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1 日 常 診 療 に 役 立 つ 漢 方 講 座 第 164 回 筑 豊 漢 方 研 究 会 平 成 19 年 (2007)10 月 11 日 入 門 講 座 はじめての 漢 方 診 療 (3) 少 陽 病 1) 柴 胡 剤 飯 塚 病 院 東 洋 医 学 センター 漢 方 診 療 科 三 潴 忠 道 1

2 しょう 漢 方 医 学 的 な 病 態 ( 証 )の 二 大 別 N8 陽 証 陰 証 陽 性 の 病 態 : 体 力 が 優 勢 活 動 性 発 揚 性 熱 が 主 体 陰 性 の 病 態 : 体 力 が 劣 勢 非 活 動 性 沈 降 性 寒 が 主 体 病 気 の 進 行 方 向 前 回 のおさらいとして 証 ( 漢 方 医 学 的 な 病 態 )について 今 までのこと をまとめると 陽 証 とは 体 に 病 邪 がはいってきたことに 対 して 活 発 に 反 応 できる 病 態 で あり 熱 が 主 体 ( 寒 が 乏 しい)となる 陰 証 は 病 邪 に 対 して 体 があまり 反 応 できず 非 活 動 性 で 寒 が 主 体 となる 病 気 の 進 行 としては 基 本 的 には 陽 証 からはじまり 徐 々に 体 力 が 消 耗 す るにつれて 陰 証 に 移 っていくことになる 2

3 陰 陽 と 体 力 と 病 毒 との 量 的 消 長 の 関 係 N8 時 間 陽 証 病 期 陰 証 病 期 体 力 初 発 太 陽 病 期 少 陽 病 期 陽 明 病 期 病 毒 太 少 陰 陰 病 病 期 期 厥 陰 病 期 死 六 病 位 陰 陽 は 病 態 を 示 す 尺 度 であり また 病 期 を 示 す 尺 度 にもなる すなわち 前 半 が 陽 証 後 半 が 陰 証 である 病 期 として 陰 陽 を 捉 えたとき 前 半 の 陽 証 をさらに 太 陽 少 陽 陽 明 に 3つに 分 け 陰 証 も 太 陰 少 陰 厥 陰 の3つに 分 類 する これを 六 病 位 という 病 気 は 基 本 的 には 太 陽 病 から 始 まり 長 引 くにつれて 徐 々に 陰 証 に 移 っ ていく 陽 証 ではまだ 体 力 が 病 毒 より 量 的 に 優 位 であるが 病 気 が 長 引 くと 体 力 が 病 毒 より 相 対 的 に 劣 勢 となる 病 気 の 始 まりのころはまだ 体 力 もあり 生 体 反 応 が 活 発 なため 陽 証 期 で あることが 多 く その 一 番 初 めを 太 陽 病 という 太 とは 物 事 の 始 まりの 意 味 例 えば 太 古 とは 歴 史 が 始 まる 初 期 太 陽 病 は 陽 証 の 始 まりである 病 気 が 長 引 いていくと 徐 々に 負 け 戦 となってきて だんだん 陰 証 に 入 り 太 陰 病 ~ 少 陰 病 と 進 んでいく 太 陰 病 は 陰 証 と 陽 証 の 移 行 期 で まだ 本 格 的 な 陰 証 ではない 陰 証 に 片 足 を 踏 み 込 んだ 程 度 の 時 期 少 陰 病 までくると 陰 証 の 真 っ 只 中 である さらに 病 気 が 進 んでいくと 厥 陰 (けっちん) 病 でいわば 瀕 死 の 状 態 こ れ 以 上 体 力 がなくなれば 死 にいたる 3

4 表 裏 の 概 念 N10 表 皮 膚 関 節 神 経 口 腔 ~ 上 気 道 半 表 半 裏 胸 膈 内 臓 器 横 隔 膜 周 辺 裏 消 化 管 証 の 物 差 しの 一 つに 表 裏 (ひょう り)がある 表 とは 体 の 表 面 のこと 浅 い 部 分 といった 意 味 で 病 が 表 にあると 皮 膚 関 節 神 経 や 口 腔 ~ 上 気 道 のあたりに 症 状 が 出 現 しやすい ( 表 は 外 胚 葉 由 来 臓 器 と 比 較 的 関 連 があるといえるかもしれない ) 半 表 半 裏 に 病 気 があると 胸 腔 内 臓 器 や 横 隔 膜 前 後 に 症 候 が 出 現 しやす い 裏 は 身 体 の 中 心 主 に 消 化 管 をさす 太 陽 病 は 主 に 表 に 病 邪 との 戦 いのステージがあり 徐 々に 病 気 が 進 行 し て 少 陽 病 になると 半 表 半 裏 にステージが 移 り 陽 明 病 期 では 裏 が 病 邪 とたたかうステージとなる 4

5 傷 寒 論 における 急 性 熱 性 疾 患 の 変 遷 N22 陽 証 期 陰 証 期 太 陽 病 少 陽 病 陽 明 病 太 陰 病 少 陰 病 厥 陰 病 傷 寒 論 ではさきほど 述 べたように 病 気 を 六 病 位 という6つの 病 態 にわけ 太 陽 病 から 徐 々に 陰 証 に 移 っていくと 考 えた 今 回 の 話 である 少 陽 病 期 は 病 気 が 表 から 半 表 半 裏 に 移 ってきた 時 期 で あり 具 体 的 には 感 染 を 起 こしてから1 週 間 近 く 経 過 し 口 喝 口 苦 吐 き 気 な ど 消 化 器 症 状 などがでてきたころをいう 病 気 を 川 の 流 れに 例 えると 少 陽 病 期 は 淵 のように 病 気 がゆっくりと 停 滞 するような 病 期 である すなわち 慢 性 疾 患 で 陽 証 の 場 合 は しばしば 少 陽 病 期 を 呈 する 5

6 N12 脈 診 少 陽 病 期 の 脈 は 典 型 的 には 弦 脈 といい 浮 と 沈 の 間 でやや 浮 に 近 く 弓 弦 のように 少 し 緊 張 感 のある 脈 をいう 6

7 少 陽 病 少 陽 病 傷 寒 論 少 陽 之 為 病 口 苦 傷 寒 論 少 陽 之 為 病 口 苦 咽 乾 目 眩 也 咽 乾 目 眩 也 病 位 半 表 半 裏 病 位 半 表 半 裏 代 表 的 脈 候 弦 代 表 的 脈 候 弦 主 要 症 状 主 要 症 状 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 舌 白 ( ~ 黄 ) 舌 白 ( ~ 黄 ) 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 治 療 原 則 清 解 治 療 原 則 清 解 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 N26 傷 寒 論 では 少 陽 病 を 口 が 苦 く 喉 が 乾 き めまいがあるような 病 態 と 定 義 している 少 陽 病 の 漢 方 医 学 的 な 病 態 は 病 位 は 半 表 半 裏 つまり 消 化 器 症 状 が 少 しでてきたような 状 態 である 脈 は 先 ほど 述 べたように 弦 脈 である 症 状 所 見 としては 午 前 中 は 平 熱 で 夕 方 になると 熱 発 する または 熱 っぽいという 往 来 寒 熱 や 口 苦 や 吐 き 気 などの 消 化 器 症 状 があり 舌 には 白 苔 が 出 現 するが 時 に( 実 証 では) 黄 苔 で 腹 証 では 胸 協 苦 満 や 心 下 痞 鞕 などが 特 徴 的 である 少 陽 病 の 治 療 原 則 は 太 陽 病 のように 汗 をかかせて 治 療 する 発 表 や 陽 明 病 における 瀉 下 ではなく 病 邪 をその 場 で 消 していく 清 解 である 少 陽 病 の 典 型 的 な 病 態 に 対 する 治 療 方 剤 は 小 柴 胡 湯 であり この 病 態 を 小 柴 胡 湯 証 という 小 柴 胡 湯 証 とは 小 柴 胡 湯 が 適 応 となる 漢 方 医 学 的 な 病 態 という 意 味 であ り 少 陽 病 の 典 型 的 な 病 態 ともいえる なお 小 柴 胡 湯 は 発 汗 方 吐 方 瀉 下 をしてはいけない 少 陽 病 の 中 心 的 な 病 態 に 適 応 するので 別 名 を 三 禁 湯 とも 呼 ばれる 次 に 小 柴 胡 湯 について 説 明 する 7

8 小 柴 胡 湯 方 小 柴 胡 湯 方 半 升 半 升 半 夏 半 夏 半 升 洗 半 升 洗 甘 草 甘 草 三 両 炙 三 両 炙 生 姜 生 姜 三 両 切 三 両 切 大 棗 大 棗 十 二 枚 擘 十 二 枚 擘 右 七 味 以 水 一 斗 二 升 右 七 味 以 水 一 斗 二 升 煮 取 六 升 去 滓 煮 取 六 升 去 滓 再 煮 取 三 升 温 服 一 升 再 煮 取 三 升 温 服 一 升 日 三 服 日 三 服 傷 寒 論 太 陽 病 中 篇 傷 寒 論 太 陽 病 中 篇 人 参 三 両 黄 芩 三 両 柴 胡 小 柴 胡 湯 は 柴 胡 黄 芩 人 参 半 夏 甘 草 生 姜 大 棗 の 七 つの 薬 味 か らなり 柴 胡 は 横 隔 膜 前 後 の 血 のめぐりをよくする 黄 芩 は 横 隔 膜 前 後 の 熱 をとる 人 参 は 万 能 薬 のように 言 われているが 吉 益 東 洞 は 心 下 痞 鞕 が 使 用 目 標 だといっており みぞおちのあたりのつかえをとり 元 気 を 増 すといわれている 半 夏 は 心 下 のだぶついている 水 ( 濁 飲 )をとり 吐 き 気 止 めの 効 果 があ る 甘 草 生 姜 大 棗 は3つひと 固 まりでよくつかわれ 胃 腸 の 働 きを 整 え たり 全 体 のバランスをととのえたりする これらの 生 薬 が 小 柴 胡 湯 を 構 成 しており つまり 小 柴 胡 湯 は 横 隔 膜 前 後 の 水 や 血 の 滞 りを 改 善 し 機 能 を 正 常 化 させるような 薬 味 構 成 になってい る これらの 生 薬 を1200ccの 水 で600ccに 煮 詰 めて 滓 をとり さ らに 煮 詰 めて300ccにして それを1 日 3 回 に 分 けて 内 服 する ( 傷 寒 論 の 水 量 は 一 升 を100ccに 換 算 すると 現 代 の 量 と 似 てくる) 滓 をさってから 再 度 につめることで 飲 みやすくなるといわれているが 近 年 のわが 国 では 手 間 を 省 いて600ccを300ccに 煮 詰 める 方 法 が 一 般 的 で ある 8

9 傷 寒 論 太 陽 病 中 篇 小 柴 胡 湯 主 之 胸 下 満 手 足 温 而 渇 者 傷 寒 四 五 日 身 熱 悪 風 頚 項 強 傷 寒 論 太 陽 病 中 篇 小 柴 胡 湯 主 之 或 不 渇 身 有 微 熱 或 咳 者 或 胸 下 痞 硬 或 心 下 悸 小 便 不 利 或 胸 中 煩 而 不 嘔 或 渇 或 腹 中 痛 黙 々 不 欲 飲 食 心 煩 喜 嘔 傷 寒 五 六 日 往 来 寒 熱 胸 脇 苦 満 小 柴 胡 湯 傷 寒 論 によると 小 柴 胡 湯 の 適 応 病 態 は 感 染 症 になってから5~6 日 経 過 し 往 来 寒 熱 ( 夕 方 の 熱 発 )や 胸 協 苦 満 があり 食 欲 がなく 胸 下 部 の 辺 りに 不 快 感 がしてしばしば 吐 き 気 がする 時 には 胸 が 不 快 であるが 吐 き 気 はなく 時 には 喉 が 渇 いたり 時 には 腹 痛 がり 時 には 胸 の 下 に 痞 鞕 が 出 現 し 時 には 心 下 の 動 悸 がして 小 便 の 出 が 悪 く 時 にはのどは 渇 かずに 体 が 少 し 熱 っぽく 時 には 咳 をする これらの 症 状 がみられるのが 典 型 的 な 小 柴 胡 湯 証 における 症 状 である といわれている また 傷 寒 論 の 太 陽 病 中 編 によれば 感 染 症 になって( 先 の5~6 日 より 進 行 が 少 し 速 く)4 5 日 後 で 体 は 熱 っぽいが 悪 寒 は 弱 く( 悪 風 は 軽 度 の 悪 寒 ) 側 頚 部 や 項 が 強 張 り 胸 の 下 方 つまり 横 隔 膜 前 後 のみぞおちのあたりが つまった 感 じがして 手 足 が 暖 かくて 喉 が 渇 くものも 典 型 的 な 小 柴 胡 湯 証 である 太 陽 病 では 項 背 こわばるで 脊 椎 の 両 側 に 沿 ったこわばりであるが 少 陽 病 の 頚 項 強 ばるは 首 の 両 側 がこり 首 が 回 しにくいような 状 態 ( 振 り 向 けない 強 張 り)だと いわれている 9

10 腹 診 (4) 胸 脇 苦 満 ( 胸 脇 満 微 結 ) N88 臨 床 応 用 柴 胡 剤 小 陽 病 期 でとくに 柴 胡 剤 の 適 応 となる 特 徴 的 な 腹 候 として 胸 協 苦 満 があ る 胸 協 苦 満 の 所 見 の 取 り 方 は 乳 首 と 臍 を 結 んだ 線 上 の 肋 骨 弓 下 を 胸 壁 の 裏 側 に 滑 り 込 むような 方 向 で 圧 迫 すると 抵 抗 と 圧 痛 がある 胸 脇 苦 満 があると 柴 胡 剤 を 使 用 する 一 つの 目 安 となる 胸 協 苦 満 には 右 と 左 があるが 大 抵 (6-7 割 )は 右 の 方 が 強 いことが 多 い ので 上 図 では 右 を 二 本 線 であらわした 胸 協 苦 満 のごく 軽 いものを 胸 協 満 微 結 といい 押 しても 抵 抗 はないので 指 が 胸 郭 内 に 入 り 込 むが 最 後 に 圧 痛 があるものをいう 虚 証 における 胸 脇 苦 満 と 考 えられる 10

11 N88 先 ほど 述 べた 胸 協 苦 満 の 所 見 の 取 り 方 の 実 例 このように 乳 首 と 臍 を 結 んだ 線 上 の 肋 骨 弓 下 に 指 を 差 しこんで 圧 迫 する と 抵 抗 と 圧 痛 を 認 める 11

12 N88 胸 協 苦 満 の 所 見 の 取 り 方 その2 左 手 で 皮 膚 を 手 前 ( 下 方 )に 少 しずらすようにして 少 し 緩 ませるように すると 余 分 な 苦 痛 を 与 えずに 胸 脇 苦 満 を 確 認 しやすい 12

13 N28 これは 江 戸 時 代 に 日 本 で 書 かれた 腹 証 奇 覧 という 本 の 図 小 柴 胡 湯 の 典 型 的 な 腹 証 では 頚 項 が 強 張 り 胸 骨 の 下 方 がつかえ( 心 煩 ) 肋 骨 弓 の 下 部 ( 上 腹 部 )に 不 快 感 ( 痞 )や 圧 迫 時 に 抵 抗 を 認 める 13

14 これも 腹 証 奇 覧 の 図 であり 左 上 の 絵 のようにこのようにして 胸 協 苦 満 を 見 る 方 法 もあるということだが 実 際 はこのようにみることはほとんどない 14

15 先 ほどの 絵 の 実 例 このように 上 から 指 をさしこむ 方 法 もあるが 私 たちは 実 際 に 用 いてい ない 15

16 腹 証 奇 覧 の 図 その3 子 供 の 胸 協 苦 満 の 図 肋 骨 があるので 胸 郭 下 部 が 図 のように 膨 らんでいることはありえない と 考 えていたが 実 際 に 診 察 していると 図 のようになんとなく 膨 張 しているような 感 じを 経 験 したことがある 16

17 子 供 の 胸 脇 苦 満 は このように 両 手 で 体 を 挟 み 親 指 で 肋 骨 弓 下 を 圧 迫 する この 例 では 右 側 上 腹 部 に 少 し 抵 抗 があり 親 指 でおすと 顔 をゆがめるので 強 く 押 せない( 右 胸 脇 苦 満 がある) 17

18 右 胸 脇 苦 満 これは 浅 田 流 でよくやる 方 法 だが 乳 首 と 臍 を 結 んだ 線 上 で 肋 骨 弓 下 の 部 位 をつまむと 胸 協 苦 満 がある 場 合 はすこし 厚 ぼったいような 感 じがする これは 妊 婦 など 肋 骨 弓 下 に 指 をさしこめない 場 合 に 応 用 できる 18

19 腹 診 (3) 心 下 痞 鞕 N86 臨 床 応 用 人 参 瀉 心 湯 類 次 に 心 下 痞 鞕 について 説 明 する 心 下 痞 鞕 とは 心 下 部 を 手 で 圧 迫 すると 少 し 硬 いような 抵 抗 をみとめ 患 者 はすこし 苦 しい 感 じを 訴 える 圧 迫 しても 固 くなく 苦 しいだけの 場 合 は 心 下 痞 といい 少 し 硬 い 抵 抗 も 同 時 に 認 める 場 合 に 心 下 痞 鞕 という 鞕 はなめし 革 のように 少 し 弾 力 のある 固 さという 意 味 である この 所 見 があると 人 参 含 有 方 剤 や 寫 心 湯 類 などの 適 応 の 目 安 となる 19

20 N86 心 下 痞 鞕 の 所 見 の 取 り 方 の 実 例 このようにみぞおちのあたりを 指 で 圧 迫 し 抵 抗 や 圧 痛 を 評 価 する 20

21 腹 診 (1) 腹 力 N84 臨 床 応 用 虚 実 次 に 腹 力 について 説 明 する 腹 力 とは 腹 壁 の 弾 力 緊 張 度 である 腹 部 全 体 を 両 手 で 圧 迫 し その 強 さは 虚 実 の 判 定 に 役 立 つ 腹 部 を 圧 迫 したときグッと 力 がある 場 合 を 実 抵 抗 がなくフニャフニャ した 場 合 は 虚 とする 腹 力 を 見 る 場 合 は 臍 を 中 心 に 時 計 回 りにみるとよい これを 反 対 回 りにしたりすると 患 者 が 苦 しがることもある 21

22 腹 力 が 実 の 症 例 腹 部 全 体 が 張 っており 腹 診 してみても 跳 ね 返 り( 弾 力 )が 強 く 充 実 して いる 防 風 通 聖 散 ( 陽 証 実 証 )が 有 効 であった 症 例 ( 防 風 通 聖 散 証 )の 腹 であ る 22

23 横 からみても 腹 が 張 り 出 していて 充 実 している 実 際 には 押 して 確 認 す る 23

24 腹 力 が 虚 の 症 例 見 るからに 軟 弱 で 実 際 に 腹 診 してみても 抵 抗 がなくフニャフニャで 腹 直 筋 だけはかろうじて 薄 く 張 っている 24

25 小 柴 胡 湯 の 症 例 小 柴 胡 湯 は 腹 力 が 中 等 度 であり この 写 真 のようにある 程 度 の 腹 部 の 張 りと 充 実 度 を 認 める 25

26 小 柴 胡 湯 N28 脈 : 弦 舌 苔 : 乾 燥 (やや 湿 潤 ) 白 腹 力 :3 ( 特 徴 ) 往 来 寒 熱 口 苦 悪 心 肩 背 頚 項 強 手 足 煩 熱 小 柴 胡 湯 証 をまとめると 脈 は 弦 脈 舌 苔 はやや 乾 燥 した 白 苔 腹 力 は 中 等 度 であり 腹 証 としては 腹 力 中 等 度 で 胸 協 苦 満 心 下 痞 鞕 が 特 徴 的 である 経 験 的 に 上 腹 部 の 腹 直 筋 緊 張 を 認 めることが 多 い ( 腹 力 の 3 という 記 載 は 腹 壁 の 緊 張 を5 段 階 評 価 し その 中 等 度 という 意 味 で われわれのプライベートな 記 載 方 である ) 症 状 としては 往 来 寒 熱 ( 午 後 の 発 熱 や 熱 感 ) 口 苦 嘔 気 食 欲 不 振 など の 消 化 器 症 状 首 肩 のこり 手 足 の 火 照 りなどである 慢 性 非 熱 性 疾 患 に 応 用 するときには 発 熱 にかかわる 症 状 を 抜 いて 考 える 26

27 少 陽 病 の 典 型 的 な 舌 苔 は 乾 燥 した 白 苔 である これは 小 柴 胡 湯 証 の 舌 ではなく 陰 証 の 舌 の 写 真 であるが 舌 の 中 央 付 近 のコケが 毛 羽 立 ったようで 乾 燥 した といわれる 状 態 その 他 の 部 位 のコケはぬめっとした 感 じで 湿 った 白 苔 ととる 27

28 少 陽 病 少 陽 病 傷 寒 論 少 陽 之 為 病 口 苦 傷 寒 論 少 陽 之 為 病 口 苦 咽 乾 目 眩 也 咽 乾 目 眩 也 病 位 半 表 半 裏 病 位 半 表 半 裏 代 表 的 脈 候 弦 代 表 的 脈 候 弦 主 要 症 状 主 要 症 状 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 舌 白 ( ~ 黄 ) 舌 白 ( ~ 黄 ) 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 治 療 原 則 清 解 治 療 原 則 清 解 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 N26 小 陽 病 の 治 療 原 則 は 清 解 といい 熱 をさましてやることである 太 陽 病 は 発 汗 ( 発 表 )させ 陽 明 病 では 吐 かせたり 下 したりするが 小 陽 病 では 清 解 といい 半 表 半 裏 のその 場 で 熱 を 冷 まし 治 療 をする 小 柴 胡 湯 証 は 典 型 的 な 少 陽 病 の 病 態 であり ここ 記 載 の 症 候 はほぼ 典 型 的 な 小 柴 胡 湯 証 を 示 している 28

29 実 虚 方 剤 大 柴 胡 湯 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 小 柴 胡 湯 四 逆 散 柴 胡 桂 枝 湯 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 主 な 柴 胡 剤 とその 使 い 方 脈 沈 実 ヤヤ 沈 実 弦 浮 弦 弱 ヤヤ 浮 弱 舌 苔 乾 燥 黄 白 黄 乾 燥 傾 向 白 乾 燥 (ヤヤ 湿 潤 ) 白 ヤヤ 乾 燥 ( 白 ) ヤヤ 乾 燥 微 白 湿 潤 ( 微 白 ) 腹 候 ( 腹 力 ) 特 徴 応 用 4~5 3~ ~3 2 強 実 便 秘 N28 強 実 ~やや 実 便 秘 傾 向 精 神 不 安 悪 夢 易 驚 往 来 寒 熱 口 苦 悪 心 肩 背 頚 項 強 手 足 煩 熱 腹 直 筋 全 長 緊 張 四 肢 冷 顔 色 不 良 下 痢 便 秘 ( 兎 糞 ) 抑 欝 傾 向 小 柴 胡 湯 + 桂 枝 湯 カゼの 治 り 際 上 腹 部 痛 てんかん( 加 芍 薬 ) 頭 汗 盗 汗 上 熱 下 寒 口 唇 乾 燥 神 経 症 状 悪 夢 アレルギー 性 鼻 炎 小 柴 胡 湯 を 中 心 として 柴 胡 を 含 有 している 方 剤 を 柴 胡 剤 といい 少 陽 病 期 における 代 表 的 な 方 剤 群 である 主 要 な 柴 胡 剤 を 表 に 示 したが 上 部 が 実 証 で 下 方 に 行 くにつれて 虚 証 と なる 少 陽 病 期 は 半 表 半 裏 といっても 各 方 剤 によりその 程 度 は 異 なり 小 柴 胡 湯 は 正 に 表 裏 の 中 間 であるが 柴 胡 剤 では 実 に 傾 くほど 裏 の 傾 向 が 増 えてくる 一 例 として 大 柴 胡 湯 ( 証 )は 表 よりも 裏 の 内 訳 が 多 くなり 脈 は 沈 実 裏 ( 消 化 管 )に 熱 のこもった 病 態 なので 便 秘 傾 向 のことが 多 い 29

30 大 柴 胡 湯 N28 脈 : 沈 実 舌 苔 : 乾 燥 黄 ~ 白 黄 ( 特 徴 ) 強 実 便 秘 腹 力 :4~5 大 柴 胡 湯 について 説 明 する 大 柴 胡 湯 は 病 位 が 半 表 半 裏 の 中 でも 裏 に 近 い そのため 脈 は 沈 で 強 実 証 なので 脈 力 は 強 い( 実 ) 舌 も 熱 のため 乾 燥 した 苔 で 色 は 黄 ~ 白 黄 苔 となる 腹 証 としては 腹 力 は5 段 階 で 評 価 すると4~5と 強 く 胸 脇 苦 満 や 心 下 痞 鞭 がはっきりしており 厚 みのある 腹 直 筋 緊 張 が 腹 部 を 中 心 に 触 知 され 時 には 下 腹 部 にまで 及 ぶのが 典 型 的 である 便 秘 していることも 一 つの 典 型 的 な 特 徴 となる 30

31 腹 症 奇 覧 の 大 柴 胡 湯 の 図 胸 脇 苦 満 と 心 下 痞 鞭 上 腹 部 の 腹 直 筋 の 緊 張 がはっきりしている

32 ダイサイコトウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 大 柴 胡 湯 は 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 で 構 成 されてい る 柴 胡 半 夏 で 横 隔 膜 前 後 の 血 水 のめぐりを 整 え 黄 芩 は 横 隔 膜 前 後 の 熱 を 冷 ます 働 きがある 枳 実 は 強 く 固 まった 気 を 緩 める 作 用 があり 芍 薬 と 組 んで 筋 肉 の 厚 い 強 張 りを 緩 める 大 黄 も 腹 腔 内 の 固 まった 熱 邪 を 突 き 崩 す 作 用 があり 緩 下 作 用 がある

33 典 型 的 な 大 柴 胡 湯 証 の 腹 部 所 見 診 察 してみると 胸 協 苦 満 と 心 下 痞 鞕 がはっきりしている 両 側 腹 直 筋 も 幅 広 でがっちりと 厚 みもあるのが 特 徴 である 33

34 大 柴 胡 湯 の 腹 部 所 見 斜 めから 見 たところ

35 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 N28 脈 :やや 沈 実 舌 苔 : 乾 燥 傾 向 白 腹 力 :3~4 ( 特 徴 ) 強 い~やや 実 便 秘 傾 向 精 神 不 安 悪 夢 易 驚 次 に 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ( 証 )について 説 明 する 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 は 大 柴 胡 湯 の 次 に 実 証 よりの 柴 胡 剤 である そのため 病 位 はやや 裏 に 近 く 脈 はやや 沈 実 であり 舌 苔 は 乾 燥 した 白 苔 を 認 める 腹 証 は 腹 力 3~4とやや 充 実 しており 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 を 認 め 心 下 悸 臍 上 悸 や 臍 下 悸 を 認 める 典 型 的 には 便 秘 傾 向 で 不 安 感 が 強 い 悪 夢 を 見 やすい 驚 きやすいな ど 精 神 不 安 を 訴 えるのが 特 徴 である 35

36 腹 診 (6) 腹 動 ( 悸 ) 臨 床 応 用 精 神 不 安 竜 骨 牡 蛎 茯 苓 N90 心 下 悸 臍 上 悸 臍 傍 悸 臍 下 悸 虚 状 腹 部 の 動 悸 つまり 腹 動 について 説 明 する 腹 動 とは 腹 部 の 特 定 の 部 位 を 手 で 圧 迫 すると 拍 動 を 触 れることをいう 特 定 の 部 位 とは 図 のように 心 窩 部 臍 の 上 部 脇 下 部 などがある これらを 認 めると 精 神 不 安 のひとつの 所 見 と 考 えられ 臍 上 悸 は 最 も 出 現 しやすいが 心 下 部 で 触 知 すると 病 的 意 義 が 強 い 竜 骨 ( 大 型 哺 乳 類 の 骨 の 化 石 ) 牡 蠣 (カキの 殻 ) 茯 苓 などの 生 薬 が 適 応 となる 目 安 になる

37 N90 心 下 悸 心 下 悸 の 所 見 の 取 り 方 心 窩 部 を 図 のように 両 手 でそっと 圧 迫 し 動 悸 を 触 れる

38 ダイサイコトウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 には 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 が 含 まれている 小 柴 胡 湯 に 比 べ 安 神 作 用 のある 茯 苓 や 精 神 安 定 作 用 のある 竜 骨 牡 蠣 含 まれていることが 特 徴 である 元 は 鉛 丹 を 含 んでいたが 現 代 では 鉛 丹 の 代 わりに 黄 芩 を 入 れている 大 黄 は 含 む 場 合 と 含 まない 場 合 があり エキス 製 剤 でもメーカーにより 異 なる 38

39 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 証 の 腹 証 奇 覧 の 図 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞭 を 認 め 動 悸 がしたり 精 神 不 安 を 認 めたりするのが 特 徴 である 病 位 としてはやや 実 証 になるが 大 黄 を 含 まない 場 合 は 少 々 虚 証 でも 応 用 できる

40 柴 胡 桂 枝 湯 N28 脈 : 浮 弦 弱 舌 苔 :やや 乾 燥 白 腹 力 :2~3 ( 特 徴 ) 小 柴 胡 湯 + 桂 枝 湯 カゼの 治 り 際 上 腹 部 痛 てんかん( 加 芍 薬 ) 柴 胡 桂 枝 湯 について 説 明 する 柴 胡 桂 枝 湯 は 小 柴 胡 湯 ( 少 陽 病 の 少 し 実 証 )と 桂 枝 湯 ( 太 陽 病 の 虚 証 ) を 半 々に 合 わせた 処 方 である 小 柴 胡 湯 よりもやや 虚 証 よりの 方 剤 で 病 位 は 表 に 近 いため 脈 はやや 浮 弦 で 大 きめ( 幅 が 広 い)であり 舌 にやや 乾 燥 した 白 苔 を 認 める 腹 証 は 腹 力 2~3とやや 弱 めで 胸 脇 苦 満 が 多 くは 片 側 のみ 明 らかで 心 下 痞 鞕 や 上 腹 部 中 心 の 腹 直 筋 緊 張 を 認 める 桂 枝 湯 中 に 含 まれる 芍 薬 甘 草 のために 腹 直 筋 の 緊 張 があるが 柴 胡 剤 な ので 上 腹 部 に 明 らかなのであろう 風 邪 の 治 り 際 や 上 腹 部 痛 にもちいるが 慢 性 疾 患 で 陽 証 の 場 合 にも 広 く 用 いられる 応 用 として 芍 薬 を 加 え( 桂 皮 の2 倍 に 増 量 ) 柴 胡 桂 枝 湯 加 芍 薬 (つま りは 小 柴 胡 湯 と 桂 枝 加 芍 薬 湯 の 合 方 )として てんかんに 有 効 なことで 有 名 である 40

41 腹 診 所 見 腹 直 筋 の 攣 急 ( 腹 皮 攣 急 ) N84 臨 床 応 用 芍 薬 甘 草 湯 小 建 中 湯 四 逆 散 腹 直 筋 緊 張 について 説 明 する 腹 直 筋 を 両 手 で 圧 迫 し その 緊 張 具 合 や 幅 厚 みなどを 診 察 する 正 常 でもある 程 度 の 緊 張 は 認 めるが 異 常 な 緊 張 では 指 の 腹 で 横 にこす ると 痛 みを 生 ずることで 見 分 ける 腹 直 筋 緊 張 は 芍 薬 甘 草 湯 や 芍 薬 甘 草 を 含 有 する 小 建 中 湯 四 逆 散 など が 適 応 となる 目 安 ともなる

42 N84 腹 直 筋 攣 急 腹 直 筋 の 診 察 の 方 法 図 のように 両 手 で 腹 直 筋 を 上 から 下 に 向 かって 圧 迫 していき その 緊 張 度 合 い 幅 厚 さなどを 診 察 する

43 ダイサイコトウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 柴 胡 桂 枝 湯 は 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 で 構 成 さ れている これは 小 柴 胡 湯 と 桂 枝 湯 を 半 々に 合 わせたものであり 風 邪 の 治 り 際 つまり 太 陽 病 期 を 過 ぎて 少 陽 病 期 に 入 った 頃 に 用 いるこ とが 多 い

44 柴 胡 桂 枝 湯 証 の 腹 部 の 写 真 腹 力 はやや 軟 弱 であり 軽 度 の 胸 脇 苦 満 と 上 腹 部 中 心 の 両 側 腹 直 筋 緊 張 を 認 める

45 四 逆 散 N28 脈 : 舌 苔 :やや 乾 燥 ( 白 ) 腹 力 :3 - ( 特 徴 ) 腹 直 筋 : 全 長 緊 張 四 肢 冷 顔 色 不 良 下 痢 便 秘 ( 兎 糞 ) 抑 鬱 傾 向 次 に 四 逆 散 について 説 明 する 四 逆 散 は 小 柴 胡 湯 よりやや 虚 証 の 方 剤 で 舌 苔 はやや 乾 燥 した 白 苔 を 認 める 典 型 的 な 脈 候 は 浅 学 にて 自 信 がないが 比 較 的 実 証 から 虚 証 まで 幅 広 い 応 用 範 囲 があると 思 われる 腹 証 は 腹 力 は 中 等 度 からやや 弱 く 両 側 の 胸 脇 苦 満 が 左 右 差 なく 明 ら かで 腹 直 筋 が 上 腹 部 から 下 腹 部 まで 厚 みを 持 ってしっかりと 張 っていること が 特 徴 である また 顔 色 が 青 白 かったり 手 足 が 冷 えたり 下 痢 しやすいなど 一 見 陰 証 を 思 わせるような 所 見 があることも 特 徴 である 四 逆 散 証 は 少 陽 病 であまり 虚 証 ではないが 抑 鬱 傾 向 のことが 多 く ま た 冷 え 症 状 や 下 痢 などのため 本 人 の 自 覚 からは 陰 虚 証 ( 虚 弱 )だと 思 っている 例 が 多 い 45

46 N84 腹 直 筋 攣 急 四 逆 散 では 図 のように 腹 直 筋 が 上 腹 部 から 下 腹 部 までしっかりとはって いることが 特 徴 である

47 このぐらい 下 腹 部 まで 腹 直 筋 の 緊 張 を 認 め 厚 みもある

48 ダイサイコトウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 四 逆 散 は 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 で 構 成 されている 気 剤 である 枳 実 筋 の 緊 張 をほぐす 芍 薬 甘 草 が 含 まれてて 厚 みのある 腹 直 筋 の 緊 張 が 目 標 となる

49 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 N28 脈 :やや 浮 弱 舌 苔 : 湿 潤 ( 微 白 ) 腹 力 :2 ( 特 徴 ) 胸 脇 満 微 結 頭 汗 盗 汗 上 熱 下 寒 唇 口 乾 燥 神 経 症 状 悪 夢 アレルギー 性 鼻 炎 次 に 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 について 説 明 する 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 はさらに 虚 証 の 柴 胡 剤 で 脈 はやや 浮 ~ 浮 沈 中 間 で 緊 張 が なく 中 等 度 の 幅 ( 大 小 中 間 )であり 舌 は 赤 みが 少 なく 湿 潤 した 薄 い 白 苔 を 認 める 腹 証 は 腹 力 は 弱 く 胸 脇 満 微 結 があり 心 下 痞 鞕 を 認 めることもある 精 神 不 安 を 示 す 臍 上 悸 を 認 め 水 毒 徴 候 の 目 安 である 心 窩 部 の 振 水 音 を 認 めることもある 腹 直 筋 では 上 腹 部 を 中 心 に 軽 く 緊 張 を 認 める 症 状 としては 上 半 身 特 に 首 から 上 に 汗 をかきやすい 寝 汗 をかく 唇 が 乾 燥 しやすい 精 神 不 安 や 悪 夢 など 多 彩 な 症 状 に 応 用 できる 人 前 では 頑 張 って 元 気 に 振 舞 っているが 一 人 になるとぐったりと 疲 れ てしまうという 傾 向 も 特 徴 的 である 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 の 虚 証 タイプと 考 えるとわかりやすい 49

50 N28 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 を 示 す 腹 症 奇 覧 の 図 胸 脇 満 微 結 があり 臍 上 悸 を 認 める

51 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 の 腹 候 腹 部 はやや 軟 弱 で 胸 脇 満 微 結 臍 上 悸 と 軽 度 の 腹 直 筋 の 緊 張 を 認 める

52 胸 脇 苦 満 のように 助 骨 弓 化 の 抵 抗 はなく ぐっと 奥 まで 押 し 込 んだときに 軽 度 の 圧 痛 を 認 める これを 胸 脇 満 微 結 という

53 腹 診 (5) 振 水 音 ( 拍 水 音 ) N90 臨 床 応 用 水 毒 アトニー 腹 部 の 振 水 音 についての 所 見 の 取 り 方 を 説 明 する 振 水 音 とはチャプチャプと 音 がすることであるが 特 に 心 窩 部 で 出 現 し やすく 指 先 で 腹 壁 を 揺 するように 軽 く 叩 いて 確 認 する これは 水 毒 や 胃 アトニーのひとつの 参 考 所 見 となる

54 心 下 振 水 音 1 振 水 音 の 所 見 の 取 り 方 手 首 のスナップを 利 かせ 心 窩 部 をチョンチョンとたたく

55 心 下 振 水 音 2 この 図 のように 軽 く 触 れる 程 度 でよく 振 水 音 を 認 める 場 合 はチャプチャプと 音 がする

56 ダイサイコトウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 は 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 で 構 成 されている 陽 証 でありながら 熱 薬 の 乾 姜 を 含 有 してお り 軽 い 寒 を 伴 って 寒 い 風 に 当 たると 鼻 水 が 出 やすいことも 多 い 柴 胡 黄 芩 で 熱 を 冷 ましながら 乾 姜 で 温 めるという 一 見 矛 盾 した 構 成 で 下 半 身 は 冷 えるが 上 半 身 はのぼせるとい う 軽 い 上 熱 下 寒 も 一 つの 使 用 目 標 になる 瓜 呂 根 は 潤 す 作 用 があり 唇 口 乾 燥 を 軽 減 するのであろう 慢 性 疾 患 で 陽 虚 証 の 場 合 にも 幅 広 く 応 用 されている

57 症 例 C.S. 40 歳 女 性 主 訴 日 光 過 敏 現 病 歴 小 学 校 低 学 年 ~ 日 光 に 当 たると 湿 疹 が 出 現 徐 々に 増 悪 20 歳 頃 から1 年 中 顔 面 以 外 は 日 光 に 当 たると 紅 斑 出 現 疼 痛 を 伴 うこともあった 多 くの 病 院 を 受 診 し 長 袖 長 ズボン 着 用 を 進 められた 1 年 前 から 風 邪 から 副 鼻 腔 炎 を 併 発 し 後 鼻 漏 が 続 く 両 肩 の 痛 み 咽 頭 痛 頭 痛 も 出 現 しやすい 脱 毛 関 節 痛 レイノー 現 象 目 のごろつき 感 齲 歯 自 汗 傾 向 夜 間 尿 などはない 食 欲 は 普 通 鼻 炎 症 状 は 香 蘇 散 でほぼ 消 失 していた 症 例 を 提 示 する 57

58 初 診 時 所 見 (C.S. 40 歳 女 性 ) 問 診 表 食 欲 二 便 に 異 常 なし 冷 え 性 や 暑 がりの 自 覚 (ー) 鼻 つまり: 少 々 気 分 がいらいらする 首 や 肩 が 少 し 凝 る 排 卵 時 痛 がある 帯 下 なし 診 察 所 見 (スライド) 身 長 150cm 体 重 50kg 体 温 36.2 血 圧 92-54mmHg 脈 候 : 浮 沈 の 中 間 幅 は 中 等 度 緊 張 はやや 弱 舌 候 : 暗 赤 色 (+) 腫 大 (-) 歯 痕 (±) 乾 燥 した 白 苔 が 中 等 度 腹 候 :やや 軟 弱 心 下 痞 鞕 が 軽 度 右 胸 脇 苦 満 軽 度 左 右 の 臍 傍 圧 痛 (+) 臍 上 悸 (+) 58

59 舌 は 軽 度 暗 赤 色 だが 赤 みはあまり 強 くなく 中 央 部 部 分 はやや 乾 燥 した 白 苔 がある 59

60 腹 力 は 見 た 目 にはあまり 強 くなさそう 実 際 にも 少 し 弱 かった 60

61 横 から 見 ると 少 し 陥 凹 傾 向 である 61

62 心 下 痞 鞕 は 軽 度 認 めた 62

63 胸 脇 苦 満 を 診 ると 腹 壁 に 抵 抗 はなく 指 は 容 易 に 肋 骨 弓 の 舌 に 入 って いく しかし 指 先 がおくまで 達 すると 痛 みを 感 じた 胸 脇 満 微 結 の 所 見 である 63

64 臍 上 を 指 の 腹 でそっと 押 していくと 動 脈 の 拍 動 を 明 らかに 触 知 した( 臍 上 悸 ) 64

65 臍 の 両 側 の 斜 め 下 は 少 し 盛 り 上 がっており その 頂 点 を 下 ( 背 側 )に 向 かって 押 すと 圧 痛 がある このように 隆 起 の 部 分 を 指 でつまむと 弾 性 軟 で 圧 痛 を 伴 うのしこり ( 瘀 血 塊 )を 触 れた 65

66 鳩 尾 ( 剣 状 突 起 付 近 )を 押 すと 痛 がる 66

67 臨 床 経 過 (C.S. 40 歳 女 性 ) 5/29 処 方 ( )2 週 間 分 6/9 2 週 間 分 の 処 方 薬 を 服 用 し 再 診 いらいらした 気 分 は 消 失 明 るく 笑 う 皮 疹 も 軽 減 6/23 日 焼 け 止 めクリームを 塗 らなくて 済 むのでうれしい 小 学 生 時 代 からの 悩 みだった 7/5 屋 根 のないプールに 行 ったら 皮 疹 が 出 現 したが 手 や 首 には(-) 9/28 同 処 方 で 以 後 中 断 その 後 翌 年 3 月 と 翌 々 年 6 月 にも 再 度 受 診 各 々 数 ヶ 月 で 軽 快 し 中 断 カッコ 内 に 当 てはまる 処 方 を 考 えてみよう 67

68 臨 床 経 過 (C.S. 40 歳 女 性 ) 5/29 処 方 ( 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 合 桂 枝 茯 苓 丸 )2 週 間 分 6/9 2 週 間 分 の 処 方 薬 を 服 用 し 再 診 いらいらした 気 分 は 消 失 明 るく 笑 う 皮 疹 も 軽 減 6/23 日 焼 け 止 めクリームを 塗 らなくて 済 むのでうれしい 小 学 生 時 代 からの 悩 みだった 7/5 屋 根 のないプールに 行 ったら 皮 疹 が 出 現 したが 手 や 首 には(-) 9/28 同 処 方 で 以 後 中 断 その 後 翌 年 3 月 と 翌 々 年 6 月 にも 再 度 受 診 各 々 数 ヶ 月 で 軽 快 し 中 断 桂 枝 茯 苓 丸 は 瘀 血 治 療 薬 ( 駆 瘀 血 剤 )である 子 供 の 頃 からの 悩 みが 短 時 日 で 改 善 された 68

69 主 訴 目 と 口 内 の 乾 燥 感 既 往 歴 家 族 歴 症 例 S.N.63 歳 女 1970 年 (40 歳 ) 子 宮 筋 腫 の 手 術 特 になし 現 病 歴 35 歳 頃 う 歯 が 増 加 し 40 歳 で 自 分 の 歯 は6 本 であった 1986 年 7 月 目 が 乾 燥 しやすくなり 10 月 某 医 大 内 科 にて シェーグレン 症 候 群 と 診 断 近 医 で 人 口 涙 液 の 点 眼 薬 を 受 けていた 1993 年 4 月 目 と 口 内 の 乾 燥 感 を 主 訴 に 当 科 を 受 診 次 の 症 例 69

70 身 体 所 見 ( S.N. 63 歳 女 ) 身 長 148cm 体 重 47kg 体 温 36.6 血 圧 146 / 90mmHg 脈 拍 93 / 分 整 表 在 リンパ 節 触 知 せず 眼 瞼 球 結 膜 異 常 なし 唾 液 腺 腫 大 なし 胸 骨 左 縁 第 二 肋 間 で 収 縮 期 雑 音 あり 漢 方 医 学 的 所 見 自 覚 症 状 口 が 乾 燥 しねばりやすい 唇 が 乾 燥 しやすい 往 来 寒 熱 あり 冷 たい 水 を 好 む 上 半 身 に 自 汗 あり 他 覚 所 見 顔 色 は 赤 味 あり 手 足 は 温 かい 脈 弦 やや 虚 渋 舌 暗 赤 傾 向 乾 燥 した 薄 い 白 苔 腹 腹 力 やや 軟 胸 脇 満 微 結 心 下 痞 鞕 軽 度 振 水 音 あり 心 下 悸 臍 上 悸 あり

71 外 来 初 診 時 検 査 成 績 (S.N. 63 歳 女 ) CBC RBC /μl Hb 14.4 g/dl Ht 43.2% Plt /μl WBC 3320/μL ESR 7 mm/hr CRP 0.0 mg/dl Chemistry TP 6.9 g/dl GOT 27 U/I GPT 23 U/I LDH ALP γ-gtp T-BiL 200 U/I 148 U/I 15 U/I 0.5 mg/dl FBS T-Ch TG 100 mg/dl 250 mg/dl 108 mg/dl D-BiL 0.1 mg/dl 抗 核 抗 体 40 BUN Cr UA 11 mg/dl 0.4 mg/dl 4.1 mg/dl 抗 DNA 抗 体 <80 抗 SS-A 抗 体 ± 抗 SS-B 抗 体 ± Na 144 meq/l CH 単 位 K 3.9 meq/l CL 110 meq/l 検 尿 異 常 なし Amy 110 IU/I 便 潜 血 陰 性

72 臨 床 経 過 (S.N.) 初 診 時 より 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 を 処 方 服 用 一 週 間 後 より 唇 の 乾 燥 感 改 善 一 ヵ 月 後 には 口 内 の 湿 り 気 を 自 覚 二 ヵ 月 後 には 目 のゴロツキ 感 消 失 現 在 同 処 方 で 継 続 服 薬 中 シェーグレン 症 候 群 には 麦 門 冬 湯 の 多 施 設 における 臨 床 研 究 があるが 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 あるいはそれに 駆 瘀 血 剤 の 合 方 が 比 較 的 よく 効 く 72

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