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1 ご加入にあたって 傷害総合保険 加入依頼書記載例 新規ご加入の場合 ① 申込人 ご加入者 欄の打出し内容をご確認いただき 印字 が誤っている箇所 ブランクの箇所があれば修正 補記 してく ださい 退職者の方は 必ず住所もご確認ください グループ会社社員の方は必ず会社名もご記入ください ② 申込日 欄をご記入のうえ 申込印 欄に押印ください 新 団体医療保険 加入依頼書記載例 新規ご加入の場合 前年同一条件 現加入タイプ で継続される場合 加 ① 記載がない場合 申込人 ご加入者 欄にカタカナで記名 し 申込日 欄をご記入のうえ 申込印 欄に押印ください 退職者の方は 必ず住所もご確認ください グループ会社社員の方は必ず会社名もご記入ください 入依頼書の提出は不要です 自動継続 となります 新規加入や内容を変更して継続される場合また脱退さ れる場合には 必ず加入依頼書をご提出ください ② 被保険者 欄に保険の対象となる方の氏名 性別 生年月日 年齢 011年11月1日現在の年齢 をご記入ください 被保険者欄の生年月日を必ず記入してください ③申込人 ご加入者 と被保険者が異なる場合 被保険者名 欄にカタカナで被保険者名を記入してください ④本ページの 職種級別表 をご参照のうえ 職種級別 を選 択いただき 職種級別 欄の該当する級別に をつけてく ださい ⑤ 主契約 傷害保険 欄を記載してください おすすめタイプへご加入の場合 タイプ 欄に をつけてください その他のタイプでご加入の場合 おすすめタイプ 欄の タイプ 欄 月払保険料 欄 の打ち出し内容を二重線で抹消し 余白に加入される タイプ名と月払保険料をそれぞれ補記してください 被保険者を追加する場合 4 6 ⑦ご加入されるタイプ以外の 被保険者名 欄 おすすめタイプ 欄の打ち出し項目を二重線で抹消してください ⑧ 合計保険料 欄の打ち出し金額を二重線で抹消し 余白にご 加入の合計月払保険料をご記入ください 5 9 職種級別表 職種級別 ④合計保険料欄を二重線で抹消し 枠内の余白に合計保険料を ご記入ください 3 職業 職種 A級 下記以外 B級 木 竹 草 つる製品製造作業者 漁業作業者 建設作業者 高所作業の有無を問いま せん 採鉱 採石作業者 自動車運転者 バス タクシー運転者 貨物自動車運転者 等を含むすべての自動車運転者 農林業作業者 1 オートテスター オートバイ競争選手 自転車競争選手 自動車競争選手 猛獣取扱者 動物園の飼育係を含みます モーター ボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります プロボクサー プロレスラー 力士 ローラーゲーム選手 レフリーを含みます の方等についてはお引き受けできません 8 ⑤ 申込日 欄をご記入のうえ 申込印 欄に押印ください ⑥追加される配偶者や同居の親族の方の性別 生年月日 満年齢 011年11月1日現在 をご記入ください ⑦被保険者ごとにご希望の加入タイプ 保険料を おすすめタイ プ 欄にご記入ください ⑧合計保険料欄を二重線で抹消のうえ 枠内の余白に合計保険 料をご記入ください ご注意 新たに追加される被保険者について 健康状態に関 する告知書 のご提出も必要となります 脱退をご希望の場合 ⑨ 新 団体医療保険脱退印 欄にご捺印のうえ 現加入タイプ おすすめタイプ 欄 合計保険料 欄を二重線で抹消し 欄 てください 申込印 は押印しないでください ご加入にあたって ご加入にあたって ② 現加入タイプ 欄の打ち出しを二重線で抹消し おすすめタ イプ 欄にご記入ください おすすめタイプ でご加入の場合 タイプ名を で囲ってください それ以外のタイプにご加入の場合 おすすめタイプ 欄の打ち出しを二重線で抹消し 枠 内の余白にご希望のタイプ 保険料をご記入ください ③新たに 生活習慣病特約 女性特約 がん特約 先進 医療特約 に追加加入される場合 また現加入タイプより入院日 額が高くなるタイプに変更される場合 健康状態に関する告知 書 のご提出も必要となります ⑥ ホールインワン アルバトロス特約 をセットされる場合 フリープラン 欄に加入されるタイプ名 保険金額 月払保険 料をそれぞれ補記してください 13 1 加入タイプを変更する場合 ① ④上記 新規ご加入の場合 の① ④と同様です ⑨ 傷害総合保険脱退印 欄にご捺印のうえ 現加入タイプ 欄 おすすめタイプ 欄 合計保険料 欄を二重線で抹消してく ださい 申込印 は押印しないでください れる場合には 必ず加入依頼書をご提出ください ① 申込日 欄をご記入のうえ 申込印 欄に押印ください 内容変更の場合 脱退をご希望の場合 新規加入や内容を変更して継続される場合また脱退さ 内容変更の場合 ⑧ 合計保険料 欄に 月払保険料 の合計額をご記入ください ⑤ 主契約 傷害保険 欄を記載してください おすすめタイプへご加入の場合 タイプ 欄に をつけてください その他のタイプでご加入の場合 おすすめタイプ 欄の タイプ 欄 月払保険料 欄 の打ち出し内容を二重線で抹消し 余白に加入される タイプ名と月払保険料をそれぞれ補記してください 自動継続 となります 6 ⑥ ホールインワン アルバトロス特約 をセットされる場合 フリープラン 欄に加入されるタイプ名 保険金額 月払保険 料をそれぞれ補記してください ⑦ご加入されるタイプ以外の 被保険者名 欄 現加入タイプ 欄 おすすめタイプ 欄の打ち出し項目をすべて二重線で抹 消してください 入依頼書の提出は不要です ③被保険者ごとにご希望の加入タイプ 保険料を おすすめタイプ 欄にご記入ください おすすめタイプ でご加入の場合 タイプ名を で囲ってください それ以外のタイプにご加入の場合 おすすめタイプ 欄を抹消し 希望の加入タイプ 保険料 をご記入ください また 合計保険料欄もご記入ください 前年同一条件 現加入タイプ で継続される場合 加 ご注意ください 加入依頼書のほか 同封の 健康状態に関する告知書 にもご記入 ご捺印のうえ必ずご提出ください 14

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