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1 事 務 連 絡 平 成 25 年 3 月 29 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 御 中 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び 医 療 機 器 保 険 適 用 希 望 書 ( 希 望 区 分 B)に 記 載 する 機 能 区 分 コードについて の 一 部 改 正 について 標 記 については 本 日 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 ( 材 料 価 格 基 準 )の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 25 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 102 号 )が 公 布 され 平 成 25 年 4 月 1 日 から 適 用 されることとされたことに 伴 い 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び 医 療 機 器 保 険 適 用 希 望 書 ( 希 望 区 分 B)に 記 載 する 機 能 区 分 コードについて ( 平 成 24 年 3 月 5 日 事 務 連 絡 ) を 次 のように 改 正 し 平 成 25 年 4 月 1 日 から 適 用 することとしたのでお 知 らせいたしま す 記 1 別 表 Ⅱ 区 分 057の(1)の1に 次 のように 加 える エ 特 殊 型 (Ⅲ) B 別 表 Ⅱ 区 分 057の(1)に 次 のように 加 える 8 ライナー(Ⅵ) B

2 9 ライナー(Ⅶ) B 別 表 Ⅱ 区 分 060の(1)を 次 のように 改 める (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 B 特 殊 型 B 別 表 Ⅱ 区 分 112の(7)を 次 のように 改 める (7) トリプルチャンバ(Ⅰ 型 ) 1 標 準 型 B 極 性 可 変 型 B 別 表 Ⅱ 区 分 129の(3)に 次 のように 加 える 3 軸 流 型 B 別 表 Ⅱ 区 分 133に 次 のように 加 える (17) 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル B (18) 血 管 塞 栓 用 プラグ B 別 表 Ⅱ 区 分 150を 次 のように 改 める 150 ヒト 自 家 移 植 組 織 (1) 自 家 培 養 表 皮 B (2) 自 家 培 養 軟 骨 B 別 表 Ⅱに 次 のように 加 える 176 子 宮 用 止 血 バルーンカテーテル B 心 房 中 隔 穿 刺 針 B002177

3 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び 医 療 機 器 保 険 適 用 希 望 書 ( 希 望 区 分 B)に 記 載 する 機 能 区 分 コードについて の 一 部 改 正 について 改 正 後 現 行 ( 別 表 ) ( 別 表 ) Ⅱ 医 科 点 数 表 の 第 2 章 第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部 及 び 第 11 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 Ⅱ 医 科 点 数 表 の 第 2 章 第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 10 部 及 び 第 11 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 く ) 及 び 機 能 区 分 コード く ) 及 び 機 能 区 分 コード 機 能 区 分 機 能 区 分 コード 機 能 区 分 機 能 区 分 コード 057 人 工 股 関 節 用 材 料 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 1 臼 蓋 形 成 用 カップ(Ⅰ) 1 臼 蓋 形 成 用 カップ(Ⅰ) ア 標 準 型 B ア 標 準 型 B イ 特 殊 型 (Ⅰ) B イ 特 殊 型 (Ⅰ) B ウ 特 殊 型 (Ⅱ) B ウ 特 殊 型 (Ⅱ) B エ 特 殊 型 (Ⅲ) B 臼 蓋 形 成 用 カップ(Ⅱ) B 臼 蓋 形 成 用 カップ(Ⅱ) B カップ ライナー 一 体 型 (Ⅱ) B カップ ライナー 一 体 型 (Ⅱ) B ライナー(Ⅰ) B ライナー(Ⅰ) B ライナー(Ⅲ) B ライナー(Ⅲ) B ライナー(Ⅳ) B ライナー(Ⅳ) B ライナー(Ⅴ) B ライナー(Ⅴ) B ライナー(Ⅵ) B ライナー(Ⅶ) B (2) 大 腿 骨 側 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 骨 ステム(Ⅰ) 1 大 腿 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 B ア 標 準 型 B イ 特 殊 型 B イ 特 殊 型 B 大 腿 骨 ステム(Ⅱ) B 大 腿 骨 ステム(Ⅱ) B 大 腿 骨 ステムヘッド 3 大 腿 骨 ステムヘッド ア 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅰ) B ア 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅰ) B イ 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅱ) B イ 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅱ) B 人 工 骨 頭 用 4 人 工 骨 頭 用 ア モノポーラカップ B ア モノポーラカップ B イ バイポーラカップ B イ バイポーラカップ B (3) 単 純 人 工 骨 頭 B (3) 単 純 人 工 骨 頭 B 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) B 標 準 型 B 特 殊 型 B (2) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) B (2) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) B (3) 一 般 スクリュー(アルミナセラミック) B (3) 一 般 スクリュー(アルミナセラミック) B (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) B (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) B (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) B (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) B (6) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) B (6) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) B (7) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) B (7) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) B (8) その 他 のスクリュー (8) その 他 のスクリュー 1 標 準 型 1 標 準 型 ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) B ア 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) B 特 殊 型 2 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 (スクリュー 型 ) B ⅰ スーチャーアンカー 型 (スクリュー 型 ) B ⅱ スーチャーアンカー 型 (その 他 ) B ⅱ スーチャーアンカー 型 (その 他 ) B ⅲ インターフェアレンス 型 B ⅲ インターフェアレンス 型 B ⅳ 座 金 型 B ⅳ 座 金 型 B イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅰ 大 腿 骨 頸 部 用 B ⅰ 大 腿 骨 頸 部 用 B ⅱ 一 般 用 B ⅱ 一 般 用 B ウ 義 眼 等 人 工 物 固 定 用 B ウ 義 眼 等 人 工 物 固 定 用 B ペースメーカー 112 ペースメーカー (1) シングルチャンバ B (1) シングルチャンバ B (2) 削 除 (2) 削 除 (3) デュアルチャンバ(Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) B (3) デュアルチャンバ(Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) B

4 機 能 区 分 機 能 区 分 コード 機 能 区 分 機 能 区 分 コード (4) 削 除 (4) 削 除 (5) デュアルチャンバ(Ⅲ 型 ) B (5) デュアルチャンバ(Ⅲ 型 ) B (6) デュアルチャンバ(Ⅳ 型 ) (6) デュアルチャンバ(Ⅳ 型 ) 1 標 準 型 B 標 準 型 B MRI 対 応 型 B MRI 対 応 型 B (7) トリプルチャンバ(Ⅰ 型 ) (7) トリプルチャンバ(Ⅰ 型 ) B 標 準 型 B 極 性 可 変 型 B (8) トリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) B (8) トリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) B (9) トリプルチャンバ(Ⅲ 型 ) B (9) トリプルチャンバ(Ⅲ 型 ) B 補 助 人 工 心 臓 セット 129 補 助 人 工 心 臓 セット (1) 体 外 型 B (1) 体 外 型 B (2) 植 込 型 ( 拍 動 流 型 ) B (2) 植 込 型 ( 拍 動 流 型 ) B (3) 植 込 型 ( 非 拍 動 流 型 ) (3) 植 込 型 ( 非 拍 動 流 型 ) 1 磁 気 浮 上 型 B 磁 気 浮 上 型 B 水 循 環 型 B 水 循 環 型 B 軸 流 型 B (4) 水 循 環 回 路 セット B (4) 水 循 環 回 路 セット B 血 管 内 手 術 用 カテーテル 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 用 カテーテル 1 先 端 閉 鎖 型 B 先 端 閉 鎖 型 B 先 端 開 放 型 B 先 端 開 放 型 B (2) 末 梢 血 管 用 ステントセット (2) 末 梢 血 管 用 ステントセット 1 一 般 型 B 一 般 型 B 再 狭 窄 抑 制 型 B 再 狭 窄 抑 制 型 B (3) PTAバルーンカテーテル (3) PTAバルーンカテーテル 1 一 般 型 1 一 般 型 ア 標 準 型 B ア 標 準 型 B イ 特 殊 型 B イ 特 殊 型 B カッティング 型 B カッティング 型 B 脳 血 管 攣 縮 治 療 用 B 脳 血 管 攣 縮 治 療 用 B 大 動 脈 用 ステントグラフト 用 4 大 動 脈 用 ステントグラフト 用 ア 血 流 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) B ア 血 流 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) B イ 血 流 非 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) B イ 血 流 非 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) B スリッピング 防 止 型 B スリッピング 防 止 型 B (4) 下 大 静 脈 留 置 フィルターセット B (4) 下 大 静 脈 留 置 フィルターセット B (5) 冠 動 脈 灌 流 用 カテーテル B (5) 冠 動 脈 灌 流 用 カテーテル B (6) オクリュージョンカテーテル (6) オクリュージョンカテーテル 1 標 準 型 B 標 準 型 B 特 殊 型 B 特 殊 型 B (7) 血 管 内 血 栓 異 物 除 去 用 留 置 カテーテル (7) 血 管 内 血 栓 異 物 除 去 用 留 置 カテーテル 1 一 般 型 B 一 般 型 B 頸 動 脈 用 ステント 併 用 型 2 頸 動 脈 用 ステント 併 用 型 ア フィルター 型 B ア フィルター 型 B イ 遠 位 バルーン 型 B イ 遠 位 バルーン 型 B ウ 近 位 バルーン 型 B ウ 近 位 バルーン 型 B (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カテーテル (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カテーテル 1 細 血 管 用 B 細 血 管 用 B 大 血 管 用 B 大 血 管 用 B (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 1 バルーン 付 き 1 バルーン 付 き ア 一 般 型 B ア 一 般 型 B イ 極 細 型 B イ 極 細 型 B ウ ダブルルーメン B ウ ダブルルーメン B 残 存 血 栓 除 去 用 B 残 存 血 栓 除 去 用 B 経 皮 的 血 栓 除 去 用 B 経 皮 的 血 栓 除 去 用 B 脳 血 栓 除 去 用 4 脳 血 栓 除 去 用 ア ワイヤー 型 B ア ワイヤー 型 B イ 破 砕 吸 引 型 B イ 破 砕 吸 引 型 B (10) 塞 栓 用 バルーン (10) 塞 栓 用 バルーン 1 バルーン B バルーン B バルーンデリバリー 用 カテーテル B バルーンデリバリー 用 カテーテル B

5 機 能 区 分 機 能 区 分 コード 機 能 区 分 機 能 区 分 コード (11) 塞 栓 用 コイル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 1 コイル ア 標 準 型 B ア 標 準 型 B イ 機 械 式 デタッチャブル 型 B イ 機 械 式 デタッチャブル 型 B ウ 電 気 式 デタッチャブル 型 B ウ 電 気 式 デタッチャブル 型 B エ 水 圧 式 ワイヤー 式 デタッチャブル 型 B エ 水 圧 式 ワイヤー 式 デタッチャブル 型 B オ 特 殊 型 B オ 特 殊 型 B プッシャー B プッシャー B コイル 留 置 用 ステント B コイル 留 置 用 ステント B (12) 汎 用 型 圧 測 定 用 プローブ B (12) 汎 用 型 圧 測 定 用 プローブ B (13) 循 環 機 能 評 価 用 動 脈 カテーテル B (13) 循 環 機 能 評 価 用 動 脈 カテーテル B (14) 静 脈 弁 カッター (14) 静 脈 弁 カッター 1 切 開 径 固 定 型 B 切 開 径 固 定 型 B 切 開 径 変 動 型 B 切 開 径 変 動 型 B (15) 頸 動 脈 用 ステントセット B (15) 頸 動 脈 用 ステントセット B (16) 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル B (16) 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル B (17) 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル B (18) 血 管 塞 栓 用 プラグ B ヒト 自 家 移 植 組 織 150 ヒト 自 家 移 植 組 織 B (1) 自 家 培 養 表 皮 B (2) 自 家 培 養 軟 骨 B 子 宮 用 止 血 バルーンカテーテル B 心 房 中 隔 穿 刺 針 B

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