線維筋痛症ガイドライン2009の解説

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1 線 維 筋 痛 症 とは?????????????????????????????????????????????????? 中 高 年 の 女 性 を 中 心 に 好 発 する 全 身 の 筋 骨 格 系 を 中 心 とする 結 合 性 組 織 の 疼 痛 を 主 症 状 としてうつ 状 態 や 不 眠 疲 労 感 などに 加 え 過 敏 性 大 腸 症 候 群 や 膀 胱 炎 様 などの 多 彩 な 症 状 を 呈 する 疾 患 である??????????????????????????????????????????????????

2 今 の 時 点 でガイドラインはなぜ 必 要 であるか 線 維 筋 痛 症 の 病 因 病 態 の 解 明 や 治 療 方 法 の 確 立 は 現 在 多 くの 症 例 に 基 づいて 模 索 的 に 進 んでいる 現 在 臨 床 研 究 により 治 療 方 法 が 除 々に 確 立 しているものの 一 方 では 依 然 として 本 症 の 病 像 の 複 雑 さから 診 断 や 症 状 の 把 握 さらには 保 険 上 の 制 約 などの 問 題 点 か らも 治 療 に 困 難 を 招 いている

3 線 維 筋 痛 症 ガイドライン2009 作 成 委 員 会 委 員 監 修 作 成 責 任 者 西 岡 久 寿 樹 東 京 医 科 大 学 医 学 総 合 研 究 所 作 成 委 員 会 委 員 長 松 本 美 富 士 藤 田 保 健 衛 生 大 学 七 栗 サナトリウム 内 科 作 成 委 員 浦 野 房 三 行 岡 正 雄 村 上 正 人 宮 岡 等 岡 寛 長 田 賢 一 班 目 健 夫 横 田 俊 平 渋 谷 美 雪 橋 本 裕 子 長 野 県 厚 生 連 篠 ノ 井 総 合 病 院 リウマチ 膠 原 病 センター 医 療 法 人 行 岡 医 学 研 究 会 行 岡 病 院 日 本 大 学 板 橋 病 院 心 療 内 科 北 里 大 学 医 学 部 精 神 医 学 教 室 聖 マリアンナ 医 科 大 学 難 病 治 療 研 究 センター 聖 マリアンナ 医 科 大 学 神 経 精 神 科 学 教 室 東 京 女 子 医 科 大 学 附 属 青 山 自 然 医 療 研 究 所 横 浜 市 立 大 学 大 学 院 発 達 小 児 科 学 TORAM NET GROUP 看 護 師 NPO 法 人 線 維 筋 痛 症 友 の 会

4 線 維 筋 痛 症 ガイドライン2009 目 次 1. まえがき 西 岡 久 寿 樹 6:その 他 松 本 美 富 士 2. 今 なぜ 線 維 筋 痛 症 ガイドラインが 必 要 か 西 岡 久 寿 樹 3. 疫 学 像 と 臨 床 像 松 本 美 富 士 4. 診 断 基 準 松 本 美 富 士 5. 鑑 別 診 断 1:リウマチ 性 疾 患 浦 野 房 三 2: 整 形 外 科 的 疾 患 行 岡 正 雄 3: 心 療 内 科 的 疾 患 村 上 正 人 4: 精 神 科 的 疾 患 宮 岡 等 6. 治 療 1: 治 療 総 論 西 岡 久 寿 樹 2: 薬 物 療 法 a) 神 経 因 性 疼 痛 改 善 薬 と 随 伴 症 状 合 併 症 に 対 する 治 療 岡 寛 2: 薬 物 療 法 b) 向 精 神 薬 などの 精 神 科 的 治 療 長 田 賢 一 3: 非 薬 物 療 法 ( 補 完 代 替 療 法 を 中 心 に) 斑 目 健 夫 7. 小 児 の 線 維 筋 痛 症 8. ケア 及 び 支 援 体 制 1:ケア 横 田 俊 平 渋 谷 美 雪 2: 支 援 体 制 ( 友 の 会 を 中 心 に) 橋 本 裕 子

5 線 維 筋 痛 症 の 診 断 には アメリカリウマチ 学 会 の 診 断 基 準 1990を 用 いる 1. 広 範 囲 にわたる 疼 痛 の 病 歴 定 義 : 広 範 囲 とは 右 左 半 身 上 下 半 身 体 軸 部 ( 頸 椎 前 胸 部 胸 椎 腰 椎 ) 2. 指 を 用 いた 触 診 により 18ヶ 所 の 圧 痛 点 のうち11ヶ 所 以 上 に 疼 痛 を 認 める 定 義 : 両 側 後 頭 部 頸 椎 下 方 部 僧 帽 筋 上 縁 部 棘 上 筋 第 2 肋 骨 肘 外 側 上 顆 臀 部 大 転 子 部 膝 関 節 部 指 を 用 いた 触 診 は4Kgの 圧 力 で 実 施 ( 術 者 の 爪 が 白 くなる 程 度 ) 圧 痛 点 の 判 定 : 疼 痛 に 対 する 訴 え( 言 葉 行 動 )を 認 める 判 定 : 広 範 囲 な 疼 痛 が3ヶ 月 以 上 持 続 し 上 記 の 両 基 準 を 満 たす 場 合 第 二 の 疾 患 が 存 在 してもよい

6 圧 痛 点 (アメリカリウマチ 学 会 1990) 後 頭 部 ( 後 頭 下 筋 腱 付 着 部 ) 下 部 頸 椎 (C5-7 頸 椎 間 前 方 ) 僧 帽 筋 ( 上 縁 中 央 部 ) 棘 上 筋 ( 起 始 部 で 肩 甲 骨 棘 部 の 上 ) 第 2 肋 骨 ( 肋 軟 骨 接 合 部 ) 肘 外 側 上 顆 ( 上 顆 2cm 遠 位 ) 臀 部 (4 半 上 外 側 部 ) 大 転 子 ( 転 子 突 起 後 部 ) 膝 ( 上 方 内 側 脂 肪 堆 積 部 )

7 エビデンスレベル エビデンスレベルと 推 奨 度 ランクI ランクIIa Systemic review メタ 解 析 によるデーター 1つ 以 上 のランダム 化 試 験 によるデーター ランクIIb 非 ランダム 化 試 験 によるデーター ランクIII ランクIV 分 析 疾 病 学 的 研 究 によるデーター 例 :Case-control studyなど 記 述 疾 病 学 的 研 究 によるデーター 例 : 何 例 中 何 例 が 有 効 であった ランクV 患 者 データーに 基 づかない 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見

8 推 奨 度 A 行 うよう 強 く 勧 められる B 行 うよう 勧 められる C 行 うよう 勧 めるだけの 根 拠 が 明 確 でない D 行 わないよう 勧 められる

9 鑑 別 を 要 する 筋 骨 格 系 疾 患 頸 部 腰 部 手 指 脊 椎 頸 椎 捻 挫 頸 椎 症 ( 脊 髄 症 神 経 根 症 ) 頸 椎 後 縦 靭 帯 骨 化 症 頸 肩 腕 症 候 群 頸 椎 アライトメント 異 常 (ストレイトネック) 下 垂 肩 症 候 群 (Droopy Shoulder Syndrome) 胸 郭 出 口 症 候 群 腰 椎 症 腰 部 脊 椎 管 狭 窄 症 全 身 性 変 形 性 関 節 症 反 射 性 交 感 神 経 ジストロフィー カウザルギー 変 形 性 脊 椎 症 骨 粗 鬆 症 骨 軟 化 症

10 鑑 別 を 要 する 上 下 肢 のしびれをきたす 疾 患 上 肢 下 肢 頸 椎 症 : 頸 椎 椎 間 板 ヘルニア 頸 椎 症 神 経 根 症 頸 椎 症 性 脊 髄 症 頸 椎 後 縦 靭 帯 骨 化 症 胸 郭 出 口 症 候 群 下 垂 肩 症 候 群 (Droopy Shoulder Syndrome) 回 内 筋 症 候 群 回 外 筋 症 候 群 肘 部 神 経 管 症 候 群 手 根 管 症 候 群 尺 骨 神 経 管 症 候 群 腰 椎 椎 間 板 ヘルニア 腰 部 脊 椎 管 狭 窄 梨 状 筋 症 候 群 知 覚 過 敏 性 大 腿 痛 (Meralgia Paresthetica) 足 根 管 症 候 群

11 頻 度 の 高 い 随 伴 症 状 ないしは 合 併 症 消 化 器 系 呼 吸 器 循 環 器 系 神 経 内 科 系 婦 人 科 系 泌 尿 器 科 系 耳 鼻 科 系 眼 科 系 歯 科 口 腔 外 科 系 過 敏 性 腸 症 候 群 機 能 性 胃 腸 症 胃 食 道 逆 流 症 嚥 下 機 能 障 害 神 経 性 腹 部 緊 満 症 肛 門 痛 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 神 経 性 咳 嗽 胸 痛 症 候 群 自 律 神 経 失 調 症 緊 張 型 頭 痛 偏 頭 痛 頸 肩 腕 症 候 群 こむら 返 り むずむず 足 症 候 群 チック 本 態 性 振 戦 多 発 性 硬 化 症 慢 性 疲 労 症 候 群 月 経 困 難 症 更 年 期 障 害 月 経 前 緊 張 症 過 多 月 経 無 月 経 性 交 痛 不 妊 神 経 因 性 膀 胱 間 質 性 膀 胱 炎 会 陰 部 痛 勃 起 不 全 眩 暈 症 耳 鳴 症 耳 管 解 放 症 咽 喉 頭 異 常 感 症 味 覚 異 常 眼 精 疲 労 羞 明 症 眼 乾 燥 症 顎 関 節 症 舌 痛 症 口 腔 乾 燥 症 歯 周 炎

12 鑑 別 を 要 する 心 身 医 学 的 要 因 社 会 的 ストレス 行 動 ライフスタイ ル 1 心 理 社 会 生 活 背 景 2 生 育 歴 親 子 関 係 人 間 関 係 3 事 故 外 傷 手 術 出 産 疲 労 などの 身 体 的 負 荷 4 不 安 緊 張 うつなどの 精 神 的 負 荷 5 遺 伝 的 負 荷 1 就 業 上 の 行 動 2 休 養 休 息 の 取 り 方 3 運 動 家 事 生 活 形 態 性 格 傾 向 症 状 悪 化 要 因 改 善 要 因 1 問 診 面 接 などによる 心 理 性 格 的 特 性 過 剰 適 応 自 己 抑 制 の 把 握 2 心 理 性 格 テストなどによる 性 格 特 性 心 理 的 ストレスの 把 握 1 天 候 環 境 の 変 化 2 過 労 睡 眠 不 足 運 動 3 感 情 痛 み 1 服 薬 理 学 療 法 などの 治 療 2 生 活 様 式 運 動 習 慣 の 改 善 3 認 知 や 行 動 の 転 換 や 積 極 的 関 わり

13 鑑 別 すべき 精 神 疾 患 うつ 病 統 合 失 調 症 症 状 心 気 症 ヒステリー 身 体 表 現 性 障 害 認 知 症 幻 覚 妄 想 が 見 られる 場 合 性 格 環 境 に 起 因 する 精 神 疾 患 症 状 がある 場 合 知 的 機 能 の 低 下 を 認 める 場 合 薬 物 依 存 詐 病 小 児 1 痛 みの 訴 え 方 2 問 題 行 動 3 両 親 などからの 環 境 の 影 響

14 薬 物 療 法 のエビデンスレベルと 推 奨 度 ( 案 ) 薬 剤 ノイロトロピン 注 射 (トリガー) 推 奨 度 :B 抗 けいれん 薬 :ガバペンチン 抗 けいれん 薬 :プレガバリン 抗 けいれん 薬 :カルバマゼピン 抗 けいれん 薬 :クロナゼパム オピオイド 系 鎮 痛 薬 NSAIDs ステロイド 抗 リウマチ 薬 :サラゾスルファピリジン ピロカルピン 塩 酸 塩 塩 酸 セベメリン 下 痢 型 過 敏 性 腸 症 候 群 治 療 薬 推 奨 度 推 奨 度 :B エビデンスレベル:II 推 奨 度 :B エビデンスレベル:II 推 奨 度 :C エビデンスレベル:IV 推 奨 度 :B エビデンスレベル:IV 推 奨 度 :B エビデンスレベル:II トラマドール 塩 酸 塩 のみ 推 奨 度 :C エビデンスレベル:IV 推 奨 度 :C エビデンスレベル:IV 推 奨 度 :B エビデンスレベル:IIa 推 奨 度 :B エビデンスレベル:II 推 奨 度 :B エビデンスレベル:IIa

15 向 精 神 薬 による 推 奨 度 とエビデンスレベル( 案 ) 薬 剤 セロトニン ノルアドレナリン 再 取 込 み 阻 害 薬 : ミルナシプラン デュロキセチン その 他 の 抗 うつ 薬 : アミトリプチリン マプロチリン クロミプラミン イミプラミン 推 奨 度 推 奨 度 :B エビデンス レベルI 推 奨 度 :B 抗 不 安 薬 :アルプラゾラム 推 奨 度 :C ドパミン3 受 容 体 作 動 薬 :プラミペキソール 推 奨 度 :C 精 神 療 法 : オペラント 条 件 付 け 行 動 療 法 (OBT) 認 知 行 動 療 法 (CBT) リラクゼーション 療 法 ( 動 作 法 ) 推 奨 度 :B

16 非 薬 物 療 法 治 療 法 鍼 治 療 運 動 療 法 科 学 的 根 拠 は 不 十 分 であるが 手 術 後 の 嘔 吐 抜 歯 後 の 疼 痛 に 有 効 通 電 刺 激 が 疼 痛 軽 減 に 効 果 的 最 大 心 拍 数 の65~70% 程 度 を 維 持 する 中 程 度 の 有 酸 素 運 動 認 知 行 動 療 法 を 併 用 すると 効 果 があがる 推 奨 度 推 奨 度 :B 推 奨 度 :B その 他 灸 注 射 針 による 皮 膚 への 刺 激 湯 たんぽ 推 奨 度 :B その 他 その 他 的 確 な 診 断 と 教 育 および 疾 患 受 容 ケアー 専 門 的 看 護 師 および 臨 床 心 理 士 による カウンセリング 推 奨 度 :A エビデンス レベルI 推 奨 度 :A エビデンス レベルI

17 若 年 性 線 維 筋 痛 症 診 断 の 手 引 き( 横 田 案 ) 以 下 の2 項 目 を 診 断 に 必 須 な 要 件 とする 1 広 範 囲 に 及 ぶ 疼 痛 が3カ 月 以 上 持 続 する 2 全 身 18か 所 の 圧 痛 点 のうち11か 所 以 上 の 圧 痛 点 の 存 在 検 査 所 見 臨 床 症 状 性 格 傾 向 基 礎 疾 患 を 参 考 項 目 とする 今 後 上 記 診 断 の 手 引 きを 適 応 した 症 例 を 集 積 し 診 断 項 目 に 組 み 込 んでいく 予 定 である

18 若 年 性 線 維 筋 痛 症 診 断 の 手 引 参 考 項 目 : 検 査 所 見 参 考 項 目 : 臨 床 試 験 白 血 球 数 赤 沈 値 CRP 血 清 アミロイドA 急 性 相 反 反 応 蛋 白 甲 状 腺 機 能 抗 核 抗 体 リウマトイド 因 子 抗 SS-A/Ro 抗 体 正 常 域 正 常 域 正 常 域 正 常 域 正 常 域 正 常 域 存 在 の 有 無 を 問 わない 存 在 の 有 無 を 問 わない 存 在 の 有 無 を 問 わない 1 低 体 温 ( 平 熱 として36 未 満 )または 微 熱 の 持 続 2 慢 性 疲 労 全 身 倦 怠 感 3 睡 眠 障 害 ( 入 民 困 難 または 中 途 覚 醒 ) 4 慢 性 頭 痛 腰 痛 5 過 敏 性 腸 症 候 群 6 登 校 障 害 7 自 律 神 経 障 害 ( 発 汗 異 常 低 血 圧 車 酔 い) 8 Allodynia 9 天 候 環 境 因 子 などによる 諸 症 状 の 変 動 10 慢 性 的 な 不 安 や 緊 張 各 種 画 像 検 査 異 常 所 見 を 認 めない

19 若 年 性 線 維 筋 痛 症 診 断 の 手 引 き 参 考 項 目 : 性 格 傾 向 参 考 項 目 : 性 格 傾 向 完 全 主 義 まじめ 責 任 感 が 強 い 固 執 傾 向 若 年 性 皮 膚 筋 炎 若 年 性 突 発 性 関 節 炎 シェ グレン 症 候 群 凝 り 性 上 記 などの 小 児 リウマチ 性 疾 患 の 既 往 根 に 持 つ 几 帳 面

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