11 事例の概要(辻委員) doc

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1 事 例 1 施 設 入 所 することになったが 近 い 将 来 地 域 移 行 も 可 能 と 思 われるケース ~ 相 談 支 援 専 門 員 と 施 設 の 役 割 分 担 ~ 1. 事 例 の 概 要 年 齢 50 歳 性 別 女 性 障 がいの 状 況 脳 性 まひによる 四 肢 体 幹 機 能 障 がい 身 体 障 がい 者 手 帳 1 種 1 級 療 育 手 帳 A 生 活 状 況 家 族 状 況 (ジェノグラム) 最 近 まで 母 親 の 介 助 を 受 け 二 人 で 一 緒 に 暮 らして いた 家 のなかでは 不 自 由 なく 暮 らしていたが 母 親 が 車 いすを 押 して 買 い 物 や 外 出 する 以 外 はあまり 街 に 出 た ことがない 近 隣 の 他 市 に 兄 が 住 んでいるが 兄 自 身 の 家 族 も あり あまり 実 家 の 支 援 は 出 来 ない 福 祉 サービスの 利 用 もこれまであまりなかった 父 ( 死 去 ) 母 ( 死 去 ) 兄 (52 歳 他 市 在 住 ) 本 人 ( 50 歳 ) 相 談 に 至 るまでの 経 緯 本 人 はこれまで 高 齢 で 持 病 のある 母 親 の 介 護 を 受 け 二 人 で 暮 らしていた( 市 在 住 ) 母 親 が 入 院 したため 本 人 は 近 隣 の 市 にある 障 がい 者 支 援 施 設 にショートステイした その 後 母 親 の 容 体 が 急 変 し 入 院 後 1 週 間 で 死 去 した そのため 相 談 支 援 事 業 所 が 市 役 所 障 が い 福 祉 課 のケースワーカーとも 相 談 しながら 本 人 と 一 緒 に 当 面 の 生 活 について 考 えていくこと となった 相 談 支 援 事 業 所 は 半 年 前 から 本 人 と 母 親 の 相 談 を 受 け 日 中 活 動 の 場 とショートステイ の 利 用 について 相 談 を 受 けてきた 母 親 の 死 去 に 伴 い 本 人 のショートステイ 先 に 訪 問 し これ からの 生 活 について 話 し 合 った 本 人 は 母 親 のいないこれからの 生 活 のイメージを 持 つことができず 強 いて 言 えばここ 半 年 で 1~2 回 ショートステイを 利 用 してきたことからか これからは 施 設 で 生 活 するものと 思 ってい る 現 状 では 依 存 心 と 生 活 に 対 する 不 安 が 強 く 家 での 一 人 暮 らしは 考 えにくい 現 在 ショートステイを 利 用 している 施 設 は 入 所 の 空 きがなく 幸 いもとの 市 の 障 がい 者 支 援 施 設 に 空 きがあったことから そこでの 入 所 を 検 討 している 相 談 支 援 専 門 員 としては 施 設 と 相 談 し 本 人 の 生 活 が 落 ち 着 いて 心 理 的 な 余 裕 が 出 てくれば もといた 家 でホームヘルプを 受 け ながら 生 活 することも 視 野 に 入 れ サービス 等 利 用 計 画 を 作 成 し 施 設 側 と 連 携 していきたいと 考 えている アセスメントする 上 での 配 慮 点 緊 急 の 事 態 とはいえ 本 人 の 希 望 を 常 に 確 認 することを 欠 かしてはならない 親 を 失 うという 心 理 状 況 のなか まずは 本 人 が 安 心 して 暮 らせる 環 境 を 考 えるのは 大 切 であるが 立 ち 直 りとと もに 短 期 で 気 持 ちが 変 化 してくることもあるので まめな 本 人 との 相 談 が 必 要 である 151

2 同 居 の 家 族 はいないが きょうだいや 親 せきがいるのなら どの 程 度 本 人 を 支 援 できるのか 具 体 的 な 聞 き 取 りが 必 要 である また 相 談 支 援 専 門 員 として 本 人 との 付 き 合 いが 浅 い 場 合 本 人 の 過 去 や 最 近 の 趣 味 生 活 様 式 などについて 聞 くことで 安 心 した 生 活 環 境 を 作 ることが 短 期 で 可 能 になる 場 合 がある こうしたことにも 留 意 したい 2. 支 援 プロセス 経 過 と 今 後 の 相 談 支 援 専 門 員 による 支 援 の 流 れ 23 才 父 死 去 50 才 母 死 去 50 才 ショートステ イ 利 用 50 才 施 設 入 所 1 月 18 日 ショートステイ 先 に 訪 問 一 次 アセスメント 票 P153 5ピクチャーズ P158 申 請 者 の 現 状 P159 1 月 30 日 サービス 等 利 用 計 画 P161 作 成 2 月 1 日 個 別 支 援 計 画 P163 作 成 ( 施 設 ) 後 4 月 28 日 モニタリング 報 告 書 P165 作 成 4 月 28 日 再 度 5ピクチャーズ P167 作 成 4 月 30 日 サービス 等 利 用 計 画 P168 作 成 152

3 受 付 No. 氏 名 : 子 訪 問 年 月 日 : 平 成 26 年 1 月 18 日 訪 問 者 所 属 相 談 支 援 事 業 所 氏 名 障 が い 者 本 人 の 概 要 生 活 歴 病 歴 障 が い 歴 訪 問 票 ( 一 次 アセスメント 票 ) 訪 問 目 的 ( 事 前 に 具 体 的 に 記 入 ) 現 在 ショートステイ 利 用 中 の 様 に 対 して 現 状 をまとめる 1 歳 脳 性 まひと 診 断 18 歳 養 護 学 校 卒 業 後 市 内 の 作 業 所 に 通 所 20 歳 体 力 的 に 通 所 がきつく 作 業 所 を 辞 める 23 歳 父 親 死 去 41 歳 母 親 の 年 齢 と 体 調 面 から 入 浴 介 助 でホームヘルパー 利 用 年 月 事 項 年 月 事 項 1 歳 脳 性 まひと 診 断 医 療 機 関 利 用 状 況 [ 現 在 の 受 診 状 況 受 診 科 目 頻 度 主 治 医 どの 疾 患 での 受 診 ] 特 になし 医 療 保 険 被 保 険 者 ( 本 人 家 族 ) 国 民 健 康 保 険 健 康 保 険 記 号 番 号 自 立 支 援 医 療 福 祉 医 療 の 利 用 状 況 ( ) 現 在 使 用 している 福 祉 用 具 : 車 いす 生 活 状 況 [ 平 日 の 生 活 の1 日 の 流 れ] * 週 間 生 活 表 が 必 要 な 場 合 は 別 紙 に 記 入 平 日 本 人 朝 食 入 浴 就 寝 介 護 者 ( ) [ 休 日 などの 生 活 の1 日 の 流 れ]*いくつかの1 日 の 生 活 の 流 れがあれば 別 紙 に 記 入 休 日 本 人 平 日 とほぼ 同 じ 介 護 者 ( ) 153

4 利 用 者 の 状 況 1 生 活 の 場 について 項 目 持 ち 家 借 家 (ア パート 等 ) 住 環 境 援 助 の 有 無 なし 現 在 の 状 況 母 が 死 去 し 本 人 がシ ョートステイを 利 用 して いるので 現 在 空 き 家 に なっている 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 今 後 どう 活 用 整 理 するか 本 人 兄 の 意 思 を 確 認 する 必 要 があ る 2 健 康 管 理 について 項 目 服 薬 管 理 援 助 の 有 無 なし 現 在 の 状 況 健 康 で 特 に 通 院 もして いない 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 現 在 の 健 康 状 態 について 把 握 して おく 必 要 がある 食 事 管 理 病 気 に 対 する 認 識 体 力 なし 今 まで 母 親 任 せであっ た 自 身 で 健 康 状 態 をきち んと 把 握 していない 3 日 常 生 活 について 項 目 寝 返 り 起 き 上 がり 衣 服 着 脱 ( 上 衣 ) (ズボン 等 ) 整 容 行 為 食 事 行 為 排 泄 行 為 ( 排 尿 ) ( 排 便 ) 入 浴 行 為 ベッド 等 への 移 乗 屋 内 移 動 屋 外 移 動 ( 近 距 離 移 動 ) ( 遠 距 離 移 動 ) 交 通 機 関 の 利 用 援 助 の 有 無 なし なし なし 現 在 の 状 況 一 度 腹 臥 位 になって 身 体 を 起 してとんび 座 りになる 全 介 助 全 介 助 スプーンである 程 度 は 食 べるが 食 べこぼし が 多 く 最 後 は 介 助 が 必 要 全 介 助 全 介 助 車 いすに 乗 って 足 で 床 を 蹴 って 移 動 する 全 介 助 全 介 助 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 生 活 全 般 についてほぼ 全 介 助 であ る ただし つかまり 立 ちができる 等 か ら 考 えると 車 いすから 便 座 ベッドな どへの 移 乗 が 可 能 なのではないかと 思 われる 同 時 に 排 泄 はウォシュレットの 活 用 で 自 立 できないか 食 事 についても 本 人 に 合 った 形 状 のスプーンや 皿 机 などが 用 意 でき れば 食 べこぼしも 減 るのではない か 車 いすを 蹴 って 自 走 してるが 膝 や 首 への 負 担 が 大 きいので 負 担 の 少 ない 走 行 や 屋 内 だけでも 電 動 車 いすの 利 用 は 考 えられないか 交 通 機 関 の 利 用 はほとんど 経 験 が ない 154

5 項 目 調 理 等 ( 後 片 付 け 含 む) 洗 濯 掃 除 整 理 整 頓 援 助 の 有 無 ベッドメーキング 書 類 の 整 理 買 物 衣 類 の 補 修 育 児 現 在 の 状 況 全 介 助 これまで 母 親 任 せであ った 本 人 の 困 って いることや 希 望 自 分 自 身 でお 金 を 使 必 要 なものをこれからとどうやって 買 っ ったことがほとんどな ていったらいいか 分 からない い 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 調 理 掃 除 洗 濯 はこれまで 全 く 母 親 任 せだったので これらの 介 助 が 利 用 できることだけでも 本 人 が 認 識 できるようにした 方 がよいと 思 われる 家 族 の 介 護 4 コミュニケーションや 対 人 関 係 について 項 目 援 助 の 有 無 現 在 の 状 況 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 意 思 表 示 の 手 段 意 思 伝 達 の 程 度 他 者 からの 意 思 伝 達 の 理 解 対 人 関 係 友 だち 電 話 やFAX の 使 用 携 帯 電 話 の 使 用 ワープロや パソコンの 使 用 インターネット の 使 用 筆 記 口 頭 で 行 うが 言 語 障 がいがあり 言 ってい ることが 聞 き 取 りにくい 慣 れた 人 でないと 分 からないことが 多 い こちらが 言 っていること はだいたい 分 かってい る 様 子 電 話 では 本 人 の 言 う ことはほとんど 分 からな い 経 験 がない 経 験 がない 経 験 がない 紙 に 大 きな 字 で 書 くこ とは 出 来 るが 字 が 特 徴 的 で 分 かりにくい 最 近 は 家 族 やヘルパー 以 外 の 付 き 合 いがほとんどなかったので 気 軽 に 話 せる 人 がいるといい 155

6 5 金 銭 管 理 や 経 済 面 について 項 目 経 済 環 境 お 金 の 使 い 方 通 帳 等 の 管 理 援 助 の 有 無 なし 現 在 の 状 況 当 面 本 人 の 貯 金 と 障 がい 基 礎 年 金 (1 級 )でいける 母 親 との 買 い 物 以 外 経 験 がない 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること サービスを 利 用 した 金 銭 の 管 理 が 必 要 と 思 われる 銀 行 等 の 利 用 財 産 の 管 理 6 日 中 の 主 な 活 動 の 場 について 項 目 現 在 の 日 中 活 動 の 場 就 労 に 関 すること 教 育 に 関 すること 援 助 の 有 無 現 在 の 状 況 現 在 は 何 も 利 用 してい ない 7 趣 味 や 生 きがい 余 暇 について 項 目 趣 味 レクレーション への 参 加 等 旅 行 当 事 者 活 動 社 会 的 活 動 援 助 の 有 無 余 暇 の 過 ごし 方 現 在 の 状 況 経 験 なし 経 験 なし 本 人 の 困 って いることや 希 望 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 就 労 は 難 しく 福 祉 のサービスを 利 用 した 日 中 活 動 が 適 当 と 思 われ る 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 日 中 活 動 外 出 旅 行 等 さま ざまな 活 動 の 経 験 をしてほし い 8 相 談 したり 日 常 生 活 を 支 えてくれたりする 人 について 項 目 相 談 支 援 サービス の 利 用 状 況 援 助 の 有 無 相 談 しやすい 人 家 族 他 の 関 係 機 関 等 成 年 後 見 等 現 在 の 状 況 日 中 活 動 ほかについて 相 談 していたところであ る 兄 は 本 人 を 支 援 する 余 裕 がなく その 他 の 相 談 相 手 もいない 調 整 が 必 要 である 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 成 年 後 見 制 度 について 早 め の 利 用 を 考 える 必 要 がある 156

7 9 安 全 管 理 や 緊 急 時 の 対 応 について 項 目 周 囲 の 安 全 確 認 火 の 始 末 社 会 的 適 応 を 妨 げる 行 為 援 助 の 有 無 なし なし 緊 急 時 の 対 応 現 在 の 状 況 本 人 が 使 用 することがな い 本 人 の 困 って いることや 希 望 対 応 者 の 気 づいたこと 気 になること 本 人 の 要 望 希 望 する 暮 らし 母 親 が 急 に 亡 くなって 今 後 どうしたらいいか 分 からない 母 親 がいないので 家 に 帰 るのは 無 理 だと 思 う 施 設 で 暮 らすことになるのかなぁ 家 族 の 要 望 希 望 する 暮 らし 本 人 が 安 心 して 暮 らせる 生 活 をしてほしい 自 分 自 身 もあまり 本 人 の 支 援 は 出 来 ないの で 手 のかからない 方 法 がいいと 思 う 施 設 で 生 活 するのがいいと 思 う ( 兄 ) 関 係 職 種 の 情 報 入 浴 介 助 をしてきたヘルパー 事 業 所 家 屋 の 見 取 り 図 持 ち 家 その 他 トイレ, 浴 室 位 置 や 形 状, 玄 関, 道 路 までの アクセスや 段 差 等 の 記 入 これまで 入 浴 介 助 にかかわってきた が 生 活 全 般 は 全 部 母 親 がやっていたの で 本 人 の 不 安 は 大 きいだろう 自 立 支 援 的 な 介 助 方 法 の 視 点 で 見 たことがな いので 他 の 生 活 場 面 で 本 人 がどの 程 度 出 来 るのか 見 当 がつかない 浴 室 1 階 居 間 階 段 部 屋 2 階 部 屋 階 段 食 卓 台 所 部 屋 便 所 対 応 者 総 合 所 見 ( 注 意 すべき 点, 気 になる 点 を 含 む) 本 人 のADLや 生 活 管 理 能 力 は 母 親 と 一 緒 に 暮 らしていた 時 期 の 様 子 をもとに 記 載 しているが 身 体 の 様 子 と 話 しをした 感 じから もう 少 し 本 人 ができることもあるのではないかと 考 える この 点 について ショ ートステイ 先 の 施 設 の 職 員 やホームヘルプで 関 わった 職 員 の 意 見 も 参 考 にしたい 157

8 施 設 入 所 時 作 業 ベースシート:ミスポジションモデルでの 事 例 整 理 (H26 年 1 月 18 日 現 在 ) 利 用 者 氏 名 ( 子 ) 記 入 者 ( ) Pic.4 ニーズアセスメント キーワード( 本 人 が 困 っていることなど) 母 親 が 死 んでこれからどうしたらいいか 分 からない 介 助 は 誰 がしてくれるのか サービス 等 利 用 計 画 の 買 い 物 など 外 に 行 くことは 出 来 るのか 総 合 的 な 援 助 の 方 針 利 用 者 の 思 いの 要 約 お 母 ちゃんが 死 んでこれからどうしていったらええの?お 兄 ちゃん は 自 分 の 家 のことがあるし ➋わたしの 介 助 は 誰 がしてくれるんや ろ? 家 でひとりで 暮 らすのは 怖 いなぁ 施 設 で 生 活 することになる のかな ( 93 字 ) Pic.3 現 在 の 生 活 状 況 簡 単 なプロフィール/これまでの 生 活 / 今 の 生 活 18 才 養 護 学 校 卒 業 作 業 所 へ 20 才 作 業 所 辞 める 23 才 父 親 死 去 41 才 ヘルパー 利 用 50 才 母 親 死 去 自 宅 で 母 親 と 暮 らしていた 主 な 介 助 は 母 親 長 い 間 日 中 活 動 に 行 っていない テレビを 見 て 過 ごしている ( 好 き な 番 組 などは 分 からない) 急 に 母 親 がなくなった Pic.1 着 目 するストレングス( 本 人 / 支 援 ネットワーク/その 他 環 境 ) ( 本 人 )ある 程 度 会 話 が 可 能 ショートステイで の 生 活 ができる 明 るい 人 見 知 りしない 字 が 書 ける ある 程 度 予 定 が 把 握 できる 健 康 本 人 のニーズ 158 Pic.2 こうありたいと 思 う 将 来 像 Pic.5 近 づくための 方 法 1 ( 支 援 ネットワーク) 兄 市 障 がい 福 祉 課 ヘルパー 相 談 支 援 専 門 員 ショートステイ 施 設 職 員 母 親 の 近 所 の 知 り 合 い ➊ 今 は 分 からないけど 施 設 以 外 の 生 活 ってあるのかな? 相 談 員 さんが 言 ってたけど ゆくゆくは 大 事 な 一 歩 (インパクトゴール) 近 づくためのアイデア 帳 行 ってみたい 所 昔 行 って 楽 しかった 所 を 聞 く ときどき 外 出 で 家 の 様 子 を 見 に 行 く 相 談 支 援 専 門 員 との 定 期 的 な 相 談 このなかの 施 設 に 慣 れたら 外 出 で 支 援 センターに 行 く ( 大 事 な 一 歩 のためには~) 2まずは 今 の 生 活 に 早 く 慣 れる ➌お 小 遣 い 程 度 の 管 理 をしてみる 施 設 の 周 辺 に 何 があるのか 調 べてみる サービス 等 利 用 計 画 の 短 期 目 標 支 援 目 標 同 じ 施 設 の 利 用 者 にどのように 外 出 や 買 い 物 をしているか 聞 いてみる 相 談 支 援 専 門 員 との 話 のなかで 支 援 センターについて 聞 いてみる ( 環 境 ) 持 ち 家 がある(ローンがない) 近 くに 空 きのある 施 設 がある 年 金 を 受 けている 近 くに 買 い 物 できるスーパーがある

9 申 請 者 の 現 状 ( 基 本 情 報 ) 別 紙 1 作 成 日 平 成 26 年 1 月 18 日 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 計 画 作 成 担 当 者 1. 概 要 ( 支 援 経 過 現 状 と 課 題 等 ) 本 人 はこれまで 高 齢 で 持 病 のある 母 親 の 介 護 を 受 け 二 人 で 暮 らしていた( 市 在 住 ) 昨 年 の12 月 母 親 が 入 院 したため 本 人 は 近 隣 の 市 にある 障 がい 者 施 設 にショートステイした その 後 母 親 の 容 体 が 急 変 し 入 院 後 1 週 間 で 死 去 した そのため 当 相 談 支 援 事 業 所 が 市 役 所 障 がい 福 祉 課 のケースワーカーと 本 人 の 当 面 の 生 活 について 考 えなければならない 状 況 となった 当 相 談 支 援 事 業 所 は 半 年 前 から 本 人 と 母 親 の 相 談 を 受 け 日 中 活 動 の 場 とショートステイの 利 用 について 相 談 を 受 けてきた 母 親 の 死 去 に 伴 い 本 人 のショートステイ 先 に 訪 問 し これからの 生 活 について 話 し 合 った 本 人 は 母 親 のいないこれからの 生 活 のイメージを 持 つことができず 強 いて 言 えばここ 半 年 で1~2 回 ショートステイを 利 用 してきた ことからか これからは 施 設 で 生 活 するものと 思 っている 現 状 では 依 存 心 と 生 活 に 対 する 不 安 が 強 く 家 での 一 人 暮 らしは 考 えにく い 現 在 ショートステイを 利 用 している 施 設 は 入 所 の 空 きがなく 幸 いもともと 住 んでいた 市 の 障 がい 者 支 援 施 設 に 空 きがあったこと から そこでの 入 所 を 検 討 している 施 設 と 相 談 し 本 人 の 生 活 が 落 ち 着 いて 心 理 的 な 余 裕 が 出 てくれば もといた 家 でホームヘルプを 受 けながら 生 活 することも 視 野 に 入 れ サービス 等 利 用 計 画 を 作 成 し 施 設 側 と 連 携 していきたいと 考 えている 2. 利 用 者 の 状 況 氏 名 生 年 月 日 年 齢 住 所 市 子 年 月 日 電 話 番 号 [ 持 家 借 家 グループ/ケアホーム 入 所 施 設 医 療 機 関 その 他 ( )] FAX 番 号 脳 性 まひ( 身 体 障 がい 者 手 障 がいまたは 疾 患 名 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 性 別 男 女 帳 1 級 療 育 手 帳 A) 家 族 構 成 年 齢 職 業 主 たる 介 護 者 等 を 記 入 社 会 関 係 図 本 人 と 関 わりを 持 つ 機 関 人 物 等 ( 役 割 ) 50 歳 ***-***-**** ***-***-**** 父 ( 死 去 ) 母 ( 死 去 ) 障 がい 者 支 援 施 設 ( 市 ) ショートステイ 利 用 本 人 兄 ( 他 市 在 住 ) 兄 (52 歳 他 市 在 住 ) 本 人 (50 歳 ) 当 相 談 支 援 事 業 所 ヘルパー 事 業 所 生 活 歴 受 診 歴 等 含 む 1 歳 脳 性 まひと 診 断 18 歳 養 護 学 校 卒 業 後 市 内 の 作 業 所 に 通 所 20 歳 体 力 的 に 通 所 がきつく 作 業 所 を 辞 める ( 以 後 日 中 どこにも 行 っていない ) 23 歳 父 親 死 去 41 歳 母 親 の 年 齢 と 体 調 面 から 入 浴 介 助 でホームヘルパー 利 用 医 療 の 状 況 受 診 科 目 頻 度 主 治 医 疾 患 名 服 薬 状 況 等 40 歳 半 ばの 時 誤 嚥 性 肺 炎 で 入 院 食 事 は 細 かく 切 って 食 べている その 他 は 健 康 本 人 の 主 訴 ( 意 向 希 望 ) 家 族 の 主 訴 ( 意 向 希 望 ) 母 親 が 急 に 亡 くなって 今 後 どうしていったらいいか 分 か らない 母 親 がいないので 家 に 帰 るのは 無 理 だと 思 う 施 設 で 暮 らすことになるのかなぁ 3. 支 援 の 状 況 公 的 支 援 ( 障 が い 福 祉 サービ ス 介 護 保 険 等 ) 本 人 が 安 心 して 暮 らせる 生 活 をしてほしい 自 分 自 身 もあまり 本 人 の 支 援 は 出 来 ないので 手 のかからない 方 法 がいいと 思 う 施 設 で 生 活 するのがいいと 思 う ( 兄 ) 名 称 提 供 機 関 提 供 者 支 援 内 容 頻 度 備 考 短 期 入 所 (ショートステ イ) ホームヘルプ 障 がい 者 支 援 施 設 ヘルパー 事 業 所 ここ 半 年 で1~2 回 ショートステイで 利 用 し た 身 体 介 護 ( 入 浴 介 助 ) 半 年 で1~ 2 回 週 3 回 その 他 の 支 援 159

10 申 請 者 の 現 状 ( 基 本 情 報 ) 現 在 の 生 活 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 計 画 作 成 担 当 者 別 紙 2 6:00 月 火 水 木 金 土 日 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 20 歳 の 時 に 作 業 所 を 辞 めて から 日 中 はほとんど 家 で 過 ごし 主 にテレビを 見 てい る 8:00 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 週 に1~2 回 母 親 が 車 い すを 押 して 近 くのスーパーへ 一 緒 に 買 い 物 行 く それ 以 外 の 外 出 はほとんどない 10:00 12:00 14:00 16:00 母 親 と 買 い 物 母 親 と 買 い 物 週 単 位 以 外 のサービス なし 18:00 20:00 ホームヘルプ 入 浴 介 助 ホームヘルプ 入 浴 介 助 ホームヘルプ 入 浴 介 助 平 成 25 年 12 月 より 母 親 の 入 院 死 去 のため 現 在 は ショートステイを 利 用 中 22:00 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 0:00 2:00 本 人 は 現 在 ショートステイを 利 用 中 であるが 今 後 の 生 活 を 検 討 するうえで 在 宅 時 の 生 活 状 況 を 記 入 した 4:00 160

11 施 設 入 所 時 サービス 等 利 用 計 画 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 様 式 2-1 計 画 作 成 日 平 成 26 年 1 月 30 日 モニタリング 期 間 ( 開 始 年 月 ) ( 平 成 26 年 4 月 ) 利 用 者 同 意 署 名 欄 子 希 望 する 生 活 総 合 的 な 援 助 の 方 針 長 期 目 標 短 期 目 標 利 用 者 : 母 親 が 死 んだので 家 で 暮 らすのは 無 理 だと 思 う 施 設 で 生 活 したらいいと 思 う 家 族 : 本 人 が 安 心 して 暮 らせる 生 活 をさせてやってほしい ( 兄 ) 本 人 の 訴 えを 書 くのが 原 則 であるが 生 活 環 境 の 変 化 経 験 の 積 み 重 ねによって 変 化 するので 継 続 的 な 聞 き 取 りが 必 要 である しばらくの 間 は 障 がい 者 支 援 施 設 で 安 心 して 生 活 し 他 の 利 用 者 や 職 員 と 話 をするなどで 母 親 の 死 から 早 く 立 ち 直 ってもらうよう 心 理 的 サポートをしていく 落 ち 着 いてきたら 過 去 の 退 所 者 の 地 域 生 活 の 様 子 を 伝 えながら➊ 元 の 家 で 一 人 で 暮 らすことも 可 能 であることを 相 談 していく 本 人 と 相 談 しながら 1~2 年 ほど 先 をめどに➊ 施 設 と 連 携 しながら 元 の 家 での1 人 暮 らしを 想 定 して 支 援 する 入 所 施 設 の 個 別 支 援 計 画 とリンクする 部 分 なの 1 施 設 内 で 本 人 の 能 力 に 応 じた 介 助 をあらためて 整 理 し 母 親 のいないこれからの 生 活 のための 支 援 体 制 を 考 えていく で 本 人 の 意 思 現 実 性 を 本 人 施 設 と 共 有 し ておくことが 大 切 である 優 先 順 位 1 本 人 のニーズ ➋お 母 ちゃんの 代 わりにわ たしの 手 助 けをしてくれる 人 がほしい 支 援 目 標 2 生 活 の 全 体 を 見 直 しなが ら 安 心 して 生 活 できるよ う 支 援 していくとともに いろいろな 経 験 を 積 んでい く 達 成 時 期 1 年 ( 平 成 27 年 1 月 ) 福 祉 サービス 等 種 類 内 容 量 ( 頻 度 時 間 ) 障 がい 者 支 援 施 設 ( 施 設 入 所 支 援 生 活 介 護 ) 提 供 事 業 者 名 ( 担 当 者 名 電 話 ) 障 がい 者 支 援 施 設 施 設 がどのようなプログラムを 持 っているか 施 設 の 広 報 誌 ホームページ 等 を 確 認 し 具 体 的 にどのよう な 経 験 ができるのか 相 談 支 援 専 門 員 も 理 解 しておく 本 人 の 役 割 施 設 のプログラムや 外 出 支 援 など 未 経 験 のものに 取 り 組 む 評 価 時 期 その 他 留 意 事 項 3 施 設 で 各 生 活 場 面 での 自 分 で 出 来 ること 介 助 が 必 要 なことを 整 理 し てもらう 4 健 康 診 断 を 受 け 健 康 面 もあらた めてチェックする 2 成 年 後 見 制 度 を 利 用 し 支 援 者 ( 後 見 人 )を 確 保 する 6ヶ 月 ( 平 成 26 年 7 月 ) 成 年 後 見 制 度 の 利 用 施 設 以 外 にそれぞれの 課 題 にふさわしい 支 援 者 を 立 てることで 支 援 が 閉 鎖 的 にならないように 留 意 する 支 援 者 が 必 要 なことを 理 解 し 成 年 後 見 制 度 の 手 続 きを 相 談 支 援 専 門 員 ととも に 行 う 6ヶ 月 初 めの 聞 き 取 りと 乖 離 がない か 施 設 と 連 携 し 実 態 を 把 握 する 3 今 後 のことは 不 安 だけど ➌お 小 遣 いは 自 分 で 使 える ようになりたい 5 当 面 の 年 金 管 理 について 施 設 の 金 銭 預 かりを 利 用 す る ( 平 成 26 年 4 月 ) 障 がい 者 支 援 施 設 の 金 銭 預 かりサービス 障 がい 者 支 援 施 設 自 分 の 年 金 をだれが 管 理 しているか 知 っておく お 小 遣 いを 使 って 買 いた いものを 考 える お 小 遣 いの 管 理 の 練 習 について は 本 人 と 相 談 しながら 決 めてい く 適 当 な 時 期 に 社 会 福 祉 協 議 会 の 金 銭 管 理 に 切 り 替 える 4 5 個 別 支 援 計 画 の ニーズ 個 別 支 援 計 画 の 支 援 目 標 入 所 施 設 利 用 であっても 後 の 地 域 生 活 を 見 越 して 地 域 のサービ スは 活 用 するよう 想 定 する 厚 生 労 働 省 サービス 等 利 用 計 画 障 害 児 支 援 利 用 計 画 等 様 式 例 を 一 部 改 変 161

12 施 設 入 所 時 サービス 等 利 用 計 画 週 間 計 画 表 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 計 画 開 始 年 月 6:00 平 成 26 年 1 月 30 日 通 所 受 給 者 証 番 号 様 式 2-2 月 火 水 木 金 土 日 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 施 設 のプログラムにいろい ろ 参 加 してもらう 8:00 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 10:00 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 12:00 14:00 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 16:00 週 単 位 以 外 のサービス 18:00 20:00 入 浴 入 浴 入 浴 22:00 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 0:00 2:00 4:00 サービス 提 供 によって 実 現 する 生 活 の 全 体 像 1 ほどしたら 施 設 の 生 活 に 慣 れ 相 談 できる 人 も 増 えている 新 しいことに 意 欲 がわき 外 出 や 支 援 センターへの 見 学 などが 本 人 と 相 談 しながら 企 画 できるようになっている 162

13 施 設 入 所 時 利 用 者 名 子 個 別 支 援 計 画 ( 障 がい 者 支 援 施 設 作 成 ) 作 成 年 月 日 : 平 成 26 年 2 月 1 日 本 人 ( 家 族 )の 希 望 母 親 が 死 んだので 家 で 暮 らすのは 無 理 だと 思 う 施 設 で 生 活 したらいいと 思 う 長 期 目 標 ( 内 容 期 間 等 ) 短 期 目 標 ( 内 容 期 間 等 ) 施 設 で 新 たな 生 活 や 介 助 を 経 験 することや 退 所 して 地 域 で 暮 らしている 他 の 利 用 者 の 様 子 を 伝 え ることにより ➊ 元 の 家 での 暮 らしを 含 めて 自 分 にあった 生 活 や 支 援 を 考 える (1 年 ) 1 本 人 の 身 体 能 力 にあった 適 切 な 介 助 法 と 介 助 体 制 を 考 える ( 6 ヶ 月 ) 1 外 出 を 含 めた 日 中 活 動 のプログラムを 経 験 する ( 6 ヶ 月 ) 支 援 計 画 内 容 ニーズ ➋お 母 ちゃんの 代 わりにわたし の 手 助 けをして くれる 人 がほし い 支 援 目 標 今 後 の 生 活 の 相 談 を 定 期 的 にする 2 母 親 以 外 の 介 助 者 の 介 助 を 受 けて みる 健 康 状 態 を 確 認 す る 2 外 出 を 含 めた 日 中 活 動 のプログラ ムを 経 験 する 支 援 内 容 ( 内 容 留 意 点 等 ) 定 期 的 に 現 在 の 生 活 で 満 足 してい ることや 困 っていることを 聞 く 将 来 の 生 活 についての 希 望 を 聞 く 3 本 人 の 身 体 能 力 にあった 適 切 な 介 助 法 と 介 助 体 制 を 考 えていく 3 各 生 活 場 面 での 介 助 方 法 を 整 理 する 4 入 所 時 健 康 診 断 を 行 い 現 在 の 健 康 状 態 を 把 握 する 日 中 のプログラムに 参 加 する 担 当 職 員 と 外 出 する 支 援 期 間 ( 頻 度 時 間 期 間 等 ) 月 2 回 6ヶ 月 ( 月 ~ 金 ) (1 週 間 に1 回 程 度 ) サービス 提 供 機 関 ( 提 供 者 担 当 者 等 ) 相 談 支 援 事 業 所 担 当 者 サービス 管 理 責 任 者 サービス 管 理 責 任 者 理 学 療 法 士 担 当 職 員 サービス 管 理 責 任 者 看 護 師 協 力 医 療 機 関 病 院 サービス 管 理 責 任 者 担 当 職 員 優 先 順 位 ➌お 小 遣 いは 自 分 で 使 えるよう になりたい 5 年 金 管 理 の 支 援 を 受 けながら 職 員 と 相 談 し お 小 遣 いを 使 えるようになる 金 銭 管 理 サービスの 利 用 施 設 での 生 活 に 慣 れてきたら 担 当 職 員 と 一 緒 にお 小 遣 い 帳 をつけてお 金 を 使 う サービス 管 理 責 任 者 担 当 職 員 2 平 成 26 年 2 月 2 日 利 用 者 氏 名 子 印 サービス 管 理 責 任 者 印 163

14 利 用 者 氏 名 子 作 成 年 月 日 : 平 成 26 年 2 月 1 日 様 作 成 者 : ケース 担 当 : 月 火 水 木 金 土 日 6:00 7:00 8:00 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 9:00 10:00 紙 すき 紙 すき 紙 すき 紙 すき 整 容 歯 科 ケア パソコン 11:00 12:00 13:00 14:00 和 太 鼓 空 き 缶 リサイ クル 空 き 缶 リサイ クル 運 動 リハ 空 き 缶 リサイ クル 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 入 浴 入 浴 入 浴 20:00 21:00 22:00 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 23:00 その 他 のサービス 早 い 時 期 から 土 曜 日 の 午 後 に 散 歩 程 度 の 外 出 を 職 員 と 行 う 金 銭 預 かりサービスの 利 用 施 設 での 生 活 に 慣 れてきたら 担 当 職 員 と 一 緒 にお 小 遣 い 帳 をつけて お 金 を 使 う リーダー サビ 管 施 設 長 164

15 3か 月 後 ( 初 回 モニタリング) モニタリング 報 告 書 ( 継 続 サービス 利 用 支 援 ) 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 計 画 作 成 日 平 成 26 年 1 月 30 日 モニタリング 実 施 日 平 成 26 年 4 月 28 日 利 用 者 同 意 署 名 欄 相 談 支 援 事 業 所 子 様 式 3-1 総 合 的 な 援 助 の 方 針 しばらくの 間 は 障 がい 者 支 援 施 設 で 安 心 して 生 活 し 他 の 利 用 者 や 職 員 と 話 をするなどで 母 親 の 死 から 早 く 立 ち 直 ってもらうよう 心 理 的 サポートをしていく 落 ち 着 いてきたら 過 去 の 退 所 者 の 地 域 生 活 の 様 子 を 伝 えながら 元 の 家 で 一 人 で 暮 らすことも 可 能 であることを 相 談 していく 全 体 の 状 況 施 設 入 所 後 間 のこれまで 数 回 の 相 談 のなかで 気 持 ちの 上 での 立 ち 直 りが 意 外 と 早 く 感 じられ た 施 設 のなかでの 介 助 方 法 の 検 討 は 着 々と 進 み 職 員 と 数 回 外 出 も 行 っているようだ 本 人 はその ような 経 験 のなかから また 特 に 先 日 実 家 の 様 子 を 見 に 行 った 時 に また 家 で 暮 らせへんかな とい うことを 言 うことがあったという 環 境 の 変 化 により 本 人 の 意 思 ADLも 変 化 してい くので こまめな 聞 き 取 りが 大 切 である 優 先 順 位 支 援 目 標 達 成 時 期 サービス 提 供 状 況 ( 事 業 者 からの 聞 き 取 り) サービス 種 類 の 変 更 計 画 変 更 の 必 要 性 生 活 の 全 体 を 見 直 し 1 年 施 設 の 生 活 に 早 く 慣 施 設 の 生 活 には 満 足 し ほぼ 達 成 できている 外 出 の 機 会 をもう 少 し ながら 安 心 して 生 ( 平 成 れ 1 日 あるいは 週 間 の ている ご 飯 もおいし 設 けられないか 活 できるよう 支 援 し 27 年 1 生 活 パターンを 把 握 する い ていくとともに い 月 ) のも 早 かった ろいろな 経 験 を 積 ん 介 助 方 法 の 見 直 しは 一 でいく 旦 まとめられた リハに よる 身 体 機 能 の 向 上 に 合 1 わせてさらに 検 討 してい 有 無 有 無 有 無 く 本 人 は 和 太 鼓 と 紙 すき の 課 題 を 気 に 入 っている 様 子 歯 科 ケアを 受 けたら 口 腔 内 の 処 置 が 必 要 で 現 在 行 っている 本 人 の 感 想 満 足 度 支 援 目 標 の 達 成 度 (ニーズの 充 足 度 ) 今 後 の 課 題 解 決 方 法 ( 残 された 課 題 新 たな 課 題 ) サービス 量 の 変 更 週 間 計 画 の 変 更 入 所 施 設 に 預 けっぱなしにならないよう 本 人 の 今 後 を 見 越 したサービスの 組 み 立 て 社 会 資 源 の 活 用 を 考 えていく その 他 留 意 事 項 ガイドヘルプの 利 用 が できないか 検 討 する 成 年 後 見 制 度 を 利 用 6ヶ 月 あまり 進 んでいない 必 要 なことは 理 解 して さらに 取 り 組 みが 必 急 いで 進 めていく し 支 援 者 ( 後 見 人 ) ( 平 成 相 談 のなかで 本 人 に 少 し いる 様 子 要 を 確 保 する 26 年 7 説 明 した 程 度 2 月 ) 兄 にも 一 度 説 明 し 同 有 無 有 無 有 無 意 を 得 ている 当 面 の 年 金 管 理 につ 現 在 サービスを 利 用 し 安 心 した 達 成 できた 外 出 を 計 画 するときに いて 施 設 の 金 銭 預 か ( 平 成 ている 必 要 なお 金 を 一 緒 に 考 え りを 利 用 する 26 年 4 外 出 時 に 使 ったお 小 遣 る 3 月 ) 有 無 有 無 有 無 いについて 本 人 と 一 緒 に 記 録 をしている 適 当 な 時 期 に 社 会 福 祉 協 議 会 の 金 銭 管 理 サービ スに 替 えていく 気 持 ちと 生 活 が 落 ち 着 きつつあるので 次 の 課 題 として 急 ピッチで 進 め たい 地 域 移 行 を 考 えるなら 施 設 の 金 銭 預 かりから 社 会 福 祉 協 議 会 のサービス に 替 えていくのが 望 まし い 4 有 無 有 無 有 無 165 厚 生 労 働 省 サービス 等 利 用 計 画 障 害 児 支 援 利 用 計 画 等 様 式 例 を 一 部 改 変

16 3か 月 後 ( 初 回 モニタリング) 継 続 サービス 等 利 用 計 画 週 間 計 画 表 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 様 式 3-2 計 画 開 始 年 月 6:00 平 成 26 年 1 月 30 日 月 火 水 木 金 土 日 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 施 設 のどのプログラムにも 積 極 的 に 参 加 している 8:00 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 10:00 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 12:00 14:00 16:00 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム ガイドヘルプによる 外 出 週 単 位 以 外 のサービス 18:00 20:00 入 浴 入 浴 入 浴 22:00 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 0:00 2:00 4:00 サービス 提 供 によって 実 現 する 生 活 の 全 体 像 今 後 外 出 の 機 会 を 増 やすことで 外 出 意 欲 と 地 域 移 行 (もといた 家 で 暮 らす)につなげていけるようになっている 166

17 3か 月 後 ( 初 回 モニタリング 後 ) Pic.4 ニーズアセスメント キーワード( 本 人 が 困 っていることなど) 母 親 が 死 んでこれからどうしたらいいか 分 からない 介 助 は 誰 がしてくれるのか ➍ 買 い 物 など 外 に 行 くことは 出 来 るのか 利 用 者 の 思 いの 要 約 Pic.3 現 在 の 生 活 状 況 作 業 ベースシート:ミスポジションモデルでの 事 例 整 理 (H26 年 4 月 28 日 現 在 ) 利 用 者 氏 名 ( 子 ) 記 入 者 ( ) お 母 ちゃんが 死 んで 施 設 に 生 活 するようになって 少 し 慣 れてきた ➍ 外 出 も 出 来 るしもう 少 しいろんな 所 へ 行 きたいな そやけど 家 の ことはどうなるんやろ この 前 家 見 に 行 ったけど➎また 家 で 暮 ら せへんのかな ( 95 字 ) 簡 単 なプロフィール/これまでの 生 活 / 今 の 生 活 18 才 養 護 学 校 卒 業 作 業 所 へ 20 才 作 業 所 辞 める 23 才 父 親 死 去 41 才 ヘルパー 利 用 50 才 母 親 死 去 ショートステイを 利 用 後 施 設 入 所 サービス 等 利 用 計 画 の 希 望 する 生 活 総 合 的 な 援 助 の 方 針 本 人 のニーズ 自 宅 で 母 親 と 暮 らしていた 主 な 介 助 は 母 親 日 中 は プログラムに 参 加 し 和 太 鼓 や 紙 すきなどを 行 う 職 員 と 一 緒 に 外 出 し 実 家 の 近 くなどに 出 かけている Pic.2 こうありたいと 思 う 将 来 像 Pic.5 近 づくための 方 法 6 ゆくゆくは 大 事 な 一 歩 (インパクトゴール) 外 出 で 支 援 センターに 行 ったり 家 に 戻 って 持 ち 物 の 整 理 などをする ( 大 事 な 一 歩 のためには~) ➌お 小 遣 い 程 度 の 管 理 をしてみる 家 で 使 っていた 物 を 施 設 の 部 屋 に 持 って 来 て 使 う ➍いろいろ 外 出 したい ➎そのうち 家 に 戻 れへんのかな 施 設 の 周 辺 に 何 があるのか 調 べてみる 近 づくためのアイデア 帳 行 ってみたい 所 昔 行 って 楽 しかった 所 を 聞 く ときどき 外 出 で 家 の 様 子 を 見 に 行 く 相 談 支 援 専 門 員 との 定 期 的 な 相 談 このなかの サービス 等 利 用 計 画 の 短 期 目 標 支 援 目 標 同 じ 施 設 の 利 用 者 にどのように 外 出 や 買 い 物 をしているか 聞 いてみる Pic.1 着 目 するストレングス( 本 人 / 支 援 ネットワーク/その 他 環 境 ) ( 本 人 )ある 程 度 会 話 が 可 能 明 るい 人 見 知 りし ない 字 が 書 ける ある 程 度 予 定 が 把 握 できる 健 康 新 しい 生 活 にすぐになじむことができる ( 支 援 ネットワーク) 兄 市 障 がい 福 祉 課 ヘルパー 相 談 支 援 専 門 員 入 所 施 設 職 員 母 親 の 近 所 の 知 り 合 い ( 環 境 ) 持 ち 家 がある(ローンがない) 近 くに 空 きのある 施 設 がある 年 金 を 受 けている 近 くに 買 い 物 できるスーパーがある 167

18 3か 月 後 ( 初 回 モニタリング 後 ) サービス 等 利 用 計 画 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 通 所 受 給 者 証 番 号 様 式 2-1 計 画 作 成 日 平 成 26 年 4 月 30 日 モニタリング 期 間 ( 開 始 年 月 ) ( 平 成 26 年 7 月 ) 利 用 者 同 意 署 名 欄 子 利 用 者 :しばらくは 施 設 で 生 活 する ➎また 家 で 暮 らせへんかな ➍ 外 出 をもう 少 ししたい 希 望 する 生 活 総 合 的 な 援 助 の 方 針 長 期 目 標 短 期 目 標 家 族 : 本 人 が 安 心 して 暮 らせる 生 活 をさせてやってほしい ( 兄 ) 定 期 的 な 相 談 を 通 じて 引 き 続 き 心 理 的 サポートをしていく ➍ 外 出 の 経 験 を 積 み 重 ね また 過 去 の 退 所 者 の 地 域 生 活 の 様 子 を 伝 えながら➎ 元 の 家 で 一 人 で 暮 らすことも 可 能 で あることを 相 談 していく 本 人 と 相 談 しながら ➎1 年 ほど 先 をめどに 施 設 と 連 携 しながら 元 の 家 での1 人 暮 らしを 想 定 して 支 援 する 6ガイドヘルプなどを 利 用 して 外 出 の 機 会 を 積 む 引 き 続 き 母 親 が 亡 くなった 後 の 支 援 体 制 を 整 える 優 先 順 位 1 本 人 のニーズ ➋お 母 ちゃんの 代 わりにわ たしの 手 助 けをしてくれる 人 がほしい 支 援 目 標 生 活 の 全 体 を 見 直 しなが ら 安 心 して 生 活 できるよ う 支 援 していくとともに いろいろな 経 験 を 積 んでい く 達 成 時 期 9ヶ 月 ( 平 成 27 年 1 月 ) 福 祉 サービス 等 種 類 内 容 量 ( 頻 度 時 間 ) 障 がい 者 支 援 施 設 ( 施 設 入 所 支 援 生 活 介 護 ) 提 供 事 業 者 名 ( 担 当 者 名 電 話 ) 障 がい 者 支 援 施 設 本 人 の 役 割 施 設 のプログラムや 外 出 支 援 など 未 経 験 のものに 取 り 組 む 評 価 時 期 その 他 留 意 事 項 施 設 で 各 生 活 場 面 での 自 分 で 出 来 ること 介 助 が 必 要 なことを 整 理 し てもらう 2 成 年 後 見 制 度 を 利 用 し 支 援 者 ( 後 見 人 )を 確 保 する ( 平 成 26 年 7 月 ) 成 年 後 見 制 度 の 利 用 支 援 者 が 必 要 なことを 理 解 し 成 年 後 見 制 度 の 手 続 きを 相 談 支 援 専 門 員 ととも に 行 う 3 ➍ 外 出 して 自 分 の 家 や 買 い 物 に 行 きたい 6ガイドヘルパーを 利 用 し て 外 出 の 機 会 を 増 やす ( 平 成 26 年 7 月 ) 移 動 支 援 (ガイドヘル プ) 月 2~3 回 程 度 の 外 出 ヘルプサービ ス 事 業 所 行 きたい 所 や 必 要 な 介 助 を 自 分 で 言 えるようにな る 移 動 支 援 の 申 請 をすみやかに 行 う 4 今 後 のことは 不 安 だけど ➌お 小 遣 いは 自 分 で 使 える ようになりたい 施 設 の 金 銭 預 かりにより 年 金 を 管 理 し 外 出 時 に 必 要 なお 金 を 一 緒 に 考 える ( 平 成 26 年 7 月 ) 障 がい 者 支 援 施 設 の 金 銭 預 かりサービス 障 がい 者 支 援 施 設 外 出 の 時 に 必 要 なお 金 を 職 員 と 相 談 して 決 める 1ヶ 月 適 当 な 時 期 に 社 会 福 祉 協 議 会 の 金 銭 管 理 に 切 り 替 える 5 6 生 活 が 安 定 するにつれて 本 人 の 本 音 が 聞 き 取 れ また 本 人 自 身 の 前 向 きな 発 言 も 聞 かれることも 多 い 本 人 の 希 望 する 生 活 やニーズの 変 化 に 応 じて サービス 等 利 用 計 画 におけ る 目 標 の 設 定 や 地 域 生 活 支 援 事 業 ( 移 動 支 援 等 )や 障 がい 福 祉 サービス 以 外 の 活 用 などが 考 えられる この 時 点 では 地 域 生 活 支 援 事 業 ( 移 動 支 援 )のみの 追 加 であり 支 給 決 定 の 変 更 等 は 伴 わないため サービス 利 用 支 援 費 ( 計 画 作 成 )の 報 酬 評 価 はされないが 本 人 のトータルプ ランとして 再 度 ニーズを 整 理 し 支 援 内 容 を 見 直 し 共 有 するため 本 計 画 を 作 成 した 入 所 施 設 利 用 者 の 移 動 支 援 (ガイドヘルパー)の 利 用 については 大 阪 府 内 でも 市 町 村 によって 取 扱 いが 違 うため 利 用 にあたっては 市 町 村 に 相 談 されたい 168 厚 生 労 働 省 サービス 等 利 用 計 画 障 害 児 支 援 利 用 計 画 等 様 式 例 を 一 部 改 変

19 3か 月 後 ( 初 回 モニタリング 後 ) サービス 等 利 用 計 画 週 間 計 画 表 利 用 者 氏 名 子 障 がい 支 援 ( 程 度 ) 区 分 区 分 5 相 談 支 援 事 業 者 名 相 談 支 援 事 業 所 障 がい 福 祉 サービス 受 給 者 証 番 号 利 用 者 負 担 上 限 額 0 円 計 画 作 成 担 当 者 地 域 相 談 支 援 受 給 者 証 番 号 計 画 開 始 年 月 6:00 平 成 26 年 4 月 30 日 通 所 受 給 者 証 番 号 様 式 2-2 月 火 水 木 金 土 日 祝 主 な 日 常 生 活 上 の 活 動 施 設 のプログラムにいろい ろ 参 加 してもらう 8:00 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 朝 食 10:00 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 午 前 のプログラム 12:00 14:00 16:00 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム 午 後 のプログラム ガイドヘルプによる 外 出 週 単 位 以 外 のサービス 18:00 20:00 入 浴 入 浴 入 浴 22:00 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 就 寝 0:00 2:00 4:00 将 来 の 生 活 を 想 定 し どのような 段 階 を 設 定 していくのがいいか 本 人 や 関 係 機 関 が 分 かりやすいよう 具 体 的 に 設 定 する 相 談 支 援 専 門 員 は 自 身 の 支 援 経 験 を 文 章 化 しこうした 記 録 を 振 り 返 ることで 次 に 生 かせるよ う 整 理 しておくことが 大 切 である サービス 提 供 によって 実 現 する 生 活 の 全 体 像 支 援 者 間 で 介 助 方 法 と 支 援 体 制 の 整 理 がおこなわれお 互 い 共 有 されている 6 外 出 の 経 験 を 積 むなかで 新 しいことに 意 欲 がわき 外 出 や 支 援 センターへの 見 学 などが 本 人 と 相 談 しながら 企 画 できるようになっている 169

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21 3. 総 評 (1) 計 画 及 び 支 援 内 容 の 振 り 返 り 家 族 の 介 護 の 急 な 崩 壊 虐 待 などで 急 いでさしあたり 施 設 を 利 用 することになったケースであって も 本 人 の 希 望 を 要 所 々々で 確 かめるこまめな 相 談 聞 き 取 りが 必 要 である 生 活 の 安 定 に 応 じて 比 較 的 短 期 で 本 人 の 本 音 が 聞 き 取 れ また 本 人 自 身 の 前 向 きな 発 言 が 聞 かれることも 多 い 家 族 の 支 援 が 長 くかつ 福 祉 サービスを 利 用 した 経 験 が 少 ないケースでは 独 自 の 介 護 方 法 で 行 ってき た 場 合 がある まずは 健 康 状 態 のチェック 身 体 機 能 の 確 認 と 向 上 の 見 込 み 潜 在 的 な 生 活 管 理 能 力 の 見 極 めなどを 行 い 自 立 支 援 の 視 点 で また 地 域 移 行 も 想 定 した 介 護 方 法 介 護 体 制 を 整 理 し 直 す ことが 必 要 である 急 な 入 所 のケースではアセスメントや 聞 き 取 りが 当 面 必 要 なものに 限 られる 可 能 性 がある 施 設 の 生 活 スタッフと 連 携 して 本 人 のこれまでの 生 活 歴 や 生 活 スタイル 趣 味 楽 しかった 経 験 等 を 聞 き 取 り 共 有 することが 次 の 支 援 計 画 に 活 かせることがある 入 所 施 設 の 個 別 支 援 計 画 は 施 設 内 の 健 康 管 理 生 活 の 安 定 に 視 点 が 限 定 されていることが 多 いので 相 談 支 援 専 門 員 は 社 会 資 源 の 活 用 本 人 の 将 来 像 などの 視 点 を 持 ち 地 域 支 援 のスタンスでサービス 等 利 用 計 画 を 作 成 することが 重 要 である 一 方 で 施 設 職 員 も 自 分 たちにとって 不 得 手 な 地 域 の 社 会 資 源 の 活 用 と 本 人 の 将 来 設 計 に 対 する 意 見 を 求 めていることも 少 なからずあるので サービス 等 利 用 計 画 をはさんでお 互 いの 意 見 交 換 を 活 発 に するとよい こうした 立 場 の 違 う 者 どうしの 意 見 交 換 では 1 枚 でその 人 の 状 態 が 見 渡 せる5ピクチャーズのよう なツールが 有 効 であるので ケア 会 議 などで 活 用 するのもよい (2) 社 会 資 源 の 活 用 方 法 入 所 施 設 だけで 支 援 を 完 結 させないように サービス 等 利 用 計 画 による 地 域 の 相 談 支 援 専 門 員 だけで なく 成 年 後 見 人 社 会 福 祉 協 議 会 の 金 銭 管 理 移 動 支 援 ( 市 によって 入 所 施 設 利 用 者 の 利 用 は 扱 い が 違 うので 注 意 が 必 要 )などを 活 用 し 複 眼 的 な 支 援 を 組 み 立 てることにも 留 意 する 障 害 者 自 立 支 援 法 ( 現 障 害 者 総 合 支 援 法 ) 以 降 入 所 施 設 に 入 所 していても 必 ずしもその 施 設 で 日 中 を 過 ごす 必 要 はなく 日 中 は 別 の 事 業 所 の 生 活 介 護 等 を 利 用 して 本 人 に 合 った 支 援 を 組 み 立 てること が 可 能 である 以 前 に 比 べ 日 中 活 動 の 場 は 増 えているので 地 域 移 行 を 想 定 するケースであれば こ うした 支 援 も 可 能 であることを 念 頭 に 置 いておく 171

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