理学療法学42-7号

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1 理 学 604 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 604 ~ 613 頁 (2015 年 ) 理 学 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 講 座 シリーズ エビデンスに 基 づく 理 学 療 法 理 学 療 法 診 療 ガイドラインを 読 み 解 く 連 載 第 10 回 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイドライン * 長 妻 香 織 1) 宮 本 謙 司 川 島 敏 生 3) 1) 尹 成 祚 大 見 頼 一 1) 1) 川 島 達 宏 前 田 慎 太 郎 1) 2) はじめに 著 者 らは 2011( 平 成 23) 年 に 日 本 理 学 療 法 士 協 会 理 学 診 療 ガイドライン 膝 前 十 字 靭 帯 ( 以 下,ACL) 損 傷 理 学 療 法 ガイドラインを 作 成 した その 後,ガイドライ ンをいかに 臨 床 場 面 で 活 用 できるかを 考 え,Q&A を 作 成 し 以 前 より 日 本 鋼 管 病 院 ホームページに 公 表 している ( files/aclguideq% 26A.pdf) ACL 損 傷 は, 所 属 する 施 設 により 治 療 にあたる 機 会 にばらつきがあると 思 われ る そこで 本 稿 は 年 に 数 回 程 度 のみ ACL 損 傷 の 患 者 を 担 当 する 機 会 のある 理 学 療 法 士 と, スポーツ 現 場 でのみ ACL 損 傷 とかかわる 理 学 療 法 士 をおもな 対 象 とし, 理 学 療 法 診 療 を 進 めていくうえで 有 用 となるよう Q&A を 抜 粋 再 編 した ACL 損 傷 について 膝 関 節 は 股 関 節 のような 骨 自 体 の 安 定 性 は 低 く, 靱 帯, 半 月 板, 筋 や 腱 などの 組 織 が 安 定 性 に 大 きく 関 与 し ている 運 動 時 には 大 きな 可 動 性 とともに 安 定 性 が 要 求 され, 力 学 的 ストレスにさらされる 関 節 であり,スポー ツ 傷 害 も 多 く 発 生 する 部 位 である スポーツでの 膝 関 節 靱 帯 損 傷 のほぼ 半 数 は ACL 損 傷 といわれ, 米 国 では ACL 損 傷 が 年 間 10 万 件 以 上 発 生 しているともいわれて いる * Tutorial: Guideline for Physical Therapy in Patients with Anterior Cruciate Ligament Injury 1) 日 本 鋼 管 病 院 リハビリテーション 科 ( 神 奈 川 県 川 崎 市 川 崎 区 鋼 管 通 1 2 1) Kaori Nagatsuma, PT, Toshio Kawashima, PT, PhD, Yorikatsu Ohmi, PT, MS, Songjo Yun, PT, Tatsuhiro Kawashima, PT: Department of Rehabilitation, Nippon Koukan Hospital 2) 佐 々 木 病 院 横 浜 鶴 見 スポーツ& 膝 関 節 センターリハビリテーショ ン 部 Shintaro Maeda, PT, PhD: Department of Rehabilitation, Yokohama Tsurumi Sports and Knee Joint Center, Sasaki Hospital 3) 青 葉 さわい 病 院 リハビリテーション 科 Kenji Miyamoto, PT, MS: Department of Rehabilitation, Aoba Sawai Hospital キーワード:ACL 損 傷,スポーツ 傷 害, 再 建 術 ACL 損 傷 後 に 起 こる 臨 床 症 状 は 膝 くずれ(giving way)であり,スポーツ 活 動 を 大 きく 制 限 するだけでな く,それを 放 置 することにより 半 月 板 損 傷 や 関 節 軟 骨 損 傷 などの 二 次 的 な 関 節 内 の 損 傷 をきたす 可 能 性 が 高 い ACL は 長 さ 約 35 mm, 中 央 部 の 最 大 横 径 約 11 mm の 関 節 内 靱 帯 で, 前 内 側 線 維 (anteromedial band)と 後 外 側 線 維 (posterolateral band)に 分 けられる 大 腿 骨 外 顆 内 側 後 方 より 起 こり, 前 内 方 に 走 行 し, 脛 骨 顆 間 結 節 内 側 およびその 前 方 に 付 着 する 脛 骨 側 の 付 着 部 は 30 mm 程 度 で 縦 長 であり, 大 腿 骨 側 の 付 着 部 は 23 mm 程 度 の 円 弧 状 である ACL は 膝 関 節 伸 展 位 において 大 腿 四 頭 筋 を 収 縮 させると, 受 動 的 な 屈 伸 よりも 明 らかに 緊 張 が 高 まる それに 対 してハムストリングスの 収 縮 は ACL のストレスを 減 少 させ,ハーフスクワットの 様 な closed kinetic chain( 以 下,CKC)では ACL の 伸 張 は 少 ないといわれている このように ACL は 一 般 の 骨 関 節 疾 患 と 異 なり 単 純 に 荷 重 量 に 相 応 したストレスを 受 けることはない 反 面, 再 建 術 後 の 理 学 療 法 においては 各 種 パフォーマンスによって ACL に 加 わるストレスを 理 解 する 必 要 がある 靱 帯 損 傷 の 受 傷 機 転 は, 第 三 者 によ る 外 力 が 直 接 靱 帯 へストレスを 加 えて 受 傷 する 接 触 型 損 傷 (contact injury)と 活 動 中 の 身 体 の 減 加 速 の 慣 性 力 と 筋 力 で 受 傷 する 非 接 触 型 損 傷 (non-contact injury) に 大 別 される ACL 損 傷 の 受 傷 機 転 としては,スポー ツ 種 目 により 異 なるが 非 接 触 型 損 傷 が 多 く,カッティン グ( 方 向 転 換 ) 動 作, 着 地 動 作,ストップ( 減 速 停 止 ) 動 作 を 受 傷 機 転 として 多 く 発 生 している このように ACL 損 傷 は 非 接 触 型 損 傷 が 多 く,また 受 傷 時 の 動 的 アライメントや 発 生 の 内 的 外 的 危 険 因 子 が 解 明 されてきている その 結 果,いくつもの ACL 損 傷 予 防 プログラムが 開 発 され, 疫 学 的 にその 効 果 も 証 明 さ れてきている ( 以 上 ACL 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイド ラインより 引 用 )

2 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 605 表 1 理 学 療 法 評 価 ( 指 標 ) の 推 奨 グレード 分 類 推 奨 グレード Grades of recommendations A B C 信 頼 性, 妥 当 性 のあるもの 信 頼 性, 妥 当 性 が 一 部 あるもの 内 容 Type of recommendations 信 頼 性, 妥 当 性 は 不 明 確 であるが, 一 般 的 に 使 用 されているもの (ただし, 一 般 的 には 学 会, 委 員 会 等 で 推 奨 されているものも 含 む) 表 2 理 学 療 法 介 入 の 推 奨 グレード 分 類 推 奨 グレード Grades of recommendations A B C1 C2 D 内 容 Type of recommendations 行 うように 勧 められる 強 い 科 学 的 根 拠 がある 行 うように 勧 められる 科 学 的 根 拠 がある 行 うように 勧 められる 科 学 的 根 拠 がない 行 わないように 勧 められる 科 学 的 根 拠 がない 無 効 性 や 害 を 示 す 科 学 的 根 拠 がある 本 ガイドライン 作 成 過 程 と 項 目 文 献 検 索 には, 電 子 データベースの Pubmed,Ovid MEDLINE を 用 いた 和 文 文 献 は 医 学 中 央 雑 誌 を 用 い て 検 索 した また, ACL 損 傷 診 療 ガイドライン 1), ACL 損 傷 予 防 プログラムの 科 学 的 基 礎 2) を 参 考 とし た 文 献 採 用 期 間 は 1984 ~ 2010 年 とした 以 下 に 理 学 療 法 評 価 ( 指 標 )の 推 奨 グレード と 理 学 療 法 介 入 の 推 奨 グレードとエビデンスレベルについて 述 べる な お,ある 程 度 共 通 する Q&A のある 場 合 はまとめて 記 載 している 理 学 療 法 評 価 ( 指 標 )の 推 奨 グレード( 病 態 経 過 疫 学 を 含 む) 本 ガイドラインでは 理 学 療 法 評 価 ( 指 標 )を, 病 態 経 過 ( 二 次 的 損 傷 ), 疫 学, 客 観 的 評 価 の 大 項 目 に 分 類 した 疫 学 は, 受 傷 機 転, 性 差,リスクファクター( 解 剖, 動 作 ), 社 会 的 経 済 学 的 損 失,スポーツ 種 目 レ ベル, 客 観 的 評 価 は 理 学 的 検 査, 画 像 診 断 の 中 項 目 に 分 類 した 推 奨 グレードは Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き ) に 記 載 されている 推 奨 の 決 定 を 参 考 とし, 表 1, 表 2 のごとく 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 ガイドライン 特 別 委 員 会 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 4) 部 会 にて 策 定 した 基 準 にしたがって 決 定 した Q1:ACL 損 傷 を 放 置 すると 二 次 的 損 傷 がみられるか? A1:ACL 損 傷 後 時 間 の 経 過 とともに, 内 側 半 月 板 損 傷 や 軟 骨 損 傷 が 認 められることがある(グレード A) ACL 損 傷 後 98 例 中 34 例 (34.7%)に 半 月 板 損 傷 や 関 節 軟 骨 損 傷 などの 二 次 的 損 傷 が 認 められた 5) ACL 以 外 の 重 篤 な 靭 帯 損 傷 を 認 めない 135 例 を 対 象 とし,ACL 損 傷 日 から 初 診 日 までの 日 数 により 半 月 板 損 傷 率 に 差 があるか 検 討 した その 結 果, 内 側 半 月 板 に 関 しては 受 傷 日 から 1 年 以 上 経 過 した 群 で 有 意 に 損 傷 率 が 高 く, 外 側 半 月 板 に 関 しては 有 意 差 がなかっ た 6) ACL 損 傷 から 手 術 までの 待 機 期 間 と 活 動 性 および 装 具 装 着 の 有 無 が 関 節 軟 骨 と 半 月 板 損 傷 に 与 える 影 響 を 調 査 した 対 象 は,ACL 損 傷 後 1 週 間 以 内 に ACL 損 傷 と 診 断 された 51 例 とした 結 果, 手 術 待 機 期 間 と 軟 骨 半 月 板 損 傷 との 間 に 相 関 を 認 めなかったが, 活 動 性 と 軟 骨 損 傷 との 間 に 相 関 を 認 め,また 特 に 装 具 を 装 着 していなかった 群 で 活 動 性 と 軟 骨 損 傷 との 間 に 強 い 相 関 を 認 めた 活 動 レベルが 高 い 症 例 では 二 次 的 な 軟 骨 損 傷 を 合 併 しやすく,また 装 具 装 着 していないこ とは,より 二 次 的 な 軟 骨 損 傷 が 生 じやすいことがわ かった 7) Q2:ACL 損 傷 を 引 き 起 こしやすい 肢 位 はあるか? A2:ACL 損 傷 のおもなメカニズムは, 足 底 面 接 地 にお けるカッティング 動 作, 急 激 なストップ 動 作 やジャンプ 着 地 動 作 等 である 損 傷 肢 位 の 特 徴 として, 膝 関 節 軽 度 屈 曲 位, 外 反 位 による 受 傷 肢 位 が 多 い 下 腿 の 回 旋 は 一 定 の 見 解 は 得 られていない(グレード A) Q3:ACL 損 傷 を 引 き 起 こしやすい 動 作 はあるか? A3: 非 接 触 型 損 傷 では, 急 激 な 減 速,カッティング 動 作,ジャンプ 着 地 で 起 こりやすく, 接 触 型 損 傷 は 強 制 的 な 膝 関 節 外 反 等 下 肢 への 直 接 的 外 力 が 誘 引 となる(グ レード B)

3 606 理 学 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 Q4:ACL 損 傷 は 接 触 型 損 傷 と 非 接 触 型 損 傷 のどちらが 多 いか? A4: 女 性 スポーツ 選 手 では, 非 接 触 型 ACL 損 傷 が 多 い 男 性 スポーツ 選 手 も 非 接 触 型 損 傷 が 多 いという 報 告 が 多 いが, 必 ずしも 多 いとはいえない(グレード B) ACL 損 傷 既 往 選 手, 女 性 10 名, 男 性 7 名,コントロー ルの 女 性 6 名 の 前 額 面, 矢 状 面 での 着 地 およびカッ ティング 動 作 に 類 似 した 運 動 中 の 体 幹 側 屈 角 度, 膝 関 節 外 反 角 度 を 検 討 した 体 幹 側 屈, 膝 関 節 外 反 角 度 は, 女 性 の ACL 受 傷 群 が 男 性 と 比 較 して 大 きく,また, 女 性 コントロール 群 より 大 きい 傾 向 にあった 8) 1988 ~ 2000 年 に 収 集 された 20 人 の ACL 損 傷 ビデオ テープを 解 析 した ハンドボールにおける ACL 損 傷 のおもなメカニズムは, 足 底 面 接 地 におけるカッティ ング 動 作 と 片 脚 でのジャンプショットの 着 地 動 作 であ り, 受 傷 時 の 膝 関 節 は 5 ~ 25 度 屈 曲 位 で,5 ~ 20 度 膝 関 節 外 反 位 であった さらに,12 例 (60%)が 膝 関 節 外 旋 位 で,7 例 (35%)が 内 旋 位 による 受 傷 であっ た 9) 女 性 アスリート 205 人 を 前 向 き 調 査 し 9 名 に ACL 損 傷 が 発 生 し,その 運 動 力 学 を 調 査 した ACL 損 傷 群 は 着 地 動 作 のイニシャルコンタクト( 初 期 接 地 時 )で の 最 大 床 反 力 が 大 きく, 最 大 膝 関 節 外 反 角 度, 膝 関 節 外 反 モーメントの 増 大 がみられた 10) スキー 損 傷 膝 を 除 く 89 選 手 (100 膝 )の 受 傷 機 転 を 質 問 紙 方 法 で 行 った その 結 果, 損 傷 のほとんどが 膝 関 節 完 全 伸 展 位 であると 報 告 した 非 接 触 型 損 傷 の 機 序 は 急 速 な 減 速, 方 向 転 換,ジャンプ 着 地 で 起 こり, 接 触 型 損 傷 は 強 制 的 な 膝 関 節 外 反 で 起 きていた 11) Q5:ACL 損 傷 はどのような 競 技 に 発 生 しやすいか? A5:バスケットボール,サッカー,ハンドボール,ア メリカンフットボール,ラクロス,スキー 等 で 発 生 率 が 高 いとされる(グレード B) Q6:ACL 損 傷 の 発 生 頻 度 と 競 技 レベルに 関 係 はある か? A6:サッカー,バスケットボールは, 競 技 レベルによっ て ACL 損 傷 の 発 生 頻 度 は 変 わらない 一 方,アルペン スキーでは 競 技 選 手 よりレクリエーションレベルの 選 手 が 損 傷 率 は 高 い(グレード C) NCAA(National Collegiate Athletic Association) ディビジョンⅠ,Ⅱ,Ⅲに 所 属 の 男 女 バスケットボー ルおよびサッカー 選 手 の ACL 損 傷 を 調 査 した 男 女 間 の 発 生 率 に 差 を 認 めるが, 大 学 のディビジョン 間 の 差 は 認 めなかった 12) NCAA のデータベースを 用 い 15 歳 以 上 のバスケット ボール,ラクロス,サッカー 選 手 の 男 女 をデータ 分 析 した 各 ACL 損 傷 率 は,1,000 選 手 あたり, 女 性 バ スケットボール 0.28,サッカー 0.32, 男 性 バスケット ボール 0.03 ~ 0.13 であった 男 性 ラクロスは 男 性 バ スケットボール,サッカーより 高 値 を 示 し, 女 性 ラク ロスは 女 性 バスケットボール,サッカーより 低 かっ た 13) 6 シーズンの NBA(National Basketball Association) プレーヤー 702 名,WNBA(Women s National Basketball Association)プレーヤー 443 名 より 4,446 件 の 怪 我 の 報 告 があり,そのうち 0.8%が ACL 損 傷 で あった NBA は,22 名 で 0.8%,WNBA は 14 名 で 0.9%であった 14) アルペンスキーでは, 競 技 選 手 と 比 較 しレクリエー ションレベルの 選 手 発 生 率 が 高 値 であった なお, サッカーやバスケットボールの 女 性 アスリートの 年 間 ACL 損 傷 発 生 率 は 5%であった 15) Q7:ACL 損 傷 の 診 断 における 有 用 な 徒 手 的 検 査 はなに か? A7:Lachman test を 用 いて, 膝 関 節 屈 曲 20 で 放 射 線 撮 影 し 評 価 した 場 合,ACL 損 傷 の 診 断 における 高 いエ ビデンスが 得 られている(グレード B) Lachman test を 用 いて, 健 常 な 563 膝 と ACL 損 傷 者 487 膝 の 下 腿 前 方 後 方 の 移 動 量 を 測 定 した 方 法 は 簡 単 な 器 具 一 式 を 使 用 し, 膝 関 節 屈 曲 20 度 で 9 kg を かけて 前 方 後 方 移 動 量 を 放 射 線 撮 影 し 測 定 した 後 方 への 移 動 と ACL 損 傷 に 相 関 はみられなかった 一 方, 前 方 への 移 動 においては 膝 関 節 屈 曲 20 度 で 放 射 線 撮 影 し 評 価 した 場 合,ACL 損 傷 の 診 断 における 高 いエ ビデンスを 得 られた 結 果 であった 16) 20 名 の ACL 完 全 断 裂 者 を 対 象 に,Lachman test と KT-1000 の 信 頼 性 を 調 査 した Lachman test の 検 者 内 信 頼 性 と 検 者 間 信 頼 性 は 高 く,KT-1000 は 低 かっ た Lachman test がよい 結 果 であった 17) Q8:ACL 再 建 術 後 の 競 技 復 帰 の 指 標 に な る よ い パ フォーマンステストはあるか? A8:one leg hop test はほぼ 左 右 差 なく,よい 指 標 と なっている(グレード C) ACL 損 傷 者 を 対 象 に open kinetic chain( 以 下,OKC)

4 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 607 と CKC の 下 肢 筋 力 をみた OKC では 再 建 術 後, 下 肢 筋 力 は 対 称 的 であった CKC では 下 肢 筋 力 パフォーマ ンスに 左 右 差 はあまりなかった 18) 骨 付 き 膝 蓋 腱 ( 以 下,BTB) 法 を 用 いた ACL 再 建 術 後,36 ヵ 月 以 内 の 45 名 を 対 象 に 臥 位, 座 位, 立 位 の 再 現 角 度 と one leg hop test を 用 いて 評 価 した 座 位 での 自 動 再 現 角 度 に 再 建 膝 と 正 常 膝 に 有 意 差 が 認 めら れた 座 位 と 臥 位 の 他 動 的 調 整 能 力 と 自 動 的 立 位 肢 位 において 固 有 受 容 能 力 の 差 はなかった one leg hop test において, よい~とてもよい という 結 果 は 全 体 の 95%であった 19) ACL 再 建 術 後 のサッカー 選 手 を 対 象 に 等 速 性 テスト と 自 動 的 他 動 的 固 有 受 容 テスト,one leg hop test を 用 いて 評 価 した 患 側 のハムストリングス 筋 力 は 16% 低 下 していた また 膝 関 節 60 度 屈 曲 と 完 全 伸 展 で 正 常 な 固 有 感 覚 であったが, 膝 関 節 15 度 屈 曲 で 固 有 感 覚 は 患 側 に 低 下 がみられた one leg hop test で はほぼ 対 称 であった 20) ACL 再 建 術 後 の 15 ~ 45 歳 ま で の 42 人 を 対 象 に, 術 後 22 週 以 内 に 4 回 に 分 け single hop distance, 6m-time hop,triple hop distance,cross over hop distance を 測 定 した hop test の 変 化 は 非 術 側 より 術 側 の 方 が 有 意 に 大 きかった hop のパフォーマンスの 変 化 と 自 己 評 価 の 相 関 は 0.26 ~ 0.58 であった 21) Q9: 膝 関 節 屈 伸 筋 の 収 縮 は ACL へのストレスとなる か? A9: 膝 関 節 屈 曲 0 ~ 45 度 で の 大 腿 四 頭 筋 の 収 縮 は ACL の 張 力 を 増 加 させ, 膝 関 節 屈 曲 60 度 以 上 での 収 縮 では ACL の 張 力 は 変 化 しない 一 方,ハムストリング スの 収 縮 により ACL の 張 力 は 減 少 する また 同 時 収 縮 では ACL の 張 力 は, 完 全 伸 展 から 30 度 の 屈 曲 角 度 で 他 動 時 の 張 力 より 有 意 に 高 いことが 報 告 されている(グ レード A) Q10: 各 種 の 運 動 形 態 が ACL へ 与 えるストレスはどの 程 度 か? A10:CKC 運 動 での 脛 骨 の 前 方 移 動 量 は,OKC に 比 べ 少 ないが 認 められる CKC 運 動 では 膝 屈 曲 位 から 伸 展 する 際 に 張 力 が 増 加 する ヒールレイズ, 片 脚 スクワッ ト,チェアースクワットは ACL に 同 等 の 張 力 を 与 える サイクリングは 他 のリハビリテーションに 比 べ, 比 較 的 ACL への 張 力 が 少 ない(グレード A) Lachman test は, 前 方 引 きだしテストでの 前 方 剪 断 力 と 比 較 して 有 意 に 大 きな 緊 張 が 生 じた 大 腿 四 頭 筋 の 等 尺 性 収 縮 は, 膝 関 節 30 度 屈 曲 位 で ACL 前 内 側 線 維 の 緊 張 に 有 意 な 増 加 を 生 む 一 方, 膝 関 節 90 度 屈 曲 位 では 有 意 な 変 化 がなかった 自 動 運 動 では 10 ~ 48 度 間 で ACL 前 内 側 線 維 の 緊 張 がみられ,48 ~ 110 度 間 では 緊 張 がみられなかった 他 動 運 動 では 関 節 が 伸 展 域 になるまでは 緊 張 がないままであった 10 度, 20 度,30 度,40 度 の 屈 曲 角 度 では, 自 動 運 動 と 他 動 運 動 の 間 の 緊 張 に 有 意 に 相 違 がみられる 一 方,50 ~ 110 度 では 有 意 な 相 違 がみられなかった 22) 膝 関 節 屈 曲 30 度 の 前 方 引 きだし 時 に ACL の 張 力 は 下 腿 中 間 位 が 最 大 であり, 内 旋 位 の 張 力 は 外 旋 位 よ り 大 きくなった 屈 曲 90 度 の 前 方 引 きだし 時 に ACL の 張 力 は 中 間 位 が 最 大 であり, 内 旋 位 ではその 張 力 は 小 さかった 内 反 ストレス 時 には 屈 曲 0 度,30 度 と も 明 らかに ACL の 張 力 が 増 加 した 外 反 ストレス 時, 屈 曲 0 度 では ACL の 張 力 は 増 加 したが, 屈 曲 30 度 ではほとんど 増 加 せず 小 さかった 膝 関 節 の 非 荷 重 屈 伸 時 には 屈 曲 0 度 で ACL は 最 大 張 力 を 示 し, 屈 曲 が 増 すにしたがって 急 激 に 張 力 は 減 少 し,45 ~ 120 度 の 間 は 1 kgf 以 下 であり,150 度 で 再 び 増 加 した 23) 膝 関 節 他 動 運 動 時 の 移 植 腱 張 力 は 伸 展 に 伴 い 増 加 し た 自 動 運 動 時 の 移 植 腱 張 力 は 全 屈 曲 角 度 において 他 動 運 動 時 の 張 力 より 有 意 に 増 加 した 24) 他 動 的 膝 関 節 伸 展 は 最 後 の 伸 展 10 度 の 間 だけ,ACL に 張 力 を 生 じた 過 伸 展 5 度 では,ACL にかかる 張 力 は 50 ~ 240 N( 平 均 118 N)まで 変 化 した 大 腿 四 頭 筋 腱 を 200 N の 牽 引 力 にてゆっくりと 膝 関 節 を 伸 展 させると, 靭 帯 の 力 はすべての 膝 関 節 屈 曲 角 度 で 増 加 した 925 N の 脛 骨 大 腿 関 節 の 接 触 力 は,200 N の 脛 骨 前 方 引 きだし 力 によって 生 じた 靭 帯 にかかる 力 を, 平 均 して 完 全 伸 展 位 で 36%,20 度 屈 曲 位 で 20% ずつ 減 少 させた 25) ハムストリングスの 活 動 により,ACL の 緊 張 は 他 動 時 の 緊 張 より 減 少 した 大 腿 四 頭 筋 の 活 動 により, ACL の 緊 張 は 0 ~ 45 度 の 屈 曲 角 度 で, 他 動 時 の 緊 張 より 有 意 に 増 加 した 同 時 収 縮 では,ACL の 緊 張 は 他 動 完 全 伸 展 から 30 度 の 屈 曲 角 度 で, 他 動 時 の 緊 張 より 有 意 に 高 かった 26) 10 度 と 20 度 の 膝 関 節 屈 曲 位 において, 負 荷 のない 自 動 運 動 より 45 N の 負 荷 が 与 えられた 方 が 靭 帯 の 緊 張 は 有 意 に 大 きかった 等 尺 性 大 腿 四 頭 筋 収 縮 での 緊 張 は,60 度 と 90 度 の 膝 関 節 屈 曲 位 では 安 静 時 と 変 化 は なかったが,15 度 と 30 度 では 有 意 に 増 加 した 15 度 での 大 腿 四 頭 筋 とハムストリングスの 同 時 収 縮 は 安 静 時 と 比 べ 緊 張 が 有 意 に 増 加 したが,30 度,60 度,90 度 の 膝 関 節 屈 曲 位 では 靭 帯 は 緊 張 しなかった 等 尺 性 のハムストリングスの 収 縮 ではどんな 屈 曲 角 度 でも 靭 帯 の 緊 張 に 変 化 はなかった 27) 膝 関 節 の 屈 曲 位 から 伸 展 位 への 動 きは, 他 動 的 であっ

5 608 理 学 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 ても 下 肢 筋 の 収 縮 によってでも ACL にかかる 張 力 が 増 大 した 膝 関 節 50 度 屈 曲 位 から 伸 展 位 までの 間, もっとも 優 位 に 働 く 大 腿 四 頭 筋 を 個 別 に 収 縮 させるこ とで 相 当 な 張 力 が 生 じた それに 対 してハムストリン グスの 収 縮 は,どの 角 度 においても 張 力 を 増 大 させな かった 28) ACL の 張 力 は, 膝 関 節 屈 曲 角 度 に 依 存 し,また 大 腿 四 頭 筋 の 収 縮 によって 変 化 した 膝 関 節 包 は ACL 伸 張 ストレスの 保 護 のために 重 要 であった 60 度 以 上 の 屈 曲 位 では, 健 常 ACL 再 建 後 ACL ともに 大 腿 四 頭 筋 が 収 縮 しても ACL は 伸 張 されないが,0 ~ 45 度 では 有 意 に 伸 張 された 固 定 位 でも 大 腿 四 頭 筋 訓 練 は ACL を 保 護 することにはならなかった 29) 前 方 引 きだしの 増 大 は 大 腿 四 頭 筋 が 生 じる 剪 断 力 の レベルに 密 接 に 関 連 した ハムストリングスの 活 動 は ACL 不 全 膝 の 前 方 引 きだしを 健 常 範 囲 まで 戻 し, その 活 動 の 減 少 は 前 方 引 きだしの 増 加 の 原 因 となっ た 30) サイクリングは,80 ポンドでの Lachman test 時 に ACL 前 内 側 線 維 に 生 じる 伸 長 の 7%, 片 脚 ハーフス クワットはその 21%に 等 しい 伸 張 を 生 じた 20 ポン ドのウエイトブーツに 抗 して 完 全 伸 展 ~ 屈 曲 22 の 範 囲 での 膝 伸 展 による 大 腿 四 頭 筋 訓 練 は,80 ポンドで の Lachman test の 87 ~ 121%の ACL 前 内 側 線 維 の 最 大 伸 張 を 生 じた 31) OKC 膝 関 節 伸 展 は 脛 骨 の 大 きな 前 方 移 動 を 認 めた CKC 運 動 は OKC 運 動 に 比 べ 前 方 移 動 は 半 減 するが 認 められた ヒールレイズ, 片 脚 スクワット,チェ アースクワットの 前 方 移 動 量 は 同 等 くらいで,サイク リングがもっとも 少 なかった 32) 健 常 者 のスクワットでの 脛 骨 移 動 量 は 負 荷 が 増 すほ ど 移 動 量 が 増 加 した leg extension では, 遠 心 性 収 縮 中 に 大 きな 移 動 量 を 示 した ACL 損 傷 膝 のスクワッ トでの 脛 骨 移 動 量 は,leg extension と 比 較 すると 有 意 に 小 さかった 大 腿 四 頭 筋 と 下 腿 三 頭 筋 の 同 時 収 縮 は, 膝 関 節 の 安 定 性 を 保 つための 重 要 な 要 素 であっ た 一 方 で,ハムストリングスとの 同 時 収 縮 に 関 して はそれほどではなかった 33) スクワッティング 中 の 最 大 ACL 緊 張 値 は, 自 動 屈 曲 伸 展 運 動 でのものと 異 ならなかったが, 筋 活 動 を 増 加 させることによる 緊 張 の 増 加 はなかった 34) ACL の 張 力 の ピ ー ク 値 は,step-up,step-down, lunge,one-legged sit to stand の 4 つのエクササイズ 間 で 有 意 な 差 はみられなかった 膝 関 節 屈 曲 角 度 によ る ACL 張 力 パターンでも 有 意 な 差 はみられなかった ACL の 張 力 はそれぞれのエクササイズで, 膝 関 節 伸 展 時 に 有 意 に 増 加 した CKC エクササイズ 時 の ACL の 張 力 は, 他 の 運 動 (スクワット, 自 動 膝 関 節 伸 展 運 動 )と 類 似 していた 35) エルゴメーターでは, 各 パワーレベル ケーデンス における ACL のピーク 緊 張 値 に 有 意 な 差 は 見 られな かった 平 均 ピーク 緊 張 値 は 1.7%で, 他 のリハビリ テーション 活 動 と 比 べて, 比 較 的 低 い 値 であった 36) 階 段 昇 段 運 動 では, 膝 関 節 屈 曲 位 から 伸 展 位 に 動 く 際 に ACL に 対 する 張 力 が 増 大 した ACL 前 内 側 線 維 のピーク 張 力 は 毎 分 80 回 と 112 回 のケーデンスでは それぞれ 2.69%,2.76%で 有 意 な 差 はみられなかった 他 のリハビリテーション 時 にかかる ACL 前 内 側 線 維 の 張 力 と 比 べ, 階 段 昇 段 時 の 張 力 は 対 象 者 により 大 き なばらつきがみられた 37) 15 分 間 のトレッドミルによる 運 動 前 後 での 脛 骨 前 方 移 動 は, 正 常 膝 で 平 均 0.75 mm, 不 全 膝 で 平 均 0.62 mm, 再 建 膝 で 平 均 0.25 mm の 増 加 がみられ, 再 建 膝 の 前 方 移 動 が 正 常 膝 や 不 全 膝 より 有 意 に 少 なかっ た 38) 片 脚 着 地 での 大 腿 四 頭 筋 の 筋 力 の 増 加 と 膝 関 節 屈 曲 角 度 の 増 加 が ACL 前 内 側 線 維 の 張 力 を 増 加 させ, 衝 撃 力 とは 相 関 がなかった 39) 減 速 課 題 (1.5 m 先 へ ホ ッ プ し, 片 脚 着 地 ) で の ACL 平 均 最 大 緊 張 は 5.47 ± 0.28%であり,ラックマ ンテストの ACL 平 均 最 大 緊 張 は 2.00 ± 0.17%であっ た また, 緊 張 は 着 地 前 の 跳 躍 期 間 に 増 加 しはじめ, 最 大 床 反 力 に 一 致 して 最 大 値 に 達 した 40) 理 学 療 法 介 入 の 推 奨 グレードとエビデンスレ ベル 本 ガイドラインでは 理 学 療 法 の 介 入 方 法 を, 保 存 療 法, 手 術 療 法 ( 一 次 縫 合, 再 建 術 ), 再 建 術 後 の 二 次 的 変 化 ( 合 併 症 ), 装 具 療 法, 物 理 療 法, 運 動 療 法,そし て 予 防 という 大 項 目 に 分 類 した 運 動 療 法 は 筋 力 強 化 ( 筋 力 評 価,トレーニング 介 入 ), 固 有 受 容 器 トレーニン グ, 加 速 的 リハビリテーション,スポーツ 復 帰 と,さ らに 小 項 目 に 分 類 した 介 入 方 法 ( 各 項 目 ) 別 にその 推 奨 度 について 検 討 した 推 奨 グレードは 先 に 示 した 表 2 にしたがって 推 奨 度 を 決 定 した エビデンスレベル は 表 3 にしたがい Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き ) に 記 載 されている エビデンスレベルの 分 類 に 準 じて 決 定 した なお, 本 稿 に 取 り 上 げている Q&A にはエビデンスレベルは 記 載 していないため,ガ イドライン 本 文 を 参 考 にしていただきたい Q11: 保 存 療 法 で 満 足 のいく 日 常 生 活 は 送 れるようにな れるか? A11: 多 くの 場 合, 支 障 なく 日 常 生 活 を 送 れるようにな るが,giving way, 疼 痛 が 残 存 する 場 合 もあるため 一 定 の 見 解 は 得 られていない(グレード C)

6 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 609 エビデンスレベル Level of evidence 表 3 理 学 療 法 介 入 のエビデンスレベル 分 類 内 容 Type of evidence 1 システマティック レビュー /RCT のメタアナリシス 2 ひとつ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による 3 非 ランダム 化 比 較 試 験 による 4a 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 ) 4b 分 析 疫 学 的 研 究 ( 症 例 対 照 研 究, 横 断 研 究 ) 5 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケース シリーズ) 6 患 者 データに 基 づかない, 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見 新 鮮 ACL 損 傷 と 診 断 され,Kyuro 膝 装 具 を 用 い 保 存 療 法 を 受 けた 症 例 9 膝 を 対 象 とした 原 則 的 に Kyuro 膝 装 具 を 3 ヵ 月 間 装 着 し, 受 傷 後 平 均 約 5 ヵ 月 間 観 察 した 脛 骨 プラトー 粉 砕 骨 折 の 1 例 を 除 く ACL 損 傷 8 膝 では 受 傷 後 2 ~ 6 ヵ 月 で 膝 関 節 の 不 安 定 性 は 消 失 した 41) ACL 損 傷 18 例 に 対 し 保 存 療 法 を 行 った 結 果 的 にこ のうち 6 例 は 再 建 術 を 必 要 とし, 実 際 に 再 建 術 を 行 っ た これらの 6 例 では 4 例 で 内 側 半 月 板 損 傷 を,1 例 で 外 側 半 月 板 損 傷 を 合 併 していた これら 6 例 を 含 め た 保 存 療 法 の 成 績 は,ほとんどの 症 例 で giving way, 全 例 で 疼 痛 があった また,Lysholm score も 64.3 / 100 点 と 低 く, 徒 手 検 査 も 含 めて 満 足 できるものでは なかった 42) 陳 旧 性 ACL 損 傷 に 対 し 半 月 板 切 除 のみ 行 った 43 例 を 対 象 とし, 膝 関 節 不 安 定 性 と 患 者 の 満 足 度 を 検 討 し た 前 方 引 きだしテストは 内 側 半 月 板 切 除 により 有 意 に 増 加 し,Lachman test,n test は 変 化 がなかった 半 数 以 上 は 術 後 日 常 生 活 に 支 障 がなく,ほとんどの 症 例 で 結 果 に 満 足 していた 43) Q12:ACL 損 傷 後, 保 存 療 法 でスポーツ 復 帰 は 可 能 か? A12:レクリエーションレベルであれば 可 能 な 場 合 もあ る(グレード C) 新 鮮 ACL 損 傷 56 例 に 対 して 関 節 鏡 施 行 後 2 ~ 4 週 間 のブレースまたはギプス 固 定 を 行 い,その 後 慎 重 な 筋 力 トレーニングを 励 行 させた 結 果,Functional Score は 概 ね 良 好 であり,スポーツ 活 動 はほとんどの 症 例 で 可 能 となったが, 大 半 はレクリエーションス ポーツレベルだった 前 後 動 揺 に 関 しては,7 割 以 上 の 症 例 で 満 足 のいく 結 果 は 得 られなかった 43) Q13: 膝 屈 筋 腱 による ACL 再 建 術 において, 解 剖 学 的 2 重 束 再 建 術 と 1 重 束 再 建 術 では 成 績 に 違 いがあるか? A13: 解 剖 学 的 2 重 束 再 建 術 の 方 が 成 績 は 良 好 である (グレード B) 膝 屈 筋 腱 による ACL 再 建 術 を 行 った 70 例 を 1 重 束 再 建 例 と 2 重 束 再 建 例 の 2 群 に 分 け,visual analog scale( 以 下,VAS),IKDC, knee injury and osteoarthritis outcome score(koos),kt-1000 を 用 いて 臨 床 成 績 を 評 価 した 1 重 束 再 建 より 2 重 束 再 建 の 方 が VAS,KT-1000,final objective IKDC にお いて 優 れていることが 明 らかとなった 44) Q14: 膝 屈 筋 腱 による ACL 再 建 術 を 施 行 した 際, 膝 蓋 大 腿 関 節 に 変 形 や 疼 痛 などの 症 状 がみられるか? A14:ACL 再 建 術 後, 膝 蓋 大 腿 関 節 の 変 形 は 4 ~ 5%に 認 められる よって 膝 蓋 大 腿 関 節 障 害 由 来 の 疼 痛 も 出 現 する 可 能 性 がある (グレード B) 内 側 ハムストリング 筋 腱 を 用 いた ACL 再 建 術 後, 再 鏡 視 を 施 行 した 494 例 を 調 査 し, 膝 蓋 大 腿 関 節 軟 骨 所 見 が 再 鏡 視 時 に 増 悪 していた 21 例 (21/494,4.3%) を 対 象 とした また, 膝 蓋 大 腿 関 節 の 軟 骨 損 傷 がない 85 例 を 対 照 群 とした 結 果, 膝 蓋 大 腿 関 節 の 疼 痛 は 認 めず, 雑 音 は 1 例 に 認 めた ROM,KT-2000 患 健 差,Biodex による 筋 力 測 定,JOA に 有 意 差 はなかっ た 45) Q15:ACL 再 建 術 後 の 理 学 療 法 において, 装 具 は 使 用 すべきか? A15: 装 具 を 装 着 して 理 学 療 法 を 行 っても, 非 装 着 で 行 っても 臨 床 成 績 に 影 響 はないと 考 えられる(グレード C) ACL 再 建 術 後 患 者 を 装 具 装 着 群 非 装 着 群 の 2 群 に 分 け, 同 一 の PT プロトコルを 実 施 し 2 年 間 フォロー

7 610 理 学 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 した 結 果, 機 能 的 テストで 両 群 間 に 有 意 差 はなかっ た 46) ACL 再 建 術 後 の 装 具 の 使 用 について, 疼 痛,ROM, 移 植 腱 の 安 定 性 等 の 項 目 を 改 善 するのか 否 かを 12 の Randomized Controlled Trial(RCT)を 用 いて 検 討 した 結 果, 有 効 性 は 示 されなかった 47) BTB を 使 用 した ACL 再 建 術 を 施 行 した 症 例 を 装 具 群 と 非 装 具 群 に 分 け,Lysholm score, 等 速 性 筋 力 など を 比 較 した 結 果, 両 群 間 で 有 意 差 はなかった 48) BTB を 使 用 した ACL 再 建 術 を 施 行 した 症 例 を 装 具 使 用 群, 未 使 用 群 に 分 け, 術 前, 術 後 6 週,3 6 ヵ 月, 1 2 年 に 評 価 を 実 施 した 結 果, 使 用 群 は CT 上 有 意 に 筋 萎 縮 がみられたが,その 他 の 項 目 では 有 意 差 はな かった 49) BTB を 使 用 した ACL 再 建 術 を 施 行 した 症 例 を 装 具 使 用 群 と 未 使 用 群 に 分 け, 術 後 2 年 間 にわたってフォ ローし, 各 項 目 を 検 討 した 結 果, 術 後 2 年 間 の 膝 関 節 機 能 に 対 して 術 後 の 装 具 装 着 は 有 益 なことはなかっ た 50) 膝 屈 筋 腱 を 使 用 した ACL 再 建 術 患 者 を 対 象 に 装 具 装 着 群, 非 装 着 群 に 分 け 術 後 8 ヵ 月 において 両 群 の 成 績 を 比 較 した 結 果,KT-2000,Lysholm scores, 等 速 性 膝 関 節 伸 展 筋 力,pivot shift test 陽 性 率 に 有 意 差 はな かった 51) Q16:ACL 再 建 術 の 移 植 材 の 違 いにより 筋 力 の 回 復 に 差 があるか? A16:BTB を 用 いた 場 合 大 腿 四 頭 筋 筋 力 の 低 下, 半 腱 様 筋 ( 以 下,ST)を 用 いた 場 合 ハムストリングスの 筋 力 低 下 がみられることが 多 い(グレード B ~ C) ACL 再 建 後 平 均 3 年 において,ハムストリングスを 用 いた 群 はハムストリングス 筋 力 の 左 右 差 が 大 きく, 健 側 に 対 し 術 側 の H/Q 比 が 低 かった 52) ST, 薄 筋 ( 以 下,ST-G)における ACL 再 建 術 後 の 患 者 は BTB における 再 建 術 後 の 患 者 と 比 較 し, 術 後 3 ~ 12 ヵ 月 の 間, 膝 関 節 屈 曲 筋 力 の 患 健 比 は 低 く, 60%に 達 していなかった 53) Leeds-Keio( 以 下,L-K)による ACL 再 建 術 後, 大 腿 四 頭 筋 は 12 ヵ 月,ハムストリングスは 3 ヵ 月 で 術 前 の 健 側 と 同 程 度 の 回 復 が 見 られた 54) BTB,ST,ST-G による ACL 再 建 術 後 6 ヵ 月 において, 大 腿 四 頭 筋,ハムストリングスの 等 速 性 筋 力 はどの 移 植 材 においても 有 意 差 はなかった 55) Q17:ACL 再 建 術 後 の 筋 力 強 化 には OKC と CKC のど ちらが 効 果 的 か? A17: 機 能 的 には 有 意 差 はないようである(グレード C) ACL 再 建 術 後,1 週 間 に 3 回,OKC か CKC の 膝 関 節 と 股 関 節 の 抵 抗 運 動 を 一 般 的 な 理 学 療 法 の 一 部 とし て 行 ったが, 関 節 弛 緩 性 と 機 能 に 有 意 な 差 は 見 られな かった 56) Q18:ACL 再 建 術 後, 元 のスポーツレベルに 復 帰 でき る 確 率 はどの 位 か? A18: 再 建 術 後 50 ~ 60%が 元 のスポーツレベルに 復 帰 するが, 術 前 のスポーツレベルが 高 いほどその 割 合 は 高 い(グレード B ~ C) Q19:ACL 再 建 術 後, 元 のスポーツに 復 帰 するにはど の 位 の 期 間 が 必 要 か? A19:おおよそ 12 ヵ 月 後 でのスポーツ 復 帰 に 関 する 調 査 が 多 く,その 時 点 で 50 ~ 60%の 割 合 で 復 帰 している が 競 技 レベルが 高 いほどその 割 合 は 高 い 移 植 材 による 違 いでは,L-K を 用 いた 再 建 術 ではスポーツ 復 帰 が 早 い (グレード C) BTB による ACL 再 建 患 者 は 術 後 12 ヵ 月 で 56.6%, ハムストリングスによる ACL 再 建 患 者 は 53%が 術 前 レベルのスポーツ 復 帰 をしていた 57) ACL 再 建 術 後,スポーツ 復 帰 した 45 人 の 患 者 のう ち 62.2%が 同 レベルのスポーツに 復 帰 した しかし, 20%が 再 受 傷 の 恐 怖 により,17.8%が 膝 関 節 の 不 安 定 性 と 痛 みにより 同 レベルには 復 帰 しなかった 58) ACL 再 建 術 後 のスポーツ 復 帰 には 心 理 的 要 因 が 大 き く 影 響 していた 59) ACL 再 建 術 後 2 年 以 上 経 過 した 100 例 のうち, 受 傷 前 のレベルのスポーツに 復 帰 した 者 は 約 47%で 阻 害 要 因 は 膝 関 節 の 不 安 定 感 がもっとも 多 かった 60) ACL 再 建 術 後 1 年 では, 競 技 レベルで 82%,レク リエーションレベルで 56%がスポーツ 復 帰 してい た 61) L-K による ACL 再 建 術 後,ゲーム 復 帰 は 平 均 6.4 ヵ 月 であった 62) ACL 再 建 術 後 の 患 者 は 機 能 的 装 具 をつけた 状 態 では 平 均 6 ~ 7 ヵ 月 でスポーツ 復 帰 し, 膝 蓋 腱 による 再 建 患 者 がもっとも 早 く full activity に 戻 ることを 許 可 さ れていた 63) 競 技 レベルの 選 手 で ACL 再 建 術 を 行 った 患 者 77 名 のうち, 術 後 12 ヵ 月 以 内 に 62 名 が 受 傷 前 と 同 じレベ ルかそれ 以 上 復 帰 したとし, 予 後 調 査 ではそのうちの 30 名 がそのレベルを 維 持 していた 64)

8 膝 前 十 字 靭 帯 (ACL) 損 傷 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 611 Q20:ACL 損 傷 は 予 防 可 能 か, 可 能 であればどのよう な 方 法 があるか? A20:ある 程 度, 予 防 は 可 能 だと 考 えられる ジャンプ, バランス, 筋 力,アジリティ, 動 作 指 導 等 の 複 数 の 要 素 を 組 み 合 わせたプログラムが ACL 損 傷 発 生 率 を 減 少 さ せる(グレード B) サッカー,バレーボール,バスケットボール 選 手 を 対 象 に 女 子 366 名 を 介 入 群, 女 子 463 名, 男 子 434 名 を 非 介 入 群 とした 介 入 群 は, 神 経 筋 トレーニング を 行 った 結 果, 非 介 入 群 ( 女 子 )と 比 較 して 有 意 に ACL 損 傷 発 生 率 が 減 少 した 65) 女 子 ハンドボール 選 手 を 対 象 にコントロール 期 を 1 年 間, 介 入 期 を 2 年 間 とし 介 入 期 は 15 分 間 の 予 防 プロ グラムを 実 施 した ACL 損 傷 率 に 有 意 な 変 化 はなかっ たが, 上 位 リーグでは 予 防 プログラムを 完 了 した 選 手 は 未 完 了 の 選 手 と 比 較 して 有 意 に 減 少 した 66) ユース 年 代 女 子 サッカー 選 手 を 対 象 に, 介 入 群 は 神 経 筋 トレーニング( 教 育,ストレッチ, 筋 力,プライ オメトリック,アジリティ)を 2 年 間 実 施 した 結 果, ACL 損 傷 発 生 率 は 有 意 に 減 少 した 67) ハンドボール 選 手 を 対 象 に, 介 入 群 はカッティング, 着 地 動 作 の 改 善,バランス, 筋 力 トレーニングから 構 成 されたプログラムを 1 シーズン 実 施 した 下 肢 外 傷 発 生 率 は, 介 入 群 が 非 介 入 群 と 比 較 して 有 意 に 減 少 し た 68) 男 子 サッカー 選 手 を 対 象 に,バランスボードを 使 用 し たトレーニングを 実 施 した 結 果, 介 入 群 の ACL 損 傷 発 生 率 は 有 意 に 減 少 した 69) 高 校 女 子 サッカー,バスケットボール,バレーボー ル 選 手 を 対 象 に, 介 入 群 は knee ligament injury prevention program を 実 施 した ACL 損 傷 発 生 率 に 有 意 な 差 はなかった 70) Q21:ACL 損 傷 の 予 防 トレーニングにはどのようなト レーニング 効 果 があるか? A21: 明 確 なトレーニング 効 果 はまだわかっていない が, 実 施 によって 下 肢 関 節 角 度 やモーメントに 前 向 きな 効 果 がみられている ただし, 研 究 によってプログラム 内 容 や 効 果 を 判 定 する 評 価 が 異 なるので 一 定 の 見 解 は 得 られていない(グレード B) 高 校 女 子 バスケットボール 選 手 を 対 象 に,トレーニン グ 群 はスポーツ 傷 害 予 防 プログラムを,コントロール 群 は 普 段 のプログラムを 8 週 間 実 施 した トレーニン グ 群 はリバウンドジャンプにおいて 膝 関 節 屈 曲 角 度, 膝 関 節 間 距 離 が 増 加 した 71) 大 学 女 子 選 手 を 対 象 に 神 経 筋 プログラムを 6 週 間 実 施 し, 実 施 前 後 に 三 次 元 解 析 によるジャンプ 測 定 を 行 っ た stop jump では 膝 関 節 外 反 モーメントが 有 意 に 低 下 し,drop jump では 膝 関 節 屈 曲 角 度 が 有 意 に 増 加 し た 72) 女 子 サッカー 選 手 を 対 象 に ACL 損 傷 予 防 プログラム を 1 シーズン 実 施 した 結 果, 実 施 前 後 で drop jump にて 股 関 節 内 転 内 旋 が 有 意 に 減 少 した 73) 男 女 選 手 を 対 象 に drop jump をデジタルビデオにて 動 作 解 析 を 実 施 した 一 部 の 女 子 選 手 は 神 経 筋 トレー ニングを 行 わせた 女 性 トレーニング 群 は 有 意 に 膝 関 節 間 距 離 が 向 上 した 74) 女 子 選 手 を 対 象 に Knee ligament injury prevention プログラムを 実 施 した 結 果,トレーニング 群 は 着 地 時 の 床 反 力 が 有 意 に 低 下 した 75) 女 子 高 校 選 手 を 対 象 にプライオメトリックプログラム ( 筋 力, 柔 軟 性 を 含 む)を 実 施 した 結 果,ブロックジャ ンプにて 膝 関 節 内 反 外 反 モーメント, 床 反 力 が 減 少 した 76) 本 ガイドラインの 到 達 点 と 問 題 点 ACL 損 傷 は 再 建 術 後 の 成 績 は 良 好 でおおむね 日 常 生 活 や,スポーツへの 復 帰 が 可 能 となっている しかし, スポーツ 復 帰 した 患 者 の 中 には 再 損 傷 反 対 側 損 傷 も 生 じているのが 現 状 であり, 近 年 再 発 予 防 に 関 する 研 究 も 散 見 される 本 ガイドラインは ACL 損 傷 者 の 評 価, 治 療 介 入 に 関 する 文 献 だけでなく, 前 述 の 観 点 から ACL 損 傷 の 受 傷 機 転, 性 別 の 影 響, 発 生 率 など 疫 学 的 な 文 献 についても 検 討 し, 掲 載 している 改 訂 版 の 際 は ACL 損 傷 予 防 再 発 予 防 に 関 する 文 献 が 増 加 すると 考 える 本 ガイドラインは 日 々 臨 床 で ACL 損 傷 の 患 者 を 担 当 している 理 学 療 法 士 によって 作 成 されたため, 専 門 用 語 が 多 く,ACL 損 傷 の 患 者 を 担 当 する 機 会 のない 理 学 療 法 士 にとってはやや 難 解 な 点 もあるかと 思 われる 本 稿 をきっかけに Q&A やガイドラインを 参 考 にされること で,より 臨 床 での 理 学 診 療 に 活 用 されれば 幸 いである 文 1) 日 本 整 形 外 科 診 療 ガイドライン 委 員 会 /ACL 損 傷 ガイドラ イン 策 定 委 員 会 ( 編 ):ACL 損 傷 診 療 ガイドライン. 南 江 堂, 東 京, ) 福 林 徹, 蒲 田 和 芳 ( 監 ):ACL 損 傷 予 防 プログラムの 科 学 的 基 礎.NAP, 東 京, ) 福 井 次 矢, 山 口 直 人, 他 ( 編 ):Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き 医 学 書 院, 東 京, ) 理 学 療 法 診 療 ガイドライン 部 会 ( 編 ): 理 学 療 法 診 療 ガイ ドライン 2011.( 社 ) 日 本 理 学 療 法 士 協 会, ) 安 本 正 徳, 菊 川 和 彦, 他 : 膝 前 十 字 靭 帯 断 裂 に 伴 った 半 月 板 損 傷, 受 傷 時 期 と 受 傷 後 治 療 状 況 による 検 討. 膝.2007; 32: 献

9 612 理 学 療 法 学 第 42 巻 第 7 号 6)Finsterbush A, Frankle U, et al.: Secondary damage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 1990; 18: ) 中 佐 智 幸, 出 家 正 隆, 他 :ACL 損 傷 から 手 術 までの 待 機 期 間 と 活 動 性 が 関 節 軟 骨 半 月 板 に 与 える 影 響. 膝.2005; 30: )Hewett TE, Torg JS, et al.: Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes: lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. Br J Sports Med. 2009; 43: )Olsen OE, Myklebust G, et al.: Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med. 2004; 32: )Hewett TE, Myer GD, et al.: Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. Am J Sports Med. 2005; 33: )Boden BP, Dean GS, et al.: Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. 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