目 次 はじめに 第 1 章 部 位 と 組 織 ( 国 際 疾 病 分 類 腫 瘍 学 第 3 版 ICD-O-3)のコード 体 系 1 第 2 章 多 重 がんの 考 え 方 7 第 3 章 部 位 別 の 要 点 食 道 (C15) 胃 (C16) 結 腸

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1 院 内 がん 登 録 研 修 会 ( 大 阪 府 内 医 療 機 関 対 象 ) わが 国 に 多 いがん 比 較 的 少 ないがんの 要 点 2008 年 2 月 大 阪 府 立 成 人 病 センター 調 査 部

2 目 次 はじめに 第 1 章 部 位 と 組 織 ( 国 際 疾 病 分 類 腫 瘍 学 第 3 版 ICD-O-3)のコード 体 系 1 第 2 章 多 重 がんの 考 え 方 7 第 3 章 部 位 別 の 要 点 食 道 (C15) 胃 (C16) 結 腸 および 直 腸 (C18-C20) 肝 および 肝 内 胆 管 (C22) 胆 嚢 および 肝 外 胆 管 (C23-C24) 膵 臓 (C25) 気 管 気 管 支 および 肺 (C33-C34) 乳 房 (C50) 子 宮 頸 部 (C53)および 子 宮 体 部 (C54) 卵 巣 (C55) 白 血 病 リンパ 腫 125

3 はじめに がん 対 策 を 効 果 的 かつ 効 率 的 に 進 めるには 実 態 把 握 と 現 状 分 析 がきわめて 重 要 である 大 阪 府 では 1962 年 から 大 阪 府 全 域 を 対 象 とする 悪 性 新 生 物 登 録 事 業 ( 地 域 がん 登 録 事 業 )が 実 施 さ れ がんの 罹 患 がん 患 者 の 医 療 予 後 についての 成 績 が 年 報 として 報 告 されてきた また 大 阪 府 がん 登 録 資 料 のさらなる 精 度 向 上 に 向 けて 院 内 がん 登 録 支 援 の 一 環 として 大 阪 府 内 医 療 機 関 を 対 象 に 1がん 患 者 登 録 システムの 開 発 配 布 2 院 内 がん 登 録 研 修 会 が 実 施 されてきた 今 回 の 研 修 会 では これまで 要 望 の 高 かった 部 位 別 の 要 点 をテーマとした わが 国 に 多 い がんおよび 比 較 的 少 ないがんについて 具 体 的 にイメージをもっていただけるよう また 登 録 業 務 で 必 要 と 思 われる 事 柄 をテキストにまとめた なお このテキストを 作 成 するにあたり 下 記 を 参 考 にさせていただいた 併 せてご 覧 いただき 今 後 の 登 録 業 務 でご 活 用 いただければ 幸 い である 全 国 7ブロック 院 内 がん 登 録 実 務 者 研 修 会 共 通 テキスト 関 連 マニュアル ( 地 方 独 立 行 政 法 人 大 阪 府 立 病 院 機 構 大 阪 府 立 成 人 病 センター 調 査 部

4 第 1 章 部 位 と 組 織 ( 国 際 疾 病 分 類 腫 瘍 学 第 3 版 ICD-O-3)のコード 体 系 1.はじめに 腫 瘍 は 以 下 の 3 要 素 により 分 類 することができる 1 局 在 : 腫 瘍 の 身 体 内 の 位 置 ( 解 剖 学 的 位 置 部 位 ) 2 形 態 : 顕 微 鏡 で 調 べたときの 腫 瘍 像 ( 病 理 組 織 組 織 ) 3 性 状 : 悪 性 良 性 上 皮 内 がん の 別 2.ICD-O-3 の 構 造 1) 特 徴 (1) 腫 瘍 ( 新 生 物 )のために 作 られた 分 類 である (2) 腫 瘍 の 局 在 topography( 部 位,T)と 形 態 診 断 morphology( 病 理 組 織 診 断,M)との 組 合 せで 用 いる 2)ICD-O3T(ICD-O Topography: 局 在 )( 表 1) 原 発 部 位 は ICD-O3T を 用 いて 4 桁 で 表 し C00.0~C80.9 まである 小 数 点 (.) 以 下 (4 桁 目 )は 3 桁 分 類 のさらに 詳 細 分 類 を 示 している 性 状 に 関 わらず 各 局 在 に 唯 一 のコードが 割 り 当 てられている 表 1 ICD-O3T の 構 造 C. 分 類 項 目 詳 細 分 類 ( 例 )C 子 宮 体 子 宮 内 膜 1

5 各 部 位 に 独 立 した 3 桁 コードが 割 り 当 てられている( 表 2) 表 2 ICD-O3T おける 悪 性 新 生 物 の 分 類 コード 項 目 C00-C14 口 唇 口 腔 及 び 咽 頭 C15-C26 消 化 器 C30-C39 呼 吸 器 系 及 び 胸 腔 内 臓 器 C40-C49 骨 皮 膚 結 合 織 C50 乳 房 C51-C58 女 性 性 器 C60-C63 男 性 性 器 C64-C68 尿 路 C69-C72 眼 脳 及 びその 他 の 中 枢 神 経 系 C73-C75 甲 状 腺 及 びその 他 の 内 分 泌 腺 C76 その 他 及 び 不 明 確 な 部 位 C77 リンパ 節 C80 原 発 部 位 不 明 各 部 位 の 詳 細 部 位 について 特 定 された 部 位 を 前 から 順 にならべ その 部 位 における 詳 細 不 詳 を 最 後 に 置 いている ( 例 ) C160 噴 門 胃 上 部 (C) C161 胃 底 部 ~ C168 胃 の 境 界 部 病 巣 C169 胃 部 位 不 明 3)ICD-O-M(ICD-O Morphology: 形 態 )( 表 3) 病 理 組 織 は ICD-O3M を 用 いて 6 桁 ( 形 態 4 桁 + 性 状 1 桁 + 分 化 度 1 桁 )で 表 す 表 3 ICD-O3M の 構 造 / 形 態 性 状 分 化 度 ( 例 ) 高 分 化 型 腺 癌 8140 / 3 1 腺 - 癌 高 分 化 型 2

6 1 形 態 ( ): 組 織 型 分 類 を 示 す 形 態 の 1~3 桁 目 が 組 織 型 ( 表 4)を 示 す 表 4 組 織 型 の 分 類 ICD-O3M 形 態 ICD-O3M 形 態 800 新 生 物, NOS 905 中 皮 性 新 生 物 胚 細 胞 性 新 生 物 上 皮 性 新 生 物, NOS 910 トロホブラスト 性 新 生 物 扁 平 上 皮 性 新 生 物 911 中 腎 腫 基 底 細 胞 性 新 生 物 血 管 性 腫 瘍 移 行 上 皮 乳 頭 腫 及 び 移 行 上 皮 癌 917 リンパ 管 性 腫 瘍 腺 腫 及 び 腺 癌 骨 及 び 軟 骨 腫 性 新 生 物 皮 膚 付 属 器 新 生 物 925 巨 細 胞 腫 瘍 843 粘 表 皮 性 新 生 物 926 その 他 の 骨 腫 瘍 のう 胞 性 粘 液 性 及 び 漿 液 性 新 生 物 歯 原 性 腫 瘍 導 管 性 及 び 小 葉 性 新 生 物 その 他 の 腫 瘍 855 腺 房 細 胞 性 新 生 物 グリオーマ 複 合 上 皮 性 新 生 物 神 経 上 皮 腫 性 新 生 物 858 胸 腺 上 皮 性 新 生 物 953 髄 膜 腫 特 殊 な 性 器 新 生 物 神 経 鞘 性 腫 瘍 傍 神 経 節 腫 及 びグロムス 腫 瘍 958 顆 粒 細 胞 性 腫 瘍 及 び 胞 巣 状 軟 部 肉 腫 母 斑 及 び 黒 色 腫 ホジキン 病 及 び 非 ホジキンリンパ 腫 880 軟 部 組 織 腫 瘍 及 び 肉 腫, NOS 973 形 質 細 胞 性 腫 瘍 線 維 腫 性 新 生 物 974 肥 満 細 胞 腫 瘍 884 粘 液 腫 性 新 生 物 975 組 織 球 及 び 副 リンパ 球 様 細 胞 の 新 生 物 脂 肪 腫 性 新 生 物 976 免 疫 増 殖 性 疾 患 筋 腫 性 新 生 物 白 血 病 複 合 性 混 合 新 生 物 及 び 間 質 性 新 生 物 慢 性 骨 髄 増 殖 性 障 害 線 維 上 皮 性 新 生 物 997 その 他 の 血 液 性 疾 患 904 滑 膜 様 新 生 物 998 骨 髄 異 形 成 症 候 群 形 態 の 4 桁 目 が 組 織 型 (1~3 桁 目 )の 詳 細 を 分 類 する ( 例 ) 8070/3 扁 平 上 皮 癌 Squamous cell carcinoma, NOS 8071/3 扁 平 上 皮 癌 角 化 Squamous cell carcinoma, keratinizing, NOS ICD-O3M の 形 態 では 詳 細 不 詳 がまず 先 頭 にあり さらに 特 定 された 形 態 が その 後 ろに 位 置 す る ( 例 ) 8000/3 悪 性 新 生 物 Neoplasm, malignant 8010/3 癌 腫 Carcinoma, NOS 8140/3 腺 癌 Adenocarcinoma, NOS 8211/3 管 状 腺 癌 Tubular adenocarcinoma 9599(B 細 胞 リンパ 腫 NOS) 9988( 骨 髄 異 形 成 症 候 群 を 伴 う 白 血 病 ) は 日 本 の 独 自 コ ードである 3

7 2 性 状 (0-9)( 表 5): 腫 瘍 の 性 状 を 示 す 表 5 性 状 のコード コード 日 本 語 英 語 /0 良 性 Benign /1 良 性 悪 性 の 別 不 詳 Uncertain whether benign or malignant 境 界 悪 性 Borderline malignancy 低 悪 性 度 Low malignant potential /2 上 皮 内 がん Carcinoma in situ 上 皮 内 Intraepithelial 非 浸 潤 性 Noninfiltrating 非 浸 襲 性 Noninvasive /3 悪 性 原 発 部 位 Malignant, primary site /6* 悪 性 転 移 ( 続 発 ) 部 位 Malignant, metastatic (secondary) site /9* 悪 性 原 発 部 位 転 移 の 別 不 詳 Malignant, uncertain whether primary or metastatic site * 腫 瘍 登 録 では 普 通 は 使 用 しない 3 異 型 度 分 化 度 細 胞 由 来 (1-9)( 表 6): 固 形 腫 瘍 では 組 織 学 的 異 型 度 (grade)および 分 化 度 (differentiation)を 示 す リンパ 腫 と 白 血 病 では 細 胞 由 来 を 示 す 表 6 異 型 度 分 化 度 細 胞 由 来 のコード 固 形 腫 瘍 の 場 合 1 異 型 度 Ⅰ 高 分 化, 分 化 NOS Well differentiated, Highly differentiated, W/D 2 異 型 度 Ⅱ 中 分 化 Moderately differentiated, M/D 3 異 型 度 Ⅲ 低 分 化 Poorly differentiated, Low differentiated, P/D 4 異 型 度 Ⅳ 未 分 化, 退 形 成 Undifferentiated, Anaplastic 9 悪 性 度 または 分 化 度 が 未 決 定 または 未 記 載 適 用 外 Grade or differentiation not determined, not stated or not applicable リンパ 腫 白 血 病 の 場 合 5 T 細 胞 T 前 駆 細 胞 T-cell T-precursor 6 B 細 胞 前 B B 前 駆 細 胞 B-cell Pre-B B-precursor 7 Null 細 胞 非 T 非 B ( 白 血 病 のみに 適 用 ) Null cell Non T-nonB 8 NK 細 胞 (ナチュラルキラー 細 胞 ) NK cell (natural killer cell) 9 不 詳 ( 未 決 定 未 記 載 適 用 外 ) not determined, not stated or not applicable 4

8 3.コーディングのポイント 1) 存 在 するコードを 用 いる コード 化 する 際 には コードブックを 注 意 深 く 参 照 し 存 在 するコードを 使 用 する カルテに 記 載 された 診 断 名 や 形 態 と 性 状 の 組 み 合 わせがコードブックにない 場 合 は 病 理 医 に 確 認 する 2)ICD-O の 索 引 ( 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 編. 国 際 疾 病 分 類 腫 瘍 学 第 3 版. 財 団 法 人 厚 生 統 計 協 会. 平 成 15 年 )の 利 用 索 引 に 含 まれる 用 語 索 引 には 局 在 形 態 および 特 定 の 腫 瘍 様 病 変 病 態 が 含 まれる それぞれの 用 語 は 名 詞 形 と 形 容 詞 形 の 両 方 の 項 目 に 記 載 されている ( 例 ) 乳 頭 状 腺 癌 は 腺 癌 と 乳 頭 状 との 両 方 から 検 索 することができる 3) 略 語 ( 外 国 語 ) 形 態 診 断 では 病 理 医 が 日 常 用 いる 省 略 形 が そのまま 記 載 される 場 合 が 多 い 以 下 に 我 が 国 に おいて 頻 繁 に 用 いられる 省 略 形 を 示 す( 表 7) 表 7 省 略 形 とその 意 味 省 略 形 意 味 malig. malignancy, malignant ca. Carcinoma CIS carcinoma in situ meta metastasis, metastatic 転 移 性 well dif well differentiated 高 分 化 mod. dif. moderately differentiated 中 分 化 por. dif. poorly differentiated 低 分 化 undif undifferentiated 末 分 化 SCC 1 squamous cell carcinoma 2 small cell carcinoma BCC basal cell carcinoma TCC transitional cell carcinoma ad. ca. Adenocarcinoma HCC hepatocellular carcinoma RCC renal cell carcinoma MFH malignant fibrous histiocytoma SmCC small cell carcinoma SqCC Squamous cell carcinoma MK Magen Krebs, stomach cancer, gastric cancer MMK Mamma Krebs, breast cancer PK 1 Pancreas Krebs, pancreas cancer 2 Prostate Krebs, prostate cancer RK Rectum Krebs, rectal cancer 5

9 4) 異 型 度 分 化 度 細 胞 由 来 コード 診 断 が2つの 異 型 度 や 分 化 度 を 示 している 場 合 は 異 型 度 の 高 い 方 にコードする ( 例 ) 移 行 上 皮 がん Grade II ~ III 8120/33 分 化 度 の 1~8 は 悪 性 新 生 物 ( 性 状 3)のみに 適 用 分 化 度 の 1~4 は 固 形 腫 瘍 に 適 用 (<9590) 分 化 度 の 5~8 はリンパ 腫 及 び 白 血 病 に 適 用 ( 9590) 分 化 度 の 記 述 を 含 む 形 態 用 語 では 分 化 度 もあわせてコード 化 する ( 例 ) 悪 性 奇 形 腫 退 形 成 性 (9082) では 形 態 用 語 に 退 形 成 性 という 分 化 度 の 記 述 を 含 んでいるが コード 化 する 際 は 9082/34 のように 分 化 度 コード 4 を 必 ず つける 6

10 第 2 章 多 重 がんの 考 え 方 1.はじめに 同 一 患 者 に 多 重 がん( 独 立 した 複 数 の 原 発 腫 瘍 )が 発 生 した 場 合 がん 登 録 では それらを 別 々 に 登 録 集 計 する( 患 者 単 位 ではなく 腫 瘍 単 位 に 登 録 票 を 作 成 する) 2. 多 重 がんの 定 義 多 重 がんの 定 義 には IARC /IACR(International Agency for Research on Cancer 国 際 がん 研 究 所 1International Association of Cancer Registries 国 際 がん 登 録 協 議 会 )の 定 義 2SEER の 定 義 などがある 院 内 がん 登 録 においては 臨 床 医 病 理 医 による 多 重 がんの 判 断 を 尊 重 し 登 録 することとする 基 本 的 に 再 発 転 移 等 の 可 能 性 が 除 外 され 独 立 したがんと 判 断 された 場 合 は 多 重 がんとし て 登 録 する ただし 多 重 がんの 判 定 に 際 し 十 分 な 情 報 が 診 療 録 病 理 報 告 書 に 記 載 がない 場 合 SEER の 定 義 を 参 考 に 登 録 を 行 う 多 重 がんの 定 義 において 主 に 注 意 すべき 点 は 1 部 位 ( 側 性 を 含 む) 2 組 織 型 である 7

11 3. IARC/IACRの 判 定 規 則 ( 参 考 部 位 や 組 織 について 詳 細 な 情 報 を 得 ることが 困 難 な 場 合 にも 用 いることができる 情 報 が 不 十 分 であり 部 位 組 織 が 同 じである 可 能 性 が 残 る 場 合 には 多 重 がんと 判 定 しない 立 場 をとっている 1) 部 位 の 定 義 ( 表 1) ICD-O3Tの 前 3 桁 部 位 が 同 じであれば 同 一 部 位 と 考 える 但 し 前 3 桁 部 位 が 異 なる 場 合 でも 表 1 に 示 した 部 位 の 組 合 せであれば 同 一 部 位 と 考 える 結 腸 (C18) 皮 膚 (C44)については 4 桁 目 が 異 なる 場 合 には 異 なる 部 位 とする 表 1 IARC/IACR の 多 重 がんの 判 定 において 同 一 部 位 とみなす ICD-O3T 部 位 コード 群 ICD-O3T C01 舌 根 部 C02 その 他 及 び 部 位 不 明 の 舌 C00 口 唇 C03 歯 肉 C04 口 腔 底 C05 口 蓋 C06 その 他 及 び 部 位 不 明 の 口 腔 C09 扁 桃 C10 中 咽 頭 C12 梨 状 陥 凹 C13 下 咽 頭 C14 その 他 及 び 部 位 不 明 確 の 口 唇 口 腔 及 び 咽 頭 C19 直 腸 S 状 結 腸 移 行 部 C20 直 腸 C23 胆 のう C24 その 他 及 び 部 位 不 明 の 胆 道 C33 気 管 C34 気 管 支 及 び 肺 C40 C41 肢 の 骨 関 節 及 び 関 節 軟 骨 その 他 及 び 部 位 不 明 の 骨 関 節 及 び 関 節 軟 骨 C65 腎 盂 C66 尿 管 C67 膀 胱 C68 その 他 及 び 部 位 不 明 の 泌 尿 器 2) 組 織 型 の 定 義 ( 表 2) 表 2 に 示 した Berg の 組 織 型 群 で 同 じ 群 であれば 同 一 組 織 型 と 考 える なお については 5は 1~ 4 と 同 一 組 織 型 14 は 8~13 と 同 一 組 織 型 17 は 1 ~16 と 同 一 組 織 型 とする 8

12 表 2 Berg の 組 織 型 群 群 がん 組 織 コード 1 扁 平 上 皮 癌 及 び 移 行 上 皮 癌 , 基 底 細 胞 癌 腺 癌 , , , , , , その 他 の 明 示 された 癌 腫 , , , , , , (5) 詳 細 不 詳 の 癌 , , 肉 腫 及 びその 他 の 軟 部 組 織 の 腫 瘍 , , , , , , , , 中 皮 腫 造 血 系 及 びリンパ 系 腫 瘍 8 骨 髄 性 白 血 病 9840, , , 9950, , B 細 胞 リンパ 腫 , 9728, , , 9769, , 9833, 9836, T 及 び NK 細 胞 リンパ 腫 , 9729, 9768, , 9834, 9837, ホジキンリンパ 腫 肥 満 細 胞 腫 瘍 組 織 球 及 び 副 リンパ 球 様 細 胞 の 新 生 物 (14) 詳 細 不 詳 の 型 , 9596, 9727, 9760, , 9805, 9820, 9832, 9835, 9860, 9960, 9970, カポジ 肉 腫 その 他 の 明 示 された 型 の 悪 性 新 生 物 , , 8950, 8983, , , , (17) 詳 細 不 詳 の 悪 性 新 生 物 ) 時 期 の 定 義 : 同 時 異 時 の 区 別 はしない 4) 多 重 がんの 判 定 基 準 ( 表 3) 表 3 IARC/IACRの 多 重 がん 判 定 基 準 部 位 組 織 1. 単 一 の 腫 瘍 同 じ 同 じ 側 性 のない 部 位 側 性 のある 部 位 上 皮 内 がん から 浸 潤 がん となった 場 合 ( 一 定 期 間 経 過 した 後 )* 2. 多 発 がん( 同 一 部 位 に 発 生 し 第 一 がんとは 明 らかに 連 続 性 のない 複 数 の 腫 瘍 : 膀 胱 がんなど)の 場 合 も 同 じ 組 織 型 であれば 単 一 の 腫 瘍 とする 一 方 が 他 方 の 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 但 し 下 記 の 両 側 性 腫 瘍 は 単 一 の 腫 瘍 とする 卵 巣 腫 瘍 腎 臓 のウィルムス 腫 瘍 ( 腎 芽 腫 ) 網 膜 芽 細 胞 腫 1. 1 年 未 満 であれば 単 一 がんとして 浸 潤 がんのみを 登 録 2. 1 年 以 上 の 間 隔 がある 場 合 は 上 皮 内 がんと 浸 潤 がんの 重 複 がん として 別 々に 登 録 する 3. 後 発 の 浸 潤 がんが 再 発 がんと 診 断 された 場 合 にも1.または2.が 適 用 される 異 なる 多 重 がん 1. 一 方 が 他 方 の 腫 瘍 の 進 展 再 発 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 同 じ 2. 多 くの 異 なる 臓 器 を 侵 す 可 能 性 のある 全 身 性 ( 多 中 心 性 )がんでは 単 一 の 腫 瘍 と 異 なる する( 例 :カポジ 肉 腫 造 血 臓 器 の 腫 瘍 ) 異 なる 多 重 がん * 日 本 における 固 有 のルール 判 定 9

13 4.SEERの 定 義 ( 米 国 SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results program) では 訓 練 を 受 けた 腫 瘍 登 録 士 が 詳 細 なプロトコールに 則 って 病 歴 からがん 登 録 情 報 を 作 成 している 1) 部 位 の 定 義 ICD-O3T の 前 3 桁 コードが 異 なる 場 合 は 異 なる 部 位 と 考 える 但 し 表 4 に 示 した 部 位 の 組 合 せでは 同 じ 部 位 と 考 える 表 4 SEER の 多 重 がんの 判 定 において 同 一 部 位 とみなす ICD-O3T 部 位 コード 群 ICD-O3T C01 舌 基 底 部 C02 舌 のその 他 および 部 位 不 明 C05 口 蓋 C06 口 腔 その 他 および 部 位 不 明 C07 耳 下 腺 C08 その 他 および 詳 細 不 明 の 大 唾 液 腺 C09 扁 桃 C10 中 咽 頭 C12 梨 状 陥 凹 < 洞 > C13 下 咽 頭 C23 胆 嚢 C24 その 他 および 部 位 不 明 の 胆 道 C30 鼻 腔 および 中 耳 C31 副 鼻 腔 C33 気 管 C34 気 管 支 および 肺 C37 胸 腺 C38.0 心 臓 C 縦 隔 C38.8 心 臓 縦 隔 胸 膜 の 境 界 部 病 巣 C51 陰 唇 C52 膣 C57.7 その 他 明 示 された 女 性 性 器 C 女 性 性 器 の 境 界 部 病 巣 C56 卵 巣 C57.0 卵 管 C57.1 子 宮 広 間 膜 < 靱 帯 > C57.2 子 宮 円 索 < 靭 帯 > C57.3 子 宮 傍 ( 結 合 ) 組 織 C57.4 子 宮 付 属 器 部 位 不 明 C60 陰 茎 C63 その 他 および 部 位 不 明 の 男 性 生 殖 器 C64 腎 盂 を 除 く 腎 C65 腎 盂 C66 尿 管 C68 その 他 および 部 位 不 明 の 泌 尿 器 C74 副 腎 C75 その 他 の 内 分 泌 腺 および 関 連 組 織 10

14 ( 例 外 ) 以 下 の 部 位 については 4 桁 目 が 異 なれば 異 なる 部 位 と 考 える 結 腸 (C18) 肛 門 および 肛 門 管 (C21) 骨 関 節 関 節 軟 骨 (C40-C41) 皮 膚 の 黒 色 腫 (C44) 末 梢 神 経 および 自 律 神 経 系 (C47) 結 合 組 織 皮 下 組 織 その 他 の 軟 部 組 織 (C49) 2) 組 織 型 の 定 義 ICD-O3Mの 前 3 桁 が 同 じものは 同 一 組 織 型 と 考 える ( 例 外 ) 非 小 細 胞 癌 (8046)と 小 細 胞 癌 等 ( )については 前 3 桁 が 同 じであるが 異 なる 組 織 型 と 考 える 3) 時 期 の 定 義 : 同 時 性 とは 2 か 月 以 内 に 診 断 されたがんを 意 味 する 4) 多 重 がんの 判 定 基 準 ( 表 5) 表 5 SEERの 多 重 がん 判 定 基 準 部 位 組 織 側 性 のない 部 位 または 側 性 のある 部 位 同 時 性 の 片 側 内 同 じ 同 じ 異 なる 異 時 性 同 時 性 側 性 のある 部 位 の 両 側 側 性 のない 部 位 または 側 性 のある 部 位 の 片 側 内 判 定 単 一 の 腫 瘍 1. 一 方 が 他 方 の 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 2. 但 し 下 記 の 両 側 性 腫 瘍 は 単 一 の 腫 瘍 とする 卵 巣 腫 瘍 ウィルムス 腫 瘍 ( 腎 芽 腫 ) 網 膜 芽 細 胞 腫 1. 一 方 が 他 方 の 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 最 初 のがんが 上 皮 内 がんの 場 合 は 再 発 と 書 かれていても 次 の 浸 潤 がんを 多 重 がん とする 2. 但 し 下 記 については 単 一 の 腫 瘍 として 最 初 の 浸 潤 病 変 を 登 録 する 前 立 腺 (C619)の 多 発 性 浸 潤 性 腺 癌 (8140) 膀 胱 (C670-C679)の 多 発 性 浸 潤 性 移 行 上 皮 癌 ( ) カポジ 肉 腫 (9140) 1. 多 重 がん 2. 但 し 下 記 については 単 一 の 腫 瘍 とする 1 一 方 が 癌 腺 癌 などと 診 断 され もう 片 方 が 大 細 胞 癌 粘 液 腺 癌 な どより 特 異 的 な 診 断 である 場 合 単 一 の 腫 瘍 とみなし より 特 異 的 な 診 断 をコードする 2 結 腸 直 腸 について 結 腸 直 腸 の 同 一 部 位 に 腺 癌 (8140)とポリープ 内 癌 が 診 断 された 場 合 は 腺 癌 とコードする ポリープ 中 に 悪 性 部 分 を 伴 う 家 族 性 腺 腫 性 ポリポージス(FAP) (8220)が 結 腸 直 腸 の 同 一 部 位 あるいはいくつかの 亜 部 位 にまた がって 見 られる 場 合 単 一 の 腫 瘍 とする 3 組 織 型 の 異 なる 複 数 の 病 巣 からなる 腫 瘍 が 見 られる 下 記 の 部 位 に ついては 複 数 の 組 織 型 の 混 在 する 単 一 の 腫 瘍 とする 甲 状 腺 ( 乳 頭 状 癌 および 濾 胞 腺 癌 )(8340) 膀 胱 ( 乳 頭 状 癌 及 び 移 行 上 皮 癌 ) 乳 房 ( 小 葉 及 び 導 管 癌 )(8522) 乳 房 ( 乳 房 Paget 病 及 び 乳 管 / 乳 管 内 癌 )(8543) 側 性 のある 部 位 の 両 側 一 方 が 他 方 の 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 異 時 性 多 重 がん 異 なる 同 じ 一 方 が 他 方 の 転 移 によるものでなければ 多 重 がんとする 異 なる 多 重 がん( 但 し ウィルムス 腫 瘍 を 除 く) 11

15 5.IARC / IACRとSEERとの 比 較 ( 表 6) 部 位 の 単 位 および 組 織 の 単 位 が SEER でより 詳 細 なこと また SEER では 部 位 が 同 じで かつ 組 織 型 が 同 じでも 異 時 性 の 場 合 は 多 重 としていることから 同 じ 症 例 群 を 対 象 とした 場 合 IARC / IACR の 定 義 によるよりも SEER の 定 義 による 方 が 多 重 がんの 数 は 多 くなる 表 6 IARC/IACR と SEER との 比 較 ( 固 形 腫 瘍 ) 定 義 の 比 較 IARC/IACR SEER ICD-O3T の 4 桁 結 腸 肛 門 および 肛 門 管 骨 皮 膚 の 部 位 ICD-O3T の 前 3 桁 群 ( 表 1) ICD-O3T の 前 3 桁 その 他 の 部 位 黒 色 腫 末 梢 神 経 および 自 律 神 経 結 合 組 織 ICD-O3T の 前 3 桁 群 ( 表 10) ICD-O3T の 前 3 桁 その 他 の 部 位 組 織 Berg の 組 織 型 群 ( 表 2) ICD-O3M の 前 3 桁 時 期 同 時 性 と 異 時 性 との 区 別 をしない 同 時 性 :2 か 月 以 内 に 診 断 多 重 がん 判 定 基 準 の 比 較 部 位 組 織 IARC/IACR SEER 同 じ 同 じ 1 つの 腫 瘍 同 時 性 側 性 のない 部 位 側 性 のある 部 位 1 つの 腫 瘍 両 側 に 腫 瘍 があり 転 移 でなければ 多 重 異 時 性 転 移 再 発 でなければ 多 重 異 なる 多 重 多 重 異 なる 同 じ 進 展 再 発 転 移 でなければ 多 重 転 移 の 明 記 がない 限 り 多 重 異 なる 多 重 多 重 12

16 第 3 章 部 位 別 の 要 点 13

17 14

18 食 道 Esophagus (C15) 1. 解 剖 1) 食 道 の 構 造 咽 頭 から 胃 までの 約 25cm あり 頸 部 食 道 胸 部 食 道 腹 部 食 道 の 3 部 からなる 食 道 がんの 発 生 割 合 は 胸 部 食 道 がんが 約 80% を 占 め 次 いで 頸 部 食 道 腹 部 食 道 の 順 となる 筋 層 が 薄 く 直 接 縦 隔 結 合 組 織 に 陥 没 しているた め 周 辺 組 織 への 浸 潤 が 起 きやすい 食 道 の 粘 膜 は 皮 膚 や 口 の 中 と 同 じ 重 層 扁 平 上 皮 で 覆 われている 食 道 から 発 生 する 癌 はこの 扁 平 上 皮 が 悪 性 化 した 扁 平 上 皮 癌 が 90% 以 上 と 最 も 多 く 次 いで 腺 がんとなる Ut Mt Lt Te Ae 2)Barrett(バレット) 食 道 について Barrett 食 道 とは 胃 酸 が 食 道 に 逆 流 し 食 道 粘 膜 が 炎 症 をおこすことを 繰 り 返 す 結 果 食 道 粘 膜 ( 扁 平 上 皮 )が 部 分 的 に 胃 粘 膜 の 円 柱 上 皮 に 置 き 換 わっている 状 態 Barrett 粘 膜 ( 胃 から 連 続 性 に 食 道 に 伸 びる 円 柱 上 皮 で 腸 上 皮 化 性 の 有 無 を 問 わない )の 存 在 する 食 道 を Barrett 食 道 と 呼 ぶ Barrett 食 道 から 発 生 する 食 道 がんの 組 織 型 は 腺 がんで 普 通 の 人 の 食 道 がんの 発 生 率 の 30 ~40 倍 にもなる 欧 米 人 は 食 道 がんの 60~70%を 占 める Barrett 食 道 腺 癌 :Barrett 粘 膜 に 生 じた 腺 癌 3) 食 道 の 壁 面 組 織 ( 取 扱 い 規 約 第 10 版 ) T1a-Ep (m1) T1a-LPM (m2) T1a-MM (m3) SM1 (SM1) SM2 (SM2) SM3 (SM3) 粘 膜 上 皮 (ep) 粘 膜 固 有 層 (lpm) 粘 膜 筋 板 (mm) 粘 膜 下 層 (pm) 食 道 の 壁 固 有 筋 層 (dd) 外 膜 食 道 表 在 がんの 深 達 度 T1a-EP(m1) : 粘 膜 上 皮 内 にとどまる 病 変 (Tis) T1a-LPM(m2): 粘 膜 固 有 層 にとどまる 病 変 T1a-MM(m3) : 粘 膜 筋 板 に 達 する 病 変 SM1(SM1) : 粘 膜 下 層 の 上 1/3 にとどまる 病 変 SM2(SM2) : 粘 膜 下 層 の 中 1/3 にとどまる 病 変 SM3(SM3) : 粘 膜 下 層 の 下 1/3 にとどまる 病 変 早 期 癌 : 原 発 巣 の 壁 深 達 度 が 粘 膜 内 にとどまる 食 道 癌 リンパ 節 転 移 の 有 無 を 問 わない 表 在 癌 : 癌 腫 の 壁 深 達 度 が 粘 膜 下 層 までにとどまるものを 表 在 癌 リンパ 節 転 移 の 有 無 を 問 わ ない 進 行 型 : 固 有 筋 層 以 上 におよんでいると 推 定 される 病 変 15

19 4) 食 道 がんの 肉 眼 的 分 類 tumor types 食 道 がんの 肉 眼 的 分 類 [1] 表 在 型 (0 型 )の 亜 分 類 [2] 進 行 型 癌 腫 の 壁 深 達 度 が 肉 眼 的 に 粘 膜 下 層 までと 推 0-Ⅰ 型 表 在 隆 起 型 1 型 隆 起 型 定 される 病 変 を 表 在 型 とし 固 有 筋 層 以 上 に 及 んでいると 推 定 される 病 変 を 進 行 型 と 0-Ⅰp 型 有 茎 性 0-Ⅰs 型 無 茎 性 2 型 潰 瘍 限 局 型 する 0-Ⅱ 型 表 在 型 3 型 潰 瘍 浸 潤 型 表 在 型 は 0 型 とし 0-Ⅰ,0-Ⅱ,0-Ⅲに 亜 分 類 する 0-Ⅱa 表 面 隆 起 型 0-Ⅱb 表 面 平 坦 型 4 型 びまん 浸 潤 型 進 行 型 は 1,2,3,4 型 のいずれかに 分 類 する 0~4 型 ないしその 組 み 合 わせで 表 現 できない 0-Ⅱc 表 面 陥 凹 型 5 型 分 類 不 能 型 病 変 を 5 型 とする 0-Ⅲ 型 表 在 陥 凹 型 2. 局 在 コード(ICD-O-3T) 食 道 に 原 発 する 悪 性 腫 瘍 は ICD-O の 分 類 の 場 合 局 在 コード C15. に 分 類 される ICD-O 局 在 取 扱 い 規 約 診 療 情 報 所 見 備 考 C15.0 Ce 頸 部 食 道 cervical esopahgus 食 導 入 口 部 より 胸 骨 上 縁 まで UICCによる 解 剖 学 的 亜 分 類 輪 状 軟 骨 の 下 縁 から 胸 腔 入 口 部 ( 胸 骨 柄 上 縁 ) すなわち 上 門 歯 列 から 約 18cmまでの 範 囲 をいう Te 胸 部 食 道 thoracic esopahgus 腫 瘍 占 拠 部 位 Ut 胸 部 上 部 C15.1 Mt 胸 部 中 部 Lt 胸 部 下 部 C15.2 Ae 腹 部 食 道 C15.3 上 部 食 道 C15.4 中 部 食 道 C15.5 下 部 食 道 C15.8 食 道 の 境 界 部 病 巣 upper thoracic esopahgus 胸 骨 上 縁 より 気 管 分 岐 部 下 縁 まで middle thoracic esopahgus 気 管 分 岐 部 下 縁 より 食 道 胃 接 合 部 までを2 等 分 した 上 半 分 lower thoracic esopahgus 気 管 分 岐 部 下 縁 より 食 道 胃 接 合 部 までを2 等 分 した 下 半 分 の 中 の 胸 腔 内 食 道 abdominal esopahgus 食 道 裂 孔 上 縁 から 食 道 胃 接 合 部 まで UICCによる 解 剖 学 的 亜 分 類 胸 腔 入 口 部 から 気 管 分 岐 部 の 高 さ( 上 門 歯 列 から 約 24cmにあ たる)までの 範 囲 をいう UICCによる 解 剖 学 的 亜 分 類 気 管 分 岐 部 の 高 さから 食 道 胃 接 合 部 までの 食 道 を2 等 分 した 上 部 の1/2をいう 下 縁 は 上 門 歯 列 から 約 32cmである UICCによる 解 剖 学 的 亜 分 類 腹 部 食 道 を 含 む 約 8cmの 長 さであり 気 管 分 岐 部 の 高 さと 食 道 胃 接 合 部 との 間 の 食 道 を2 等 分 した 下 部 の1/2である 下 縁 は 上 門 歯 列 から 約 40cmである C15.9 食 道 部 位 不 明 頸 部 胸 部 腹 部 という 用 語 はレントゲン 所 見 上 や 手 術 中 での 記 述 であり 上 部 中 部 下 部 3 分 の 1 という 用 語 は 内 視 鏡 や 臨 床 上 での 記 述 である 16

20 3. 形 態 コード(ICD-O-3M) 食 道 でよく 見 られる 形 態 コード 形 態 コード 病 理 組 織 名 ( 日 本 語 ) 英 語 表 記 (1) 上 皮 内 癌 上 皮 内 扁 平 上 皮 癌 NOS Squamous cell carcinoma in situ, NOS (2) 浸 潤 癌 腺 癌 NOS Adenocarcinoma, NOS 腺 様 嚢 胞 癌 Adenoid cystic carcinoma 腺 扁 平 上 皮 癌 Adenosquamous carcinoma 類 基 底 細 胞 ( 扁 平 上 皮 ) 癌 Basaloid carcinoma 未 分 化 癌 NOS Undifferentiated carcinoma, NOS 癌 肉 腫 Carcinosarcoma 悪 性 黒 色 腫 NOS Malignant melanoma 粘 表 皮 癌 Mucoepidermoid carcinoma 小 細 胞 型 NOS Small cell carcinoma, NOS 扁 平 上 皮 癌 Squamous cell carcinoma 角 化 型 NOS teratinizing, NOS [ 大 細 胞 性 ] 非 角 化 [large cell,]nonteratinizing 小 細 胞 性 非 角 化 Small cell, nonteratinizing 4. 病 期 分 類 1)TNM 分 類 (UICC 第 6 版 2002 年 ) T,N,M をそれぞれ 分 類 し 病 期 を 決 定 する 1T- 原 発 腫 瘍 TX 原 発 腫 瘍 の 評 価 が 不 可 能 T0 原 発 腫 瘍 を 認 めない Tis 上 皮 内 癌 T1 粘 膜 固 有 層 または 粘 膜 下 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 T2 固 有 筋 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 T3 外 膜 に 浸 潤 する 腫 瘍 T4 周 囲 組 織 に 浸 潤 する 腫 瘍 TNM 分 類 での 食 道 の 所 属 リンパ 節 頸 部 食 道 の 所 属 リンパ 節 前 斜 角 筋 リンパ 節 内 頚 静 脈 リンパ 節 上 顎 部 および 下 顎 部 リンパ 節 傍 食 堂 リンパ 節 鎖 骨 上 リンパ 節 2N- 所 属 リンパ 節 NX 遠 隔 転 移 の 評 価 が 不 可 能 N0 所 属 リンパ 節 転 移 なし N1 所 属 リンパ 節 転 移 あり 3M- 遠 隔 転 移 MX 遠 隔 転 移 の 評 価 が 不 可 能 M0 遠 隔 転 移 なし M1 遠 隔 転 移 あり 胸 部 食 道 ( 上 部 中 部 下 部 )の 所 属 リンパ 節 胸 部 上 部 傍 食 道 リンパ 節 ( 奇 静 脈 の 上 方 ) 気 管 分 岐 部 リンパ 節 胸 部 下 部 傍 食 道 リンパ 節 ( 奇 静 脈 の 下 方 ) 縦 隔 リンパ 節 腹 腔 動 脈 リンパ 節 を 除 く 胃 周 囲 リンパ 節 胸 部 上 部 食 道 腫 瘍 の 場 合 :M1a 頸 部 リンパ 節 への 転 移 M1b 他 の 遠 隔 転 移 胸 部 中 部 食 道 腫 瘍 の 場 合 :M1a 該 当 なし M1b 所 属 リンパ 節 以 外 のリンパ 節 転 移 または 他 の 遠 隔 転 移 胸 部 下 部 食 道 腫 瘍 の 場 合 :M1a 腹 腔 動 脈 周 囲 リンパ 節 への 転 移 M1b 他 の 遠 隔 転 移 17

21 < 参 考 > 取 り 扱 い 規 約 よる TNM 分 類 ( 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 ) 1 食 道 壁 深 達 度 (T) TX 癌 腫 の 壁 深 達 度 が 判 定 不 可 能 T0 原 発 巣 としての 癌 腫 を 認 めない T1a 癌 腫 が 粘 膜 内 にとどまる 病 変 *1 T1a-EP 癌 腫 が 粘 膜 上 皮 内 にとどまる 病 変 (Tis) T1a-LPM 癌 腫 が 粘 膜 固 有 層 にとどまる 病 変 T1a-MM 癌 腫 が 粘 膜 筋 板 に 達 する 病 変 T1b 癌 腫 が 粘 膜 下 層 にとどまる 病 変 (SM)*2,3,4 SM1 粘 膜 下 層 を 3 等 分 し 上 1/3 にとどまる 病 変 SM2 粘 膜 下 層 を 3 等 分 し 中 1/3 にとどまる 病 変 SM3 粘 膜 下 層 を 3 等 分 し 下 1/3 にとどまる 病 変 T2 癌 腫 が 固 有 筋 層 にとどまる 病 変 (MP) T3 癌 腫 が 食 道 外 膜 に 浸 潤 している 病 変 (Ad) T4 癌 腫 が 食 道 周 囲 臓 器 に 浸 潤 している 病 変 (AI)*5,6,7 *1: 早 期 癌 *2: 表 在 癌 *3: 従 来 一 般 的 に 使 用 されてきた 深 達 度 亜 分 類 は 下 記 のように 対 応 する M1:T1a-EP, M2:T1a-LPM, M3:T1a-MM, SM1:SM1, SM2:SM2, SM3:SM3, *4: 内 視 鏡 的 に 切 除 された 標 本 では 粘 膜 筋 板 から 200μm 以 内 の 粘 膜 下 層 にとどまる 病 変 を SM1 とし 粘 膜 筋 板 から 200μm を 超 える 粘 膜 下 層 に 浸 潤 する 病 変 を SM2 とする *5: 原 発 巣 癌 腫 の 範 囲 を 超 えた 縦 隔 胸 膜 浸 潤 肺 大 動 脈 などの 隣 接 臓 器 浸 潤 を 認 める 場 合 を T4 とする *6: 心 膜 大 動 脈 大 静 脈 気 管 肺 横 隔 膜 胸 管 反 回 神 経 奇 静 脈 などの 癌 腫 が 浸 潤 した 臓 器 を 明 記 す る *7:リンパ 節 転 移 巣 が 食 道 以 外 の 臓 器 に 浸 潤 した 場 合 は T4 扱 いとし T4( 転 移 リンパ 節 番 号 浸 潤 臓 器 ) の 順 に 記 載 する 2リンパ 節 転 移 (N) 臨 床 的 および 術 中 の 肉 眼 所 見 により 判 定 したリンパ 節 転 移 の 範 囲 を 次 のように 記 載 する NX リンパ 節 転 移 の 程 度 が 不 明 である N0 リンパ 節 転 移 を 認 めない N1 第 1 群 のリンパ 節 のみに 転 移 を 認 める N2 第 2 群 のリンパ 節 まで 転 移 を 認 める N3 第 3 群 のリンパ 節 まで 転 移 を 認 める N4 第 3 群 のリンパ 節 より 遠 位 のリンパ 節 ( 第 4 群 )に 転 移 を 認 める 3 遠 隔 臓 器 転 移 (M) MX 遠 隔 臓 器 転 移 の 有 無 が 不 明 である M0 遠 隔 臓 器 転 移 を 認 めない M1 遠 隔 臓 器 転 移 を 認 める 胸 膜 腹 膜 心 膜 への 播 種 性 転 移 は M1 とする 18

22 < 参 考 > 食 道 癌 の 所 属 リンパ 節 群 ( 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 ) (1) 頸 部 リンパ 節 100 頸 部 の 浅 在 性 リンパ 節 (3) 腹 部 リンパ 節 1 右 噴 門 リンパ 節 100spf 浅 頸 リンパ 節 2 左 噴 門 リンパ 節 100sm 顎 下 リンパ 節 3 小 彎 リンパ 節 100tr 頸 部 気 管 前 リンパ 節 4sa 大 彎 リンパ 節 左 群 100ac 副 神 経 リンパ 節 4sb 大 彎 リンパ 節 右 群 101 頸 部 食 道 傍 リンパ 節 5 幽 門 上 リンパ 節 102 深 頚 リンパ 節 6 幽 門 下 リンパ 節 102up 上 深 頸 リンパ 節 7 左 胃 動 脈 幹 リンパ 節 102mid 中 深 頸 リンパ 節 8a 総 肝 動 脈 幹 前 上 部 リンパ 節 103 咽 頭 周 囲 リンパ 節 8b 総 肝 動 脈 幹 後 部 リンパ 節 104 鎖 骨 上 リンパ 節 9 腹 腔 動 脈 周 囲 リンパ 節 (2) 胸 部 リンパ 節 10 脾 門 リンパ 節 105 胸 部 上 部 食 道 傍 リンパ 節 11p 脾 動 脈 幹 近 位 リンパ 節 106 胸 部 気 管 リンパ 節 11d 脾 動 脈 幹 遠 位 リンパ 節 106rec 反 回 神 経 リンパ 節 12 肝 十 二 指 腸 間 膜 内 リンパ 節 106recL 左 反 回 神 経 周 囲 リンパ 節 13 膵 頭 後 部 リンパ 節 106recR 右 反 回 神 経 周 囲 リンパ 節 14A 上 腸 間 膜 動 脈 に 沿 うリンパ 節 106pre 気 管 前 リンパ 節 14V 上 腸 間 膜 静 脈 に 沿 うリンパ 節 106tb 気 管 気 管 支 リンパ 節 15 中 結 腸 動 脈 周 囲 リンパ 節 107 気 管 分 岐 部 リンパ 節 16a1 腹 部 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 a1 108 胸 部 中 部 食 道 傍 リンパ 節 16a2 腹 部 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 a2 109 主 気 管 支 下 リンパ 節 16b1 腹 部 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 b1 109L 左 主 気 管 支 下 リンパ 節 16b2 腹 部 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 b2 109R 右 主 気 管 支 下 リンパ 節 17 膵 頭 前 部 リンパ 節 110 胸 部 下 部 食 道 傍 リンパ 節 18 下 膵 リンパ 節 111 横 隔 上 リンパ 節 19 横 隔 下 リンパ 節 112 後 縦 隔 リンパ 節 20 食 道 裂 孔 部 リンパ 節 112ao 胸 部 大 動 脈 周 囲 リンパ 節 112pul 肺 間 膜 リンパ 節 113 動 脈 管 索 リンパ 節 114 前 縦 隔 リンパ 節 占 拠 部 位 別 リンパ 節 群 分 類 占 拠 部 位 N1 N2 N3 頸 部 CePh 101, , 104, 106rec* 100, 105* Ce 101, 106rec* 102, 104, 105* 100 胸 部 上 部 Ut 105, 101, 106-rec 104, 106tbL, 107, 108, mid, 106pre, 106tbR, 110, 111, 112, 1, 2, 3, 7 胸 部 中 部 Mt 108, 106rec 101, 105, 106tbL,107, 109, 110, 1, 2, 3, 7 104, 111, 112, 20 胸 部 下 部 Lt 110, 1, 2 106rec, 107, 108, 109, 111, 112, 3, 7, 101, 105, 106tbL, 9, 腹 部 Ae 110, 1, 2, 3, 7, , 111, 8a, 9, 11p, rec, 107, (109), 112, (4sa), (4sb), (4d), (5), (6), 11d *を 付 したリンパ 節 は 頸 部 から 郭 清 できる 範 囲 のものとする 食 道 胃 接 合 部 領 域 N1 N2 N3 EG(Ae) 110, 1, 2, 3, 7, 20 GE 1, 2, 3, 7, , 111, 8a, 9, 11p, 19 4sa, 4sb, 8a, 9, 11p, rec, 107, (109), 112, (4sa), (4sb), (4b), (5), (6), 11d (108), 110, (111), (112), 4d, 5, 6, 8p, 10, 11d, (16a2/b1) 19

23 2)TNM 分 類 (UICC 第 6 版 2002 年 )とステージ 食 道 TNM 分 類 N0 N1 Tis 0 T1 Ⅰ ⅡB T2 ⅡA ⅡB T3 ⅡA Ⅲ T4 Ⅲ Ⅲ M1aは T,Nに 関 係 なくⅣA M1bは T,Nに 関 係 なくⅣB < 参 考 >: 食 道 がん 取 扱 い 規 約 による TNM 分 類 とステージ 食 道 がん 取 扱 い 規 約 第 10 版 N0 N1 N2 N3 N4 T0,T1a 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ T1b Ⅰ Ⅱ Ⅳa T2 Ⅱ Ⅲ T3 Ⅲ T4 Ⅲ Ⅳa M1 Ⅳb 3) 臨 床 進 行 度 食 道 臨 床 進 行 度 SEER 取 扱 い 規 約 TNM 分 類 上 皮 内 00 Tis Tis 限 局 所 属 リンパ 節 転 移 隣 接 臓 器 浸 潤 遠 隔 転 移 T1 (m,sm) T1 (m,sm) T2 (mp) T2 (mp) 1 n1 n1 n2 頸 部 食 道 : 頸 部 リンパ 節 ( 鎖 骨 上 を 含 む) 胸 部 食 道 : 縦 隔 リンパ 節 胃 周 囲 リンパ 節 (n3) ( 腹 腔 動 脈 リンパ 節 を 含 まず) ( 占 拠 部 位 により 規 定 TNMと 異 なる) 40 T3 (ad) T3 (ad 食 道 外 膜 に 浸 潤 ) -80 T4 (adj) T4 (adj 食 道 周 囲 臓 器 に 浸 潤 ) 85 (n3) M1 n4 所 属 リンパ 節 以 外 20

24 5. 診 断 法 1)X 線 : 食 道 造 影 法 2) 内 視 鏡 :cf.)ルゴール 染 色 法 ( 正 常 の 重 層 扁 平 上 皮 は 上 皮 内 にグリコーゲンを 有 しており ヨードと 反 応 して 褐 色 を 呈 することを 利 用 する) 3) 超 音 波 ( 超 音 波 内 視 鏡 EUS) 深 達 度 を 見 る リンパ 節 転 移 の 診 断 4)CT MRI PET(Positron emission tomography)scan 5) 細 胞 診 組 織 診 6) 腫 瘍 マーカー:SCC( 扁 平 上 皮 癌 関 連 抗 原 ) CEA(がん 胎 児 性 抗 原 ) 6. 治 療 食 道 がんは 食 道 に 発 生 した 上 皮 性 悪 性 腫 瘍 であり 比 較 的 早 期 から 広 い 範 囲 のリンパ 節 に 転 移 をきたす したがって 臨 床 の 場 ではまだ 進 行 がんとして 発 見 されることが 少 なくない 食 道 がんは 以 前 は 最 も 悪 性 度 が 高 く 抗 がん 剤 が 効 きにくいがん 腫 の 中 の1つであったが 最 近 は 内 科 的 治 療 の 進 歩 に 伴 い 他 の 消 化 器 がんと 比 べると 化 学 療 法 や 放 射 線 療 法 に 対 する 感 受 性 が 比 較 的 高 く 手 術 療 法 が 中 心 の 消 化 器 がんの 中 にあって 化 学 療 法 や 放 射 線 療 法 など の 内 科 的 療 法 が 期 待 できる 疾 患 となってきた 1) 外 科 的 治 療 1 手 術 食 道 全 摘 術 : 頸 部 胸 部 腹 部 の 全 ての 食 道 を 切 除 する 食 道 亜 全 摘 術 : 胸 部 食 道 のほとんどを 切 除 する 2 内 視 鏡 的 治 療 EMR (endoscopic mucosal resection): 内 視 鏡 的 粘 膜 切 除 術 壁 深 達 度 が 上 皮 内 あるいは 粘 膜 固 有 層 までの 癌 ではリンパ 節 転 移 がみられないので EMR の 適 応 となる 径 2cm 以 下 病 巣 数 2~3 個 まで ESD(endoscopic submucosal dissection): 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 PDT (photodynamic therapy): 光 線 力 学 療 法 癌 に 集 まり 光 に 反 応 する 薬 を 注 射 し 50 時 間 後 に 内 視 鏡 を 使 い 食 道 がんにレーザー 光 線 を 照 射 すると 光 感 受 性 物 質 がレーザー 光 により 活 性 化 され 癌 組 織 だけを 破 壊 する アルゴンプラズマ 凝 固 療 法 :APC(argon plasma coagulation) レーザー 治 療 電 磁 波 凝 固 療 法 :MCT(microwave coagulation therapy) 2) 放 射 線 療 法 3) 化 学 療 法 4) 姑 息 的 治 療 : ステント 挿 入 術 バイパス 術 など 食 道 がんにおける 化 学 療 法 一 覧 ( 参 考 ) 治 療 法 名 略 名 英 語 表 記 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 商 品 名 ) FP 療 法 CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU FLEP 療 法 LV 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU ETP Etoposide エトポシド ラステッド ベプシド CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン CDDP+5FU+LV CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU LV CDDP+BLM CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン BLM bleomycin ブレオマイシン ブレオ CDDP+VDS CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン VDS vindesine ビンデシン フィルデシン CDDP+VDS+BLM CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン VDS vindesine ビンデシン フィルデシン BLM bleomycin ブレオマイシン ブレオ NDP+5-FU 254-S Nedaplatin ネダプラチン アクプラ 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU CDDP+VP FU CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン VP-16 etoposide エトポシド ペプシド ラステット 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU その 他 CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン 5-FU fluorouracil フルオロウラウシル 類 5-FU MTX methotrexate メソトレキセート メソトレキセート MMC mitomaycin-c マイトマイシンC マイトマイシン BLM bleomycin ブレオマイシン ブレオ VDS vindesine ビンデシン フィルデシン PTX Paclitaxel パクリタキセル タキソール ADR doxorubicin アドリアマイシン アドリアシン docetaxel ドセタキセル タキソテール FT

25 < 参 考 > 手 術 所 見 の 記 載 ( 食 道 癌 取 扱 い 規 約 第 10 版 ) 1. 近 位 および 遠 位 切 離 断 端 における 癌 の 有 無 1) 近 位 ( 口 側 ) 切 離 断 端 (PM) PMX: 近 位 切 離 断 端 の 癌 浸 潤 を 判 定 できない PM0: 近 位 切 離 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない PM1: 近 位 切 離 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める 2) 遠 位 ( 肛 門 側 ) 切 離 断 端 (DM) DMX: 肛 門 側 断 端 の 癌 浸 潤 を 判 定 できない DM0: 肛 門 側 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない DM1: 肛 門 側 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める 2. 深 部 切 離 断 端 における 癌 の 有 無 (RM) RMX: 深 部 切 離 断 端 の 癌 浸 潤 を 判 定 できない RM0: 深 部 切 離 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない RM1: 深 部 切 離 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める 3. 脈 管 侵 襲 1)リンパ 管 侵 襲 ly0:リンパ 管 侵 襲 を 認 めない ly1:リンパ 管 侵 襲 が 軽 度 の 場 合 数 個 のリンパ 管 に 侵 襲 を 認 める ly2:リンパ 管 侵 襲 が 中 等 度 の 場 合 ly1 と ly3 の 中 間 ly3:リンパ 管 侵 襲 が 高 度 の 場 合 2) 静 脈 侵 襲 v0: 静 脈 侵 襲 を 認 めない v1: 静 脈 侵 襲 が 軽 度 の 場 合 1~2 個 の 静 脈 に 侵 襲 を 認 める v2: 静 脈 侵 襲 が 中 等 度 の 場 合 v1 と v3 の 中 間 v3: 静 脈 侵 襲 が 高 度 の 場 合 4. 壁 内 転 移 (IM) 原 発 巣 より 明 らかに 離 れた 食 道 または 胃 の 壁 内 に 転 移 病 巣 を 認 める 場 合 を 壁 内 転 移 とする IMX 壁 内 転 移 を 判 定 できない IM0 壁 内 転 移 を 認 めない IM1 壁 内 転 移 を 認 める 5. リンパ 節 郭 清 度 の 程 度 (D)リンパ 節 の 郭 清 の 精 度 を 以 下 の 4 種 に 分 類 する DX:リンパ 節 郭 清 度 が 不 明 D0: 第 1 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 わないか その 郭 清 が 不 完 全 なもの D1: 第 1 群 リンパ 節 のみの 郭 清 を 行 ったもの D2: 第 1 群 リンパ 節 および 第 2 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 ったもの D3: 第 1 群 第 2 群 および 第 3 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 ったもの 6. 癌 遺 残 度 (R) RX: 癌 遺 残 の 有 無 を 判 定 できない R0: 癌 の 遺 残 がなし R1: 癌 の 遺 残 が 疑 わしい R2: 明 らかに 癌 の 遺 残 がある 22

26 7. 根 治 度 curativity(pcur) 根 治 度 A:CurA 確 実 に 癌 の 遺 残 がない sstage0~Ⅲで sr0 かつ sd>sn の 場 合 根 治 度 B:CurB 根 治 度 A および 根 治 度 C 以 外 のもの R1 または sstageⅣ(t4,m1)あるい は sd sn であっても 合 併 切 除 やリンパ 節 郭 清 などにより R0 と 判 定 され る 場 合 根 治 度 C:CurC 癌 の 遺 残 がある R2,すなわち M1 リンパ 節 転 移 または 切 除 断 端 (PM1,DM1,RM1)の 癌 遺 残 が ある 場 合 手 術 的 根 治 度 (surgical curativity) 手 術 的 Stage N, D PM, DM, RM R 根 治 度 A Stage0-Ⅲ D>N PM0,DM0,RM0 R0 根 治 度 B 根 治 度 Aでも 根 治 度 Cでもないもの 根 治 度 C 手 術 所 見 ( 肉 眼 的 )で 癌 遺 残 と 判 定 されるもの 内 視 鏡 的 治 療 例 の 取 扱 い 1. 癌 遺 残 度 (R) RX( 判 定 不 能 ):ヨード 不 染 帯 の 残 存 の 有 無 を 判 定 できない R0( 完 全 切 除 ): 切 除 辺 縁 にヨード 不 染 部 の 残 存 がない R1( 不 完 全 切 除 ): 切 除 辺 縁 にヨード 不 染 部 が 残 存 している 2. 深 達 度 (T) 粘 膜 内 癌 は EP, LPM, MM の 3 段 階 で 評 価 される 粘 膜 筋 板 を 超 えて 浸 潤 する 癌 では 粘 膜 下 層 全 層 を 観 察 することはできないので 粘 膜 筋 板 下 端 からの 浸 潤 の 深 さを 実 測 地 で 記 載 する psm の 亜 分 類 は 200μm までの 浸 潤 を psm1 200μm 以 深 を psm2 とする 3. 切 断 断 端 1) 水 平 切 離 断 端 (HM) phmx: 水 平 切 離 断 端 の 癌 浸 潤 の 有 無 を 判 定 できない phm0:すべての 水 平 切 離 断 端 に 非 癌 扁 平 上 皮 と 粘 膜 固 有 層 が 確 認 される phm1:いずれかの 水 平 切 離 断 端 に 癌 の 露 出 を 認 める 2) 垂 直 切 離 断 端 (VM) pvmx: 深 部 剥 離 断 端 の 癌 浸 潤 の 有 無 を 判 定 できない pvm0: 深 部 剥 離 断 端 のいずれにも 癌 の 露 出 を 認 めない pvm1: 深 部 剥 離 断 端 のいずれかに 癌 の 露 出 を 認 める 23

27 4. 根 治 度 内 視 鏡 を 用 いて 一 括 または 分 割 による 粘 膜 切 除 (EMR)を 行 った 場 合 総 合 的 根 治 の 評 価 は 臨 床 的 切 離 断 端 の 判 定 cr と 病 理 組 織 学 的 切 離 断 端 の 判 定 pr の 両 方 を 考 慮 して 行 う 総 合 的 な 治 癒 非 治 癒 切 除 の 評 価 治 癒 切 除 : 粘 膜 固 有 層 までの 浸 潤 にとどまり かつ 脈 管 侵 襲 を 認 めない 完 全 切 除 EP または LPM, CurA かつ ly0/v0 の 場 合 非 治 癒 切 除 : 不 完 全 切 除 判 定 不 能 または 侵 襲 を 認 める 完 全 切 除 治 癒 切 除 以 外 の 場 合 臨 床 的 切 除 断 端 の 判 定 完 全 切 除 cr0 判 定 不 能 crx 組 織 学 的 切 除 断 端 の 判 定 断 端 陰 性 判 定 不 能 断 端 陽 性 pr0, phm0, pvm0 prx, phmx, pvmx pr1, phm1, pvm1 根 治 度 A 根 治 度 B 根 治 度 C 不 完 全 切 除 cr1 根 治 度 B 7. 略 語 EMR endoscopic mucosal resection 内 視 鏡 的 粘 膜 切 除 術 ESD endoscopic submucosal dissection 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 PDT photodynamic therapy 光 線 力 学 療 法 8. 参 考 文 献 1) 日 本 食 道 疾 患 研 究 会 / 編 臨 床 病 理 食 道 癌 取 扱 い 規 約 2007 年 4 月 第 10 版 ( 金 原 出 版 株 式 会 社 ) 2)UICC TNM 悪 性 腫 瘍 の 分 類 第 6 版 日 本 語 版 ( 金 原 出 版 株 式 会 社 ) 3) 大 阪 府 がん 登 録 大 阪 府 がん 登 録 における 臨 床 進 行 度 - 他 の 分 類 法 との 対 応 年 3 月 4) 実 践 がん 化 学 療 法 監 修 者 小 川 一 誠 ( 藤 原 出 版 新 社 ) 5) 日 本 人 のがん 著 者 国 立 がんセンター 渡 辺 昌 ( 金 原 出 版 株 式 会 社 ) 6) 癌 治 療 指 針 新 版 岩 永 剛 編 医 薬 ジャーナル 社 24

28 胃 Stomach(C16) 1. 解 剖 1) 胃 の 構 造 胃 は 腹 部 消 化 管 の 最 初 の 区 域 であり 胃 食 道 接 合 部 (esophagogastric junction, EGJ)から 幽 門 (pylorus)までの 部 分 を 指 す 近 位 部 は 横 隔 膜 直 下 にあって 噴 門 (cardia)と 呼 ばれている 以 下 胃 体 部 (gastric body)となり 幽 門 洞 (antrum)へとつながる 幽 門 は 輪 状 筋 からなり 胃 から 十 二 指 腸 への 食 物 の 流 れを 調 節 している 胃 の 内 側 曲 部 および 外 側 曲 部 は それぞれ 小 弯 (lesser curvature)および 大 弯 (greater curvature)と 言 われる ( 図 1) 胃 の 周 囲 には 頭 側 には 横 隔 膜 尾 側 に 横 行 結 腸 前 面 には 腹 壁 体 部 の 後 面 には 膵 体 部 体 部 の 大 弯 外 側 に 脾 臓 小 弯 の 右 側 には 肝 臓 下 面 が 存 在 する ( 図 2) 胃 壁 の 組 織 学 的 構 造 は 粘 膜 (mucosa; M) 粘 膜 下 層 (submucosa; SM) 固 有 筋 層 (muscularis propria; MP) 奬 膜 下 層 (subserosa; SS) 奬 膜 (serosa; S)の 5 層 から 成 り 立 っている ( 図 3) 胃 底 部 噴 門 幽 門 胃 角 小 弯 胃 体 部 大 弯 幽 門 管 幽 門 前 庭 又 は 前 庭 部 図 1 胃 の 構 造 図 2 胃 と 隣 接 臓 器 図 3 胃 壁 断 面 組 織 像 (P.N.A による) 25

29 2) 所 属 リンパ 節 胃 癌 に 関 連 する 所 属 リンパ 節 には 噴 門 部 から 腹 部 大 動 脈 周 囲 にかけてのさまざまなリンパ 節 が 含 まれる 所 属 リンパ 節 の 定 義 については TNM 分 類 と 取 扱 い 規 約 では 若 干 異 なるため 病 期 分 類 でリンパ 節 転 移 を 考 慮 する 場 合 は 注 意 が 必 要 である 3) 遠 隔 転 移 頻 繁 に 見 られる 遠 隔 転 移 は 肝 臓 への 転 移 腹 膜 表 面 への 播 種 (50%と 多 い)や 所 属 リンパ 節 より 遠 隔 のリンパ 節 転 移 である 肺 や 脳 への 転 移 は 少 ない 4) 胃 癌 の 肉 眼 型 分 類 について 胃 癌 取 扱 い 規 約 では 肉 眼 型 分 類 を 0 型 ~5 型 の 基 本 分 類 として 表 記 している さらに 0 型 に ついては 亜 分 類 としてⅠ~Ⅲ 型 に 分 類 している( 図 4 図 5) 0 型 表 在 型 病 変 の 肉 眼 形 態 が 軽 度 な 隆 起 や 陥 凹 を 示 すにすぎないもの 1 型 腫 瘤 型 明 らかに 隆 起 した 形 態 を 示 し 周 囲 粘 膜 との 境 界 が 明 瞭 なもの 2 型 潰 瘍 限 局 型 潰 瘍 を 形 成 し 潰 瘍 をとりまく 胃 壁 が 肥 厚 し 周 堤 を 形 成 する 周 堤 の 周 囲 粘 膜 との 境 界 が 比 較 的 明 瞭 なもの 3 型 潰 瘍 浸 潤 型 潰 瘍 を 形 成 し 潰 瘍 をとりまく 胃 壁 が 肥 厚 し 周 堤 を 形 成 するが 周 堤 と 周 囲 粘 膜 との 境 界 が 不 明 瞭 なもの 4 型 びまん 浸 潤 型 著 明 な 潰 瘍 形 成 も 周 堤 もなく 胃 壁 の 肥 厚 硬 化 を 特 徴 とし 病 巣 と 周 囲 粘 膜 との 境 界 が 不 明 瞭 なもの 5 型 分 類 不 能 上 記 の0~4 型 のいずれにも 分 類 し 難 い 形 態 を 示 すもの 早 期 がん: 浸 潤 が 粘 膜 下 層 までのもの (リンパ 節 転 移 の 有 無 は 関 係 なし) 進 行 がん: 浸 潤 が 筋 層 より 深 いもの 図 4 胃 癌 の 深 達 度 慣 例 的 に 粘 膜 下 層 までにとどまる 胃 癌 を 早 期 胃 癌 そ れ 以 上 浸 潤 する 胃 癌 を 進 行 胃 癌 と 称 する 26

30 2. 局 在 コード (ICD-O-3T) 胃 に 原 発 する 悪 性 腫 瘍 は ICD-O 分 類 の 場 合 局 在 コード C16._ に 分 類 される 腫 瘍 占 居 部 位 ICD-O 局 在 取 扱 い 規 約 診 療 情 報 所 見 備 考 C15._ E( 食 道 ) 食 道 (C15._)を 参 照 噴 門, NOS ( 胃 噴 門 ) C.16.0 U, NOS 噴 門 食 道 接 合 部 ( 食 道 胃 接 合 部 ) ( 胃 食 道 接 合 部 ) 胃 底 部 ICDコードに 該 当 する 取 り 扱 い 規 約 部 位 C16.1 ( 胃 底 ) コードなし 胃 体 部 C16.2 M, NOS ( 胃 体 ) 胃 前 庭 部 C16.3 L, NOS 幽 門 前 庭 幽 門 C16.4 ( 幽 門 管 ) 該 当 する 取 り 扱 い 規 約 部 位 なし 幽 門 前 部 2004 年 診 断 症 例 以 降 胃 角 に 癌 が 発 生 し C16.5 胃 角 胃 小 弯, NOS た 際 の 局 在 コードは C16.5を 割 り 当 てる ICDコードに 該 当 する 取 り 扱 い 規 約 部 位 C16.6 胃 大 弯, NOS コードなし C16.8 C16.9 上 記 部 位 の 記 載 が 全 くなく 胃 の 記 載 のみのもの 胃 の 境 界 部 病 巣 胃 前 壁, NOS 胃 後 壁, NOS 胃, NOS( 部 位 不 明 ) ICDコードに 該 当 する 取 り 扱 い 規 約 部 位 コードなし ICD-O 局 在 コードと 取 扱 い 規 約 の 占 居 部 位 は 1 対 1で 対 応 しないが 取 扱 い 規 約 で 定 めている 部 位 のみが 記 載 されている 場 合 (U, M, Lのみ) 上 記 対 応 表 に 基 づき ICD-O 局 在 コードを 割 り 当 てる なお 診 療 録 手 術 記 録 病 理 報 告 書 等 から ICD-Oで 定 める 局 在 を 特 定 できる 場 合 は その 記 載 を 尊 重 する 27

31 3. 形 態 コード (ICD-O-3M) 病 理 組 織 名 ( 日 本 語 ) 英 語 表 記 形 態 コード 腺 癌, NOS Adenocarcinoma, NOS 8140/3 乳 頭 腺 癌 Papillary adenocarcinoma (pap) 8260/3 管 状 腺 癌 Tubular adenocarcinoma (tub) 8211/3 well differentiated type (tub1) 8211/31 moderately differentiated type (tub2) 8211/32 低 分 化 腺 癌 Poorly differentiated adenocarcinoma (por) 8140/33 solid type (por1) 8140/33 non-solid type (por2) 8140/33 印 環 細 胞 癌 Signet-ring cell carcinoma (sig) 8490/3 粘 液 癌 Mucinous adenocarcinoma (muc) 8480/3 腺 扁 平 上 皮 癌 Adenosquamous carcinoma 8560/3 扁 平 上 皮 癌 Squamous cell carcinoma 8070/3 カルチノイド 腫 瘍 Carcinoid tumor 8240/3 小 細 胞 癌 ( 内 分 泌 細 胞 癌 ) Small cell carcinoma (Endocrine cell carcinoma) 8246/3 絨 毛 癌 ( 絨 毛 上 皮 腫 ) Choriocarcinoma (Chorioepithelioma) 9100/3 α-fetoprotein 産 生 腺 癌 α-fetoprotein-producing adenocarcinoma 8140/3 胃 腸 管 間 質 腫 瘍 Gastrointestinal stromal tumor (GIST), NOS 8936/1 MALTリンパ 腫 MALT lymphoma ( 節 外 性 辺 縁 層 リンパ 腫 ) (Extranodal marginal zone B-cell lymphoma) 9699/36 びまん 性 大 細 胞 型 リンパ 腫 Diffuse large B-cell lymphoma 9680/36 肉 腫, NOS Sarcoma, NOS 8800/3 未 分 化 癌, NOS Undifferentiated carcinoma, NOS 8020/34 * 分 化 度 のみの 記 載 の 場 合 8140/3( 腺 癌 )を 採 用 する 例 : 中 分 化 癌, 8140/32 * 取 扱 い 規 約 では 上 皮 内 癌 は 存 在 しないが ICD-Oのマトリックスに 従 い 性 状 コードを2に 振 ることは 可 能 *クルケンベルグ(Krukenberg) 腫 瘍 という 記 載 がある 場 合 は 消 化 管 の 癌 の 両 側 卵 巣 への 転 移 を 意 味 する( 胃 癌 原 発 および sigが 多 い) Krukenberg tumorは 胃 癌 の 印 環 細 胞 癌 の 転 移 であることが 多 いが いつも 印 環 細 胞 癌 であるとは 限 らない 腺 管 を 形 成 する 場 合 もあるし 粘 液 産 生 が 目 立 たない 場 合 もある また 転 移 性 腫 瘍 は 原 発 巣 での 優 位 でない( 割 合 として 低 い) 組 織 型 が 転 移 傾 向 が 強 いために 転 移 を 生 じ 転 移 先 で 大 きな 腫 瘤 を 形 成 することが 多 々あり 詳 細 な 組 織 型 をコードす るのではなく 腺 癌 で8140/39とコードする 28

32 4. 病 期 分 類 1)TNM 分 類 (UICC 第 6 版 2002 年 ) T N M をそれぞれ 分 類 し 病 期 を 決 定 する T- 原 発 腫 瘍 原 発 腫 瘍 の 深 達 度 によって 決 定 される T2 はさらに T2a( 固 有 筋 層 まで 浸 潤 )と T2b( 奬 膜 下 層 まで 浸 潤 )に 分 けて 分 類 される これは たとえ T2a あるいは T2b の 病 変 を 含 んだ ステージ 分 類 に 違 いがなくても 両 者 の 壁 内 局 在 位 置 を 区 別 することを 目 的 としている TX 原 発 腫 瘍 の 評 価 が 不 可 能 T0 原 発 腫 瘍 を 認 めない Tis 上 皮 内 癌 : 粘 膜 固 有 層 に 浸 潤 していない 上 皮 内 癌 T1 粘 膜 固 有 層 または 粘 膜 下 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 T2 固 有 筋 層 または 漿 膜 下 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 1 T2a 固 有 筋 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 T2b 漿 膜 下 層 に 浸 潤 する 腫 瘍 T3 漿 膜 ( 臓 側 腹 膜 )に 浸 潤 しているが 隣 接 臓 器 にまで 浸 潤 していない 腫 瘍 注 1,2,3 T4 隣 接 臓 器 にまで 浸 潤 している 腫 瘍 注 1: 漿 膜 下 浸 潤 腫 瘍 では たとえ 胃 結 腸 間 膜 や 胃 肝 間 膜 あるいは 大 網 や 小 大 網 を 進 展 した 場 合 でも そ れらの 漿 膜 が 浸 潤 されなければ T2 に 分 類 する これら 胃 間 膜 や 大 小 網 の 漿 膜 に 浸 潤 が 及 んだときには T3 に 分 類 する 注 2: 胃 の 隣 接 臓 器 とは 脾 横 行 結 腸 肝 横 隔 膜 膵 腹 壁 副 腎 腎 小 腸 後 腹 膜 を 指 す 注 3: 胃 から 十 二 指 腸 や 食 道 に 浸 潤 が 及 んでいる 場 合 には これらの 中 でもっとも 深 い 深 達 度 により 分 類 する N- 所 属 リンパ 節 ( 表 1 参 照 ) 小 彎 と 大 彎 に 沿 う 胃 周 囲 リンパ 節 (perigastric nodes) および 左 胃 動 脈 総 肝 動 脈 脾 動 脈 腹 腔 動 脈 に 沿 うリンパ 節 と 肝 十 二 指 腸 靭 帯 内 リン パ 節 である 食 道 胃 接 合 部 癌 の 所 属 リンパ 節 は 左 右 噴 門 腹 腔 動 脈 横 隔 膜 上 下 および 下 部 縦 隔 傍 食 道 リ ンパ 節 である NX 所 属 リンパ 節 転 移 の 評 価 が 不 可 能 N0 所 属 リンパ 節 転 移 なし N1 1-6 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 N 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 N3 16 個 以 上 の 所 属 リンパ 節 転 移 表 1.TNM 分 類 での 胃 の 所 属 リンパ 節 UICC TNM 分 類 での 所 属 リンパ 節 群 胃 癌 (M L) 胃 周 囲 リンパ 節 右 噴 門 左 噴 門 小 彎 大 彎 幽 門 上 幽 門 下 左 胃 動 脈 総 肝 動 脈 腹 腔 動 脈 脾 門 脾 動 脈 肝 十 二 指 腸 靱 帯 取 扱 い 規 約 での リンパ 節 番 号 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 No.7 No.8 No.9 No.10 No.11 No.12 M- 遠 隔 転 移 膵 裏 面 腸 間 膜 大 動 脈 周 囲 など そのほかの 腹 腔 内 リンパ 節 への 転 移 は 遠 隔 転 移 に 分 類 する (TNM 分 類 6 th p.65) 食 道 胃 接 合 部 癌 (U) 右 噴 門 左 噴 門 腹 腔 動 脈 横 隔 膜 下 下 部 縦 隔 傍 食 道 横 隔 膜 上 No.1 No.2 No.9 No.19 No.110 No.111 MX 遠 隔 転 移 の 評 価 が 不 可 能 M0 遠 隔 転 移 なし M1 遠 隔 転 移 あり 参 照 :UICC TNM 悪 性 腫 瘍 の 分 類 第 6 版 日 本 語 訳 pp ( 金 原 出 版 : 2003) 遠 隔 転 移 とされるリンパ 節 膵 裏 面 腸 間 膜 大 動 脈 周 囲 その 他 の 腹 腔 内 リンパ 節 中 結 腸 動 脈 周 囲 膵 頭 前 部 下 膵 横 隔 膜 下 No.13 No.14 No.16 No.15 No.17 No.18 No.19 29

33 2)TNM 分 類 (UICC 第 6 版 2002 年 )とステージ TNM 分 類 N0 N1 N2 N3 Tis 0 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ IV T2a ⅠB Ⅱ ⅢA IV T2b ⅠB Ⅱ ⅢA IV T3 Ⅱ ⅢA ⅢB IV T4 ⅢA IV IV IV M1 IV IV IV IV < 参 考 > 胃 癌 取 扱 い 規 約 による TNM 分 類 とステージ 胃 癌 取 扱 い 規 約 第 13 版 TNM 分 類 N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA T3 Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ T4 ⅢA ⅢB H1,P1,CY1,M1 * 注 意 胃 では m 癌 は T1 を 選 択 する UICC では Tis があるが 取 扱 い 規 約 で 粘 膜 内 にとどまるものは T1 と 定 義 して いるため 3) 臨 床 進 行 度 限 局 リンパ 節 転 移 隣 接 臓 器 浸 潤 遠 隔 転 移 : 漿 膜 下 層 ( 組 織 )までにとどまる( 漿 膜 表 面 に 露 出 していない) : 所 属 リンパ 節 への 転 移 を 伴 う : 漿 膜 まで 浸 潤 している もしくは 隣 接 組 織 臓 器 に 直 接 浸 潤 している : 遠 隔 転 移 があるもの 胃 臨 床 進 行 度 SEER 取 扱 い 規 約 TNM 分 類 限 局 T1 T1 (m,sm) 所 属 リンパ 節 転 移 隣 接 臓 器 浸 潤 遠 隔 転 移 T2 T2 (mp,ss) 1-5 n1 n1(1-6 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 ) n2 n2(7-15 個 の 所 属 リンパ 節 転 移 ) ( 占 拠 部 位 により 規 定 TNMと 異 なる) n3(16 個 以 上 の 所 属 リンパ 節 転 移 ) T3 T3 (se) T4 T4 (si) 85( 転 移 ) P1( 腹 膜 播 種 性 転 移 ) M1 CY1( 洗 浄 細 胞 診 +)H1( 肝 転 移 ) M1( 腹 腔 外 遠 隔 転 移 ) n3 膵 裏 面 腸 間 膜 大 動 脈 周 囲 リン パ 節 は 遠 隔 30

34 < 参 考 > 取 扱 い 規 約 ( 胃 癌 取 扱 い 規 約 1999 年 6 月 第 13 版 ) 胃 壁 深 達 度 : depth of tumor invasion T1 癌 の 浸 潤 が 粘 膜 (M)または 粘 膜 下 組 織 (SM)にとどまるもの T2 癌 の 浸 潤 が 粘 膜 下 組 織 を 超 えているが 固 有 筋 層 (MP)または 漿 膜 下 組 織 (SS)にとどまるもの T3 癌 の 浸 潤 が 漿 膜 下 組 織 を 超 えて 漿 膜 に 接 しているか またはこれを 破 って 遊 離 腹 腔 に 露 出 し ているもの(SE) T4 癌 の 浸 潤 が 直 接 多 臓 器 まで 及 ぶもの(SI) TX 癌 の 浸 潤 の 深 さが 不 明 なもの リンパ 節 転 移 の 程 度 占 居 部 位 ( 図 2)により 所 属 リンパ 節 の 定 義 が 異 なる: 臨 床 病 理 胃 がん 取 扱 い 規 約 1999 年 6 月 第 6 版 p.7-13 N0 リンパ 節 転 移 を 認 めない N1 第 1 群 リンパ 節 のみに 転 移 を 認 める N2 第 2 群 リンパ 節 まで 転 移 を 認 める N3 第 3 群 リンパ 節 まで 転 移 を 認 める NX リンパ 節 転 移 の 程 度 が 不 明 である 肝 転 移 H0 肝 転 移 を 認 めない H1 肝 転 移 を 認 める HX 肝 転 移 の 有 無 が 不 明 である 腹 膜 転 移 P0 腹 膜 転 移 を 認 めない P1 腹 膜 転 移 を 認 める PX 腹 膜 転 移 の 有 無 が 不 明 である 腹 腔 細 胞 診 CY0 腹 腔 細 胞 診 で 癌 細 胞 を 認 めない CY1 腹 腔 細 胞 診 で 癌 細 胞 を 認 める CYX 腹 腔 細 胞 診 を 行 っていない 注 1)Suspicious malignancy は CY0 とする 注 2)CY1 は StageⅣであり 手 術 法 にかかわらず 根 治 度 C である ( 例 )P1CY1 であれば P1 を 切 除 しても 根 治 度 C である 遠 隔 転 移 M0 肝 転 移 腹 膜 転 移 および 腹 腔 細 胞 診 陽 性 以 外 の 遠 隔 転 移 を 認 めない M1 肝 転 移 腹 膜 転 移 および 腹 腔 細 胞 診 陽 性 以 外 の 遠 隔 転 移 を 認 める MX 遠 隔 転 移 の 有 無 が 不 明 である M1 のときはその 部 位 を 必 ず 記 載 する 部 位 は 次 のように 表 記 する リンパ 節 (LYM) 皮 膚 (SKI) 肺 (PUL) 骨 髄 (MAR) 骨 (OSS) 胸 膜 (PLE) 脳 (BRA) 髄 膜 (MEN) その 他 (OTH) ( 胃 癌 取 り 扱 い 規 約 1999 年 6 月 ( 第 13 版 )P.6-13 引 用 ) 31

35 < 参 考 > 取 り 扱 い 規 約 により 記 載 される 診 療 情 報 から TNM 分 類 (UICC)への 変 換 胃 癌 取 扱 い 規 約 分 類 コードから TNM 分 類 への 変 換 にあたっては 以 下 の 事 項 に 注 意 する 1) ICD-O-3 局 在 コード(3 桁 目 )と 取 扱 い 規 約 の 部 位 の 変 換 について 以 下 の 対 応 表 に 従 い 行 う 取 扱 い 規 約 ICD-O 局 在 診 療 情 報 所 見 腫 瘍 占 居 部 位 E( 食 道 ) C15._ 食 道 (C15._)を 参 照 U, NOS C.16.0 M, NOS C16.2 L, NOS C16.3 噴 門, NOS ( 胃 噴 門 ) 噴 門 食 道 接 合 部 ( 食 道 胃 接 合 部 ) ( 胃 食 道 接 合 部 ) 胃 体 部 ( 胃 体 ) 胃 前 庭 部 幽 門 前 庭 診 療 録 手 術 記 録 病 理 報 告 書 等 から ICD-Oによ る 局 在 を 特 定 できる 場 合 は その 部 位 を 尊 重 する 2) 壁 深 達 度 (T) 所 属 リンパ 節 転 移 (N) 遠 隔 転 移 (M)に 関 する 取 扱 い 規 約 分 類 コードから TNM 分 類 (UICC)への 変 換 原 発 腫 瘍 取 扱 い 規 約 分 類 コードとUICC TNM 分 類 コードとほぼ 同 じである 胃 癌 取 扱 い 規 約 ( 第 13 版 )によ 変 換 に 要 する 追 加 情 報 る 分 類 コード T1 病 理 組 織 診 断 上 粘 膜 内 に 癌 が (M, SM) とどまる T2 (MP, SS) T3 (SE) T4 (SI) UICC TNM 分 類 T1 T2a T2b T3 T4 臨 床 進 行 度 1 限 局 3 隣 接 臓 器 浸 潤 所 属 リ ン パ 節 転 移 取 扱 い 規 約 分 類 コードでは 腫 瘍 占 居 部 位 により 異 なる 所 属 リンパ 節 群 へのリン パ 節 転 移 の 有 無 によりNコードが 決 定 さ れる また N1, N2, N3は それぞれ 第 1 群 第 2 群 第 3 群 リンパ 節 転 移 の 有 無 を 示 している( 大 きい 番 号 ほど 遠 いリンパ 節 ) 一 方 UICC TNM 分 類 コードでは 占 居 部 位 に 関 係 なく 転 移 所 属 リンパ 節 でNコードは 規 定 される ( ) 数 N1, N2 取 扱 い 規 約 のN1 群 N2 群 リン パ 節 が UICC TNM 分 類 における 所 属 リンパ 節 に 完 全 に 一 致 するわ けではない 所 属 リンパ 節 転 移 個 数 1-6 個 所 属 リンパ 節 転 移 個 数 7-15 個 所 属 リンパ 節 転 移 個 数 16 個 以 上 N1 N2 N3 2 所 属 リンパ 節 転 移 ただし 腫 瘍 の 部 位 (M LかUかで 異 な る 遠 隔 転 移 を 参 照 ) 遠 隔 転 移 遠 隔 臓 器 への 転 移 : 肝 臓 腹 腔 内 腹 水 への 転 移 がある 場 合 は 取 扱 い 規 約 TNM 分 類 ともに 遠 隔 転 移 ありとなる 所 属 リンパ 節 以 遠 への 転 移 : 取 扱 い 規 約 では TNM 分 類 より 詳 細 な 所 属 リンパ 節 を 規 定 しており 一 方 で 所 属 リ ンパ 節 転 移 とされるものが 一 方 では 遠 隔 転 移 とされる 場 合 もあり 得 る 取 り 扱 い 分 類 のMコードからは 単 純 にTNM 分 類 のMコードへは 変 換 はできない 1 腫 瘍 部 位 2 転 移 リンパ 節 番 号 ( 名 ) を 確 認 する 必 要 がある 肝 転 移 (H1) 腹 膜 転 移 (P1) 腹 腔 内 細 胞 診 (CY1) 遠 隔 転 移 (M1) N3 取 扱 い 規 約 のN3 群 リンパ 節 す べてが UICC TNM 分 類 における 所 属 リンパ 節 外 とは 限 らない 腫 瘍 の 部 位 により 異 なる C16.1~C16.9(MもしくはL): 膵 頭 後 部 リンパ 節 (No.13)より 遠 位 (リンパ 節 番 号 が13 以 降 )のリ ンパ 節 への 転 移 が 認 められる C16.0(U): No.1, 2, 9, 19, 110, 111 以 外 への リンパ 節 転 移 がある M1 4 遠 隔 転 移 ( 詳 細 は 表 1 TNMにおける 胃 の 所 属 リ ンパ 節 を 参 照 ) ( )TNM 分 類 における 所 属 リンパ 節 小 彎 と 大 彎 に 沿 う 胃 周 囲 リンパ 節 (perigastric nodes) および 左 胃 動 脈 総 肝 動 脈 脾 動 脈 腹 腔 動 脈 に 沿 うリ ンパ 節 と 肝 十 二 指 腸 靭 帯 内 リンパ 節 である 食 道 胃 接 合 部 癌 の 所 属 リンパ 節 は 左 右 噴 門 腹 腔 動 脈 横 隔 膜 上 下 および 下 部 縦 隔 傍 食 道 リンパ 節 である( 表 1) 32

36 5. 診 断 法 1) 内 視 鏡 検 査 ( 胃 生 検 含 む) スクリーニングに 最 も 利 用 されている 生 検 組 織 診 を 併 用 することにより 確 定 診 断 に 至 る 治 療 前 には 浸 潤 範 囲 深 達 度 の 評 価 に 用 いられる 2)X 線 透 視 検 査 以 前 スクリーニングに 用 いられていたが 現 在 は 内 視 鏡 検 査 にその 位 置 がとって 代 わ られた 治 療 前 の 浸 潤 範 囲 深 達 度 の 評 価 に 用 いられる 3)CT/MRI 検 査 治 療 前 に 遠 隔 リンパ 節 転 移 の 評 価 腹 水 の 有 無 他 臓 器 浸 潤 の 評 価 に 用 いられる 4) 超 音 波 検 査 ( 超 音 波 内 視 鏡 検 査 含 む) 体 外 式 超 音 波 は 治 療 前 に 遠 隔 リンパ 節 転 移 の 評 価 腹 水 の 有 無 他 臓 器 浸 潤 の 評 価 に 用 いられる 超 音 波 内 視 鏡 は 治 療 前 に 深 達 度 の 評 価 に 用 いられる 5) 腫 瘍 マーカー CEA CA19-9 などが 腫 瘍 の 進 行 により 高 値 となる α-fetoprotein (AFP)が 高 値 となる 腫 瘍 の 進 展 の 速 い AFP 産 生 胃 癌 も 存 在 する 6. 治 療 1) 外 科 的 治 療 1 手 術 幽 門 側 胃 切 除 術 ( 胃 亜 全 摘 術 ): Subtotal (distal) gastrectomy 最 も 標 準 的 な 手 術 法 胃 の 肛 門 側 2/3 から 4/5 を 切 除 する 胃 全 摘 術 : Total gastrectomy 胃 の 上 部 に 癌 が 存 在 する 場 合 に 行 う 胃 を 全 て 切 除 する 噴 門 側 胃 切 除 術 : Proximal gastrectomy 胃 の 上 部 に 癌 が 存 在 し 癌 が 小 さい 早 期 癌 で ある 場 合 などに 適 応 を 限 って 行 われる 胃 の 上 部 1/3 から 1/2 程 度 を 切 除 する 幽 門 保 存 胃 切 除 : Pylorus preserving gastrectomy 幽 門 輪 を 温 存 する 術 式 癌 が 幽 門 輪 よ り 十 分 に 離 れている 場 合 などに 行 われる 場 合 がある 局 所 ( 部 分 ) 切 除 術 : Wedge resection 2 体 腔 鏡 的 治 療 腹 腔 鏡 下 手 術 : Laparoscopic surgery 上 記 の 種 々の 手 術 が 腹 腔 鏡 下 で 応 用 されている 3 内 視 鏡 的 治 療 内 視 鏡 的 粘 膜 切 除 術 : Endoscopic mucosal resection (EMR) 内 視 鏡 的 に 粘 膜 下 層 に 生 理 食 塩 水 などの 液 体 を 注 入 し 粘 膜 を 膨 隆 させ スネアで 絞 扼 し 電 気 メスで 焼 き 切 る 方 法 一 般 的 に 2cm 以 上 の 標 本 は 一 括 では 採 取 できない 内 視 鏡 的 粘 膜 下 剥 離 術 : Endoscopic submucosal dissection (ESD) 内 視 鏡 的 に 粘 膜 下 層 を 電 気 メスで 焼 きながら 剥 離 して 粘 膜 を 切 除 する 方 法 2cm 以 上 の 大 きな 標 本 を 採 取 するこ とができる 2) 放 射 線 療 法 33

37 3) 薬 物 治 療 Ⅰ. 胃 癌 表 1 胃 がんにおける 化 学 療 法 一 覧 治 療 法 名 略 名 英 語 表 記 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 商 品 名 ) 代 表 的 化 学 療 法 5-FU 単 独 5-FU fluorouracil フルオロウラシル 5-FU FP 療 法 5-FU fluorouracil フルオロウラシル 5-FU CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン CDDP+CPT-11 CPT-11 irinotecan イリノテカン トポテシン カンプト CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン FAMTX 5-FU fluorouracil フルオロウラシル 5-FU MTX Methotrexate メトトレキサート メトトレキサート ADR doxorubicin ドキソルビシン アドリアシン ECF EPI epirubicin 塩 酸 エピルビシン ファルモルビシン CDDP+VNB CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン 5-FU fluorouracil フルオロウラシル 5-FU その 他 MMC mitomycin C マイトマイシンC マイトマイシン CDDP cisplatin シスプラチン ランダ ブリプラチン CPT-11 irinotecan イリノテカン トポテシン カンプト DOC docetaxel ドセタキセル タキソテール PTX paclitaxel パクリタキセル タキソール UFT tegaer/uracil テガフール ウラシル 配 合 ユーエフティ 5' DFUR 5'-doxifluridine ドキシフルリジン フルツロン TS-1 S-1 テガフール ギメラシル オ テラシルカリウム 配 合 ティーエスワン MTX methotrexate メトトレキサート メソトレキセート 代 表 的 免 疫 療 法 BRM LV loicovorin ホリナートカルシウム ロイコボリン Ⅱ. 胃 悪 性 リンパ 腫 表 2 胃 悪 性 リンパ 腫 における 治 療 法 一 覧 治 療 法 名 略 名 英 語 表 記 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 一 般 名 ) 日 本 語 名 ( 商 品 名 ) 1. 限 局 型 低 悪 性 度 リンパ 腫 1)low-grade MALTリンパ 腫 H.pylori 除 菌 療 法 ランソプラゾール タケプロン クラリスロマイシン クラリシッド アモキシシリン サワシリン 放 射 線 療 法 2)high-grade リンパ 腫 外 科 的 切 除 胃 全 摘 +D2リンパ 節 郭 清 術 後 化 学 療 法 CHOP 療 法 CPA cyclophosphamide シクロフォスファミド エンドキサン ADR doxorubicin ドキソルビシン アドリアシン VCR vincristine ビンクリスチン オンコビン PSL prednisolone プレゾニゾン プレドニン 放 射 線 療 法 +CHOP 療 法 手 術 不 能 例 に 対 して 2. 進 全 身 性 非 ホシ キンリンパ 腫 に 準 じた 化 学 療 法 の 適 応 1) 低 悪 性 度 リンパ 腫 CHOP,COP 療 法 といった 全 身 化 学 療 法 2) 中 高 悪 性 度 リンパ 腫 多 剤 併 用 療 法 (CHOP) 34

38 < 参 考 > 根 治 度 の 評 価 ( 胃 癌 取 扱 い 規 約 ) 胃 切 除 術 後 の 根 治 度 評 価 は 原 発 巣 を 含 めて 胃 切 除 術 が 行 われた 場 合 その 根 治 度 についての 評 価 を 以 下 の3 種 に 分 類 する 根 治 度 (curability)a 癌 の 遺 残 (-) 根 治 度 (curability)b 癌 の 遺 残 の 有 無 が 不 明 瞭 根 治 度 (curability)c 癌 の 遺 残 (+) 1) 手 術 的 および 総 合 的 評 価 原 発 巣 を 含 めて 切 除 が 行 われた 場 合 手 術 および 手 術 標 本 を 用 いた 病 理 学 的 診 断 結 果 も 加 味 した 総 合 的 根 治 度 を 表 4 のように 評 価 し 記 載 する 表 4 切 除 後 の 根 治 度 の 評 価 手 術 的 / 総 合 的 T N D*1 H P M PM DM*2 切 除 断 端 根 治 度 A T1またはT2 10mm 以 内 に 癌 浸 潤 なし 根 治 度 B 根 治 度 C N0 D1 以 上 または N1 D2 以 上 H0 P0 M0 根 治 度 Aおよび 根 治 度 C 以 外 のもの 確 実 に 癌 の 遺 残 があるもの *1 リンパ 節 郭 清 程 度 の 分 類 D0: 第 1 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 わないか その 郭 清 が 不 完 全 なもの D1: 第 1 群 リンパ 節 のみの 郭 清 を 行 ったもの D2: 第 1 群 リンパ 節 および 第 2 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 ったもの D3: 第 1 群 第 2 群 および 第 3 群 リンパ 節 の 郭 清 を 行 ったもの *2 切 除 断 端 における 癌 浸 潤 の 有 無 の 判 定 1) 近 位 ( 口 側 ) 断 端 (PM: proximal margin) PM(-) : 近 位 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない PM(+) : 近 位 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める PMX : 近 位 断 端 に 癌 浸 潤 が 不 明 である 2) 遠 位 ( 肛 門 側 ) 断 端 (DM: Distal margin) DM(-) : 遠 位 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない DM(+) : 遠 位 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める DMX : 遠 位 断 端 に 癌 浸 潤 が 不 明 である 2) 粘 膜 切 除 後 の 根 治 度 の 評 価 内 視 鏡 腹 腔 鏡 を 用 いて 一 括 または 分 割 による 粘 膜 切 除 (EMR: endoscopic mucosal resection) を 行 った 場 合 は その 総 合 的 根 治 度 の 評 価 を 表 5 のように 記 載 する 分 割 切 除 と は 治 療 施 行 前 に 分 割 を 予 定 術 式 としたものである また 分 割 切 除 においては 標 本 の 再 構 築 により 組 織 学 的 検 索 を 行 ってこれらを 評 価 する 2mm 間 隔 の 切 り 出 しによる 検 査 を 行 い 病 理 組 織 学 的 事 項 が 判 明 した 時 点 で 表 5 のように 評 価 する なお 現 時 点 での 粘 膜 切 除 術 の 適 応 は 組 織 型 pap, tub で 大 きさ2cm 以 内 の 隆 起 性 病 変 または 1cm 以 内 で 潰 瘍 性 病 変 のない 陥 凹 性 病 変 とする 施 設 が 多 い また 分 割 切 除 例 で 標 本 の 再 構 築 が 肉 眼 的 病 理 組 織 学 的 に 可 能 な 場 合 は EB,または EC とする 表 5 粘 膜 切 除 後 の 根 治 度 の 評 価 総 合 的 根 治 度 深 達 度 組 織 型 癌 巣 内 潰 瘍 VM,LM *1 ly v *2 EA( 根 治 度 A) M pap *3 潰 瘍 性 病 変 VM(-) LMの1mm*5 以 内 ly0 または tub *4 なし に 癌 浸 潤 なし v0 EB( 根 治 度 B) EC( 根 治 度 C) EAおよびEC 以 外 のもの VM(+)またはLM(+) 注 ) *5 LMの1mmは 正 常 腺 管 で 約 10 腺 管 幅 に 相 当 する 35

39 *1 切 除 断 端 における 癌 浸 潤 の 有 無 の 判 定 水 平 断 端 (LM: lateral margin)および 垂 直 ( 粘 膜 下 層 ) 断 端 (VM: vertical margin) これらは 粘 膜 切 除 標 本 について 適 用 する LM(-) : 水 平 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない LM(+) : 水 平 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める LMX : 水 平 断 端 に 癌 浸 潤 が 不 明 である VM(-): 垂 直 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 めない VM(+): 垂 直 断 端 に 癌 浸 潤 を 認 める VMX : 垂 直 断 端 に 癌 浸 潤 が 不 明 である *2 ly::リンパ 管 侵 襲, v: 静 脈 侵 襲 *3 pap: 乳 頭 腺 癌 *4 tub: 管 状 腺 癌 ( 高 分 化 型 :tub1 中 分 化 型 :tub2 と 分 類 ) * 5 LM の 1mm は 正 常 腺 管 で 約 10 腺 管 幅 に 相 当 する 7. 略 語 一 覧 EMR endoscopic mucosal resection 内 視 鏡 的 粘 膜 切 除 術 ESD endoscopic submucosal dissection 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 GIF gastro-intestinal fiberscope 胃 腸 内 視 鏡 GFS gastrofiberscope 胃 ファイバースコ-プ EUS endoscopic ultrasonography 超 音 波 内 視 鏡 Tub 1 well differentiated tubular adenocarcinoma 高 分 化 型 管 状 腺 癌 Tub 2 moderately differentiated adenocarcinoma 中 分 化 型 管 状 腺 癌 Sig signet-ring cell carcinoma 印 環 細 胞 癌 胃 癌 取 扱 い 規 約 Sci scirrhous 硬 い 硬 性 の circ circumferential involvement 全 周 性 8. 参 考 文 献 1) 日 本 胃 癌 学 会 編 胃 癌 取 扱 い 規 約 1999 年 6 月 第 13 版 ( 金 原 出 版 ) 2) 日 本 胃 癌 学 会 編 胃 癌 治 療 ガイドライン 医 師 用 2004 年 4 月 改 訂 第 2 版 ( 金 原 出 版 ) 3) 国 立 がんセンター 中 央 病 院 内 科 レジデント 編 がん 診 療 レジデントマニュアル 第 3 版 2004 年 ( 医 学 書 院 ) 4) 日 本 胃 癌 学 会 編 胃 癌 治 療 ガイドラインの 解 説 一 般 用 2004 年 12 月 改 訂 第 2 版 ( 金 原 出 版 ) 5) 大 阪 府 がん 登 録 大 阪 府 がん 登 録 における 臨 床 進 行 度 - 他 の 分 類 法 との 対 応 年 3 月 36

40 結 腸 および 直 腸 Colon and Rectum(C18-C20) 1. 解 剖 大 腸 (colon and rectum)は 盲 腸 (cecum) 結 腸 (colon) 直 腸 (rectum)に 区 分 される( 図 1) 結 腸 には 上 行 結 腸 (ascending colon) 横 行 結 腸 (transverse colon) 下 行 結 腸 (descending colon) S 状 結 腸 (sigmoid colon)がある S 状 結 腸 は 直 腸 へ 続 き 直 腸 は 肛 門 管 (anal canal)で 終 わる 大 腸 癌 取 扱 い 規 約 ( 以 下 取 扱 い 規 約 )では 肛 門 管 も 大 腸 に 含 み UICC TNM 分 類 では 虫 垂 (appendix vermiformis)も 大 腸 に 含 む 1) 結 腸 の 構 造 盲 腸 は 上 行 結 腸 の 近 位 端 にある 6~9cm の 長 さの 盲 嚢 状 を 呈 する 腸 管 で 腹 膜 に 被 われてい る 上 行 結 腸 は 15~20cm の 長 さで 前 面 と 側 面 は 漿 膜 に 覆 われるが 後 面 は 漿 膜 を 欠 き 後 腹 膜 と 接 している 肝 彎 曲 ( 右 結 腸 曲 hepatic flexure)は 上 行 結 腸 と 横 行 結 腸 をつなぐ 部 分 で 肝 の 下 面 十 二 指 腸 前 面 を 通 る 横 行 結 腸 は 全 体 が 漿 膜 に 覆 われ 腸 管 膜 によって 支 持 されてい る 横 行 結 腸 の 漿 膜 は 前 面 は 胃 結 腸 間 膜 に 続 く 脾 彎 曲 ( 左 結 腸 曲 splenic flexure)は 横 行 結 腸 と 下 行 結 腸 をつなぐ 部 分 で 脾 臓 の 下 面 と 膵 尾 部 の 前 面 を 通 る 下 行 結 腸 の 後 面 は 漿 膜 を 欠 き 後 腹 膜 に 接 し 前 面 と 側 面 は 漿 膜 を 有 す 下 行 結 腸 の 長 さは 10~15cm である S 状 結 腸 はほぼ 腸 骨 稜 の 高 さから 始 まる 腸 間 膜 を 有 する 結 腸 である 腸 間 膜 は 左 後 大 腰 筋 の 内 側 縁 に 達 し 直 腸 まで 広 がっている S 状 結 腸 と 直 腸 は 岬 角 で 境 界 される 右 結 腸 曲 C18.3 横 行 結 腸 ( T) C18.4 左 結 腸 曲 C18.5 2) 直 腸 の 構 造 直 腸 は 岬 角 から 恥 骨 直 腸 筋 付 着 部 まで 約 1 8cmの 長 さがある 直 腸 の 上 部 1/3 は 前 面 と 側 面 が 漿 膜 で 被 われており 中 部 1/3 は 前 面 のみが 被 われている 漿 膜 は 反 転 して 直 腸 傍 窩 を 形 成 し 前 面 ではダグラス 窩 ( 直 腸 膀 胱 窩 : 男 性 直 腸 子 宮 窩 : 女 性 )を 形 成 する 下 部 1/3 は 全 く 漿 膜 で 被 われていない 直 腸 膨 大 部 である 肛 門 管 は 3~5cmの 長 さで 恥 骨 直 腸 筋 から 肛 門 縁 まで 続 いている 上 行 結 腸 (A) C18.2 盲 腸 ( C) C18.0 回 腸 ( I) 虫 垂 ( V) C18.1 直 腸 S 状 部 ( Rs ) C19 上 部 直 腸 ( Ra ) 下 行 結 腸 (D) C18.6 S 状 結 腸 (S) C18.7 3) 所 属 リンパ 節 結 腸 および 直 腸 癌 に 関 連 する 所 属 リンパ 節 は(1) 結 腸 と 直 腸 に 供 給 する 血 管 (2) 辺 縁 動 脈 (3) 結 腸 隣 接 部 すなわち 結 腸 間 膜 辺 縁 部 に 沿 っ て 存 在 する 所 属 リンパ 節 は 腫 瘍 の 占 居 部 位 に よって 規 定 される 取 扱 い 規 約 では 所 属 リン パ 節 という 表 現 は 用 いずに 腫 瘍 との 解 剖 学 的 位 置 関 係 によって 腸 管 傍 リンパ 節 中 間 リンパ 節 主 リンパ 節 側 方 リンパ 節 に 分 類 し これ らのリンパ 節 を 領 域 リンパ 節 と 総 称 している 取 扱 い 規 約 による 領 域 リンパ 節 と 所 属 リンパ 節 とはほぼ 同 じと 考 えられる 下 部 直 腸 ( Rb ) 肛 門 管 ( P ) C21.1 肛 門 周 囲 皮 膚 (E) 図 1 大 腸 の 解 剖 直 腸 C20 図 2 : 消 化 器 系 の 概 略 図 37

41 4) 遠 隔 転 移 結 腸 直 腸 癌 はあらゆる 臓 器 に 転 移 する 可 能 をもつが 転 移 の 頻 度 が 高 いのは 肝 臓 と 肺 で ある また 腹 膜 播 種 性 転 移 も 比 較 的 頻 度 が 高 く 骨 脳 副 腎 皮 膚 などへの 転 移 もまれ ではない 2. 局 在 コード (ICD-O-3T) 結 腸 および 直 腸 に 原 発 する 悪 性 腫 瘍 は ICD-O 分 類 の 場 合 局 在 コード C18._ - C20._ に 分 類 される ICD-O 局 在 C18.0 取 扱 い 規 約 診 療 情 報 所 見 備 考 C 盲 腸 Cecum 回 盲 弁 回 盲 接 合 部 C18.1 V 虫 垂 Appendix vermiformis C18.2 A 上 行 結 腸 Ascending colon C18.3 右 結 腸 曲 Hepatic flexure of colon C18.4 T 横 行 結 腸 Transverse colon C18.5 左 結 腸 曲 Splenic flexure of colon C18.6 D 下 行 結 腸 Descending colon C18.7 S S 状 結 腸 Sigmoid colon C18.8 結 腸 の 境 界 部 病 巣 C18.9 C19.9 RS C20.9 Ra Rb R, NOS 結 腸, NOS 右 結 腸, NOS 左 結 腸, NOS 直 腸 S 状 結 腸 移 行 部 Rectosigmoid junction 直 腸 S 状 結 腸 結 腸 および 直 腸 骨 盤 直 腸 移 行 部 直 腸, NOS Rectum 直 腸 膨 大 部 Rectal Ampulla 右 結 腸,NOS 左 結 腸, NOSは ICD-O-3においては それぞれC18.2( 上 行 結 腸 ) C18.6( 下 行 結 腸 )に 割 り 当 てることになっているが 我 が 国 においては 盲 腸 を 含 んで 右 結 腸 と 表 現 することもあること S 状 結 腸 も 含 めて 左 結 腸 とすることがあることを 考 慮 し がん 登 録 に おいては C18.9( 結 腸, NOS)を 割 り 当 てることとした 38

42 3. 形 態 コード (ICD-O-3M) 表 わが 国 で 大 腸 ( 結 腸 直 腸 )がんに 用 いられる 病 理 組 織 名 と 対 応 するICD-O-3 形 態 コード 病 理 組 織 名 ( 日 本 語 ) 英 語 表 記 形 態 コード 乳 頭 ( 状 ) 腺 癌, NOS Papillary adenocarcinoma, NOS 8260/3 管 状 腺 癌 Tubular adenocarcinoma 8211/3 粘 液 癌 Mucinous adenocarcinoma (muc) 8480/3 印 環 細 胞 癌 Signet ring cell carcinoma (sig) 8490/3 扁 平 上 皮 癌, NOS Squamous cell carcinoma, NOS (scc) 8070/3 腺 扁 平 上 皮 癌 Adenosquamous carcinoma (asc) 8560/3 未 分 化 癌, NOS Undifferentiated carcinoma, NOS 8020/3 カルチノイド 腫 瘍, NOS Carcinoid tumor, NOS 8240/3 ( 追 加 ) 低 分 化 型 腺 癌 Poorly differentiated adenocarcinoma (por) 8140/33 充 実 型 solid type (por1) 8140/33 非 充 実 型 non-solid type (por2) 8140/33 内 分 泌 細 胞 癌 Endocrine cell carcinoma 8246/3 絨 毛 癌 ( 絨 毛 上 皮 腫 ) Choriocarcinoma (Chorioepithelioma) 9100/3 α-fetoprotein 産 生 腺 癌 α-fetoprotein-producing adenocarcinoma 8140/3 GIST, NOS Gastrointestinal stromal tumor, NOS 8936/1 GIST, 悪 性 Gastrointestinal stromal tumor, Malignant 8936/3 粘 液 嚢 胞 腺 癌 ( 虫 垂 ) Mucinous cystadenocarcinoma 8470/3 類 基 底 細 胞 癌 ( 肛 門 管 ) Basaloid carcinoma 8123/3 乳 房 外 Paget 病 ( 肛 門 管 ) Extramammary Paget disease 8542/3 悪 性 黒 色 腫 ( 肛 門 管 ) Malignant melanoma 8720/3 ( 第 7 版 追 加 ) B 細 胞 性 リンパ 腫 B-cell lymphoma 9599/36 MALTリンパ 腫 MALT lymphoma 9699/36 濾 胞 性 リンパ 腫 Follocular lymphoma 9690/36 マントル 細 胞 リンパ 腫 Mantle cell lymphoma 9673/36 びまん 性 大 細 胞 型 B 細 胞 性 リンパ 腫 Diffuse large B-cell lymphoma 9680/36 Burkittリンパ 腫 Burkitt lymphoma 9687/36 T 細 胞 性 リンパ 腫 T-cell lymphoma 9702/35 Hodgkinリンパ 腫 Hodgkin lymphoma 9650/3 * 分 化 度 のみの 記 載 の 場 合 8140/3( 腺 癌 )を 採 用 する 例 : 中 分 化 癌, 8140/32 m 癌 と 記 載 されている 場 合 も 性 状 コード/2で 対 応 する m 癌 とそれ 以 上 進 展 している 癌 との 区 別 は 進 展 度 (m 癌 は 0: 上 皮 内 それ 以 上 の 浸 潤 は 1: 限 局 とする) m 癌 の 集 計 に 際 しては 国 際 ルールに 則 って 行 なうことが 決 められ そのための 基 準 である 39