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1 癌 の 画 像 診 断 ( 胸 部 泌 尿 器 その 他 ) 広 島 市 立 広 島 民 病 院 放 射 線 科 秦 良 一 郎

2 本 日 の 内 容 胸 部 泌 尿 器 その 他 1. 肺 癌 2. 腎 癌 3. 悪 性 リンパ 腫 本 日 の 講 演 は 開 業 医 の 先 生 方 から 紹 介 された 腫 瘤 性 病 変 を 放 射 線 科 医 がどのような 視 点 から 良 悪 性 を 鑑 別 しているのかを 解 説 するという 趣 旨 を 中 心 に スライドを 作 成 しています 専 門 の 先 生 方 には 物 足 りない 内 容 かもしれませんが ご 了 承 下 さい

3 1. 肺 癌 の 画 像 診 断

4 肺 結 節 の 良 悪 性 鑑 別 のcheck point 辺 縁 性 状 の 分 析 縦 横 比 経 時 的 変 化 の 観 察 石 灰 化 脂 肪 成 分 の 有 無 衛 星 結 節 の 有 無 大 きさ

5 辺 縁 性 状 ( 平 滑 ) 良 性 結 節 多 発 肺 転 移 辺 縁 平 滑 境 界 明 瞭 で 輪 郭 に 不 整 なし 良 性 病 変 を 示 唆 担 癌 患 者 で 多 発 していれば 肺 転 移

6 辺 縁 性 状 (スピキュラ) 最 も 悪 性 を 疑 わせる 辺 縁 の 形 状 炎 症 性 変 化 でもみられるが 全 周 性 であれば 癌 を 示 唆

7 辺 縁 性 状 ( 分 葉 ノッチ)) 辺 縁 が 凸 状 で 切 れ 込 みがみられる 周 囲 に 炎 症 性 変 化 がなく 辺 縁 不 整 であれば 肺 癌 疑

8 辺 縁 性 状 ( 多 角 形 ) 辺 縁 の 直 線 化 は 輪 郭 が 小 葉 間 隔 壁 の 形 状 に 沿 っていることが 示 唆 され 膨 張 性 の 発 育 ではなく 良 性 病 変 の 可 能 性 が 高 い 所 見

9 縦 横 比 器 質 化 肺 炎 縦 横 比 が1.78 以 上 であれば 良 性 との 報 告 あり 再 構 成 画 像 でも 評 価 することが 重 要

10 経 時 的 変 化 の 観 察 2ヵ 月 後 消 失 し 炎 症 性 変 化 をみていたと 診 断

11 経 時 的 変 化 の 観 察 1ヶ 月 後 縮 小 しており 炎 症 性 結 節 と 診 断

12 経 時 的 変 化 の 観 察 2ヶ 月 後 PET 陰 性 で 経 過 観 察 腫 瘍 の 増 大 みられ 気 管 支 鏡 再 検 にて 肺 癌 と 診 断

13 脂 肪 成 分 ( 過 誤 腫 ) 脂 肪 濃 度 内 部 に 脂 肪 を 含 む 腫 瘤 は 過 誤 腫 以 外 にない 正 確 な 濃 度 の 評 価 にはthin sliceが 必 要

14 石 灰 化 結 核 腫 肺 癌 結 節 全 体 が 石 灰 化 していれば 良 性 と 判 断 石 灰 化 は 結 核 腫 が 多 いが 石 灰 化 が 少 量 で 辺 縁 形 状 が 悪 性 を 示 唆 する 場 合 には 悪 性 を 疑 う

15 水 濃 度 Vanishing tumor 右 肺 腫 瘤 で 紹 介 CTでは 左 胸 水 と 同 濃 度 心 不 全 に 伴 う 葉 間 胸 水 (vanishing tumor)と 診 断

16 衛 星 結 節 良 性 を 疑 わせる 所 見 稀 に 肺 癌 でも 認 められるので 注 意 が 必 要

17 空 洞 肺 癌 炎 症 性 肉 芽 腫 空 洞 壁 が 厚 く 内 腔 壁 が 不 整 だと 肺 癌 が 示 唆 良 性 は 空 洞 壁 が 薄 く 内 腔 壁 が 平 滑

18 大 きさ 辺 縁 平 滑 だがカルチノイド 腫 瘤 が 大 きいと 悪 性 の 頻 度 が 高 くなる

19 悪 性 結 節 と 良 性 結 節 の 典 型 的 所 見 のまとめ 悪 性 良 性 辺 縁 性 状 スピキュラ 分 葉 状 平 滑 多 角 形 縦 横 比 1.78 以 下 1.78より 大 きい 倍 加 時 間 30 日 ~2 年 30 日 未 満 2 年 石 灰 化 ないか 辺 縁 部 粗 大 中 心 部 全 体 脂 肪 ない あれば 過 誤 腫 と 診 断 衛 星 結 節 やや 少 ない やや 多 い 大 きさ 3cm 以 上 3cm 以 下

20 Pure GGO(スリガラス 影 )とmixed GGO pure GGO GGOはGround Glass Opacityの 略 スリガラス 影 は 軽 度 の 高 濃 度 で 内 部 の 血 管 影 が 認 識 境 界 明 瞭 な 円 形 のGGOで 経 過 観 察 で 消 退 しない 場 合 は 早 期 肺 癌 の 可 能 性 予 後 良 好 経 過 観 察 可

21 Pure GGO(スリガラス 影 )とmixed GGO Mixed GGO 境 界 明 瞭 なGGO 内 部 に 充 実 成 分 を 含 むものは 腺 癌 疑 充 実 成 分 が 少 ないものは 増 大 速 度 が 遅 く 経 過 観 察 可 境 界 不 明 瞭 な 病 変 は 炎 症 性 が 鑑 別 経 過 観 察 CTを を

22 2. 腎 癌 の 画 像 診 断

23 腎 腫 瘤 のcheck point 造 影 パターン 脂 肪 の 検 出 偽 被 膜 均 一 性 浸 潤 の 有 無

24 腎 細 胞 癌 ( 淡 明 細 胞 癌 )の 造 影 CT 単 純 CT 造 影 早 期 相 造 影 後 期 相 腎 癌 で 最 も 高 頻 度 (70~80%) いわゆる 通 常 型 単 純 CTでは 腎 実 質 と 等 濃 度 が 多 い 造 影 早 期 相 にて 不 均 一 に 腎 皮 質 と 同 程 度 の 造 影 効 果 後 期 相 でwash outされる

25 腎 細 胞 癌 のMRI(T2 強 調 像 ) 腫 瘤 辺 縁 にT2 強 調 像 で 低 信 号 域 を 認 め 偽 被 膜 を 示 唆

26 腎 癌 の 術 前 3D-CT 右 腎 動 脈

27 早 期 濃 染 しない 腎 細 胞 癌 造 影 早 期 相 造 影 後 期 相 T2 強 調 像 腎 細 胞 癌 の15~20%は 早 期 濃 染 しない 組 織 型 は 乳 頭 状 腎 癌 嫌 色 素 細 胞 癌 MRIのT2 強 調 像 にて 偽 被 膜 を 確 認 比 較 的 均 一

28 腎 細 胞 癌 との 鑑 別 を 要 する 腫 瘍 血 管 筋 脂 肪 腫 脂 肪 (+) 脂 肪 が 少 ないと 鑑 別 困 難 オンコサイトーマ 早 期 濃 染 するが 均 一 中 心 瘢 痕 後 腎 性 腺 腫 早 期 濃 染 (-) 単 純 CTで 高 濃 度 偽 被 膜 (-)

29 血 管 筋 脂 肪 腫 (AML)のCT 単 純 CT 造 影 早 期 造 影 後 期 CTで 内 部 が 水 よりも 低 濃 度 を 呈 しており 脂 肪 成 分 の 混 在 が 示 唆 され AMLと 診 断 AMLは 良 性 で 経 過 観 察 で 良 いが 4cm 以 上 では 出 血 のリスクあり 治 療 対 象 10cm 以 上 の 意 見 も

30 血 管 筋 脂 肪 腫 (AML)のMRI T2WI 脂 肪 抑 制 In-phase Out-of-phase T1 強 調 像 のin phaseとout-of-phaseを を 比 較 して 信 号 低 下 があれば 脂 肪 の 含 有 を 示 唆 通 常 の 脂 肪 抑 制 画 像 よりも 微 量 な 脂 肪 の 検 出 に 有 用

31 脂 肪 の 少 ない 血 管 筋 脂 肪 腫 (AML)のCT 単 純 CT 造 影 早 期 相 造 影 後 期 相 早 期 濃 染 するが 腎 皮 質 よりは 弱 い 比 較 的 均 一 脂 肪 成 分 が 同 定 できない

32 脂 肪 の 少 ない 血 管 筋 脂 肪 腫 (AML)のMRI In-phase Out-of-phase T2WI MRでも 微 量 な 脂 肪 成 分 は 検 出 できない AMLは 偽 被 膜 (-)とされているが 本 症 例 ではあり? MRでは 乳 頭 状 腎 癌 疑 い 厳 密 な 鑑 別 は 困 難

33 嚢 胞 性 腎 腫 瘤 のBosniak 分 類 (カテゴリー) Ⅰ : 単 房 性 薄 い 嚢 胞 壁 内 容 物 は 水 濃 度 Ⅱ :2つ 以 下 の 薄 い 隔 壁 僅 かな 石 灰 化 3cm 以 下 の 高 吸 収 嚢 胞 ⅡF:3つ 以 上 の 薄 い 隔 壁 3cm 以 上 の 高 吸 収 嚢 胞 Ⅲ : 厚 い 不 整 な 嚢 胞 壁 や 隔 壁 明 瞭 な 造 影 効 果 Ⅳ : 嚢 胞 壁 や 隔 壁 から 隆 起 ないし 浸 潤 する 充 実 部 分 ⅠとⅡは 良 性 ⅡFは5% Ⅲは 約 50% Ⅳは 悪 性 Ⅰ Ⅲ Ⅳ

34 まとめ 腎 腫 瘍 に 腫 瘍 マーカーは 存 在 しない 腎 腫 瘍 の 診 断 において 画 像 診 断 は 重 要 血 管 筋 脂 肪 腫 (AML)は 稀 ではない 良 性 腫 瘍 で 脂 肪 成 分 の 少 ないAMLと 腎 細 胞 癌 の 鑑 別 が 問 題 MRIは 微 小 な 脂 肪 を 検 出 できるが 腎 癌 は 否 定 できず 偽 被 膜 の 有 無 が 鑑 別 に 有 用 とされているが 実 際 は 難 しい 腎 嚢 胞 では 充 実 成 分 や 不 整 な 隔 壁 の 有 無 をcheck

35 3. 悪 性 リンパ 腫 の 画 像 診 断

36 悪 性 リンパ 腫 (ML)の 特 徴 1. 画 像 上 は 比 較 的 均 一 で 周 囲 臓 器 を 破 壊 せずに 増 大 することが 多 い 2. 全 身 のどの 部 位 にも 出 現 する 可 能 性 あり 節 外 性 で は 多 彩 な 像 を 呈 する 3. 診 断 困 難 例 ではとりあえず 鑑 別 にMLを 挙 げる 4. 炎 症 のように 急 激 に 進 行 することがある 5. 最 近 はガリウムシンチの 代 わりにFDG-PETを 撮 像 することが 多 い

37 Floating aorta sign 大 動 脈 後 方 のリンパ 節 腫 大 により 浮 いてみえる 多 数 のリンパ 節 腫 大 が 癒 合 し 境 界 不 明 瞭 で 一 塊 比 較 的 均 一 な 濃 度 血 管 を 取 り 囲 む

38 悪 性 リンパ 腫 とリンパ 節 転 移 悪 性 リンパ 腫 リンパ 節 転 移 悪 性 リンパ 腫 の 方 が 均 一 で 多 結 節 の 境 界 が 不 明 瞭 な 傾 向 にあるが リンパ 節 の 性 状 だけでの 鑑 別 は 困 難 若 年 者 の 多 発 リンパ 節 腫 大 では 精 巣 腫 瘍 の 可 能 性 も

39 メトトレキサート(MTX) 関 連 悪 性 リンパ 腫 MTX 投 与 の 中 止 で 腫 瘍 が 縮 小 するリンパ 腫 があり MTXとリンパ 腫 の 関 連 が 示 唆 される MTXは 抗 リウマチ 薬 商 品 名 はリューマトレックス リウマチ 患 者 のリンパ 腫 発 症 リスクは 一 般 人 の2 倍 約 半 数 が 節 外 病 変 肺 病 変 の 合 併 が 多 く 肺 癌 との 鑑 別 が 問 題 となる 治 療 はMTX 中 止 後 に 約 30%で 軽 快 EBV 陽 性 例 では60%

40 症 例 1) ) 58 歳 女 性 RAにてMTX 内 服 中 CT FDG-PET 左 肺 腫 瘍 左 肺 門 リンパ 節 傍 大 動 脈 リンパ 節 左 上 咽 頭 に 異 常 集 積 像 あり

41 経 過 観 察 の 造 影 CT(1ヶ 月 後 ) 左 肺 腫 瘍 は 増 大 右 肺 にも 結 節 が 出 現 右 肺 下 葉 には 浸 潤 影 傍 大 動 脈 および 腸 間 膜 のリンパ 節 は 壊 死

42 症 例 2) 80 歳 女 性 RAにてMTX 内 服 中 造 影 CT FDG-PET 右 肺 門 腫 瘍 縦 隔 傍 大 動 脈 リンパ 節 に 異 常 集 積 像

43 MTX 中 止 後 のCT(1ヶ 月 後 ) 右 肺 門 病 変 腹 部 病 変

44 まとめ MTX 関 連 リンパ 腫 の 肺 野 病 変 と 肺 癌 を 画 像 上 鑑 別 す るのは 難 しいが MTX 内 服 中 の 情 報 があればリンパ 腫 の 可 能 性 を 考 えて 診 断 が 進 められる リンパ 腫 にMTXが 関 連 しているかの 情 報 は 治 療 法 にも 関 わってくる MTX 内 服 中 のリウマチ 患 者 で 肺 病 変 の 精 査 を 依 頼 する 場 合 は その 旨 を 依 頼 書 に 記 載 して 下 さい

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