10【交付要綱】様式第5-1~13

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1 様 式 第 5-1( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 策 定 事 業 )) 交 付 申 請 書 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 策 定 事 業 )) 金 円 を 交 付 されるよう 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 5 条 の 規 定 に 基 づき 別 紙 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します

2 様 式 第 5-1 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 策 定 事 業 )) 交 付 申 請 事 業 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 対 象 事 業 の 着 手 名 称 及 び 内 容 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 ( 添 付 書 類 ) (1) 補 助 対 象 経 費 に 係 る 見 積 書 (2)その 他 補 助 金 の 交 付 に 関 して 参 考 となる 書 類

3 様 式 第 5-1 別 紙 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 策 定 事 業 )の 実 施 に 関 する 計 画 1. 当 該 地 域 の 公 共 交 通 の 概 況 問 題 点 2. 目 指 す 交 通 計 画 と 策 定 調 査 の 必 要 性

4 様 式 第 5-1 別 紙 3. 事 業 の 実 施 内 容 実 施 項 目 実 施 内 容 4.スケジュール 実 施 項 目 4 月 9 月 12 月 3 月

5 様 式 第 5-1 別 紙 5. 予 算 計 画 実 施 項 目 総 事 業 費 ( 見 込 み) 補 助 対 象 経 費 ( 見 込 み) 国 費 ( 見 込 み) 地 域 の 負 担 ( 見 込 み) 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 合 計 千 円 千 円 千 円 千 円

6 様 式 第 5-2( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 殿 国 土 交 通 大 臣 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 交 付 決 定 通 知 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 で 申 請 のあった 平 成 年 度 地 域 公 共 交 通 確 保 維 持 改 善 事 業 費 補 助 金 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) については 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 以 下 適 正 化 法 という ) 第 6 条 第 1 項 の 規 定 により 下 記 のとおり 交 付 することを 決 定 したので 同 法 第 8 条 の 規 定 により 通 知 する 記 1. 補 助 金 対 象 事 業 2. 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 額 は 次 のとおりとする 補 助 対 象 経 費 金 円 補 助 金 の 額 金 円 ( 内 訳 別 紙 ) 3. 補 助 対 象 事 業 については 当 該 補 助 対 象 事 業 に 係 る 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 の 実 施 に 関 する 事 項 を 記 載 した 計 画 に 即 して 実 施 するものとする 4. 補 助 対 象 事 業 者 は 適 正 化 法 同 法 施 行 令 ( 昭 和 30 年 政 令 第 255 号 ) 及 び 地 域 公 共 交 通 確 保 維 持 改 善 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 に 定 めるところに 従 わなければならない

7 様 式 第 5-2 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 交 付 決 定 事 業 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 対 象 事 業 の 着 手 名 称 及 び 内 容 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額

8 様 式 第 5-3( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 交 付 決 定 変 更 申 請 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 補 助 金 交 付 決 定 通 知 のありました 標 記 補 助 金 に 係 る 補 助 対 象 事 業 の( 内 容 経 費 の 配 分 )を 下 記 のとおり 変 更 したいので 下 記 のとおり 申 請 します 記 1. 変 更 事 項 及 びその 内 容 2. 変 更 する 理 由 3. 補 助 金 交 付 申 請 書 ( 写 )に 変 更 する 部 分 を 上 段 に( ) 書 きで2 段 書 きした 書 類 4.その 他 参 考 となる 書 類

9 様 式 第 5-4( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 第 号 平 成 年 月 日 殿 国 土 交 通 大 臣 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 交 付 決 定 変 更 通 知 書 平 成 年 月 日 付 けで 申 請 のあった 標 記 補 助 金 については 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 10 条 第 1 項 の 規 定 により 別 紙 のとおり 交 付 決 定 を 変 更 したので 同 条 第 4 項 で 準 用 する 同 法 第 8 条 の 規 定 により 通 知 する

10 様 式 第 5-4 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 交 付 決 定 事 業 ( 変 更 後 ) 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 対 象 事 業 の 着 手 名 称 及 び 内 容 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 ( 注 : 下 線 部 が 変 更 部 分 )

11 様 式 第 5-5( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 補 助 対 象 事 業 状 況 報 告 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 補 助 金 交 付 決 定 通 知 のありました 標 記 補 助 対 象 事 業 の 実 施 状 況 について 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 12 条 の 規 定 により 別 紙 のとおり 報 告 します

12 様 式 第 5-5 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 補 助 対 象 事 業 遂 行 状 況 表 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 名 称 及 び 内 容 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 実 施 額 差 額 備 考 ( 添 付 書 類 ) (1) 補 助 対 象 事 業 の 遂 行 状 況 を 明 らかにした 書 類

13 様 式 第 5-6( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 補 助 対 象 事 業 完 了 実 績 報 告 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 補 助 金 交 付 決 定 通 知 のありました 標 記 補 助 対 象 事 業 の 完 了 実 績 について 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 14 条 の 規 定 により 別 紙 のとおり 報 告 します

14 様 式 第 5-6 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 補 助 対 象 事 業 完 了 実 績 表 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 金 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 実 施 額 差 額 備 考 名 称 及 び 内 容 未 受 領 額 ( 添 付 書 類 ) (1) 補 助 対 象 事 業 が 完 了 したことを 確 認 するに 足 りる 書 類 (2) 地 域 公 共 交 通 確 保 維 持 改 善 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 において 別 表 25 中 補 助 金 の 額 の 欄 に 規 定 する 額 を 明 らかにした 書 類 (3) 補 助 対 象 経 費 の 支 払 いを 証 する 書 類

15 様 式 第 5-7( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 殿 国 土 交 通 大 臣 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 )の 額 の 確 定 通 知 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 実 績 報 告 のあった 平 成 年 度 地 域 公 共 交 通 確 保 維 持 改 善 事 業 費 補 助 金 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) については 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 15 条 の 規 定 により 下 記 のとおり 確 定 したので 通 知 する 記 1. 確 定 補 助 金 額 金 円

16 様 式 第 5-8( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 支 出 官 国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 平 成 年 月 日 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ) 支 払 請 求 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 で 補 助 金 の 額 の 確 定 のあった 標 記 補 助 金 について 下 記 のとおり 補 助 金 の 支 払 いを 請 求 します 記 1. 補 助 金 額 金 円 2. 受 取 人 住 所 ( 口 座 名 義 ) 氏 名 3. 振 込 先 金 融 機 関 及 び 支 店 名 4. 預 金 種 別 5. 口 座 番 号 金 融 機 関 名 及 び 口 座 名 義 にふりがなを 入 れること

17 様 式 第 5-9( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 第 号 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 推 進 事 業 )) 交 付 申 請 書 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 推 進 事 業 )) 金 円 を 交 付 されるよう 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 5 条 の 規 定 に 基 づき 別 紙 及 び 添 付 書 類 のとおり 申 請 します

18 様 式 第 5-9 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 推 進 事 業 )) 交 付 申 請 事 業 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 対 象 事 業 の 名 称 及 び 内 容 着 手 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 ( 添 付 書 類 ) (1) 地 域 公 共 交 通 網 形 成 計 画 の 補 助 対 象 事 業 の 該 当 箇 所 の 写 し (2) 事 業 を 行 う 対 象 地 域 事 業 内 容 実 施 時 期 取 組 効 果 目 標 事 業 主 体 必 要 な 資 金 の 額 及 びその 調 達 方 法 が 記 載 された 書 類 (3) 補 助 対 象 経 費 の 算 出 根 拠 (4)その 他 補 助 金 の 交 付 に 関 して 参 考 となる 書 類 ( 注 ) 着 手 予 定 日 及 び 完 了 予 定 日 については 補 助 金 を 受 けようとする 年 度 について 記 載 すること

19 様 式 第 5-9 別 紙 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 推 進 事 業 )の 実 施 に 関 する 計 画 1. 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 ( 計 画 推 進 事 業 )の 内 容 実 施 項 目 実 施 内 容 2. 年 度 スケジュール 実 施 項 目 4 月 9 月 12 月 3 月

20 様 式 第 5-9 別 紙 3. 予 算 計 画 事 業 の 名 称 補 助 対 象 経 費 国 費 地 域 の 負 担 ( 見 込 み) ( 見 込 み) ( 見 込 み) 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 合 計 千 円 千 円 千 円

21 様 式 第 5-10( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 策 定 事 業 )) 交 付 申 請 書 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 策 定 事 業 )) 金 円 を 交 付 されるよう 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 5 条 の 規 定 に 基 づき 別 紙 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します

22 様 式 第 5-10 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 策 定 事 業 )) 交 付 申 請 事 業 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 名 称 及 び 内 容 補 助 対 象 事 業 の 着 手 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 ( 添 付 書 類 ) (1) 補 助 対 象 経 費 に 係 る 見 積 書 (2) 形 成 計 画 の 写 し( 再 編 事 業 に 関 する 事 項 が 定 められた 箇 所 ) 形 成 計 画 の 策 定 と 並 行 して 再 編 実 施 計 画 を 策 定 しようとする 場 合 ( 既 存 の 形 成 計 画 に 再 編 事 業 に 関 する 事 項 を 盛 り 込 む 場 合 を 含 む )においては 省 略 可 (3)その 他 補 助 金 の 交 付 に 関 して 参 考 となる 書 類 ( 注 ) 様 式 第 5-10における 以 下 の 用 語 の 意 義 は それぞれ 以 下 に 掲 げる 通 りとする 形 成 計 画 : 地 域 公 共 交 通 網 形 成 計 画 再 編 事 業 : 地 域 公 共 交 通 再 編 事 業 再 編 実 施 計 画 : 地 域 公 共 交 通 再 編 実 施 計 画

23 様 式 第 5-10 別 紙 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 策 定 事 業 )の 実 施 に 関 する 計 画 1. 当 該 地 域 の 形 成 計 画 における 再 編 事 業 の 位 置 づけ( 注 1) 2. 再 編 事 業 の 実 施 の 方 向 性 3. 再 編 実 施 計 画 に 係 る 策 定 調 査 実 施 の 必 要 性 ( 注 1) 形 成 計 画 の 策 定 と 並 行 して 再 編 実 施 計 画 を 策 定 しようとする 場 合 ( 既 存 の 形 成 計 画 に 再 編 事 業 に 関 する 事 項 を 盛 り 込 む 場 合 を 含 む )にあっては 形 成 計 画 の 策 定 方 針 及 び 策 定 のスケジュールを 記 入 する

24 様 式 第 5-10 別 紙 4. 事 業 の 実 施 内 容 実 施 項 目 実 施 内 容 5.スケジュール 実 施 項 目 4 月 9 月 12 月 3 月

25 様 式 第 5-10 別 紙 6. 予 算 計 画 実 施 項 目 総 事 業 費 ( 見 込 み) 補 助 対 象 経 費 ( 見 込 み) 国 費 ( 見 込 み) 地 域 の 負 担 ( 見 込 み) 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 合 計 千 円 千 円 千 円 千 円

26 様 式 第 5-11( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 第 号 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 推 進 事 業 )) 交 付 申 請 書 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 推 進 事 業 )) 金 円 を 交 付 されるよう 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 5 条 の 規 定 に 基 づき 別 紙 及 び 添 付 書 類 のとおり 申 請 します

27 様 式 第 5-11 別 紙 ( 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 推 進 事 業 )) 交 付 申 請 事 業 補 助 対 象 事 業 者 名 ( 単 位 : 円 ) 補 助 対 象 事 業 の 補 助 対 象 事 業 の 名 称 及 び 内 容 着 手 及 び 完 了 予 定 日 補 助 対 象 経 費 補 助 金 額 ( 添 付 書 類 ) (1) 地 域 公 共 交 通 再 編 実 施 計 画 の 補 助 対 象 事 業 の 該 当 箇 所 の 写 し (2) 補 助 対 象 経 費 の 算 出 根 拠 (3)その 他 補 助 金 の 交 付 に 関 して 参 考 となる 書 類 ( 注 ) 着 手 予 定 日 及 び 完 了 予 定 日 については 補 助 金 を 受 けようとする 年 度 について 記 載 すること

28 様 式 第 5-11 別 紙 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 推 進 事 業 )の 実 施 に 関 する 計 画 1. 地 域 公 共 交 通 再 編 推 進 事 業 ( 再 編 計 画 推 進 事 業 )の 内 容 実 施 項 目 実 施 内 容 2. 年 度 スケジュール 実 施 項 目 4 月 9 月 12 月 3 月

29 様 式 第 5-11 別 紙 3. 予 算 計 画 事 業 の 名 称 補 助 対 象 経 費 国 費 地 域 の 負 担 ( 見 込 み) ( 見 込 み) ( 見 込 み) 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 千 円 合 計 千 円 千 円 千 円

30 様 式 第 5-12( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 財 産 処 分 承 認 申 請 書 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 )に 係 る 補 助 対 象 事 業 により 取 得 した 財 産 を 下 記 のとおり 処 分 したいので 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 22 条 の 規 定 に 基 づき 申 請 します 記 1. 処 分 しようとする 財 産 の 明 細 2. 処 分 の 内 容 3. 処 分 しようとする 理 由 4.その 他 必 要 な 事 項

31 様 式 第 5-13( 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 ) 平 成 年 月 日 国 土 交 通 大 臣 殿 住 所 氏 名 又 は 名 称 印 ( 地 域 公 共 交 通 調 査 事 業 )に 係 る 消 費 税 の 額 の 確 定 に 伴 う 報 告 書 平 成 年 月 日 付 け 第 号 をもって 額 の 確 定 通 知 のあった 標 記 補 助 金 に 係 る 補 助 対 象 事 業 の 消 費 税 について 以 下 のとおり 報 告 します 記 1. 補 助 金 の 額 円 2. 補 助 金 の 額 のうち 消 費 税 相 当 額 円 3.2のうち 仕 入 控 除 の 対 象 とならなかった 額 円 4. 補 助 金 返 還 相 当 額 (2の 額 から3の 額 を 差 し 引 いた 額 ) 円 注 ) 別 紙 として 確 定 申 告 書 等 を 添 付 することとする

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