 を触診できる 2 血管雑音の聴診 腹部大動脈の血管雑音を聴取できる 左右の動脈の血管雑音を聴取できる 3 肋骨椎骨角叩打痛 肋骨椎骨角を指摘できる 肋骨椎骨角叩打痛を確認できる 4 体液量の評価 高血圧 浮腫から体液量の増加を指摘できる turgor から体液量減少を指摘できる tilt test から体液量減少を指摘できる Ⅲ 専門的検査 1 体液バランス 水 電解質 酸塩基平衡 病疾患の診療において 体液バランス 水電解質 酸塩基平衡 を適切に評価することが求められる 1 血中 尿中電解質 血中 尿中 Na K Cl Mg 尿素窒素 クレアチニンおよび尿酸の臨床的意義を説明できる 臨床症状と電解質異常の関係を説明できる 欠乏量を推測できる 2 血液ガス分析 酸塩基平衡 動脈血 静脈血ガス分析ができる 代謝性 呼吸性 アシドーシスおよびアルカローシスが判断できる アニオンギャップが計算できる 代償機構を評価できる 205 capillary refill time から体液量減少を指摘できる

7 3) 血 漿 浸 透 圧 尿 浸 透 圧 血 漿 浸 透 圧 および 有 効 血 漿 浸 透 圧 を Na, 血 糖,BUN から 推 測 できる. 尿 中 浸 透 圧 ギャップを 計 算 できる. 2. 尿 血 液 検 査 病 疾 患 の 診 療 において, 尿 血 液 検 査 を 適 切 に 評 価 することが 求 められる. 1) 尿 検 査 尿 沈 渣 から 糸 球 体 病 変 を 推 測 できる. 随 時 尿 で 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 )を 推 定 できる. 選 択 指 数 (selectivity index:igg クリアランス/トランスフェリンクリアランス)を 計 算 できる. 尿 免 疫 電 気 泳 動 検 査 を 評 価 できる. 尿 β2,α1 ミクログロブリン,NG から 尿 細 管 障 害 を 推 測 できる. 2) 血 液 検 査 血 糖,Hb1c,HBV,HCV,CRP,SO,SK,S,IgG,Ig,IgM, 免 疫 複 合 体, 血 清 補 体 (C3, C4,CH50)およびクリオグロブリンをオーダーし, 評 価 できる. 抗 核 抗 体, 抗 ds-dn 抗 体, 抗 Sm 抗 体, 抗 リン 脂 質 抗 体, 抗 Scl-70 抗 体, 抗 セントロメア 抗 体, 抗 GBM 抗 体,MPO-NC および PR3-NC をオーダーし, 評 価 できる. 血 清 免 疫 電 気 泳 動,フリーライト( 定 量 分 析 )をオーダーし, 評 価 できる. 3. 機 能 尿 細 管 機 能 病 疾 患 の 診 療 において, 機 能, 尿 細 管 機 能 を 適 切 に 評 価 することが 求 められる. 1) 機 能 血 清 クレアチニン,Cystacin C,eGFR,クレアチニンクリアランスおよびイヌリンクリアランスを 評 価 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 2) 尿 細 管 機 能 FE Na,FE UN,FE K,FE U および FE Mg を 説 明 できる. transtubular K gradient(ttkg)を 説 明 できる. β2,α1 ミクログロブリン,NG などの 近 位 尿 細 管 機 能 検 査 を 評 価 できる. 4. 尿 路 の 画 像 検 査 ( 超 音 波,CT, 盂 造 影,レノグラム, シンチグラフィ,MRI) 病 疾 患 の 診 療 において, 画 像 検 査 を 適 切 に 評 価 することが 求 められる. 超 音 波,CT 超 音 波, 盂 造 影,レノグラム, シンチグラフィ,MRI で の 部 位, 大 きさ, 形 状 お よび 尿 路 系 を 評 価 できる. 206

8 5 生検 病疾患の診療において 生検を適切に評価することが求められる 適応と禁忌を説明できる 危険性 合併症 注意事項を説明できる 専門医と連携して生検標本を評価できる Ⅳ 治療 1 生活指導 禁煙 運動 病の生活指導の基本は 禁煙 肥満防止 解消である さらに十分な睡眠と過労をさけること 適度 な運動が重要である 尿蛋白 血圧を評価し それぞれの病期に分けて運動の程度を調整する 禁煙を指導できる 節酒 男性 ml/日 女性 ml/日以下 を指導できる 2 が 25 未満 を指導できる 減量 BMI 体重 kg 身長 m 中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に 毎日 30 分以上を目標に 行うことを指導できる 生活指導区分表に従って説明できる 2 食事指導 低蛋白食 塩分制限 カリウム制限食 病の食事療法の基本は 十分なエネルギー摂取と蛋白質摂取制限 塩分摂取制限である 体重 身長 機能および高血圧を評価して摂取量を調整する 1 日のエネルギー摂取量 蛋白質摂取量 塩分摂取量を設定できる 食塩摂取量 6 g/day 未満 を指導できる 栄養士と相談して食事指導ができる 3 輸液 水 電解質管理 適応 輸液の種類と用法 身体所見から脱水 体液量減少を評価し 生理食塩液 5 ブドウ糖液 維持輸液製剤を病態にあわせて 適切に選択することが重要である また 電解質異常に対しては 欠乏量を推定し 安全係数を掛けて 1 日 投与量を決定する 投与後も 1 時間 2 時間後の変化を測定し 微調整を行うことが大切である 体液量を推測できる 脱水 体液量減少を判断できる 体液量 電解質異常を評価し 輸液の必要な患者を判断できる 電解質異常から欠乏量を推測できる 電解質異常を補正できる 適切な輸液剤を選択し 1 日投与量と投与速度を決定できる 輸液ラインを確保できる 輸液の合併症を説明できる 輸液の効果を判断し 中止することができる 207 塩分摂取量 g/日 蓄尿での Na 排泄量 meq/day 17 で推定できる

9 4. 薬 物 療 法 病 疾 患 に 対 して 使 用 される 主 な 薬 剤 は, 抗 血 小 板 薬, 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬, 利 尿 薬, 降 圧 薬, 高 脂 血 症 薬 および 貧 血 改 善 薬 などに 大 別 される. 投 与 法, 投 与 量, 副 作 用 について 学 ぶ. 1) 抗 血 小 板 薬 抗 血 小 板 薬 の 適 応 について 概 説 できる. 抗 血 小 板 薬 の 薬 理 作 用 と 副 作 用 を 概 説 できる. 2) 副 皮 質 ステロイド 薬 副 皮 質 ステロイド 薬 の 適 応 について 概 説 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬 の 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. 3) 免 疫 抑 制 薬 シクロスポリン の 適 応 について 概 説 できる. シクロスポリン の 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. タクロリムスの 適 応 について 概 説 できる. タクロリムスの 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. ブレディニンの 適 応 について 概 説 できる. ブレディニンの 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. シクロホスファミドの 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. アザチオプリンの 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. 4) 利 尿 薬 ループ 利 尿 薬 の 作 用 機 序 と 副 作 用 について 概 説 できる. サイアザイド 系 利 尿 薬 の 作 用 機 序 と 副 作 用 について 概 説 できる. hnp の 作 用 機 序 と 副 作 用 について 概 説 できる. アルドステロン 拮 抗 薬 の 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. 5) 降 圧 薬 高 血 圧 治 療 のガイドライン 2009 を 理 解 し, 各 病 態 と 年 齢 に 適 した 降 圧 薬 を 選 択 できる. 降 圧 目 標 値 を 設 定 できる. 降 圧 薬 の 薬 理 作 用 と 副 作 用, 使 用 禁 忌 について 概 説 できる. 6) 高 脂 血 症 薬 日 本 動 脈 硬 化 学 会 の 脂 質 異 常 症 治 療 ガイドライン を 理 解 し, 治 療 を 実 践 できる. 各 薬 剤 のの 薬 理 作 用 と 副 作 用 を 概 説 できる. 7) 貧 血 改 善 薬 貧 血 改 善 薬 の 適 応 について 概 説 できる. 貧 血 改 善 薬 の 薬 理 作 用 と 副 作 用 とを 概 説 できる. 208

10 5 血液透析 腹膜透析 血漿交換療法 免疫吸着療法 アフェレシス 血液透析 腹膜透析 血漿交換療法 免疫吸着療法およびアフェレシスの適応疾患および副作用を把握し ておくことが重要である 血液透析 腹膜透析の利点と欠点 副作用について概説できる 血漿交換療法 免疫吸着療法およびアフェレシスの作用機序 適応疾患 副作用について概説できる それぞれの治療を使用する目的 副作用について患者と家族に説明できる 6 インターベンション 血管拡張術 ステント 血管拡張術 ステントの利点と欠点 副作用について概説できる 7 移植 ドナーとレシピエント 移植と免疫 移植の利点と欠点 副作用について概説できる 移植の予後と合併症について概説できる 8 尿路結石治療法 体外衝撃波砕石法を含む 尿路結石治療法の利点と欠点 副作用について概説できる 尿路結石治療法の予後と合併症について概説できる Ⅴ 疾患 1 慢性病 CKD 専門医 循環器専門医 神経内科専門医との連携が必要である また CKD という診断名で満足するこ となく その原疾患 状態 予後 個別の治療法を適切に説明できることが重要である Ø 医療面接 身体診察 尿異常あるいは機能障害の発症時期 家族歴などから疾患の鑑別を念頭においた病歴聴取ができる の触診 血管雑音の聴診ができる Ø 検査 診断 尿検査 試験紙法を含む一般検査 沈渣 尿浸透圧 および尿中電解質 尿蛋白量 g クレアチニン補正 を評価しその病態を説明できる 機能の低下速度を 1/Cr を用いて説明できる 腹部超音波検査を実施し のサイズ 形状を評価できる 画像検査 腹部 CT 検査 腹部 MRI 検査など をオーダーし 評価できる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる 以上の臨床所見や検査所見から CKD の診断とステージ分類ができる Ø 治療 禁煙 運動などの生活指導ができる 食事指導 低蛋白食 塩分制限 K 制限食 ができる 薬物療法 利尿薬 降圧薬 CE-I RB を含む イオン交換樹脂薬 を使用できる 専門医と連携し貧血改善薬を使用できる Ø 患者への説明及び支援 209 慢性病 CKD は 不全進行のリスクだけではなく 心疾患 脳血管障害のリスクも高いことから

11 慢 性 病 (CKD)がどのような 疾 患 であるか, 一 般 的 な 自 然 経 過 について 説 明 できる. 患 者 の 現 在 の 状 況 ( 合 併 症, 機 能, 年 齢, 疾 患 の 活 動 性 など)を 念 頭 に, 治 療 薬 の 選 択 など 今 後 の 治 療 方 針 について, 専 門 医 や 総 合 内 科 専 門 医 の 指 導 のもとに 説 明 できる. 社 会 保 障 制 度 ( 身 体 障 害 者 )の 利 用 法 について, 専 門 医 や 総 合 内 科 専 門 医 の 指 導 のもとに 説 明 でき る. 2. 不 全 不 全 では,1 体 液 貯 留 による 症 状,2 高 K 血 症 による 致 命 的 な 不 整 脈,3 老 廃 物 の 貯 留 による 神 経 障 害, 意 識 混 濁, 酸 塩 基 平 衡 の 異 常 などが 生 じる. 最 初 に, 臨 床 経 過, のサイズから 急 性 不 全, 慢 性 不 全 の 区 別 をすることが 重 要 である.いずれの 場 合 も, 高 K 血 症 への 対 処 を 行 いつつ, 透 析 療 法 の 適 応 を 判 断 することになる. 慢 性 不 全 では, 透 析 合 併 症 を 十 分 理 解 し, 移 植 についての 基 本 的 な 知 識 を 持 ち 患 者 お よび 家 族 に 適 切 なアドバイスすることが 重 要 である.また, 不 全 医 療 に 関 しての 社 会 保 障 制 度 ( 身 体 障 害 者 制 度 )について 専 門 医 およびケースワーカーと 協 力 して 患 者 に 説 明 する 必 要 がある. 1) 急 性 不 全 尿 異 常 あるいは 機 能 障 害 の 発 症 時 期, 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. の 触 診 ができる. 導 尿 ができ, 尿 量 ( 時 間 尿 )から 乏 尿, 無 尿 を 判 断 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 動 脈 血 ガス 分 析 ができ, 酸 塩 基 平 衡 異 常 を 解 析 できる. FE Na,FE UN を 計 算 でき, 前 性, 性 不 全 の 鑑 別 ができる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 中 止 できる. 高 K 血 症 に 対 してグルコン 酸 Ca,グルコース インスリン,イオン 交 換 樹 脂 薬 を 使 用 できる. 代 謝 性 アシドーシスに 対 して 重 炭 酸 ナトリウムを 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 後 性 不 全 に 対 して 泌 尿 器 専 門 医 にコンサルトできる. 急 性 不 全 の 原 因 を 説 明 できる. 多 器 不 全 の 病 因, 症 候, 診 断 および 治 療 を 説 明 できる. 横 紋 筋 融 解 症 の 病 因, 症 候, 診 断 および 治 療 を 説 明 できる. 透 析 療 法 の 必 要 性, 期 間 および 予 後 について 説 明 できる. 末 期 不 全 の 治 療 法 ( 血 液 透 析, 腹 膜 透 析, 移 植 )について 説 明 できる. 社 会 保 障 制 度 ( 身 体 障 害 者 )の 利 用 法 について 専 門 医 や 総 合 内 科 専 門 医 の 指 導 のもと 説 明 できる. 2) 慢 性 不 全 ( 長 期 透 析 患 者 を 含 む) 尿 異 常 あるいは 機 能 障 害 の 発 症 時 期, 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. の 触 診 ができる. 210

12 尿 量 ( 時 間 尿 )から 乏 尿, 無 尿 を 判 断 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 腹 部 CT 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 動 脈 血 ガス 分 析 ができ, 酸 塩 基 平 衡 異 常 を 解 析 できる. 合 併 症 ( 脂 質 異 常 症, 冠 動 脈 疾 患, 頸 動 脈 硬 化 症, 胸 腹 部 大 動 脈 瘤 )を 確 認 できる. 眼 底 検 査 をオーダーできる. 不 全 の 原 因 を 鑑 別 できる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 中 止 できる. 高 K 血 症 に 対 してグルコン 酸 Ca,グルコース インスリン,イオン 交 換 樹 脂 薬 を 使 用 できる. 代 謝 性 アシドーシスに 対 して 重 炭 酸 Na を 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 慢 性 不 全 の 原 因 を 説 明 できる. 不 全 の 進 行 因 子 について 説 明 できる. 末 期 不 全 の 治 療 法 ( 血 液 透 析, 腹 膜 透 析, 移 植 )について 説 明 できる. 社 会 保 障 制 度 ( 身 体 障 害 者 )の 利 用 法 について 専 門 医 や 総 合 内 科 専 門 医 の 指 導 のもと 説 明 できる. 3. 糸 球 体 疾 患 尿 異 常 が 主 体 となる 疾 患 群 である. 臨 床 経 過 と 症 候 から,1 急 性 糸 球 体 炎 症 候 群,2 急 速 進 行 性 糸 球 体 炎 症 候 群,3 慢 性 炎 症 候 群,4 持 続 性 血 尿, 蛋 白 尿 群,5ネフローゼ 症 候 群 のいずれかを 判 断 する. 次 に, 糸 球 体 病 変 を 推 測 するが,1 血 尿 主 体 型 では,メサンギウム 増 殖 性 炎 ( 主 に Ig 症 ),2 蛋 白 尿 主 体 型 では 微 小 変 化 型 ネフローゼ, 膜 性 症, 巣 状 分 節 性 糸 球 体 硬 化 症,3 蛋 白 尿 + 血 尿 型 では 管 内 増 殖 性 炎, 半 月 体 形 成 性 炎, 膜 性 増 殖 性 炎 の 可 能 性 があること 予 測 した 上 で 最 終 的 には 生 検 を 行 う.さら に 全 身 症 状 を 評 価 して 一 次 性, 二 次 性 糸 球 体 炎 を 鑑 別 する. 個 別 の 疾 患 の 特 徴 と 治 療 法, 予 後 についての 知 識 は, 患 者 あるいは 家 族 への 適 切 な 説 明 を 可 能 とする. 1) 急 性 糸 球 体 炎 症 候 群 ( 急 性 糸 球 体 炎 ) 感 染 症 後 約 2 週 間 後 から 尿 異 常, 高 血 圧, 浮 腫 および 不 全 が 進 行 する 症 候 群 である. 特 に 溶 連 菌 感 染 症, パルボウイルス B19 などが 関 連 している.8 週 間 以 内 に 改 善 する 一 過 性 の 低 補 体 血 症 が 生 じる. 病 理 組 織 学 的 には, 管 内 増 殖 性 糸 球 体 炎 の 像 を 呈 する. 先 行 する 感 染 症 の 有 無, 臨 床 経 過, 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. の 触 診 ができる. 浮 腫 の 有 無, 体 液 貯 留 を 評 価 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 動 脈 血 ガス 分 析 ができ, 酸 塩 基 平 衡 異 常 を 解 析 できる. FE Na,FE UN を 計 算 でき, 前 性, 性 不 全 の 鑑 別 ができる. 咽 頭, 扁 桃 培 養,SO,SK および 血 清 補 体 (C3,C4,CH50)をオーダーしで 溶 連 菌 感 染 症 を 診 断 211

13 できる. 急 性 糸 球 体 炎 症 候 群 をきたす 原 因 の 鑑 別 ができる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 中 止 できる. 降 圧 薬 を 使 用 できる. 食 事 療 法 について 説 明 できる. 予 後 と 治 療 につて 説 明 できる. 2) 急 速 進 行 性 糸 球 体 炎 症 候 群 (NC 関 連 疾 患,Goodpasture 症 候 群 ) 中 高 年 に 多 く, 尿 異 常, 機 能 低 下 が 発 症 してから 数 週 から 数 カ 月 で 急 速 に 不 全 に 進 行 する 症 候 群 であ る. 抗 糸 球 体 基 底 膜 (GBM) 抗 体, 抗 好 中 球 細 胞 質 抗 体 (NC), 免 疫 複 合 体 関 連 のものがある. 特 に 抗 GBM 抗 体 が 存 在 し, 肺 出 血 も 合 併 しているものを Goodpasture 症 候 群 と 呼 ぶ.また,NC が 関 連 する 疾 患 として 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎,Churg-Strauss 症 候 群,Wegener 肉 芽 腫 症 などがある. 病 理 組 織 学 的 には, 半 月 体 形 成 性 糸 球 体 炎 の 像 を 呈 する. 発 症 時 期, 臨 床 経 過, 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. の 触 診 ができる. 発 熱, 皮 疹, 関 節 痛, 体 重 減 少, 中 耳 炎 および 難 聴 などの 全 身 的 な 血 管 炎 徴 候 を 把 握 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 動 脈 血 ガス 分 析 ができ, 酸 塩 基 平 衡 異 常 を 解 析 できる. FE Na,FE UN を 計 算 でき, 前 性, 性 不 全 の 鑑 別 ができる. 抗 体 GBM 抗 体,MPO-NC,PR3-NC, 免 疫 複 合 体 および 血 清 補 体 (C3,C4,CH50)をオーダー し, 評 価 できる. 急 速 進 行 性 糸 球 体 炎 症 候 群 をきたす 原 因 の 鑑 別 ができる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 中 止 できる. 降 圧 薬 を 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 呼 吸 器 専 門 医 と 連 携 して 呼 吸 不 全 に 対 応 できる. 予 後 と 治 療 につて 説 明 できる. 3) 慢 性 糸 球 体 炎 症 候 群 (Ig 症 を 含 む) 尿 異 常 の 発 症 時 期 が 不 明 な 場 合 がほとんどであり, 検 診 などで 偶 然 に 発 見 されることが 多 い. 緩 徐 に 進 行 して 不 全 に 至 る 症 候 群 である. 病 理 組 織 学 的 には,メサンギウム 増 殖 性 糸 球 体 炎 が 最 も 多 く, 膜 性 症, 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 炎, 巣 状 分 節 性 糸 球 体 硬 化 症 などが 含 まれる. 最 も 頻 度 が 高 いのは,Ig 症 である. 212

14 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 扁 桃 炎 についての 情 報 を 聴 取 できる. 身 体 診 察 を 行 うことができる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 慢 性 糸 球 体 炎 症 候 群 をきたす 原 因 を 鑑 別 できる. Ig 症 の 病 因, 症 候, 診 断 と 治 療 を 説 明 できる. 軽 症 型 である 持 続 性 血 尿 症 候 群 ( 無 症 候 性 血 尿 蛋 白 尿 )を 鑑 別 できる. 薬 物 療 法 ( 利 尿 薬, 降 圧 薬 (CE 阻 害 薬,RB を 含 む), 抗 血 小 板 薬,イオン 交 換 樹 脂 薬 など)を 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 を 使 用 できる. 専 門 医, 耳 鼻 咽 喉 科 専 門 医 と 連 携 して 扁 桃 摘 出 の 必 要 性, 副 作 用 を 説 明 できる. 禁 煙, 運 動 などの 生 活 指 導 ができる. 予 後 と 治 療 につて 説 明 できる. 4) 持 続 性 血 尿 症 候 群 ( 無 症 候 性 血 尿 蛋 白 尿 ) 慢 性 糸 球 体 炎 症 候 群 と 類 似 しているが, 進 行 しないものをさしている. 基 底 膜 の 異 常 が 存 在 する 場 合 も ある. 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 身 体 診 察 を 行 うことができる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 慢 性 糸 球 体 炎 症 候 群 をきたす 原 因 を 鑑 別 できる. 禁 煙, 運 動 などの 生 活 指 導 ができる. 予 後 と 治 療 につて 説 明 できる. 5)ネフローゼ 症 候 群 高 度 蛋 白 尿 (3.5 g/ 日 以 上 ), 低 アルブミン 血 症 (3.0 g/dl 未 満 ), 浮 腫, 高 コレステロール 血 症 が 基 準 と なる 症 候 群 である. 前 2 者 が 特 に 重 要 である. 病 理 組 織 学 的 には 微 小 変 化 型, 膜 性 症, 巣 状 分 節 性 糸 球 体 213

15 硬 化 症 および 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 炎 が 多 い.それぞれの 発 症 年 齢 は 異 なっている. 1 微 小 変 化 型 : 小 児 ネフローゼの 約 80% を 占 めているが, 高 齢 者 でも 生 じる. 蛋 白 尿 が 主 体 急 激 に 発 症 し て 浮 腫 が 出 現 する. 選 択 指 数 が 0.10 より 低 い 高 選 択 性 である. 約 90% の 患 者 では, 副 皮 質 ステロイド 薬 に 反 応 して 2~3 週 以 内 に 完 全 寛 解 に 達 する. 2 巣 状 分 節 性 糸 球 体 硬 化 症 : 小 児 にやや 多 い 傾 向 はあるが, 各 年 代 で 生 じる. 生 検 患 者 の 数 % であり 稀 な 疾 患 である. 軽 度 の 血 尿 を 伴 う 場 合 が 多 い. 選 択 指 数 が 0.20 以 上 となる 低 選 択 性 である. 約 90% の 患 者 では, 副 皮 質 ステロイド 薬 に 抵 抗 性 であり 数 カ 月 かかり 完 全 寛 解 あるいは 部 分 寛 解 になる. 3 膜 性 症 : 中 高 年 の 発 症 が 多 い. 蛋 白 尿 が 主 体 であり, 血 尿 はないか,あっても 軽 微 である. 徐 々に 蛋 白 尿 が 増 加 してネフローゼ 症 候 群 になる 場 合 が 多 い. 選 択 性 は 低 い.10~20% で 悪 性 腫 瘍, 自 己 免 疫 疾 患 を 合 併 している.1~2 年 かかるが, 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 併 用 で 約 80% の 患 者 は, 完 全 寛 解 になる. 4 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 炎 : 年 齢 に 一 定 の 傾 向 はない. 蛋 白 尿 と 同 時 に 強 い 血 尿 を 認 める. 同 時 に 低 補 体 血 症 も 存 在 することが 多 い. 頻 度 としては, 生 検 患 者 の 数 % である. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 に 抵 抗 性 であり, 反 応 する 患 者 はおよそ 半 数 である. 進 行 して 不 全 になりやすい. 5 先 天 性 ネフローゼ 症 候 群 フィンランド 型 : 出 生 まもなくからネフローゼ 症 候 群 を 呈 する. 上 皮 細 胞 slit diaphragm のネフリン 蛋 白 の 異 常 によって 生 じていることが 判 明 している. 発 症 時 期, 臨 床 経 過, 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. 二 次 性 ネフローゼ 症 候 群 による 症 状, 特 に 全 身 性 エリテマトーデスによる 症 状, 糖 尿 病 による 症 状,ア ミロイドーシスによる 症 状 などを 聴 取 できる. 体 液 量 の 評 価, 浮 腫 の 程 度 を 評 価 ができる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 形 状 を 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 選 択 指 数 (selectivity index:igg クリアランス/トランスフェリンクリアランス)を 計 算 できる. ネフローゼをきたす 原 因 の 鑑 別 ができ, 個 別 の 病 態 ( 微 小 変 化 型, 巣 状 分 節 性 糸 球 体 硬 化 症, 膜 性 症, 膜 性 増 殖 性 糸 球 体 炎, 先 天 性 ネフローゼ 症 候 群 フィンランド 型 )について 病 因, 症 候, 診 断 と 治 療 を 説 明 できる. 浮 腫 に 対 して,アルブミン 製 剤, 利 尿 薬 を 適 切 に 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 (シクロスポリン,シクロホスファミド,ア ザチオプリンなど)を 使 用 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 専 門 医 と 連 携 して LDL 吸 着 療 法 の 必 要 性, 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 6) 膠 原 病 および 類 縁 疾 患 に 伴 う 障 害 1ループス 炎 全 身 性 エリテマトーデスの 約 半 数 で 尿 異 常, 機 能 障 害 が 生 じる.これをループス 炎 と 呼 んでいる.ほ とんどは, 全 身 性 エリテマトーデスの 診 断 基 準 (11 項 目 中 4 項 目 以 上 )を 満 たしているが, 時 に 炎 から 発 症 することもある. 低 補 体 血 症 は, 炎 あるいは 血 管 炎 の 病 勢 を 反 映 している.また, 抗 リン 脂 質 抗 体 が 214

16 主 体 の 場 合 は, 血 栓 症 などを 起 こしやすい. 発 症 時 期, 臨 床 経 過 および 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. 全 身 性 エリテマトーデスによる 症 状 を 聴 取 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ))を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 自 己 抗 体, 血 清 補 体 C3,C4 および CH50 をオーダーし, 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 浮 腫 に 対 して,アルブミン 製 剤, 利 尿 薬 を 適 切 に 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 (シクロスポリン,タクロリムス,ミゾリビ ン,シクロホスファミド,アザチオプリンなど)を 使 用 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 特 定 疾 患 申 請 についてケースワーカーと 相 談 し, 患 者 家 族 に 説 明 できる. 2 紫 斑 病 性 炎 紫 斑, 関 節 痛, 腹 痛 を 3 主 徴 とする Schönlein-Henoch 紫 斑 病 に 糸 球 体 炎 を 合 併 した 場 合 を 紫 斑 病 性 炎 と 呼 んでいる. 小 児 に 多 い 疾 患 であるが, 中 高 年 でも 起 こりうるがその 場 合 は, 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎, 結 節 性 多 発 動 脈 炎 などとの 鑑 別 が 必 要 になる. 糸 球 体 に Ig が 優 位 に 沈 着 することから Ig 症 と 近 縁 疾 患 とされている. 発 症 時 期, 臨 床 経 過 および 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. 紫 斑, 関 節 痛 および 腹 痛 を 聴 取 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. Ig をオーダーし, 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 (シクロスポリン,タクロリムス,ミゾリビ ン,シクロホスファミド,アザチオプリンなど)を 使 用 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 3 結 節 性 多 発 動 脈 炎, 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 中 高 年 に 多 く, 全 身 の 器 に 病 変 がおよぶ 特 徴 がある.さらに 炎 症 所 見 (CRP 高 値,ESR 促 進 )がみら れる.やや 太 いレベルの 血 管 が 傷 害 されると 小 動 脈 瘤 や 梗 塞 を 生 じやすく, 機 能 が 潜 在 的 に 進 行 すること が 多 い. 病 変 が 細 動 脈 レベルであると 半 月 体 形 成 性 糸 球 体 炎 の 像 を 呈 する.その 場 合 は, 尿 異 常 から 始 ま り, 急 速 に 機 能 が 低 下 することが 多 い.NC が 関 連 している 場 合 もある. 215

17 発 症 時 期, 臨 床 経 過 および 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. 結 節 性 多 発 動 脈 炎, 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 による 全 身 症 状 を 聴 取 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ))を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. NC(MPO,PR3)をオーダーし, 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 (ミゾリビン,シクロホスファミド,アザチ オプリンなど)を 使 用 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 特 定 疾 患 申 請 についてケースワーカーと 相 談 し, 患 者 家 族 に 説 明 できる. 4 Wegener 肉 芽 腫 症 鼻, 耳, 眼 周 囲 の 炎 症 (E 病 変 ),2 肺 の 肉 芽 腫 性 病 変 (L 病 変 ),3 激 しい 炎 ( 半 月 体 形 成 性 炎 ある いは 間 質 性 炎 )(K 病 変 )を 特 徴 とする 全 身 性 血 管 炎 の 1 種 類 である.E-L-K の 順 に 進 行 する 場 合 が 多 いが, E-K,E-L,あるいは 単 独 の 病 変 の 場 合 もある.PR3-NC が 陽 性 となることが 多 いが, 陰 性 でも 否 定 はで きない. 肥 厚 性 硬 膜 炎 などの 中 枢 神 経 系 の 異 常 が 約 20% で 生 じる. 発 症 時 期, 臨 床 経 過 および 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. 鼻, 耳, 眼 周 囲 の 炎 症 症 状 および 肺 の 症 状 を 聴 取 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ))を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. NC(MPO,PR3)をオーダーし, 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 (シクロホスファミド,MTX など)を 使 用 できる. ST 合 剤 を 使 用 できる. 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 特 定 疾 患 申 請 についてケースワーカーと 相 談 し, 患 者 家 族 に 説 明 できる. 5 強 皮 症 強 皮 症 は, 皮 膚 の 硬 化 と 小 血 管 の 障 害 を 主 徴 する 慢 性 全 身 性 疾 患 である. 病 変 が 約 2% で 発 症 する. 突 然 の 頭 痛, 悪 心, 著 しい 高 血 圧, 微 小 血 管 障 害 性 溶 血 性 貧 血 などをきたして 急 速 に 不 全 が 進 行 する 強 皮 症 クリーゼと 正 常 血 圧 の 急 速 進 行 性 炎 を 呈 する MPO-NC 関 連 炎 がある. 216

18 発 症 時 期, 臨 床 経 過 および 家 族 歴 などから 疾 患 の 鑑 別 を 念 頭 においた 病 歴 聴 取 ができる. レイノー 現 象 を 聴 取 できる. 皮 膚 硬 化 を 確 認 できる. 尿 検 査 ( 試 験 紙 法 を 含 む 一 般 検 査, 沈 渣, 尿 浸 透 圧,および 尿 中 電 解 質, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ) を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 抗 核 抗 体, 抗 Scl-70 抗 体, 抗 セントロメア 抗 体 をオーダーし, 評 価 できる. レニン 活 性, 血 漿 アルドステロンをオーダーし, 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 専 門 医 と 連 携 して CE 阻 害 薬,RB を 使 用 できる. MPO-NC 関 連 炎 では, 副 皮 質 ステロイド 薬, 免 疫 抑 制 薬 の 副 作 用 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 特 定 疾 患 申 請 についてケースワーカーと 相 談 し, 患 者 家 族 に 説 明 できる. 7) 代 謝 疾 患 による 障 害 1 糖 尿 病 症 糖 尿 病 患 者 で 生 じる 障 害 については,1 血 糖 コントロール 不 良 による 細 動 脈, 糸 球 体 病 変 が 生 じ, 微 量 アルブミン 尿 顕 性 蛋 白 尿 大 量 の 蛋 白 尿 への 進 行 ( 通 常 の 糖 尿 病 症 ),2 弓 状 動 脈 から 小 動 脈 の 硬 化 性 病 変 による 硬 化 症 ( 機 能 低 下 が 進 行 )の 2 つのパターンがある. 両 者 が 混 在 することも 多 い. 前 者 では 網 膜 症 も 同 時 に 進 行 している. 一 方, 糖 尿 病 患 者 で 血 糖 および Hb1c 値 が 安 定 しており 網 膜 症 がないのに 糸 球 体 病 変 の 示 唆 する 尿 異 常 がみられた 場 合 は, 一 次 性 糸 球 体 疾 患 の 合 併 を 疑 い, 生 検 を 施 行 して 診 断 を 確 定 する 必 要 がある. 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 全 身 にわたる 身 体 診 察 ( 特 に 網 膜 症, 神 経 障 害 の 有 無 )を 行 うことができる. 糖 尿 病 の 臨 床 徴 候 を 説 明 できる. 血 糖,Hb1c およびグリコアルブミンを 評 価 できる. 微 量 アルブミン 尿,1 日 尿 蛋 白 量 を 評 価 できる. 脂 質 代 謝 異 常 を 評 価 できる. 眼 底 検 査 をオーダーできる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 糖 尿 病 症 病 期 分 類 に 応 じた 治 療 法 を 選 択 できる. 利 尿 薬 の 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 血 糖 降 下 薬 を 適 切 に 使 用 できる. 降 圧 薬 (CE 阻 害 薬,RB)を 適 切 に 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 2アミロイド 症 217

19 全身性アミロイドーシスによる障害を指している アミロイド線維は β シート構造蛋白が原材料となっ ているが 前駆蛋白の種類によって L 型 免疫グロブリン軽鎖由来 型 炎症由来の血清アミロイ ド 蛋白 トランスサイレチン型 家族性神経アミロイド β2 ミクログロブリン 透析アミロイド な どがある 全身症状の有無をチェックするとともに 以外の器障害を検索する必要がある 生検の適 応と禁忌を熟知しておく必要がある さらに前駆蛋白のタイプによって治療法が異なるために 個別の疾患 の特徴と治療法 予後についての知識があると患者あるいは家族への適切な説明が可能となる Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 全身性アミロイド症の臨床徴候 皮疹 巨舌 肩関節 神経障害 をチェックできる 全身性アミロイド症の臨床徴候を説明できる Ø 検査 診断 胸部 腹部 CT 検査で器腫大を指摘できる 胸部 X 線検査で心拡大 心電図で低電位 伝導障害を指摘できる 心エコー検査をオーダーし 評価できる 神経伝導速度検査をオーダーし 評価できる CRP S 検査をオーダーし 評価できる 血清免疫電気泳動 尿免疫電気泳動検査およびフリーライト 定量分析 をオーダーし 評価できる 生検材料のアミロイド染色 Congo red 染色 direct fast scarlet DFS 染色 をオーダーし 評価で きる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる Ø 治療 ネフローゼ症候群に対して アルブミン製剤 利尿薬を使用することができる 専門医と連携して透析療法の必要性を説明できる 専門医と連携して副皮質ステロイド薬 免疫抑制薬を使用できる 血液専門医に自己造血幹細胞移植の適応についてコンサルトできる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 特定疾患申請についてケースワーカーと相談し 患者 家族に説明できる 8 感染症に伴う障害 ①敗血症 敗血症による障害については ①播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation DIC による フィブリン血栓による急性性不全 ②ショックによる急性前性不全 ③糸球体炎による 尿の異常などが生じる ①では 凝固因子が消費され その後 出血傾向が出現し紫斑 点状出血 難治性 出血が生じる DIC を疑った際には DIC スコア表でチェックし 速やかに適切な処置を行う必要がある Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 全身にわたる身体診察を行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 試験紙法を含む一般検査 沈渣 尿浸透圧 および尿中電解質 尿蛋白量 g クレアチニン補正 を評価しその病態を説明できる 尿の色調を評価できる 尿量 時間尿 から乏尿 無尿を判断できる 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる 218

20 胸部 CT 検査で肺炎 肺水腫および成人呼吸窮迫症候群などの合併症を指摘できる 白血球数 CRP 血小板数の変動を評価できる 血液培養 尿培養 喀痰培養検査およびエンドトキシンをオーダーし 評価できる フィブリノーゲン FDP D ダイマーおよび T III などをオーダーし 評価できる Ø 治療 乏尿 無尿に対して適切な輸液と利尿薬を使用し その反応を評価し中止できる 抗菌薬を適切に使用できる 昇圧薬を適切に使用できる DIC に対してヘパリン 蛋白分解酵素阻害薬および T III 製剤を適切に使用できる 専門医と連携してエンドトキシン吸着療法などの必要性を説明できる 専門医と連携して緊急透析療法の必要性を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる ② HCV 症 HBV 症 HCV 感染による障害については クリオグロブリン血症を伴う膜性増殖性糸球体炎が有名であるが それ以外に膜性症 Ig 症の場合もある HBV 感染による障害については 持続感染 キャリア での膜性症がある 尿異常がみられる場合は 生検を行った後で治療法を選択することが重要である Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 全身にわたる身体診察を行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 試験紙法を含む一般検査 沈渣 尿浸透圧 および尿中電解質 尿蛋白量 g クレアチニン補正 を評価しその病態を説明できる 腹部 CT 検査で肝 脾の異常を指摘できる HCV HBV 血清補体 C3 C4 CH50 およびクリオグロブリンをオーダーし 評価できる Ø 治療 肝専門医と連携して肝炎ウイルス治療の必要性を説明できる 専門医と連携して副皮質ステロイド薬の適応と禁忌を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 4 尿細管 間質疾患 尿異常がないのに機能が低下する疾患群である 急性に発症する場合と慢性に経過する場合がある 尿 細管機能が障害されるために 低分子蛋白 β2 α1 ミクログロブリン NG が尿中に増加する 副皮 質ステロイド薬に反応して改善する場合があり 生検の適応と禁忌を熟知しておく必要がある さらに個 別の疾患の特徴と治療法 予後についての知識があると患者あるいは家族への適切な説明が可能となる 1 特発性間質性炎 急性 慢性 機能が低下しているが 尿異常がみられない場合が多い 尿細管 間質に単核球が浸潤している急性型 と線維化が出現している慢性型がある IgG4 産生細胞が浸潤し限局性の線維化を呈する場合もあり IgG4 関連疾患 自己免疫性膵炎 Mickliz 病 後腹膜線維症 硬化性胆管炎 として扱われている 219 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる

21 Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 身体診察 発熱 発疹 唾液腺腫脹 関節炎 眼症状 表在リンパ節腫大の有無など を迅速に行うこ とができる Ø 検査 診断 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる 胸部 腹部 CT 検査で 腫大 膵腫大 大動脈周囲炎およびリンパ節腫大を評価できる IgG サブクラスをオーダーし 評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる ガリウムシンチグラフィをオーダーし 評価できる 眼科専門医にブドウ膜炎の有無をコンサルトできる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる Ø 治療 乏尿 無尿に対して適切な輸液と利尿薬を使用し その反応を評価し増減 中止できる 専門医と連携して副皮質ステロイド薬を使用できる 専門医と連携して緊急透析療法の必要性を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 2 急性尿細管壊死 皮質壊死 急性不全を参照 3 薬物性障害 薬剤投与後に発熱 機能低下が生じて受診することが多い 原因薬剤としては NSIDs 抗菌薬が多い 好酸球が増加することガリウムシンチグラフィで陽性所見を呈しやすい 原因薬剤の中止と副皮質ステロ イド薬の投与で軽快する症例が多い Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴 薬剤服用 サプリメント アレルギー体質など を取ることができ る 身体診察 発熱 発疹 関節炎など を迅速に行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 尿比重 尿浸透圧 尿沈渣 好酸球尿 尿中電解質 を評価できる 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる 胸部 腹部 CT 検査をオーダーし 評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる ガリウムシンチグラフィをオーダーし 評価できる 薬剤性リンパ球幼若化試験 DLST をオーダーできる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる Ø 治療 原因薬剤を推測し中止できる 乏尿 無尿に対して適切な輸液と利尿薬を使用し その反応を評価し増減 中止できる 専門医と連携して副皮質ステロイド薬を使用できる 専門医と連携して緊急透析療法の必要性を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 220

22 家族に療養上の注意点や原因薬剤回避を説明できる 4 逆流性症 膀胱尿管逆流現象 慢性盂炎も参照 慢性盂炎で高度蛋白尿が出現する場合には二次性巣状糸球体硬化症を呈することもある 尿管 膀胱接合部の異常が存在するために 膀胱内圧が上昇した際に尿が尿管 盂に逆流する疾患であ る 幼児の盂炎の原因となることが多い 一側性であっても 盂の変形 平坦化 棍棒状化が生じた 後では健側のから蛋白尿が出現する 適切な時期での手術がなされない小児あるいは成人になりネフ ローゼ症候群を呈するようになる その際の生検では 巣状分節性糸球体硬化症の像を呈している Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴 尿路疾患の家族歴 尿路感染症の既往 発熱 腰背部痛 頻尿 排 尿困難など を取ることができる 身体診察 肋骨椎骨角叩打痛 腹部腫瘤など を行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 試験紙法を含む一般検査 沈渣 尿浸透圧 および尿中電解質 尿蛋白量 g クレアチニン補正 を評価しその病態を説明できる 機能の低下速度を 1/Cr を用いて説明できる 腹部 CT 検査をオーダーし 評価できる 経静脈的盂 尿管造影検査 排尿時膀胱尿管造影検査をオーダーし 評価できる シンチグラム検査をオーダーし 評価できる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる Ø 治療 尿路感染症に対して抗菌薬を使用できる 降圧薬 CE-I RB を使用できる 泌尿器専門医と連携して治療法を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 5 骨髄腫 多発性骨髄腫の約半数で機能低下が生じる 糸球体を通過した軽鎖が尿細管から分泌される TammHorsfall 蛋白と結合し多彩な色をした円柱を形成し尿細管閉塞が生じる これを骨髄腫 myeloma kidney あるいは cast nephropathy と呼んでいる 体液管理を行いながら尿のアルカリ化を行うが 透析療法が必 要になることが多い Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 身体診察 腫瘤 骨痛など を迅速に行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 試験紙法を含む一般検査 沈渣 尿浸透圧 および尿中電解質 尿蛋白量 g クレアチニン補正 を評価しその病態を説明できる 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価し 機能の低下速度を 1/Cr を用いて説明できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる 腹部 CT 検査をオーダーし 評価できる 貧血 高ガンマグロブリン血症 高カルシウム血症を確認できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる 血清 尿中免疫電気泳動検査をオーダーし 評価できる 221

23 全 身 の 骨 X 線 検 査 をオーダーし,punched out 病 変, 骨 融 解 像 を 判 断 できる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 尿 のアルカリ 化 を 行 いながら 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 専 門 医 と 連 携 して 副 皮 質 ステロイド 薬, 抗 腫 瘍 薬 を 使 用 できる. 血 液 専 門 医 に 自 己 造 血 幹 細 胞 移 植 の 適 応 についてコンサルトできる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 6) 尿 酸 症 ( 痛 風 ) 腫 瘍 細 胞 は 正 常 細 胞 に 比 べて 細 胞 分 裂 が 盛 んであり,プリン 体 を 多 く 有 している. 化 学 療 法 などにより 大 量 の 腫 瘍 細 胞 が 急 激 に 崩 壊 すると 著 明 な 高 尿 酸 血 症 をきたして 急 性 尿 細 管 傷 害 が 生 じる.これを 急 性 尿 酸 症 (acute uric acid nephropathy)と 呼 んでいる.また, 慢 性 的 な 高 尿 酸 血 症 では, 尿 細 管 内 に 尿 酸 結 晶 が 析 出 し, 尿 細 管 間 質 性 炎 を 引 き 起 こして 緩 徐 に 潜 行 性 に 不 全 が 進 行 することもある. 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 身 体 診 察 ( 腫 瘍 崩 壊, 痛 風 結 節, 関 節 炎 )を 迅 速 に 行 うことができる. 尿 検 査 (ph, 沈 渣, 尿 浸 透 圧, 尿 濃 縮 能,および 尿 中 電 解 質, 尿 酸 排 泄 量 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 し, 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 CT 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 尿 のアルカリ 化 を 行 いながら 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 尿 酸 産 生 抑 制 薬 を 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 5. 血 管 系 疾 患 尿 細 管 間 質 疾 患 と 同 様 に 尿 異 常 がないのに 機 能 が 低 下 する 疾 患 群 である. 病 変 の 血 管 の 太 さによって, 1 動 脈 レベル,2 弓 状 動 脈 レベル,3 直 動 脈 ( 小 動 脈 )レベル,4 細 動 脈 レベルに 分 類 する. 糸 球 体 血 流 が 低 下 するとレニン アンジオテンシン アルドステロン 系 が 賦 活 され, 高 血 圧 が 増 悪 する.さらに 高 血 圧 によって 内 皮 細 胞 細 胞 障 害 が 生 じると 末 梢 の 虚 血 が 進 行 し 悪 循 環 に 陥 る. 適 切 な 初 期 対 応 により 救 命 できる ことが 多 い. 個 別 の 疾 患 の 特 徴 と 治 療 法, 予 後 についての 知 識 があると 患 者 あるいは 家 族 への 適 切 な 説 明 が 可 能 となる. 1) 性 高 血 圧, 血 管 性 高 血 圧 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 ( 高 血 圧 の 家 族 歴, 既 往 歴 など)を 取 ることができる. 身 体 診 察 ( 体 液 量 の 評 価 など)を 迅 速 に 行 うことができる. 腹 部 血 管 雑 音 を 聴 診 できる. 222

24 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 し, 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査 をオーダーし,, 副 の 大 きさ, 形 を 評 価 できる. レニン 活 性, 血 漿 アルドステロン 濃 度 およびカテコールアミン 濃 度,をオーダーし, 評 価 できる. レノグラムをオーダーし, 評 価 できる. カプトプリル 負 荷 試 験 を 行 い, 評 価 できる. 専 門 医, 放 射 線 専 門 医 と 連 携 して 動 脈 造 影 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 降 圧 薬 を 適 切 に 使 用 できる. 専 門 医, 放 射 線 専 門 医 と 連 携 してインターベンション( 血 管 拡 張 術,ステント)の 必 要 性 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 患 者 2) 硬 化 症 ( 良 性, 悪 性, 動 脈 硬 化 性 ),コレステロール 塞 栓 症 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 ( 高 血 圧 の 有 無, 動 脈 硬 化 症 の 有 無 )を 取 ることができる. 身 体 診 察 ( 黄 色 腫, 網 状 皮 斑,blue toe など)を 迅 速 に 行 うことができる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 し, 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査 をオーダーし,, 副 の 大 きさ, 形 および 大 動 脈 硬 化 を 評 価 できる. レニン 活 性, 血 漿 アルドステロン 濃 度 およびカテコールアミン 濃 度 をオーダーし, 評 価 できる. 末 梢 血 分 画 ( 好 酸 球 増 加 ), 脂 質 検 査 を 評 価 できる. 頸 動 脈 エコーをオーダーできる. 眼 底 検 査 をオーダーできる. 生 検 の 適 応 禁 忌 を 説 明 し, 専 門 医 と 連 携 して 生 検 標 本 を 評 価 できる. 脂 質 異 常 症 に 対 して 食 事 指 導, 薬 物 治 療 ができる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 専 門 医 と 連 携 して 降 圧 薬 (CE 阻 害 薬,RB), 副 皮 質 ステロイド 薬 を 適 切 に 使 用 できる. 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 透 析 療 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 3) 梗 塞 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 身 体 診 察 ( 腹 痛, 血 圧 など)を 迅 速 に 行 うことができる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 し, 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 血 液 生 化 学 検 査 (LT,ST,LDH など)をオーダーし, 評 価 できる. 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査 をオーダーし, のサイズ, 梗 塞 の 有 無 を 評 価 できる. 専 門 医 と 連 携 して 腹 部 CT 造 影 検 査 をオーダーできる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 し,その 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 223

25 血 管 外 科 専 門 医, 放 射 線 専 門 医 と 連 携 して 緊 急 手 術 の 必 要 性 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 4) 血 栓 性 細 小 血 管 症 ( 溶 血 性 尿 毒 症 症 候 群 HUS, 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 TTP ) 血 液 疾 患 の 項 も 参 照 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 (TTP)は, 血 小 板 減 少, 細 小 血 管 障 害 性 溶 血 性 貧 血, 動 揺 性 精 神 神 経 症 状, 機 能 障 害 および 発 熱 の 5 徴 を 主 症 状 とする 疾 患 である. 近 年 von Willebrand 因 子 の 切 断 酵 素 D- MTS13 活 性 の 機 能 不 全 が 原 因 であることが 判 明 し, 急 速 に 病 因 解 明 が 進 んだ. 溶 血 性 尿 毒 症 症 候 群 (HUS) は 子 供 に 多 く, 血 小 板 減 少, 微 小 血 管 障 害 性 溶 血 性 貧 血 および 急 性 不 全 を 特 徴 とする. 両 疾 患 とも 血 液 内 科, 内 科 との 連 携 が 必 要 である. 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 聴 取 できる. 腸 炎 感 染 症 の 既 往 を 聴 取 できる. 動 揺 性 精 神 神 経 症 状 を 聴 取 できる. 尿 の 色 調 (コーラ 様 )を 評 価 できる. 尿 量 ( 時 間 尿 )から 乏 尿, 無 尿 を 判 断 できる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 できる. 末 梢 血 液 像 で 破 砕 赤 血 球 を 観 察 できる. DMTS13 活 性, 抑 制 因 子 をオーダーし, 評 価 できる. 乏 尿, 無 尿 に 対 して 適 切 な 輸 液 と 利 尿 薬 を 使 用 できる. 利 尿 薬 の 反 応 を 評 価 し 増 減 中 止 できる. 血 漿 輸 注 ができる. 専 門 医 と 連 携 して 血 漿 交 換 療 法 を 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 家 族 に 療 養 上 の 注 意 点 や 高 額 療 養 費 制 度 について 説 明 できる. 5) 静 脈 血 栓 症 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 身 体 診 察 を 迅 速 に 行 うことができる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 血 栓 の 有 無 および 静 脈 の 怒 張 を 確 認 できる. 血 管 撮 影 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 血 管 外 科 にコンサルトできる. 肺 塞 栓, 肺 梗 塞 の 合 併 症 をチェックできる. 血 管 外 科 専 門 医, 専 門 医 と 連 携 して 抗 凝 固 療 法 の 必 要 性 と 合 併 症 を 説 明 できる. 血 管 外 科 専 門 医 と 連 携 してフィルター 挿 入 について 説 明 できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 224

26 6 尿細管機能異常症 糸球体でろ過された物質の約 99 は 尿細管で再吸収されている 一方尿細管から分泌される物質もある 尿細管は ①近位尿細管 ②ヘンレ下行脚 ③ヘンレ上行脚 ④遠位尿細管 ⑤集合管からなるが それぞ れの物質の再吸収 分泌される部分が異なるために尿細管の障害部位によって臨床症状が異なる 個別の疾 患の特徴と治療法 予後についての知識があると患者あるいは家族への適切な説明が可能となる 1 性糖尿 Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 身体診察を迅速に行うことができる Ø 検査 診断 血糖 Hb1c を評価できる 尿検査 尿比重 尿浸透圧 尿糖定量 尿中電解質 を評価できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる Ø 治療 病状を説明できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 2 尿細管性アシドーシス Fanconi 症候群を含む Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 周期性四肢麻痺発作を聴取できる 身体診察を行うことができる Ø 検査 診断 明できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる レニン活性 血漿アルドステロン濃度をオーダーし 評価できる 腹部超音波検査 腹部 CT 検査をオーダーし のサイズ 結石の有無を評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる 尿細管性アシドーシスの分類 原因 合併症を説明できる 生検の適応 禁忌を説明し 専門医と連携して生検標本を評価できる Ø 治療 低カリウム血症に対してカリウム製剤を使用できる 代謝性アシドーシスに対して重炭酸ナトリウム クエン酸カリウムを使用できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 7 水 電解質代謝異常 日常診療で遭遇する頻度が高い疾患群である 適切な診断をして迅速な治療が求められる 体内での物質 の欠乏量を推測し 安全係数を使用して 1 日投与量 投与速度を決定することが重要である また 病態か ら原因となる疾患を推定し 原因疾患への対応が必要となる それらの疾患の特徴と治療法 予後について の知識があると患者あるいは家族への適切な説明が可能となる 225 尿検査 ph 沈渣 尿浸透圧 尿濃縮能 尿糖 尿中電解質 アミノ排泄量 を評価しその病態を説

27 1 脱水症 溢水症 体液量減少 Na 代謝の異常 Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴 飲水 発汗状況など を取ることができる 身体診察を迅速に行い 脱水症と体液量減少による身体的特徴を評価できる Ø 検査 診断 体液量を評価できる 尿比重 尿浸透圧および尿中電解質をオーダーし 評価できる 血漿浸透圧を推測 2 x Na + 血糖値/18 + BUN/2.8 することができる DH レニン活性 血漿アルドステロン濃度 コルチゾール CTH フリー T3 フリー T4 および TSH をオーダーし 評価できる 低 Na 血症の原因 塩分喪失 SIDH 副不全 甲状腺機能低下症 を鑑別できる 高 Na 血症の原因 水分不足 尿崩症など を鑑別できる Ø 治療 Na 水分の欠乏量を計算し 安全係数を理解し 投与 必要 量を計算し 適切な投与速度を設定で きる 適切な輸液剤 5 グルコース 生理食塩液 維持液 を選択できる SIDH に対して水制限ができる ループ利尿薬を適切に使用し その反応を評価し増減 中止できる 専門医と連携し 安全に輸液療法を行うことができる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 2 K 代謝の異常 Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 薬剤歴を聴取し 偽性アルドステロン症を鑑別できる 身体診察 四肢麻痺 不整脈など を行うことができる Ø 検査 診断 尿比重 尿浸透圧および尿中電解質をオーダーし 評価できる TTKG FE K を計算できる レニン活性 血漿アルドステロン濃度 コルチゾールおよび CTH をオーダーし 評価できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる 心電図を判読し緊急性を判断できる 腹部超音波検査 腹部 CT 検査をオーダーし 評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる Ø 治療 高 K 血症に対して適切な輸液と利尿薬を使用し その反応を評価し増減 中止できる 高カリウム血症に対してグルコン酸 Ca 重炭酸 Na グルコース インスリンおよびイオン交換樹脂薬 を使用できる 専門医と連携して緊急透析療法の必要性を説明できる 低カリウム血症に対して 欠乏量を計算し 安全係数を考慮し 1 日 K 投与量を決定し カリウム投与 量速度を設定できる 専門医と連携し 安全に輸液療法を行うことができる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 226

28 3 Ca P Mg の異常 Ø 医療面接 身体診察 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 身体診察を迅速に行うことができる Ø 検査 診断 尿比重 尿浸透圧および尿中電解質をオーダーし 評価できる 近位尿細管機能検査 β2 α1 ミクログロブリン NG を評価できる 腹部超音波検査 腹部 CT 検査をオーダーし のサイズ 結石の有無を評価できる PTH ビタミン D3 をオーダーし 評価できる 血中 尿中 Mg をオーダーし 評価できる 動脈血ガス分析ができ 酸塩基平衡異常を解析できる Ø 治療 低カルシウム血症に対してカルシウム製剤 ビタミン D3 を使用できる 低 Mg 血症に対して Mg 製剤を使用できる 高カルシウム血症に対して専門医と連携して 生理食塩液輸液とループ利尿薬 カルシトニン ビ スホスホネートを使用できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 4 酸塩基平衡異常 代謝性 救急外来を受診することが多い 重炭酸イオン HCO3 が最初に変化したものを代謝性と呼んでいる 低下した場合は代謝性アシドーシス 増加した場合は代謝性アルカローシスになる 代謝性変化の際には 呼吸性代償が生じる 代償機構が正常に作動している場合は単純性になるが 異常の場合は混合性パターン になる 代謝性アシドーシスあるいはアルカローシスの原因を推測し 病態の改善を図ることが重要になる 患者あるいは家族から的確な病歴を取ることができる 身体診察 Kussmal 呼吸の有無 を行うことができる Ø 検査 診断 尿検査 尿 ph 尿比重 尿浸透圧 尿中電解質 ケトン体 を評価できる 動脈血ガス分析ができる アシデミア アルカレミアを判断できる 代謝性 呼吸性 アシドーシスおよびアルカローシスを判断できる アニオンギャップを計算できる 代償機構を評価できる 血糖 血中乳酸濃度および BUN をオーダーし 酸塩基平衡異常の病態を説明できる Ø 治療 糖尿病性ケトアシドーシスに対して インスリン治療ができる 尿毒症性アシドーシスに対して 専門医と連携して透析療法の必要性を説明できる 乳酸アシドーシスに対して 専門医と連携して治療を行うことができる 尿細管性アシドーシスに対して 重炭酸ナトリウム クエン酸カリウムを投与できる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 227 Ø 医療面接 身体診察

29 8 尿路感染症 救急外来では頻度の高い疾患の一つである 下部尿路と上部尿路では感染の原因となる細菌が異なる 適切な抗菌薬の投与により数日で軽快することが多いが 盂炎では 週単位の治療期間が必要である 個別の疾患の特徴と治療法 予後についての知識があると患者あるいは家族への適切な説明が可能となる 1 急性盂炎 悪寒を伴う 38 以上の高熱で発症することが多い は腫大し被膜が伸展するために腰背部痛 肋骨 椎骨角叩打痛が出現する 約 80% は E. coli 感染が原因であり適切な抗菌薬を使用することが重要である Ø 医療面接 身体診察 以前の感染症 感染症の原因および発症後の経緯についての情報を得ることができる 肋骨椎骨角叩打痛を確認することができる Ø 検査 診断 尿検査 ph 尿の混濁 沈渣 白血球数 尿浸透圧 尿糖 を評価しその病態を説明できる 頻度の高い菌を想定して尿の培養検査をオーダーし 評価できる 一般血液検査 血算 炎症反応 をオーダーし 評価できる 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価できる 腹部超音波検査を実施し のサイズ 盂の拡大の有無を確認できる Ø 治療 乏尿 無尿に対して適切な輸液を実施できる 初期には頻度の高い菌を想定し抗菌薬を使用できる 培養検査結果と抗菌薬の効果を評価し 抗菌薬の投与計画を立てることができる Ø 患者への説明及び支援 予後と治療 再発防止について説明できる 家族に療養上の注意点を説明できる 2 慢性盂炎 盂造影検査で盂 杯の変形 平坦化および棍棒状変化がみられれば 慢性盂炎と診断している 逆流症による場合 薬剤 フェノチアジン 糖尿病 再燃性細菌性間質性炎などで生じる Ø 医療面接 身体診察 以前の感染症 感染症の原因および発症後の経緯についての情報を得ることができる 肋骨椎骨角叩打痛を確認することができる Ø 検査 診断 尿検査 ph 尿の混濁 沈渣 白血球数 尿浸透圧 尿糖 を評価しその病態を説明できる 頻度の高い菌を想定して尿の培養検査をオーダーし 評価できる 一般血液検査 血算 炎症反応 をオーダーし 評価できる 機能を egfr やクレアチニン クリアランスで評価できる 腹部超音波検査を実施し のサイズ 盂の拡大の有無を確認できる 尿路造影検査をオーダーし 盂 杯の変形 平坦化および棍棒状変化評価できる 血液培養検査を実施できる Ø 治療 適切な輸液と利尿薬を使用し その反応を評価し中止できる 頻度の高い菌を想定し抗菌薬を使用できる 培養検査結果と抗菌薬の効果を評価し 抗菌薬の投与計画を立てることができる 228

30 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 3) 下 部 尿 路 感 染 症 ( 性 行 為 感 染 症, 出 血 性 膀 胱 炎 を 含 む) 女 性 では 尿 道 が 短 いために, 細 菌 が 容 易 に 外 陰 部 から 膀 胱 に 逆 流 し, 膀 胱 炎 を 発 症 しやすい. 原 因 菌 とし ては, 大 腸 菌 の 頻 度 が 高 いが,それ 以 外 の 菌 でも 起 こりうる. 男 性 で 膀 胱 炎 を 起 こす 場 合 は, 尿 路 閉 塞 をき たすような 原 疾 患 が 存 在 する. 性 行 為 感 染 症 としては, 淋 病, 梅 毒 以 外 にクラミジアも 増 加 してきている. さらにウイルス 性 として 尖 形 コンジローマ, 性 器 ヘルペスなどがある.また, 広 い 意 味 では,HCV, HIV も 含 まれる. 出 血 性 膀 胱 炎 は,サイトメガロウイルス,アデノウイルス 感 染 症 でもおこる. 薬 剤 性 としては, 免 疫 抑 制 薬 ( 抗 がん 剤 )であるシクロホスファミドの 投 与 後 にも 生 じる. 以 前 の 感 染 症, 感 染 症 の 原 因 および 発 症 後 の 経 緯 についての 情 報 を 得 ることができる. 尿 路 の 基 礎 疾 患 の 有 無 について 情 報 を 得 ることができる. 性 行 為 感 染 症 の 可 能 性 についての 情 報 を 得 ることができる. 尿 検 査 (ph, 尿 の 混 濁, 沈 渣, 白 血 球 数, 尿 浸 透 圧, 尿 糖 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 頻 度 の 高 い 菌 を 想 定 して 尿 の 培 養 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. クラミジア 抗 体 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 初 期 には 頻 度 の 高 い 菌 を 想 定 し 抗 菌 薬 を 使 用 できる. 培 養 検 査 結 果 と 抗 菌 薬 の 効 果 を 評 価 し, 泌 尿 器 専 門 医, 産 婦 人 科 専 門 医 および 専 門 医 にコンサルト できる. 予 後 と 治 療 について 説 明 できる. 本 人 9. 泌 尿 器 科 的 尿 路 疾 患 救 急 外 来 では, 下 腹 部 痛, 排 尿 痛 および 血 尿 を 訴 えて 受 診 する 患 者 が 多 い. 泌 尿 器 科 的 尿 路 疾 患 を 鑑 別 する 必 要 がある. 個 別 の 疾 患 の 特 徴 と 治 療 法, 予 後 についての 知 識 があると 患 者 あるいは 家 族 への 適 切 な 説 明 が 可 能 となる. 1) 尿 路 結 石, 石 灰 化 症 救 急 外 来 を 受 診 する 頻 度 の 高 い 疾 患 である. 突 然 の 腹 痛, 悪 心 嘔 吐, 血 尿 が 生 じる. 結 石 が 尿 管 を 閉 塞 すると 急 性 後 性 不 全 になることもある.そのような 場 合 は, 至 急 泌 尿 器 専 門 医 にコンサルトする 必 要 が ある. 原 因 を 検 索 し 対 策 を 講 じることが 重 要 である. 疼 痛 の 発 症, 経 過 および 血 尿 の 有 無 について 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 疼 痛 に 伴 う 全 身 症 状 の 変 化 を 評 価 できる. 疼 痛 の 部 位 から 結 石 の 位 置 を 推 定 できる. 尿 検 査 (ph, 尿 の 混 濁, 沈 渣, 赤 血 球 数, 白 血 球 数, 尿 浸 透 圧, 尿 糖 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 できる. KUB, 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 盂 の 拡 大, 結 石 および 尿 路 結 石 の 有 無 を 確 認 で 229

31 きる. 腹 部 CT 検 査 で 結 石 を 評 価 できる. 血 中 尿 酸 値,カルシウム 値 を 評 価 し, 結 石 との 関 連 を 評 価 できる. 疼 痛 に 対 して 鎮 痛 薬 を 使 用 できる. 泌 尿 器 専 門 医, 専 門 医 と 連 携 して 体 外 衝 撃 波 砕 石 法 の 必 要 性 を 説 明 できる. 専 門 医, 管 理 栄 養 士 と 連 携 して 食 事 療 法 を 指 導 できる. 疼 痛 発 作 時 の 対 応 および 長 期 的 な 治 療 方 針 について 説 明 できる. 2) 前 立 腺 肥 大 症, 前 立 腺 癌 前 立 腺 肥 大 症 の 診 断 では, 国 際 前 立 腺 症 状 スコアー(International Prostate symptom Score:IPSS)が 使 用 されている.1 残 尿 感,2 2 時 間 以 内 の 排 尿,3 尿 線 の 途 絶,4 尿 意 切 迫 感,5 尿 勢 の 低 下,6 排 尿 時 のいきみ,7 夜 間 排 尿 回 数 の 7 項 目 (それぞれ 0~5 点 )を 合 計 する.8~19 点 で 中 等 度,20 点 以 上 で 重 度 の 自 覚 症 状 があると 評 価 される. 前 立 腺 肥 大 症 状 の 有 無 に 関 わらず, 前 立 腺 癌 の 危 険 がある.とくに 血 液 検 査 での PS 高 値 のみで 発 見 さ れる(TNM 分 類 で T1c) 頻 度 が 最 近 増 加 している.PS が 4.1 ng/ml 以 上 の 場 合, 泌 尿 器 科 専 門 医 へのコ ンサルトが 必 要 である. 排 尿 時 の 異 常 について 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 情 報 を 得 ることができる. 直 腸 診 で 前 立 腺 のサイズや 性 状 を 確 認 できる. 尿 検 査 (ph, 尿 の 混 濁, 沈 渣, 白 血 球 数, 尿 浸 透 圧, 尿 糖 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 尿 の 細 胞 診, 血 清 PS をオーダーできる. 泌 尿 器 専 門 医 にコンサルトできる. 泌 尿 器 科 受 診 の 必 要 性 を 説 明 し, 予 後 と 治 療 について 簡 単 に 説 明 できる. 3) 囊 胞 性 疾 患 ( 多 発 性 囊 胞 ) 多 発 性 囊 胞 は, 原 因 となる 遺 伝 子 (PKD-1:polycystin 1 蛋 白,PKD-2:polycystin 2 蛋 白 )が 特 定 さ れている 遺 伝 性 疾 患 である. 脱 水 傾 向 になると DH が 作 用 し, 尿 細 管 内 の cyclic MP 濃 度 が 上 昇 すると 囊 胞 形 成 が 促 進 されることが 明 らかになってきている. 以 外 に 肝, 膵 にも 囊 胞 形 成 がみられ,また 大 腸 憩 室, 脳 動 脈 瘤, 心 弁 膜 症 なども 合 併 しやすい. 疾 患 に 関 する 家 族 歴, 高 血 圧, 腹 部 膨 満 感, 血 尿 および 健 康 診 断 での 異 常 の 指 摘 などについて 情 報 を えることができる. 血 圧 を 測 定 できる. 心 雑 音, 血 管 雑 音 の 状 態 を 評 価 できる. 尿 検 査 (ph, 尿 の 混 濁, 沈 渣, 白 血 球 数, 尿 浸 透 圧, 尿 糖 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 の 低 下 速 度 を 1/Cr を 用 いて 説 明 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 囊 胞 の 数 や 大 きさを 評 価 できる. 画 像 検 査 ( 腹 部 超 音 波 検 査, 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 など)をオーダーし, 評 価 できる. 230

32 心 エコー 検 査 の 結 果 を 評 価 できる. 脳 血 管 検 査 の 計 画 ができる. ガイドラインに 準 じた 血 圧 管 理 ができる. 不 全 の 危 険 因 子 ( 喫 煙, 塩 分 摂 取, 蛋 白 摂 取, 高 血 圧, 動 脈 硬 化 )を 説 明 できる. 専 門 医, 管 理 栄 養 士 と 連 携 して 食 事 療 法 を 指 導 できる. 泌 尿 器 専 門 医 と 連 携 して 治 療 法 を 説 明 できる. 合 併 症 とその 検 索 ついて 説 明 できる. 不 全 の 危 険 因 子 ( 喫 煙, 塩 分 摂 取, 蛋 白 摂 取, 高 血 圧, 動 脈 硬 化 )について 説 明 できる. 遺 伝 について 簡 単 な 説 明 ができ, 必 要 に 応 じて 臨 床 遺 伝 専 門 医 にコンサルトできる. 4) 尿 路 腫 瘍 ( 腫 瘍, 盂 尿 路 腫 瘍, 膀 胱 腫 瘍 ) 肉 眼 的 血 尿 または 一 般 検 尿 での 異 常 所 見, 排 尿 時 の 異 常 および 体 重 減 少 などに 関 して 患 者 あるいは 家 族 から 的 確 な 病 歴 を 取 ることができる. 疼 痛 の 部 位 とその 性 状, 経 緯 を 評 価 できる. 尿 検 査 ( 尿 の 混 濁, 沈 渣, 赤 血 球 数, 白 血 球 数, 細 胞 診 )を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 できる. 腹 部 超 音 波 検 査 を 実 施 し, のサイズ, 腫 瘍 の 有 無 および 尿 路 の 閉 塞 などを 確 認 できる. 腹 部 CT 検 査, 腹 部 MRI 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. ガリウムシンチグラフィをオーダーし, 評 価 できる. 泌 尿 器 専 門 医 にコンサルトできる. 泌 尿 器 専 門 医 受 診 と 治 療 の 必 要 性 について 説 明 できる. 10. 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 尿 蛋 白, 浮 腫 および 高 血 圧 を 主 体 とする 妊 娠 後 期 の 合 併 症 であるが, 元 来 尿 異 常 を 呈 する 糸 球 体 疾 患 を 有 する 患 者 が 妊 娠 した 場 合 は, 早 期 から 出 現 することもある. 病 態 の 特 徴 と 治 療 法, 予 後 についての 知 識 があ ると 患 者 あるいは 家 族 への 適 切 な 説 明 が 可 能 となる. 浮 腫, 蛋 白 尿 および 高 血 圧 の 既 往 について 情 報 を 得 ることができる. 過 去 の 妊 娠 における 異 常, 現 在 の 妊 娠 の 状 況, 蛋 白 尿, 浮 腫 および 高 血 圧 の 発 症 の 経 緯 について 情 報 を 得 ることができる. 妊 娠 の 状 態 を 評 価 できる. 血 圧 を 測 定 し, 浮 腫 の 状 態 を 評 価 できる. 尿 検 査 (ph, 尿 の 混 濁, 沈 渣, 白 血 球 数, 尿 浸 透 圧, 尿 糖, 尿 蛋 白 量 (g クレアチニン 補 正 ))を 評 価 しその 病 態 を 説 明 できる. 機 能 を egfr やクレアチニン クリアランスで 評 価 できる. 眼 底 検 査 をオーダーし, 評 価 できる. 病 型 分 類 に 従 って, 妊 娠 高 血 圧, 妊 娠 高 血 圧 症, 子 癇 および 加 重 型 妊 娠 高 血 圧 症 の 診 断 ができる. 重 症 度 分 類 に 素 って 軽 症 と 重 症 を 判 断 することができる. 231

33 専 門 医, 高 血 圧 専 門 医 と 連 携 して, 病 型 重 症 度 に 合 わせた 全 身 管 理 ができる. 専 門 医, 高 血 圧 専 門 医 と 連 携 して 適 切 な 降 圧 薬 を 使 用 できる. 降 圧 療 法 の 必 要 性 ついて 説 明 できる. 232