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- あきお さわい
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1 グリコカリックス モデルから 導 く 敗 血 症 に 対 する 輸 液 戦 略 ~スターリングの 式 はもう 古 い~ 慈 恵 ICU 勉 強 会 2012/9/11 腎 臓 高 血 圧 内 科 白 井 泉
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3 目 次 1スターリングの 法 則 と 輸 液 の 分 布 2SAFEスタディーの 不 思 議 ~ 輸 液 の 分 布 の 実 際 ~ 3スターリングの 法 則 の 矛 盾 とグリコカリックス モデル 4 侵 襲 時 の 輸 液 の 分 布 はどのように 変 化 するか? ~ 血 管 透 過 性 亢 進 の 真 相 ~ 5 敗 血 症 時 の 膠 質 液 輸 液 の 意 義 ~No absorption rule~ 6 敗 血 症 に 対 する 輸 液 戦 略 ~ボーラス 投 与 は 無 害 か?~ 7 大 規 模 スタディーの 解 釈 ~Time to Reappraise the Basics~
4 1スターリングの 法 則 と 輸 液 の 分 布
5 ICFとECF ICF ECF
6 Effective osmoles (コンハ ートメント 間 を 移 動 できない 物 質 )は?
7 Tonicity( 張 度 )を 形 成 するものは?
8 ECFの 移 動 を 規 定 する スターリングの 法 則
9 輸 液 の 分 布 (Crystalloid) (Colloid)
10 スターリングの 法 則 に 則 って 輸 液 が 分 布 するならば 同 等 の 血 管 内 容 量 を 得 るために 必 要 な 輸 液 量 は Crystalloid:Colloid=4:1 である
11 2SAFEスタディーの 不 思 議 ~ 輸 液 の 分 布 の 実 際 ~
12 Volume 350: May 27, 2004 Number 22
13 方 法 オーストラリアとニュージーランドのICU16 施 設 にお いて 2001 年 から2003 年 にICUに 入 室 した18 歳 以 上 の 患 者 のうち 輸 液 が 必 要 と 判 断 された6997 名 を 対 象 とした( 心 臓 手 術 後 肝 移 植 後 熱 傷 などは 除 外 ) 対 象 患 者 を 無 作 為 に 4%アルブミン 投 与 群 と 生 理 食 塩 水 投 与 群 に 分 け 各 担 当 医 が 適 当 と 考 える 量 速 度 で 投 与 した ただし 各 担 当 医 の 裁 量 で 上 記 Study fluid 以 外 の 輸 液 輸 血 経 管 栄 養 なども 可 能 と した この2 群 における 28 日 間 の 早 期 予 後 を 追 跡 した
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15 Crystalloid:Colloid = 3:2 理 論 上 よりCrystallod は 血 管 内 に 分 布?
16 方 法 輸 液 に 対 するヘモグロビンの 変 動 の 実 測 値 から 下 記 のVolume kineticsモデ ルを 用 いて 各 状 況 下 での 輸 液 の 分 布 を 示 した
17 (Crystallod 50ml/min x 30min) interstitial fluid 理 論 上 よりCrystallodは 血 管 内 に 分 布? plasma
18 方 法 健 常 者 のボランティアに 下 記 の 輸 液 を1L 1 時 間 以 上 かけて 投 与 し 各 パ ラメータを 測 定 した なお 血 液 量 (Blood Volume)はヘマトクリットの 変 化 率 をも とに 算 出 した
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21 Crystalloid:Colloid = 1:3 ( 輸 液 量 なら3:1) ほぼスターリングの 法 則 どおりの 分 布
22 3スターリングの 法 則 の 矛 盾 と グリコカリックス モデル
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27 Endothelial Glycocalyx Layer (EGL) EGL is a web of glycoproteins & proteoglycans with various glycosaminoglycans (mucopolysaccharides) (Prog Biophys Mol Biol 1991;55:47-69.) Human EGL volume: 700~1700ml (Anesthesiology 2001;95: Diabetes 2006;55:480-6.) EGL thickness: 2µm (0.2~8µm) (Circ Res 2009;104: ) Semi-permeable with respect to anionic macromolecules such as albumin (Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:H285-9.)
28 (+EV=Red cell dilution volume)
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31 < almost protein-free
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35 まとめ
36 4 侵 襲 時 の 輸 液 の 分 布 は どのように 変 化 するか? ~ 血 管 透 過 性 亢 進 の 真 相 ~
37 侵 襲 時 のFluid Shiftingとは?
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41 Clinical conditions associated with increased albumin transvascular escape rate. Hypertension Congestive heart failure Exercise Catecholamines Diabetes mellitus Infection, sepsis, and shock Hypothyroidism Major surgery and trauma Fluid loading Chemotherapy Vasculitis/glomerulonephritis Cardiopulmonary bypass Ischaemia/reperfusion Burns British Journal of Anaesthesia 104 (3): (2010)
42 侵 襲 時 のEGLの 変 化
43 Compromised EGL Diabetes (Diabetes 2006;55: ) Hyperglycemia (Diabetes 2006;55:480-6.) Surgery (Circulation 2007;116: ) Trauma (Ann Surg 2011;254: ) Sepsis (J Surg Res 2011;165: )
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46 まとめ 敗 血 症 などの 侵 襲 時 には cell junctionの 崩 壊 などによって Jv(plasma ultrafiltration rate)が 上 昇 し ISFが 増 加 する 敗 血 症 などの 侵 襲 時 には large pore filtrationも 増 加 し アルブミンのtranscapillary escape rate (TCERA)が 上 昇 する 敗 血 症 などの 侵 襲 時 にはEGLが 傷 害 を 受 け さらに 上 記 のporosityの 増 加 なども 認 めるた め Subglycocalyx spaceのproteinfree(πg )を 維 持 できなくなる 可 能 性 がある
47 5 敗 血 症 時 の 膠 質 液 輸 液 の 意 義 ~No absorption rule~
48 方 法 単 施 設 のRCTで 24 例 の 敗 血 症 患 者 ( 発 症 12 時 間 以 内 )と 24 例 の 敗 血 症 以 外 の 疾 患 でHypovolemiaを 呈 している 患 者 ( 腹 部 術 後 など)に 対 し CVPを 指 標 として 以 下 のプロトコールに 従 い 90 分 間 晶 質 液 か 膠 質 液 (4%ゼラチン 6%ヒドロキシエチ ル スターチ 5%アルブミン)を 投 与 し 30 分 毎 に 拡 張 末 期 容 量 (GEDVI)や 心 係 数 (CI)などのパラメータを 測 定 した
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53 以 上 より 敗 血 症 患 者 でも 敗 血 症 以 外 の Hypovolemiaの 患 者 でも 膠 質 液 投 与 の 方 が 晶 質 液 よりも 心 充 満 (Filling)と 心 拍 出 が 増 加 した 1 膠 質 液 の 方 がJvが 低 い (しかし 晶 質 液 投 与 の 方 がEVLWが 増 加 した 訳 ではない) 2 膠 質 液 投 与 によりΠpが 上 昇 し ISFを 血 管 内 に 吸 収 した (しかし 膠 質 液 投 与 の 方 がEVLWが 低 下 した 訳 ではない)
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56 COP Jv COPに 関 わらず 血 管 内 に 保 持 さ れる(Jv=0) COPが 上 昇 すると Jvは 低 下 する Pc
57 1 膠 質 液 の 方 がJvが 低 い (しかし 晶 質 液 投 与 の 方 がEVLWが 増 加 した 訳 ではない) Pcが 正 常 以 上 でなければならない (しかし Hypovolemiaの 患 者 群 である ) 2 膠 質 液 投 与 によりΠpが 上 昇 し ISFを 血 管 内 に 吸 収 した (しかし 膠 質 液 投 与 の 方 がEVLWが 低 下 した 訳 ではない) Pc COPに 関 わらず 血 管 内 への 吸 収 はな い No absorption rule
58 本 当 にNo absorptionなのか? Changes in serum albumin concentration and volume expanding effects following a bolus of albumin 20% in septic patients M. P. Margarson* and N. C. Soni 方 法 敗 血 症 性 ショック 患 者 70 例 と 対 照 (ボランティアと 整 形 外 科 術 後 患 者 )26 例 に 20%アルブミン200mlを 数 分 で 急 速 投 与 し 240 分 後 まで 各 パラメータを 測 定 した Fig 2 Haematocrit values after albumin 20%, 200 ml in 26 non-septic controls. The interrupted line indicates the calculated change in haematocrit resulting from haemodilution alone (see Appendix). Data are mean and SD. Fig 4 Haematocrit values after albumin 20%, 200 ml in 66 septic patients. The interrupted line indicates the calculated change in haematocrit resulting from haemodilution alone (see Appendix). Data are mean and SD. BJA 92 (6): (2004)
59 Fig 6 Changes in the albumin increment (% of initial increase) in 26 controls and 66 septic patients after albumin 20%, 200 ml. SepsisでTCERA Changes in serum albumin concentration and volume expanding effects following a bolus of albumin 20% in septic patients BJA 92 (6): (2004)
60 アルブミンはどこのFluidをShiftさせたのか? 方 法 婦 人 科 手 術 施 行 前 の 麻 酔 中 20 例 に 対 し 20ml/kgの5%アルブミン(Group1) か6%HES(Group2)を90ml/minで 投 与 し ICGによるPV フルオレセイン 染 色 による EV Htなどを 測 定 した なお EGLvolumeはPV ICG-(EV/Ht-EV)で 算 出 した
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63 まとめ An acute increase in circulating plasma COP would be expected to draw water from the non-circulating part of the intravascular volume within the EGL.
64 まとめ
65 6 敗 血 症 に 対 する 輸 液 戦 略 ~ボーラス 投 与 は 無 害 か?~
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69 Permeability (Jv) Hypovolemia (Anesthesiology 1999;90: ) Vasodilation (Anaesth Intensive Care 2004;32:351-7.) Sepsis? Low MAP (Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:880-7.) COP Jv Pc
70 Pc 敗 血 症 の 輸 液 戦 略 のヒント 1Porosityの 上 昇 により Jv Pcカーブは 左 にシフトする 2Pcが 低 い 時 輸 液 内 容 に 関 係 なく 血 管 内 に 保 持 される 3Pcが 正 常 より 高 い 時 COPが 高 いほどJvは 低 下 するが TCERAは 上 昇 しており EGLも 傷 害 されているため Subglycocalyx spaceのπg は 保 証 されていない Jv 1 Sepsis COP 2 3
71 輸 液 は 末 梢 循 環 を 改 善 しうる
72 しかし 敗 血 症 時 のPcは 均 一 でない? Microcirculatory weak units 酸 素 供 給 を 正 常 化 (もしくは 正 常 以 上 )しても 末 梢 循 環 が 不 均 一 のままであれば 酸 素 拡 散 ( 酸 素 消 費 )は 改 善 していない
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74 ボーラス 投 与 の 方 が 血 管 内 に 保 持 されない
75 ボーラス 投 与 はEGLを 傷 害 する Ischemia/Reperfusion
76 敗 血 症 の 輸 液 戦 略 のヒント2 1 輸 液 を 要 する 敗 血 症 ( 敗 血 症 性 ショックなど)ではPcが 低 いと 予 想 され Jvは0に 近 いため 晶 質 液 でも 膠 質 液 で も 血 管 内 に 保 持 される 2 輸 液 のボーラス 投 与 による 急 速 なPc 上 昇 が EGLの 傷 害 やJv に 関 与 し 悪 影 響 を 与 える 可 能 性 がある COP Jv Sepsis Bolus Pc
77 7 大 規 模 スタディーの 解 釈 ~Time to Reappraise the Basics~
78 1SAFEスタディーの 解 釈 Pc COP Jv
79 2FEASTスタディーは?
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