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1 旅 行 医 学 の 最 近 の 話 題 ( 独 ) 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 国 際 感 染 症 センター トラベルクリニック 氏 家 無 限 2012/7/26-27 あおもり 感 染 症 クライシスマネージメント 人 材 育 成 事 業 (AIRIS)

2 ICE BREAKING 学 生 時 代 : 海 外 が 好 きで 旅 行 海 外 病 院 実 習 初 期 研 修 後 熱 帯 医 学 修 士 取 得 国 内 : 熱 研 内 科 ( 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ) 国 外 : 熱 帯 医 学 研 究 所 ( 研 究 活 動 ) 2 年 前 から 現 職 : 渡 航 診 療 (Travel Clinic) 渡 航 前 :ワクチン 診 療 健 康 診 断 渡 航 後 : 輸 入 感 染 症 診 療

3 2004 年 より 外 来 設 置 年 間 のべ 受 診 者 数 約 6000 人 (2011 年 ) 渡 航 に 関 連 する 情 報 提 供 及 び 健 康 診 断 渡 航 に 関 連 する 健 康 問 題 に 対 する 医 療 提 供 ( 黄 熱 輸 入 ワクチン 含 む 予 防 接 種 予 防 内 服 治 療 )

4 世 界 の 国 際 旅 行 者 数 年 間 海 外 渡 航 者 9 億 8300 万 人 in 年 から4% 増 加

5 旅 行 の 目 的 と 交 通 手 段

6 年 間 海 外 渡 航 者 1699 万 人

7 都 道 府 県 別 海 外 旅 行 者 数 と 出 国 率 2010 年

8 開 発 途 上 国 渡 航 に 伴 うリスク Steffen R, カ 月 の 渡 航 で 渡 航 者 100 人 あたり 何 らかの 健 康 問 題 人 何 らかの 症 状 人 医 療 機 関 受 診 帰 国 8 人 ベッド 上 安 静 6 人 帰 国 後 の 勤 務 継 続 困 難 0.3 人 緊 急 搬 送 0.05 人 海 外 での 死 亡 人

9 開 発 途 上 国 渡 航 に 伴 うリスク 1カ 月 の 渡 航 で 渡 航 者 100 人 あたり 下 痢 症 人 マラリア 2-3 人 ( 西 アフリカで 予 防 なし) インフルエンザ 1 人 デング 熱 1 人 動 物 咬 傷 0.5 人 A 型 肝 炎 0.03 人 腸 チフス 0.02 人 ダニ 脳 炎 0.01 人 B 型 肝 炎 人 日 本 脳 炎 人 Steffen R, 2008

10 2010 年 外 務 省 邦 人 援 護 統 計 疾 病 に 対 する 援 護 892 件 ( 窃 盗 被 害 遺 失 所 在 調 査 に 次 いで4 番 目 ) 海 外 での 死 亡 647 人 渡 航 者 10 万 人 あたり3.8 人 ( 半 数 以 上 の336 人 が 疾 病 による 死 亡 )

11 海 外 における 健 康 問 題 現 地 情 報 の 不 足 医 療 施 設 検 査 の 限 界 緊 急 搬 送 の 可 能 性 医 療 システムの 違 い 高 額 な 医 療 費 言 語 や 文 化 の 違 いによる 意 思 疎 通 の 困 難 さ 本 来 の 職 務 に 対 する 影 響 本 人 の 不 安 周 囲 の 人 たちの 心 配

12 海 外 渡 航 に 伴 うリスク 因 子 渡 航 地 渡 航 期 間 滞 在 環 境 予 防 曝 露 健 康 状 態

13 渡 航 地

14 渡 航 地 cont. マラリア WHO, 2007 A 型 肝 炎 WHO, 2007 デング 熱 CDC, 2008 腸 チフス Lancet, 2005

15 在 留 邦 人 と 帰 国 後 外 来 受 診 者 渡 航 先 の 地 域 分 布 在 留 邦 人 (%) 帰 国 後 外 来 受 診 者 渡 航 先 (%) 1% 4% 4% 2% 1% 1% 39% 27% 23% 17% 8% 7% 1% 65% アジア アフリカ 中 南 米 大 洋 州 欧 州 北 米 中 東 アジア アフリカ 中 南 米 大 洋 州 欧 州 北 米 中 東 長 期 滞 在 邦 人 数 は 外 務 省 海 外 在 留 邦 人 統 計 (2009 年 ) 帰 国 後 の 外 来 受 診 者 数 は 年 の 渡 航 者 健 康 管 理 室 受 診 者 データから 作 成

16 渡 航 期 間 感 染 のリスク 上 昇 生 活 環 境 の 変 化 潜 伏 期 間 との 関 連

17 渡 航 期 間 と 潜 伏 期 A 国 B 国 出 国 日 帰 国 日 発 症 日 潜 伏 期 例 : 1/1に 出 国 正 月 休 みをA, B 国 で 過 ごして 1/7に 帰 国 1/9に 発 熱 と 下 痢 で 発 症 した 海 外 で 感 染 した 場 合 の 潜 伏 期 間 は 最 短 3 日 最 大 10 日

18 潜 伏 期 Manson s Tropical Diseases 21st 短 期 <10d デング 熱, チクングニア 熱, 細 菌 性 赤 痢, リケッチア 症, つつがむし 病, 回 帰 熱, ペスト, インフルエンザ 中 期 10-21d 腸 チフス, 熱 帯 熱 マラリア, レプトスピラ 症, HIV, Q 熱, ブルセラ 症, 発 疹 チフス, トリパノソーマ, シャーガス 病 長 期 >21d ウイルス 性 肝 炎, マラリア 全 般, アメーバ 性 肝 膿 瘍, リーシュマニア 症

19 滞 在 環 境

20 予 防 ワクチン マラリア 予 防 薬

21 曝 露

22 水 土 破 傷 風 レプトスピラ 症 住 血 吸 虫 症 メリオイドーシス

23 飲 食 物 渡 航 者 下 痢 症 腸 パラチフス A 型 E 型 肝 炎 ブルセラ 症

24 媒 介 動 物 蚊 デング 熱, チクングニア マラリア, 黄 熱 日 本 脳 炎 ダニ/シラミ リケッチア, ライム 病 ダニ 脳 炎

25 動 物 狂 犬 病 野 兎 病 高 病 原 性 鳥 インフルエンザ サルモネラ 症 らい 病

26 ヒト 病 気 の 人 との 接 触 インフルエンザ 麻 疹 性 感 染 症 HIV 感 染 症 B 型 肝 炎 梅 毒

27 健 康 状 態

28 渡 航 に 伴 うリスクに 対 してできること 健 康 状 態 の 確 認 ( 健 康 診 断 治 療 ) 現 地 の 情 報 確 認 ( 生 活 医 療 疾 病 文 化 ) 予 防 (ワクチン 予 防 内 服 ) 海 外 旅 行 保 険 加 入 携 帯 医 薬 品 家 庭 医 学 書

29 健 康 状 態 の 確 認 健 康 診 断 ( 労 働 安 全 衛 生 規 則 ) 英 文 診 断 書 紹 介 状 の 作 成 メンタルヘルス(カウンセリング) 虫 歯 の 治 療

30 現 地 情 報 の 確 認

31 現 地 情 報 の 確 認 cont.

32 帰 国 後 の 渡 航 外 来 受 診 者 診 断 名 N = 1420 ワクチンで 予 防 が 可 能 な 疾 患

33 ワクチンの 概 要 感 染 源 に 対 する 抵 抗 力 ( 免 役 )を 事 前 に 獲 得 し て 感 染 自 体 を 防 いだり 感 染 時 の 重 症 化 を 防 ぐ 方 法 1 不 活 化 ワクチン: 細 菌 やウイルスの 一 部 または 毒 素 を 接 種 して 抵 抗 力 を 誘 導 する 方 法 2 生 ワクチン: 感 染 性 を 弱 めた 細 菌 やウイルスその ものを 接 種 して 抵 抗 力 を 誘 導 する 方 法

34 ワクチンの 分 類 IHR2005 規 定 ワクチン 黄 熱 ワクチン それ 以 外 のワクチン 定 期 接 種 ワクチン ジフテリア 破 傷 風 百 日 咳 (DPT), BCG 麻 疹 風 疹 (MR), ポリオ (OPV / IPV*), 日 本 脳 炎 トラベラーズワクチン A & B 型 肝 炎, 狂 犬 病, 腸 チフス*, 髄 膜 炎 菌 *, インフルエンザ その 他 ( 時 にトラベラーズワクチン) 赤 字 は 生 ワクチン 青 字 は 不 活 化 ワクチン * 印 は 未 承 認 ワクチン ムンプス, 水 痘, 肺 炎 球 菌, Hib, HPV, ダニ 脳 炎 *, コレラ*, ロタ

35 ワクチン Steffen R, 2005

36 一 般 的 なワクチンの 推 奨 例 (インド) 定 期 接 種 不 活 化 ワクチン ワクチン 外 務 省 厚 労 省 FORTH 米 国 (CDC) MR or MMR 〇 ND 〇 破 傷 風 or DPT 〇 〇 〇 Polio 〇 〇 A 型 肝 炎 〇 〇 〇 B 型 肝 炎 〇 〇 狂 犬 病 日 本 脳 炎 〇 腸 チフス 〇 ND 〇 〇 強 く 推 奨 場 合 によって 推 奨 ND: No Data

37 ワクチン 接 種 の 概 要 渡 航 地 域 期 間 目 的 等 でリスクを 評 価 過 去 のワクチン 接 種 歴 は 重 要 免 疫 つきやすさ: 生 ワクチン > 不 活 化 ワクチン 一 般 に 不 活 化 ワクチンは0, 1, 6カ 月 後 の3 回 接 種 大 抵 渡 航 前 に2 回 接 種 3 回 目 は 渡 航 中 後 過 去 に3 回 以 上 の 接 種 があれば1 回 の 追 加 接 種 一 般 に 生 ワクチン1-2 回 接 種 医 師 の 判 断 で 同 時 接 種 が 可 能 ワクチン 接 種 間 隔 ( 生 >27 日, 不 活 化 >6 日 )

38 副 反 応 発 赤 疼 痛 掻 痒 硬 結 及 び 圧 痛 等 の 局 所 反 応 を10% 程 度 に 認 めるが 数 日 で 自 然 軽 快 全 身 倦 怠 感 頭 痛 熱 感 ( 微 熱 ) 等 の 全 身 症 状 は 稀 だが 生 ワクチンでは 比 較 的 多 い 接 種 直 後 のアレルギー 反 応 は 極 めて 稀 同 時 接 種 による 副 反 応 の 相 乗 的 増 加 はない

39 定 期 接 種 ワクチン Routine Vaccine

40 ジフテリア 破 傷 風 百 日 咳 (DPT) 1958 年 ~ジフテリア 百 日 咳 の 定 期 接 種 化 1968 年 ~DPTの 定 期 接 種 化 定 期 接 種 が 完 了 していれば1 回 の 追 加 接 種 10 年 毎 の 追 加 接 種 が 勧 められる 世 界 中 で 感 染 のリスクあり 破 傷 風 は 怪 我 の 汚 れから 感 染 破 傷 風 は 国 内 で 約 100 例 ( 高 齢 者 )の 発 症 百 日 咳 は 成 人 の 慢 性 咳 嗽 の 原 因 となる 成 人 用 のDPTは 国 内 になし

41 麻 疹 風 疹 (ムンプス 水 痘 ワクチン) 感 染 力 の 強 い 急 性 発 熱 性 ウイルス 疾 患 1 回 のワクチン 接 種 では 長 期 の 予 防 は 不 十 分 2008 年 より 麻 疹 風 疹 の2 回 接 種 が 定 期 化 自 然 感 染 後 は 終 生 免 疫 2013 年 まで 麻 疹 排 除 計 画 を 実 施 中 風 疹 は 妊 娠 中 の 感 染 で 先 天 性 風 疹 症 候 群 乳 児 は 生 後 6ヶ 月 まで 母 親 の 免 疫 で 生 活 各 疾 患 に 対 して 抗 体 検 査 を 施 行 可 能

42 ポリオ 非 可 逆 性 の 麻 痺 を 生 じるウイルス 性 疾 患 現 在 国 内 での 認 可 は 生 ワクチン(OPV)のみ 1961 年 1962 年 に12 歳 までにOPV2 回 一 斉 投 与 1964 年 から 定 期 接 種 (OPV2 回 ) 日 本 のワクチン 使 用 回 数 は 少 ない( 通 常 >3 回 ) 1980 年 以 降 国 内 での 感 染 報 告 なし 2011 年 中 国 でポリオの 野 生 株 感 染 報 告 あり 1975~1977 年 に 生 まれた 人 は 追 加 接 種 を 必 要 リスクによって1 回 追 加 接 種 を 検 討

43 ポリオ 流 行 地 域 現 在 の 流 行 国 はインド パキ スタン アフガニスタン ナイ ジェリアの4カ 国

44 トラベラーズ ワクチン Traveler s Vaccine

45 A 型 肝 炎 感 染 経 路 : 食 べ 物 による 経 口 感 染 が 基 本 潜 伏 期 間 : 約 4 週 間 (15-50 日 間 ) 症 状 : 非 特 異 的 ( 小 児 は 症 状 がないことが 多 い) 発 熱 全 身 倦 怠 感 食 思 不 振 悪 心 嘔 吐 黄 疸 全 体 の 致 死 率 は0.1~0.4%だが 50 歳 以 上 では 1.5%に 達 する 60 歳 以 上 では 既 に 免 疫 がある 人 が 多 い ( 抗 体 検 査 が 可 能 )

46 A 型 肝 炎 の 流 行 地 域 推 定 150 万 症 例 / 年 流 行 地 域 が 広 範 囲

47 経 口 感 染 の 感 染 源 ( 年 ) 寿 司 9% 国 内 感 染 例 165 例 肉 類 4% カキ 41% 水 3% 野 菜 フ ルーツ 0% その 他 1% カキ 以 外 の 海 産 物 42% 野 菜 フ ルーツ 18% 国 外 感 染 例 50 例 カキ 以 外 の 海 産 物 36% 水 34% 予 防 が 難 しい 肉 類 3% カキ 9% IDWR 11(12), 2009

48 日 本 の 国 外 感 染 例 における 推 定 感 染 国 ( 年 )

49 アウトブレーク in hotel 2004 年 にエジプトの5 star hotel (Siva Grand Beach Hotel)でA 型 肝 炎 のアウトブレーク 報 告 欧 州 9カ 国 から351 人 の 確 定 症 例 オレンジジュースが 感 染 源 である 可 能 性 同 一 ウイルスを 検 出 Vaccine Needed!!

50 ワクチンの 効 果 (A 型 肝 炎 ) 1 回 の 接 種 でも 免 疫 獲 得 率 が 高 い 3 回 接 種 の 場 合 5 年 後 の 免 疫 保 有 率 100% 理 論 上 は3 回 接 種 で 年 以 上 の 長 期 にわた り 免 疫 が 持 続 する 推 奨 度 の 高 いワクチン

51 B 型 肝 炎 世 界 では 20 億 人 の 感 染 者 3 億 5 千 万 人 の 持 続 感 染 者 年 間 万 人 がB 型 肝 炎 B 型 肝 炎 関 連 疾 患 で 死 亡 (2002 年 ) WHO position paper 2009 CDC

52 B 型 肝 炎 B 型 肝 炎 感 染 者 の 血 液 体 液 を 介 して 感 染 感 染 経 路 : 血 液 感 染 性 感 染 母 子 感 染 潜 伏 期 : 約 90 日 ( 日 間 ) 感 染 後 一 部 (1-10%)は 持 続 感 染 へ (キャリア) はっきりしない 症 状 ( 黄 疸 尿 濃 染 倦 怠 感 悪 心 嘔 吐 腹 痛 発 熱 関 節 痛 etc.)

53 B 型 肝 炎 の 流 行 地 域 (1998 年 ) CDC, 2006

54 Kobayashi M et al. J Med Virol. 2008; 80: B 型 急 性 慢 性 肝 炎 患 者 数 の 推 移 (1971~2005 年 ) B 型 急 性 肝 炎 患 者 数 B 型 慢 性 肝 炎 患 者 数 ~75 76~80 81~85 86~90 91~95 96~00 01~05 0 Year

55 B 型 肝 炎 ワクチン ほとんどの 国 では 定 期 接 種 (universal vaccine) 3 回 接 種 での 免 疫 獲 得 率 は40 歳 未 満 で95%, 歳 で90%, 60 歳 以 上 で65-70% (WHO, 2002) 血 液 検 査 での 免 疫 は4 年 後 に33-50%で 陰 性 化 免 疫 獲 得 後 の 感 染 防 御 効 果 は10-20 年 以 上

56 狂 犬 病 150カ 国 以 上 の 国 や 地 域 で 発 生 毎 年 55,000 人 以 上 が 死 亡 発 症 した 動 物 ( 唾 液 )との 接 触 で 感 染 原 因 動 物 はほとんどが 犬 ( 他 に 猫 蝙 etc.) 郊 外 > 都 市 部 子 供 > 大 人 に 多 い 発 症 後 の 致 死 率 はほぼ100% 発 症 前 の 診 断 は 不 可 能 動 物 咬 傷 後 毎 年 1500 万 人 がワクチン 接 種

57 狂 犬 病 の 流 行 地 域 狂 犬 病 が 無 い 国 はほとんどない WHO, 2008

58 狂 犬 病 ワクチン 暴 露 後 に 発 症 を 予 防 するには5 回 のワクチン 接 種 と 免 疫 グロブリン 注 射 が 必 要 適 切 な 医 療 機 関 が 周 りにない 地 域 への 渡 航 者 小 児 に 暴 露 前 接 種 の 必 要 性 が 高 い 暴 露 前 に3 回 のワクチン 接 種 があれば 暴 露 後 にワクチンのみを2 回 追 加 接 種 暴 露 前 接 種 は 国 内 ワクチンは0, 1, 6ヵ 月 国 外 ワクチンは0, 2, 3-4 週 間 で3 回 接 種 2~5 年 間 毎 に 追 加 接 種 が 必 要

59 日 本 脳 炎 ウイルス 性 脳 炎 豚 や 水 鳥 に 感 染 増 殖 蚊 によって 媒 介 される 潜 伏 期 間 は5-15 日 感 染 後 も 発 症 することは 稀 ( 約 1/250) 渡 航 者 での 感 染 報 告 は 稀 有 効 な 治 療 方 法 は 未 確 立 発 症 後 の 後 遺 症 は44% 発 症 後 の 死 亡 率 は16%

60 日 本 脳 炎 の 流 行 地 域 国 内 での 報 告 は 1990 年 代 より10 例 未 満

61 日 本 脳 炎 ワクチン 1954 年 ~ 推 奨 によるワクチン 任 意 接 種 2005 年 より 接 種 差 し 控 え 2009 年 より 接 種 再 開 定 期 接 種 で 接 種 歴 があれば1~2 回 の 追 加 接 種 長 期 流 行 期 の 渡 航 屋 外 活 動 では 推 奨 が 強 い 現 段 階 では4-5 年 毎 の 追 加 接 種 が 推 奨

62 腸 チフス( 未 承 認 )ワクチン 細 菌 性 腸 炎 国 内 報 告 は 例 / 年 食 べ 物 による 経 口 感 染 が 基 本 ( 不 衛 生 な 環 境 ) 潜 伏 期 間 は8-14 (5-21) 日 発 熱 腹 痛 発 疹 便 秘 下 痢 長 期 の 抗 菌 薬 治 療 が 必 要 致 死 率 1% 以 下 ( 抗 菌 薬 使 用 ) 便 に 排 出 が 続 くことある 食 料 品 を 扱 う 場 合 就 業 制 限

63 腸 チフスの 流 行 地 域

64

65 腸 チフスワクチン 不 活 化 ワクチンと 生 ワクチンの2 種 類 あり 現 時 点 で 国 内 での 認 可 なし( 輸 入 ワクチン) 国 内 の 流 通 は 不 活 化 ワクチンが 多 い 不 活 化 ワクチン 接 種 回 数 は1 回 のみ 発 症 予 防 効 果 は 約 50% ( 一 部 の 菌 にのみ 効 果 ) 有 効 期 間 は2-3 年

66 コレラ Vibrio cholerae O1 or (>) O139による 急 性 下 痢 疾 患 O1 strain: classic or El Tor, serotype: Inaba or Ogawa 80% までの 症 例 は 水 分 補 給 のみで 改 善 する 無 治 療 の 場 合 脱 水 により 数 時 間 の 経 過 で 死 に 至 る ことがある( 小 児 や 妊 婦 )[ 致 命 率 50-70%] 年 間 推 定 万 の 感 染 万 人 の 死 亡 1991 年 のscreeningで 日 本 人 旅 行 者 の 感 染 リスクは 5/10 万 人 (Felix W, 1995) 法 的 就 業 制 限 と 便 の 陰 性 化 確 認 (3 類 感 染 症 ) ワクチンは 重 要 な 予 防 策 である 一 方 で 安 全 な 水 と 衛 生 的 な 環 境 が 最 も 重 要 WHO position paper 2010

67 2010 年 は 症 例 の >50% が 南 米 ( 主 にハイチ)

68 国 内 でのコレラの 報 告

69 コレラワクチン 1960~70 年 代 中 心 に 全 菌 体 死 菌 注 射 ワクチン (O1) が 使 用 されるも 予 防 効 果 50%, 有 効 期 間 6か 月, 副 作 用 のため 製 造 中 止 (2009 年 9 月 ) WHO position paper (2010)で 推 奨 されるワクチン Dukoral (WC-rBS) 1991 年 にSwedenで 認 可 60か 国 以 上 で 使 用 不 活 化 O1+ 遺 伝 子 組 替 コレラ 毒 素 (B)を 含 む 経 口 ワクチン Shanchol (morcvax ) 1997 年 にベトナムで 開 発 2004 年 にWHO GMP 準 拠 2 価 (O )の 経 口 ワクチン 2009 年 にインド, ベトナム で 認 可

70 ワクチンが 未 開 発 の 感 染 症 の 予 防 正 しい 知 識 を 持 つ ワクチン 以 外 の 予 防 法 早 期 診 断 早 期 治 療 適 切 な 対 処

71 熱 帯 地 域 の 感 染 症 日 本 では 馴 染 みのない 感 染 症 も 地 域 によっ てはよくある 発 熱 疾 患 重 症 化 しやすいことがある 帰 国 後 に 発 症 することがある 国 内 では 見 落 とされることがある

72 マラリアに 関 する 基 本 事 項 世 界 で2 億 1600 万 人 の 感 染 65.5 万 人 の 死 亡 者 人 から 人 へ 蚊 によって 媒 介 される 都 市 部 よりも 田 舎 に 多 い( 夜 間 ) 悪 寒 や 戦 慄 を 伴 う 急 な 高 熱 で 発 症 重 症 化 しやすいマラリアの 潜 伏 期 日 病 気 の 進 行 速 度 が 早 い 重 症 マラリアの 死 亡 率 : 治 療 をしても15-20% 早 期 診 断 早 期 治 療 が 重 要 内 服 薬 による 予 防 が 可 能

73 マラリアの 流 行 地 域

74 デング 熱 に 関 する 基 本 事 項 世 界 で5000 万 人 の 感 染 近 年 増 加 傾 向 西 太 平 洋 地 域 と 東 南 アジア 地 域 で 約 70%が 報 告 人 から 人 へ 蚊 によって 媒 介 される 田 舎 よりも 都 市 部 に 多 い( 日 中 ) 急 な 高 熱 で 発 症 頭 痛 眼 の 痛 み 筋 肉 痛 発 疹 等 を 合 併 しやすい 一 部 出 血 傾 向 血 圧 低 下 を 伴 う 出 血 熱 に 進 行 特 別 な 治 療 なし 対 症 療 法 で 経 過 観 察

75 デング 熱 の 流 行 地 域

76 蚊 に 媒 介 される 病 気 の 対 策 必 要 に 応 じて 予 防 内 服 (マラリア) 感 染 のリスクと 予 防 内 服 の 副 反 応 のバランス 蚊 に 刺 されにくい 時 間 帯 時 期 場 所 蚊 に 刺 されにくい 服 装 肌 の 露 出 部 位 には 虫 除 け 薬 (DEET)

77 Take Home messages 海 外 は 環 境 が 異 なるため 出 張 赴 任 前 には 現 地 の 情 報 収 集 が 必 要 予 防 できる 病 気 に 対 しては 事 前 の 準 備 を 健 康 問 題 が 生 じた 時 には 適 切 な 対 応 を 渡 航 前 後 に トラベルクリニックの 利 用 を!!

78 Thank you for your attention. Have a good trip!! 質 問 問 い 合 わせは 下 記 まで travelclinic.imcj@gmail.com

診療行為コード

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